Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Критерии диагностики и лечения осложнений позадилонной радикальной простатэктомии

На правах рукописи

Артемов Артем Викторович

Критерии диагностики и лечения осложнений позадилонной радикальной простатэктомии

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ьш 2015

Москва 2015

005558072

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

Костин Андрей Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов».

Чепуров Александр Константинович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «16» марта 2015 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета 208.040.11 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ по адресу: г.Москва, ул. Большая Пироговская д. 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» (ЦНМБ) по адресу: г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан « ^ Ч » ЯНВАРЯ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак простаты — опухоль, имеющая злокачественное строение и происходящая из железистого эпителия альвеолярно-трубчатых структур в основном периферической зоны простаты. Возникает данное заболевание чаще у мужчин старше 50 лет. В связи с этим оно представляет колоссальную проблему в развитых странах (в том числе и РФ), где доля таких мужчин выше. За последнее десятилетие отмечено резкое увеличение в структуре заболеваемости раком предстательной железы трудоспособного мужского населения чей возраст не достиг и 50-60 лет, что в свою очередь является значимой социальной проблемой. В настоящее время рак простаты - наиболее частое онкоурологическое заболевание, которому посвящены многочисленные научные труды как урологов, так и онкологов, периодические российские и зарубежные публикации, учебники и монографии. Несмотря на это общемировая заболеваемость раком простаты неуклонно растёт. Увеличение частоты заболеваемости можно также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин примерно на 20 лет за прошедшие семь десятилетий. Гак же немаловажным фактором в росте заболеваемости является улучшение диагностики данного заболевания, разработкой стандартов обследования мужчин после 45 летнего возраста. Радикальное хирургическое лечение РПЖ заключается в выполнении радикальной проетатэктомии, при которой предстательная железа от уретры до мочевого пузыря удаляется единым блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой в объеме, достаточном для получения отрицательного хирургического края. Часто эта операция сопровождается двусторонней тазовой лимфаденэктомией для достижения наилучшего результата. У мужчин с локализованным раком простаты и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет цель выполнения РГЮ независимо от доступа и техники выполнения — удаление опухоли с сохранением адекватного акта мочеиспускания и, если это возможно, эректильной функции. Недержания мочи пациенты перед операцией «боятся» больше всего. На возможное отсутствие потенции после радикальной проетатэктомии соглашаются более половины анкетированных пациентов, а вот перспективу недержания мочи каждый пациент воспринимает с опасением. Причина кроется в огромном социально дезадаптирующем воздействии этого грозного осложнения радикальной проетатэктомии. Постоянная потребность сменять прокладки и белье

\

в значительной степени влияет на семейную жизнь, карьерное благополучие. За проблемой восстановления удержания мочи в виду ее частой встречаемости в тени остается проблема нарушения качества мочеиспускания, связанная с его затруднением. По данным Европейского общества урологов за 2013 год данная проблема по частоте встречаемости занимает лишь третье место, однако в абсолютных цифрах носит крайне угрожающий характер.

В ранее представленных работах (Surya BV. Anastomotic strictures following radical prostatectomy: risk factors and management. J. Urol. 1990 Apr. C. 755-8) более половины пациентов при оперативном лечении по поводу стриктуры анастомоза нуждались помимо оптического бужирования в рассечении места сужения ее просвета. Сама по себе оптическая уретротомия была эффективна лишь в 62% случаев, а не попавшие в данный процент пациенты в дальнейшем периодически нуждались в выполнении оптического бужирования уретры для достижения адекватной скорости мочеиспускания. Использование же электрокоагуляции (монополярный инструмент) во время рассечение элементов рубцовой ткани почти в ста процентах случаев приводило к ухудшению функции удержания мочи.

В более поздних работах (Popken G. Anastomotic stricture after radical prostatectomy. Incidence, findings and treatment. Eur. Urol. 1998. C. 382-6) no данным детального анализа, основанного на рентгеиоконтрастных методах исследования, было установлено, что в большинстве случаев рубцовая ткань после радикальной позадилонной простатэктомии формируется выше зоны дистального сфинктера уретры и мышечного аппарата, формирующего дно таза. Именно данный факт позволил выполнять пациентам трансуретральную резекцию зоны сужения просвета уретры. Через 12-72 месяца после выполнения трансуретральной резекции не было отмечено ни одного случая ухудшения функции удержания мочи. Таким образом, исследователи продемонстрировали в своей работе возможность применения трансуретралыюй резекции вместо общепринятого рассечения зоны сужения пузырно-уретралыюго анастомоза холодным ножом уретротома или бужирования. При отсутствии влияния на функцию удержания мочи, данный метод восстановления проходимости уретры позволяет в большей степени расширить ее просвет.

В настоящее время основными методами коррекции просвета уретры для восстановления оттока по ней мочи являются: оптическое бужирование, оптическая уретротомия (с применением холодного ножа или лазера) или биполярная электрорезекция. В каждом конкретном случае в зависимости от протяженности Рубцовых изменений и их выраженности хирургом может использоваться любой из предложенных методов. При рецидивирующем

характере рубцовых осложнений зачастую лечение носит периодический и многоэтапный характер.

