Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль психофизиологических нарушений и маркеров субклинического воспаления в определении прогноза у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа

ДИССЕРТАЦИЯ
Роль психофизиологических нарушений и маркеров субклинического воспаления в определении прогноза у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Роль психофизиологических нарушений и маркеров субклинического воспаления в определении прогноза у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа - тема автореферата по медицине
Ардашова, Наталия Юрьевна Кемерово 2014 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль психофизиологических нарушений и маркеров субклинического воспаления в определении прогноза у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Ардашова Наталия Юрьевна

РОЛЬ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И МАРКЕРОВ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лебедева Наталия Борисовна

Официальные оппоненты:

Гарганеева Наталья Петровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии

Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Научно-исследовательский институт кардиологии" Сибирского отделения РАМН, г. Томск, руководитель отделения реабилитации больных сердечнососудистыми заболеваниями

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_ 2014 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029 г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Разумов

РОССИЙСКАЯ 3

[ ОСУ-'ЛЛРО [ЗОННАЯ ЬИЬЛЛО'ГЕКА

2014 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире (Чукаева И.И., 2009). Сахарный диабет (СД) также представляет серьезную медико-социальную проблему и рассматривается в ряду сердечно-сосудистых заболеваний (Александров A.A., 2011). Наличие СД способствует развитию ишемической болезни сердца (ИБС) в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла (King S.B., 2010), а острые формы ИБС являются основной причиной смерти больных СД (Gerstein Н., 2008). Таким образом, СД и ИБС - взаимно отягощающие заболевания, связанные между собой общими факторами риска и патогенеза (Дедов И.И., 2010).

Известно, что тревожно-депрессивные расстройства занимают важное место в ряду этиологических и прогностических факторов ИБС. Наличие депрессии повышает риск развития ИМ или смерти у пациентов с ИБС. Вместе с тем, у больных СД на 26% возрастает риск депрессии, который объясняют как психологическим стрессом, так и негативным влиянием самого заболевания на ткани мозга (Hamer М., 2010). При сочетании СД и депрессии риск ИМ возрастает на 82%, что более чем в 2,5 раза выше, чем при наличии одного из заболеваний (Scherrer J.F., 2011).

Выявлены поведенческие и биологические механизмы, которые могут лежать в основе связи между депрессией, ИБС и СД. В настоящее время эти заболевания рассматриваются как патологии, имеющие генетические параллели и тесно связанные общими патогенетическими механизмами, такими как воспаление, гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вегетативная дисфункция, тромбоцитарная патология. ^

Степень разработанности темы исследования

Изучению взаимосвязи психосоциальных факторов (депрессия, тревога, психосоциальный стресс) и кардиоваскулярных заболеваний, их психофизиологическому взаимодействию и влиянию на гемодинамические и метаболические процессы, а так же оценке прогноза, посвящены работы R. Gamey, J.M. Murphy, М. Bruce, R. Mayou, Н.П. Гарганеевой, А.Н. Репина, И.И

Дубининой, О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедевой и др. Взаимовлияние тревожно-депрессивных расстройств и СД представлено в работах A.B. Grigsby, S. Moussavi, В. Mezuk, R.I. Holt, A. Pan и др. Влияние СД на течение и прогноз ИМ исследовали G.M. Reaven, W. Kannel, D.J. Betteridge, H.C. Gerstein, И.И. Дедов, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. W.B. Canon, A.S. Devilliers, R.M. Carney и др. доказали, что СД и тревожно-депрессивные расстройства являются проаритмическими факторами. Роль субклинического воспаления в патогенезе ИМ, СД и тревожно-депрессивных расстройств доказана S. Blankenberg, D. Steinberg, К. Esposito, A. Festa, A. Ravindran, О.Л. Барбараш и др.

Однако, в настоящее время не изучена частота выявления и клиническая значимость тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ в зависимости от наличия СД. Нет данных о степени влияния на прогноз каждого из этих заболеваний, при их сочетании. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на активность субклинического воспаления и выраженность вегетативного дисбаланса у пациентов с ИМ на фоне СД также остаются неясными. Дискутируется вопрос о первичности и взаимовлиянии данных нарушений.

Цель исследования: оценить взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств с вегетативной дисфункцией и активностью неспецифического воспаления в реализации неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления и клиническую значимость депрессии, личностной и реактивной тревожности у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.

2. Выявить взаимосвязь депрессии, личностной и реактивной тревожности с показателями вариабельности ритма сердца, продолжительности интервала QT и его дисперсии у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.

3. Оценить взаимосвязь депрессии, личностной и реактивной тревожности с показателями субклинического воспаления у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.

4. Определить прогностическое значение сахарного диабета, депрессии, личностной и реактивной тревожности у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования

Установлено, что у пациентов с инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета, в отличие от пациентов без сахарного диабета, чаще встречаются повышенные уровни личностной тревожности 56% против 39% и депрессии 35% против 17%. Высокая реактивная тревожность встречается одинаково часто в обеих группах - 81% и 89% случаев.

Доказано, что повышение класса тяжести инфаркта миокарда и наличие таких его осложнений, как желудочковые нарушения ритма, систолическая дисфункция миокарда, рецидивирующее течение, характеризуются нарастанием выраженности тревоги и депрессии независимо от сахарного диабета.

Выявлено не зависящее от наличия сахарного диабета и тяжести течения инфаркта миокарда снижение вариабельности ритма сердца и увеличение дисперсии интервала в подостром периоде инфаркта миокарда, у пациентов имеющих тревожно-депрессивные расстройства.

Выявлено не зависящее от наличия сахарного диабета и тяжести течения инфаркта миокарда повышение концентраций ИЛ-8, СРБ, ФНО и снижение ИЛ-10 на фоне тревожно-депрессивных расстройств у пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда,

Установлено, что наличие сахарного диабета усугубляет неблагоприятное влияние тревожно-депрессивных расстройств на выживаемость пациентов с инфарктом миокарда.

Впервые выявлены наиболее значимые предикторы отдаленного неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда (депрессия в госпитальном периоде заболевания, сахарный диабет, высокий класс тяжести инфаркта миокарда).

Практическая и теоретическая значимость исследования

Определен комплекс показателей, позволяющих на госпитальном этап^ ИМ выделить группы пациентов высокого риска развития плохого отдаленного исхода, что позволит своевременно выбрать оптимальную тактику лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.

Выявлены механизмы (активация субклинического воспаления, вегетативный дисбаланс), лежащие в основе неблагоприятного прогностического действия тревоги и депрессии у пациентов с ИМ на фоне СД.

