Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Течение позднего репродуктивного периода, пери- и постменопаузы у больных с синдромом поликистозных яичников

Давыдова Галина Николаевна

ТЕЧЕНИЕ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА, ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

14.01.01. Акушерство и гинекология 14.01.02 Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвитня РФ (директор - президент РАМН И.И.Дедов), на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвитня РФ (зав.каф. -академик РАМН Г.М.Савельева).

Научные руководители:

Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвитня РФ доктор медицинских наук,

профессор Подзолкова Наталья Михайловна;

Директор клиники эндокринологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвитня РФ,

доктор медицинских наук Пронин Вячеслав Сергеевич

Савельева Галина Михайловна Мельниченко Галина Афанасьевна

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «_»_2012г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при

Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, Москва, ул. Фотиевой, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

Давыдова Галина Николаевна

ТЕЧЕНИЕ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА, ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ яичников

14.01.01. Акушерство и гинекология 14.01.02 Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ (директор - президент РАМН И.И.Дедов), на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ (зав.каф. -академик РАМН Г.М.Савельева).

Научные руководители:

Академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Савельева Галина Михайловна

Академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Мельниченко Галина Афанасьевна

Официальные оппоненты:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ доктор медицинских наук,

профессор Подзолкова Наталья Михайловна;

Директор клиники эндокринологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ,

доктор медицинских наук Пронин Вячеслав Сергеевич

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «_»_2012г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при

Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, Москва, ул. Фотиевой, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание женщин репродуктивного возраста. По данным европейских и американских исследований, распространенность СПКЯ в популяции достигает 4 - 12% [Solomon CG., 1999; Lobo RA et all, 2000]. Среди женщин г.Москвы и Московской области эта цифра составляет 6,4% [Дедов И.И. и соавт., 2010].

В последние годы наши представления о СПКЯ значительно изменились, что связано с расширением диагностических критериев этого заболевания.

В принятом в 2003г. Консенсусе по диагностическим критериям СПКЯ были систематизированы результаты многолетних исследований [The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group, 2004]. В качестве критериев диагностики были приняты следующие: нарушение овуляции (олиго- и ановуляция), маркером которого служат нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи; клинические и лабораторные проявления гиперандрогении (ГА); наличие поликистозных яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ); исключение других известных заболеваний, способных имитировать клиническую картину СПКЯ.

СПКЯ - заболевание, диагностируемое в раннем репродуктивном возрасте, поэтому наиболее тщательно изучены вопросы диагностики и ведения пациенток данной возрастной категории. Исследования, в которых объективно прослеживается динамика клинической картины заболевания, практически отсутствуют. Вопрос об особенностях течения, а соответственно, и ведения перименопаузального периода у женщин с СПКЯ - и сейчас один из самых противоречивых в современной эндокринологии и репродуктивной медицине.

У женщин с СПКЯ в позднем репродуктивном периоде наблюдается изменение клинической картины заболевания - на смену косметическим проблемам, нарушению фертильности приходят метаболические нарушения.

Наибольшей загадкой СПКЯ является спонтанное восстановление регулярного менструального цикла в позднем репродуктивном периоде. Причем возраст является более мощным фактором, чем снижение массы тела или предшествующая успешная консервативная терапия, позволившая добиться наступления беременности и родов [Elting MW, 2000].

В период перименопаузы и постменопаузы увеличивается заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа), а в структуре гинекологической патологии наиболее частой причиной обращения пациентки к врачу являются гиперпластические процессы эндометрия. В последнее время активно изучается роль ожирения и метаболических нарушений в патогенезе развития этих заболеваний [Birdsall MA, 1997], однако роль СПКЯ, четко ассоциированного с метаболическими нарушениями, в данном аспекте остается малоизученной. Важным фактором формирования сердечно-сосудистой патологии и развития СД 2 типа является наличие ожирения, типичного для 60-70% больных СПКЯ. Распространенность ожирения в общей популяции в России, как и в большинстве европейских

\

стран, достигает 30%. У женщин в возрасте 40 лет ожирение встречается еще чаще - в 40% наблюдений [Krauss RM, 1998].

В ряде работ сообщается о высокой распространенности субклинического атеросклероза у больных СПКЯ старше 40 лет при ультразвуковом сканировании сонных артерий [Guzick DS, 1996; Wild S, 2000]. Однако применение коронарной ангиографии свидетельствует о парадоксально медленной прогрессии атеросклероза у больных СПКЯ в постменопаузе.

Таким образом, женщины с СПКЯ в периоде перименопаузы и в постменопаузе имеют относительно высокий риск развития вышеперечисленных заболеваний. Остается невыясненным, имеется между указанными заболеваниями и СПКЯ патогенетическая связь или же речь идет о патологии, которая является следствием ожирения.

Следовательно, исследование динамики клинических проявлений СПКЯ, гормональных и биохимических маркеров, может, с одной стороны, открыть новые перспективы в изучении патогенеза этого заболевания, а с другой -усовершенствовать рекомендации по лечению и обследованию женщин с СПКЯ.

Цель исследования: выявить частоту сердечно-сосудистых осложнений и гиперпластических процессов эндометрия в период пери- и постменопаузы у больных с синдромом поликистозных яичников и разработать комплекс лечебных мероприятий по их профилактике.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и структуру клинических проявлений СПКЯ в группах пациенток различного возраста для уточнения валидности диагностических критериев заболевания в популяции:

- менструальная функция и овуляция;

- репродуктивная функция;

- клинико-биохимические проявления гиперандрогении;

- ультразвуковые признаки.

2. Определить частоту выявления клинической и/или биохимической гиперандрогении у женщин с СПКЯ в позднем репродуктивном периоде, пери-и постменопаузе.

3. Изучить возможные риски у женщин пери- и постменопаузального возраста с СПКЯ следующих заболеваний:

- сахарный диабет 2 типа;

- дислипидемии;

- сердечно-сосудистые заболевания;

- гиперпластические процессы эндометрия.

Сопоставить полученные данные с таковыми в группе здоровых женщин и женщин с ожирением аналогичного возраста.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведено изучение клинической картины СПКЯ в позднем репродуктивном периоде, а также в периоде пери- и постменопаузы. Показано:

- в позднем репродуктивном периоде восстанавливается регулярный менструальный цикл и репродуктивная функция, вне зависимости от проводимой в анамнезе терапии;

- в период пери- и постменопаузы уменьшается частота клинических проявлений гиперандрогении;

- в период пери- и постменопаузы у больных с СПКЯ увеличивается риск развития СД 2 типа, который усугубляет наличие ожирения;

- больные с СПКЯ имеют высокий риск развития гиперпластических процессов эндометрия, который может быть устранен путем приема КОК для регуляции менструального цикла в репродуктивном возрасте;

- при неадекватной компенсации СД 2 типа у женщин с СПКЯ возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Впервые предложена оптимальная тактика ведения женщин с СПКЯ в пери- и постменопаузе, способствующая диагностике метаболических заболеваний на ранних этапах и, следовательно, снижению риска развития осложнений этих заболеваний. На основании изучения отдаленных последствий СПКЯ разработаны современные подходы к ведению больных с СПКЯ в гинекологических учреждениях.

