Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Техника радикальной простатэктомии в зависимости от иммуноморфологической характеристики хирургических краев резекции.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Техника радикальной простатэктомии в зависимости от иммуноморфологической характеристики хирургических краев резекции.
На правах рукописи
Медведев Александр Владимирович
ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ КРАЕВ РЕЗЕКЦИИ
14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
-7 нюн г012
Ростов-на-Дону 2012
005045685
005045685
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Официальные оппоненты:
Кательницкий Иван Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Чепуров Александр Константинович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры урологии.
Ведущая организация - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита состоится <с^/» 2012 года в час. на заседании
диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Дурлештер Владимир Моисеевич доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович
Автореферат разослан « /¡Г»
Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.
»
2012 г.
Лукаш Ю.В.
Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы (ПЖ) в России неуклонно растет. Так, прирост заболеваемости в период с 1996 по 2006 г. составил 94,84%, а летальность в первый год жизни после верификации диагноза достигает 30% (H.A. Лопаткин и соавт. 2003; A.B. Сивков и соавт., 2006; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010). Более того, отмечается резкое увеличение количества пациентов в возрасте 40-50 лет, страдающих раком предстательной железы (РПЖ). (H.A. Лопаткин и соавт. 2003; A.B. Сивков и соавт., 2006; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010).
В настоящее время радикальная простатэктомия (РПЭ) считается наиболее эффективным методом лечения локализованного, а в некоторых случаях, и местно - распространенного РПЖ (С.Б. Петров и соавт., 2001, 2003; М.И. Коган, 2003, 2004). Одним из критериев радикальности лечения является состояние хирургических краев резекции (ХКР). Многие исследователи определяют состояние ХКР после РПЭ как важный прогностический фактор, а также фактор риска местного и биохимического рецидивов (БР) (S.S. Connolly et al., 2004; A.N. Vis et al., 2006). Вместе с тем, другие хирурги сообщают, что «позитивные» ХКР существенно не влияют на частоту рецидивов, а в 7,9% случаев рецидивы наблюдаются и при «негативных» ХКР (М. Ohori et al., 1999). Противоречивость мнений определяет актуальность не только клинического анализа прогностического значения состояния ХКР на возникновение местного и биохимического рецидивов, но и свидетельствует о необходимости расширенного анализа существующих морфологических критериев оценки краев резекции и, в частности, иммуногистохимическое (ИГХ) изучение экспрессии ряда клеточных маркеров, участвующих в канцерогенезе.
Одним из важнейших хирургических аспектов радикальной простатэкгомии является определение уровня резекции уретры. Малая протяженность резецированного участка уретры создает больший риск
з
местного и/или биохимического рецидива в случае, если в дисталыгом ХКР остались элементы опухоли, а более протяженная резекция практически всегда является причиной возникновения инконтиненции. Решение вопроса об уровне пересечения уретры всегда является очень сложным, актуальным и требует индивидуального подхода для каждого пациента.
Отсутствие надежных методов профилактики РПЖ, невозможность выявлять микрометастазы до операции и адекватно оценивать состояние ХКР во время операции затрудняют выявление оптимальных показаний к той или иной хирургической технике. Это определяет актуальность изучения вопросов более эффективной диагностики состояния ХКР, выбора методики хирургического лечения, а также усовершенствования оперативной техники.
Цель исследования: Повышение онкологической эффективности радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.
Задачи исследования:
1. Определить частоту опухолевой инвазии хирургических краев резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
2. Выявить взаимосвязь между частотой встречаемости «позитивных» хирургических краев резекции и количеством опухолевых биоптатов, объемом опухолевого поражения биоптатов, дооперационным индексом Глисона, возрастом, клинической и патологической стадиями заболевания (сТИМ, рТЫМ).
3. Изучить диагностическую значимость интраоперационного гистологического исследования хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии.
4. Усовершенствовать методику интраоперационного иммуногистохимического анализа хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии и определить минимальный набор иммуногистохимических маркеров для выявления опухолевой инвазии в хирургических краях резекции.
5. Сравнить эффективность интраоперационного и послеоперационного гистологического исследований и усовершенствованного интраоперационного иммуногистохимического анализа в оценке опухолевой инвазии хирургических краев резекции.
6. Провести анализ частоты возникновения биохимического рецидива и безрецидивной выживаемости у пациентов после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.
7. Оценить онкологические результаты усовершенствованной техники радикальной простатэктомии (ререзекция хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря)
Новизна исследования:
1. Впервые определена диагностическая значимость и клиническая целесообразность интраоперационного гистологического исследования хирургических краёв резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
2. Впервые применено интраоперационное иммуногистохимическое экспресс - исследование тканей хирургических краёв резекции предстательной железы с целью повышения достоверности диагностики «позитивных» краев резекции.
3. Впервые показано достоверное влияние количества опухолевых биоптатов, объема опухолевого поражения биоптатов и дооперационного значения индекса Глисона на риск обнаружения «позитивного» хирурга ческого края резекции при радикальной простатэктомии.
4. Впервые доказано повышение безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии при ререзекции «позитивного» хирургического края резекции уретры и/или шейки мочевого пузыря.
5. Впервые проведен анализ онкологических результатов радикальной простатэктомии в зависимости от результатов интраоперационного иммуногистохимического исследования хирургических краев резекции.
Научно - практическая значимость результатов исследования:
Разработана методика интраоперационного экспресс иммуногистохимического исследования хирургических краёв резекции на криостатных срезах, позволяющая получить достоверный результат в течение 10-12 минут (патент №2419798 от 16.10.2009).
Определена панель иммуногистохимических маркеров, совокупность которых обеспечивает точность интраоперационной экспресс - диагностики хирургических краёв резекции на криостатных срезах тканевых образцов.
Определены показания для расширенного иссечения хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
Усовершенствована техника радикальной простатэктомии, повышающая онкологический результат и снижающая частоту ранних и поздних хирургических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
«Позитивный» хирургический край, определяемый при рутинном гистологическом исследовании выявлен у 18% пациентов при радикальной простатэктомии.
Опухолевая инвазия хирургического края уретры встречается в 1,5 раза чаще аналогичного поражения шейки мочевого пузыря.
Биохимический рецидив (19% случаев) после радикальной простатэктомии обнаруживается у пациентов с «позитивными» и «негативными» хирургическими краями резекции в 30% и 16% наблюдений соответственно.
Существует достоверная зависимость между количеством опухолевых биоптатов, объемом поражения биоптатов опухолью, дооперационным значением индекса Глисона и вероятностью обнаружения «позитивного» хирургического края резекции при радикальной простатэктомии. Напротив, возраст пациентов, дооперационный уровень простатспецифического антигена, клиническая стадия ТИМ не имеют достоверной связи с риском обнаружения «позитивного» хирургического края.
Гистологически «позитивные» хирургические края резекции во всех случаях коррелируют с «позитивной » иммуногистохимической реакцией.
При гистологически «негативных» хирургических краях резекции в 26,2% наблюдений иммуногистохимически обнаруживаются в этих краях признаки опухолевой инвазии.
Интраоперационное выявление «позитивных» хирургических краёв резекции определяет необходимость расширенной резекции (ререзекции) края уретры и/или шейки мочевого пузыря. Ререзекция хирургических краёв
б
в два раза снижает частоту развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.
Усовершенствованная нами техника радикальной простатэктомии минимизирует риски несостоятельности и обструкции цистоуретроанастомоза (отсутствие осложнений при медиане наблюдения 730 дней).
Публикации: 12 печатных работ, 3 из которых опубликованы в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий. Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, иллюстрированы 55 таблицами, 86 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 источников: 27 отечественных и 160 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика пациентов. Материал работы представлен данными обследования и лечения 150 пациентов с раком предстательной железы. Наиболее высокие значения уровня простатспецифического антигена (ПСА), индекса Глисона, а также наибольшее количество пораженных биоптатов отмечены у пациентов более молодого возраста (табл. № 1, 2).
Таблица 1
Общая характеристика пациентов (п=150)
Показате ЛИ Возраст (лет) ПСА (нг/мл) Индекс Глисона (балл) Среднее кол-во «позитивных» биоптатов (шт.) Средний % поражения биоптата
Среднее значение 61,9±6,64 (47-76) 9,95±5,76 (0,56-40) 5,35+1,76 (2-10) 3,91+2,89 (1-12) 54,39+34,0 (1-100)
Таблица 2.
Характеристика пациентов с разными клиническими стадиями (п=150)
cTNM Tla Tlb Tic T2a T2b T2c T2x ТЗа тзь
Кол-во пац-в 1 4 33 32 20 43 2 9 6
% 0,6 3 22 21 13 29 1,4 6 4
Возраст (лет)
М± 70,0 70,2 61,4 62,1 61,6 62,2 67,5 59,44 58,5
m 0,0 2,0 6,0 6,5 6,0 7,4 7,7 6,4 5,2
ПСА (нг/мл)
М± 13,4 3,4 8,4 8,9 9,6 1,8 12,1 14,7 14,0
m 0,0 4,2 3,9 5,0 5,3 5,5 9,4 10,4 6,3
ИГ (балл)
М± 3,0 5,7 3,7 4,9 6,3 5,8 5,0 7,3 7,0
ш 0,0 1,2 1,4 1,5 1,3 1,3 0,0 1,3 1,0
«+» биоптаты
М± 1,0 1,0 1,6 1,8 4,1 5,9 4,5 8,8 6,1
m 0,0 0,0 1,1 0,6 1,2 2,7 2,1 2,3 1,9
% поражения
биоптата М± 10,0 42,5 27,3 39,7 73,5 67,0 42,5 97,7 81,6
m 0,0 9,5 28,3 25,2 25,0 31,0 10,6 6,6 29,9
Примечания: «+» - «позитивный»; ИГ - индекс Глисона.