Методология и методы исследования

По теме работы изучена отечественная и зарубежная литература, определена актуальность, сформулированы цель и задачи, разработан алгоритм исследования. Объект исследования - пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST. Предмет исследования - механизмы и степень влияния на прогноз тревожно-депрессивных расстройств и СД у больных ИМ. В ходе исследования применялись физикальные (рост, вес), лабораторные (концентрации интерлейкинов, СРБ, ФНО), неинвазивные (ЭХО-КГ с определением вариабельности ритма сердца, CM-ЭКГ) и инвазивные (коронарная ангиография) методы исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие сахарного диабета у пациентов с инфарктом миокарда повышает вероятность развития тревожно-депрессивных расстройств независимо от класса тяжести инфаркта миокарда.

2. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом, по сравнению с пациентами без сахарного диабета, в большей степени ассоциированы с наличием и степенью выраженности вегетативной дисфункции и активностью неспецифической воспалительной реакции в подострой стадии инфаркта миокарда.

3. Тревожно-депрессивные расстройства являются самостоятельными, независимыми от наличия сахарного диабета факторами неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда.

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования подтверждена большой выборкой пациентов (198 человек), корректностью методики исследования и проведённых статистических расчётов.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные внедрены в практику инфарктного отделения Кемеровского кардиологического диспансера, в учебный процесс Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конференциях ESC Congress (Munich, 2012), EuroPrevent (Rome, 2013) и ESC

Congress (Amsterdam, 2013), конкурсе молодых ученых «Наука-практике 2011» (Кемерово), Всероссийской конференции «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012), III Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (Тюмень, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, включает в себя введение, три главы основного материала (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы содержит 301 источник, из них - 199 зарубежных.

Личный вклад

Анализ литературы по теме диссертации, разработка дизайна исследования, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Набор пациентов осуществлялся в инфарктном отделении МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом КемГМА. В исследование были включен^ последовательно 412 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST в 2005-2006 гг., из них 171 - с СД, 241 - без С Д. Для окончательного анализа отобраны 198 человек, из которых сформированы пары пациентов, составившие 2 группы: фуппа I - с СД, группа II - без СД, всего (Рисунок 1).

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов обеих групп представлена в таблице 1.

ИМ Т 5Т, При поступлении клинико-анамнестические,

п = 412 лабораторные, инструментальные методы исследования

I

Метод подбора пар случай-контроль с учетом возраста, пола, тяжести ИМ, п—198

с СД 2 типа, п = 99

без СД 2 типа, п = 99

Низкая ЛТ, п = 44

Высокая ЛТ, п = 55

Низкая РТ, п = 19

Высокая РТ, п = 80

Без Д, п = 64

Легкая Д, п = 35

На 5-7 сутки течения ИМ

Клиническая характеристика: класс тяжести ИМ - классификация Николаевой Л.Ф., Аронова Д.М. Психологический статус: шкала Спилбергера - Ханина (уровни ЛТ и РТ), шкала Цунга (уровень депрессии) Лабораторные методы обследования: липидограмма, СРВ, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин, фибриноген. Инструментальные методы -СМ-ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца.

Низкая ЛТ, п = 44

Высокая ЛТ, п = 38

Низкая РТ, п= 11

Высокая РТ, п = 88

Без Д, п = 82

Легкая Д, п= 17

ОЦЕНКА КОНЕЧНЫХ ТОЧЕК ЧЕРЕЗ 1 ГОД И 4 ГОДА

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Таблица 1 - Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Признак, п=198 (100%) СД, п=99 (%) Без СД, п=99 (%) Р

Мужчины 50 (50) 50 (50) 1,0

Возраст 66 (50; 79) 66 (60: 73) 0,7

КлШо I / КНИр II 76(77) / 23(23) 80 (83) /20 (17) 0.3

ФВ.% 51 (44:54) 51(48:58) 0.35

Задний ИМ 55 (56) 53 (55) 0,9

ЧТКА 25 (25) 30 (30) 0,6

АКШ 17(17) 12(12) 0.7

Стенокардия ("анамнез) 61 (62) 56 (58) 0,6

ИМ в анамнезе 44 (44) 16 (17) <0,05

Класс тяжести ИМ II 32 (31) 35 (40) 0,9

III 43 (43) 45 (45) 0.8

IV 24 (24) 19 (20) 0,4

На 5-7 сутки госпитализации пациенты обеих групп делились на подгруппы в зависимости от выраженности тревожно-депрессивных

расстройств - с высокой и низкой JIT; с высокой и низкой РТ, с легкой депрессией и без депрессии. Через год и через 4 года оценивали конечные точки: смерть, реинфаркты, инсульты, прогрессирование стенокардии (ПС). При наличии хотя бы одной конечной точки прогноз расценивался как неблагоприятный.

В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций ВНОК 2007 года по диагностике и лечению больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST.

Критерии включения: пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST, возраст от 50 до 79 лет включительно, отсутствие психических заболеваний в анамнезе, ремиссия сопутствующих хронических заболеваний, подписание пациентом информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст моложе 50 и старше 79 лет, психические заболевания в анамнезе, стадия обострения хронических заболеваний, смерть на госпитальном этапе, Killip IV, наличие СД I типа, тяжелое течение СД 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе.

Исследование уровня глюкозы в сыворотке венозной крови проводили глюкозооксидазным методом набором реактивов Глюкоза ФС «ДДС». Гликозилированный гемоглобин определяли ионообменным методом. Уровень ФИО, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 определяли конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE. СРБ определялся твердофазным ИФА с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия). ЭКГ записывали на аппарате «MegacarMOO» (Siemens). ЭХО-КГ проводили на аппарате «Acusón» (Германия). CM-ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца проводилось на эхокардиографе «Sonos 2500» (Hewlett Packard). Класс тяжести ИМ определяли по классификации Николаевой Л.Ф., Аронова Д.М. и по классификации Killip (1967 года). Психологический статус оценивали при, помощи шкалы Спилбергера - Ханина (уровни ЛТ, РТ), шкалы Цунга (уровень депрессии).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программ STATISTICA (версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc) и PASW Statistics (версии 18.0.0 компании SPSS, Inc) на базе Windows 7.0.

Качественные значения представляли в абсолютных числах (п) и процентах (%). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для описания центральных тенденций и дисперсий рассчитывали медианы и интерквартильный размах (Me, 25-й и 75-й процентили). При анализе различий количественных признаков использован непараметрический критерий Манна-Уитни. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи критерия %2 (по Пирсону, поправка Йетса, точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью). Сравнение трех и более групп проводили используя Н-критерий Краскела-Уоллиса, при р<0,05 применяли парное сравнение групп с использованием теста Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони. Для оценки динамики параметров использовали критерий Вилкоксона. Прогностическую значимость изучаемых параметров определяли, используя анализ выживания по методу Каплана-Мейера. Идентификация независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных ИМ в течение 4 лет, проводилась с помощью бинарной логистической регрессии с пошаговым вперед методом (Forward: LR).

ROC-кривая (С-статистика) использована с целью определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных инфарктом миокарда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании на 5-7 сутки ИМ повышение ЛТ выявлено у 94 пациентов (47%), а низкий уровень ЛТ - у 104 пациентов (53%). В группе больных с ИМ и СД преобладали пациенты с высокой ЛТ - 55 (56%), тогда как в фуппе без СД пациенты с высокой ЛТ составили лишь 39 (39%) (р=0,023). К году наблюдения выжило 175 пациентов. В динамике через год в целом у пациентов повышенная ЛТ сохранялась у 72 пациентов (41%), низкая у 103 пациентов (59%). Процентное соотношение пациентов с повышенной и низкой ЛТ в фуппах с СД и без СД значимо не изменилось.

При анализе выраженности ЛТ выявлено, что у пациентов с СД средние уровни ЛТ как на 5-7 сутки течения ИМ, так и через год, оказались значимо выше по сравнению с пациентами без СД - 49 (36; 55) и 47 (30; 50) балла в фуппе с ИМ и СД против 45 (37; 51) и 45 (37; 51) балла в группе с ИМ без СД

(Р5-7 сутки =0,037; рчер1:, год =0,031). Следует подчеркнуть, что при наличии СД уровень ЛТ в течение года не снижался, тогда, как в группе без СД через год после перенесенного ИМ уровень ЛТ стал значительно ниже.

В общей группе пациентов с ИМ высокая РТ выявлена у 168 (85%) человек, а низкая - у 30 (15 %). В отличие от ЛТ, в госпитальном периоде ИМ высокая РТ у пациентов с СД и без СД встречалась одинаково часто - в 81% и 89% случаев. В динамике через год в целом у пациентов высокая РТ сохранялась у 154 пациентов (88%), низкая у 21 пациента (12%). Процентное соотношение пациентов с высокой и низкой РТ к году наблюдения в группах с СД и без СД также значимо не изменилось. Вместе с тем средний уровень РТ на как 5-7 сутки течения ИМ, так и через год при наличии СД оказался более высоким, по сравнению с пациентами без СД (р5.7 сутки =0,006; рчерез год =0,015). У пациентов с СД уровень РТ через год не изменился. У пациентов без СД в течение года была отмечена отчетливая тенденция к снижению уровня РТ.

Таким образом, СД у пациентов с ИМ ассоциируется с повышением ЛТ, но не РТ, которая встречается при ИМ одинаково часто во все сроки наблюдения независимо от наличия СД. Вместе с тем в группе с СД как ЛТ, так и РТ более выражены и их уровни не снижаются в течение года, в то время как у пациентов с ИМ, не имеющих СД, происходит снижение уровней тревожности.

В общей группе больных депрессия выявлена у 52 (26%) пациентов с ИМ. При наличии СД депрессия развивалась чаще - у 35 (35%) пациентов, чем без него - 17 (17%) (р=0,004). Через год в целом у пациентов с ИМ депрессия выявлена у 53 пациентов (30%). В группе с СД доля пациентов с депрессией в течение года увеличилась до 40 (48%), р=0,093, по сравнению с 5-7 сутками, тогда как среди пациентов без СД количество лиц с депрессивными расстройствами значимо не изменилось и составило 13 (14%), р=0,586.

Анализ уровня ЛТ, РТ и депрессии в зависимости от класса тяжести течения ИМ показал не зависящую от наличия СД связь тревожно^ депрессивных расстройств с тяжестью ИМ. Так, во все сроки наблюдения у пациентов с ИМ IV класса тяжести средние баллы ЛТ, РТ и депрессии были значимо выше, чем при ИМ II класса тяжести (Рисунок 2). Вместе с тем при наличии СД средние баллы ЛТ, РТ и депрессии были значимо выше, чем у пациентов с ИМ без СД.

ЛТ

РТ

Депрессия

(баллы)

р<0.05 40

III IV II III IV

ЕЗБез СД ВСД

Рисунок 2 - Средние баллы депрессии, личностной и реактивной тревожности и у больных с разными классами тяжести инфаркта миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета

Выявлена не зависящая от наличия СД связь высокой ЛТ и депрессии с низкой фракцией выброса левого желудочка, желудочковыми нарушениями ритма и рецидивирующим ИМ, выявляемыми на стационарном этапе (Рисунок 3).

ЛТ

□ безСД ВСД

Депрессия

р<0,05

gP

=

ИВ

£

Рецидив ИМ ИМ без рецидива ЖНР III-IV (Lown) ЖНР I-II (Lown) ФВ < 40 % ФВ > 40 %

=

Рецидив ИМ ИМ без рецидива ЖНР III-IV (Lown) ЖНР 1-И (Lown) ФВ < 40 % ФВ > 40 %

50 40 30 20 10 0 (баллы)

50 40 30 20 10 0 (баллы)

Рисунок 3 - Уровни депрессии и тревоги в зависимости от величины фракции выброса, наличия желудочковых нарушений ритма и рецидивирования инфаркта миокарда у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета

При анализе показателей вариабельности ритма сердца, продолжительности интервала С?Т и его дисперсии выявлена их взаимосвязь с наличием тревожно-депрессивного синдрома при ИМ, зависящая от наличия СД. Так, значимое снижение вариабельности ритма сердца и увеличение продолжи-

тельности интервала рТ и его дисперсии выявлялись у пациентов с высокой личностной тревожностью по сравнению с низкой личностной тревожностью и у пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без депрессии (Рисунок 4). Повышение реактивной тревожности не было связано с изменением показателей вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала <ЗТ.

Таким образом, конституционально обусловленная тревога и депрессия при инфаркте миокарда ассоциированы с развитием вегетативного дисбаланса с повышением симпатических и снижением парасимпатическх влияний.

□ Низкая ЛТ @ Высокая ЛТ (мс) 0 20 40 60 80 100 120 140

80Ш ЭБШ! 50АШ1 гМЗЭО

□ Без депрессии Э Легкая депрессия (мс) 0 20 40 60 80 100 120 140

р<0,05

Рисунок 4 - Показатели вариабельности ритма сердца и дисперсии (}Т у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от уровня личностной тревожности и депрессии на 5-7 сутки

В группах одного класса тяжести инфаркта миокарда с высокой личностной тревожностью и депрессией при наличии сахарного диабета показатели вариабельности ритма сердца были ниже, а дисперсия интервала <ЗТ и корригированная дисперсия интервала С/Г - выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Следовательно, сахарный диабет усугубляет вегетативный-дисбаланс у пациентов с инфарктом миокарда и тревожно-депрессивными расстройствами (Рисунок 5).

У пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без депрессии определялись более высокие уровни всех анализируемых воспалительных маркеров - ИЛ-1(3 (р=0,041), ИЛ-6 (р=0,009), ИЛ-8 (р=0,001), ФИО (р=0,001), СРБ (р=0,001) при значимом снижении ИЛ-10 (р=0,035), соответственно.

ЛТ

□ без СД ВСД 10 20 30 40 50 60 70 80

р<0

,05

Депрессия □ без СД МСД

(мс) 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Рисунок 5 - Влияние высоких уровней личностной тревожности и депрессии на показатели вариабельности ритма сердца и дисперсию интервала С>Т у пациентов Ш-1У класса тяжести инфаркта миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета

Как СД, так и тревожно-депрессивные расстройства у больных ИМ ассоциируются с большей напряженностью субклинического воспалительного ответа.

Так, в группе пациентов с СД, по сравнению с группой без СД, отмечены более высокие значения ИЛ-8 7,5 (5,3; 9,9) нг/мг и 3,8 (2,6; 6,1) нг/мг, р=0,001, ФИО 13,1 (12,1; 18,5) нг/мг и 9,1 (7,8; 14,1) нг/мг, р=0,024 и СРБ 16,2 (15,1; 19,6) мг/л и 13,1 (10,7; 17,1) мг/л, р=0,033 и более низкие значения антивоспалительного ИЛ-10 1,9 (1,7; 3,1) нг/мг и 3,1 (2,7; 4,9) нг/мг, р=0,038 соответственно, что свидетельствует о большей напряженности субклинического воспаления при наличии СД. Имеющееся при СД сосудистое воспаление - важный фактор развития и прогрессирования атеросклероза.

В общей группе больных ИМ у пациентов с высокой ЛТ и РТ определялись более высокие концентрации ИЛ-8, СРБ и ФИО, а при высокой РТ - также ИЛ-6, и более низкие концентрации ИЛ-10 (Рисунок 6).

Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрирована значимая связь субклинического воспаления, как с сахарным диабетом, так и с тревожно-депрессивными расстройствами.

ИЛ-1, пг/мл Ц® ИЛ-6, пг/мл РШ ИЛ-8, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ^

ФНО, пг/мл СРБ, мг/л

■ высокая ЛТ □ низкая ЛТ О 2 4 6 8 10 12 14 16

-1-1-1-1-1_!_I_1

р<0,05

В высокая РТ О низкая РТ

ИЛ-1, пг/мл Щ ИЛ-6, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ФНО, пг/мл СРБ, мг/л

0 2 4 6 8 10 12 14 16

—1-1_I_I_I_I

Рисунок 6 - Плазменные концентрации маркеров воспаления у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от уровней личностной и реактивной тревожности

Вместе с тем, в группах одного класса тяжести ИМ при наличии высокой ЛТ или депрессии при сочетании с СД, концентрации таких воспалительных маркеров, как ИЛ-6, 8, ФНО и СРБ были выше, а антивоспалительного ИЛ-10 -ниже, чем у пациентов без СД. Следовательно, сахарный диабет усугубляет напряженность субклинического воспаления у пациентов с инфарктом миокарда и тревожно-депрессивными расстройствами (Рисунок 7).

ЛТ

В с СД Ш без СД 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

ИЛ-1, пг/мл ^ ИЛ-6, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ИЛ-10, пг/мл §21 ФНО, пг/мл СРБ, мг/л

р<0.

,05

Депрессия I с СД И без СД

ИЛ-1, пг/мл Р® ИЛ-6, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ФНО, пг/мл

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

J-1_I_I_I_!_I

СРБ, мг/л Р

Рисунок 7 - Влияние высоких уровней личностной тревожности и депрессии на уровни воспалительных маркеров у пациентов одного (Ш-1У) класса тяжести ИМ в зависимости от наличия сахарного диабета

У пациентов с сахарным диабетом смерть, реинфаркты и прогрессирующая стенокардия в течение года и четырех лет наблюдения развивались чаще, чему пациентов без сахарного диабета (Таблица 2, 3).

Таблица 2 - Частота развития конечных точек у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета через 1 год

Кол-во больных на 5-7 сутки ИМ СД, п=99 Без СД, п=99 Р

Конечные точки через I год абс. (%) абс. (%)

ИМ 15(14) 5(5) 0,015

Смерть ОНМК - -

Общая 15(15) 5(5) 0,015

ИМ 9(6) 2(2) 0,029

ПС 23 (23) 7(7) 0,003

Госпитализации АКШ 12(12) 16(16) 0,415

ЧТКА 7(7) 2(2) 0,172

Всего реваскуляризаций 19(19) 18(18) 0,855

Таблица 3 - Частота развития конечных точек у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета через 4 года

Кол-во больных на 5-7 сутки СД, п=99 Без СД, п=99 Р

Конечные точки через 4 года абс. (%) абс. (%)

ИМ 57 (57) 34 (34) 0,001

Смерть ОНМК 1(1) 1(1) 0,751

с-г КО 1(1) 0,751

Общая 59 (59) 36 (36) 0,001

ИМ 27 (27) 7(7) <0,001

ПС 45 (45) 16(16) 0,015

Госпитализации АКШ 15(15) 16(16) 0,845

ЧТКА 10(10) 4(4) 0,096

Всего реваскуляризаций 25 (25) 20 (20) 0,396

Высокие уровни госпитальной личностной тревожности у пациентов с сахарным диабетом были связаны с повышением частоты развития прогрессирующей стенокардии, реинфаркта и смерти, как в течение года, таТс и 4-х лет, а у пациентов без сахарного диабетом - только с прогрессирующей стенокардией в течение 4-х лет (Рисунок 8).

1 ГОД

4 ГОДА

р<0,05

О 10 20 30 40 50 60 70 80

В Высокая ЛТ 0 Низкая ЛТ

(%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80

(%)

ИМ, СД Смерть, без СД Смерть, СД

ИМ, без СД

ПС, без СД

ПС, СД

Смерть, без СД

ИМ, без СД

Смерть, СД

ПС, без СД

ИМ, СД

ПС, СД

Рисунок 8 - Влияние госпитального уровня личностной тревожности на частоту развития конечных точек у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета

Высокие уровни госпитальной реактивной тревожности были связаны с повышением частоты развития анализируемых конечных точек в течение года и четырех лет только у пациентов с сахарным диабетом (Рисунок 9).

Рисунок 9 - Влияние госпитального уровня реактивной тревожности н§ частоту развития конечных точек у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета

У пациентов с госпитальной депрессией конечные точки в течение года и 4-х лет наблюдения развивались чаще, чем у пациентов без депрессии, независимо от наличия СД. Следовательно, депрессия на 5-7 сутки ИМ, в

1 ГОД

В Высокая РТ О Низкая РТ (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80

4 ГОДА

р<0,05

(%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80

ПС, без СД ПС, СД ИМ, без СД ИМ,СД

отличие от ЛТ и РТ, оказывает независимое от СД неблагоприятное прогностическое влияние (Рисунок 10).

1ГОД

В Легкая депрессия Ш Без депрессии

(о/о) О 10 20 30 40 50 60 70 80

ПС, без СД ПС, СД ИМ, без СД ИМ, СД Смерть, без СД Смерть, СД

5*"

(%> ПС, без СД ПС, СД ИМ, без СД ИМ, СД Смерть, без СД Смерть, СД

4 ГОДА

р<0,05

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Рисунок 10 - Влияние госпитального уровня депрессии на частоту развития конечных точек у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета

У пациентов с неблагоприятным прогнозом, независимо от наличия СД, на 5-7 сутки регистрировались более высокие концентрации ИЛ-8, СРБ, ФНО при снижении ИЛ-10. Однако в группе пациентов с ИМ и СД напряженность субклинического воспаления была более выражена (Рисунок 11).

СД

■ Неблагоприятный Ш Благоприятный

0 2 4 6 8 10 12 14 16

1 I_I_I_I_I_I_I_I

ИЛ-1, пг/мл ^^ ИЛ-6, пг/мл ИЛ-8, пг/мл

0 ■ '

Без СД

р<0,05 2 4 6 8 10 12 14 16

ИЛ-10, пг/мл 1 | ФНО, пг/мл СРБ, мг/л

ИЛ-1, пг/мл Р^ •■[ ИЛ-6, пг/мл ШИ ИЛ-8, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ФНО, пг/мл СРБ, мг/л

Рисунок 11 - Влияние активности субклинического воспаления на 5-7 сутки течения инфаркта миокарда на четырехлетний прогноз у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета

Как в группе с СД, так и без СД пациенты с неблагоприятным прогнозом на 5-7 сутки ИМ отличались низкими показателями БОМЫ и рЬПЧ50, а

пациенты с СД - также высокой дисперсией интервала (/[. Следовательно, связь вегетативной дисфункции на госпитальном этапе с неблагоприятным прогнозом была более выраженной у пациентов с СД.

Полученные кривые выживаемости свидетельствуют о том, что высокие уровни госпитальной тревожности и депрессии оказывают неблагоприятное влияние на выживаемость пациентов с ИМ, более выраженное при наличии СД. Пациенты, имевшие на 5-7 сутки ИМ депрессивные расстройства, умирают чаще пациентов, имевших тревожные расстройства, а пациенты с СД умирают чаще, чем пациенты без СД (Рисунок 13).

ось X - кумулятивная доля выживших (%), ось У - время (год)

Рисунок 13 - Кривые Каплана-Мейера у больных инфарктом миокарда в зависимости от уровня тревожно-депрессивных расстройств в госпитальном периоде и наличия сахарного диабета в течение 4 лет от начала наблюдения

Однофакторный анализ выявил факторы, связанные с неблагоприятным 4-х летним прогнозом пациентов после пренесенного ИМ, которыми явились: депрессия, СД, JIT, тяжесть ИМ (классификация Аронова), наличие вегетативного дисбаланса, оцененное при помощи показателей вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT, повышение ФНО и ИЛ-8, ряд анамнестических факторов.

Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил наиболее значимую совокупность предикторов плохого отдаленного прогноза ИМ, таких как депрессия (ОШ 9,5; 95% ДИ 5,3-12,9; р<0,05), ИМ III-IV степени тяжести по классификации Аронова (OLLI 8,7 95% ДИ 6,1-11,6, р<0,05), наличие СД (ОШ 7,4; 95% ДИ 2,1-16,3; р=0,002), высокий уровень личностной тревожности (ОШ 6,4; 95% ДИ 3,6-12,8; р=0,001), острая сердечная недостаточность Killip III (ОШ 5,22; 95% ДИ 1,55-17,5; р=0,008) и высокий уровень реактивной тревожности (ОШ 3,15; 95% ДИ 1,9-19,8; р=0,008). Прогностическая способность регрессионной модели была оценена с помощью ROC-кривой, показавшей высокую (80%) чувствительность и (93%) специфичность.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом, в отличие от пациентов без сахарного диабета, повышенные уровни депрессии и личностной тревожности в подостром периоде инфаркта миокарда встречаются чаще и в течение года сохраняются более высокими. Высокая реактивная тревожность встречается одинаково часто в обеих группах, но при наличии сахарного диабета ее средний уровень выше во все сроки наблюдения.

2. Уровни депрессии, личностной и реактивной тревожности повышаются по мере увеличения тяжести инфаркта миокарда независимо от наличия сахарного диабета. В подостром периоде инфаркта миокарда наибольшую связь с низкой фракцией выброса, желудочковыми нарушениями ритма и рецидивирующим инфарктом миокарда имеют высокая личностная тревожность и депрессия независимо от факта наличия сахарного диабета.

3. Депрессия и личностная тревожность связаны с низкими значениями вариабельности ритма сердца и с увеличением дисперсии интервала QT в подостром периоде инфаркта миокарда независимо от наличия сахарного диабета. Однако у пациентов с сахарным диабетом более выражена

вегетативная дисфункция, проявляющаяся низкими значениями вариабельности ритма сердца и высокой дисперсией интервала ()Т независимо от класса тяжести инфаркта миокарда.

4. Высокая личностная тревожность и депрессия сопровождаются активацией субклинического воспаления независимо от наличия сахарного диабета и тяжести инфаркта миокарда, однако в группе пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом процессы воспаления более выражены, что проявляется в значимом повышении концентраций ИЛ-8, СРБ и ФНО и снижении ИЛ-10 на 5-7 сутки инфаркта миокарда.

5. Наличие в госпитальном периоде инфаркта миокарда повышенной личностной тревожности или депрессии оказывает неблагоприятное влияние на выживаемость пациентов с инфарктом миокарда. Эта закономерность более выражена у пациентов с сахарным диабетом. Депрессия в большей степени, чем личностная тревожность ассоциирована с неблагоприятным отдаленным прогнозом; ее прогностическое значение увеличивается к 4 году наблюдения.

6. Наиболее значимыми предикторами отдаленного неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда по результатам многофакторного регрессионного анализа с 80% чувствительностью и 93% специфичностью в порядке убывания являются наличие в госпитальном периоде заболевания депрессии, сахарного диабета и высокого класса тяжести инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления депрессии, высокой личностной и реактивной тревожности с последующей оценкой прогноза у пациентов с инфарктом миокарда на 5-7 сутки необходимо использовать шкалу оценки депрессии гиг^, шкалы оценки личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина независимо от наличия сахарного диабета.

2. Для стратификации риска неблагоприятных событий (смерть,, реинфаркт, повторные госпитализации, прогрессирование стенокардии) в течение одного года и четырех лет наблюдения у пациентов с (^-образующим инфарктом миокарда на 5-7 сутки от его развития необходимо учитывать наличие депрессии (45 баллов и выше по шкале Zung), СД и тяжесть инфаркта миокарда по классификации Николаевой Л.Ф., Аронова Д.М. (1988), которая является более значимой для отдаленного прогноза, чем классификация КИНр.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Тендерные различия влияния типа коронарного поведения А на течение инфаркта миокарда / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Барбараш и др. // Профилактическая медицина. - 2011. - № 2 (39). - С. 253-256. (0,5 п. л.)

2. Лебедева, Н. Б. Влияние тендерного фактора на клиническую и прогностическую значимость повышенной тревожности при инфаркте миокарда / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Барбараш // Проблемы женского здоровья. - 2011. - № 3. - С. 48-54. (0,87 п. л.)

3. Психоэмоциональные аспекты возрастных и тендерных различий при инфаркте миокарда / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Барбараш и др. // Сибирский медицинский журн. -2011.-№4.-С. 129-135. (0,87 п. л.)

4. Влияние сертралина на течение инфаркта миокарда и маркеры воспаления / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Барбараш и др. // Обозрение психиатрии и клинической психологии. - 2010. - № 1. - С. 63-67. (0,63 п. л.)

5. Прогностическая значимость тревожно-депрессивных расстройств и активации субклинического воспаления при инфаркте миокарда / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Барбараш и др. // Цитокины и воспаление. -2012. - № 4. - С. 48-53. (0,75 п. л.)

6. Вариабельность ритма сердца у пожилых пациентов с нестабильной стенокардией и депрессивным синдромом / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Барбараш и др. // Сердце. - 2013. - Т. 12, № 4. (72). - С. 214-218. (2,68 п. л.)

7. Значимость тревожно-депрессивных расстройств для годового и долгосрочного прогноза при инфаркте миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа / Н. Ю. Ардашова, Н. Б. Лебедева, С. А. Помешкина, О. Л. Барбараш // Кардиосоматика. - 2013. -Т.4, № 3. - С. 28-34 (0,75 п. л.)

Материалы конференций

8. Influence of type 2 diabetes and depression on subclinical inflammation in patients with myocardial infarction / N. Y. Ardashova, N. B. Lebedeva, S. A. Pomeshkina et al. // ESC Congress. European Society of Cardiology 2013. -Amsterdam, Netherlands, 2013. - Abst. P1338. (0,11 п. л.)

9. Depression, subclinical inflamation and annual prognosis in ST-segment elevation myocardial infarction depending on type 2 diabetes mellitus history / N. Y. Ardashova, N. B. Lebedeva, S. A. Pomeshkina et al. // EuroPrevent. - Rome, Italy, 2013. - Abst. P520. (0,11 п. л.)

10. Impact of depressive syndrome and subclinical inflammation on one-year outcome in myocardial infarction patients depending on type 2 diabetes mellitus presence / N. Y. Ardashova, N. B. Lebedeva, S. A. Pomeshkina et al. // ESC Congress. -2012. - Abst. P5725. (0,11 п. л.)

11. Ардашова, H. Ю. Влияние сахарного диабета 2 типа и депрессии на выраженность субклинического воспаления у пациентов с инфарктом миокарда / Н. Ю. Ардашова, Н. Б. Лебедева, О. Л. Барбараш // Реабилитация и вторичная

профилактика в кардиологии : материалы X Рос. науч. конф. (РосОКР) с междунар. участием-М., 2013. -Прил. № 1. - С. 9. (0,11 п. л.)

12. Возможности поведенческой реабилитации при инфаркте миокарда у пациентов пожилого возраста / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, В. В. Васильева и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Спец. вып. № 12.-С. 83. (0,11 п. л.)

13. Влияние сертралина на показатели вариабельности ритма сердца у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда / Н. Ю. Ардашова, Н. Б. Лебедева, С. А. Помеппсина и др. // Реабилитация и вторичная профилактика В1 кардиологии : материалы IX Рос. науч. конф. с междунар. участием. - М., 2011. - С. 7. (0,11 п. л.)

14. Долгосрочный прогноз у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа и уровня тревожности / Н. Ю. Ардашова, Н. Б. Лебедева, С. А. Помешкина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10, Прил. № 1. - С. 20. (0,11 п. л.)

Методические рекомендации

15. Прогностическая значимость тревожно-депрессивных расстройств у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа : метод, рекомендации / Н. Ю. Ардашова, Н. Б. Лебедева, С.А. Помешкина, О. Л. Барбараш - Кемерово, 2013. - 43 с. (2,68 п. л.)

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкины

ИМ - инфаркт миокарда

КШ - коронарное шунтирование

ЛТ - личностная тревожность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

пике - постинфарктный кардиосклероз

ПС - прогрессирующая стенокардия

РТ - реактивная тревожность

сд - сахарный диабет 2 типа

СРБ - С-реактивный белок

ФВ - фракция выброса

ФНОа - фактор некроза опухоли а

ЭХО-КГ - эхокардиография

СМ-ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

ЭКГ - электрокардиограмма

чкв - чрезкожное коронарное вмешательство

(5Тёс - корригированая дисперсия интервала ОТ

(}Т<1 - дисперсия интервала ОТ

U--302 9

Подписано к печати 23.01.2014 г. Бумага офсетная №1. Печать Konica Minolta Bizhub с224. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Борнат» 650055, г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29, тел.: 28-49-32

2014064377

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Ардашова, Наталия Юрьевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201456472

На правах рукописи

Ардашова Наталия Юрьевна

РОЛЬ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И МАРКЕРОВ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 - кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Лебедева Наталия Борисовна

Кемерово - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................. 4

ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ДЛЯ РАЗВИТИЯ И ПРОГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА. РОЛЬ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ВЕГЕТАТИВНОГО ДИСБАЛАНСА (ОБЗОРЛИТЕР АТУ РЫ)................................................................... 10

1.1 Влияние тревожно-депрессивных расстройств на течение и прогноз ишемической болезни сердца............................................................... 10

1.2 Влияние тревожно-депрессивных расстройств на течение и прогноз сахарного диабета 2 типа.............................................................................. 15

1.3 Влияние сахарного диабета 2 типа на течение и прогноз ишемической болезни сердца................................................................................ 19

1.4 Сахарный диабет 2 типа и тревожно-депрессивные расстройства как проаритмические факторы.................................................................. 23

1.5 Субклиническое воспаление как общий элемент патогенеза ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа и тревожно-

депрессивных расстройств.................................................................. 31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ........................................................................... 38

2.1 Клиническая характеристика пациентов............................................. 38

2.2 Методы исследования................................................................... 45

2.2.1 Общеклинические и инструментальные методы исследования......... 45

2.2.2 Лабораторные методы исследования................................................ 46

2.2.3 Методы оценки наличия и уровня тревожно-депрессивных расстройств.................................................................................. 49

2.2.4 Статистическая обработка результатов....................................... 50

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.............................................................................. 52

3.1 Клиническая значимость высоких уровней личностной и реактивной тревожности, депрессивного синдрома у больных инфарктом миокарда в

зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.................................... 52

3.2Показатели вариабельности ритма сердца и продолжительности интервала С)Т у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия тревожно-депрессивных расстройств и сахарного диабета 2 типа.............................. 62

3.3 Связь маркеров воспаления с тревожно-депрессивными расстройствами у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа........................................................................................................................ 81

3.4 Роль тревожно-депрессивных расстройств и сахарного диабета 2 типа в формировании годового и четырехлетнего прогноза у пациентов с

инфарктом миокарда......................................................................... 98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................... 119

ВЫВОДЫ....................................................................................... 137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................ 139

СПИСОК

СОКРАЩЕНИЙ................................................................................... 140

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................. 142

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения [33, 90, 242, 282]. Наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС) сахарный диабет (СД) также представляет серьезную медико-социальную проблему и считается независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [20]. Распространенность ССЗ среди больных СД достигает 50%, они являются основной причиной смерти больных СД [126]. Нарушения углеводного обмена повышают риск возникновения ИБС [247]. При наличии СД, ИБС развивается в более раннем возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин, чаще встречается безболевая форма ИБС (обусловлено автономной нейропатией), отмечается более тяжелое (дистальное) поражение коронарных артерий [92, 113]. Специалисты американской кардиологической ассоциации рассматривают СД как ССЗ [195]. Кроме того, существует взаимосвязь между СД и другими факторами риска ИБС [22]. Больные СД, кроме общих для всей популяции факторов риска развития ИБС, имеют и специфические факторы риска, такие как инсулинорезистентность (ИР), гипергликемию, гиперинсулинемию [64]. Это объясняет высокую заболеваемость и смертность больных СД от ССЗ. Но даже при отсутствии СД, ИР, гипергликемия и гиперинсулинемия оказывают негативное влияние на прогноз больных ИМ [37, 40].

Таким образом, ИБС и СД - весьма распространенные заболевания, существенно сокращающие продолжительность жизни.

Связь депрессии и тревоги с течением и прогнозом ИМ доказана современными исследованиями [1, 8, 17, 118]. У пациентов с СД, по сравнению с пациентами без СД, депрессия встречается чаще в 2-3 раза, а тревога встречается чаще на 40% [16, 106, 127]. Наличие депрессии повышает риск развития в будущем СД на 23-65% [161]. В то же время, депрессия у пациентов с СД

развивается чаще, чем у пациентов без СД [16]. Депрессивные расстройства повышают риск развития и тяжесть осложнений СД, таких как ИБС, нефропатии, нейропатии, сексуальных дисфункций, ретинопатии, диабетической стопы [104]. При сочетании СД и депрессии риск ИМ возрастает на 82%, что более чем в 2,5 раза выше, чем при наличии одного из заболеваний [128, 284].

В основе ИБС, СД и тревожно-депрессивных расстройств лежат общие механизмы: активация субклинического воспаления, а так же повышение активности ГГНС и СНС, что проявляется в дисбалансе вегетативной нервной системы [146]. К настоящему времени известна роль воспаления в патогенезе ССЗ, поэтому повышение плазменного уровня маркеров воспаления используют в качестве предиктора высокого риска развития острых сердечно-сосудистых событий [129].

Исследования последних лет показали, что психофизиологическая дисфункция ухудшает прогноз у больных перенесших ИМ независимо от наличия других факторов риска [2]. Однако ее роль все еще изучается, до сих пор однозначно не определено ее прогностическое значение. Так же недостаточно изучена степень влияния на прогноз ИБС, СД и ТДР при их сочетании. Дискутируется вопрос о первичности и взаимовлиянии этих состояний друг на друга [167].

Прослеживаются общие механизмы развития между депрессией, ИБС и нарушениями углеводного обмена [156]. Системные эффекты при депрессии способствуют активации всех важных механизмов развития атеросклероза, и открывают новые возможности в лечении и профилактике ИБС.

Психофизиологические характеристики больных ИМ, ассоциированным с нарушением углеводного обмена, представляют собой важную проблему, поскольку ухудшают качество лечения, результаты реабилитационных мероприятий и прогноз.

Степень разработанности темы исследования

Изучению взаимосвязи психосоциальных факторов (депрессия, тревога, психосоциальный стресс) и кардиоваскулярных заболеваний, их

психофизиологическому взаимодействию и влиянию на гемодинамические и метаболические процессы, а так же оценке прогноза, посвящены работы R. Garney, J.M. Murphy, М. Bruce, R. Mayou, Н.П. Гарганеевой, И.И. Дубининой, А.Н. Репина, Г.В. Погосовой, O.JI. Барбараш, Н.Б. Лебедевой и др. Изучением тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с СД занимались A.B. Grigsby, S. Moussavi, В. Mezuk, R.I. Holt, A. Pan и др. Проблему влияния СД на течение и прогноз ИМ исследовали G.M. Reaven, W. Kannel, D.J. Betteridge, H.C. Gerstein, И.И. Дедов, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. W.B. Canon, A.S. Devilliers, R.M. Carney и др. доказали, что СД и тревожно-депрессивные расстройства являются проаритмическими факторами. Роль субклинического воспаления в патогенезе ИМ, СД и тревожно-депрессивных расстройств доказана S. Blankenberg, D. Steinberg, К. Esposito, A. Festa, A. Ravindran, О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедевой, В.Н. Каретниковой и др.

Вместе с тем, в настоящее время не изучена частота выявления и клиническая значимость тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ в зависимости от наличия СД. Нет данных о степени влияния на прогноз каждого из этих заболеваний, при их сочетании. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на активность субклинического воспаления и выраженность вегетативного дисбаланса у пациентов с ИМ на фоне СД также остаются неясными. Дискутируется вопрос о первичности и взаимовлиянии данных нарушений.

Цель исследования

Оценить взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств с вегетативной дисфункцией и активностью неспецифического воспаления в реализации неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления и клиническую значимость депрессии, личностной и реактивной тревожности у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.

2. Выявить взаимосвязь депрессии, личностной и реактивной тревожности с показателями вариабельности ритма сердца, продолжительности интервала QT и его дисперсии у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.

3. Оценить взаимосвязь депрессии, личностной и реактивной тревожности с показателями субклинического воспаления у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.

4. Определить прогностическое значение сахарного диабета, депрессии, личностной и реактивной тревожности у больных инфарктом миокарда.

Научная новнзна

Установлено, что у пациентов с инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета, в отличие от пациентов без сахарного диабета, чаще встречаются повышенные уровни личностной тревожности 56% против 39% и депрессии 35% против 17%. Высокая реактивная тревожность встречается одинаково часто в обеих группах - 81% и 89% случаев.

Доказано, что повышение класса тяжести инфаркта миокарда и наличие таких его осложнений, как желудочковые нарушения ритма, систолическая дисфункция миокарда, рецидивирующее течение, характеризуются нарастанием выраженности тревоги и депрессии независимо от сахарного диабета.

Выявлено не зависящее от наличия сахарного диабета и тяжести течения инфаркта миокарда снижение вариабельности ритма сердца и увеличение дисперсии интервала QT в подостром периоде инфаркта миокарда, у пациентов имеющих тревожно-депрессивные расстройства.

Выявлено не зависящее от наличия сахарного диабета и тяжести течения инфаркта миокарда повышение концентраций ИЛ-8, СРБ, ФНО и снижение ИЛ-10 на фоне тревожно-депрессивных расстройств у пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда,

Установлено, что наличие сахарного диабета усугубляет неблагоприятное влияние тревожно-депрессивных расстройств на выживаемость пациентов с инфарктом миокарда.

Впервые выявлены наиболее значимые предикторы отдаленного неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда (депрессия в госпитальном периоде заболевания, сахарный диабет, высокий класс тяжести инфаркта миокарда).

Теоретическая значимость

Выявлены механизмы (активация субклинического воспаления, вегетативный дисбаланс), лежащие в основе неблагоприятного прогностического действия тревоги и депрессии у пациентов с ИМ на фоне СД.

Практическая значимость Определен комплекс показателей, позволяющих на госпитальном этапе ИМ выделить группы пациентов высокого риска развития плохого отдаленного исхода, что позволит своевременно выбрать оптимальную тактику лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.

Методология и методы исследования По теме работы изучена отечественная и зарубежная литература, определена актуальность, сформулированы цель и задачи, разработан алгоритм исследования. Объект исследования - пациенты с ИМ с подъемом сегмента БТ. Предмет исследования - механизмы и степень влияния на прогноз тревожно-депрессивных расстройств и СД у больных ИМ. В ходе исследования применялись физикальные (рост, вес), лабораторные (концентрации интерлейкинов, СРБ, ФИО), неинвазивные (ЭХО-КГ с определением вариабельности ритма сердца, СМ-ЭКГ) и инвазивные (коронарная ангиография) методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие сахарного диабета у пациентов с инфарктом миокарда повышает вероятность развития тревожно-депрессивных расстройств независимо от класса тяжести инфаркта миокарда.

2. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом, по сравнению с пациентами без сахарного диабета, в большей степени ассоциированы с наличием и степенью

выраженности вегетативной дисфункции и активностью неспецифической воспалительной реакции в подострой стадии инфаркта миокарда.

3. Тревожно-депрессивные расстройства являются самостоятельными, независимыми от наличия сахарного диабета факторами неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда.

Степень достоверности Достоверность результатов исследования подтверждена большой выборкой пациентов (198 человек), корректностью методики исследования и проведённых статистических расчётов.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конференциях ESC Congress (Munich, 2012), EuroPrevent (Rome, 2013) и ESC Congress (Amsterdam, 2013), конкурсе молодых ученых «Наука-практике 2011» (Кемерово), Всероссийской конференции «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012), III Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (Тюмень, 2012).

ГЛАВА 1 ЗНАЧЕНИЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА И

САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ДЛЯ РАЗВИТИЯ И ПРОГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА. РОЛЬ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ВЕГЕТАТИВНОГО ДИСБАЛАНСА. (Обзор литературы)

1.1 Влияние тревожно-депрессивных расстройств на течение и прогноз

инфаркта миокарда

За последние 40 лет доказано, что в основе ИБС и тревожно-депрессивных расстройств лежат общие механизмы [283]. Выявление высоких уровней тревожности и наличие депрессии неблагоприятно сказывается на течении и прогнозе при ИМ [17, 23, 43, 108, 111]. Таким образом, не только клинические показатели оказывают влияние на прогноз пациентов с ИМ. Но прогностическое значение психосоциальных факторов до конца не изучено [2, 8].

Встречаемость депрессии в общей популяции невысока: зарубежные источники приводят цифру 2-4% [177, 294], а российские - 9,5-11,3% [8]. У пациентов с ИМ тревожно-депрессивные расстройства встречаются чаще, чем в общей популяции, они утяжеляют течение госпитального периода, затрудняют реабилитационные мероприятия [107, 111, 119, 125, 186]. По данным многочисленных исследований встречаемость тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ИМ от 20% до 80% (Kendler K.S., et al., 2009). Психические нарушения могут предшествовать ИМ [150, 298, 299], а могут развиваться как осложнение ИМ (Frasure-Smith и Lesperance, 2005; Freedland et al., 2003). К настоящему времени получено много данных, подтверждающих, что депрессшо можно рассматривать, как фактор риска развития ИБС [118, 121, 123, 155]. Некоторые исследователи отмечают, что среди факторов риска развития ИБС тревожно-депрессивные расстройства занимают второе место, после гиперхолестеринемии [118, 157, 164]. Вегетативная нервная система является

связующим звеном между стрессом и состоянием ССС [2, 23, 154, 147, 159]. Тревожно-депрессивные расстройства у больных ИМ способствуют развитию вегетативного дисбаланса, приводят к гиперагрегации, к ишемии миокарда, что в свою очередь является провоцирующим моментом в развитии жизнеугрожающих нарушений ритма [42, 43, 239].

Роль психического статуса в формировании долгосрочного прогноза у пациентов с ИМ доказана. Больные с тревожно-депрессивными расстройствами умирают в два раза чаще от ИБС при пятилетнем наблюдении, эта тенденция сохраняется с поправкой на возраст, пол, уровень АД, ХС, физическую активность, курение [121, 123, 160, 180].

Влияние высоких уровней тревожности и депрессии на прогноз ИБС наиболее изучено в настоящее время [71, 72, 73, 244]. Ранее тревожно-депрессивные расстройства относили к коморбидным психическим изменениям, считалось, что они не являются причиной неблагоприятного прогноза при ИБС. Последующие исследования изменили данную точку зрения [8, 17, 134]. R.Carney в 1988 году обследовал пациентов с ИБС и установил, что депрессия -независимый фактор, способствующий развитию кардиальных событий в течение года [135, 136, 196].

N. Frasure-Smith показал, что наличие депрессии повышало риск развития ИМ в 3,5 раза, по сравнению с пациентами без депрессии [191, 192,