Практическая значимость исследования.

Пациенток в периоде пери- и постменопаузы, имевших в анамнезе типичные для СПКЯ клинические проявления, следует относить к нозологической форме СПКЯ. Пациентки с СПКЯ в период пери- и постменопаузы относятся к группе риска по развитию СД 2 типа, ГПЭ, что следует учитывать при ведении этих пациенток в поликлинических условиях. Раннее выявление ассоциированных с СПКЯ заболеваний требует своевременной их коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений ЦПСиР и ГКБ №31, ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ г.

Москвы, учебный процесс преподавания студентам на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ, обучение ординаторов, аспирантов, врачей на рабочих местах.

Апробация диссертации

Основные результаты исследования, изложенные в диссертации, были доложены на 14 Международном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Флоренция, Италия, 2010). Фрагмент работы был представлен на ежегодной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 31 ГКБ, 2008г, 2009г). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, контролируемых ВАК.

Апробация диссертации состоялась 27 января 2011г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы, который включает 228 источников. Иллюстративный материал содержит 25 таблиц, 11 рисунков.

Положения, выносимые на защиту

1. При оценке диагностической значимости клинических фенотипов СПКЯ наиболее вероятно подтверждение заболевания при наличии в репродуктивном возрасте сочетания олиго-/аменореи и гирсутизма. Отсутствие нарушений менструального цикла и клинических проявлений гиперандрогении является основанием для исключения СПКЯ.

2. При СПКЯ в позднем репродуктивном периоде и в постменопаузе характерно отсутствие клинической и биохимической гиперандрогении. При естественном развитии заболевания в позднем репродуктивном периоде наблюдается спонтанное восстановление регулярного менструального цикла и овуляции у неоперированных больных. Оперативное вмешательство не уменьшает продолжительность репродуктивного периода.

3. СПКЯ - самостоятельный мощный фактор риска развития нарушений углеводного обмена, который усугубляется при наличии ожирения.

4. СПКЯ не является фактором риска ИБС или специфичных вторичных дислипидемий. Неадекватная компенсация СД2 типа - причина развития ИБС у больных с СПКЯ.

5. Современная тактика ведения и регуляция менструальной функции у пациенток с СПКЯ репродуктивного возраста предупреждает развитие гиперпластических процессов эндометрия.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Г.М. Савельева), на базе ФГБУ Эндокринологический Научный Центр МЗ РФ (директор - академик РАН и РАМН, профессор И.И.Дедов).

Материалы и методы исследования

На первом этапе проводилось одномоментное обследование пациенток с СПКЯ различного возраста, а также здоровых женщин группы контроля, сопоставимых по возрасту, с целью изучения клинико-гормональных особенностей заболевания в группе женщин с СПКЯ в позднем репродуктивном периоде, пери- и постменопаузе, а также распространенности СД 2 типа, ИБС, патологии эндометрия в этой возрастной группе.

Вторая часть работы включала изучение влияния СПКЯ на развитие метаболических нарушений (дислипидемии, нарушения углеводного обмена), сердечно-сосудистых заболеваний и гиперпластических процессов эндометрия и определение сопутствующих факторов риска (ожирение, нарушения углеводного обмена, дислипидемии) у женщин с СПКЯ в пери- и постменопаузе.

Согласно поставленной цели и задачам, всего нами было обследовано 542 пациентки. С учетом наличия/ отсутствия верифицированного диагноза СПКЯ,

возраста, избыточной массы тела или ожирения, все пациентки были разделены на четыре группы.

Основную группу (1 группа) составили 62 пациентки с СПКЯ, наблюдавшиеся ранее в ФГБУ Эндокринологический Научный Центр МЗ РФ в возрасте от 40 до 63 лет. Медиана (Me), интерквартильный размах среднего возраста составили - 47,4 [42; 51,3] лет, массы тела - 84 [70,4; 94,3] кг, ИМТ -30,8 [25,9; 34] кг/м2. Всем пациенткам диагноз СПКЯ был установлен в раннем репродуктивном возрасте, диагностика и лечение осуществлялись в ФГБУ Эндокринологический Научный Центр МЗ РФ. Из обследованных нами пациенток основной группы, большинство женщин [64,5% (п=40)] находились в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе, 33,5% (п=22) женщин - в постменопаузе. Длительность постменопаузы составила 5 [3; 6] лет.

В контрольную группу (2 группа) вошли 64 здоровых обследованных с нормальной массой тела, ИМТ < 25 кг/м2, без эндокринной и гинекологической патологии, в возрасте от 40 до 66 лет. Медиана (Me), интерквартильный размах среднего возраста составили - 50,6 [45; 54] лет, массы тела - 61,2 [56,8; 65] кг, ИМТ - 22,5 [20,9; 24] кг/м2. Из обследованных больных контрольной группы 46,8% (п=30) женщин находились в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе, 53,2% (п=34) - в постменопаузе.

Дня объективизации полученных данных мы сочли целесообразным сформировать еще две группы сравнения:

3 группа - 122 пациентки с избыточной массой тела или ожирением, ИМТ > 25 кг/м2, без нарушений менструального цикла в анамнезе, в возрасте от 41 до 76 лет. Медиана (Me), интерквартильный размах среднего возраста составили - 53,2 [48; 58] лет, массы тела - 83,7 [74,9; 92,3] кг, ИМТ - 31,4 [27,6; 34,3] кг/м2. Из обследованных пациенток этой группы сравнения 41,8% (п=51) женщин находились в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе, 58,2% (п=71) - в постменопаузе. Группа была выделена для исключения влияния собственно ожирения на риск развития таких ассоциированных заболеваний, как нарушения углеводного обмена, сердечно-сосудистые заболевания, гиперпластические процессы эндометрия.

4 группа - 294 пациентки с СПКЯ репродуктивного возраста, от 14 до 39 лет. Медиана (Me), интерквартильный размах среднего возраста составили -25,4 [21; 29] лет, массы тела - 69,3 [55,8; 78,5] кг, ИМТ - 25,2 [20,6; 28,9] кг/м2. В нашем исследовании участвовали юные пациентки (4 группа) в возрасте от 14 до 16 лет (п = 13), у которых диагноз СПКЯ был верифицирован согласно общепринятым критериям (Роттердам, 2003 [200]). Медиана (Me), интерквартильный размах массы тела составили - 64,9 [56; 71] кг, ИМТ - 24,1 [21,6; 26,2] кг/м2. Группа была выделена в совокупности со 2 и 3 группами для оценки динамики клинических проявлений СПКЯ с возрастом, а также для выявления факторов риска развития метаболических, сердечно-сосудистых и гинекологических заболеваний у пациенток с СПКЯ в пери- и постменопаузе.

Данные, полученные после обследования контрольной группы, были использованы для сравнения с основной группой.

