Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Течение пародонтита при экспериментальном судорожном синдроме, обоснование методов коррекции

На правах"рукописи

БОРИЧЕВСКАЯ ЛИРА ВИКТОРОВНА

РГБ ОД

] 5 П-'-Ж

УДК: 616.317-001.31:616.833.15-085 г ,

ТЕЧЕНИЕ НАРОДОНТИТА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ, ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ

КОРРЕКЦИИ

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.16 - «Патологическая физиология»

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессо Г.М. Барер,

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессо А.И. Воложин

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицш ских наук, профессор М.М.Пожарицкая

доктор биологических наук, профессор И.А.Вальцева

Ведущая организация: ЦНИИС МЗ РФ

Защита состоится/<f- 0$. 2002 г., в /О часов на заседанш Диссертациионного совета Д 208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 103066, Москва ул., Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « S » 2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н.В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпилепсия - заболевание распространенное во всех странах мира. Например, в Германии число больных эпилепсией составляет 2,9%, в Италии -1,15%, в Англии - от 0,3 до 6,49%, в Швеции - 5%. По данным JI.A. Прозорова в 1956 году заболеваемость эпилепсией в Москве составляла 3-4%. В классических руководствах приведена средняя цифра заболеваемости -0,5%, но в настоящее время она увеличилась до 0,8-1,2% (В.А. Карлов, 1990).

Широкое распространение среди населения судорожных синдромов и необходимость длительного приема препаратов с противосудорожным эффектом обозначили новые проблемы, связанные с их неблагоприятным влиянием на организм (Wong, 1999; Valodia et al., 1999).

Среди многочисленных метаболических и иммунных нарушений, обусловленных применением антиконвульсантов, выделяется развитие остео-пороза. К тому же имеются сообщения о том, что независимо от приема этих препаратов, сами судорожные состояния часто сопровождаются развитием остеопороза (Ш.Ш. Шотемор, 1997; Bradford et al.,1997; Roscieszesska et al.,1998; Bausch et al., 1999). Известно, что одной из причин развития остеопороза является применение противосудорожных препаратов (карбома-зепин, финлепсин, дефинин, денакин), которые принимают пациенты (В.А. Карлов, 1999).

Анализ данных литературы не оставляет сомнения в том, что нарушения минерального обмена, сопровождающиеся развитием системного остеопороза, оказывают отрицательное влияние на ткани зубочелюстной системы и, в особенности, на пародонтальный комплекс, в котором наблюдается усиление дистрофических и воспалительных процессов (А.ИВоложин и др., 1996, 1998; Е.Ю. Хохлова, 1996). К тому же другие метаболические нарушения, в особенности, связанные с активацией свободнорадикального окисления усугубляют патологию пародонта.

Принимая во внимание, что остеогороз является прогрессирующим процессом, замедление его развития может иметь большое значение в комплексном лечении заболеваний пародонга.

Лечение оотеопороза осуществляется различными препаратами, включающими фосфорно-каяьциевые соли, препараты фтора и витамина Д. В последнее годы большое внимание уделяется бисфосфонатам, которые тормозят резорбцию костной ткани (Nashef е1 а1.,1999; СотрэЮп, 1999). Среди различных бисфосфонатов в России значительной популярностью пользуется препарат ксидифон. Он является синтетическим аналогом пиро-фосфатов - естественных регуляторов обмена кальция в организме, обладает устойчивостью к химической и ферментативной деградации. Этот препарат в том числе использовался при некоторых заболеваниях нервной системы: болезни Фара, рассеянного склероза (Ж.В.Комина, 1999) и др. У пациентов, применяющих противосудорожные препараты, исследований эффективности использования бисфосфонатов и, в частности, ксидифона для профилактики остеопороза, в связи с его ролью в патологии пародонга проведено не было.

Разработка и изучение возможности применения препаратов, тормозящих развитие остеопороза в комплексном лечении заболевания пародонта при судорожных синдромах, является одной из важных проблем стоматологии и патофизиологии заболеваний зубочелюстной системы.

Цель исследования: уменьшение неблагоприятного влияния судорожного синдрома на течение экспериментального пародонтита путем применения противосудорожного препарата вольпроата натрия и бисфосфона-та ксидифона, тормозящего развития остеопороза.

Задачи исследования

1. Оценить особенности течения экспериментального пародонтита в условиях судорожного сицдрома, вызванного длительным введением кора-зола.

2. Определить характер изменений в тканях пародонта при формировании коразолового киндлинга с одновременным введением антиконвуль-санта вольпроата натрия.

3. Изучить изменения в тканях пародонта при формировании коразолового киндлинга с последующим введением антиконвульсанта вольпроата натрия.

4. Определить эффективность применения антиконвульсанта вольпроата натрия в комплексе с бисфосфонатом ксидифоном для снижения риска развитая остеопороза и неблагоприятного влияния судорожного синдрома на течение экспериментального пародонтига.

5. Исследовать состояние "интактного" пародонта (без вопроизведе-ния пародонтига) при коразоловом киндлинге с применением противосудо-рожной терапии и ксидифона

Научная новизна. Экспериментальный пародонтит, вызванный ввязыванием лигатуры в десну, характеризуется нарушениями микроциркуляции, которые выражаются в констрикции артериол и дилятации венул, изменении артериоло-венулярного отношения и снижении показателя кровоснабжения ткани. В динамике развития пародонтига усиливается отек слизистой оболочки, появляются множественные микрогеморрагии, стазы и громбозы в венулярном отделе с прогрессирующим замедлением кровотока. Впервые установлено, что в условиях киндлинга в ранние сроки развития пародонтига ( 10-й день) более выражены венозный застой и отек ткани, появляются крупно очаговые микрокровоизлияния. На 30-й день судорожного синдрома развиваются множественные стазы, сливные микрогеморрагии, тромбозы в венулярном отделе и редукция кровотока; происходит деструкция микрососудов и формируется рубцовая соединительная ткань.