Все пациенты (п=150) были разделены на две группы: I (п=72) и И (п=78) (табл. 3). Первую группу составили пациенты, которым не выполняли иитраоперационное морфологическое экспресс - исследование ХКР, но проводили стандартное плановое морфологическое исследование удаленного образца препарата. Им не выполняли более широкое иссечение тканей ХКР, в том числе и при наличии в них опухолевого роста, выявленного лишь в послеоперационном материале. Во второй группе пациентам выполняли иитраоперационное морфологическое экспресс - исследование ХКР и при наличии в них опухолевого роста производили их более широкое иссечение. Одновременно с морфологическим экспресс - исследованием тканевых срезов, осуществляли ИГХ окрашивание криостатных срезов ХКР перепончатой уретры и шейки мочевого пузыря по методике U. Kammerer
(2001) и Р. Ruck (2001) в нашей модификации (JI.A. Медведева, A.B. Медведев, 2010).
Таблица 3
Характеристика I и II групп пациентов.
Среднее значение I группа п=72 II группа п=7 8
Возраст (лет) 61,8±6,7 (49-75) 62,1+6,5(47-76) р>0,05
ПСА (нг/мл) 10,1 ±5,6 (0,56-30,1) 9,8±5,9 (1,9-40) р>0,05
Индекс Глисона (балл) 4,99±2,0 (2-9) 5,6±1,3 (2-10) р>0,05
Кол-во «позитивных» биоптатов (шт.) 3,4+2,5(1-12) 4,41±3,0(1-12) р>0,05
Процент поражения биоптата опухолью 49±36,7 (1-100) 59,4±30,6 (1-100) р>0,05
pTNM ТО 2 (2,8%) 1 (1,3%) р>0,05
Т2 49 (68,0%) 56 (71,8%) р>0,05
ТЗ 18(25%) 21 (26,9%) р>0,05
Т4 3 (4,2%) 0 (0%)
N+ 3 (4,2%) 3 (3,8%) р>0,05
Не было выявлено статистически достоверных различий этих групп по средним значениям возраста, ПСА, индекса Глисона, количества «позитивных» биоптатов, процента поражения биоптата опухолью и стадии рТЫМ.
Методы обследования больных. Лабораторные исследования: общеклиническое обследование, исследование крови, мочи, исследование сывороточного ПСА. Инструментальные методики исследования: пальцевое ректальное исследование, аппаратная урофлоуметрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мочеполовой системы; трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, при необходимости триплексное сканирование и ультразвуковая допплерография
9
вен нижних конечностей, спиральная компьютерная томография головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза с болюсным усилением, магниторезонансная томография таза либо простаты с помощью ректальной катушки и контрастным усилением, рентгенологические методы исследования, пункционная биопсия предстательной железы, остеосцинтиграфия. Морфологические методы: гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы STATISTICA 6.1 (USA). В процессе анализа данных были применены методы подгонки распределений, методы параметрической (описательные статистики, корреляционный анализ, дисперсионный анализ, критерий Стьюдента (t-критерий)) и непараметрической статистики (корреляции Спирмена, Гамма; критерии сравнения средних - критерий Манна - Уитни, Краскела - Уоллиса, Вилкоксона, F - критерий Кокса, ранговый дисперсионный анализ и конкордация Кендалла). Анализ безрецидивной выживаемости осуществлялся с помощью метода множительных оценок Каплана-Мейера.
При отборе пациентов для радикального хирургического лечения руководствовались следующими стандартными критериями: локализованный РПЖ (сТ1-Т2), местно - распространенный РПЖ (сТЗ), отсутствие регионарных (N0) и отдаленных (МО) метастазов, предполагаемая продолжительность жизни более 10 лет.
По вышеперечисленным критериям отобрано 150 пациентов с РПЖ, которым выполняли позадилонную РПЭ без сохранения сосудисто - нервных пучков.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Радикальная простатэктомия остаётся одним из основных методов лечения локализованных и, в части случаев, местно - распространённых
форм рака предстательной железы (О. Уозвероу/ксЬ, Б.Е. Eggener, с1 а1., 2007; А. ВШ-АхеЬоп, Ь. Holшberg, е1 а1., 2008).
Нами применена и усовершенствована стандартная техника позадилонной радикальной простатэктомии. Операцию проводили спустя 6 -8 недель после пункционной биопсии ПЖ. Границы лимфодиссекции определяли индивидуально, но, как правило, ограничивались удалением узлов из зоны запирательной ямки, наружных и внутренних подвздошных сосудов. После рассечения внутренней тазовой фасции производили лигирование дорсального венозного комплекса (ДВК) с сохранением лобково - простатических связок. Латеральное венозное сплетение лигировали отдельно, после чего пересекали ДВК. Под уретру проводили диссектор с тонкими браншами, чтобы максимально сохранить ректоуретральную мышцу, рабдосфинктер и при этом не перфорировать капсулу простаты. По сформированному ходу под уретру проводили зажим Оверхольда, при этом железа смещается дорсально и вверх, тем самым мембранозный отдел уретры расправляется и удлиняется (рис. 1, рис. 2).
Рис. 1. Зона пересечения уретры Рис. 2. Выкраивание дистального по передней полуокружности края резекции уретры
Отступив 2 мм от верхушки предстательной железы, уретру в поперечном направлении рассекали по передней полуокружности на 2/3 её просвета. Отступив на 2 мм дистальнее края пересечения уретры, скальпелем или ножницами параллельно предыдущему разрезу, выкраивали полоску
ткани для морфологического экспресс - исследования. Следующим этапом приступали к наложению лигатур на уретру. Первую лигатуру накладывали на стенку уретры в проекции 1 часа условного циферблата. Иглу проводили в просвет уретры и выкалывали наружу в 2-3 мм от края. Подобным образом проводили лигатуры на 11, 3, 9, 5 и 7 часах условного циферблата. Уретральный катетер пересекали, сохраняющийся участок уретры по задней полуокружности также иссекали для морфологического исследования. Латеральные сосудисто - нервные пучки ПЖ небольшими порциями поочередно на зажимах пересекали и лигировали. После мобилизации ПЖ вскрывали фасцию Денонвилье, выделяли семенные пузырьки и семявыносящие протоки после чего циркулярно пересекали шейку мочевого пузыря. Для контроля распространённости онкологического процесса, с краёв шейки мочевого пузыря брали образцы ткани для морфологического экспресс - исследования. Через 10-12 минут мы получали информацию о морфологическом экспресс - исследовании ХКР. Если край был «негативный», то мы завершали наложение анастомоза. В случае «позитивного» хирургического края производили дополнительное широкое иссечение уретры и/или шейки мочевого пузыря.
Техника ререзекции уретры. Нами разработана и предложена следующая техника операции: наложенные ранее лигатуры на уретру завязываются и захватываются зажимом Оверхольда и служат держалками для натяжения уретры и выполнения ререзекции уретры. Отступя от проксимального края уретры 2 мм в дисталыюм направлении производили пересечение уретры на 2/3 ее просвета, оставляя небольшой перешеек по задней полуокружности. Во избежание сокращения уретры и миграции ее вглубь мышц таза повторно накладывали лигатуры на уретру для анастомоза, как описано выше. После наложения лигатур на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата уретральный катетер погружали в просвет уретры, которую пересекали (рис. 3, рис. 4), а препарат повторно отправляли на морфологическое исследование.
Рис. 3. Ререзекция уретры по Рис. 4. Ререзекция уретры по
передней полуокружности задней полуокружности
Следующим этапом накладывали лигатуру на 6 часах условного циферблата. В случае выявления опухоли в ХКР уретры после ререзекции, во избежание ухудшения функционального результата, не выполняли её более широкого иссечения, так как это могло привести к полному недержанию мочи за счёт утраты рабдосфинктера и при этом не улучшить онкологические результаты.
Особенности наложения цистоуретроанастомоза. Одним из осложнений, влияющих в позднем послеоперационном периоде на качество жизни и функциональные результаты, является стриктура или облитерация зоны цистоуретроанастомоза. Отдалённые результаты лечения таких стриктур крайне неблагоприятны и требуют неоднократного выполнения внутренних оптических уретротомии, а иногда и перекладывание анастомоза, что в последующем ведёт к тотальному недержанию мочи. Для профилактики этого осложнения предлагалось множество способов, большинство из которых заключаются в вывороте слизистой мочевого пузыря и её фиксации к адвентиции мочевого пузыря. Для того чтобы избежать наложения дополнительных швов на шейку мочевого пузыря (ШМП) и тем самым не нарушить функцию смыкания и не вызвать ишемию, с последующим развитием фиброза мышечных волокон, использовали следующий прием обработки ШМП: после отсечения уретры от ШМП последнюю захватывали зажимами Эллиса. Ранее наложенные на уретру
лигатуры с двумя атравматичными иглами раскладывали в соответствующие позиции условного циферблата. Иглодержателем захватывали иглу и лигатуру, выходящую из просвета уретры на 6 часах условного циферблата. Далее производили вкол в стенку ШМП также на 6 часах со стороны слизистой в 4 мм от края с выколом наружу и повторным вколом снаружи во внутрь отступя 1-1,5 мм от края (рис. 5). Таким же образом накладывали все 6 лигатур. После наложения лигатур на 6, 5 и 7 часах условного циферблата проводили уретральный катетер и поочерёдно натягивали лигатуры, в результате чего ШМП подтягивалась к уретре. При этом слизистая постепенно и дозировано выворачивалась, что приводило к лучшей адаптации края уретры и ШМП и лучшей герметизации зоны анастомоза (рис. 6).
Рис. 5. Прошивание шейки Рис. 6. Сопоставление уретры и
мочевого пузыря шейки мочевого пузыря
Также это позволяет избежать избыточного попадания слизистой мочевого пузыря за пределы анастомоза, что может приводить к худшему заживлению в этой зоне, несостоятельности швов на анастомозе и длительному отделению мочи по страховым дренажам. В дальнейшем это является хорошей профилактикой стриктур в зоне цистоуретроанастомоза.
Принято считать, что одной из главных задач послеоперационного морфологического исследования ПЖ является оценка ХКР. Не менее значима и диагностика непосредственно в ходе оперативного вмешательства. От интраоперационного морфологического диагноза зависит тактика
хирургического лечения, в частности, определение пределов иссечения тканей, а также необходимость в последующем адьювантного лечения. Кроме стандартного гистологического исследования особое значение имеет ИГХ изучение экспрессии ряда клеточных маркеров, участвующих в механизмах канцерогенеза.