При оценке клинической картины больных с СПКЯ основной группы, с учетом наличия полного, или «классического», фенотипа заболевания (олигоменорея, клиническая и/или биохимическая гиперандрогения, ановуляция) или неполного (без клинических проявлений гиперандрогении), мы сочли целесообразным разделить их на 2 подгруппы:

1 подгруппу - «классический» фенотип СПКЯ - составили 47 пациенток (средний возраст на момент обследования 47,5 ± 6,1 лет; ИМТ - 31,7 ± 7,1 кг/м2), из них 13 находились в постменопаузе.

2 подгруппа - 15 больных с ранее выявленным «неполным» фенотипом СПКЯ (средний возраст на момент обследования 49,3 ± 5,4 лет, ИМТ - 27,7 ± 5,1 кг/м2), из них 9 - в постменопаузе.

Анализируя частоту встречаемости избыточной массы тела или ожирения в зависимости от клинического фенотипа СПКЯ, мы получили следующие данные: избыточный вес достоверно более часто имели пациентки с «классическим» фенотипом заболевания (28 из 47), во 2 подгруппе больных большинство женщин имели нормальный вес (ИМТ<25 кг/м2) - 10 из 15.

Пациентки основной группы (п=62) были также разделены на две группы в зависимости от проводимой в анамнезе терапии:

1 подгруппе - 28 (45,2%) пациенткам 20-40 лет назад было проведено оперативное вмешательство (ЭКОЯ или клиновидная резекция яичников).

2 подгруппа - 18 (29%) больных - получали только консервативную терапию (гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, кломифена цитрат).

3 подгруппа -15 (25,8%) женщин - не получали никакого лечения.

В задачи нашего исследования не входил анализ эффективности различных видов лечения СПКЯ - оперативного или консервативного, подгруппы были выделены для объективной оценки динамики менструальной и репродуктивной функции, а также рисков развития и возможности профилактики нарушений углеводного обмена, сердечно-сосудистых заболеваний и гиперпластических процессов эндометрия у больных с СПКЯ с возрастом.

Всем больным выполнялся стандартный общеклинический осмотр, включавший в себя: антропометрический показатели, ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ; определение степени выраженности гирсутизма (в баллах по шкале Ферримана-Голлвея), наличия и интенсивности acne vulgaris и алопеции.

Помимо общеклинических обследований были выполнены специальные методы исследования, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и характер проведенных диагностических мероприятий у

_ обследованных пациенток_

Количество больных

Методы исследования Основная группа п=62 Группа контроля п=64 Пациентки с ожирением п=122 спкя молодого возраста п=294 всего

Абс. Абс. Абс. Абс. Абс.

Гормональные исследования:

ЛГ 62 64 122 294 542

ФСГ 62 64 122 294 542

ТТГ 62 64 122 294 542

Пролактин 62 64 122 294 542

Тестостерон 62 64 122 294 542

ДГАС 62 64 62 294 482

17-ОР 62 64 48 294 468

ГСПГ 62 64 122 294 542

Исследование уровня АМГ в сыворотке крови 28 20 30 64 142

ОГТТ 62 58 122 0 242

62 61 119 0 242

Исследование липидного спектра крови

Оценка КИМ по данным триплексного ультразвукового сканирования 12 7 7 0 26

УЗИ органов малого таза* 62 64 122 0 622

Примечание.

* Учитывая, что ультразвуковые исследования у пациенток с сохраненным менструальным циклом проводились неоднократно (фолликулометрия), общее число исследований больше количества пациенток.

Статистические методы анализа полученных данных.

Математическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных статистических программ: Microsoft Excel; Statistica 6.1; WinPepi; Biostat. Для статистического анализа использовались методы непараметрической статистики. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании - менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Необходимость работы, посвященной изучению клинических проявлений СПКЯ в старшем возрасте, определяется следующими обстоятельствами: заболевание является наиболее распространенным среди женщин репродуктивного возраста (4 - 12%) [Дедов ИИ и соавт, 2010; Lobo RA et al, 2000], особенности пери- и постменопаузального периода при СПКЯ остаются малоизученными, а тактика ведения таких пациенток до сих пор четко не определена. Проблема естественного развития СПКЯ и отдаленные последствия этого заболевания остаются самыми противоречивыми вопросами в современной эндокринологии и репродуктивной медицине.

Следует отметить, что СПКЯ является хроническим заболеванием, клиническая картина которого не определяется исключительно нарушениями менструального цикла и снижением фертильности, а трансформируется с возрастом - косметические и репродуктивные нарушения сменяются метаболическими [Birdsall MA et al, 1997; Pigny P et al, 2003].

Нами на основании изучения анамнеза, клинических проявлений заболевания, гормонального статуса, состояния углеводного и липидного обмена, а также состояния эндометрия, проведена оценка состояния здоровья пациенток с СПКЯ в позднем репродуктивном периоде и постменопаузе.

При изучении отдаленных последствий СПКЯ мы учитывали проведенное ранее лечение (консервативное - КОК, гестагены, кломифена цитрат и др.; оперативное - КРОЯ, ЭКОЯ), однако сравнительная оценка эффективности различных методов и их комбинаций не входила в задачи нашей работы.

С целью определения валидности диагностических критериев СПКЯ в российской популяции проведена оценка клинических проявлений заболевания у женщин репродуктивного возраста.

Диагностика СПКЯ проводилась согласно критериям Роттердамского консенсуса 2003г. [The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group, 2004]:

- олиго/ановуляция, маркером которых являются служат нарушения менструального цикла и ановуляторное бесплодие;

клинические (акне, гирсутизм, андрогензависимая алопеция) и/или биохимические проявления гиперандрогении;

ультразвуковые критерии (увеличение объема яичников более 10мл, наличие более 10-12 фолликулов в одной плоскости, отсутствие признаков овуляции по данным динамической фолликулометрии);

после исключения других заболеваний, способных имитировать клиническую картину СПКЯ [Карпова ЕА, 2002; Манухин ИБ и соавт, 2004].

Американским обществом по изучению андрогенов (AE-PCOS) было предложено диагностировать СПКЯ только при наличии клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизм), однако данные критерии на сегодняшний день не признаны как официальные [Azziz R et al 2009]. Согласно критериям AE-PCOS, из набора потенциальных фенотипов СПКЯ исключено,

например, сочетание олиго-ановуляции и поликистозных яичников по данным УЗИ, без гирсутизма.

В нашей работе для диагностики СПКЯ мы руководствовались Роттердамскими критериями.

Возраст наступления менархе среди обследованных женщин с СПКЯ в нашем исследовании составил 13,2 лет (12; 14), что практически идентично среднему возрасту менархе в популяции здоровых девочек [12,4 (11,3; 13,5) лет] [Дедов ИИ и соавт, 2009]. Возраст манифестации СПКЯ составил, по нашим данным, 14,5 лет (13; 16). Очевидно, манифестация СПКЯ происходит в подростковом или раннем репродуктивном возрасте, что согласуется и с данными литературы [Balen АН et al 1995]: в классическом варианте после своевременного менархе менструальный цикл не устанавливается, и формируются нарушения менструального цикла.