Впервые установлено, что при развитии пародонтита на фоне кинд-тинга с одновременным противосудорожным лечением в ранние сроки сохраняется выраженная констрикция артериол. Венулы остаются в состоя-таи дилатации, кровоток замедлен, агрегаты из эритроцитов, тромбозы и

геморрагии отсутствуют, менее выражена венозная гиперемия. Через 30 дней опыта нарушения микроциркуляции постепенно стихают, но сохраняются явления умеренновыраженного отека.

Установлено, что при развитии пародонтита на фоне киндлинга с последующим применением противосудорожной терапии на 10-й день после наложения лигатуры сохраняется резко выраженный отек ткани, венозная гиперемия и множественные микрогеморрагии. В дальнейшем, к 30-му дню в десне крысы исчезала венозная гиперемия, явления тромбоза,но сохранялись участки микрогеморрагий и деструкции микроциркуляторного русла.

Впервые установлено, что противоэпилептическое лечение одновременно с введением ксидифона, не только способствует нормализации микроциркуляции в десне, но и существенно снижает активность резорбцион-ных процессов в альвеолярной кости экспериментальных животных.

Практическая значимость. Практическое значение имеют данные о том, что при использовании достаточного набора параметров нарушения микроциркуляции можно с большой достоверностью оценить влияние как патогенных, так и фармакологических факторов на развитие пародонтита при экспериментальной эпилепсии и коррекции этого состояния противосу-дорожными препаратами и ксидифоном, тормозящим развитие остеопороза. В практическое здравоохранение можно рекомендовать использование экспериментальной модели коразолового киндлинга в сочетании с пародонти-том для оценки эффективности лечебных мероприятий.

Апробация работы и публикации Диссертационная работа апробирована 28 марта 2002 года на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ. Основные положения работы доложены на Российском научном форуме с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» ( 6-9 февраля 2001 г) .Третьем Всероссийском симпозиуме ( 13-14 декабря 2000 г) и в

сб «Научные достижения Московского государственного медико-стоматологического университета» .МГМСУ,2002,С.67-68. По материалам диссертации написано 3 научные работы. Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедре стоматологии детского возраста, в учебном процессе кафедры патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ, а также используются для обучения студентов старших курсов стоматологического факультета МГМСУ

Основное содержание работы Материалы и методы исследования Методика воспроизведения судорожного состояния

В качестве модели формирования эпилептических судорог обучения, памяти, психозоподобных и эмоционально-поведенческих расстройств широко используется киндлинг, осуществляемый электростимуляцией или фармакологическим путем. Формирование судорожной готовности у крыс мы осуществляли путем ежедневного введения коразола в субконвульсивной дозе (Т.Н. Крыжановский и др. 1990,1991). Хроническое введение кора-зола в субконвульсивных дозах вызывает нарастающее повышение судорожной готовности, которое проявляется в возникновении судорог и в увеличении их тяжести при последующих введениях эпилептогена Данные литературы свидетельствуют об адекватности коразоловой модели повышенной судорожной готовности для решения практических задач стоматологии и патофизиологии. Данная модель была нами использована для изучения состояния тканей пародонта при коразоловом киндлинге и использовании методов коррекции.

Развитие судорожной готовности мозга (хроническая эпилептизация мозга) нами осуществлялась на крысах - самцах линии Вистар путем ежедневного внутрибрюшинного введения коразола в субконвульсивной дозе 25 -35 мг/кг в течении 30 дней (модель коразолового киндлинга). Такое воз-

действие вызывает постепенное повышение судорожной активности мозга к действию конвульсанта. Это выражается в том, что недействующие ранее субконвульсивные дозы коразола вызывают судороги, тяжесть которых нарастает с течением времени и завершается генерализованным клонико-тоническим припадком.

Для проведения киндлинга с целью отбора сходных по чувствительности к коразолу животных был применен метод, описанный Г.Н.Крыжановским и др. (1991). Метод основан на предварительном тестировании чувствительности крыс по характеру реакции на однократное введение конвульсанта коразола в минимально действующей дозе. Ежедневно проводилась оценка тяжести судорог в процессе киндлинга в ответ на введение коразола и выражалась в баллах.

Общая характеристика проведения эксперимента

Всего поставлено 6 серий опытов: 1 серия - контроль; 2 - моделирование пародонтита, 3 - моделирование пародонтита на фоне киндлинга, 4 -моделирование пародонтита на фоне киндлинга + одновременное введение вольпроата натрия , 5 - моделирование пародонтита на фоне киндлинга + введение вольпроата натрия после формирования судорожного синдрома, 6 - моделирование пародонтита на фоне киндлинга + пероральное введение ксидифона.

1- серия. Контрольные животные - 10 крыс. Ежедневное в течение 30 дней внутрибрюшинное введение физиологического раствора.

