Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-иммунологические и молекулярно-генетические критерии диагностики и эффективности лечения больных рефрактерным пародонтитом

На правах рукописи

МОРГУНОВА ВИКТОРИЯ МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕФРАКТЕРНЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Булкина Наталия Вячеславовна.

Официальные оппоненты:

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра терапевтической стоматологии, профессор кафедры;

Коннов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра стоматологии ортопедической, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится года в часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан «/^>>-^^^"2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

РОССИЙСКАЯ т

rOCV 1ЧРС : üEИНАЯ J

Ы/i ьЛИОТЕКА

2013

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта представляют собой серьезную проблему стоматологии в связи с большой распространенностью, сложностью диагностики, лечения и реабилитации пациентов (Безрукова И. В., Грудянов А. И., 2002; Барер Г. М. и соавт., 2006; Грудянов А.И., 2009). В последние годы отмечается рост распространенности рефрактерного пародонтита, который развивается у пациентов, несмотря на проведенную адекватную терапию, и имеет сложное упорно-рецидивирующее течение (Белоклицкая Г.Ф., 2007; Newman et al., 1993; Lang Karring, 1994; Wilson et al., 1995).

Дисбиоз рассматривают в качестве ключевого условия для развития патологического процесса в полости рта, а пародонтит многие считают микст-инфекцией, при которой «сопутствующая микрофлора» в виде ассоциации вирусно-микробных инфектов зачастую играет ведущую роль в прогрессиро-вании патологического процесса и рефрактерности к терапии (Царев В. Н. и соавт., 2005; Савичук Н.О., 2006; Николаева E.H. 2008; Н.В. Зырянова, 2009; Иванова Л.А., Рединова Т.Л., Чередникова А.Б., 2009; Чепуркова O.A., 2009; Z., Weinberg А., 2010). В настоящее время в достаточной мере не установлена роль Н. pylori в этиологии воспалительных процессов в пародонте, при этом персистирование Н. pylori в зубо-десневом кармане составляет 16-25%: это, как правило, патогенные штаммы, сохраняющиеся после эрадикацион-ной терапии (Сарсенбаева A.C., 2006). Специфические свойства Н. pylori таковы, что вызванный им иммунный ответ помимо ограничения самого патогена по механизму некроза и апоптоза вызывает гибель собственных клеток, что нарушает течение пролиферативной фазы воспаления и процессы репаративной регенерации слизистой оболочки (Ющук Н.Д и соавт., 2001; Богдашева Н.И. и соавт., 2007). На современном этапе развития стоматологии механизмы синергизма или антагонизма, особенности клиники и подходы к терапии инфекционных поражений полости рта, вызванных ассоциацией возбудителей, изучены недостаточно.

Влияние ассоциаций микроорганизмов на иммунитет слизистой оболочки полости рта представляется важным вопросом для понимания механизмов развития воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. При этом, многое исследователи считают, что иммунологический ответ на пародонто-патогены играет наибольшую роль в патогенезе именно рефрактерного пародонтита (S. Lou, 2009).

В настоящее время очевидно, что снижение инфекционной нагрузки в пародонтальном комплексе является первостепенной задачей санации всей полости рта от пародонтопатогенной флоры, а также гри-

бов и вирусов (Канканян Л.П., Леонтьев В.К., 1998; Браун А., Краузе Ф., Шиффер А. и соавт., 2001; Губин М.А., 2005; Белоклицкая Г.Ф., 2010; Сохов С.Т., 2011). Достижение длительного стабильного результата невозможно также без коррекции изменений в иммунной системе полости рта (Лукина Л.В., 2008; Булкина Н.В., 2010; Белоклицкая Г.Ф., 2010; Ведяева А.П., 2011; Сохов С.Т., 2011). Исходя из вышеизложенного, актуальной задачей представляется разработка программы комплексной терапии и поддерживающих мероприятий, а также алгоритма динамического мониторинга состояния тканей пародонта у пациентов с рефрактерным пародонтитом.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных рефрактерным пародонтитом.

Задачи исследования:

1. Изучить видовой состав содержимого пародонтальных карманов и особенности микробных ассоциаций у больных рефрактерным пародонтитом: бактериально-вирусных и бактериально-грибковых в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

2. Провести оценку параметров местного иммунитета полости рта у больных рефрактерным пародонтитом и определить возможность их использования в качестве диагностических критериев течения заболевания и эффективности комплексной терапии.

3. Установить характер взаимосвязей между микробиологическим пейзажем содержимого пародонтальных карманов, показателями местного иммунитета полости рта и клиническим течением рефрактерного пародонтита.

4. Определить критерии ремиссии и факторы рецидивирования рефрактерного пародонтита.

5. Представить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных рефрактерным пародонтитом

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор выполняла клиническое и лабораторное обследование больных пародонтитом с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов; ею проведены также статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных.

Научная новизна. Впервые дана сравнительная характеристика показателей стоматологического статуса, видового состава содержимого пародонтальных карманов и бактериально - вирусных и бактериально-грибковых ассоциаций у больных рефрактерным пародонтитом. Определена частота

встречаемости Н. pylori в ассоциации пародонтопатогенных микроорганизмов содержимого пародонтальных карманов у больных рефрактерным парод онтитом.

Дана оценка непосредственных и отдаленных результатов различных схем лечения рефрактерного пародонтита, что послужило основой для выбора клинически обоснованного и наиболее эффективного алгоритма лечения данного контингента больных. Определены критерии ремиссии и факторы рецидивирования рефрактерного пародонтита.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования

В результате проведенных исследований установлен характер взаимосвязей между микробиологическим пейзажем содержимого пародонтальных карманов, показателями местного иммунитета полости рта и клиническим течением рефрактерного пародонтита; определены критерии ремиссии и факторы рецидивирования рефрактерного пародонтита.

Комплексная клинико-иммунологическая и молекулярно-генетическая оценка эффективности различных схем лечения рефрактерного пародонтита позволила обоснованно рекомендовать сочетанное применение антибактериальной и иммуностимулирующей терапии, а также представить алгоритм диагностических, лечебных и поддерживающих мероприятий у больных рефрактерным пародонтитом.

Результаты исследования внедрены в практику работы Консультативной стоматологической поликлиники и учебный процесс кафедры стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Основные положения диссертации вошли в монографию «Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний пародонта».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рефрактерный пародонтит развивается на фоне уже имеющейся соматической патологии, которая поддерживает и способствует прогрессирова-нию данного процесса и, по нашему мнению, служит основой торпидности к терапии.