Олигоменорея - как по нашим данным, так и по данным литературы -наиболее распространенный вариант нарушений менструального цикла у пациенток с СПКЯ - 47% по данным Balen, 1995, 52% по данным Franks, 1989. В нашем исследовании олигоменорея наблюдалась у большинства женщин [63,9% (п = 188)]. Первичная аменорея (полное отсутствие самостоятельных менструаций к 16-летнему возрасту), — довольно редкий признак СПКЯ (в нашем исследовании отмечена лишь у 1,0% пациенток [п = 3]), такой вариант клинической картины, по данным литературы, наблюдается не более чем у 3% всех больных [Balen АН et al 1995]. Вторичная аменорея сформировалась спустя несколько лет у 13,9% больных СПКЯ (п = 41). Согласно публикациям Balen А.Н. (1995) и Goldzieher J.W. (1981) вторичная аменорея наблюдается у 17 - 51% больных СПКЯ. Однако нарушения менструального цикла не являются обязательным критерием СПКЯ: даже при регулярных менструальных кровотечениях возможна олиго-ановуляция [Carmina Е et al, 1999]. Доля больных с СПКЯ и регулярными менструациями составляет, по данным Carmina Е. et al (1999), 20 - 74% женщин, по данным Azziz R. (2004) -15%. Регулярные ановуляторные менструальные кровотечения, по нашим данным, имели место у 21,2% (п = 62) пациенток.

СПКЯ ассоциирован со снижением фертильности, однако диагноз СПКЯ не является синонимом бесплодия [Balen АН et al 1995]. Среди обследованных женщин с СПКЯ 19,4% (п = 12) пациенток на момент исследования имели бесплодие, причем большая часть - 66,7% (п = 8) - первичное бесплодие, связанное с ановуляцией. Очевидно, что на момент исследования количество женщин основной группы, страдающих бесплодием, оказалось значительно меньше, чем общее число женщин с СПКЯ и бесплодием в анамнезе - 19,4% и 41,9%, соответственно. Это можно объяснить как эффективностью консервативного и оперативного лечения бесплодия у этих женщин, так и спонтанным восстановлением менструального цикла и овуляции с возрастом.

Частота бесплодия в зависимости от массы тела среди обследованных пациенток с СПКЯ репродуктивного возраста старше 19 лет (п=255) представлена на рис. 1.

р<0.065

ИМТ, кг/м2

□ 18.5-24.9 ■ 25-29.9 □ >30

Рисунок 1. Частота бесплодия и масса тела среди больных с СПКЯ репродуктивного возраста

Среди всех больных с бесплодием, большая часть пациенток имела избыточную массу тела и ожирение [65,5% (п = 38)], что позволяет назвать ожирение самостоятельным фактором, снижающим фертильность.

Наиболее распространенным проявлением клинической гиперандрогении у больных с СПКЯ является гирсутизм - 62% женщин с СПКЯ по данным эпидемиологического исследования в г. Москве имеют избыточный рост волос [Дедов ИИ и соавт, 2010], 27 - 85% по данным иностранных авторов [Arslanian SA et al, 2001; Balen AH et al, 1995]. По нашим данным, гирсутизма имели 63,5% (п = 212) пациенток.

Акне - второе по распространенности проявление клинической гиперандрогении у женщин с СПКЯ, частота которого составляет около 50% по различным данным [Balen АН et al, 1995]. В популяции распространенность акне среди девушек до 20 лет достигает 23%, что является проявлением физиологической пубертатной гиперандрогении [Дедов ИИ и соавт, 2009], однако в норме к 20-летнему возрасту все подобные проявления нивелируются. При СПКЯ наблюдается сохранение акне и после 20-летнего возраста. По нашим данным, акне отмечались у 56,3% (п = 188) пациенток репродуктивного возраста. С возрастом отмечена тенденция к нивелированию акне, в позднем репродуктивном периоде эта проблема была лишь у 12 (19,4%) больных, что, однако, значительно выше, нежели в группе контроля аналогичного возраста - 4 (6,3%) женщин. Частота встречаемости акне в зависимости от возраста среди пациенток с СПКЯ репродуктивного возраста отражена на рис. 2.

п=294

Рисунок 2 Возраст больных с СПКЯ с клиническими проявлениями акне

Согласно представленным на рис. 3 данным, пик манифестации акне приходится на возраст 15-29 лет.

Алопеция (облысение) нетипична для больных с СПКЯ, не более 3-6% больных, по данным литературы, предъявляют жалобы на выпадение волос на голове [Azziz R et al, 2004], в нашем исследовании таких пациенток было 14,1% (п = 47).

К ультразвуковым признакам СПКЯ относят увеличение объема яичников более 10мл, наличие более 10 - 12 фолликулов в одной плоскости, а также отсутствие признаков овуляции по данным динамической фолликулометрии. По нашим данным, характерная ультразвуковая картина была выявлена всего у 62,6% пациенток (п = 209). У всех пациенток увеличенные яичники были с типичными для СПКЯ 10-12 фолликулами диаметром 2-8 мм по периферии. В нашем исследовании у трети пациенток объем яичников не превышал 10мл (п = 125), однако у 69,6% (п = 87) больных при этом отмечались характерные для СПКЯ ультразвуковые признаки (наличие 10-12 мелких фолликулов диаметром 2-8мм по периферии яичника).

Согласно Poison D.W. (1988), у 25% здоровых женщин, имеющих регулярные овуляторные менструальные циклы, при ультразвуковом исследовании были выявлены изменения структуры яичников, аналогичные таковым при СПКЯ. Следовательно, наши результаты еще раз доказывают, что значимость ультразвукового критерия как диагностического невысока - он может учитываться только в совокупности с другими признаками заболевания.

Таким образом, клиническая картина СПКЯ у женщин репродуктивного возраста в российской популяции была типична.

По нашим данным, чувствительность клинических симптомов СПКЯ (доля женщин с СПКЯ, у которых имеется данный признак), можно оценить следующим образом: а) нарушения менструального цикла 78,8%; б) клинические признаки гиперандрогении 87,4%; в) ультразвуковые критерии 62,6%. Соответственно, ни один из симптомов не является специфичным для СПКЯ и не обладает самостоятельной диагностической значимостью. Так, по данным европейских и американских популяционных исследований, проведенных среди женщин репродуктивного возраста, олиго- и аменорея (менее 8 менструальных циклов в год) наблюдаются у 12,2-22,8% женщин, а диагноз СПКЯ в результате полноценного обследования верифицируется только у 4-6,8% женщин в общей популяции [Milewicz A et al, 1996].

Далее нами была оценена возможность применения антимюллерова гормона в качестве маркера СПКЯ.

В ряде исследований обсуждалась роль АМГ для диагностики СПКЯ -было показано, что концентрация АМГ в сыворотке крови коррелирует с тяжестью клинических проявлений СПКЯ. В контрольной группе женщин с овуляторным менструальным циклом этот показатель был значимо ниже, чем в группе женщин с клиническими проявлениями гиперандрогении и ановуляцией [Исмаилов СИ и соавт, 2010; Piouka A et al, 2008]. Однако, на сегодняшний день значимость АМГ в качестве диагностического маркера СПКЯ неясна. Данные литературы противоречивы и неоднозначны - так, например, Gilling-Smith С. и

соавт. (1994) ранее показали, что продукция АМГ была одинаково повышена у женщин с ановуляцией и овуляторным типом СПКЯ.