2- серия. Моделирование пародонтита (14 крыс). Использован «лигатурный метод», суть которого заключается во вшивании шелковой лигатуры в десну в области нижних резцов. Через 14 дней лигатуру удаляли и еще через 15 и 30 дней после наложения лигатуры изучали состояние пародонта методом прижизненной микроскопии сосудов микроциркуляторного русла. После забоя животных (15 и 30 дней после снятия лигатуры) проводили па-томорфологическое исследование челюстей.

3- серия. Моделирование киндлинга. 26 крыс в течение 30 дней подвергались хронической эпилептгоации. Крысы 3-ей серии разделены на 2 подгруппы -«а» и «б». В подгруппе «а» моделировался пародонтит, в подгруппе «б» пародонт оставался интактным. Лигатуру ввязывали на 15 день после начала введения коразола, через 14 дней лигатуру удаляли, состояние микроциркуляторного русла изучали на 10 и 30 сутки после удаления лигатуры. Моделирование пародонтита проводили под гексеналовым наркозом ( 2% раствор гексинала из расчета 0,5 мл на 100 г веса животного).

4- серия. Животные (26) подвергались хронической эпилептизации мозга в течение 30 дней и одновременно им в течение того же периода внут-рибрюшинно вводили вальпроат натрия в дозе 30 мг/кг. В этой группе, как и в предыдущей, крыс разделили на 2 погруппы: с пародонтитом («а») и без пародонтита («б»). Лигатуру ввязывали на 15 день после начала введения коразола и вольпроата натрия и удаляли на 29-й день, исследования проводили на 10 и 30 сутки после удаления лигатуры.

5- серия. Животные (26) подвергались хронической эпилептизации мозга в течение 30 дней, затем в течение 30 дней им внутрибрюшинно вводили вальпроат натрия в дозе 30 мг/кг. В этой группе, как и в предыдущей, крыс разделит на 2 погруппы: с пародонтитом («а») и без пародонтита («б»), Пародонтит воспроизводили на следующий день после окончания введения коразола и в день начала введения вальпроата натрия.

6- серия. Животные (18) подвергались хронической эпилептизации мозга в течение 30 дней, затем в течение 30 дней им внутрибрюшинно вводили вальпроат натрия в дозе 30 мг/кг и бисфосфонат ксидифон. В этой группе, как и в предыдущей, крыс разделили на 2 погруппы: с пародонтитом («а») и без пародонтита («б»). Пародонтит воспроизводили на следующий день после окончания введения коразола и в день начала введения вальпроата натрия. Таким образом, отличие 6-й группы от 5-й заключается в том, что в 6-й группе одновременно с применением противосудорожного препарата

вводили ксидифон - препарат регулирующий минеральный обмен и тормозящий резорбцию костной ткани.

Методы биомикроскопического исследования

Основным методом изучения микроциркуляции является биомикроскопия, то есть прижизненное исследование микроциркуляторного русла различных органов и тканей. С этой целью нами был использован метод контактной микроскопии слизистой оболочки десны крысы. На базе микроскопа «Люмам-3» была собрана установка, состоящая из контактного объектива с 10-ти кратным увеличением, окуляра с 5-ти кратным увеличением и фотонасадки с фотоаппаратом «Зенит». Для получения изображения в поляризованном свете после источника освещения (ртутная лампа ДРШ-250) помещали фильтр (поляризатор), а перед окуляром располагался другой фильтр (анализатор). Вращением анализатора достигалась поляризация света, что обеспечивало большую контрастность изображения неокрашенной, прозрачной слизистой оболочки десны.

Голова наркотизированной крысы (внутримышечное введение раствора нембутала из расчета 4мг/100г массы тела) укреплялась с помощью специального стереотаксического устройства для достижения полной неподвижности головы, что было необходимо не только для наблюдения за микрососудами, но и для их фотографирования.

В работе использовали фотопленку типа РФ-3 со светочувствительностью бООед. ГОСТа. Экспозиция не превышала 1/30 - 1/60 секунды. Проявляли пленку в контрастном проявителе. Полученные негативы анализировали с помощью аппарата «Микрофот» - тип 5ПО-1 для чтения микрофильмов. Проводили измерения диаметров микрососудов на 5 негативов от каждой крысы и вычисляли средние количественные показатели. Этот прием был необходим для получения достоверных различий, что позволяло нивелировать высокий индивидуальный разброс диаметров микрососудов.

На экран «Микрофота» проецировали изображение с негатива пленки и совмещали микрососуды с градуированной шкалой, по которой проводили

измерение их диаметров. В работе был использован также окуляр-микрометр с ценой деления шкалы 20мкм. при увеличении 50-крат. При фотографировании шкала накладывалась на изображение, что позволяло точно измерять диаметры микрососудов.

При биомикроскопии наркотизированная крыса находилась в положении на спине. С помощью шелковой лигатуры, продетой через кожу нижней 1убы, обнажали нижние резцы, в основании которых исследовали слизистую оболочку десны на площади 1ммг. Нарушения микроциркуляции выражали в условных единицах (усл.ед.). Усредненная сумма условных единиц обозначалась термином «индекс микроциркуляции» - ИМ. Индекс микроциркуляции отражал среднюю величину из 5 изменений.

Количественная оценка нарушений микроциркуляции (в усл.ед.) представлена в таблице.

Нарушения микроциркуляции в условных единицах (усл.ед.). Таблица 1

Вид нарушения Условные единицы (усл.ед.)