Самое распространенное осложнение эндоскопических вмешательств - рецидив стриктуры пузырно-уретрального анастомоза (уретры). Примерный успех при выполнении первичной операции не превышает и 20% (Ma/dak Н. Effect of mitomycin С on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy. EurUrol, Apr. 2007. C. 1089-92). Большую роль в патогенезе стриктур играет фиброз, связанный с чрезмерным включением коллагена в структуру тканей. В литературе встречается большое количество сообщений об эффективности Митомицина в борьбе с чрезмерной пролиферацией фибробластов. Стоит отметить, что препарат Митомицин имеет выраженные антифибробластические свойства и препятствует образованию коллагена в тканях. (Ayyildiz A. Effect of intraurethral Mitomycin-C on healing and fibrosis in rats with experimentally induced urethral stricture. Int J Urol. 2004. C. 1122-6.) Информация о его применении при трабекулотомии и миринготомии (рассечение барабанной перепонки) часто встречается в периодических изданиях. В результате проведенного анализа данных исследований в урологии можно с точностью сказать, что после выполнения 2 процедур оптической уретротомии по поводу рубцовых осложнений у 89% пациентов последующих оперативных вмешательств не требуется, и это подтверждает эффективность Митомицина как аптипролиферативпого фактора. (Vanni AJ. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin С for the management of recurrent bladder neck contractures. J. Urol. 2011 Jul. C. 156-60)

Целью работы является улучшение результатов радикальной простатэктомии при локализованном раке простаты.

Задачи исследования:

• Определить частоту формирования рубцовых изменений мочевых путей после радикальной простагжгомии па современном этапе ее технического развития.

• Изучить причины рубцовых изменений шейки мочевого пузыря и зоны анастомоза после радикальной простатэктомии.

• Изучить влияние сопутствующих заболеваний па дальнейшее течение послеоперационного периода и формирование рубцовых осложнений.

• Оценить методы профилактики формирования послеоперационных рубцовых изменений, в том числе сроки удаления уретрального катетера.

• Оценить возможность и безопасность применения различных способов коррекции просвета пузырно-уретралыюго анастомоза при его стриктурах.

• Оценить эффективность применения препарата "Митомицип" на собственном опыте при рецидивирующих стриктурах уретры у пациентов после радикальной простатэктомии.

Научная новизна

В рамках работы и проводимого исследования будут впервые разработаны алгоритмы ведения пациентов с Рубцовыми осложнениями после радикальной простатэктомии, выявлены наиболее эффективные способы эндоскопической коррекции просвета пузырно-урстралыюго анастомоза (уретры), дана оценка эффективности внутритканевого использования препарата "Митомицип" как метода профилактики рецидива формирования рубцовых тканей после трансуретральной оптической уретротомии или резекции зоны анастомоза.

Практическая значимость

В проводимой работе уточнены критерии отбора пациентов, перенесших открытую радикальную простатэктомию, в группу «риска» по развитию рубцовых осложнений.

Определены сроки, минимальный объем, критерии оценки обследования пациентов, у которых выявлены рубцовые осложнения после радикальной простатэктомии.

Определены наиболее рациональные эндоскопические способы коррекции просвета уретры (пузырно-уретралыюго анастомоза) у данной тяжелой категории пациентов.

Для нужд практического здравоохранения намечен алгоритм обследования пациентов, которым была выполнена эндоскопическая коррекция рубцовых осложнений после простатэктомии.

Выполнена оценка эффективности препарата «Митомицип» при внутритканевом введении в качестве фактора, снижающего избыточную пролиферацию тканей после эндоскопического рассечения суженного участка уретры.

Основные положения, выносимые на защиту:

Рубцовые осложнения суммарно занимают третье место среди всех осложнений после открытой радикальной простатэктомии.

Независимо от способа и методов выполнения радикальной простатэктомии пока существует пузырно-уретральный анастомоз возможно образования его стриктуры.

При ухудшении мочеиспускания в послеоперационном периоде в план обследования необходимо включить урофлоуметрию, восходящую уретрографию, микциоппую цистоуретрографию, диагностическую уретроскопию.

Рецидив стриктуры пузырно-уретрального анастомоза при оптической уретротомии и/или трансурегралыюй резекции остается высоким и значительно превышает половину всех наблюдений.

Внутритканевые инъекции препарата Митомиципа в зону оптической уретротомии и/или трансурегралыюй резекции зоны анастомоза не дают стойкого снижения функции удержания мочи, но в значительной степени снижают вероятность рецидива стриктуры пузырно-уретрального анастомоза.

Системной реакции па введение препарата отмечено не было, что характеризует его как безопасный метод лечения.

Апробацпя работы

Материалы диссертации доложены на:

• VIII Конгрессе Российского общества опкоурологов, Москва 2-4 октября 2013 г.

• VIII Конгрессе Российского общества опкоурологов, Москва 2-4 октября 2013 г. - выполнена работа в виде постера.

• XIII Конгрессе Российского общества урологов, Москва 6-8 ноября 2013 г.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных с Рубцовыми осложнениями после радикальной позадилонной простатэктомии в клинике урологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы в журналах, рецензируемых Высшей Аттестационной Комиссией. Так же опубликовано 4 работы с тезисами в сборниках научно-практических конференций за 2012-2013г.

Соответствие паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 - урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем

Область исследования диссертации - изучение этиологии, патогенеза и распространенности, урологических заболеваний; разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику пациентов и методов, главу собственных данных и их обсуждение, заключение; выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, включает 3 схемы, 6 таблиц, 60 диаграмм, 25 рисунков. В обзоре литературы представлены материалы 103 опубликованных научных источников, из которых отечественных авторов - 13 источников, зарубежных - 90 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты, материал и методы исследования.