Согласно нашим данным, при исследовании содержания АМГ у женщин с СПКЯ и здоровых женщин различного возраста, значимых различий между группами, сопоставимых по возрасту, получено не было.

В нашем исследовании было показано, что в позднем репродуктивном возрасте у женщин с СПКЯ существенно снижается содержание АМГ по сравнению с молодыми женщинами. Среди практически здоровых женщин уровень АМГ на протяжении репродуктивного периода оставался стабильным, имея лишь легкую тенденцию к снижению в позднем репродуктивном периоде. В постменопаузе уровень АМГ практически не определялся.

Таким образом, на сегодняшний день АМГ не может рассматриваться как высокочувствительный и специфичный маркер СПКЯ.

Следовательно, низкая диагностическая значимость не позволяет использовать ни один из вышеперечисленных симптомов в качестве единственного диагностического критерия. Большое значение в диагностике СПКЯ имеет комплексное использование данных клинической картины, инструментальных (УЗИ) и лабораторных методов исследования.

Представляется важным рассмотреть особенности репродуктивной функции у женщин с СПКЯ. Мы провели ретроспективный анализ репродуктивного анамнеза 50 пациенток с СПКЯ.

По нашим данным, средний возраст наступления первой беременности у женщин с СПКЯ составил 25,6 ± 5,6 лет, а средний возраст первых родов - 26,9 ± 6,1 лет. 36% женщин (п = 18) имели первые роды в возрасте старше 30 лет. Только 70% (п = 35) первых беременностей закончились родами, 20% (п = 10) -самопроизвольным прерыванием беременности на малом сроке, 5 женщин прервали беременность по семейным обстоятельствам.

Большинство беременностей [86% (п = 43)] наступили самостоятельно, без применения каких-либо методов лечения; 8% (п = 4) беременностей наступили вскоре после оперативного вмешательства (КРОЯ, ЭКОЯ), 4% (п = 2) - после стимуляции овуляции кломифена цитратом в течение 3-4мес. По нашим данным, только у одной пациентки беременность наступила в возрасте 32 лет в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ), после четвертой попытки.

Авторами метаанализа, посвященного исследованию рисков беременности и родов у женщин с СПКЯ, было убедительно показано, что эти пациентки имеют высокий риск развития во время беременности гестационного диабета (ОШ 2,94; 95% ДИ 1,70 - 5,08); гипертонии, ассоциированной с беременностью (ОШ 3,67; 95% ДИ 1,98 - 6,81); преэклампсии (ОШ 3,47; 95% ДИ 1,95 - 6,17), а также преждевременных родов (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,16 -2,62) [46]. Перинатальная смертность также высока в этой группе (ОШ 3,07; 95% ДИ 1,03 - 9,21). Причем этими же авторами было показано, что те женщины с СПКЯ, у которых были отмечены вышеупомянутые осложнения, имели более высокий ИМТ, чем контрольная группа [Воогшта СМ е1 а1,2006].

В структуре осложнений беременности и родов у пациенток с СПКЯ, по нашим данным, ведущее место занимает гестоз [26,5% (п = 13)], причем у одной пациентки имела место эклампсия (родоразрешение с применением акушерских щипцов). Также имелись следующие осложнения: у 9 женщин (18,4%) - слабость родовой деятельности, у 2 (4%) - гестационный сахарный диабет, у одной пациентки роды осложнились кровотечением в раннем послеродовом периоде из-за частичного плотного прикрепления плаценты. Неосложненные роды были у 22 пациенток (44,9%).

Следует отметить также, что ожидаемая частота оперативного родоразрешения в когорте пациенток с СПКЯ будет выше, нежели в популяции, учитывая все возрастающее количество многоплодных беременностей, полученных в результате использования программ ВРТ. В этой ситуации следует учитывать, что наличие у пациентки избыточной массы тела и ожирения может отрицательно влиять на течение и исход беременности и родов [46], отягощая потенциальные осложнения многоплодной беременности [86].

На втором этапе нами было проведено изучение динамики менструальной функции, проявлений андрогензависимой дермопатии у пациенток с СПКЯ с возрастом, а также оценены риски развития нарушений углеводного обмена, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперпластических процессов эндометрия в периоде пери- и постменопаузы.

Большинство пациенток [67,7% (п = 42)] отметили восстановление регулярного менструального цикла в возрасте 34,4 (30; 40) лет. Полученные нами данные убедительно свидетельствуют, что самый надежный фактор восстановления регулярного менструального цикла - увеличение возраста.

Сроки наступления менопаузы у женщин с СПКЯ, как по данным литературы [Дедов ИИ и соавт, 2010; Elting MW et al, 2000], так и по нашим данным, не отличаются от таковых в популяции. Среди больных СПКЯ, которые подверглись оперативному вмешательству, возраст наступления менопаузы составил 48,4± 1,54 лет, при консервативном лечении заболевания -51±0,29 лет, без лечения - 49,8±0,76 лет. В московском регионе возраст наступления менопаузы 50-51 год [Дедов ИИ и соавт, 2010]. Таким образом, оперативное вмешательство в анамнезе не уменьшает продолжительность репродуктивного периода.

Переход к менопаузе и возрастное снижение продукции овариальных и адреналовых андрогенов обеспечивают тенденцию к снижению общего пула периферических андрогенов у женщин старшего возраста [Solomon CG, 1999]. Данные гормонального обследования пациенток основной группы разного возраста подтверждают данные литературы, что в позднем репродуктивном возрасте у женщин с СПКЯ существенно снижается общий пул андрогенов в периферической крови по сравнению с содержанием андрогенов в раннем репродуктивном периоде [Elting MW et al, 2000]. Среди практически здоровых женщин уровень андрогенов в периферической крови на протяжении репродуктивного периода остается стабильным, имея лишь легкую тенденцию к снижению в позднем репродуктивном периоде.

В результате обследования пациенток с СПКЯ в возрасте старше 40 лет биохимической гиперандрогении не было выявлено ни у одной из обследованных как в позднем репродуктивном возрасте, так и в постменопаузе; содержание Тест соответствовало референсным значениям, идентична частота легкого повышения ДГАС - при СПКЯ и в группе контроля. Частота снижения СССГ при СПКЯ и в группе контроля также идентична: 21,7% при СПКЯ, в контрольной группе - 28,8%. Также следует отметить, что, по нашим данным, уровени Тест, ДГАС и СССГ не были ассоциированы с ранее применявшимся методом лечения СПКЯ.

Лабораторные показатели подтверждают клинические данные: как было отмечено ранее, в позднем репродуктивном возрасте уменьшаются симптомы клинической гиперандрогении (акне и гирсутизм), происходит спонтанное восстановление функции яичников. Это было отражено в исследованиях Kiddy DS et al (1992) - до 60% пациенток отметили уменьшение степени выраженности гирсутизма с возрастом. В нашем исследовании 67,7% пациенток (п=42) с гирсутизмом отметили уменьшение степени выраженности избыточного роста волос.