Внутрисосудистые:

Агрегация эритроцитов 3

Стаз 4

Тромбоз 5

Сосудистые:

Артериоло-венулярное отношение (ABO)

1:2-1:3 3

1:4-1:6 4

Внесосудистые:

Отек 3

Микрогеморрагии 5

Инфильтрация ткани 6

Показатель кровоснабжения ткани (ПКТ) в процентах определяли

по формуле: ИМ норма ИМ опыт

Показатель кровоснабжения ткани отражает степень васкуляризации ткани более точно, чем артериоло-венулярное отношение (ABO). Артерио-ло-венулярное отношение (ABO) в норме составляет 1:2 - 1:3. Это отношение величины диаметра артериолы к диаметру венулы является оптимальным для кровоснабжения. При изменении этого отношения до 1:4 - 1:6 и более имеет место констрикция артериолы, что сопровождается нарушением микроциркуляции.

Результаты исследования микроциркуляторного русла десны

При биомикроскопии слизистой оболочки десны в норме (1 серия) можно обнаружить артериолы, венулы и капилляры. Диаметр артериол в норме не превышает 30-50мкм, а венул 80-100мкм. Диаметр капилляров составляет 10-2Омкм. Обращает на себя внимание наличие многочисленных анастомозов как между артериолами, так и между венулами. Такое сетевое строение весьма вариабельно и очень индивидуально. Тем не менее, единый план строения микроциркуляторного русла сохраняется. Сетевой тип строения обеспечивает ощимальное кровоснабжение для -слизистой оболочки десны, находящейся в «экстремальных» условиях в связи с большими механическими нагрузками.

При биомикроскопии можно наблюдать гомогенный, непрерывный кровоток без наличия в микрососудах агрегатов из эритроцитов. В норме отсутствует отек ткани, что позволяет получать резкое сфокусированное изображение микрососудов. В норме отсутствуют микрокровоизлияния в ткани. Не отмечается наличие стазов и тромбозов. Артериоло-венулярное отношение (ABO) составляет 1:2 - 1:3. Индекс микроциркуляции в среднем (ИМср.) равняется 3 условным единицам (усл.ед). Показатель кровоснабжения ткани в среднем (ПКТср.) достигает 100%.

Во 2-й серии (Пародонтит) биомикроскопия была проведена через 10 дней после снятия лигатуры. Наблюдение показало, что по сравнению с нормой произошли заметные нарушения микроциркуляции: развилась выраженная констрикция артериол и дилатации венул. В связи с этим, заметно

изменилось артериоло-венулярное отношение. Кровоток замедлялся, но оставался гомогенным, агрегаты в микрососудах отсутствовали. Отек был слабо выражен. Не наблюдалось тромбозов, но присутствовали единичные микрогеморрагии. Макроскопически отмечалось состояние венозного полнокровия. ИМср. составлял 12 усл.ед. Показатель кровоснабжения ткани (ПКТср.) снизился до 25% от нормы.

Через 30 дней опыта состояние микроциркуляторного русла претерпело следующие изменения. Отмечалось наличие выраженного отека слизистой оболочки. Появились множественные микрогеморрагии, а также стазы и тромбозы в венулярном отделе. В поле зрения артериолы и капилляры не определялись. Макроскопически слизистая была гиперемирована. Кровоток был резко замедлен. ИМср. увеличился до 17 усл.ед., а ПКТ ср. составил 18% от нормы.

В 3-й серии (Пародонтит на фоне киндлинга) спустя 10 дней после наложения лигатуры биомикроскопия показала, что нарушения микроциркуляции характеризовались резко выраженным венозным застоем, развитием отека ткани. Артериолы находились в состоянии констрикции и едва просматривались в поле зрения микроскопа. Артериоло-венулярное отношение (ABO) увеличилось до 1:6 и более. Кровоток был резко замедлен. В отдельных венулах отмечалось развитие стазов, что сопровождалось усилением крупноочаговых микрокровоизлияний. ИМср. составлял 21 усл.ед., а ПКТср: равнялся 15% от нормы.

На 30-й день после удаления лигатуры состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны характеризовалось развитием множественных стазов тромозов в венулярном отделе. Кровоток был редуцирован. Отмечались множественные сливные микрогеморрагии. Происходила деструкция микрососудов и формирование рубцовой соединительной ткани. ИМср. составлял 20 усл.ед., а ПКТср. равнялся 15% от нормы.

В 4-й серии (Пародонтит на фоне киндлинга и одновременного противосудорожного лечения) на 10-й день после удаления лигатуры в ус-

ловиях проведенного лечения отмечалась выраженная констрикция арте-риол, в связи с чем, они почти исчезли из поля зрения. Венулы находились в состоянии дилатации. Их диаметр увеличивался до 120мкм. и более. Кровоток в венулах был замедлен, но агрегаты из эритроцитов отсутствовали. Не были обнаружены также тромбозы и геморрагии, в то время как встречались единичные стазы в венулярном отделе. Макроскопически венозная гиперемия была менее выражена по сравнению с состоянием слизистой во 2-й серии. ИМср. составил 10 усл.ед., а ПКТср. увеличился до 30% от нормы.

Через 30 дней после наложения лигатуры упомянутые выше нарушения микроциркуляции, постепенно стихали. Вместе с тем, наличие слабовы-раженного отека еще сохранялось, а в отдельных мелких венулах отмечались тромбы, но практически исчезли стазы. Кровоток был равномерным, гомогенным, без эритроцитарных агрегатов. Заметно уменьшилась венозная гиперемия. Отмечалась нормализация артериоло-венозного отношения. ИМср. был равен 8 усл.ед., а ПКТср. возрос до 38% от нормы.