Усовершенствовав протокол процедуры ИГХ окрашивания криостатных срезов нам удалось максимально сократить время исследования (до 10-12 мин.), что является чрезвычайно необходимым для интраоперационного применения этой методики. Сравнительный анализ результатов послеоперационного гистологического и ИГХ - исследований соответствующих тканей по стандартной методике с теми же маркерами и реагентами визуализации показал полное совпадение гистологических и иммунофенотипических признаков опухолевых клеток, обнаруженных как на криостатных, так и на парафиновых срезах. Это позволяет считать актуальным его широкое использование при интраоперационной диагностике (патент на изобретение № 2419798 от 16.10.2009).
При изучении частоты встречаемости «позитивных» ХКР оказалось, что из 150 пациентов по результатам планового послеоперационного исследования у 18% из них был обнаружен опухолевый рост. Результаты нашего дальнейшего исследования показали, что при интраоперационном морфологическом экспресс - исследовании тканей ХКР во II группе, опухолевый рост обнаружен у 13 пациентов (17%). У 65 (83%) наблюдаемых ХКР морфологически оценивались как «негативные». Сравнительный анализ результатов ИГХ и стандартного гистологического исследований показал, что гистологически выявленный рак был подтвержден иммунофенотипически.
При ИГХ исследовании ХКР у больных с морфологически «негативными» краями резекции (65 пациентов) в 17 наблюдениях (26,2%) были обнаружены клетки, экспрессирующие PSA. Причем, последние определялись фокально, в виде отдельных скоплений или единичных клеток
15
и гистологически при окраске гематоксилином и эозином не верифицировались среди элементов стромы как клетки железистого эпителия ПЖ (рис. 7, рис. 8).
У 13 (20%) пациентов из 65 была положительная реакция с p504S, а у 1 (1,5%) выявлена экспрессия мутантного белка р53. Наличие отдельных клеток или их скоплений, продуцирующих PSA и/или экспрессирующих p504S и р53 в ХКР свидетельствует о том, что они являются эпителиальными клетками простатических желез, а не клетками стромы, и демонстрируют признаки малигнизации. Подобных сообщений мы не нашли в современной литературе, эти клетки были выявлены нами впервые и обнаружение их возможно только при ИГХ исследовании тканей.
Полученные результаты свидетельствуют, прежде всего, о неоднородности группы пациентов с гистологически «негативными» ХКР, так как они отличаются иммунофенотипически. Последнее позволяет говорить о существовании так называемых «ИГХ - позитивных» и «ИГХ -негативных» ХКР. Обнаружение PSA - продуцирующих клеток у больных с гистологически «негативными» ХКР, а также экспрессия p504S позволяет считать ХКР у этих пациентов «ИГХ - позитивными».
Таким образом, у 26,2% пациентов с морфологически «негативными» ХКР были обнаружены признаки «ИГХ - позитивности». В таком случае
Рис. 7. ХКР уретры, (окраска гематоксилином и эозином,
увеличение 400)
Рис. 8. ХКР уретры, ИГХ окраска с антителами к PSA (клон ER-PR8) DAB увеличение 400
данные гистологического и ИГХ методов исследований можно суммировать, после чего количество случаев «позитивных» ХКР увеличивается на 21,5%, а суммарный процент «позитивных» ХКР становится равным 38,1 %.
Как оказалось, возраст, значение сывороточного ПСА, индекс Глисона, количество поражённых биоптатов, объём поражения биоптатов не могут являться прогностическими факторами «ИГХ - позитивных» краёв резекции, так как не было выявлено статистически значимой зависимости между ними и экспрессией ИГХ маркеров.
Проведение интраоперационного ИГХ экспресс - исследования может повысить эффективность диагностики «позитивных» ХКР. Вполне вероятно, что иммунофенотипические признаки малигнизации появляются значительно раньше, чем общепринятые гистологические признаки РПЖ, что может быть использовано для более достоверного выявления опухолевого роста в ХКР. Не менее важным является вопрос о значимости обнаруженных «ИГХ -позитивных» ХКР для прогнозирования БР. При анализе безрецидивной выживаемости (БРВ) у пациентов с «ИГХ - негативными» и «ИГХ -позитивными» ХКР была выявлена тенденция снижения БРВ у последних, по сравнению с пациентами, у которых эти клетки не были обнаружены. Однако различия оказались статистически недостоверными в связи с недостаточной продолжительностью наблюдения. Вместе с тем, полученные нами данные могут свидетельствовать о существовании риска развития рецидива заболевания после РПЭ у пациентов с ИГХ - признаками малигнизации и позволяют объяснить возникновение рецидивов у пациентов с гистологически «негативными» ХКР. Выявление и исследование фенотипических характеристик опухолевых клеток в ХКР может иметь практическое значение и позволит более объективно судить о прогнозе заболевания и, в частности, о вероятности возникновения БР. Результаты интраоперационного ИГХ экспресс - исследования ХКР возможно помогут определить оптимальный уровень резекции уретры и ШМП для каждого пациента и улучшить онкологический результат. В настоящее время за всеми
17
пациентами ведется наблюдение на предмет раннего выявления вероятного биохимического рецидива.
В стремлении определить предиктивные факторы гистологически «позитивных» ХКР, мы не выявили достоверной зависимости (р>0,05) между частотой последних и возрастом, дооперационным значением ПСА, cTNM. Следовательно, эти показатели не могут прогнозировать наличие опухоли в ХКР уретры и ШМП. Вместе с тем, нами была выявлена достоверная зависимость между состоянием ХКР и количеством пораженных биоптатов, объемом поражения биоптатов опухолью и дооперационным значением индекса Глисона. Таким образом, вышеперечисленные предоперационные факторы могут являться факторами прогноза «позитивных» ХКР и могут свидетельствовать в пользу более широкого иссечения функциональной части уретры и ШМП во время РПЭ, а также позволяют прогнозировать функциональные и онкологические результаты еще до операции.
Не менее интересным оказалось изучение частоты БР и анализ безрецидивной выживаемости (БРВ). Прежде всего, мы установили, что из 150 больных биохимический рецидив наступил у 28 (19%), при этом у пациентов с «позитивными» ХКР БР мы наблюдали в 30% случаев, а у пациентов с «негативными» ХКР - лишь в 16%. Кроме того, исследование общей когорты пациентов показало, что БРВ достоверно ниже у пациентов со стадией рТЗаЫШО.
При дальнейшем изучении БРВ среди пациентов с «позитивными» и «негативными» ХКР, выявленными при плановом послеоперационном морфологическом исследовании оказалось, что БРВ достоверно длительнее у пациентов с «негативными» ХКР, что еще раз свидетельствует о важном значении состояния ХКР (рис. 9).
Куплями» дом «omuiki <Kww»Me*ep) t Знмри. • Цведжр
и.в -'-^-*-*--- -
О ЯЮ *» «О 8М 1КЮ 1Э»____ш
№мя
Рис. 9. Анализ БРВ у пациентов с «позитивными» (красная линия) и «негативными» (синяя линия) ХКР.
Данные выводы касаются общей когорты пациентов, когда состояние ХКР оценивали только по результатам планового послеоперационного исследования. Но вся обследуемая группа оказалась неоднородной как по состоянию ХКР, определяемому интраоперационно, так и, соответственно, по применяемой хирургической технике (I и II группы). В связи с этим логично было предполагать, что и безрецидивная выживаемость в этих группах должна быть различной (рис. 10).
Куыулпвш qcm зынешк «Капгэ, маер] с jatepu + цзсудо
1 <В —.------—
0.7D ■ ¿_____,
0.70 .... _
о а» лх ж seo «ос taco .. _
фемч
Рис. 10. Анализ БРВ у пациентов I (красная линия) и II групп (синяя линия). Результаты сравнения показали, что начиная с 450 дня и до прекращения наблюдения выживаемость во II группе была выше, чем в I.
В I группе пациентов, статистически достоверно чаще встречался биохимический рецидив по сравнению со II (в 25% и в 12,8% случае соответственно) Следовательно, можно сделать вывод, что более широкое иссечение тканей, выполняемое в случае «позитивных» ХКР, выявленных во время интраоперационного морфологического экспресс - исследования, позволяет снизить частоту возникновения БР почти в 2 раза.
Таким образом, у больных с «позитивными» ХКР, выявленными как планово, так и интраоперационно, мы наблюдали достоверное увеличение частоты развития БР по сравнению с группой больных, имеющих «негативные» края, что свидетельствует о большом прогностическом значении состояния ХКР. «Позитивные» хирургические края являются достоверным фактором риска БР. Это еще раз свидетельствует о важности проведения морфологического интраоперационного экспресс - исследования тканей ХКР, а также о необходимости анализа существующих морфологических критериев оценки тканей краев резекции.
ВЫВОДЫ
1. По результатам планового послеоперационного гистологического исследования частота встречаемости «позитивных» хирургических краев резекции уретры и шейки мочевого пузыря составила 18%.
2. Количество опухолевых биоптатов, объем опухолевого поражения биоптатов и дооперационный индекс Глисона имеют достоверное предиктивное значение для выявления «позитивного» хирургического края резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
3. Интраоперационное гистологическое выявление «позитивных» хирургических краев резекции диктует необходимость ререзекции «позитивного» хирургического края, техника выполнения которой должна повысить онкологический результат, но не снизить функциональный результат радикальной простатэктомии.
4. Усовершенствована методика интраоперационного иммуногистохимического анализа, позволяющая оценить состояние хирургических краев резекции за 10-12 минут и предложена оптимальная диагностическая панель иммуногистохимических маркеров.
5. Гистологическое исследование хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии, выполненное интраоперационно, идентично по своей диагностической точности послеоперационному плановому гистологическому исследованию. Интраоперационное иммуногистохимическое исследование позволяет выявить скрытую опухолевую инвазию гистологически «негативных» краев резекции в 26,2% случаев.
6. Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии возник у 19% пациентов. У пациентов с «позитивными» и «негативными» хирургическими краями резекции биохимический рецидив был выявлен в 30% и 16% случаев соответственно, что свидетельствует о большом значении состояния хирургических краев резекции.
7. Усовершенствованная техника радикальной простатэктомии повысила безрецидивную выживаемость и снизила частоту ранних и поздних осложнений со стороны цистоуретроанастомоза.
Предложения для введения в практику
1. Интраоперационное морфологическое экспресс - исследование хирургических краев резекции рекомендуется при радикальной простатэктомии во всех случаях, когда есть подозрение на экстрапростатическую инвазию.