Для участия в исследовании было отобрано в случайном порядке и проанализирован архивный материал 189 пациентов, которым в период с января 2009 года по октябрь 2013 года была выполнена открытая радикальная позадилонная простатэктомия по поводу рака предстательной железы в условиях стационара урологической клиники Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Критерии включения пациентов:

Пол: мужчины. Возраст: 40-80 лет. В том числе пациент!,I после трансуретралыюй резекции простаты и сфокусированной ультразвуковой абляции простаты. Верифицированный диагноз по данным гистологического исследования ткани после биопсии или трансуретралыюй резекции (при гиперплазии) простаты. Все полученные стеклопрепараты обязательно консультированы врачами патологоанатомической службы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для подтверждения диагноза. В работу так же включены пациенты, лечение которых потребовало применения дополнительно лучевой или гормональной терапии в предоперационном и/или послеоперационном периоде. По данным инструментальных методов исследования стадии рака простату,! Т1-3, N0-1, М0-1. Пациенты с любыми сопутствующими заболеваниями, предусматривающими включение дополнительного оперативного пособия (одномоментное грыжесечение и т.д.). Пациенты по сумме сопутствующего соматического фона, подходящие для выполнения эндотрахсальпого наркоза.

Критерии исключения пациентов из исследования:

Рецидив рака простаты на момент обследования и последующего наблюдения по данным фискальных и инструментальных методов исследования - данных пальцевого ректального исследования, данных УЗИ и/или МРТ (при росте уровня ПСЛ). Стадия процесса T4Nx-lMx-l.

Основными интраопераиионпыми причинами, способствующими формированию в последующем рубцовых тканей зоны анастомоза, которым было уделено особое внимание, были определены следующие:

• Чрезмерное использование коагулирующих инструментов (в том числе биполярных ножниц) при выделении предстательной железы и осуществлении гемостаза.

• Чрезмерное сужение шейки мочевого пузыря мри ее формировании.

• Малая конгруэнтность сопоставляемых краев «пузырь-уретра».

• Неравномерное распределение по окружности и неправильная ориентация фиксирующих анастомоз швов.

• Грубая фиксация анастомоза (чрезмерно захватываемый в шов как край культи уретры, так и пузыря), прорезывание швов при затягивании.

Возраст паииенгов колеблется в пределах от 44 до 78 лет, средний возраст пациентов 62,2 года. Вес пациентов: минимальный вес составляет 50 кг, максимальный - 125 кг, средний вес 86,3 кг.

Сроки нахождения большинства пациентов в стационаре не превысили календарного месяца. Минимальный срок составляет 7 дней. Среднее число койко-дней - 23 дня. Большая часть пациентов после операции находились не более 20 дней в стационаре. Среднее - 18 койко-дней. Учитывая эти данные, среднее время пребывания в стационаре до операции было - 5 дней.

Один пациент из выборки был после перенесенного трансуретралыюго вмешательства с последующим сеансом ВИФУ. Два пациента помимо рака предстательной железы имели опухоли иной локализации.

Минимальное значение ПСА составило 0,06 нг/мл (на фоне проведения МАБ), максимальное - 60 нг/мл. Среднее значение - 11,5 иг/мл. У большинства пациентов из выборки ПСА не превышало 20 иг/мл. Все пациенты были представлены в виде 10 групп (в соответствии с суммой баллов по Глисону), две самые большие из которых (52 и 61 пациент соответственно), у которых сумма баллов по Глисону была 5 и 6. Так же в исследование были включены два пациента радикальная простатоктомия которым была выполнена по результатам иммуногистохимического исследования.

Фоновые заболевания имелись у 131 пациента, у 58 они отсутствовали. У большинства пациентов (п=165) ишемическая болезнь сердца не была выявлена по данным ЭКГ и обследования терапевтом, у 18 - была. Из всей группы у 6 пациентов был в анамнезе инфаркт миокарда с отсутствием данных за дальнейшее прогрессирование нарушения кровоснабжения стенок сердца. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 4 пациентов. Около 15% пациентов курили сигареты и отмечали явления бронхита курильщика. Среди 189 пациентов из двух групп у 20 пациентов был в анамнезе сахарный диабет 2 типа. У 16% (п=31) пациентов по причине отложенного оперативного вмешательства или в качестве неоадъювантной терапии проводилось лечение в режиме максимальной андрогениой блокады (антиандроген нестероидной природы + агопист ГнРГ).

Средняя величина предстательной железы - 39,4 см3. В редких случаях (у трех пациентов) объем железы превышал 100 см3. Наименьшие объемы предстательной железы были у пациентов, которым проводилось лечение в объеме МАБ.

В дооперационном периоде в связи с наличием признаков инфравезикальной обструкции (жалобы на затрудненное мочеиспускание) урофлоуметрия была выполнена более чем у половины пациентов в группах. Большинство пациентов имели нормальный анализ мочи в связи с чем посев мочи с последующей антибактериальной терапией не проводился.

Время выполнения радикальной позадилонной простатэктомии: среднее время операции составляет 196 мин., минимальное - 80 мин., максимальное - 330 мин. Максимальный размер кровопотери во время операции составил 2100 мл. Средний размер кровопотери - 720 мл. В зависимости от кровопотери и снижения показателей эритроцитов и гемоглобина лечащим врачом и анестезиологом решался вопрос о необходимости переливания компонентов крови. Во время операции у большинства пациентов компоненты крови не использовались вовсе (п=126) - восполняемый объем был компенсирован коллоидными и кристаллоидными растворами. У 24 пациентов выполнялось переливание как СЗП, так и массы эритроцитов.