В 5 серии (Иародонтит на фоне киндлинга с последующим применением противосудорожной тераини) на 10-й день после наложения лигатуры микроциркуляторное русло слизистой оболочки десны крысы характеризовалось резко выраженным отеком ткани, венозной гиперемией и замедлением кровотока. Артериолы находились в состоянии констрикции, а венулы в состоянии дилатации. В микрососудах венулярного типа отмечались явления стаза. Отмечались так же множественные микрогеморрагии, занимающие большую площадь в поле зрения. ИМср. составлял 12 усл.ед., а ПКТср. равнялся 25% от нормы.

На 30-й день после наложения лигатуры в слизистой оболочке десны крысы исчезала венозная гиперемия и явления тромбоза. Отек был не резко выражен. Кровоток в микрососудах артериального типа почти не определялся. Сохранялись участки микрогеморрагий. Отмечалась выраженная деструкция микроциркуляторного русла. Макроскопически слизистая имела слабо розовую окраску. Создавалось впечатление, что происходит формиро-

вание рубцовой соединительной ткани. ИМср. составлял 16 усл.ед., а ПКТср. равнялся 19% от нормы.

Таким образом, во всех сериях опытов наиболее частыми видами нарушения микроциркуляции при развитии пародонтита в разных условиях выступают такие признаки, как отек ткани, стаз, тромбоз и микрогеморрагии. Практически не наблюдалось такого явления как агрегация эритроцитов в микрососудах. Однако, в действительности агрегация могла быть, но она в отраженном трудно различима вследствие выраженного отека

Динамика развития пародонтита (по показателям микроциркуляции) в условиях одновременного лечения (4 серия) существенно отличается от таковой без лечения (2 серия). Так, например, если на 10-ые сутки после удаления лигатуры ИМ и ПКТ существенно не отличаются друг от друга, то на 30-ый день отчетливо выступил терапевтический эффект.

Сопоставление динамики развития пародонтита на фоне эпилепсии (3 серия) с течением пародонтита в обычных условиях (2 серия) показало снижение в 2 раза ПКТ на 10-ые сутки по сравнению со 2-ой серией. Этот факт может свидетельствовать о том, что на фоне эпилепсии могут нарушаться ранние фазы развития пародонтита. В частности, на фоне эпилепсии на 10-ые сутки возникали тромбозы в венулярном отделе, чего не наблюдалось в эти сутки при обычном развитии пародонтита

Если провести сравнение 4-ой серии с 5-ой, то на 10-ый день наблюдения можно видеть, что при лечении ПКТ увеличился почти в 2 раза, то есть, улучшилось кровоснабжение слизистой оболочки десны. В 5-ой серии было проведено последующее лечение пародонтита на фоне эпилепсии и терапевтический эффект проявился уже на 10-ый день опытов, что проявилось в отсутствии тромбозов. Показатель кровоснабжения ткани на 10-ый день наблюдения в 5-ой серии не отличался от 2-ой серии, что указывало на «нейтрализацию» негативного воздействия эпилепсии в условиях лечения. Однако, на 30-ые сутки после удаления лигатуры терапевтический эффект не проявлялся, то есть ПКТ в эти сроки был одинаковым.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на индивидуальные различия в строении микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны крысы, при использовании достаточного набора параметров нарушения микроциркуляции можно с большой достоверностью оценить влияние как патогенных, так и фармакологических факторов на развитие пародонтита.

Сводная таблица результатов опытов.

серии опытов контроль пародонтит пародонтит + лечение пародонтит + эпилепсия пародонтит+ эпилепсия + лечение

виды нарушения мнкроцяркуля- ции уел ■ед. Юдн. ЗОдн. Юдн. ЗОдн. Юдн. ЗОдн. Юдн. ЗОдн.

внутрисосуди-стые: агрегация эритроцитов 3

стаз 4 4 4 4 4 4 4 4

тромбоз 5 5 5 5 5 5

ABO 1:2-1:3 3 3 3 3

1:4-1:6 4 4 4

внесосудистые: отек ткани 3 3 3 3 3 3 3 3 3

мнкрогеморрагии 5 5 5 5 5 5

клеточная инфильтрация 6

индекс микро-цир- куляции ИМ ус.ед. 3 12 17 10 8 21 20 12 16

показатель кро-во- снабжения ткани (ПКТ) % 100 25 18 30 38 15 15 25 19

Результаты патоморфологнческого исследования.

Пародонтит. Через 15 дней после снятия лигатуры у животных отмечался ряд изменений, затрагивающих его основные структуры. Прежде всего, это касается эпителиального прикрепления, которое в ряде случаев было нарушено. Сам пласт эпителия утолщен, эпителиальные сосочки удлинены. Под эпителием отмечено скопление клеток в пародонте воспалительного инфильтрата, а также клеток фибробластического ряда различной степени зрелости. В тех случаях, когда эпителиальное прикрепление было

нарушено, край эпителиального пласта образовывал врастания в виде тонких «языков» в подлежащую соединительную ткань периодонта. Обращает на себя внимание значительное увеличение здесь клеток фибробластическо-го ряда с преобладанием молодых форм. Только в периапикальных отделах периодонта содержание клеточных элементов уменьшается в пользу волокнистых структур. Кровеносные сосуды периодонта и пульпы зуба были расширены и гиперемироваяы.