2. Иммуногистохимическое исследование хирургических краев резекции повышает точность плановой морфологической оценки состояния ХКР.
3. Панель иммуногистохимических маркеров для определения опухолевой инвазии должна включать такие маркеры как PSA, p504S, Cytokeratin HMW, clone 34bE12.
4. При выявлении «позитивного» ХКР рекомендуется ререзекция «позитивного» края.
5. Усовершенствование хирургической техники радикальной простатэктомии рекомендуется не только с целью повышения онкологического результата, но и в целях профилактики несостоятельности, стриктуры или облитерации цистоуретроанастомоза.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Медведева Л. А. Изучение экспрессии р5048 и р53 при раке предстательной железы по биопсийному и операционному материалу / Л. А. Медведева, В. Л. Медведев, Т. В. Сайнога, А. В. Медведев, Е. А. Терман // Онкоурология : материалы 3 конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С.
55-56.
2. Медведева Л. А. Иммуногистохимическое исследование доброкачественной гиперплазии и интраэпителиальной неоплазии предстательной железы по биопсийному и операционному материалу / Л. А. Медведева, В. Л. Медведев, Т. В. Сайнога, А. В. Медведев, Е. А. Терман // Онкоурология : материалы 3 конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С.
56-57.
3. Медведев А. В. Диагностическое значение экспрессии р504Б и р53 при атипической аденоматозной гиперплазии и раке предстательной железы по биопсийному и операционному материалу / А. В. Медведев, Л. А. Медведева, Е. А. Терман // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - Саратов, 2009. - С. 426-427.
4. Медведева Л. А. Способ иммуногистохимического окрашивания криостатных срезов тканей в условиях интраоперационной диагностики : патент № 2419798 Рос. Федерация / Л. А. Медведева, А. В. Медведев. -Приоритет от 16.10.2009. - Опубл. 27.05.2011. - 15 с.
22
5. Медведева JI. Л. Интраоперационная оценка состояния краев резекции при радикальной простатэктомии / Л. А. Медведева, А. В. Медведев // Материалы Пленума правления российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С. 168.
6. Медведева Л. А. Интраоперационное изучение экспрессии p504S и р53 в краях резекции при радикальной простатэктомии / Л. А. Медведева, А. В. Медведев // Материалы Пленума правления российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С. 169.
7. Медведев В. Л. Анализ зависимости стадии рака предстательной железы и суммы баллов Глисона по результатам радикальной простатэктомии / В. Л. Медведев, Г. Д. Дмитренко, А. В. Медведев, В. А. Косенко // Онкоурология : материалы 5 конгр. Рос. о-ваонкоурологов. - М., 2010. - С. 82-83.
8. Медведев А. В. Способ быстрого иммуногистохимического окрашивания криостатных срезов тканей в условиях интраоперационной диагностики / А. В. Медведев, Л. А. Медведева // Кубан. науч. мед. вестн. - 2010. - № 7 (121). - С. 111-114.
9. Медведев А. В. Интраоперационная иммуноморфологическая оценка хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы / А. В. Медведев, М. И. Коган, Л. А. Медведева // Онкоурология. - 2011. - № 2. - С. 61-65.
10. Медведев А. В. Диагностическая значимость расширенной (21 точечной) биопсии предстательной железы при первичной диагностике рака / А. В. Медведев, В. Л. Медведев // Мед. вестн. Башкортостана. -2011. - Т. 6, № 2. - С. 206-207.
11. Medvedev А. V. Intraoperative immunomorphological assessment of surgical resection margins for radical prostatectomy / A. V. Medvedev, M. I. Kogan, L. A. Medvedeva // European Urology Suppl. - 2011. - Vol. 10, № 2. - P. 282-283.
12. Медведев В. Л. Возможные факторы прогноза положительного хирургического края при радикальной простатэктомии / В. Л. Медведев, А.
В. Медведев, Е. А. Терман // Онкоурология : материалы 6 конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М„ 2011. - С. 112.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БР - биохимический рецидив БРВ - безрецидивная выживаемость ИГХ - иммуногистохимия КРУ - край резекции уретры КРШ - край резекции шейки мочевого пузыря МРТ - магнитно - резонансная томография ПЖ - предстательная железа ПСА - простатический специфический антиген РПЖ - рак предстательной железы РПЭ - радикальная простатэктомия СКТ - спиральная компьютерная томография ХК - хирургический край ХКР - хирургический край резекции ШМП - шейка мочевого пузыря
Подписано в печать 12.04.2012г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. Заказ № 2635. Тираж 150 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88
Оглавление диссертации Медведев, Александр Владимирович :: 2012 :: Ростов-на-Дону
ВВЕДЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные представления о биологии рака предстательной железы и диагностическая значимость некоторых молекулярных маркеров.
1.2. Методы хирургического лечения локализованного рака предстательной железы.
1.3. Прогностическая значимость состояния хирургических краев резекции после радикальной простатэктомии.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы обследования больных.
2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
2.2.2. Морфологические методы исследования.
2.2.3. Статистическая обработка полученных результатов исследования.
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО КРАЯ РЕЗЕКЦИИ
УРЕТРЫ И ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
3.1 Позадилонная радикальная простатэктомия.
3.2. Техника радикальной простатэктомии с протяженным иссечением уретры (ререзекции).
3.3.Особенности наложения цистоуретроанастомоза.
ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕВОЙ ТКАНИ И ТКАНЕЙ КРАЕВ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ.
4.1. Диагностическое значение экспрессии прогностических маркеров (р5048 и р53) в ткани предстательной железы.
4.2. Усовершенствованная методика интраоперационного иммуногистохимического экспресс - исследования хирургических краев резекции криостатных срезов тканей.
4.3. Интраоперационная иммуноморфологическая оценка тканей хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии.
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ПРОГРЕССИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ И АНАЛИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ КРАЁВ РЕЗЕКЦИИ.
5.1. Анализ частоты встречаемости «позитивных» хирургических краёв резекции в зависимости от предоперационных характеристик рака предстательной железы.
5.2. Анализ частоты биохимического рецидива и безрецидивной выживаемости.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Медведев, Александр Владимирович, автореферат
В большинстве развитых стран мира проблема лечения злокачественных новообразований предстательной железы до настоящего времени является одной из основных в научной и практической урологии. В первую очередь это определяется ростом продолжительности жизни мужского населения и развитием системы мониторинга мужчин старших возрастных категорий. В России рак предстательной железы также занимает одно из первых мест в структуре онкоурологических заболеваний, являясь большой медицинской и социальной проблемой (Матвеев Б.П.; 2003 Аксель Е.М., 2005).
В последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы в России неуклонно растет. Так, прирост заболеваемости в период с 1996 по 2006 г. составил 94,84%, а летальность в первый год жизни после верификации диагноза достигает 30%. Более того, отмечается резкое увеличение количества пациентов в возрасте 40-50 лет, страдающих раком предстательной железы. (Лопаткин H.A. и соавт. 2003; Сивков A.B. и соавт., 2006; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010;). Вместе с тем, в связи с введением скрининговых программ и улучшением качества диагностики и, в частности, определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, проведения ультразвукового и гистологического методов исследования предстательной железы произошел рост выявляемое™ локализованных форм рака, когда заболевание еще можно полностью излечить (Пушкарь Д.Ю. 2003).
В настоящее время радикальная простатэктомия (РПЭ) считается наиболее эффективным методом лечения локализованного, а в некоторых случаях и местно-распространенного рака предстательной железы (Велиев Е.И. и соавт., 2001; Петров С.Б. и соавт., 2001,2003; Коган М.И., 2003,2004; Медведев В.Л., 2003, 2004). Основными преимуществами радикальной простатэктомии являются низкая специфическая смертность после операции, уверенность в долгосрочном излечении и легкое обнаружение рецидивов.
Вероятность отсутствия прогресса болезни через 5 лет оценивается в 77-83%, а через 10 лет - в 70-73% (Noldus J. et al., 2002; 2003). Благодаря совершенствованию техники радикальной простатэктомии удалось существенно сократить количество урологических осложнений (Пушкарь Д.Ю., 2004; Медведев В.Л., 2001, 2002, 2003, 2004; Коган М.И. и соавт., 2006).
Одним из критериев радикальности лечения является состояние хирургических краев резекции (ХКР). По данным литературы «позитивные» хирургические края встречаются в 30% случаев (Vis A.N. et al., 2006). Многие из исследователей определяют состояние хирургических краев после радикальной простатэктомии как важный прогностический фактор, а также фактор риска местного и биохимического рецидивов (БР) (Pettus J.A. et al.,2004; Connolly S.S. et al., 2004). В то же время, другие хирурги сообщают о том, что «позитивные» хирургические края существенно не влияют на частоту рецидивов а, в 7,9% случаев рецидивы наблюдаются и при «негативных» хирургических краях (Ohori М. Et al., 1999). Противоречивость мнений определяет актуальность не только клинического анализа прогностического значения состояния хирургических краев на возникновение местного и биохимического рецидивов, но и свидетельствует о необходимости расширенного анализа морфологических критериев оценки краев резекции. К сожалению, при стандартном гистологическом исследовании верификация отдельных опухолевых клеток в краях резекции нередко затруднительна. Кроме того, оценка биологической агрессивности обнаруженных клеток опухоли, ее инвазивности и прогноза невозможна с помощью рутинного гистологического исследования. В этой связи особое значение имеет иммуногистохимическое (ИГХ) изучение экспрессии ряда клеточных маркеров, участвующих в канцерогенезе.
Одним из важнейших хирургических аспектов радикальной простатэктомии является определение уровня резекции уретры. Малая протяженность резецированного участка уретры всегда создает больший риск местного и биохимического рецидивов в случае, если в дистальном крае резекции остались элементы опухоли, а более протяженная резекция практически всегда является причиной возникновения инконтиненции (Simon М.А., et al., 2006). Решение вопроса об уровне пересечения уретры всегда является очень сложным, актуальным и требует индивидуального подхода для каждого пациента. Выявление и исследование фенотипических характеристик опухолевых клеток в краях резекции и идентификация потенциальных прогностических маркеров с помощью иммуногистохимического метода может иметь практическое значение и позволит более объективно судить о прогнозе заболевания и, в частности, о вероятности возникновения местного и биохимического рецидивов. Более того, результаты интраоперационного экспресс - иммуногистохимического исследования хирургических краев возможно помогут определить оптимальный уровень резекции уретры для каждого пациента и улучшить онкологический результат лечения.
Отсутствие надежных методов профилактики рака предстательной железы, невозможность выявлять микрометастазы до операции и адекватно оценивать состояние краев резекции во время операции затрудняют определение оптимальных показаний к той или иной хирургической технике. Это обусловливает актуальность изучения вопросов не только раннего выявления локализованной формы заболевания и способов обнаружения курабельных стадий процесса, но выбора методики хирургического лечения и усовершенствования оперативной техники.
Цель исследования: Повышение онкологической эффективности радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.
Задачи исследования: 1. Определить частоту опухолевой инвазии хирургических краев резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
2. Выявить взаимосвязь между частотой встречаемости «позитивных» хирургических краев резекции и количеством опухолевых биоптатов, объемом опухолевого поражения биоптатов, дооперационным индексом Глисона, возрастом, клинической и патологической стадиями заболевания сттчгм, ртам).
3. Изучить диагностическую значимость интраоперационного гистологического исследования хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии.
4. Усовершенствовать методику интраоперационного иммуногистохимического анализа хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии и определить минимальный набор иммуногистохимических маркеров для выявления опухолевой инвазии в хирургических краях резекции.
5. Сравнить эффективность интраоперационного и послеоперационного гистологического исследований и усовершенствованного интраоперационного иммуногистохимического анализа в оценке опухолевой инвазии хирургических краев резекции.
6. Провести анализ частоты возникновения биохимического рецидива и безрецидивной выживаемости у пациентов после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.
7. Оценить онкологические результаты усовершенствованной техники радикальной простатэктомии (ререзекция хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря)
Научная новизна исследования:
1. Впервые определена диагностическая значимость и клиническая целесообразность интраоперационного гистологического исследования хирургических краёв резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
2. Впервые применено интраоперационное иммуногистохимическое экспресс - исследование тканей хирургических краёв резекции предстательной железы с целью повышения достоверности диагностики «позитивных» краев резекции.
3. Впервые показано достоверное влияние количества опухолевых биоптатов, объема опухолевого поражения биоптатов и дооперационного значения индекса Глисона на риск обнаружения «позитивного» хирургического края резекции при радикальной простатэктомии.
4. Впервые доказано повышение безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии при ререзекции «позитивного» хирургического края.
5. Впервые проведен анализ онкологических результатов радикальной простатэктомии в зависимости от результатов интраоперационного иммуногистохимического исследования хирургических краев резекции.
Научно-практическая значимость результатов исследования: Разработана методика интраоперационного экспресс иммуногистохимического исследования хирургических краёв резекции на криостатных срезах, позволяющая получить достоверный результат в течение 10-12 минут (патент №2419798 от 16.10.2009).
Определена панель иммуногистохимических маркеров, совокупность которых обеспечивает точность интраоперационной экспресс - диагностики хирургических краёв резекции на криостатных срезах тканевых образцов.
Определены показания для расширенного иссечения хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
Усовершенствована техника радикальной простатэктомии, повышающая онкологический результат и снижающая частоту ранних и поздних хирургических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту: Позитивный хирургический край, определяемый при рутинном гистологическом исследовании выявлен у 18% пациентов при радикальной простатэктомии.
Опухолевая инвазия хирургического края уретры встречается в 1,5 раза чаще аналогичного поражения шейки мочевого пузыря.
Биохимический рецидив (19% случаев) после радикальной простатэктомии обнаруживается у пациентов с «позитивными» и «негативными» хирургическими краями резекции в 30% и 16% наблюдений соответственно.
Существует достоверная зависимость между количеством опухолевых биоптатов, объемом поражения биоптатов опухолью, дооперационным значением индекса Глисона и вероятностью обнаружения «позитивного» хирургического края резекции при радикальной простатэктомии. Напротив, возраст пациентов, дооперационный уровень простатспецифического антигена, клиническая стадия ТИМ не имеют достоверной связи с риском обнаружения «позитивного» хирургического края.
Гистологически «позитивные» хирургические края резекции во всех случаях коррелируют с «позитивной » иммуногистохимической реакцией.
При гистологически «негативных» хирургических краях резекции в 26,2% наблюдений иммуногистохимически обнаруживаются в этих краях признаки опухолевой инвазии.
Интраоперационное выявление «позитивных» хирургических краёв резекции определяет необходимость расширенной резекции (ререзекции) края уретры и/или шейки мочевого пузыря. Ререзекция хирургических краёв в два раза снижает частоту развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.
Усовершенствованная нами техника радикальной простатэктомии минимизирует риски несостоятельности и обструкции цистоуретроанастомоза (отсутствие осложнений при медиане наблюдения 730 дней).
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на:
1. Конгрессе Российского общества онкоурологов. (г. Москва, 2008 г., 2010 г., 2011 г.).
2. Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 14-16 мая 2009 г.).
5. Пленуме правления Российского общества урологов (г. Краснодар, 2010 г.).
6. Ежегодном конгрессе Европейского общества урологов (г. Вена, 2011 г.).
7. V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2011 г.).
8. Съезде Кубанского общества урологов (г. Краснодар, 2011 г.).
9. Конференции Ассоциации урологов Южного федерального округа (г. Краснодар, 2012 г.).
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в работу урологического отделения Краевой клинической больницы №1 им. проф. C.B. Очаповского г. Краснодар, в работу патологоанатомического отделения Краевой клинической больницы №1 им. проф. C.B. Очаповского г. Краснодар, в работу дорожного урологического центра Не государственного учреждения здравоохранения дорожной клинической больницы на станции Ростов -Главный ОАО «РЖД», в работу Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Патологоанатомического бюро» г. Ростова-на-Дону.
Объем и структура диссертации: Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, иллюстрированы 55 таблицами, 86 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, и заключения, выводов, практических рекомендаций и
Заключение диссертационного исследования на тему "Техника радикальной простатэктомии в зависимости от иммуноморфологической характеристики хирургических краев резекции."
ВЫВОДЫ
По результатам планового послеоперационного гистологического исследования частота встречаемости «позитивных» хирургических краев резекции уретры и шейки мочевого пузыря составила 18%.
2. Количество опухолевых биоптатов, объем опухолевого поражения биоптатов и дооперационный индекс Глисона имеют достоверное предиктивное значение для выявления «позитивного» хирургического края резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
3. Интраоперационное гистологическое выявление «позитивных» хирургических краев резекции диктует необходимость ререзекции «позитивного» хирургического края, техника выполнения которой должна повысить онкологический результат, но не снизить функциональный результат радикальной простатэктомии.
4. Усовершенствована методика интраоперационного иммуногистохимического анализа, позволяющая оценить состояние хирургических краев резекции за 10-12 минут и предложена оптимальная диагностическая панель иммуногистохимических маркеров.
5. Гистологическое исследование хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии, выполненное интраоперационно, идентично по своей диагностической точности послеоперационному плановому гистологическому исследованию. Интраоперационное иммуногистохимическое исследование позволяет выявить скрытую опухолевую инвазию гистологически «негативных» краев резекции в 26,2% случаев.
6. Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии возник у 19% пациентов. У пациентов с «позитивными» и «негативными» хирургическими краями резекции биохимический рецидив был выявлен в 30% и 16% случаев соответственно, что свидетельствует о большом значении состояния хирургических краев резекции.
7. Усовершенствованная техника радикальной простатэктомии повысила безрецидивную выживаемость и снизила частоту ранних и поздних осложнений со стороны цистоуретроанастомоза.
Практические рекомендации
1. Интраоперационное морфологическое экспресс исследование хирургических краев резекции рекомендуется при радикальной простатэктомии во всех случаях, когда есть подозрение ' на экстрапростатическую инвазию.
2. Иммуногистохимическое исследование хирургических краев резекции повышает точность плановой морфологической оценки состояния ХКР.
3. Панель иммуногистохимических маркеров для определения опухолевой инвазии должна включать такие маркеры как PSA, p504S, р53, Cytokeratin HMW, clone 34bE12.
4. При выявлении позитивного ХКР рекомендуется ререзекция позитивного края.
5. Усовершенствование хирургической техники радикальной простатэктомии рекомендуется не только с целью повышения онкологического результата, но и в целях профилактики несостоятельности, стриктуры или облитерации цистоуретроанастомоза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Медведев, Александр Владимирович
1. Агеенко А.И. Новая диагностика рака / А.И. Агеенко. М.: Медицина XXI, 2004,- 407 с.
2. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003г. / Е.М. Аксель // Онкоурология. 2005. - № 1. - С. 6-9.
3. Аляев Ю.Г. Молекулярная патология рака предстательной железы: риск и прогностическая значимость основных маркеров / Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, П.А. Шестиперов // Онкоурология. 2006. - .№ 2. - С. 45-50.
4. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гаджиева. М.: Литтерра, 2006. - 208 с.
5. Важенин A.B. Тенденции эпидемиологии рака предстательной железы в Челябинской области / A.B. Важенин, П.А. Карнаух // Онкоурология.- 2008. № 3. - С. 67-68.
6. Велиев Е.И. Рак предстательной железы: диагностика и результаты хирургического лечения локализованных и местнораспространенных форм / Е.И. Велиев, С.Б. Петров // Русский медицинский журнал. -2001. Т. 9, № 13. - С. 564-567.
7. К вопросу об эпидемиологии рака предстательной железы в России / H.A. Лопаткин, H.H. Поповкин, И.В. Зиборова и др. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Омск, 2003. - С. 27-30.
8. Коган М.И. Радикальная хирургия рака предстательной железы / М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров. М.: Гэотар-Медиа, 2006. - 333 с.
9. Лихтенштейн A.B. Опухолевый рост: ткани, клетки, молекулы / A.B. Лихтенштейн, B.C. Шапот // Патологическая физиология. 1998. - № 4.- С. 25-44.
10. Матвеев Б.П. Статистика онкоурологических заболеваний / Б.П. Матвеев // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Материалы V Всероссийской научно-практической конференции онкоурологов . Обнинск, 2003. - С. 98.