Степень поражения лимфатического аппарата при раке предстательной оценивалась и определялась данными номограмм. При высоком риске и данных (МРТ) за наличие регионарных метастазов в 76 случаях для снижения онкологического риска была выполнена радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией.

В послеоперационном периоде особое внимание уделялось срокам стояния страховых дренажей. При отсутствии отделяемого (менее 50 мл/сут) по страховым дренажам они удалялись. В большинстве случаев полностью

страховые дренажи были удалены в срок от 4-6 дней. Сроки удаление уретрального катетера: минимальное значение - 7 дней. Среднее - 14 дней. По данным ретроградной цистографии затек контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза был выявлен почти в 27% случаев (п=189). Мочеиспускание не восстановилось всего у 1 % (п=2) пациентов. В данном случае был установлен повторно уретральный катетер - у одного пациента перед установкой была выполнена уретроцистоскопия с проведением струны-проводника. В последующем у этих пациентов были повторно удалены уретральные катетеры с восстановлением мочеиспускания. Недержание мочи при смене положения тела в раннем послеоперационном периоде отметил 121 пациент.

В соответствии с планом проводимого исследования все пациенты после выполненной радикальной простатэктомии были разделены па две группы в соответствии с выявлением затека контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза при выполнении первичной ретроградной цистоуретро графин.

Именно деление пациентов по группам в зависимости от наличия послеоперационного затека контрастного препарата за пределы анастомоза является логичным, так как именно этот фактор указывается некоторыми авторами как причина формирования рубцовых осложнений.

Проанализировав работы, где уретральный катетер удалялся в ранние сроки, в виду возможности развития ОЗМ и рубцовых осложнений после повторной катеризации, ни одному из пациентов ретроградная цистография и удаление уретрального катетера не выполнялась раньше 7 суток с момента радикальной простатэктомии.

В послеоперационном периоде у 26 (13,8%) (Схема 1) пациентов было отмечено затруднение мочеиспускания вследствие формирования рубцовых изменений пузырно-уретрального анастомоза. При этом только лигатуры (шовный материал) в зоне рубцовой ткани были выявлены у двух пациентов, у 5 пациентов были выявлены камни зоны анастомоза (лигатурные) и «свободные» камни мочевого пузыря. Минимальное время с момента удаления уретрального катетера после выполненной радикальной простатэктомии и ухудшения мочеиспускания (формирования стриктуры) составляет 21 день, максимальное -664 дня, среднее - 164 дня.

СЧсма I

И Юяиакмтса Цисографив

Уратротсш«я/ТУ? К»» амаспмю» (эд*>«*г»е)

. Ц'ЦДМ!

Про4н/ч»тиа ПрофюМЩ I

греюдаа ме ореждоао!

■ Пиаце«*-« • 13 пац»»"-оа

ур»?гето«и«/ТУР Юн»

■ 11гаш»«-о1

■ШчЧпГИ ' 11 ггич-ч»

Почти у пссх пациентов р\бновыс ос.южнсния сформировались уже в течение 400 л ней. Максимальное значение соответствует времени позднего обращения нациста, который длительное время отмечал прогрессивное ухудшение мочеиспускания и поступил и стационар но повод) (ЯМ.

Н 53% (14 мациептов) в стационар пациенты с р>бновыми изменениями после выполненной радикальной нростатжгомии поступали с задержкой мочеиспускания. Дренировать моченой пузырь, учитывая значительное сужение просвета уретры, катетером даже минимального диаметра не представлялось возможным, а чрезмерное упорстю при попытке может заканчиваться травматическим повреждением \peipu. 11отгом\ оптимальным способом лечения в первые часы после посту пления является -»кстрсшшя оптическая уретротомия.

Мри поступлении пациентов (474: - 12 пациентов) в стационар в плановом порядке по поводу ухудшения качества мочеиспускания выполнялось комплексное обследование.

Среди обследованных пациент* ни у одною из них не было выявлено значимого роста уровня ПСА и отсутствовали любые данные »а рецидив рака проемам.!. В виду данного обстоятельства ни одному пациенту не была выполнена

в ходе проводимого исследования трансректальиая биопсия зоны пузырно-уретралыюго анастомоза с целью верификации диагноза.

Жалобы

Зачастую процесс формирования грубой рубцовой деформации просвета мочеиспускательного канала, которая затрудняет прохождение мочи, возникает не моментально, а растянут во времени. С момента операции пациенты отмечают именно постепенное ухудшение мочеиспускания. Гак же пациенты в меньшей степени отмечают появление стойкого ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистого мочеиспускания.

Урофлоуметрня

Одним из наиболее простых способов отображения и выявления обструкции мочевых путей является урофлоуметрня. Для диагностики обструкции всем пациентам проводилась урофлоуметрня с использованием уродинамической системы «DISA, Video Uro Color 2100» фирмы Dantec Electronic (Дания) и «Duet Multi P» фирмы Medtronic (Дания).

Согласно рекомендациям комитета стандартизации International Continence Society (1989,1991), а также в соответствии с Материалами Международного Совещания по лечению доброкачественной гиперплазии простаты (Париж, 1993, 1997), нижней границей максимальной скорости потока мочи, при которой отсутствует инфравезикальная обструкция, является 15 мл/сек. Однако, следует отметить, что в исследовании принимали участие пациенты, у которых предстательная железа оперативно удалено. Поэтому независимо от возраста пациента данную скорость возможно считать условно максимальной. Исследование считалось достоверным, если объем выделенной мочи превышал 150 мл. Всем без исключения пациентам сразу после проведения урофлоуметрии измерялся объем остаточной мочи в мочевом пузыре при УЗИ.

Ультразвуковое исследование

Инструментальное обследование пациента так же начиналось с ультразвукового сканирования, которое проводилось на верхних и нижних мочевых путях. Исследование нижних мочевых путей проводилось как абдоминальным, так и ректальным датчиками, оценивались размеры мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря, наличие дополнительных структур в зоне пузырно-уретральпого анастомоза и паравезикалыю. Наличие остаточной мочи, также определялось путем УЗИ.

Восходящая уретрография

Наиболее наглядным для уролога способом установления причины ухудшения мочеиспускания в послеоперационном периоде является восходящая уретрография. Именно этот метод дает возможность дифференцировать истинное сужение зоны пузырно-уретрального анастомоза от стриктур нижележащих отделов уретры. В нашем исследовании всем пациентам, поступившим в стационар по поводу ухудшения мочеиспускания в плановом порядке, выполнялось данное исследование. В качестве контрастного препарата мы использовали 20 мл 76% раствора Урографина, разведенного на 30-40 мл физиологического раствора. У единственного пациента с аллергической реакцией на Урографин в анамнезе нами был использован раствор Омиипака. Ни у одного пациента во время проведения исследования и после не было отмечено возникновения аллергических реакций, что может его характеризовать как безопасный, эффективный и экономически целесообразный способ диагностики.

Оптическая уретротомия

Конечным результатом обследования пациента, безусловно, являлось выполнение оптической уретротомии или трапсуретралыюй электрорезекции шейки мочевого пузыря (зоны анастомоза). Оперативное лечение целесообразно выполнять под спииальной анестезией для того чтобы при необходимости расширить стандартную уретротомию до резекции шейки мочевого пузыря (анастомоза) при значительном сужении просвета и большого массива рубцовых тканей. В нашем исследовании веем пациентам перед операцией была выполнена спинальная анестезия. Для выполнения операции использовалось стандартное для эндоскопических вмешательств положение - пациент находился на операционном столе лежа на спине с разведенными и поднятыми ногами. В нашем исследовании оптическое бужированис не применялось в виду формирования достаточно плотной рубцовой ткани анастомоза и невозможности преодоления данной зоны без применения чрезмерного и сложно контролируемого бужирующего усилия.

Техника выполнения оптической уретротомии при стриктурах пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии мало отличается от стандартной описанной во многих руководствах. Пузырло-уретральный анастомоз "удовлетворительного" для осуществления адекватного оттока мочи из мочевого пузыря диаметра свободно проходим для инструмента 21-24СН. Степки его представлены бессосудистыми Рубцовыми тканями.

Для безопасного рассечения зоны суженного участка уретры целесообразно, а в некоторых случаях и необходимо, воспользоваться струной, которая проводится по каналу резектоскопа. Струна служит в качестве надежного проводника и ориентира при рассечении стенки.

Рассечение рубцовои ткани производилось на 12 часах условного циферблата, ориентируясь на проведенную струну при помощи холодного ножа уретротома.

Зачастую выполнение только оптической уретротомии не дает желаемого результата - просвет анастомоза становится проходим для уретротома, однако окружающие рубцовые ткани сильно затрудняют манипуляции инструментом за счет своей плотности и при низведении его вновь полностью закрывают просвет. В данных случаях нами была выполнена биполярная экономная электрорезекция зоны пузырно-уретральиого анастомоза. Резекция шейки мочевого пузыря была выполнена только биполярным резектоскопом с целью меньшего термического повреждения ткани в зоне пузырного анастомоза, уменьшением вероятности повторного рубцевания и профилактики формирования стойкого недержания мочи. Обработка зоны анастомоза производилась лишь в тех местах, где было наибольшее скопление закрывающей просвет рубцовои ткани. Петля инструмента не погружалась в ткани более чем на половину своего радиуса с целыо сохранения механизма удержания мочи и исключения парауретрального выхода.

Шовный материал.

В нашей практике встречались случаи выявления при оптической уретротомии зоны пузырно-урстралыюго анастомоза шовного материала у пациентов поступивших с затрудненным мочеиспусканием. В таких случаях достигнуть нормальной проходимости уретры без удаления этого материала невозможно в виду того, что он является фактором, стимулирующим образование соединительной (рубцовои) ткани и условием для присоединения вторичной инфекции.

Первым этапом при помощи холодного ножа уретротома рассекалась ткань суженного участка пузырно-уретралыюго анастомоза, ориентируясь на предварительно проведенную в мочевой пузырь струну. Далее при помощи холодного ножа уретротома экономно выделялся выявленный шовный материал от прилежащей рубцовои ткани.

Оптимальным способом удаления шовного материала считаем "экономную" резекцию при помощи петли резектоскопа с последующим удалением его остатков при помощи эндоскопических щипцов.

Камни мочевого пузыря.

Из всех обследованных нами пациентов с Рубцовыми осложнениями после выполненной открытой радикальной простатэктомии камни мочевого пузыря были выявлены лишь у пяти. Основной жалобой, предъявляемой ими, помимо ухудшения мочеиспускания было прерывание его при сохраняющемся позыве. После смены положения тела или через некоторое время пациенты могли помочиться вновь с достаточным объемом мочи. Все пациенты проходили стандартный описанный нами комплекс обследования в который входило УЗИ мочевого пузыря. По лишь у двоих камень мочевого пузыря был выявлен в виде гиперэхогенлого образования с четкой акустической дорожкой. Стоит так же отметить, что ни у одного из пациентов в анамнезе не было данных за наличие мочекаменной болезни. Таким образом можно считать данные камни вторичными и их образование напрямую связано с нарушением оттока мочи в течение достаточно продолжительного времени

У пациентов, у которых камни мочевого пузыря не были выявлены при УЗИ, они стали случайной находкой при выполнении уретроцистоскопии с последующей оптической уретротомией. Особенностью камней является их лигатурный характер, а место расположения в зоне пузырно-уретралыюго анастомоза.

Эндоскопический способ внутритканевого введения препарата Митомицин.

С целью профилактики повторного образования рубцовой ткани операцию дополняли введением в местах рассечения при помощи эндоскопической иглы препарата Митомицин, разведенного в физиологическом растворе в дозе 0.2 мг/мл, 5 мл на зону анастомоза).

Если рассматривать процесс формирования рубцовой ткани в зоне рассечения с точки зрения патофизиологии, то все каскады процессов можно представить как ступени острого воспаления в зоне повреждения ткани ножом уретрогома или электропетли (первый этап в течение 7-10 дней) (Схема 2). На фоне физического (рассечение) или коагуляционного (электрического) взаимодействия с тканями зоны пузырно-уретралыюго анастомоза возникает изменение структур клеток, нарушаются местные механизмы регуляции. В результате этого происходит массивное повреждение мембранных структур клеток и структур межклеточного вещества с выходом ферментов клетки в него. Все это вызывает изменение зонального кровообращения с изменением проницаемости сосудов для активных клеточных элементов крови. В дальнейшем происходит миграция лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. На этом этапе оказывается полезным иммунодепрессивное действие Митомицина, которое сказывается на создании местного клеточного иммунитета, а в частности инфильтрации ткани

лимфоцитами (прсддикторамн воспаления). Поете ттаиа активации фагоцитоза следует пролонгированный >тап пролиферации тканей зоны альтерации. Именно на »том этапе Митоминин проявляет свои цитостатическис (антинро.шферашвпые) свойства, снижая резкое увеличение стромальных клеток - основных элементов рубнового процесса.

Схема 2

От МТИМСХОГО «1№г*|10

Стлан*! процесса. ■ укяич«ни«ичм(М < ■ лето«, а тан та о маашпгтечимо атцаегаа а с

Эмиграция ламиочик«. Вмяод тромбоцитов. Вы.од аритроцитоа.

е

Внутритканевое введение препарата Митоминин осуществлялось после выполнения оптической уретротомии или трансурстралмшй элсктрорсзекции зоны пузыриоурстралыюго анастомоза. При отсутствии кровотечения зона оперативного вмешательства обкалывалась при помощи специальной эндоскопической иглы. 11»>слс введения иглы в ткани под давлением ширина подавалось небольшое количество (не более 0.5 мл на одну зону) препарата, далее происходило последовательное обкалывание других зон. В эксперименте использовались два типа игл (Рису нок I). Разница в удобстве введения препарата между двумя иглами отсутетвовата.

Рисунок I

I) зависимости ог выполняемого оперативного лечения (уретротомия или ТУР) и ,|ля выполнения введения Миюмниипа использовались различные точки. Мри оптической уретротомии препарат вводился от 9 до 3 часов условного циферблат при том. что место рассечения уретры холодным ножом находилось на 12 часах того же циферблата. При выполнении транс) рстралмюй олсктро резекции юны пузырно-урстралыюго анастомоза, учитывая больший объем вмешательства, нами выполнялось введение Миюминина но кр\г) как представлено на Схеме 3.

Схема 3

Учитывая введение Миюминина в зон) значительно измененной рубиовой ткани в небольших количествах, имеющей в основном бессосудистос строение, в виде болюса, достигается минимальное попадание препарата в сосудистое русло, а далее и в системный кровоток. Данный аспект представляется достаточно важным в связи с тем. что достигается местное, а не системное действие препарата. Попадающий в мочевой пузырь препарат при внутритканевом введении так же не оказывал какого-либо системного или местной) воздействия.

Послеоперационный контроль: мнмикжнам uiictoypeipoiрафии

Для оптимальной визуализации проходимости мочевых путей но время удаления уретрального катетера > пациентов после выполненной оптической уретротомии или трансурстралышй хтсктрорезекции больше всего подходит метод микционной цнстоурстрографни.

IJсе пациенты после выполненного эндоскопического вмешательства проходили контрольное обследование (урофдоумстрия. УЗИ с определением

остаточной мочи) по следующему календарю: каждый месяц до 4 месяца после оптической уретротомии (ТУР), в 6 месяцев с момента операции, 1 год с момента операции, далее 1 раз в год.

Результаты исследования и их обсуждение

Были проанализированы средние, минимальные и максимальные значения по отдельным показателям по группам с объединенной группой. Выполнено комплексное сравнение средних значений по группам в зависимости от формирования затека контрастного препарата при цистографии (Таблица 1).

Таблица 1.

Показатель Среднее Станд. отклонение М1п Мах Среднее Станд. отклонение 1 5 Среднее Станд, отклонение Мт Мах

Общая группа 1 ^ о £ Общая группа Общая группа Группа без затека Группа без затека Группа без затека Группа без затека Группа с затеком Группа с затеком Группа с затеком Группа с затеком

Возраст 62,185 6,3407 44 78 62,108 6,4510 44 78 62,392 6,0895 49 75

Вес 85,761 12,828 50 125 85,724 12,802 55 125 85,117 13,005 50 118

Койко-день 22,677 7,8500 7 68 21,347 5,5928 7 41 26,274 11,310 10 68

К/д после операции 18,269 6,7898 2 58 16,826 4,6070 2 30 22,176 9,6885 9 58

ПСА 11,503 9,7856 0,06 60 11,970 10,401 0,27 60 10,256 7,8689 0,06 45

Объем п ре дстател ьн ой железы 39,425 21,364 5 170 38,102 20,851 5 170 43,007 22,516 13 140

Максимальная скорость мочеиспускания 16,125 9,2599 4,8 58,7 15,837 9,4795 4,8 58,7 16,976 8,7061 6,4 33,7

Средняя скорость мочеиспускания 8.6898 4,8804 2,3 31,6 8,4135 4,8471 2,3 31,6 9,508 4,9863 2,4 21,9

Объем мочи 269,24 134,51 64 627 264,47 138,05 64 627 283,36 125,02 132 567

Лейк. е моче. 3,1322 7,4696 0 100 3,3840 8,6727 0 100 2,4509 1,7471 0 8

Время операции 195,82 53,544 80 330 190,10 52,685 80 330 211.27 53,299 110 320

Кровопотеря 719,62 429,08 0 2100 693,91 420,18 0 2000 789,21 449,14 100 2100

Удаление дренажей 6,2010 5,1603 2 27 5,8913 4,8641 2 27 7,0392 5,8581 2 27

Удаление катетера 14,285 7,3660 7 35 11,427 3,2237 7 34 22,019 9,5905 9 65

Как видно, средний возраст, вес, койко-депь, в том числе, после операции, ПСА, объем железы отличаются незначительно. Есть заметные различия между средними таких параметров, как время операции (выше в группе с затеком), а также кровопогеря и удаление катетера (также выше показатели в группе с затеком).

На момент исследования 131 пациент (69,3%) имели сопутствующий соматический фон перед выполнением радикальной простагэктомии. Для изучения влияния сопутствующего соматического фона были выделены пять групп заболеваний, которые в разной степени могут снижать микроциркуляцию в зоне пузырно-уретрального анастомоза и способствовать формированию рубцовой ткани. Данных по выделенным группам в участии формирования рубцовой ткани получено не было.

Общий процент пациентов, которым выполнялось переливание компонентов крови составило 33,4%. Однако средний объем кровопотери в проводимой работе составил 719,6 мл, что несильно отличается от представленных цифр в работах зарубежных коллег. Стоит отметить что во время операции в 65% случаев использовались заранее заготовленные аутокомпоненты крови. На момент выписки из стационара 64% пациентов отмечали элементы недержания мочи. Как уже отмечалось рубцовые осложнения в послеоперационном периоде были выявлены у 26 из 189 пациентов (13,8%).

При рассмотрении корреляционной зависимости между отдельными признаками и возникновением рубцовой деформации зоны пузырно-уретрального анастомоза были выявлены наиболее значимые коэффициенты.

Можно сказать, что наиболее сильно влияют на возникновение рубцовой деформации такие признаки, как вес (чем выше вес, тем больше вероятность возникновения рубцовой деформации - прямая зависимость), стадия (чем выше стадия), длительность дренирования малого таза страховыми дренажами (соответственно и длительное отделение по ним крови или лимфы), длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

В Таблице 2 приведено количество качественных показателей для группы пациентов с возникшей рубцовой деформацией, а также с распределением по

группам - для тех пациентов, кому вводился Митомицип, и тех, кому он не вводился во время эндоскопических вмешательств.

Таблица 2

Формирование Рубцовых осложнений (26 пациентов) |

Значение Общая Не вводился Вводился

Да 19 11 8

Да + камни м/п 5 1 4

Лигатуры зоны анастомоза 2 1 1

Количество уретротомии

Значение (всего кол-во) Общая Не вводился Вводился

0 7 1 б

1 19 12 7

2 9 8 1

3 2 2 0

Количество ТУР зоны анастомоза

Значение (всего кол-во) Общая Не вводился Вводился

0 14 8 6

1 12 5 7

2 2 1 1

3 1 1 0

Уретротомия+ТУР зоны анастомоза

Значение (всего кол-во) Общая Не вводился Вводился

1 26 13 13

2 13 11 2

3 4 3 1

4 1 1 0

По данным результатов в группе где вводился Митомицип больше пациентов, которым выполнено ТУР зоны анастомоза и есть пациенты которым данная операция выполнялась повторно. Однако, лечения Рубцовых осложнений зачастую в пашей работе носило комплексный характер: оптическая уретротомия сочеталась с повторной трапсуретральпой резекцией зоны анастомоза и наоборот.

Сравнивая общее количество операций, которые были выполнены пациентам с Рубцовыми осложнениями, можно отметить, что у пациентов, которым вводился Митомицип, в значительной мере меньше вероятность рецидива (таблица 3) стриктуры уретры и меньше количество повторных оперативных вмешательств.

Среднее время повторного обращения в стационар по поводу ухудшения мочеиспускания после эндоскопической коррекции составило 221 день.