Костная ткань альвеолярной перегородки несет на себе явления резорбции, особенно, у вершины альвеолярного гребня. В непосредственной близости от кости отмечались клетки остеобластического ряда, хотя ни в одном случае у животных данной группы мы не наблюдали новообразования костной ткани. Сохранившиеся волокнистые структуры периодонта также по своему расположению и окраске не отличались от нормы. Что касается корня зуба, то в нем не отмечено сколько-нибудь существенных изменений. На препаратах импрегнированных серебром хорошо видны колла-геновые волокна, проникающие из периодонта в кость альвеолы.

• Через 30 дней после снятия лигатуры в пародонте подопытных животных сохраняются деструктивные изменения. В десне они выражались в утолщении эпителиального пласта и отечности в подлежащей соединительной ткани. В области образовавшегося патологического десневого кармана обнаруживались фибробласты и макрофаги. Волокнистые структуры частично разрушены. Однако деструктивные процессы у животных через 30 дней после снятия лигатуры заметно меньше, чем в предыдущем сроке. Явления отечности в тканях десны и периодонта сохраняются, хотя и в меньшей степени, чем в предыдущем сроке. Кровеносные сосуды периодонта расширены. В костной ткани альвеолярной перегородки заметны лакуны, в которых располагаются остеобласты, в основном это крупные многоядерные формы. Основными клеточными элементами у данных животных являются фибробласты и остеобласты, которые располагаются вблизи костной ткани альвеолы. Местами здесь отмечено образование молодой костной ткани, от-

личающейся по окраске от ранее существовавшей костной ткани. Местами в костной альвеоле выявляются типичные остеоны. Обращает внимание повышенное содержание макрофагов в межбалочковых промежутках. Здесь же выявлялись гиперемированные кровеносные сосуды. В твердых тканях корней соответствующих зубов, как и у животных предыдущего срока, не отмечено деструктивных изменений.

Развитие пародонтита на фоне киндлинга

Через 15 дней после снятия лигатуры у подопытных животных, у которых был моделирован судорожный синдром пласт эпителия утолщен, а ороговение ослаблено, в поверхностных слоях эпителия имели место явления паракератоза, эпителиальные сосочки резко удлинены. Здесь же отмечено и наиболее значительное проявление воспалительного процесса с преобладанием деструктивного компонента. Эпителиальное прикрепление у всех обследованных животных нарушено с обнажением подлежащей соединительной ткани. Волокнистые структуры в этой части периодонга полностью разрушены, в деструктивные процессы вовлечены и кость альвеолы, что связано как с воспалительной реакцией, которая распространялась по периодонгу от пришеечного отдела, так и с резорбцией кости при участии остеокластов. В образовавшиеся промежутки врастали капилляры и соединительная ткань. В некоторых случаях кость альвеолярного гребня оказывалась фрагментированной на отдельные участки, у ряда животных отмечены некротические изменения в костной ткани. Признаков новообразования костной ткани ни у одного животного данной подгруппы мы не наблюдали.

30 сутки после снятия лигатуры. Воспалительная реакция несколько уменьшена по сравнению с предыдущим сроком, но деструктивные изменения сохранены. Эпителиальное прикрепление нарушено с образованием десневого кармана, волокнистые структуры большей частью отсутствуют. Увеличение клеточных элементов за счет фибробластов различной степени зрелости отмечено в боковых отделах периодонтальной щели. В кости альвеолы, а точнее в костных гребнях альвеол, как и в предыдущем

сроке, имеют место явления резорбции при участии остеокластов. Костный гребень либо отсутствует, либо встречаются его отдельные фрагменты. Сохранившаяся костная ткань характеризуется некоторым снижением оксифи-лии межклеточного вещества. Тем не менее, остеоциты сохраняют свою жизнеспособность. Одновременно с этим здесь отмечалось усиление воспалительной реакции.

Кровеносные сосуды периодонта и пульпы зуба преимущественно венозного русла, резко расширены и гиперемированы. Процесс резорбции костной ткани отмечался не только в области альвеолярного гребня, но и захватывал центральные отделы челюстных костей. Интересно отметить, что здесь остеокласты появились в каналах остеонов, что влекло за собой развитие лорозности кости.

Пародонтит на фоне киндлинга одновременно с противосудорожной терапией. Через 15 дней после снятия лигатуры изменения в области десны напоминают таковые в контрольной группе. Отмечается некоторое утолщение эпителиального пласта с ослаблением процесса ороговения. Эпителиальное прикрепление чаще всего нарушено. В области десневого кармана обнаруживается увеличение клеточных элементов с примесью клеток воспалительного инфильтрата. Воспалительная реакция выражена слабее, чем у животных без противосудорожной терапии. Волокнистые структуры в при-шеечной части периодонгальной щели частично разрушены. В то же время в пришеечной части и прилегающих к ней участках периодонта, где преобладали клетки фибробластического ряда, пучки коллагеновых волокон не обнаруживали деструктивных изменений. В костной ткани воспалительные изменения заметны меньше, чем у животных предыдущей серии. Тем не менее, явления лакунарной резорбции костной ткани выражены также как и у животных без противосудорожной терапии. В сохранившихся участках кости альвеолы остеоциты сохраняли свою типичную структуру. Отмечено некоторое расширение каналов остеонов. Следует отметить, что у животных данной подгруппы не наблюдалось отложений новообразованной костной

ткани. Явления резорбции костной ткани отмечались в области альвеолярного гребня, и в костных баночках более глубоких участков альвеолярного отростка. Расширение кровеносных сосудов основном затрагивает венозный отдел сосудистого русла и распространяется за пределы периодон-тальной области.