Распространенность избыточной массы тела среди больных с СПКЯ такая же, как в популяции (24%), однако доля женщин с ожирением (42%) существенно выше среди больных с СПКЯ (по сравнению с 32% в популяции США). Данные литературы согласуются с результатами нашего исследования -доля женщин с СПКЯ избыточным весом составила 25,8% (п = 16). Кардинально иная ситуация наблюдается среди больных с ожирением - доля таких больных в основной группе составила 53,2% (п = 33).

Ожирение нельзя назвать облигатным критерием СПКЯ - однако, успех лечебных мероприятий у больных с СПКЯ и ожирением во многом определяется прогрессом в снижении массы тела. Рекомендации по снижению массы тела при СПКЯ не имеют специфики и не отличаются от прочих программ по лечению ожирения. В соответствии с таковыми, разработанными Национальным институтом здоровья США (The National Institutes of Health -NIH) (1998), оптимальным считают ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2, приемлемым - 25 -27 кг/м2 [136]. Однако у пациенток с выраженным ожирением реально достичь нормальных показателей ИМТ достаточно сложно, поэтому в такой ситуации достаточно снижения массы тела на 5 - 10%. Это уже сопровождается уменьшением объема висцеральной жировой ткани на 30% и ощутимым благоприятным влиянием на биохимические показатели (снижение базального уровня инсулина и биодоступных фракций андрогенов, увеличению СССГ) [Despres JP et al, 2001].

Механизмы развития нарушений углеводного обмена позволяют предполжить увеличение риска заболеваемости СД 2 типа у пациенток как вследствие ожирения, так и вследствие собственно СПКЯ.

В российской популяции, по данным регистра сахарного диабета ЭНЦ, распространенность СД 2 типа среди женщин 40-49 лет составляет 2,1%, 50-59 лет-4,3%.

Наши данные показывают, что среди 60 пациенток с СПКЯ старше 40 лет СД 2 типа был выявлен у трети больных (п=18), НТГ - у каждой пятой пациентки (п=13), что существенно выше, чем в стратифицированной по ИМТ и возрасту группе сравнения.

Попытка оценить отдаленные последствия заболевания была предпринята в 1992г Е.ОаЫ§геп: она обнаружила, что среди 33-х пациенток с СПКЯ, которым ранее была проведена клиновидная резекция яичников, частота СД 2 типа была существенно выше, чем в контрольной группе. Позже, независимо друг от друга, О.А.ЕЬгтапп (1999) и И..8.Ье§го (1999) обследовали женщин репродуктивного возраста с СПКЯ. Были получены данные о высокой частоте СД 2 типа и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) у пациенток с СПКЯ репродуктивного возраста. Причем пациентки с СПКЯ и СД 2 типа имели существенно более высокий индекс массы тела (ИМТ) по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена.

Сравнение заболеваемости СД 2 типа у больных с СПКЯ старше 40 лет и контрольной группы женщин, убедительно показывает, что риск развития НТГ и СД 2 типа у женщин репродуктивного возраста с СПКЯ существенно выше, чем у женщин без заболевания, сопоставимых по возрасту, ИМТ и этнической принадлежности. Если в предшествующих публикациях сообщалось о наличии НТГ только у женщин с СПКЯ и ожирением, то в нашей работе было установлено, что среди женщин, у которых ИМТ не превышал 30кг/м2, также отмечается высокая распространенность нарушений углеводного обмена.

Независимым фактором, влияющим на заболеваемость СД 2 типа является возраст: заболеваемость СД 2 типа в популяции увеличивается в старших возрастных группах. Аналогичная тенденция сохраняется при СПКЯ, но СД 2 типа у таких пациенток развивается в более раннем возрасте, чем в популяции.

Таким образом, В контрольной группе у женщин с нормальной массой тела нарушений углеводного обмена выявлено не было (п = 64), с избыточной массой тела - у 1 женщины из 76 (1,3%), с ожирением - у 14 из 67 (21%). Есть ли связь(?)относительный риск развития СД 2 типа в возрасте старше 40 лет, согласно нашим данным, составил 11,1 (95% ДИ 2,67 - 25,09), НТГ - 8,32 (95% ДИ 1,45 - 13,24). После стратификации по ИМТ было показано, что ожирение при СПКЯ вносит дополнительный вклад, увеличивая риск развития СД 2 типа - ОШ 5,58 (95% ДИ 1,33 - 32,69). Соответственно, наиболее эффективной мерой предупреждения развития СД 2 типа у пациенток с СПКЯ является поддержание нормальной массы тела.

Известно, что классический фенотип СПКЯ характеризуется более высоко частотой метаболических нарушений, в т.ч. и нарушений углеводного обмена. Однако, сравнивая подгруппы больных с полным (олигоменорея, ановуляция, клинические и/или биохимические проявления гиперандрогении) и неполным (без клинических проявлений гиперандрогении) фенотипами СПКЯ, мы не получили достоверных различий по распространенности нарушений углеводного обмена. Это позволило нам сделать вывод, что наличие/отсутствие

клинических проявлений гиперандрогении не влияет на риск развития СД 2 типа у женщин с СПКЯ.

Для СПКЯ типично наличие дислипидемии, причем не только у пациенток с СПКЯ и ожирением - в различных вариантах - низкие уровни ЛПВП, высокие - ТГ и общего ХС, ЛПНП [Wild RA et al, 2010]. Согласно нашим данным, распространенность дислипидемий была идентична во всех группах пациенток старшего возраста. Однако, после исключения больных с СД2 типа, действительно была выявлено увеличение частоты дислипидемий в группе женщин с СПКЯ относительно группы контроля - 61,3% (п = 19) и 40,2% (п = 64), соответственно.

Распространенность артериальной гипертонии среди пациенток с СПКЯ, по нашим данным, составила 26 из 62 (41,9%). Среди женщин московской популяции, по данным эпидемиологического исследования [Дедов ИИ и соавт., 2010], эта цифра составила 26% (п=28). Однако, после стратификации по массе тела, было показано, что среди пациенток с СПКЯ и нормальным весом артериальная гипертония отмечалась лишь у 2 из 13 женщин (15,4%), а в контроле - 9 из 66 (13,6%). Статистически значимых различий между группами получено не было. Таким образом, именно наличие избыточной массы тела или ожирения может являться важнейшим предиктором развития АГ. Несмотря на высокую частоту дислипидемий у женщин с СПКЯ даже в молодом возрасте, частота развития АГ у них зависит именно от ИМТ. Тем более, существуют данные, что ,даже пациентки с СПКЯ и ожирением имеют нормальные показатели суточного мониторирования АД [Meyer С et al, 2005], в сравнении с аналогичной по весу и возрасту группой контроля.