Таблица 3

Рецидив (количество операций) Не вводился Митомицин (п=13) Вводился Митомицин (п=13)

Рецидив (1) 11 пациентов (85%) 2 пациента (15%)

Рецидив (2) 3 пациента (23%) 1 пациент (7%)

Рецидив (3) 1 пациент (7%) нет

В группе из 26 пациентов после оптической уретротомии или трапсуретралыюй электрорезекции зоны анастомоза:

• через 1 месяц в 65% (п=17) случаев отмечено восстановление функции удержания мочи.

• через 3 месяца было отмечено восстановление функции удержания мочи до исходного уровня у 100% пациентов.

Выводы

1. Независимо от способа выполнения радикальной простатэктомии при существовании пузырпо-уретралыюго анастомоза высока вероятность формирования рубцовой ткани в этой зоне. Рубцовые осложнения при открытой позадилонной простатэктомии выявляются у 26 из 189 (13,8%) пациентов.

2. При многофакторном анализе было выявлено, что наиболее неблагоприятными факторами, предрасполагающими формирование рубцовой деформации пузырно-уретрального анастомоза, являются следующие: вес пациента, стадия заболевания (Т), длительность дренирования малого таза страховым дренажем и длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

3. Значимой корреляции между формированием рубцовой деформации зоны пузырпо-уретралыюго анастомоза и артериальной гипертепзией, ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких, бронхитом курильщика, бронхиальной астмой, сахарным диабетом не получено.

4. Основными способами профилактики формирования рубцовой ткани является раннее удаление страховых дренажей и уретрального катетера: 5±4 дней и 11±3 дней соответственно. В группе, где был выявлен затек контрастного препарата при цистографии аналогичные показатели - 7±5 дней и 22±9 дня. При этом в послеоперационном периоде рубновые осложнения зоны пузырно-уретралыюго анастомоза были выявлены у 8

(5.8% из 138) пациентов без затека и у 18 (35,3% из 51) с затеком контрастного препарата.

5. Оптимальными способами восстановления проходимости пузырно-уретралыюго анастомоза являются оптическая уретротомия и/или трансуретральная биполярная электрорезекция, при отсутствии медикаментозной противорецидивиой терапии эффективность первичного вмешательства не превышает 16%.

6. С целью профилактики образования рецидива стриктуры пузырно-уретрального анастомоза оптическую уретротомию и/или биполярную трансуретральную резекцию целесообразно дополнить внутритканевым введением в эту зону при помощи эндоскопической иглы препарата Митомииии, разведенного в физиологическом растворе в дозе 0.2 мг/мл - 5 мл в шести точках по окружности (эффективность при первичном применении - 85%).

Практическне(клннические) рекомендации

1. После удаления последнего страхового дренажа всем пациентам через сутки (или рапсе по показаниям) рекомендуется выполнение УЗИ малого таза с целыо выявления жидкостных образований (гематома, лимфоцелс, уринома), требующих повторного дренирования.

2. Для определения герметичности нузырно-урстралыюго анастомоза всем пациентам без исключения показано выполнение ретроградной иистографии с предварительно опорожненным баллоном уретрального катетера начиная с 7-8 суток с момента операции.

3. Тучные пациенты, а также все пациенты с наличием затека контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза, пациенты у которых длительно проводилось дренирование малого таза страховым дренажем и мочевого пузыря уретральным катетером должны быть включены в «группу риска» для последующего наблюдения с целыо выявления развития рубцовых послеоперационных осложнений.

4. Оптимальными сроками проведения контрольного обследования пациентов «группы риска» формирования рубцовых осложнений являются следующие: каждый месяц после РПЭ или оптической уретротомии (ТУР) до 4 месяца с момента операции, в 6 месяцев с момента операции, в 1 год с момента операции, а далее ! раз в год. В комплекс обследования входят следующие инструментальные методы: урофлоуметрия, УЗИ с определением остаточной мочи.

5. Всем пациентам с отрицательной динамикой по данным урофлоуметрии или выявленной остаточной мочой после акта мочеиспускания

рекомендуется выполнить ретроградную уретроцистографию с целью исключения стриктуры уретры и/или пузырно-уретрального анастомоза.

Опубликованные работы.

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М, Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Рубцовые осложнения позадилонной радикальной простатэктомии. Профилактика и лечение. Сборник тезисов VII Международного Конгресса ПААР. 2012.-С. 2627.

2. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Профилактика Рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Андрология и геннтальная хирургия. М., 2012.-N 3.-С.55-60.

3. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Митомицин в комплексном лечении стриктур пузырно-уретрального соустья после позадилонной радикальной простатэктомии. Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. 2013.-С. 405-407.

4. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Профилактика Рубцовых осложнений радикальной простатэктомии. Российские медицинские вести. М„ 2013. - N 4.-С. 50-60.

5. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Применение митомицина в лечении рубцовых осложнений после радикальной простатэктомии. Андрология и геннтальная хирургия. М., 2013.-N2.-C. 19-26.

6. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Комбинированное лечение рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. 2013.-С. 42-43.

7. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Комбинированная терапия рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. 2013.-С. 394-395. Список сокращений

ВИФУ- высокой интенсивности фокусированный ультразвук (HIFU)

МАБ - максимальная андрогенная блокада

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания

ПСА - простатический специфический антиген

РПЖ (РП) - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

СЗП - свежезамороженная плазма

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 12.01.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Заказ № 195. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8 (495) 213-88-17