Через 30 дней после снятия лигатуры воспалительная реакция выражена заметно меньше, чем у животных на фоне киндлинга без противосудо-рожной терапии. Коллагеновые волокна здесь отсутствовали. При импрегнации серебром удавалось обнаружить тонкие аргирофильные волоконца, расположенные без видимого порядка В боковых участках периодонталь-ной щели коллагеновые волокна в основном сохранилиськости сочеталась с явлениями новообразования костной ткани при участии остеобластов.

Пародонтит на фоне киндлинга с одновременной противосудорожной терапией и введением ксидифона

Через 15 дней после снятия лигатуры в этой группе животных в тканях паро-донта отмечены изменения сходные с таковыми у контрольной группы и у крыс, которым на фоне киндлинга вводили вольпроат натрия. Видно некоторое утолщение эпителиального пласта десны со слабо выраженным ороговением. В области нарушенного эпителиального прикрепления отмечено частичное разрушение волокнистых структур периодонтальной щели и скопление клеток воспалительного инфильтрата, но их меньше, чем в группе без применения противосудорожного препарата. Сохранение воспалительного процесса характеризовалось также расширением кровеносных сосудов с явлениями венозного застоя, особенно в пришеечной области десны. По сравнению с предыдущей группой в костной ткани отмечены еще меньшие воспалительные проявления, но главным отличием были более слабо выраженные явления резорбции альвеолярной кости. Отдельные участки лакунарной резорбции с участием многоядерных остеокластов встречались только в области вершины альвеолярной кости, где наблюдалась воспалительная реакция. В данный срок наблюдения обнаруживалось некоторое усиление отло-

жения костной ткани, костная масса альвеолярного отростка выглядит более массивной в связи со слабо выраженной резорбцией, по-видимому, в связи с введением ксидифона.

Через 30 дней после снятия лигатуры у экспериментальных животных, которым вместе с вольпроатом натрия вводили ксидифон, отмечены изменения, которые в целом выражались в снижении интенсивности воспалительной реакции в десне и в уменьшении явлений резорбции альвеолярной кости. Наряду с сохранившимися элементами деструктивных явлений в десне отмечено увеличение числа зрелых фибробластов, хотя имеются и формы этих клеток на разной стадии созревания. Наблюдается также небольшое число клеток воспалительного инфильтрата, в основном, в пришеечной области.

Однако имеются и существенные отличия от предыдущей серии в тот же срок наблюдения. Они выражаются в следующем. Во-первых, при введении ксидифона на фоне противосудорожной терапии, ни в одном случае не было отмечено некротических изменений в десне и костной ткани альвеолярного отростка. Во вторых, деструктивно измененные остеоцигы встречаются значительно реже, чем в предыдущей группе, и они локализуются, в основном, в области шейки зуба и не выходят за пределы этой зоны. Наиболее важной отличительной особенностью этой серии является значительное снижение интенсивности резорбции костной ткани в области предсуществующего воспаления в тканях пародонга и более интенсивное новообразование кости, которое осуществляется крупными остеобластами. Эти клетки ответственны за наслоения костной ткани, особенно в области, где происходили резорбтив-ные процессы. Костные наслоения выглядят более широкими, чем при введении одного вольпроата натрия.

Обобщая данные проведенного исследования, можно сделать заключение о том, что повышенная судорожная активность, обусловленная введением коразола, приводит к снижению резистентности ткани пародонга к комплексу патогенных факторов, которые возникают в результате введения шелковой лигатуры в десну. К этим факторам относятся: механическое по-

вреждение ткани, а также колонизация микрофлоры на волокнах шелковой лигатуры. В результате этого воздействия в течение 14 суток возникал интенсивный воспалительный процесс, который после снятия лигатуры на 15-й и 30-й день снятия лигатуры постепенно стихал. Явления воспаления у всех животных были типичными, они сопровождались инфильтрацией клетками воспалительного инфильтрата, разрастанием эпителия, проникновением эпителиальных тяжей в соединительную ткань. Характерно, что в условиях киндлинга воспалительные явления выражены в значительно большей степени. Это можно объяснить тем, что в условиях повышенной судорожной активности, благодаря нарушению со стороны центральной нервной системы, происходит изменение трофического обеспечения тканей пародон-та и снижение его резистентности к тем патогенным факторам, которые возникают при ввязывании лигатуры, т.е. при использовании стандартной модели пародонгата.

Положительный эффект противосудорожной терапии еще больше подтверждает гипотезу о том, что именно повышенная судорожная активность является причиной усугубления воспалительного процесса с преобладанием дистрофических и некротических процессов. Однако противосудо-рожная терапия не оказывает положительного влияния на состояние костной ткани. Для уменьшения резорбции и активации построения костной ткани необходимы остеотропные препараты. К ним, в частности относится бисфосфонат ксидифон, он обладает мягким действием, нетоксичен и испытан в качестве надежного средства для торможения развития остеопороза при различных воздействиях, нарушающих минеральный обмен. Применение ксидифона с одновременной противосудорожной терапией оказывает выраженный положительный эффект, выражающийся в торможении остеопороза в челюстной кости, вызванного воспалением и самим коразоловым киндлингом.