2. Развитие рефрактерного пародонтита сопровождается формированием дисбиоза в пародонтальных карманах, выраженность которого коррелирует с тяжестью и характером течения заболевания, а спектр определяемых микробов свидетельствует о развитии местного иммунодефицита.

3. При рефрактерном пародонтите происходит формирование вторичной иммунной недостаточности; указанные показатели (IL-lß, TNF-a и IL-10) могут служить объективными критериями оценки степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта и характера их течения.

4. Применение разработанного алгоритма диагностики, а также комплексного первичного и поддерживающего лечения больных рефрактерным пародонтитом позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей объекты и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 250 источников, из них 161 отечественный и 89 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и профилактической стоматологии» (Волгоград, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2011); на Всероссийском симпозиуме «Гигиенист стоматологический -10 лет в России» (Саратов, 2011); на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2011); на 40-й конференции молодых ученых и 64-й студенческой научной конференции Смоленской ГМА (с международным участием) (Смоленск, 2012); на Республиканской конференции стоматологов, поев. 80-летию Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2012).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 28 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России; издана 1 монография.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Стоматологическое обследование и лечение пациенты получали на кафедре стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ» им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России в период с 2008-2012 гг. Проведено обследование 100 пациентов (53 женщины и 47 мужчин). Первую группу составили 40 больных хроническим генерализованным пародонтитом. Вторую группу - 40 пациентов с рефрактерным пародонтитом. Контрольную группу составили 20 добровольцев с интактным пародонтом.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст - от 25 до 65 лет; достоверный диагноз ХГП и РП, регулярно проводимая терапия пародонти-та; информированное согласие пациента.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие острой коронарной патологии, онкологические заболевания любой локализации, нерегулярная терапия пародонтита; отказ больного от обследования.

Дизайн исследования - открытое рандомизированное.

Исследования у здоровых и больных людей выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association of Helsinki, 2000 г; ред.).

Рефрактерный пародонтит верифицировали в соответствии с классификацией Nevins et al. (1989) и Г.Ф. Белоклицкой (2007). Критериями постановки диагноза - рефрактерный пародонтит (РП) - у всех обследованных больных служили: упорно рецидивирующее течение, несмотря на правильную терапию и поддержание нормальной гигиены полости рта; при устранении местных факторов утрата опорных тканей продолжается в большинстве случаев на нескольких участках пародонта, большое число обострений и осложнений; первоначально наблюдаются массивная потеря опорных тканей, а затем - потеря зубов (Newman et al., 1993; L. Karring, 1994; Wilson et al., 1995).

Всем пациентам было проведено комплексное обследование с применением клинических, лабораторных и рентгенологических методов. Оценка стоматологического статуса проводилась в соответствии с рекомендациями И. В. Безруковой (2001) и Л. Ю. Ореховой (2004). Для объективной оценки состояния тканей пародонта использовали следующие тесты: определение гигиенического индекса (Greene J.C., Vermillion J.R., 1960); интенсивность кровоточивости десневой борозды зондовой пробой (Muhlemann H. R., 1971); глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ); патологической подвижности зубов (Flesar T.J. et al., 1980); папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA, Parma G., 1960); пародонтального индекса (PI, Rüssel А., 1967), степени рецессии десны, по Миллеру (1985). Рентгенологическое исследо-

вание зубочелюстной системы - ортопантомограмма (Рабухина И.А., 1991); компьютерная томография (Galileos, Sirona).

Определение видов анаэробных бактерий Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium spp проводили с помощью системы API 20А (BioMerieux, Франция). Для выявления ДНК Н. pylori использовали коммерческий набор «Хеликопол» (НПФ «Литех», кат № 0118). Забор материала осуществлялся с помощью стерильных нитей из самого глубокого пародонтального кармана в каждом квадранте полости рта. Определение чувствительности к антибиотикам выполняли диско-диффузионным методом (Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; ninth informational supplement, 1999).

Иммунологические исследования включали оценку содержания в десне-вой жидкости интерлейкина ip, фактора некроза опухоли а, интерлейкина 10 методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест» (Новосибирск, РФ). Исследование в динамике иммунологических показателей экссудата пародонтальных карманов проводили у больных основной группы и группы сравнения. С целью получения контрольных значений выполнено исследование иммунологических параметров десневой жидкости у 20 здоровых лиц с интактным пародонтом.

Комплексное лечение больных заключалось в следующем: назначали индивидуальный гигиенический режим; проводили профессиональную гигиену полости рта ультразвуковым аппаратом «Piezon Master 600" с последующей полировкой поверхности коронки и корня зуба; по показаниям выполняли шинирование подвижных зубов ("GlasSpan", США, и "Fiber Splint", Швейцария); функциональное избирательное пришлифовывание; местную антибактериальную терапию 0,2%-ным раствором хлоргексидина биглюконата; лечебные аппликации Метрогил-дента гель. На этапе хирургического лечения использовали остеозамещающий препарат Bio-Oss (Geistlich, Швейцария) и резорбируемую двухслойную коллагеновую мембрану Bio-Gide (Geistlich, Швейцария); выполнялась лоскутная операция по Рамфьорд. Пациентам по показаниям применялись системная антибиотикотерапия в сочетании с противогрибковыми препаратами, а также иммунокорригирующая терапия.

Поддерживающая терапия включала профессиональную гигиену полости рта; устранение местных факторов; функциональное избирательное пришлифовывание, назначение антибактериальных и иммунокорригирующих препаратов. Оценку пародонтопатогенов в пародонтальных карманах больных па-родонтитом проводили до и после удаления зубных отложений; оценка эффективности комплексного лечения осуществлялась через 1, 3 , 6 и 12 месяцев.

Вариационно - статистическая обработка клинических данных осуществлялась общепринятыми для медико-биологических исследований методами

(расчет средних арифметических величин, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности для каждого параметра, сравнение средних величин по критерию Стьюдента) с помощью программного пакета EXEL v 5,0 (Microsoft).

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ РЕФРАКТЕРНЫМ ПАРОДОНТИТОМ

Для формирования группы пациентов с установленным диагнозом «Рефрактерный пародонтит» был проведен анализ 236 историй болезни паро-донтологических больных, находящихся на диспансерном учете. Установлена частота встречаемости рефрактерного пародонтита у 41 (17%) пациента с генерализованным пародонтитом, из них 40 пациентов дали согласие на участие в исследовании. При сборе анамнеза у всех больных учитывали такие факторы, как длительность заболевания, характер течения процесса в пародонте, результаты проводимого ранее лечения, продолжительность ремиссий (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика основных групп пациентов, включенных в исследование

Показатель Хронический пародонтит (п=40) Рефрактерный пародонтит (п=40)

легкая средняя тяжелая легкая средняя тяжелая

Количество пациентов 8 11 21 7 17 16

Средний возраст 37 39 43 39 42 46

11ол (м/ж) 3/5 4/7 8/13 2/5 8/10 6/11

Длительность заболевания (лет) 4,5 6,5 7,0 5,0 6,5 7,5

Частота обострений (кол-во/3 мес) 0,8 1,0 1,3 1,2 1,8 2,1

Длительность ремиссии (мес) 5,5 4,2 3,8 3,6 2,6 1,4

Частота обращений к стоматологу (раз/ год) 0,8 2,5 2,9 3,8 4,3 6,8

По данным анамнеза и анкетирования, а также заключений специалистов у 68% пациентов с хроническим пародонтитом и у 89% с рефрактерным па-родонтитом выявлены сопутствующие заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Сопутствующие соматические заболевания у обследованных больных (абс/%)

Соматические заболевания ХГП (п=40) РП (п=40)

Желудочно-кишечного тракта 14/35 23/57,5

Сердечно-сосудистой системы 8/20 11/28

Органов дыхания 4/10 6/15

Нервной системы 2/5 2/5

Мочевыделительной системы 1/2,5 3/7,5

Эндокринной системы 2/5 3/7,5

Аллергические заболевания 5/12,5 7/17,5

Инфекции, вызванные вирусами сем. Негрезутс1ае 5/12,5 9/22,5

Наиболее часто пародонтит протекал на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (у 35% больных ХП и 57,5% РП) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (у 20% ХП и 28% РП). У пациентов с рефрактерным пародонтитом практически в 2 раза чаще, чем при ХП, отмечали наличие инфекций, вызванных вирусами семейства Негрезутс1ае. Кроме того, у пациентов с РП достоверно чаще наблюдалась патология двух и более систем организма (55% случаев), у пациентов с ХП - 35,5%. У 11% пациентов с рефрактерным пародонтитом соматическую патологию не выявляли. Таким образом, очевидно, что рефрактерный пародонтит развивается на фоне уже имеющейся соматической патологии, которая, по нашему мнению, и способствует про-грессированию данного процесса, и, возможно, служит основой торпидности к терапии.

Распространенность кариеса у обследованных пациентов обеих групп составила 100%; интенсивность поражения зубов кариесом была в пределах от 12,4 до 21,5, что, по критериям ВОЗ, соответствует высокому и очень высокому уровню заболеваемости.

Результаты исследования состояния тканей пародонта у пациентов обследованных групп отражены в таблице 3.

Таблица 3

Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных обследуемых групп

Диагноз ГИ РМА (%) ПИ

легкая степень средняя степень тяжелая степень легкая степень средняя степень тяжелая степень легкая степень средняя степень тяжелая степень

ХГП (п=40) 2,26± 0,50 2,88± 0,30 3,37± 0,40 33,35± 2,10 55,92± 2,30 67,73± 1,20 2,87± 0,10 3,61± 0,25 4,60± 0,43

РП (п=40) 2,54± 0,40 3,41± 0,30 4,45± 0,45 52,88± 1,60* 70,85± 1,70* 89,77± 2,60* 3,73± 0,20 5,69± 0,35* 7,16± 0,45*

Контроль (п=20) 1,45±0,20 - 0,17±0,04

Примечание: *- показатель имеет достоверное отличие с соответствующим показателем у больных хроническим пародонтитом (р<0,05).

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что показатели индексной оценки состояния воспалительно-деструктивных процессов, протекающих в тканях пародонта (индексы РМА, ПИ), у больных рефрактерным пародонтитом значительно выше аналогичных показателей больных хроническим генерализованным пародонтитом (р<0,05). При этом показатели гигиенического индекса у пациентов с ХГП и РП достоверных отличий не имели и соответствовали неудовлетворительному уровню.

Обследование пародонтальных карманов у пациентов с рефрактерным пародонтитом выявило максимальную глубину во фронтальном участке на вестибулярной и дистальной поверхностях резцов, а в боковых участках челюстей - в области дистально-щечных поверхностей премоляров и моляров. Максимальная глубина зондирования достигала 8,5мм. В этом случае она сочеталась с расширением периодонтальной щели и костными карманами и соответствовала области суперконтактов с зубами - антагонистами. У 26 (65%) больных рефрактерным пародонтитом отмечалось разрастание грануляционной ткани в пародонтальных карманах и по всему десневому краю. На основании рентгенологического обследования у данной группы обследованных больных преобладал вертикальный тип резорбции костной ткани, отмечалось отсутствие компактной пластинки, деструкция межальвеолярных перегородок до % длины корня, что соответствовало третьей степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти. При обследовании у 28 (70%) больных выявлены патологическая окклюзия, наличие трем и диастем.

Молекулярно-генетическим методом проведено изучение особенностей видового состава пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов у больных рефрактерным пародонтитом в сравнении с больными хроническим пародонтитом и контрольной группой (табл.4).

Таблица 4

Относительная частота выделения ДНК пародонтопатогенов и грибов кандида в пародонтальных карманах больных пародонтитом до лечения и у практически здоровых лиц (доля/%)

Наименование антигена Практически здоровые (n=20) Хронический генерализованный пародонтит(n=40) Рефрактерный пародонтит (п=40)

Actinobacillus actinomycelemcomitans 1/5 16/40 24/60

Porphyromonas gingivalis 0 22/55 28/75

Fusobacterium spp 1/5 20/50 28/70

Prevotella intermedia 1/5 16/40 26/65

Treponema denticola 1/5 18/45 24/60

Helicobacter pylori 0 4/10 6/15

Candida albicans 2/10 14/35 20/55

Анализ полученных данных показал, что у пациентов с рефрактерным пародонтитом по сравнению с хроническим пародонтитом существенно чаще встречались в содержимом пародонтальных карманов A. actinomycetemcomitcms - в 1,5 раза, P. gingivalis, Т. denticola и P. intermedia -в 1,3 раза, Fusobacterium - в 1,4 раза; также важно отметить, что в 1,5 раза чаще определялись ДНК Н. pylori ив 1,6 - гриба рода Candida.

Обследование больных рефрактерным пародонтитом позволило определить в пародонтальных карманах в 100% случаев многокомпонентные ассоциации инфекционных агентов, относящихся к различным видам микроорганизмов, что совпадает с данными, представленными другими авторами (Николаева E.H., 2008; Jervoe-Storm P.M., Nolden K.R., 1999) (табл.5).

При этом, только у 10% пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в содержимом пародонтальных карманов не выявлено ни одного из пяти основных пародонтопатогенных микроорганизмов. Один вид выявлялся в 3 раза чаще у пациентов с хроническим пародонтитом.

Два вида микроорганизма наблюдали примерно в 1,75 раза чаще у пациентов с ХГП; три пародонтопатогена - в 1,5 раза чаще у пациентов с РП - в 30% случаев, при 20% у пациентов с ХГП. Ассоциации из четырех микроорганизмов были зарегистрированы у 15% пациентов ХГП и в 2 раза чаще у пациентов с РП - 30%. Пять видов пародонтопатогенов отмечали с небольшой частотой у больных ХГП (5%), при этом в 3 раза чаще у больных РП -в 15% случаев.

Анализ ассоциаций микроорганизмов пародонтальных карманов у пациентов с хроническим пародонтитом позволил определить тенденцию к уменьшению числа ассоциантов по мере утяжеления патологического процесса в пародонте. Так, при пародонтите легкой степени у подавляющего числа больных (85,5%) отмечено от 2 до 4 микроорганизмов; при среднетяжелой степени у 82,3% определяли от 3 до 5 видов микроорганизмов. При этом у пациентов с рефрактерным пародонтитом в 60% случаев зафиксировали 3-4 вида пародонтопатогенных микробов.

В проведенном исследовании ассоциация пигментообразующих бактероидов (Р. gingiva^is, Р. ШегтесНа) определялась у 58% больных хроническим пародонтитом и 78% пациентов с рефрактерным пародонтитом. У 30% пациентов с ХП и 45% с РП были выявлены ассоциации пигментообразующих и грамотрицательных видов микроорганизмов (А. ас1тотусе1етсотиат, РшоЬас1егшт).

Таким образом, у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и рефрактерным пародонтитом в содержимом пародонтальных карманов выявляются ассоциации с различной частотой пародонтопатогенных микроорганизмов.

Относительная частота выделения вирусов в пародонтальных карманах была достоверно выше у пациентов с рефрактерным пародонтитом (табл.5).

Таблица 5

Относительная частота выделения ДНК вирусов в пародонтальных карманах больных пародонтитом до лечения (доля/%)

Наименование антигена Практически здоровые (n=20) Хронический генерализованный пародонтит(п=40) Рефрактерный пародонтит (п=40)

Cytomegalovirus 1/5 2/5 4/10

Herpes symplex virus / 2/10 8/20 18/45

Epstein- Barr virus 0 10/25 18/45

Наличие Herpes symplex virus I и Cytomegalovirus в содержимом паро-донтальных карманов, по - видимому, связано с транзиторным попаданием вирусов в полость рта (Slots J., Contreras А., 2000; Slots J., Sadeti M., Simon J. H., 2003). У больных хроническим генерализованным пародонти-том отмечен достоверный рост частоты выявления в содержимом пародон-тальных карманов Herpes symplex virus 1 и Epstein-Barr virus по сравнению со здоровыми людьми. У пациентов с рефрактерным пародонтитом отмечается достоверный рост встречаемости как Cytomegalovirus, так и Herpes symplex virus I и Epstein- Barr virus, по сравнению с больными хроническим пародонтитом.

Анализируя возможные ассоциации вирусов, мы определили, что у 81% пациентов с интактным пародонтом вирусы в десневой борозде не обнаружены, у 10% - выявлялся только один тип вирусов, и у 5% -два. При хроническом пародонтите в основном встречались ассоциации 1-3 вирусов; при рефрактерном пародонтите - достоверно чаще ассоциации 2-3 вирусов.

С учетом полученных нами данных можно констатировать, что развитие рефрактерного пародонтита сопровождается формированием дисбиоза в па-родонтальных карманах, выраженность которого коррелирует с тяжестью и характером течения заболевания, а спектр определяемых микробов свидетельствует о развитии местного иммунодефицита.

Иммунологические исследования показали выраженное повышение концентрации провоспалительного интерлейкина ip в жидкости пародонталь-ных карманов у больных обеих групп относительно данных контрольной группы, причем у больных с рефрактерным пародонтитом увеличение содержания IL-ip было более выраженным - 320,3±20,6 пкг/мл по сравнению с 205,5± 19,5 пкг/мл в группе с хроническим пародонтитом, при контроле 110,2±12,5 пкг/мл. Повышение IL-ip в содержимом пародонтальных карманов является причиной массивной деструкции тканей пародонта за счет стимуляции фибробластов к синтезу коллагеназы, а остеобластов - к трансформации в остеокласты.

Показатели содержания в содержимом пародонтальных карманов TNF-a у пациентов с рефрактерным пародонтитом были достоверно выше, нежели у больных с хроническим пародонтитом (соответственно -765,2±34,2 пкг/мл и 396,6±47,5 пкг/мл; при контроле 70,5±10,7 пкг/мл). Таким образом, чем выше концентрация IL-ip и TNF-a в содержимом пародонтальных карманов, тем более выражена клиническая картина поражения пародонта, так как IL-ip и TNF-a непосредственно участвуют в разрушении соединительной ткани и резорбции костной ткани при пародонтите.

Для получения более полной информации о состоянии местного иммунитета у больных хроническим пародонтитом и рефрактерным пародонтитом

мы исследовали, помимо прововоспалительных цитокинов, противовоспалительный - IL-10. Проведенные нами исследования показали, что в жидкости пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным паро-донтитом содержание IL-10 значительно снижено и составляет 5,3±1,4 пкг/ мл; при рефрактерном пародонтите наблюдается дальнейшее снижение до 3,3±2,1 пкг/мл, при 14,1 ±1,1 в контроле.

Сравнение концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных пародонтитом выявило дисбаланс в их соотношении по сравнению с соотношениями контрольных величин. Так, если у здоровых доноров соотношение содержания в десневой жидкости IL-ip / IL-10 составило 7,9, то при хроническом пародонтите это соотношение увеличивалось за счет повышения IL-ip до 47,7, а при рефрактерном пародонтите - до 97,1.

Содержание исследованных показателей цитокинового профиля (IL-ip, TNF-a, IL-10) в пародонтальных карманах менялось в зависимости от тяжести поражения тканей пародонта. Нами установлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией IL-ip и TNF-a, и значениями индекса, характеризующего степень воспаления в тканях пародонта - РМА, при хроническом генерализованном пародонтите - г=0,61, г=0,59 соответственно, при р<0,05. При рефрактерном пародонтите отмечена отрицательная корреляция между концентрацией противовоспалительного цитокина IL-10 и значениями индекса РМА (г=-0,54, р<0,05).

Анализ полученных нами данных дает основание сделать вывод о том, что при рефрактерном пародонтите происходит формирование вторичной иммунной недостаточности; указанные показатели (IL-ip, TNF-a и IL-10) могут служить объективными критериями оценки степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта и характера их течения.

Таким образом, иммунологические исследования, проведенные у пациентов с хроническим и рефрактерным пародонтитом, свидетельствуют о том, что данные процессы в полости рта сопровождаются существенными изменениями местного иммунитета, причем в большей степени у больных рефрактерным пародонтитом. С целью усиления реактивности и повышения местного иммунитета патогенетически обоснованным является включение в комплексную терапию сочетанного воздействия антибактериальных и им-муномодулирующих препаратов.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕФРАКТЕРНЫМ ПАРОДОНТИТОМ

Первоначальное пародонтологическое лечение больных хроническим и рефрактерным пародонтитом включало в себя тщательную механическую санацию пародонтального очага. Только после уменьшения бактериальной нагрузки в тканях пародонта решался вопрос о целесообразности применения системной антибиотикотерапии. С этой целью в нашем исследовании проводили оценку микробиологической эффективности этапа механической обработки пародонтальных карманов (табл.6). Анализ полученных результатов показал, что проведения механической санации пародонтальных карманов недостаточно для устранения патогенной микрофлоры в пародонтальных карманах.

Таблица 6

Относительная частота выделения ДНК пародонтопатогенов и грибов в пародонтальных карманах больных пародонтитом до и после удаления зубных отложений (доля/%)

Практически Хронический Рефрактерный

Наименование здоровые генерализованный пародонтит

антигена (n=20) пародонтит(n=40) (п=40)

до после до после

лечения уд. зуб. отл. лечения уд. зуб. отл.

Actinobacillus 1/5 16/40 8/ 20 24/60 14/35

actinomycetemcomitans

Porphyromonas 0 22/55 15/37,5 28/75 15/37,5

gingivalis

Fusobacterium spp 1/5 20/50 6/15 28/70 13/32,5

Prevotella intermedia 1/5 16/40 6/15 26/65 13/32,5

Treponema denticola 1/5 18/45 5/12,5 24/60 17/42,5

Helicobacter pylori 0 4/10 2/5 6/15 4/10

Сохранение высоковирулентных штаммов пародонтопатогснной флоры особенно выражено при рефрактерном пародонтите (Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium, Prevotella intermedia, Treponema denticola), что является показанием к назначению системной антибаетериальной терапии с предварительным проведением теста на чувствительность бактерий к антибиотикам (Lou S., 2009).

Относительно небольшое количество исследований было посвящено выбору антибиотика для лечения пациентов с рефрактерным пародонтитом на основании микробиологического исследования поддесневой флоры (S. Lou, 2009).

Кроме того, оптимальная дозировка антибиотиков остается неясной, поскольку большинство режимов применения антимикробных средств было разработано эмпирически, а не посредством тщательных систематизированных исследований. В нашем исследовании применялись антибактериальные препараты в виде моно- и комбинированной терапии в соответствии с результатами молекулярно-генетического анализа и теста на чувствительность микрофлоры к антибактериальному препарату. Варианты антибактериальной терапии (Winkellhof A.V., 1992 ; Slots J . et al., 1993 ): 1. Метронидазол — 500 мг 3 раза в день, 8 дней. 2. Амоксициллин + Метронидазол - 250 мг 3 раза в день, 8 дней. 3. Ципрофлоксацин + Метронидазол - 500 мг 2 раза в день, 8 дней. 4. Клиндамицин 600 мг однократно, затем 300 мг 4 раза в день, 3 дня.

В таблице 7 представлены результаты молекулярно-генетических исследований, проведенных через месяц после антибактериальной терапии, из которых следует, что уже через 1 месяц в большинстве случаев происходит реинфицирование тканей пародонта. Однако наиболее эффективным видом антибактериальной терапии, по нашим данным, является комбинация ципро-флоксацина и метронидазола.

Таблица 7

Относительная частота выделения ДНК пародонтопатогенов в пародонтальных карманах больных рефрактерным пародонтитом

до и через 1 месяц после системной антибактериальной терапии (доля/%)

До Метронида- Амоксицил- Ципрофлок- Кл и нда-

Наименование лечения зол лин + метро- сацин + мицин

антигена нидазол метронидазол

(n=40) (n=10) (n=10) (n=10) (п=10)

Actinobacillus 24/60 2/20 0 0 2/20

actinomvcetemcomitans

Porphyromonas 28/75 0 0 0 1/10

eineivalis

Fusobacterium spp 28/70 1/10 1/10 0 3/30

Prevotella intermedia 26/65 0 0 2/20 3/30

Treponema denticota 24/60 3/30 3/30 2/20 5/50

Helicobacter pylori 6/15 1/10 0 0 0

Полученные в нашем исследовании результаты позволяют сделать вывод, что проведение всего комплекса лечебных мероприятий при рефрактерном пародонте не обеспечивает длительного эффекта (Модина Т. Н.,2008). Через 3 месяца концентрация пародонтопатогенной микрофлоры достигает высоких значений (табл. 8), характеризуя выраженные воспалительные явления в тканях пародонта, а значит, рецидив заболевания.

Таблица 8

Относительная частота выделения ДНК лародонтопатогенов в пародонтальных карманах больных рефрактерным пародонтитом до и через 3 месяца после системной антибактериальной терапии (доля/%)

До Метрони- Амоксициллин Ципрофлок- Клиндами-

Наименование лечения дазол + метронида- сацин + цин

антигена зол метронидазол

(n=40) <n=10) (п=10) (п=10) (п=10)

Actinobacillus actino- 24/60 2/20 1/10 2/20 3/30

mvcetemcomitans

Porphyromonas 28/75 1/10 0 1/10 1/10

gingiva! is

Fusobacterium spp 28/70 3/30 2/20 0 3/30

Prevotella intermedia 26/65 0 0 2/20 4/40

Treponema denticola 24/60 3/30 3/30 2/20 5/50

Helicobacter pylori 6/15 1/10 1/10 0 1/10

Подтверждают данный факт показатели индекса РМА, значения которого достоверно повышены через 3 месяца наблюдений по сравнению с показателями, полученными через 1 месяц (табл. 9).

Таблица 9

Динамика индексных показателей состояния тканей пародонта у больных хроническим пародонтитом и рефрактерным пародонтитом

в процессе лечения

Характер поражения пародонта ги РМЛ(%) пи

до лечения через 1 мес через 3 мес до лечения через 1 мес через 3 мес до лечения через 1 мес через 3 мес

ХГП п =40 2,83±0,4* 1,60±0,1 1,80±0.| * 52.30±4,8 4,50±1,1 4,6±1,| 3,69±0,26* 3,20±0,2* 2.80±0,5*

РП п=40 3,46±0,4* 1,85±0,6 * 2,20±0,5 ♦ 71.16±5.9 ** 9,50±0,9 ** 25,20±0,6 6,5 2±0,3 ** 4,70±0,5 5,50±0,6

Практически здоровые 1,45±0,2 0,17±0,04

Примечание: * - показатель имеет достоверное отличие при сравнении с группой практически здоровых; ** - показатель имеет достоверное отличие при сравнении с соответствующим показателем у больных хроническим пародонтитом (р<0,05).

Результаты иммунологических исследований показали, что содержание в десневой жидкости провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и ТЫР-а через 1 месяц наблюдений у больных рефрактерным пародонтитом снижалось (1Ь-1р с 320,3±20,6 до 165,9±9,1 пкг/мл, ТЫР-а с 765,2±34,2 до 290,1 ±38,8 пкг/мл), одна-

ко достоверно отличалось от контрольных значений (табл. 10,11). Через 3 месяца наблюдений указанные показатели имели тенденцию к увеличению (1Ь-1р -до 205,8±19,2 пкг/мл, ТЫИ-а - до 343,8±21,1 пкг/мл), что имеет неблагоприятное значение, так как 1Ь -1р усиливает пролиферацию лимфоцитов и секрецию антител, а ТОТ-а является мощным модификатором воспалительной реакции.

Таблица 10

Содержание интерлейкинов в десневой жидкости больных хроническим пародонтитом и рефрактерным пародонтитом через 1 месяц после лечения

Диагноз Соотношение интерлейкинов Концентрация интерлейкинов, пкг/мл

1Ь-1РЛЫ0 1Ь-1Р ТОР-а И-10

Хронический пародонтит, п = 40 1Э,2±9,5* 135,9± 11,5 * 106,6±14,2 * 10,3±1,2 *

Рефрактерный пародонтит, п = 40 24,4±8,2* 165,9±9,1 ** 290,1±38,8 ** 6,8±1,1 **

Практически здоровые, п = 20 8,61±5,9 110,2± 12,5 70,5±10,7 14,1 ±2,1

Примечание: * - показатель имеет достоверное отличие при сравнении с группой практически здоровых; ** - показатель имеет достоверное отличие при сравнении с соответствующим показателем у больных хроническим пародонтитом (р<0,05).

Таблица 11

Содержание интерлейкинов в десневой жидкости больных хроническим пародонтитом и рефрактерным пародонтитом через 3 месяца после лечения

Диагноз Соотношение интерлейкинов Концентрация интерлейкинов, пкг/мл

1ирль-ю 1ир ТМР-а 1Ь-10

Хронический пародонтит, п = 40 17,6±8,6* 158,5± 10,4* 133,2±17,3 * 9,0±1,2 *

Рефрактерный пародонтит, п = 40 42,7±12,0 205,8±19,2 ** 343,38±21,1** 4,8±1,6 **

Практически здоровые, п = 20 8,61 ±5,9 110,2± 12,5 70,5±10,7 14,1 ±2,1

Примечание: * - показатель имеет достоверное отличие при сравнении с группой практически здоровых; ** - показатель имеет достоверное отличие при сравнении с соответствующим показателем у больных хроническим пародонтитом (р<0,05).

Концентрация TNF-a в десневой жидкости больных рефрактерным паро-донтитом через 1 месяц незначительно уменьшилась. При этом через 3 месяца концентрация цитокинов не имеет статистически достоверных отличий с показателями до лечения, что наряду с клинической картиной свидетельствует о достаточно низкой эффективности лечения больных рефрактерным пародонтитом.

В нашем исследовании концентрация провоспалительных цитокинов IL-1 р и TNF-a через 3 месяца наблюдений находилась в прямой корреляционной зависимости от значений индекса РМА (г=0,62 и г=0,54 соответственно), что указывает на наличие рецидива заболевания. Кроме того, в указанные сроки после лечения наблюдалась достоверная разница между показателями ИЛ-1(3 у больных хроническим пародонтитом и рефрактерным пародонтитом. Изменение концентрации ИЛ-1 (3 в содержимом пародонтального кармана, по нашему мнению, может являться одним из факторов утяжеления воспалительного процесса в пародонте и его более частого рецидивирования.

При этом концентрация противовоспалительного цитокина IL-10 через 1 месяц после проведенного курса комплексного лечения незначительно увеличилась - до 6,8±1,3 пкг/мл, не достигая контрольных значений 14,1±1,1. Однако уже через 3 месяца наблюдения показатели вновь снижались до 4,8±1,6 пкг/мл, что указывает на сохранение нарушений в системе местного иммунитета полости рта, которые могут служить основой упорно-рецидивирующего течения заболевания у данной категории пациентов.

По нашим наблюдениям, только систематическое и своевременное проведение поддерживающей терапии у данного контингента пациентов может стабилизировать и улучшить результаты лечения. Сроки проведения курсов поддерживающей терапии при рефрактерном пародонтите определяются строго индивидуально. Абсолютными показателями для начала курса поддерживающего лечения являются рецидив воспалительных изменений и результаты молекулярно-генетических исследований содержимого пародон-тальных карманов.

Полученные результаты позволили представить алгоритм комплексного первичного и поддерживающего лечения больных рефрактерным пародонтитом (рис. 1). Применение данного алгоритма у больных рефрактерным пародонтитом (20 пациентов) позволило через 3 месяца после хирургического лечения зафиксировать клиническую ремиссию у 11 (55%) пациентов. Из 20 больных, леченных по традиционной схеме - только у 6 (30%). Полученные через 6 месяцев наблюдений данные позволяют заключить, что применение разработанного алгоритма комплексной терапии рефрактерного пародонтита позволяет добиться стабильной ремиссии у 9 (45%) пациентов, при 5 (25%) в контроле.

Алгоритм пародонтологического лечения больных рефрактерным пародонтитом

ВЫВОДЫ

1. Развитие рефрактерного пародонтита сопровождается формированием дисбиоза в пародонтальных карманах, выраженность которого коррелирует с тяжестью и характером течения заболевания, а спектр определяемых микробов свидетельствует о развитии местного иммунодефицита.

2. У пациентов с рефрактерным пародонтитом, по сравнению с хроническим пародонтитом, существенно чаще встречались в содержимом пародонтальных карманов: A. actinomycetemcomitans - в 1,5 раза, P. gingivalis, Т. denticola и P. intermedia - в 1,3 раза, Fusobacterium — в 1,4 раза; также важно отметить, что в 1,5 раза чаще определялись ДНК Н. pylori ив 1,6 - гриба рода Candida. При этом у пациентов с рефрактерным пародонтитом в 60% случаев выявлялись ассоциации 3—4 видов пародонтопатогенных микроорганизмов.

3. У пациентов с рефрактерным пародонтитом отмечается достоверный рост встречаемости как Cytomegalovirus, так и Herpes symplex virus I и Epstein- Barr virus, по сравнению с больными хроническим пародонтитом; также достоверно чаще определялись ассоциации 2-3 вирусов.

4. Рефрактерный пародонтит сопровождается дисбалансом провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте: повышением уровня интерлейкина 1Р (в 3 раза по сравнению с интактным пародонтом и в 1,5 раза по сравнению с хроническим пародонтитом); повышением содержания фактора некроза опухоли а (в 10,8 раза по сравнению с интактным пародонтом и в 1,9 раза по сравнению с хроническом пародонтитом) и снижением интерлейкина 10 (в 4,2 раза по сравнению с интактным пародонтом, и в 1,6 раза по сравнению с хроническим пародонтитом).

5. Применение разработанного алгоритма диагностических, лечебных и поддерживающих мероприятий у больных рефрактерным пародонтитом позволило через 3 месяца после хирургического лечения клиническую ремиссию констатировать у 55% пациентов, при 30% больных, леченных по традиционной схеме; через 6 месяцев - у 45%, при 25% в контроле; через 1 год - у 40% , при 15% в контроле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с рефрактерным пародонтитом рекомендуется проводить тщательное обследование на предмет выявления соматической патологии, которая, по нашему мнению, поддерживает и способствует прогрессирова-нию воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта и служит основой торпидности к терапии.

2. Молекулярно-генетические методы определения видового состава содержимого пародонтальных карманов: бактериально - вирусных и бактериально-грибковых ассоциаций у больных рефрактерным пародонтитом в динамике лечения - позволяют обоснованно и по показаниям назначить антибактериальную терапию, по необходимости - повторные ее курсы, а также своевременно провести поддерживающую терапию, что позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты терапии рефрактерного пародонтита.

3. Абсолютными показателями для начала курса поддерживающего лечения у больных с рефрактерным пародонтитом являются рецидив воспалительных процессов в тканях пародонтального комплекса и результаты молекуляр-но-генетических исследований содержимого пародонтальных карманов.

4. Для оценки степени тяжести и эффективности лечения больных рефрактерным пародонтитом целесообразно определение показателей цитоки-нового профиля экссудата пародонтальных карманов (провоспалительного цитокина IL-ip, TNF-a и противовоспалительного цитокина IL-10).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние обменных процессов ротовой жидкости у больных пародонтитом различной степени тяжести / Н.В. Булкина, А.Ю. Кропотина,

B.А. Титоренко, В.М. Моргунова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 66-й научно - практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов, 2005. - С. 208.

2. Моргунова, В.М. Обоснование применения иммунокорректора Имудон в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / Г.В. Вашкевич, А.П. Глыбочко, В.М. Моргунова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 157-158.

3. Моргунова, В.М. Патогенетические аспекты хронического катарального гингивита /В.М. Моргунова, В.А. Леонова// Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006.-С. 171.

4. Моргунова, В.М. Курс лекций по патологической физиологии /

C.О. Берсудский, В.М. Моргунова. - Саратов: Изд - во СГМУ, 2006. -526 с.

5. Кпинико- биохимическое исследование активности ферментов ротовой жидкости под действием препаратов фторхинолонового ряда у пациентов с генерализованным пародонтитом в стадии обострения / Н.В. Булкина, О.Ю. Гусева, А.Ю. Кропотина, В.М. Моргунова//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2008. - Выпуск №1. - Том №65. - С. 154 -159.

6. Моргунова, В.М. Новый подход к лечению обострений хронических одонтогенных очагов инфекции / Т.А. Галанова, В.М. Моргунова, Ю.Л. Осипова // Саратовский научно - медицинский журнал. -2008. -№ 1 (19). - С. 111 -114.

7. Применение иммуномодулятора гепона в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом / Н.В. Булкина, Л.В. Лукина, А.П. Глыбочко, В.М. Моргунова II Российский стоматологический журнал. -2008. - №6. - С. 20-22.

8. Опыт применения иммуномодулятора гепона в терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом /Н.В. Булкина, Л.В. Лукина, А.П. Глыбочко, В.М. Моргунова // Стоматолог: Научно -практический журнал. - 2008. -№8. -С. 42—47.

9. Изменение активности ферментов слюны как критерий выбора антибактериального препарата для лечения хронического пародонтита в стадии обострения /Н.В. Булкина, О.Ю. Гусева, В.М. Моргунова,

A.П. Глыбочко // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды IX Всерос. науч.- практич. конф. с междунар. участием,— Саратов: Изд - во СГМУ, 2008. - С. 34 -35.

10. Мониторинг биохимических показателей ротовой жидкости студентов - стоматологов Саратовского медицинского университета в процессе адаптации к обучению /Н.В. Булкина, В.Б. Бородулин, Е.Ю. Мартынова, В.М. Моргунова // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды IX Всерос. науч.- практич. конф. с междунар. участием, - Саратов: Изд - во СГМУ, 2008. - С. 36 -37.

11. Изменение биохимических показателей ротовой жидкости под воздействием физиотерапевтических средств у больных хроническим генерализованным пародонтитом /А.Ю. Кропотина, Н.А. Вулах,

B.М. Моргунова, Л.В. Башкова // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды IX Всерос. науч.- практич. конф. с междунар. участием, - Саратов: Изд - во СГМУ, 2008. - С. 38 -39.

12. Моргунова, В.М. Хронический пародонтит при хроническом холецистите: клинико- морфологические сопоставления /Н.А. Вулах,

A.Ю. Кропотина, В.М. Моргунова // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009 - Том № 66. - С. 169 -174.

13. Моргунова, В.М. Микробиологическая характеристика содержимого пародонтальных карманов больных пародонтитом /

B.М. Моргунова // Саратовский научно - медицинский журнал. -2011. -Том 7. -№1. -С. 312-314.

Н.Моргунова, В.М. Анализ ассоциаций микроорганизмов пародонтальных карманов у больных хроническим пародонтитом / В.М. Моргунова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 72-й науч-

но - практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ им. В.И. Разумовского. - Саратов, 2011. - С. 444.

15. Моргунова, В.М. Оптимизация антибактериальной терапии больных генерализованным пародонтитом /В.М. Моргунова, Е.А. Голомазова // Молодые ученые- здравоохранению региона: Материалы 72-й научно - практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ им. В.И. Разумовского. - Саратов, 2011. - С. 432 -433.

16. Моргунова, В.М. Анализ микрофлоры пародонтальных карманов у больных хроническим пародонтитом /В.М. Моргунова, J1.B. Башкова, Е.А. Савина // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей-интернов и клинических ординаторов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2011. - С. 111 -112.

П.Моргунова, В.М. Клиническая оценка антибактериального препарата Ципролет А в терапии больных генерализованным пародонтитом /В.М. Моргунова, Е.А. Голомазова // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2011. - С. 40.

18. Моргунова, В.М. Ассоциации микроорганизмов в пародонтальных карманах у больных хроническим пародонтитом / В.М. Моргунова // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, -2011. - С. 41.

19. Моргунова, В.М. Обоснование дифференцированного подхода к аитибиотикотерапии при обострении хронического генерализованного пародонтита /О.Ю. Гусева, Н.В. Булкина, В.М. Моргунова // Фундаментальные исследования. -2011. -№7. - С. 47-50.

20. Состояние микрофлоры пародонтальных карманов у больных хроническим пародонтитом /Н.В. Булкина, В.М. Моргунова, Е.А. Савина, C.B. Парфенова // Стоматология - наука и практика. Перспектива развития: Материалы Всероссийской научно - практич. конф., посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2011.-С. 39 -41.

21. Антибиотикотерапия при обострении хронического генерализованного пародонтита: обоснование дифференцированного подхода / О.Ю. Гусева, Н.В. Булкина, Ю.Л. Осипова, В.М. Моргунова // Стоматология - наука и практика. Перспектива развития: Материалы Всерос. научно - практич. конф., посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2011. - С. 83 -87.

22. Моргунова, В.М. Концепция применения индивидуального деонто-логического подхода на пародонтологическом приеме /Е.А. Савина, В. М. Моргунова, А.П. Ведяева // Стоматология- наука и практика. Перспектива развития: Материалы Всерос. научно - практич. конф., посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. -Волгоград,2011. -С. 182-186.

23. Моргунова, В.M. Клиническая эффективность использования ингибиторов протеиназ в комплексном лечении больных пародонтитом / Л.В. Гаврюшова, В.М. Моргунова, Е.А. Голомазова // Санкт-Петербургские научные чтения -2011 : Материалы IV Международного молодежного медицинского конгресса. - СПб., 2011. - С. 301.

24. Моргунова, В.М. Оценка эффективности антибактериальной терапии при рефрактерном пародонтите / В. М. Моргунова, Л.В. Гаврюшова // Санкт-Петербургские научные чтения- 2011: Материалы IV Международного молодежного медицинского конгресса. -СПб.,2011. -С. 304-305.

25. Моргунова, В.М. Современные аспекты этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта, особенности клинических проявлений рефрактерного пародонтита /Н.В. Булкина, В. М. Моргунова // Фундаментальные исследования. - 2012. - №2. Часть 2.-С. 416-420.

26. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний пародонта /Н.В. Булкина, О.Ю. Гусева, В.М. Моргунова, Ю.Л. Осипова: Монография. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2012. - 118 с.

27. Моргунова, В.М. Видовой состав содержимого пародонтальных карманов и бактериально - грибковые ассоциации у больных рефрактерным пародонтитом / В.М. Моргунова // Вестник Смоленской ГМА 2012. Специальный выпуск: Материалы 40-й конференции молодых ученых и 64-й студенческой научной конференции Смоленской ГМА с международным участием: Материалы V Съезда Межрегиональной общественной организации Федерация представителей молодежных научных обществ медицинских вузов. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2012. - С. 37 - 38.

28. Моргунова, В.М. Определение дисбиоза пародонтальных карманов больных пародонтитом / В.М. Моргунова, Н.В. Булкина // Актуальные вопросы стоматологии: Материалы Республиканской конференции стоматологов, посвященной 80-летию Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2012. - С. 100-101.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Il-lß- интерлейкин - lß

TNF-a - фактор некроза опухоли a

IL-10 - интерлейкин - 10

ХГП - хронический генерализованный пародонтит РП - рефрактерный пародонтит

РМА - папиллярно - маргинально - альвеолярный индекс

ПИ - пародонтальный индекс

ГИ - гигиенический индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

АБ - антибиотик

Подписано в печать 11.01.2013 г. Формат 60x84 '/ Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,32,. Тираж 100 экз. Заказ 7

Издательство ФГБОУ ВПО «Саратовская государственная юридическая академия». 410028, г. Саратов, ул. Чернышевского, 135.

Отпечатано в типографии издательства ФГБОУ ВПО «Саратовская государственная юридическая академия». 410056, г. Саратов, ул. Вольская, 1.

13 - 1 26 5

2012250089