11. Медведев B.J1. Клиническое значение гистологических типов рака предстательной железы / B.JI. Медведев, А.Э. Мационис, Л.А. Медведева // Урология. 2003. - № 6. - С. 10-14.
12. Медведев В.Л. Лапароскопическая радикальная простатэктомия / В.Л. Медведев // Военно-медицинский журнал. 2002. - № 11. - С. 35-40.
13. Медведев В.Л. Сравнительный анализ открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии в лечении локализованного рака предстательной железы: дисс. д-ра мед. наук / В.Л. Медведев. Ростов-на-Дону, 2004. - 334 с.
14. Медведева Л.А. Способ быстрого иммуногистохимического окрашивания криостатных срезов тканей в условиях интраоперационной диагностики / Л.А. Медведев, A.B. Медведев // Кубанский научный медицинский вестник. -2010.-№7.-С. 111-114.
15. Пальцев М.А. Молекулярные мишени в профилактике и лечении гиперплазии и рака предстательной железы / М.А. Пальцев, В.И. Киселев, Е.Л. Муйжнек. М.: Димитрейд График Групп, 2009. - 484 с.
16. Петров С.Б. Отдаленные последствия и качество жизни пациентов после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы / С.Б. Петров, С.А. Ракул, Д.В. Привалов // Здравоохранение Башкортостана. 2003. - № 3. - С. 98-99.
17. Петров С.Б. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы / С.Б. Петров, Е.И. Велиев // Практическая онкология. 2001. - Т. 6, № 2. - С. 50-52.
18. Пушкарь Д.Ю. Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь. М.:МЕДпресс-информ, 2003.- 159 с.
19. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия / Д.Ю. Пушкарь. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 172 с.
20. Рак предстательной железы // Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук, СПб., 2000. - С. 267-287.
21. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / под ред. С.В.Петрова, Н.Т.Райхлина. Казань.: Титул, 2004. -456 с.
22. Скрининг рака предстательной железы / A.B. Сивков, И.В. Чернышов, Т.С. Перепанова и др. // Методические рекомендации № 543-пд/623 утв.Минздравсоцразвития РФ. М., 2006.- 16 с.
23. Халафян A.A. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей / A.A. Халафян. М.: Бином, 2010. -496 с.
24. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность) / В.И. Чисов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. -256 с.
25. A new rapid immunohistichemistry staining technique using the En Vision antibody complex / U. Kammerer, M. Kapp, A. Gassei et al. // Journal of Histchemictry & Cytochemistry. 2001. - V.49, № 5. - P. 623-630.
26. A Positive Surgical Margins in Robotic-Assisted Radical Prostatectomy: Impact of Learning Curve on Oncologic Outcomes / F. Atug, E. Castle, K. Sudesh et al. // European urology . 2006. - № 49. - P. 866-872.
27. Abate-Shen C. Molecular genetics of prostate cancer / C. Abate-Shen, M.M. Shen // Genes & development. 2000. -№ 14. - P. 410-2434.
28. Adverse prognostic significance of capsular incision with radical retropubic prostatectomy / M.D. Shuford, M.S. Cookson , S.S. Chang et al. // The Journal of Urology. 2004. -V.172, № ?. - P. 119-123.
29. Analysis of alpha-methylacyl-CoA racemase (P504S) expression in highgrade prostatic intraepithelial neoplasia / C.L. Wu, X.J. Yang, M. Tretiakova et al. // Human Pathology. 2004. - V. 35, № 8. - P. 1008-13.
30. Anatomic site-specific positive margins in organ-confined prostate cancer and its impact on outcome after radical prostatectomy / M.L. Blute, D.G. Bostwick, E.J. Bergstralh, et al. // Urology. 1997. - № 50. - P. 733-739.
31. Association of cigarette smoking with Interval to Biochemical recurrence after radical prostatectomy: results from the SEARCH Database / D.M. Morelra, J.A. Antonelli, J.C. Presti et al. // Urology. 2010. - № 76. - P. 1218-1223.
32. Biochemical failure in men following radical retropubic prostatectomy: impact of surgical margin status and location / J.A. Pettus, C.J. Weight, C.J. Thompson et al. // The Journal of Urology. 2004. - № 172. - P. 129-132.
33. Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy:Multiplicative Interaction Between Surgical Margin Status and Pathological Stage / L. Budaus, H. Isbarn, C. Eichelberg et al. // The Journal of Urology. 2010. -Vol. 184, №? . - P. 1341-1346.
34. Biological determinants of cancer progression in men with prostate cancer / T.A. Stamey, J.E. McNeal, C.M. Yemoto et al. // JAMA. 1999. - № 281. -P. 1395.
35. Boccon-Gibod L. Management of locally advanced prostate cancer: a European Consensus / L. Boccon-Gibod, A. Bertaccini, A.V. Bono // International Journal of Clinical Practice. 2003. - № 57 (3). - P. 187-94.
36. Bonkhoff H. Neuroendocrine differentiation in human prostate cancer. Morphogenesis, proliferation and androgen receptor status / H. Bonkhoff // Annals of Oncology. -2001.- 12 Suppl, № 2. P. S141-S144.
37. Boorjian S.A. The Impact of Positive Surgical Margins on Mortality Following Radical Prostatectomy During the Prostate Specific Antigen Era / S.A. Boorjian, R.J. Karnes, P.L. Crispen // The Journal of Urology. 2010. -Vol.183, №?.- P. 1003-1009.
38. Bostwick D.G. Molecular biology of prostatic intraepithelial neoplasia / D.G. Bostwick, A. Pacelli, A. Lopez-Beltran // Prostate. 1996. - № 29. - P. 117.
39. Bostwick D.G. Urologyc surgical pathology / D.G. Bostwick, J.N J.N. Eble. -Mosby, 1997.- 788 p.
40. Bott S.R. Avoidance and management of positive surgical margins before, during and after radical prostatectomy. Prostate Cancer Prostatic Dis / S.R. Bott, R.S. Kirby // Urology. 2006. - № 68 (2). - P. 251-263.
41. Boyle P. Cancer incidence and mortality in Europe 2004 / P. Boyle, J. Ferlay // Annals of Oncology. 2005. - № 16 (3). - P. 481-488.
42. Brimo F.A. Tumor Grade at Margins of Resection in Radical Prostatectomy Specimens Is an Independent Predictor of Prognosis / F.A. Brimo, A.W. Partin, J.I. Epstein // Urology .- 2010. № 76. - P. 1206-1211.
43. Cancer statistics, 2008 / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward et al. // CA A Cancer Journal Clinicians. 2008. - № 58 (2). - P. 71-96.
44. Chang S.S. Impact of positive surgical margins after radical prostatectomy / S.S. Chang, M.S Cookson // Urology. 2006. - № 68,- P. 249-252.
45. Comparision of percent free PSA, PSA density and age-specific PSA cutoffs for prostate cancer to detection and staging / W.J. Catalona, P.C. Southwick, K.M. Slavin et al. // The journal of Urology. 2000. - V. 56, № ?. - P. 255260.
46. Comparison of the Basal Cell-Specific Markers, 34betaE12 and p63, in the Diagnosis of Prostate Cancer / R.B. Shah, M. Zhou, M. LeBlanc et al. // The American Journal of Surgical Pathology.-2002. V.26, № 9. - P. 11611168.
47. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium /A.W. Partin, L.A. Mangold, D.M. Lamm, et al. // Urology. 2001. - № 58. - P. 843-848.
48. Dawson N.A. Prostate Cancer / N.A. Dawson, N.J N.J Vogelzang. New York, Chichester, Brisbane, Toronto, Singapore, 1994. - 288 p.
49. Diagnostic Immunohistochemistry / ed. by D. Dabbs. Churchill Livingstone, 2006. - 828p.
50. Die radicale prostatectomie beim klinisch localisierten prostatakarzinom /1. Turk, I.S. Deger, B. Winkelmann et al. // Urologe (A). 2002. - V. 41, № ?. - P. 48-54.
51. Dillenburg W. Laparoscopic Radical Prostatectomy:TheValue of Intraoperative Frozen Sections / W. Dillenburg, V. Poulakisa, U. Witzscha // European Urology. 2005. - № 48. - P. 614-621.
52. Discovery and Clinical Application of a Novel Prostate Cancer Marker a-Methylacyl CoA Racemase (P504S) / J. Zhong, A. Kenneth, B.A. Woda, et al. // American Journal of Clinical Pathology. 2004. - № 122. - P. 275-289.
53. Do Margins Matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens / P.P. Swindle, J.S. Eastham, M. Ohori et al. // The journal of urology. 2005. - Vol. 174, № ?. - P. 903-907.
54. Dodson A. Biotin inclusions: a Potential Pitfall in immunohistochemistry (letter) / A. Dodson, F. Campbell // Histopathology. 1999. - № 34. - P. 178-179.
55. Does wide primary perirectal dissection during radical retropubic prostatectomy alter pathologic and biochemical outcomes? / A.M. Dussinger, S.W. Beck, L. Cheng, M. Koch // Urology. 2005. - № 66 (Suppl 5A). - P. 95-100.
56. Elevated {alpha}-Methylacyl-CoA Racemase Enzymatic Activity in Prostate Cancer / Kumar-Sinha et al. // American Journal of Pathology. 2004. - № 164. - P. 787-793.
57. Epstein J.I. Biopsy Interpretation of the Prostate / J.I. Epstein, G.J. Netto. -Wolters luwer/Lippincott Williams&Wilkins, 2007. 358 p.
58. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 / J. Ferlay, P. Autier, M. Boniol et al. //Annals of Oncology. 2007. № 18. - P. 581-92.
59. Expression of alpha-Methylacyl-CoA racemase (P504S) in atypical adenomatous hyperplasia of the prostate / X.J. Yang, C.L. Wu, B.A. Woda, et al. // The American Journal of Surgical Pathology. 2002. - V. 26, № 7. -P. 921-925.
60. Expression of cell cycle-regulated proteins in prostate cancer / R.D. Mashal, S. Lester, C. Corless et al. // Cancer Research. 1996. - № 56. - P. 41594163.
61. Extended pelvic lymphadenectomy in clinically localized prostate cancer: high frequency of lymph node metastases / A. Heidenreich, Z. Vorga, R. Knobloch et al. // Prostate cancer. Springer, 2003. - P. 113-124.