Данная работа выполнена как экспериментальная, но она служит достаточным аргументом для ее дальнейшего продолжения в клинике, т.к. су-

дорожные синдромы, а также использование ряда противосудорожных препаратов приводят к развитию остеопороза, повышают риск развития патологии пародонта. В комплексном лечении этих пациентов, по-видимому, следует использовать, во-первых, препараты, обладающие минимальным действием на минеральный обмен, во-вторых, сочетать их с лекарственными формами, которые уменьшают выраженность резорбции костной ткани. Безусловно, что этим пациентам следует рекомендовать полноценную сбалансированную диету с достаточным содержанием кальция, дефицит которого, как известно, резко повышает риск развития остеопороза, а, следовательно, и деструктивных изменений в тканях пародонта

Полученные данные являются основанием для целенаправленных клинических исследований в этом направлении.

ВЫВОДЫ

1. По данным биомикроскопического исследования сосудов экспериментальный пародонтит характеризуется нарушениями микроциркуляции: отеком ткани, стазом, тромбозом и микрогеморрагиями. В условиях судорожного синдрома (коразолового киндлинга) нарушения микроциркуляции проявляются в еще большей степени. На фоне судорожного синдрома нарушаются ранние фазы развития пародонгита: уже на 10-е сутки опыта наблюдаются тромбозы в венулярном отделе, чего не происходит при обычном развитии воспаления пародонта в эксперименте.

2. Динамика развития пародонгита при коррекции судорожного синдрома путем введения вольпроата натрия существенно изменяется: повышается индекс микроциркуляции и улучшается кровоснабжение десны, значительно уменьшается выраженность нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта.

3. Развитие пародонтита у животных контрольной группы, т.е. без судорожного синдрома, подчиняется общим патоморфологическим закономерностям течения воспаления. Через 15 дней после удаления лигатуры на-

блюдаются изменения всех основных структур пародонта, что выражается в нарушении эпителиального прикрепления, утолщении эпителия, врастании эпителиального пласта в подлежащую соединительную ткань. Альвеолярная перегородка подвергается резорбции, явления построения костной ткани выражены очень слабо. Через 30 дней после снятия лигатуры в пародонте сохраняются деструктивные изменения.

4. Течение пародонтита на фоне коразолового кивдлинга, по данным патоморфологического исследования, через 15 дней после снятия лигатуры характеризуется более выраженными, чем в контроле, воспалительными процессами, сопровождающимися явлениями паракератоза в поверхностных слоях эпителия и с преобладанием деструктивного компонента, некротических изменений в костной ткани и фрагментацией альвеолярного гребня на отдельные части.

5. На 30-е сутки после удаления лигатуры у животных с пародонти-том на фоне киндлинга воспалительная реакция уменьшается, но в значительной мере сохраняются деструктивные изменения. Процесс резорбции костной ткани происходит в области альвеолярного гребня и в прилежащих отделах челюстной кости, что сопровождается развитием порозности кости.

6. Течение пародонтита на фоне киндлинга с одновременно проводимой противосудорожной терапией (введение вольпроата натрия) сопровождается ослаблением воспалительной реакции, по сравнению с животными не получавшими терапии, некротические изменения встречаются значительно реже. Однако сохраняются явления активной резорбции костной ткани и резко ослаблено новообразование костной ткани.

7. Основным эффектом ксидифона в сочетании с противосудорожной терапией вольпроатом натрия явилось уменьшение интенсивности резорбции костной ткани и некоторое усиление построения костной тка-ни.Значитсльный положительный эффект отмечен у животных на 30-е сутки после снятия лигатуры, когда стихал воспалительный процесс, чему способствовала противосудорожная терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адекватным методом изучения особенностей развития воспалительных процессов в пародонте на фоне судорожного синдрома является экспериментальное моделирование пародонтита на лабораторных крысах, заключающееся во вшивании лигатуры в десну. Биомикроскопия и пато-морфологическое исследование отражает динамику развития воспаления в пародонте.

2. Развитие судорожного синдрома у животных, сходного с проявлением эпилепсии у человека, сопровождается усилением воспалительного процесса в пародонте с преобладанием диструктивных изменений а тканях и более резким нарушением микроциркуляции, что следует учитывать в клинической практике при лечении пациентов с повышенной судорожной активностью.

3. Противосудорожный препарат, вольпроат натрия, который используется при лечении эпилепсии у человека, уменьшает выраженность воспалительного процесса при пародонтите, но не препятствует резорбции альвеолярной кости. Противовоспалительный эффект вольпроата натрия позволяет рекомендовать его в клиническую практику в комплексном лечении судорожного синдрома, сочетающегося с пародонтитом.

4. Противосудорожную терапию вольпроатом натрия целесообразно проводить в сочетании с введением бисфосфоната ксидифона, который приводит к уменьшению интенсивности резорбции костной ткани и несколько усиливает построение костной ткани.

Список работ ио теме диссертации

1. А.И.Воложин, Л.В.Боричевская «Изменение реактивности сосудов слизистой оболочки пародонта при экспериментальной эпилепсии». // Материалы российского научного форума с международ! км участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», //М.2001, с. 26-28.

2. Л.В.Боричевская «Изменение состояния микроциркуляторного русла в десне при экспериментальном судорожном синдроме». // Материалы третьего Всероссийского симпозиума, // М.2000, с. 162-163.

3. ЛВ.Боричевская «Особенности морфологических изменений при моделировании пародонтита на фонре коразолового киндлинга».// В сб. Научные достижения Московского государственного медико-стоматологичпеского университета. МГМСУ, 2002, С. 67-68.