В нашем исследовании было показано, что среди пациенток с СПКЯ распространенность ИБС составила 9 из 62 (14,5%), что значительно выше, чем в популяции - 4,3% (8 из 184) по данным эпидемиологического исследования [Дедов ИИ и соавт., 2010]. Однако следует отметить, что среди 9 выявленных больных с СПКЯ и ИБС, б женщин имели длительный стаж СД 2 типа - 9 [6,25;13,75] лет - и крайне плохую компенсацию заболевания (НЬа1С>9). После стратификации по ИМТ и исключения больных СД 2 типа с неадекватным контролем гликемии, существенных различий расчетных индексов риска развития ИБС между больными СПКЯ старшего возраста и в группе контроля получено не было. Следовательно, мы можем заключить, что именно ранняя манифестация СД 2 типа у женщин с СПКЯ и его неадекватная компенсация способствует развитию у них сердечно-сосудистых заболеваний.

Также есть данные, что наличие поликистозных яичников по данным УЗИ ассоциировалось с большей выраженностью атеросклероза коронарных артерий среди смешанной популяции женщин в пре- и постменопаузе, по данным коронарной ангиографии [Birdsall MA et al. 1997]. В ряде работ сообщается о высокой распространенности субклинического атеросклероза у больных СПКЯ старше 40 лет при ультразвуковом сканировании сонных артерий [Guzick DS et al, 1996]. Однако когда то же исследование провели на большей группе женщин, после стратификации по возрасту и весу, достоверные различия между группами СПКЯ и контроля были получены только в группе

женщин старше 45 лет, а среди более молодых женщин (30 - 44 лет) достоверных различий выявлено не было [Talbott ЕО et al, 2000]. Наиболее информативный метод в этой ситуации - метод коронарной ангиографии -позволяет визуализировать сосудистые поражения, и свидетельствует о парадоксально медленной прогрессии атеросклероза у больных с СПКЯ в постменопаузе.

Для оценки выраженности атеросклероза, мы проводили пациенткам триплексное ультразвуковое сканирование брахиоцефальных сосудов в экстракраниальном отделе. По результатам обследования мы не получили статистически значимых различий между группами обследованных женщин.

Таким образом, даже несмотря на наличие большого количества факторов риска развития ССЗ, заболеваемость ИБС не превышает показателей в общей популяции, возможно, вследствие медленного прогрессирования атеросклероза. Предрасполагающими к развитию ИБС у пациенток с СПКЯ факторами могут быть: наличие избыточной массы тела или ожирения, неудовлетворительная

компенсация СД 2 типа.

Соответственно, меры профилактики сердечно-сосудистых заболевании у женщин с СПКЯ не отличаются от общепринятых: на первое место можно с уверенностью поставить снижение массы тела и изменение образа жизни (снижение калорийности питания, увеличение физических нагрузок, участие психотерапевта для изменения устоявшихся привычек). Учитывая высокую распространенность СД 2 типа среди женщин старшего возраста, необходимо также проводить своевременную диагностику и адекватную терапию нарушений углеводного обмена для профилактики поздних осложнении, в том числе и ИБС.

Наличие таких симптомов, как ожирение, отсутствие родов в анамнезе, бесплодие [Dahlgren Е et al, 1991], позволяет предположить возможность увеличения частоты развития гиперпластических процессов эндометрия вплоть

до рака у больных с СПКЯ.

Большинство авторов выделяют наличие избыточной массы тела или ожирения как мощный фактор риска развития РЭ по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, сопутствующие артериальная гипертония и гипергликемия также относятся к факторам риска [Furberg AS et al, 2003]. В 2001 г Международное Агентство по исследованиям онкологических заболеваний (International Agency for Research on Cancer) выявило 2-Зх кратное повышение риска развития рака эндометрия у женщин с ожирением [Kaaks R et al, 2002]. В проспективном исследовании Американского общества по изучению онкологических заболеваний (American Cancer Society) при увеличении ИМТ более 40кг\м2 ОШ смертности от рака эндометрия составил 6,25 (3,75-10,42).

Предполагается, что женщины с СПКЯ находятся в группе риска развития ГПЭ и РЭ - первые клинические описания РЭ у молодых больных с СПКЯ датируются началом XX в., и уже являются классическим примером эстрогениндуцированной неоплазии. Одним из механизмов развития патологии эндометрия у женщин с СПКЯ называют хроническую ановуляцию, в

результате чего значительное количество периферических эстрогенов длительно воздействует на эндометрий при пролонгированном цикле - как результат дефекта яичникового стероидогенеза и ароматизации адреналовых андрогенов в жировой ткани.

Для оценки риска развития ГПЭ при СПКЯ мы проанализировали анамнез вошедших в исследование женщин в сравнении с группой контроля -наличие ранее оперативных вмешательств по поводу ГПЭ, а также особенностей лечения пациенток в репродуктивном возрасте. Для определения возможностей профилактики ГПЭ при СПКЯ, женщины основной группы были разделены на две подгруппы - в первой подгруппе в репродуктивном периоде проводилось лечение гестагенами, КОК, во второй подгруппе этого лечения не проводилось.

Среди пациенток с СПКЯ, не получавших в прошлом терапии гестагенами и КОК, частота ГПЭ действительно была выше, чем в группе контроля - 18,1% (п = 35) и 8,6% (п = 16), соответственно, в подгруппе женщин с СПКЯ, получавших КОК для терапии нарушений менструального цикла, частота ГПЭ была существенно ниже - 4,1 % (п = 8).

Следовательно, пациентки с СПКЯ действительно находятся в группе риска развития гиперпластических процессов эндометрия, однако прием КОК в репродуктивном периоде позволяет предотвратить развитие заболевания в дальнейшем.

Пациенткам старше 40 лет для диагностики ГПЭ проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза - ни у одной пациентки не было выявлено патологии эндометрия, как в позднем репродуктивном периоде, так и в постменопузе.

Таким образом, редкую встречаемость РЭ у молодых больных с СПКЯ можно объяснить своевременной диагностикой пролиферативных процессов эндометрия и широким применением КОК. Следует считать оправданным, в качестве профилактических мероприятий, предположение Balen А. (2001) о необходимости в группе женщин с длительными периодами аменореи вызывать менструальноподобные кровотечения как минимум, каждые 3 месяца ["Balen А et al, 2001].

По данным литературы, наличие избыточной массы тела или ожирения также является одним из факторов, способствующих развитию пролиферативных процессов эндометрия [Бреусенко ВГ и соавт, 1989]. Поэтому снижение массы тела может рассматриваться как способ профилактики ГПЭ.

Таким образом, наши данные подтверждают данные литературы, что в позднем репродуктивном периоде клиническая картина заболевания меняется -репродуктивные и косметические проблемы сменяются метаболическими.

выводы

1. У пациенток с СПКЯ репродуктивного возраста клинические проявления (согласно Роттердамскому консенсусу, 2003) в полном объеме встречаются у 49,3%. Для более чем половины пациенток характерны любые сочетания двух из трех возможных критериев. Отсутствие нарушений менструального цикла и клинических проявлений гиперандрогении позволяет исключить СПКЯ.

2. Вне зависимости от проведенной в анамнезе терапии СПКЯ, в пери- и постменопаузе у большинства больных (91%) наблюдается снижение степени выраженности клинико-биохимических проявлений гиперандрогении, однако возрастает частота метаболических нарушений (у 53,2% пациенток - нарушения углеводного обмена, у 75,8% -дислипидемии).