62. Extraperitoneal laparascopic prostatectomy: results after 50 cases / R. Bollens, M. Vanden Bosche, T. Roumeguere et al. // European Urology. -2001. V. 40, № 1. - P. 65-69.
63. Ficarra V. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies / V. Ficarra, G. Novara, W. Artibani // Europen Urology. 2009. - № 55 (5). - P. 1037-63.
64. Fornana P.D. Systemic response after laparoscopic and open prostatectomy: results from prospective controlled animal and clinical studies / P.D. Fornana, C. Doehn, D. Jocham // The journal of Urology. 1997. - V. 151, №?. - P. 139.
65. Glenn's Urologic Surgery / ed. by S.D. Graham, J.F. Glenn. Lippincott.: Williams&Wilkins Publishers, 5th edition, 1998.- 648 p.
66. Graefen M. The Positive Surgical Margin after Radical Prostatectomy -Why do we Still not Really Know What it Means? / M. Graefen // European Urology. 2006. - V. 50, № ?. - P. 199-201.
67. Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience / B. Guillonneau, G. Vallancien // The journal of Urology. -2000. V. 163,№ ?. - P. 418-422.
68. Hameed O. Stratified epithelium in prostatic adenocarcinoma: a mimic of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia / O. Hameed, P. Humphrey // Modern Pathology. 2006. - № 19 (7). - P. 899-906.
69. Helpap B. Diagnostische masnahmen zur Therapielplanung des Prostatakarzinoms / B. Helpap, I. Sinicina // Urologe (B). 2002. - V. 42, № ?. - P. 121-127.
70. Helpap B. Neuroendocrine carcinomas of the prostate and urinary bladder: a diagnostic and therapeutic challenge / B. Helpap, G. Kloppel // Virchows Archiv. 2002. - № 440. - P. 241-248.
71. Histogenesis of clear cell adenocarcinoma in the urinary tract: evidence of urothelial origin / M.T. Sung, S.S. Zhong, G.T. MacLennan et al. // Clinical Cancer Research. 2008. - V. 14(7), № 1. - P. 1947 - 1955.
72. Hodgson D. The management of locally advanced prostate cancer / D. Hodgson, P. Warde, M. Gospodarowicz // Urologic Oncology. 1998. - № 4. - P. 3-12.
73. Hoffman M.A. Is low serum free testosterone a marker for high-grade prostate cancer? / M.A. Hoffman, W.C. DeWolf, A. Morgentaler// The journal of Urology. 2000. - V. ?, № ?. - P. 163, 824.
74. Hu J.C. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy / J.C. Hu, X. Gu, S.R. Lipsitz // JAMA. 2009. - № 4. - V. 302 (14),№ ?. - P. 1557-64.
75. Humoral immune response to {alpha}-Methylacyl-CoA racemase and prostate cancer / A. Sreekumar, B. Laxman, D. Rhodes et al. // Journal of the National Cancer Institute. 2004. - V. 2, № 96 (11). - P. 834 - 843.
76. Immunocytochemistry. A Practical Approach / ed. By J.E. Beesley.- Kent/ Oxford University Press, 1993. 248 p.
77. Impact of a multidisciplinary continuous quality improvement program on the positive surgical margin rate after laparoscopic radical prostatectomy / K. Touijer, K. Kuroiwa, A. Vickers, et al. // European Urology. 2006. - № 49- P. 853-858.
78. Impact of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CaPSURE database / G.D. Grossfeld, J.J. Chang, J.M. Broering et al. // The journal of Urology. 2000. - № 163.-P. 1171 - 1177.
79. Impact of Urethral Stump Length on Continence and Positive Surgical Margins in Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy / J.F. Borin, D.W. Skarecky, N. Narula et al. // Urology. 2007. - № 70. - P. 173-177.
80. Intraoperative frozen section analysis an efficient way to positive surgical margins? / T. Tsuboi, M. Ohori, K. Kuroiwa et al. // Urology. -2005. -№66. P. 1287-1291.
81. Is triple immunostaining with 34betaE12, p63, and racemase in prostate cancer advantageous? A tissue microarray study / M, Koh, S.Y. Tan, P.H. Tan et al. // American Journal of Clinical Pathology. 2007. - № 127 (2). - P. 248-53.
82. Isaacs {alpha}-Methylacyl-CoA Racemase as an Androgen-Independent Growth Modifier in Prostate Cancer / S. Zha, S. Ferdinandusse, S. Denis et al. // Cancer Research. 2003. - V. 63, № 21. - P. 7365 - 7376.
83. Kamradt J. Molekulare Diagnostik beim Prostatakarcinom / J. Kamradt, M. Stockle, B. Wullich // Urologe (A). 2003. - V. 42, № ?. - P. 641-649.
84. Kirby R.S. Prostate Cancer / R.S. Kirby, T.J. Christmas, M.K. Brawer . -Mosby, 2001. -230 p.
85. Kordan Y. Impact of Positive Apical Surgical Margins on Likelihood of Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy / Y. Kordan, S. Salem, S. Chang // The Journal of Urology. 2009. - Vol. 182, № ?. - P. 2695-2701.
86. Kronz J.D. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia with adjacent small atypical glands on prostate biopsy /J.D. Kronz, A.A. Shaikh, J.I. Epstein // Hum Pathology. 2001. - № 32. - P. 389-395.
87. Lake A.M., He Chang, and Wood D. P. Focal Positive Surgical Margins Decrease Disease-free Survival After Radical Prostatectomy Even in Organ-confined Disease // The Journal of Urology. -2010.- № 76.- P. 1212-1217.
88. Laparoscopic radical prostatectomy evaluation of specimen pathologic features to critically assess and modify surgical technique / D.W. Soderdahl, J.I. Diaz, D.M. Rabah, et al. // Urology. 2005. - V. 66, № 3. - P. 552-556.
89. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbroon technique: an analysis of the first 180 cfses / J. Rasswieler, O. Sentker, O. Seemann et al. //The Journal of Urololgy. 2001. - V. 166, № ?. - P. 2101-2108.
90. Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes /J. Rassweiller, M. Schulze, D. Teber et al. // Current Opinion in Urology. 2004. - № 14. - P. 75-78.
91. Length of positive surgical margin after radical prostatectomy as a predictor of biochemical recurrence / S. Shikanov, J. Song, C. Royce et al. // The Journal of Urology. 2009. - Vol.182, № ?. - P. 139-144.
92. Limitations of tissue microarrays in the evaluation of Bcl-2 and p53 expression in whole mount derived prostate tissues / A. Merseburger, M. Kuczyk, J. Moul et al. // European Urology. 2003. - V. 2, № 1. - P. 59, abs. 225.
93. Location of positivity Surgical margins after retropubic perineal and laparoscopic radical prostatectomy for organ-confined prostate cancer / L. Salomon, A.G. Anastasiadis, O. Levrel et al. // Urology. 2003. - № 61. - P. 386-390.
94. Men With Organ-confined Prostate Cancer and Positive Surgical Margins Develop Biochemical Failure at a Similar Rate to Men With
95. Extracapsular Extension / S.P. Psutka, A.S. Feldman, D. Rodin et al. // The Journal of Urology. 2010. - № 10. - P. 1016-1021.
96. Millin, T. Retropubic Urinary Surgery /T. Millin. Livingstone, Edinburgh, 1947. - 298.p.
97. Molecular biology in cellular pathology / ed. by J. Crocker, P.G. Murray. Wiley, 2003. -327 p.
98. Molecular Features of the Transition from Prostatic Intraepithelial Neoplasia (PIN) to Prostate Cancer: Genome-wide Gene-expression Profiles of Prostate Cancers and PINs / Ashida et al. // Cancer Research. 2004. - № 64,- P. 5963-5972.
99. Molecular pathology of prostate cancer / A. Hughes et al. // Journal of Clinical Pathology. 2005. - № 58. - P. 673-684.
100. Molinie V. V. Diagnostic utility of a p63/alpha-methyl-CoA-racemase (p504s) cocktail in atypical foci in the prostate / V.V. Molinie, G. Fromont, M. Sibony // Modern Pathology. 2004. - V. 17, № 10. - P. 1180-1190.
101. Mostofi F.K. Pathology of carcinoma of the prostate / F.K. Mostofi, C.J. Davis, J.A. Sesterhem // Cancer. 1992. - V.70, № ?. p. 235-253.
102. Myers R.P. Prostate shape, external striated uretral sphincter, and radical prostatectomy: The apical dissection / R.P. Myers // The Journal of Urology. 1987. - V. 138, № 2. - P. 543-550.
103. New technical impruvements for TRUS in the diagnosis of prostate cancer / J. Veltman, T. Goossen, P. Laguna et al. // European Urology. -2002.-V.l,№6.-P. 8-14.
104. Noldus J. Die radicale Prostatectomie beim klinisch localisierten Prostatakarzinom / J. Noldus // Urology (A). 2002. - V. 41. - P.55-59.
105. Noldus J. Treatment of prostate cancer the clinical use of radical prostatectomy / J. Noldus, J. Palisaar, H. Huland // EAU Update Series. -2003. -№ 1. - P. 16-22.
106. Number and location of nucleoli and presence of apoptotic bodies in diagnostically challenging cases of prostate adenocarcinoma on needle biopsy / H. Aydin, M. Zhou, M. Herawi et al. // Human Pathology. 2005. -№36(11). - P. 1172-7.
107. Nutritional aspect of prostate cancer: a review / A .Blumenfeld, N. Fleshner, B. Casselman et al. // The Canadian Journal of Urology. 2000. -№7. - P. 927-935.
108. Outcome of surgery for clinical unilateral T3a prostate cancer: a single-institution experience / C. Hsu, S. Joniau, R. Oyen et al. // European Urology. 2007. - № 51 (1). - P. 121-8; discussion 128-9.
109. P504S Immunostaining Boosts Diagnostic Resolution of "Suspicious" Foci in Prostatic Needle Biopsy Specimens / J. Zhong , A. Kenneth, B.A. Woda et al. // American Journal of Clinical Pathology. 2004. - № 121. - P. 99-107.
110. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy / V.E. Weldon, F.R. Tavel, H. Neuwirth, R. Cohen // The Journal of Urology. 1995. - V.153, № 5. - P. 1565-9.
111. Pavlenko I. P53 expression in prostate cancer and its correlation with microvessel density /1. Pavlenko, A. Matsionis // Virchov Archive. 2003. -V.433, № 13.-P. 356.
112. Positive apical surgical margins after radical prostatectomy, truth or artifact / S.S.Connolly, G.C. O'Toole, K.J. O'Malley et al. // Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 2004. - № 38. - P. 26-31.
113. Positive margins after radical prostatectomy: Correlation with local recurrence and distant progression / D. Van den Ouden, F.M. Bentvelsen, E.R. Boeve, F.H. Schroder // British Journal of Urology. 1993. - V. 72, № 3. P. 489-494.
114. Positive Surgical Margins at Radical Prostatectomy Predict Prostate Cancer Specific Mortality / J.L. Wright, B.L. Dalkin, L.D. True et al. // The Journal of Urology. 2010. - V. 183, № ?. - P. 2213-2218.
115. Positive surgical margins in laparoscopic radical prostatectomy: the impact of apical dissection, bladder neck remodeling and nerve preservation / R. Katz, L. Salomon, A. Hoznek, et al. // The Journal of Urology. 2003. -№ 169.-P. 2049-2052.
116. Positive surgical margins in radical prostatectomy: outlining the problemand its long-term consequences / O. Yossepowitch, A. Bjartell, J.A. Eastham et al. // European Urology. 2009. - № 55. - P. 87-99.
117. Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy / A.J. Stephenson, P.T. Scardino, J.A. Eastham et al. //Journal of Clinical Oncology. 2005. - № 23. - P. 7005-7012.
118. Predictive Factors for Positive Surgical Margins and Their Locations After Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy / R.F. Coelho, C.A Sanket, M.A. Orvieto et al. // European Urology. 2010.- № 57. - P. 1022- 1029.
119. Predictors of Positive Surgical Margins After Laparoscopic Robot Assisted Radical Prostatectomy / V. Ficarra, G. Novara, S. Secco et al. // The Journal of Urology. 2009. - Vol. 182, № ?. - P. 2682-2688.
120. Preoperative and Intraoperative Risk Factors for Side-Specific Positive Surgical Margins in Laparoscopic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer / F.P. Secin, A. Serio, J.B. Fernando et al. // European urology. 2007. - № 51. - P. 764-771.
121. Pretreatment total testosterone level predicts pathological stage in patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy / J.C. Massengill, L. Sun, J.W. Moul et al. // Journal Urology. 2003. - № 169. - P. 1670.
122. Prognostic factors in prostate cancer College of American Pathologists Consensus Statement 1999 / D.G. Bostwick, D.J. Grignon, M.E. Hammond et al. // Archives of pathology & Laboratory Medicine. 2000. - № 124. - P. 995-1000.
123. Prognostic impact of positive surgical margins in surgically treated prostate cancer: multi-institutional assessment of 5831patients / P.I.
124. Karakiewicz, J.A Eastham, M. Graefen. et al. // Urology. 2005. - № 66. - P. 1245-1250.
125. Prognostic Significance of Location of Positive Margins in Radical Prostatectomy Specimens / J.A. Eastham, K.K. Kuroiwa, M. Ohori et al. // Urology. 2007. - № 70 (5). - P. 965-969.
126. Prognostic significance of positive surgical margins in patients with extraprostatic carcinoma after radical prostatectomy / S.J. Kausik, M.L. Blute, T.J. Sebo et al. // Cancer. 2002. - № 95. - P. 1215-1219.
127. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens / M. Ohori, T.M. Wheeler, M.W. Kattan et al. // The Journal of Urology. 1999. - № 154. - P. 1818-24.
128. Prostate lymphoscintigraphy and radio-guided surgery for sentinel lymph node identification in prostate cancer. Technique and results of the first 350 cases / F. Wawroschek et al. // Urologia Internationalis. 2003. - № 4. - P. 303-310.
129. Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins / M.A. Simon, S. Kim, M. Soloway // The Journal of Urology. 2006. - № 175. - P. 140-145.
130. Radical prostatectomy as monotherapy for locally advanced prostate cancer (T3a): 12 years follow-up / S. Isorna Martinez de la Riva, J. Belon Lopez-Tomasety, R. Marrero Dominguez et al. // Archivos Espanoles Urologia. 2004. - № 57 (7). - P. 679-692.
131. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome / J.F
132. Ward, J.M. Slezak, M.L Blute et al. // BJU International. 2005. - V. 95, № 6. - P. 751-6.
133. Radical prostatectomy for clinically localized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods / O. Yossepowitch, S.E Eggener, F.J. Bianco et al. // The Journal of Urology. 2007. - V. 178, № 2. - P. 493-499.
134. Radical Retropubic Prostatectomy and Robotic-assisted Laparoscopic Prostatectomy: Likelihood of Positive Surgical Margin(s) / S.B. Williams, Chen Ming-Hui, A.V. D'Amico et al. // Hu Urology. 2010. - V. 76, № 5. -P. 1097-1101.
135. Reliability of Preoperative Values to Determine the Need for Lymphadenectomy in Patients with Prostate Cancer and Meticulous Lymph Node Dissection / F.C. Burkhard, P. Bader, E. Schnaider, et al. // European Urology. 2002. - V. 42, № 2. - P. 84-90.
136. Reuter V.E. Risk-Adjusted Analysis of Positive Surgical Margins Following Laparoscopic and Retropubic Radical Prostatectomy / V.E. Reuter, P.T. Scardino, B. Guillonneau // European urology. 2007. - № 52. -P. 1090-1096.
137. Risk adjusted analysis of positive surgical margins following laparoscopic and retropubic radical prostatectomy / Karim Touijer, Kentaro Kuroiwa, James A Eastham, Andrew Vickers // European Urology. - 2007. -№52 (4).-C. 1090-1096.
138. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy / S.J. Freedland, E.B. Humphreys, L.A. Mangold et al. // JAMA .- 2005. № 294. - P. 433-439.
139. Sequence Variants of {alpha}-Methylacyl-CoA Racemase Are Associated with Prostate Cancer Risk / Zheng et al. // Cancer Research. -2002. № 62. - P. 6485-6488.
140. Sullivan L.D. A comparision of the relative merits of radical perineal and radical retropubic prostatectomy / L.D. Sullivan, M.J. Weir, J.F. Kinahan // BJU Int. 2000. - V.85, № ?. - P.96-100.
141. Surgery of the prostate // ed. by M.I. Resnick, I.M. Thompson. -USA, 1998.-961 p.
142. Swindle P.W. Markers and meaning of primary treatment failure / P.W. Swindle, M.W. Kattan, P.T Scardino // Urology Clinical of North America. 2003. - № 30. - P. 377-401.
143. Syrigos K. Prostate Cancer. Biology, Diagnosis, and Management / K. Syrigos. Oxford.: Medical Publcations, 2001. - 479 P.
144. The learning curve for surgical margins a open r prostatectomy: implications for margin status as an oncological end point / A. Vickers, F. Bianco, A. Cronin, et al. // The Journal of Urology. 2010. - Vol. 183,№ ?. -P. 1360-1365.
145. The Significance of a Positive Bladder Neck Margin After Radical Prostatectomy: The American Joint Committee on Cancer Pathological Stage T4 Designation is Not Warranted / P.M. Pierorazio, J.I. Epstein, E.
146. Humphreys et al. // The Journal of Urology. 2010. - Vol. 183, № ?. - P. 151-157.
147. The use of artificial intelligence technology to predict lymph node spread in men with clinically localized prostate carcinoma / E.D. Crawford, J.T. Batuello, P. Snow et al. // Cancer. 2000. - V. 88, № ?. - P. 2105-2109.
148. Update on the Gleason Grading System for Prostate Cancer: Results of an International Consensus Conference of Urologic Pathologists / J.I. Epstein, WC. Allsbrook, M.B. Amin, L.L. Egevad // Adv Anat Pathol. -2006. -№ 13 (1). P. 57-59.
149. Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical prostatectomy / M.L. Blute, E.J. Bergstralh, A. Iocca et al. // The Journal of Urology. 2001. - № 165. - P. 119-125.
150. Variation in pelvimetric measures and its impact on positive surgical margins at radical prostatectomy / C. von Bodman, M.P, Matikainen, Luis Herran Yunis, V.Laudone // Urology. 2010. - № 76. - P. 1092-1096.
151. Vis A.N. The actual value of the surgical margin status as a predictor of disease progression in men with early prostate cancer / A.N. Vis, F.H. Schroder, T.N. van der Kwast // European Urology. 2006. - № 50. - P. 25865.
152. Walsh P.C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations / P.C. Walsh, H. Lepor, J.C. Eggleston // Prostate. 1983. - № 4. - P. 473-^85.
153. Wieder J.A. Incidence, etiology, location, prevention and treatment of positive margins after radical prostatectomy for prostate cancer / J.A. Wieder, M.S. Soloway // The Journal of Urology. 1998. - V. 160, № ?. . p. 299-315.
154. Zha S. A nonclassic CCAAT enhancer element binding protein binding site contributes to {alpha}-Methylacyl-CoA racemase expression in prostate cancer / S. Zha , W.B Isaacs. // Molecular Cancer Research. 2005. -V. 3, № 2. - P. 110-118.
155. Zhong J. Using an AMACR (P504S)/34bE12/p63 Cocktail for the Detection of Small Focal Prostate Carcinoma in Needle Biopsy Specimens / J. Zhong, Li Cuizhen, A. Fischer // American Journal of Clinical Pathology. -2005. -№ 123. P. 231-236.
156. Zhong J., Woda B.A. Diagnostic utility of alpha-methylacyl CoA racemase (P504S) on prostate needle biopsy / J. Zhong, B.A. Woda // Advances in anatomic pathology. 2004. - V.l 1, № 6. - P. 316-21.
157. Zhou M. Expression and Diagnostic Utility of Alpha-Methylacyl-CoA-Racemase (P504S) in Foamy Gland and Pseudohyperplastic Prostate Cancer / M. Zhou, J. Zhong, J.I. Epstein // The American Journal of Surgical Pathology. 2003. - V. 27, № 6. - P. 772-778.