3. При естественном развитии заболевания у пациенток, имевших в анамнезе только консервативное лечение СПКЯ или нелеченых, в позднем репродуктивном периоде наблюдается спонтанное восстановление овуляторного менструального цикла.

4. Возраст наступления менопаузы при СПКЯ соответствует таковому в популяции. Оперативное вмешательство, проведенная в анамнезе консервативная терапия и отсутствие лечения не уменьшают продолжительность репродуктивного периода.

5. СПКЯ и ожирение, его сопровождающее, являются факторами риска развития гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе. Снижение заболеваемости наблюдается при применении комбинированных оральных контрацептивов, назначаемых для регуляции менструального цикла.

6. СПКЯ является самостоятельным мощным фактором риска развития нарушений углеводного обмена. Ожирение при СПКЯ дополнительно увеличивает заболеваемость и усугубляет течение заболевания.

7. СПКЯ не провоцирует развитие ИБС или специфичных вторичных дислипидемий. Неадекватная компенсация СД 2 типа, манифестация которого происходит более раннем возрасте, нежели в популяции, способствует развитию ИБС у больных СПКЯ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика синдрома поликистозных яичников должна проводиться на основании комплексной оценки данных клинической картины (наличие нарушений менструального цикла; андрогензависимой дермопатии - акне, гирсутизм, алопеция; бесплодие), лабораторных (определение концентраций гормонов в сыворотке крови - для подтверждения гиперандрогении и исключения других эндокринных заболеваний) и ультразвуковых исследований (увеличение объема яичников более 10мл, наличие 10-12 фолликулов в одном срезе, отсутствие овуляции по данным фолликулометрии). Для диагностики следует использовать любые сочетания двух из трех диагностических критериев.

2. При наличии ожирения у пациентки с синдромом поликистозных яичников в качестве профилактики развития сахарного диабета 2 типа и сердечнососудистых заболеваний, необходимо рекомендовать изменение образа жизни: диета, физические нагрузки, психотерапия для изменения устоявшихся привычек. Рекомендации по снижению массы тела при синдроме поликистозных яичников не имеют специфики и не отличаются от прочих программ по лечению ожирения.

3. Всем женщинам с синдромом поликистозных яичников должна проводиться своевременная диагностика нарушений углеводного обмена - пероральный тест толерантности к глюкозе, при выявлении нарушений углеводного обмена -своевременная их коррекция.

4. Своевременную диагностику и адекватную терапию сахарного диабета 2 типа следует считать профилактикой развития сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Пациентки с синдромом поликистозных яичников репродуктивного возраста и нарушениями менструального цикла (олигоменорея, вторичная аменорея) должны получать терапию комбинированными оральными контрацептивами для коррекции менструального цикла и предупреждения развития гиперпластических процессов эндометрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Т.В.Чеботникова, Г.А.Мельниченко, Г.Н.Давыдова. Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: современные тенденции // Ожирение и метаболизм. - 2008. - №3 - С. 2-6.

2. Г.Н.Давыдова, Ж.Л.Холодова. Клинические проявления синдрома поликистозных яичников // Материалы II Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии»: Тезисы докладов. - Москва, май 2008. - С. 88.

3. Г.Н.Давыдова. Распространенность клинических проявлений при СПКЯ // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии»: Тезисы докладов. - Москва, октябрь 2008. - С. 89.

4. Г.Н.Давыдова. Особенности лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников // Материалы III международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии»: Тезисы докладов. - Москва, май 2009. - С. 91.

5. И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, Т.В.Чеботникова, А.В.Ильин, Г.Н.Давыдова, Г.С.Колесникова, Е.В.Иванникова. Распространенность и клиническая картина синдрома поликистозных яичников в популяции Москвы// Проблемы эндокринологии. - 2010. - №4 - С. 3-8.

6. G.A.Melnichenko, T.V.Chebotnikova, G.N.Davydova, A.V.Ilin. Natural history and long-term consequences of PCOS //14th World Congress of Gynecological Endocrinology. Book of abstracts. Florence, Italy, March, 2010.

7. G.N.Davydova, G.A.Melnichenko, T.V.Chebotnikova. Clinical features of polycystic ovary syndrome//14th World Congress of Gynecological Endocrinology. Book of abstracts. Florence, Italy, March, 2010.

8. T.V.Chebotnikova G.N.Davydova, G.A.Melnichenko. Clinical phenotypes of polycystic ovary syndrome //14th World Congress of Gynecological Endocrinology. Book of abstracts. Florence, Italy, March, 2010.

9. Т.В.Чеботникова, Г.Н.Давыдова, Ж.Л.Холодова, А.В.Ильин, Н.П.Гончаров, И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко. Клинические проявления синдрома поликистозных яичников в позднем репродуктивном периоде и постменопаузе // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 1.

Ю.Методы определения тестостерона: позиция эндокринологического общества /По материалам Rosner W. et all "Position statement: Utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine society position statement"/ Перевод подготовлен П.С.Богдановой, Г.Н.Давыдовой //Вестник репродуктивного здоровья. - 2007. - №1 - С. 19-22.

ТЕЧЕНИЕ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА, ПЕРИ- И

ПОСТМЕНОПАУЗЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ ДАВЫДОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА (Россия)

В диссертации дана оценка клинических проявлений СПКЯ среди пациенток различного возраста, а также динамика кпинико-гормональных критериев с возрастом. Данное исследование является новой ступенью в изучении СПКЯ и ведении этих больных в гинекологической практике, поскольку до настоящего времени основное внимание уделялось особенностям течения репродуктивного периода и коррекции соответствующих нарушений -менструального цикла, бесплодию.

На большом клиническом материале было проведено изучение динамики клинической картины СПКЯ в позднем репродуктивном периоде, а также в периоде пери- и постменопаузы. Были оценены риски развития ассоциированных заболеваний - сахарного диабета 2 типа, сердечнососудистых заболевании, гиперпластических процессов и рака эндометрия, а также разработан ряд мер по профилактике этих заболеваний. Был предложен оптимальный подход к тактике ведения женщин с СПКЯ в пери- и постменопаузе, который будет способствовать диагностике метаболических заболеваний на ранних этапах и, следовательно, снижению риска развития осложнений этих заболеваний.

THE CURRENT OF LAST REPRODUCTIVE PERIOD, PERI- AND POSTMENOPAUSE IN PCOS WOMEN.

GALINA DAVYDOVA (RUSSIA)

There is the estimation of PCOS clinical displays among patients of various age is given in the dissertation, and also dynamics of clinical and hormonal criteria too.This research is a new step in PCOS studying and treating these patients in gynecologic practice as till now the basic attention was given to features of the reproductive period and correction of corresponding infringements - menstrual cycle and infertility.

On the big clinical material risks of development of PCOS associated diseases were estimated - type 2 diabetes mellitus, cardiovascular diseases, endometrial cancer, and also preventive measures were developed. The optimum approach in tactics of PCOS women in peri - and a postmenopause was suggested, which can promote diagnostics of metabolic diseases at early stages and, hence, decrease risk of development complications of these diseases.

Подписано в печать: 23.03.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7192 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru