Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изучение влияния различных диетических рационов на показатели цитокинового статуса и апоптоза у больных сахарным диабетом 2 типа

Ни правах рукописи

СЕМЕНЧЕНКО ИРИНА ЮРЬЕВНА

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ДИЕТИЧЕСКИХ РАЦИОНОВ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА II АПОПТОЗА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКГ 2014

Москва-2014

005553304

005553304

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт питания» РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук Шарафетдинов Хайдерь

Хамзярович

доктор медицинских наук, профессор Сенцова Татьяна Борисовна

Официальные оппоненты: Баранов Анатолий Петрович,

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова, декан московского факультета

Чернышев Анатолий Леонидович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ООО Медицинский центр «Клиника на Садовом», врач гастроэнтеролог

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «20» октября 2014 г. в 14 ч. на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ФГБУ «НИИ питания» РАМН (109240, г.Москва, Устьинский проезд, д.2/14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Коденцова В.М.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) 2 типа относится к числу наиболее распространенных заболеваний в большинстве экономически развитых стран [Аметов А.С., Соловьева О.Л., 2011; Дедов И.И., 2012; Маслова О.В., Сунцов Ю.И., 2011; Flavell S.J. et al., 2008].

По данным Международной федерации диабета (2013), в настоящее время в мире СД диагностирован у 382 млн. человек, при этом имеется неуклонная тенденция к росту заболеваемости: с 1980 г. число больных СД 2 типа увеличилось более чем в два раза [Page К.A., Reisman Т., 2013].

Прогнозируется, что к 2035 г. общая численность больных СД увеличится на 55% и составит 592 млн. человек [1DF, 2013], при этом более 90% которых будут иметь СД 2 типа. Социальная значимость СД определяется тяжелыми сосудистыми осложнениями (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей, нефропатия и др.), приводящими к ранней инвалидизации и высокой летальности [Бирюкова Е.В., 2010; Дедов И.И. и соавт., 2008; Дедов И.И., 2012].

Достижения последних лет в изучении механизмов развития СД 2 типа способствовали развитию принципиально новых взглядов на генез заболевания и его осложнений. В последние годы активно обсуждается роль хронического воспаления в развитии и прогрессировашш атеросклероза, ожирения, метаболического синдрома, инсулинорезистентности (ИР) [Andersson С.Х. et al., 2008; Badawi A. et al., 2010; De Lorenzo A. et al., 2007; Pradhan A., 2007].

Ключевая роль в реализации воспалительной реакции и активации моноцитарно-макрофагалыюго звена иммунитета принадлежит цитокинам, таким как фактор некроза опухоли-о (ФНО-а), интерлейкин-1 (IL-1, а- и p-формы), IL-6, трансформирующий фактор роста (ТФР-Р) и др., в то время как 1L-10 рассматривается в качестве эффекторного ингибитора воспаления [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Терехин С.А. и соавт., 2013]. Данные о повышении уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, ФНО-а, IL-1, IL-6), их взаимосвязь с тяжестью вегетативных нарушений и дисфункцией эндотелия у больных СД с ожирением, нефропатией, ретинопатией и кардиоваскулярной формой автономной нейропатии [Бондарь И.А., Шабельникова О.Ю., 2009; Dalla Vestra M. etal. 2005; El-Mesallamy И.О. et al. 2011; Joussen A.M. et al., 2004], расширяют и конкретизируют представление о иммунно-воспалительной модели заболевания.

Накопленные сведения о механизмах повреждения и адаптации клеток при различных патологически процессах определяют интерес исследователей к изучению

маркеров апоптоза в формировании иммунного воспаления, аутоиммунных реакций, деструкции р-клеток. Имеются данные о регуляторной роли каспазы-8 в рецепторзависимой передаче сигналов апоптоза, инициирующей - индуктора апоптоза -каспазы-9 [Pop С. et al., 2011; Wueest S. et al., 2010]. Однако роль маркеров апоптоза в развитии и прогрессировании СД 2 типа остается недостаточно изученной.

В лечении СД 2 типа патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленными на снижение избыточной массы тела, коррекцию метаболических нарушений и факторов риска развития сосудистых осложнений [Шарафетдинов Х.Х., 2001; Cardona-Morrell M. et al., 2010; Roumen С. et al., 2010; Thomas G.N. et al., 2010], при этом диетотерапия рассматривается как необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. Однако персонализированные подходы к диетотерапии при СД 2 типа и ожирении с использованием биомаркеров различной молекулярной природы, в том числе маркеров цитокинового статуса и сигнального апоптоза, до настоящего времени остаются неразработанными. Актуальным представляется изучение эффективности персонализированной диетотерапии больных СД 2 типа при включении в низкокалорийную диету специализированных пищевых продуктов, модифицированных по макро- и микронутриентному составу, имеющих низкие значения гликемического индекса (ГИ).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках тем №123 «Разработка системы нутритивной поддержки при различных заболеваниях у детей и взрослых»,№132 «Исследование метаболома с использованием биомаркеров сахарного диабета 1 и 2 типа в процессе персонифицированной диетотерапии», №106 «Комплексное изучение параметров иммунного, биохимического и гематологического профиля в клинике и эксперименте с целью выявления биомаркеров, характеризующих нарушения пищевого статуса»

Цель исследования: Определить клиническое значение изучения цитокинового статуса и апоптоза у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих различные диетические рационы.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности цитокинового статуса у больных СД 2 типа в зависимости от степени ожирения.

2. Оценить показатели апоптоза у больных СД 2 типа с различными степенями ожирения.

3. Оценить изменения цитокинового статуса и сбалансированности механизмов апоптоза при СД 2 типа в зависимости от наличия сосудистых осложнений.

4. Изучить эффективность стандартной гипокалорийной диетотерапии в коррекции нарушений цитокинового статуса и апоптоза при СД 2 типа.

5. Разработать персонализированные подходы к диетотерапии при СД 2 типа с сопутствующим ожирением.

6. Определить эффективность персонализированного рациона в коррекции метаболических нарушений, нарушений цитокинового статуса и апоптоза у больных СД 2 типа.

7. Установить эффективность персонализированной диетотерапии с включением специализированного пищевого продукта для энтерального питания (ЭП) с модифицированным углеводным, жировым и белковым составом у больных СД 2 типа. Научная новизна

Впервые изучены особенности цитокинового статуса и апоптоза у больных СД 2 типа с сопутствующим ожирением.

Доказано, что у пациентов СД 2 типа с ожирением формированию диабетических микроангиопатий способствует снижение концентрации противовоспалительных иммунорегуляторных субстанций (ТОРР-1 и 1Ь-1р) при высокой степени активации апоптоза и провоспалительных цитокинов. Выявлен комплекс корреляционных взаимосвязей между воспалительно-метаболическими маркерами и биомаркерами апоптоза.

Впервые изучена эффективность персонализированной диетотерапии в коррекции метаболических расстройств, нарушений цитокинового статуса и апоптоза у больных СД 2 типа с сопутствующим ожирением.

Впервые показано, что эффективность персонализированной диеты с включением специализированного пищевого продукта, модифицированного по макро- и микронутриентному составу, имеющего низкий ГИ, сопровождается повышением уровня 1Ь-4, снижением концентрации ТОРР-1 и 1Ь-1р, тенденцией к нормализации уровня Са5разе-8, -9 и зРаБ-Ь в сыворотке крови. Научно обоснована перспективность включения в комплексное лечение больных СД 2 типа с ожирением специализированного пищевого продукта с заданным химическим составом и низким ГИ. Прастическая значимость

Комплексное исследование метаболома у СД 2 типа и ожирением с использованием протеомного и нугриметаболомного анализа позволяет оптимизировать и

5

персонализировать диетотерапию с целью повышения ее эффективности в коррекции клинико-метаболических нарушений и факторов риска развития сосудистых осложнений (гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии и др.).

Мониторинг показателей иммунорегуляторного статуса и сбалансированности процессов апоптоза наряду с применением биоимпедансного анализа и оценкой антропометрических показателей позволяет определить эффективность персонализированной диетотерапии при СД 2 типа при включении в рацион специализированного пищевого продукта с заданным химическим составом и низким ГИ. Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV, XV Всероссийских конгрессах диетологов и нутрициологов (М., 2013, 2014), XV конгрессе с международным участием "Парентеральное и энтеральное питание" (М., 2012), 6th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (Paris, 2013), клинической конференции клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (М., 2013). Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей в клинике ФГБУ «НИИ питания» РАМН и на кафедре диетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в научном журнале, включенном в перечень российских рецензируемых научных журналов для опубликования основных научных результатов диссертаций. Личный вклад соискателя

Все изложенные в диссертации результаты получены автором самостоятельно или при его непосредственном участии. Постановка задач, планирование клинических исследований, интерпретация полученных результатов осуществлялась совместно с научными руководителями или другими авторами публикаций. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из 3 глав, изложена на 161 страницах, включает 23 таблицы и 30 рисунков. Список литературы включает 303 источника, из них 104 отечественных и 198 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

В исследование включено 364 пациента с верифицированным диагнозом СД 2 типа, из них 55,2% женщин и 44,8% мужчин, в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст 46,2±3,0 лет). Продолжительность заболевания СД 2 типа в выборке обследованных пациентов составила 7,2±1,4 года.

Для оценки степени компенсации СД 2 типа использовали критерии, предложенные экспертами Европейской группы по политике в области диабета (IDF, 1999).

У всех больных на момент первичного обследования выявлена стадия метаболической субкомпенсации углеводного обмена (средний уровень HbAlc 7,4±1,9%), у 50,3%- клинически выраженные микроангиопатии, у 30,2% - артериальная гипертония.

В зависимости от показателя индекса массы тела (ИМТ) все пациенты были разделены на три подгруппы: 1 подгруппа - 120 пациентов с ожирением I степени(ИМТ 33,2±1,7 кг/м2), 2 подгруппа - 121 пациент с ожирением II ст. (ИМТ37,3±1,6 кг/м2), 3 подгруппа - 123 пациента с ожирением Ш ст. (ИМТ 43,2±2,3 кг/м2).

В группу сравнения вошли 18 практически здоровых человек (средний возраст 41,2±3,2 лет). Практически здоровыми считались лица, не предъявляющие жалоб, в анамнезе которых не было заболеваний эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, ревматических заболеваний.

Оценку пищевого статуса пациентов проводили с использованием системы «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей (масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили методом бноимпедансометрии с помощью программного обеспечения «Looking'Body» анализатора «InBody 720».

Исследование метаболограммы в условиях обмена покоя проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «Quark RMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «Cosmed RMR» и регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) комплексе с маской-куполом.

Клинико-лабораторные методы исследования

Диагностика диабетической нефропатии, непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии проводилось согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2011).

Клинико-лабораторные исследования проводились в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. - д.м.н., проф. Сенцова Т.Б.) и лаборатории спортивного питания с группой алиментарной патологии (зав. - д.м.н., проф. Ханферьян P.A.) ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Уровень базальной гликемии и содержание HbAJc оценивали с помощью глюкометра One Touch® Ultra™ и биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия).

Биохимические показатели в сыворотке крови: общий холестерин (ОХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), мочевина, креатинин, мочевая кислота, активность аланин- и аспартатаминотрансферазы (АЛТ, ACT) определяли на биохимическом анализаторе фирмы «Konelab 30i» (Финляндия).

Содержание TGF ß 1, IL-1, IL 4, IGF 1 и 2 в сыворотке крови определяли с помощью коммерческих наборов Biosource (BioSource International Inc., Бельгия), уровень sCD153, caspase-8, caspase-9, sFas-L,- методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов Bender MedSystems (Австрия); маркерный антиген апоптоза CD45+CD95+ оценивали на проточном цитофлуориметре FC-500 (Beckman Coulter, США) по программе Cytomics СХР Software.

Диетотерапия. У всех включенных исследование пациентов СД 2 типа и ожирением применялись вариант низкокалорийной диеты и персонализированные диеты, разработанные на основе оценки индивидуальных потребностей пациентов в энергии и основных пищевых веществах. Для оценки эффективности рациона пациенты с СД 2 типа и ожирением методом случайной выборки были разделены на три группы:

• группа А (п=128)~ пациенты, которой получали персонализированную диету с включением специализированного пищевого продукта для ЭП «Нутризон эдванст Диазон» (свидетельство о госрегистрации № 77.99.19.4.У.4238.5.09 от 05.05.2009 г.), предназначенный для больных СД в качестве дополнительного источника энергии и микронутриентов. Продукт содержит в своем составе соевый белок, фруктозу, модифицированный крахмал, смесь растворимых (80%) и нерастворимых (20%) пищевых волокон, имеет модифицированный жировой состав (69% мононенасыщенных жирных

кислот) с оптимальным соотношением полиненасыщенных жирных кислот п:6/п:3. Продукт имеет ГИ, равный 17%;

• группа В (п=133) - пациенты которой получали только персонализированный вариант диетыс контролируемым содержанием белка, жиров и углеводов;

• группа С (п=103) - вариант низкокалорийной диеты, включающий основные группы продуктов: хлебобулочные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты (пищевая ценность: белки - 87 г, жиры - 53 г, углеводы - 194 г; энергетическая ценность - 1600 ккал).

В комплексе с диетотерапией пациенты с СД 2 типа и ожирением получали адекватную своему клиническому состоянию медикаментозную сахароснижающую терапию: 31% пациентов назначались мегформин и препараты из группы сульфонилмочевины, 47% - метформин, 9,3% - препараты сульфонилмочевины. У 110 пациентов по показаниям применялись гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы, кальциевых каналов).

Оценка эффективности диетотерапии стационарного курса диетотерапии проводилась в течение14 дней стационарного пребывания в клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН и в течение 3 мес. амбулаторного наблюдения.

Статистическая обработка данных

Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS 17.0 для Windows. При анализе полученных результатов определяли средние значения признака (М), стандартные ошибки среднего (ш), среднеквадратичные отклонения (а). Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки средней величины (М±ш). Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок при значениях вероятности р< 0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена, доверительные интервалы коэффициента корреляции, а также значимость его отличия от нуля.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика выборки

На базе отделения болезней обмена веществ ФГБУ «НИИ питания» РАМН были обследованы 364 больных СД 2 типа с сопутствующим ожирением. Средний возраст обследованных пациентов в I группе составил 44,1±2,6 лет, во II группе - 45,3±3,4 лет, в III группе- 49,1±2,9 лет. Продолжительность заболевания СД 2 типа в выборке

существенно не различалась и колебалась от 7,1 до 7,5 лет. Средний уровень HbAlc в 1 группе составил 6,8±1,3%, во II группе - 7,3± 1,9%, в III группе- 8,1±2,6%.

Из сопутствующих заболеваний у пациентов СД 2 типа наряду с артериальной гипертонией наиболее часто выявляли хронический калькулезный холецистит (9,1%), хронический некалькулезный холецистит (36,0%), постхолецистэктомический синдром у 12,1%, хронический панкреатит (6%), жировой гепатоз (25,5%), хронический пиелонефрит (24%); хронические заболевания легких: ХОБЛ, бронхиальная астма (9,9%). Все хронические заболевания были в стадии ремиссии.

Диабетическая ретинопатия (ДР) была выявлена у 38,2%пациентов, диабетическая нефропатия (ДН) - у 18,4%, причем высоконормальный уровень микроальбуминурии имел место у 6,6%. Сочетание ДР и ДН имело место у 12,9%пациентов.

Частота выявления микроангиопатий у пациентов СД 2 типа с ожирением представлена на рис. I.

^^ ■ Без мщроаигиопатии

..- .....— ^^^^Н^Н М Сочетание ретинопатии и

" ^^^^^^^^^ ■ Диабетическая нефропатия с

■ Диабетическая ретинопатия нелролиферативнан

Ожирение И степени Ожирение III степени

Рис. 1. Частота выявления микроангиопатий у пациентов СД 2 типа с ожирением

У обследованных пациентов с ожирением I ст. микроангиопатий выявлено не было. При ожирении II ст. микроангиопатии отсутствовали более чем у 38,8%пациентов, при Шст. - у 11,4%.Препролиферативная форма ДР была выявлена у 1,6% больных с ожирением II ст., что было в 2,6 раза чаще, чем при III ст. ожирения, однако без статистически значимых различий. Непролиферативная форма ДР преобладала у больных СД 2 типа с ожирением III ст. - практически в три раза чаще, чем при ожирении II ст.

Ю

(46,3% против 13,2% соответственно, р<0,05). Высоконормальный уровень альбуминурии в два раза чаше регистрировали при ожирении II ст. - 9,1% против 4,1% при 111 ст. ожирения. Сочетание ДР и ДН в 1,6 раза чаше выявлялось при ожирении 111 ст.

В результате проведенного исследования установлено, что уровень базальной гликемии у пациентов СД 2 типа с ожирением 1, 11 и III ст. в 1,5-2 раза превышал этот показатель у здоровых лиц (5,0±0,06 ммоль/л) (р<0,05).

При оценке уровня НЬА1с как маркера декомпенсации СД за последние три месяца отмечено, что, несмотря на проводимую сахароснижаюшую терапию, у 187 пациентов СД 2 типа его уровень составил в среднем 6,5 %, у 167 пациентов - 7,9%.

Биохимические показатели крови у пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения представлены в табл. 1.

Табл.1 Биохимические показатели крови у пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения (Mim)__

Показатели 1 группа 2группа 3группа Группа сравнения Референсные значения

Общий ХС, ммоль/л 6,1±0,13 6,8±0,11 8,0±0,07* 4,6±0,14 3,3-5,2

ХСЛПНП, ммоль/л 3,3±0,15 3,8±0,12* 4,9±0,05* 2,7±0,20 до 3,80

ХСЛПВП, ммоль/л 0,93±0,05* 0,75±0,03* 0,70±0,02* 1,47±0,08 от 1,15

ТГ, ммоль/л 2,8±0,12* 4,0±0,14* 4,4±0,17* 1,46±0,06 до 1,70

Мочевая кислота, мкмоль/л 398±1,5* 421±1,8* 565±1,4* 225±1,3 240-320

Креатинин, мкмоль/л 74,9± 1,55 73,5±1,59 70,1±2,1 68,0±2,17 50-105

Мочевина, ммоль/л 6,4±0,36 5,5±0,22 5,3±0,27 5,1±0.24 2,5-6,4

Общий билирубин, мкмоль/л 15,3±0,60 13,3 ±0,87 10,7±0,60 10,8±0,71 0-20

ACT, МЕ/л 32,7± 1,56 32,4± 1,17 35,9±1,9* 28,3± 1,46 0-40

АЛТ, МЕ/л 30,9±0,98 31,3±1,16 35,7±1,18* 26,6± 1,07 0-40

Примечание: * р<0,05, достоверность различий относительно группы сравнения

В табл.1 показано, что у большинства больных СД 2 типа имеется прогнозируемая тенденция возрастания содержания ОХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови по мере

увеличения избыточной массы тела, однако статистически значимые различия с группой сравнения установлены только для пациентов с ожирением II и Ш ст.

По мере прогрессировать нарушений углеводного обмена наблюдали усугубление дислипидемических изменений, реализующихся в снижении значений антиатерогенных фракций липопротенов - ЛПВП, практически в два раза относительно показателя в группе сравнения (0,70±0,02 против 1,47±0,08, р<0,05).

У большинства пациентов с СД 2 типа и ожирением выявлено повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови по мере увеличения ИМТ, при этом уровень мочевой кислоты у обследованных больных в 1,8-2 раза превышал этот показатель в группе сравнения.

При оценке функционального состояния печени отмечено повышение активности ACT и AJIT в сыворотке крови у пациентов с ожирением III ст. по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05). Существенных изменений в уровне общего билирубина, креатинина и мочевины в сыворотке крови у пациентов в зависимости от степени ожирения не выявлено.

Антропометрическое исследование показало возрастание как отдельных показателей (ОТ, ОБ), так и индексов объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) у всех обследованных пациентов СД 2 типа с ожирением по мере увеличения ИМТ.

При оценке показателей состава тела у пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения методом биоимпедансного анализа выявлено достоверное повышение содержания жировой массы и площади висцерального жира (при I ст. - 42,5 ±3,4 кг и 173,7±1,8 см2, II ст. - 49,1 ±3,4 кг и 207,5±1,8, III ст. - 76,3±3,4 кг и 313,0±1,8 см2 соотв.Относительно нормальных значений (15,5±0,3 кг и до 100 см2) прогрессирующее с возрастанием ИМТ. Содержание тощей безжировой массы у обследуемого контингента увеличивалось в меньшей степени.

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии уровень энерготрат покоя у наблюдаемых пациентов по мере нарастания степени ожирения увеличивался и составил при I ст.1259±73 ккал/сут, II ст. -1611±117 ккал/сут, III ст.-1941±150 ккал/сут.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высоком риске развития метаболических нарушений у пациентов СД 2 типа с ожирением. Реализацию изменений метаболома определяет проатерогенный сдвиг: повышение концентрации общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ наряду со снижением содержания ХС ЛПВП.

Усугубление нарушений углеводного и жирового обмена у обследованных пациентов возрастало по мере увеличения ИМТ.

Опенка цнтокинового статуса

При опенке показателей иитокинового статуса больных СД 2 типа (табл.2) показано, что увеличение ИМТ сопровождалось повышением содержания ФНО-а в сыворотке крови, при этом у больных с ожирением III ст. средняя концентрация ФНО-апрактически в пять раз превышала этот показатель в группе сравнения (32,1±0,042 pg/ml и 5,6±0,03pg/ml,cooTB., р<0,05).

Индукция эндотелиальной дисфункции, обусловленная ФНО-апозволяет прогнозировать у больных не только развитие микроангиопатий еще до манифестации СД, но и прогрессирование у них атеросклеротического поражения сосудов [Joussen A.M.et al„ 2004; Olson N.C. et al., 2012].

Табл.2. Показатели иитокинового статуса пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения (I\l±m).

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа Группа сравнения pl- Р2 р2- рз pl-p3

ФНО-а,пг/мл 15,5±0,11* 21,8±0,03* 32,1±0,04* 5,6±0,03 *• « ** ***

1Ь-1,пг/мл 47,6±0,07* 59,4±0,08* 77,2±0,05* 35,3±0,04 •• ** ** ***

1Ь-4,пг/мл 11,8±0,03* 5,8±0,07* 1,66±0,04* 20,7±0,06 •• ч ** ***

ТФР- ß.nr/мл 7,4±0,11* 12,1±0,02* 15,4±0,04* 3,68±0,05 ** ,,« ** ***

р<0,05. достоверность различий относительно группы сравнения; р<0,05, достоверность различий между 1 и 2 группами; р<0,05, достоверность различий между 2 и 3 группами; р<0,05, достоверность различий между 1 и 3 группами

Уровень IL-1 в сыворотке крови у пациентов СД 2 типа с ожирением I и II ст. превышал этот показатель у здоровых лицв 1,3-1,7 раза, достигая максимума при III ст. ожирения - в 2,2 раза. Провоспалительный эффект IL-1 на эндотелиоциты, гладкомышечные клетки сосудов и макрофаги позволяет рассматривать данный цитокин в качестве полноправного кофактора диабетогенных изменений. Стимуляция IL-1, принадлежащего к хемоаттрактантам экссудативного и пролиферативного компонентов воспаления, указывает на возможность его использования как маркера диабетической ангиопатии.

Как показано в табл.2, уровень IL-4 в отличие от его содержания у здоровых лицу пациентов СД 2 типа с ожирении был снижен, преимущественно при ожирении III ст., что согласуется с данными о значимости IL-4 как важного защитного фактора при аутоиммунной деструкции ß-клеток у больных СД [Calle М.С., Fernandez M.L., 2012; Dulloo A.G., Montani J.P., 2012].

Содержание ТФР-ßl - ключевого профибротического маркера было резко повышено по сравнению с этим показателем у здоровых лиц: при ожирении I ст. - в два раза, при II ст. - в 3,3 раза, при III степени - в 5,6 раз. Значение ТФР-ßl в регуляции процессов клеточной пролиферации, инициации продукции ангиогенных факторов и ФНО-а, накопления внеклеточного матрикса в условиях устойчивой гипергликемии доказывает его роль в развитии и прогрессировании макро- и микрососудистых осложнений [Бондарь И.А. и соавт., 2007; Kolb Н., Mandrup-Poulsen Т., 2010].

Оценка апоптоза

С учетом возросшего интереса к индукции апоптоза при СД 2 типа, триггером которого предположительно выступает гипергликемия, способная активировать панкреатическую продукцию ИЛ-lß, что приводит к активации NF-кВ, повышению экспрессии FasR (CD95, АРО-1) и вовлечению Fas лиганда (FasL (CD95L)) [McMahon М.М. et al., 2013; Weir G.C., 2004], нами проанализирована плазматическая активность сигнальных молекул апоптоза больных СД 2 типа (табл.3).

Табл.3. Концентрация сывороточных маркеров апоптоза пациентов СД 2 типа с различной степенью ожирения (М±ш).

Показатели апоптоза

1 группа 2 группа 3 группа Здоровые pl-p2 р2-рЗ pl-p3

sFasl.Hr/мл 0,84±0,02* 2,87±0,08* 6,2±0,11* 0,197±0,01 * * #

caspase 8,нг/мл 0,83±0,01* 1,8±0,04* 4,3±0,12* 0,57±0,03 * * *

caspase 9,нг/мл 7,9±0,01* 8,4±0,15* 10,8±0,09* 5,8±0,08 ** * *

sCD153,Hr/nui 2,35±0,18 3,8±0,36 6,15±0,28 0 * * *

* р<0,05, ** р<0,01, достоверность различий относительно группы сравнения

Проведенные исследования показали статистически значимое повышение (р<0,05) уровня вРАБ-Ь, который индуцирует гибель клетки за счет связывания с Раэ-рецептором, относительно группы сравнения, при этом наибольший уровень эРАБ-Ь отмечен у пациентов СД 2 типа с ожирением Шст.

Концентрации Сазраэе 8 и СаэраБе 9 - медиаторов митохондриального пути апоптозного сигналинга, у обследованных пациентов СД 2 типа с ожирением были достоверно выше (р<0,05) в отличие от показателей в группе сравнения. Уровень Сазраве 8 и СаэраБе 9 повышался по мере увеличения ИМТ.

Содержание зСШ53, ответственного за прием сигнала клеткой и экспрессирующегося на активированных Т- и В-клетках и моноцитах, у больных с СД 2 типа с ожирением также повышалось при увеличении ИМТ.

Наряду с этим, выявлено статистически достоверное повышение относительного содержания С045+С095+ лимфоцитов у больных с СД 2 типа по сравнению со здоровыми лицами (14,10±1,21 против 9,59±0,47, р<0,05).

При корреляционном анализе выявлена прямая корреляция сильной связи между содержанием в сыворотке крови ТОТа и сазразе-9а (г=0,76), ИМТ и Сазразе-9а (1=0,76), (рис.2), а также наличие корреляционных связей сильной и умеренной силы между общим ХС и вС0153 (1=0,58), Савраэе-Ва (г=0,76), эРавЬ (1=0,8), ТОТа (г=0,68), Савразе-ва (1=0,85), зС0153 (г=0,6), что подтверждает состоятельность представлений о взаимосвязи воспаления жировой ткани при СД 2 типа и ожирении с метаболической дезинтеграцией.

А.

В.

я> 10

I 9

Scatterplot: TNFalfal л. соаразеЭа (Caeewtoe MD delet еаврооеЭо - 6.0556 ♦ 1.4629 • TNFalfal Correlation: г - .75650 Exclude condition: vl-7

-Г —-

-0.5 0.0 0,5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 TNFalfal

Scatterplot: ИМТ1 vs. oCD153a (Caeewiee MD deietu sCD153o --3.100* .18301 * ИМТ1 correlation: r - ,59216 Exclude condition: v1=7

______- ' 'Пг-пП-... . , ,

. ' ' со со о о 9''' ^^ о рк^-"" . - -' о о . -с 'о о V^-'O о О

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ИМТ1

Рис.2. Зависимость уровня TNFa и са8ра8е 9а (А), ИМТ и Са8ра8е-9а у больных СД 2 типа и ожирением

Доказательством взаимосвязи метаболомных нарушений с активацией апоптотических и иммунорегуляторных сигнальных молекул является отрицательная связь, установленная для TNFa и IL-4 (г=-0,78), общего ХС и IL-4 (i=-0,8).

Определение ИПФР-1 и ИПФР-2.

При исследовании исходного уровня ИПФР-1 отмечено достоверное повышение данного показателя во всех группах наблюдения: при ожирении I ст. - на 14,6% (р<0,05), II ст. - на 16,4% (р<0,05), III ст. - на 22,5% (р<0,05) в отличие от здоровых лиц, что согласуется с данными об избыточной продукции ИПФР-1 в тканях при синдроме хронической гипергликемии [McKillop A.M., Flatt P.R., 2011; Ruan W, Lai M., 2010; vanHaeften T.W., TwicklerT.B., 2004].

Оценка содержания ИПФР-2 у больных СД 2 типа показала, что наименьший уровень показателя отмечен у пациентов с ожирением III ст. - в 3,8 раза меньше, чем в группе сравнения(р<0,05). У больных с ожирением I и II ст. показатели уступали значению здоровых лиц в 2,1 и 2,5 раза соотв. Аномально низкая продукция ИПФР-2, играющего важную роль в регуляции метаболизма жировой ткани, снижение которой регистрировали по мере увеличения избыточной массы тела, может быть дополнительным подтверждением прогрессирования диабетогенной дисфункции [Heald А.Н. et al., 2006; Jeyaratnaganthan N. et al., 2010].

Таким образом, оценка степени выраженности нарушений метаболома у больных СД 2 типа с ожирением показала наибольший риск развития диабетических микроангиопатий в условиях сочетания:

• гипергликемии, высокого уровня гликированного гемоглобина HbAlc;

• дислипопротеидемии (подъем уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, снижение ХС ЛПВП);

• провоспалительной направленности цитокинового каскада (повышение содержания в сыворотке крови TNF-a, IL-1 |3, TGF-pi, снижение IL-4);

• проапототического сдвига (повышение концентрации sFAS-L, sCD153, Caspase 8, Caspase 9);

• повышение продукции ИФПР-1 на фоне снижения уровня ИПФР-2.

Оценка эффективности диетических рационов

Оценка эффективности диетотерапии осуществлялась на основе мониторинга клинико-метаболических параметров, маркеров цитокинового статуса и сигнального апоптоза у больных СД 2 типа с ожирением.

При антропометрическом исследовании на фоне применения ПД с включением специализированного пищевого продукта для ЭП (группа А) отмечены наиболее благоприятные изменения массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ и индекса ОТ/ОБ в сравнении с остальными группами относительно исходных значений. Подобную положительную динамику отмечали как после 14-дневного стационарного курса диетотерапии, так и к 3-м месяцам амбулаторного наблюдения. В группе В показатели массы тела, ИМТ и ОТ достоверно снижались в сравнении с исходными значениями, независимо от степени ожирения, однако в меньшей степени, чем в группе А, но большей, чем в группе С.

При оценке показателей углеводного обмена у больных СД 2 типа наиболее выраженная динамика отмечена в группе А, пациенты которой получали ПД с включением специализированного пищевого продукта для ЭП. Уровень базальной гликемии у пациентов с I ст. ожирения на фоне 2-х недельного курса лечения снизился с 7,4±3,2 до 6,2±1,8 ммоль/л (в среднем на 16,2% от исходного уровня, р<0,05), со II ст. - с 8,3±2,4 до 6,8±2,7 ммоль/л (на 18,1%, р<0,05), с III ст. - с 9,7±2,9 ммоль/л до 7,9±2,1 ммоль/л (на 18,5%, р<0,05). Наименее выраженной динамика базальной гликемии была в группе С на фоне 2-х недельного применения НКД: уровень базальной гликемии у наблюдаемых пациентов снизился в среднем на 10,3% от их исходных значений.

При оценке уровня НЬА|С у включенных в исследование больных отмечено, что через 3 мес. амбулаторного наблюдения в группе А у больных с I ст. ожирения содержание HbAiC снизилось в среднем на 4,4% (р<0,05), со II ст. - 5,5% (р<0,05), с III ст. - 11,1% (р<0,05). Динамика HbAiC в группе В была менее существенной. В группе С отмечали тенденцию к незначительному повышению HbAiC по сравнению с его исходными значениями: при I ст. - в среднем с 6,8% до 6,9%, II ст. - с 7,3% до 7,4 %, III ст.-с 8,1% до 8,2%.

Динамика показателей метаболизма у пациентов СД 2 типа с ожирением на фоне различных вариантов диетотерапии существенно отличалась между группами наблюдения.

При оценке показателей липидного обмена у больных СД 2 типа группы А через 14 дней применения ПД с включением специализированного пищевого продукта для ЭП отмечено достоверное снижение относительно исходных значений содержания общего ХС, ЛПНП и ТГ, при этом уровень общего ХС у больных с I ст. ожирения снизился с 6,1±0,6 ммоль/л до 5,6±0,6 ммоль/л (в среднем 8,2%,р<0,001), со II ст.- 6,9±0,2 ммоль/л до 6,4±0,6 ммоль/л (на 12,9%.р<0,01), с III ст. - 8,2±0,4 ммоль/л до 7,7±0,6 ммоль/л (на 9,4%, р<0,001).К 3-му месяцу наблюдения после курса персонализированной диетотерапии

17

уровень продукции атерогенных фракций липидов продолжал снижаться.

Содержание ХС ЛПВП у больных с ожирением I ст., напротив, повысилось в среднем с 0,9±0,04 ммоль/л до 1,1±0,04 ммоль/л (на 22.2%,р<0,001), со II ст.- с 0,7±0,06 ммоль/л до 0,9±0,04 ммоль/л (на28,6%,р<0,001), с III ст. - с 1,0±0,07 до 1,1±0,04 ммоль/л (на 10%, р<0,001).

Отмеченный гиполипидемический эффект ПД с включением специализированного пищевого продукта для ЭП обусловлен, вероятно, модификацией жирно-кислотного состава, в том числе преобладанием в его составе мононенасыщенных жирных кислот и оптимизацией соотношения ПНЖК (o-6/со-З, а также обогащением продукта пищевыми волокнами (80% растворимых и 20% нерастворимых волокон).

В группе В динамика снижения содержания общего ХС, ЛПНП и ТГ в сыворотке крови через 14 дней применения ПД была менее выраженной в сравнении с таковой у пациентов группы А независимо от степени ожирения. Повышение уровня ЛПВП у больных СД 2 типа соответствовало таковому в группе А.

В группе С динамика маркеров липидного обмена относительно исходного уровня, независимо от степени ожирения, была менее выраженной и статистически недостоверной в сравнении с группами А и В. Очевидно, вследствие имеющихся нарушений потребления общих жиров и жиров животного происхождения в рекомендуемом диетическом режиме содержание общего ХС и ТГ снижалось минимально

Анализ динамики показателей, характеризующих состояние гепатобилиарной системы, показал отсутствие зависимости их динамики от выбранного варианта диетотерапии. Подобное заключение касалось содержания общего билирубина, активность АЛТ и ACT в сыворотке крови, однако только для пациентов СД 2 типа с ожирением1 и И ст. У больных СД 2 типа с ожирением III ст. в группе А отмечено достоверно большее снижение активности печеночных ферментов относительно исходных значений показателей в сравнении с остальными группами: после 14-дневного курса лечения активность ACT снизилась с 36,9±1,8 МЕ/л до 32,7±3,5 МЕ/л (в среднем на 9,7%,р<0,001), к 3-му месяцу - с 36,9±1,8 МЕ/л до 28,7±2,3 МЕ/л (на 25,6%, р<0,001) при сопоставимом снижении АЛТ в группах А и В - на 11,5% (р<0,001) и 18% (р<0,001) соотв.

В группе С динамика активности АЛТ и ACT была менее выраженной и статистически недостоверной, при этом 3-му месяцу наблюдения отмечено повышение их активности, которая, однако не достигала значений до назначения НКД.

Исследование содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови у больных СД 2 типа не выявило статистически значимых отклонений показателей от исходных

18

значений в зависимости от варианта диетотерапии, несмотря на некоторое снижение исследуемых параметров.

Сравнительный анализ динамики уровня про- и противовоспалительных цитокинов в крови больных СД 2 типа с ожирением в зависимости от различных вариантов диетотерапии позволил установить ряд особенностей.

Так, наиболее благоприятные изменения цитокинового статуса с активацией ТЬ-2 звена иммунного ответа выявлены на фоне применения ПД с включением специализированного продукта для ЭП (группа А), при этом уровень ТЫР-а, 1Ь-1 и ТвЯ р у пациентов с ожирением I ст. в группе А после 14-дневного курса лечения снизился в среднем на 19,2%, 21,3% и 19,2% соотв. (р<0,05), со II ст. - на 14,6%, 19,3% и 15,7% соотв. (р<0,05), с III ст.- на 14,2%, 16,2% и 16,2% соотв. (р<0,05).Наименее выраженные, статистически незначимые изменения концентрации ТОТ-а, 11.-1 и ТОР р в сыворотке крови отмечены у пациентов на фоне применения НКД (группа С).

К 3 мес. амбулаторного наблюдения отмечено дальнейшее снижение уровня провоспалительных цитокинов (ЮТ-а, 1Ы) и трансформирующего фактора роста ТОЙ Р при менее выраженной их динамике (в группе В и незначительных изменениях в группе С.

Продукция противовоспалительного цитокина 1Ь-4 после 14 дневного курса диетотерапии возрастала независимо от ее вариантов, причем с достоверно большей частотой - в группе А, чем в группе В и С: в группе А при I ст. ожирения - практически в два раза (с 11,7 до 25,2 пг/мл, р<0,05), в группе В и С - в среднем на 40% (с 11,7 до 19,5 пг/мл, р<0,05) и 10,7% (с 11,7 до 13,1, пг/мл) соотв. К 3 мес. амбулаторного наблюдения содержание 1Ь-4 в группе А возрастало не только в сравнении с исходными значениями, но и с уровнем после 14-дневного курса диетотерапии. В группе В подобная динамика была менее выраженной, а на фоне применения НКД повышение данного показателя было незначительным и имело место только у пациентов с ожирением I ст.

При оценке влияния различных вариантов диетотерапии на маркеры апоптоза у пациентов СД 2 типа и ожирением отмечено, что после 14 дневного курса в группе А констатировали снижение содержания 5Раз1 относительно исходных значений: при I ст. ожирения - на 17,2%(р<0,05), при II ст. - на 13,8% (с 2,9 до 2,5, нг/мл,р<0,05),при III ст. -на 16,4% (с 6,7 до 5,6,нг/мл,р<0,05), соотв. Снижение уровней Савразе 8 и Сазраэе 9 в группе А составило: при I ст. ожирения - 25,0% (р<0,05) и 16,9% (р<0,05), II ст. - 15,8% (р<0,05) и 18,4% (р<0,05), III ст. - 16,7% (р<0,05) и 18,3% (р<0,05) соотв. Содержание

sCD-153 в сравнении с исходным значением также снизилось: при I ст. ожирения на 21,7% (р<0,05);11 ст. - на 19,0% (р<0,05); 111 ст. - на 16,9% (р<0,05).

К 3-му мес. наблюдения в группе А выявляли наиболее благоприятные динамические сдвиги в процессах сигналинга и эффекторной стадии апоптоза за счет достоверного снижения уровня показателей sFas-L, Caspase-8 и -9 и sCD-153, причем наиболее выраженные при III ст. ожирения - в среднем на 19,4%, 21,5%, 17,2% и 21,6% (р<0,05)соотв. Очевидный антиапоптический сдвиг, пролонгированный в интервале трехмесячного амбулаторного наблюдения, обусловлен не только адекватностью ПД, но и включением в рацион специализированного пищевого продукта для ЭП.

В группе В через 2 недели ПД отмечали снижение относительно исходного уровня изучаемых параметров (sFas-L, Caspase-8 и -9 и sCD-153), однако степень сдвигов была менее выраженной в сравнении с таковой в группе А: при I ст. уровень sFas-L, Caspase-8 и -9 и sCD-153 снизился на 10,3%, 12,5%, 9,6% и 13,0% (р<0,05)соотв. Аналогичная динамика имела место при II и III ст. ожирения, однако, статистически значимые различия наблюдали только для sCD-153: его уровень снизился на 11,9% (р<0,05)и 8,5% (р<0,05)в сравнении с исходными значениями.

К 3-му месяцу наблюдения у пациентов группы В на фоне применения ПД отмечали продолжающееся снижение уровня маркеров проапоптической направленности, однако в сравнении с группой А различие было менее выраженным.

В группе С отмечена наименьшая степень снижения маркеров сигнального апоптоза: содержание sFasl относительно исходных значений при I и II ст. ожирения снижалось в среднем на 5,7% и , Caspase 8 - на 9,2% и 5,3%,Caspase 9 - 4,8% и 5,7%, sCD-153 - на 8,7% и 7,1%соотв.При 111 ст. ожирения концентрация sFas-L, Caspase 8, Caspase 9 и sCD153 оставалась неизменной или даже несколько возрастала по сравнению с исходными значениями (с 6,7 до 6,8, нг/мл; 4,2, нг/мл; с 10,9 до 11,1, нг/мл; с 5,9 до 6,0, нг/мл).

Сравнительный анализ динамики содержания ИПФР-1 и ИПФР-2 в сыворотке крови - факторов, в физиологических концентрациях защищающих многие типы клеток в эксперименте in vitro от различных проапоптотических стимулов, показал разнонаправленные изменения изучаемых параметров после 14-дневного курса диетотерапиии трехмесячного наблюдения за пациентами с момента включения в протокол исследования.

Исследование содержания в сыворотке крови ИПФР-1 после 14-дневного курса лечения показало, что в группе А наблюдали достоверное снижение уровня ИПФР-1 на

20

18,2% (р<0,05)и 1 1,4% (р<0,05)- при 1и1П ст. ожирения соотв., на фоне повышения уровня ИПФР-2 - в 1,6 раза (р<0,05)и 1,7 раза(р<0,05) соотв. После амбулаторного курса диетотерапии в группе А сохранялась тенденция к дальнейшим сдвигам аналогичной направленности.

В группе В характер динамики содержания ИПФР-1 и ИПФР-2 в сыворотке крови после двухнедельного курса диетотерапии соответствовал таковой в группе А, однако динамика данных показателей относительно их исходных уровней была менее выраженной, независимо от степени ожирения у наблюдаемых больных СД 2 типа.

В группе С отмечали наименьшие сдвиги показателей в сравнении с остальными группами: снижения содержания относительно исходного уровня ИПФР-1 - на 15,3%, 7,8% и 5,4% соотв., ИПФР-2 - на 17,1%, 13,7%, в 1,2 раза соотв. после амбулаторного курса диетотерапии были наименьшими в сравнении с таковыми в остальных группах.

Снижение продукции ИПФР-1 и повышение уровня ИПФР-2 на фоне применения ПД с включением специализированного пищевого продукта для ЭП, вероятно, связано с целенаправленной модификацией углеводного состава продукта, в частности со снижением содержания углеводов, использованием фруктозы, медленно усваиваемого крахмала и растворимых пищевых волокон, обеспечивающих менее резкое повышение уровня глюкозы в крови. Благоприятное влияние на изучаемые параметры у больных СД 2 типа и ожирением может связано с модификацией жирнокислотного состава, в том числе обогащением продукта мононенасыщенными жирными кислотами.

Применение стандартной гипокалорийной диеты без целенаправленной оптимизации его макро- и микронутриентого состава эффективно в краткосрочном интервале наблюдения за больными СД 2 типа и ожирением. Степень выраженности снижения продукции биомаркеров иммуновоспалительного процесса в жировой ткани и метаболической дезинтеграции резко контрастировала с результатами, достигаемыми при включении в персонализированный рацион специализированного пищевого продукта для ЭП.

Коррекция нутриметаболомных нарушений у больных СД 2 типа и ожирением наиболее эффективна при использовании персонализированного подхода к диетотерапии на основе оценки индивидуальной потребности пациентов в энергии и основных пищевых веществах с учетом мониторинга биомаркеров углеводного и липидного обмена, маркеров цитокинового статуса и апоптоза.

Выводы

1. Впервые на основе протеомного и метаболомного анализа разработаны персонализированные подходы к диетотерапии при СД 2 типа, позволяющие не только улучшать показатели состава тела, углеводного и липидного обмена, но и корригировать проявления иммунного воспаления и избыточную активность апоптоза.

2. Увеличение массы тела больных СД 2 типа сопровождается повышением уровня TNF - а , IL - 1 и TGF - ß и снижением содержания IL-4, что отражает дисрегуляторные изменения, характерные для воспалительного процесса жировой ткани.

3. У больных СД 2 типа при ожирении выявляются изменения сывороточных маркеров активации и элиминации клеток, за счет повышения уровней растворимой формы корецепторов Т-лимфоцитов SCD153, мембранных рецепторов, индуцирующего TNF - зависимого лнганда sFasl, показателей эффекторного этапа апоптоза Caspase 8, Caspase 9 (степень выраженности которых зависит от ИМТ), сочетающееся со статистически значимым повышением количества лимфоцитов, экспрессирующих CD95-антиген (CD45+CD95+).

4. У больных СД 2 типа с ожирением пониженное содержание ИПФР-2 и повышенная концентрация ИПФР-1 способствуют формированию дисбаланса метаболического статуса, инициирующего хроническую гипергликемию.

5. Иммунно-воспалительные изменения и избыточная сигнальная активность проапоптозных молекул сочетаются с гипергликемией и проатерогенными изменениями липидного профиля, усугубляющиеся по мере увеличения ИМТ у больных СД 2 типа.

6. Персонализированная диетотерапия с включением специализированного пищевого продукта для энтерального питания с модифицированным углеводным, жировым и белковым компонентом, низким гликемическим индексом сопровождается снижением уровня базальной гликемии (в среднем на 11% от исходного уровня), улучшением показателей липидного обмена (снижение содержания общего ХС в сыворотке крови в среднем на 7,1%, ХС ЛПНП - на 9,4%, триглицеридов - на 12,6%).

7. Включение в персонализированную диетотерапию больных СД типа с сопутствующим ожирением специализированного пищевого продукта для ЭП с заданным химическим составом и низким ГИ способствует положительной динамике показателей цитокинового статуса (снижение продукции провоспалительных цитокинов IL-1, TNFa, TGF, повышение протективного цитокина IL-4) и апоптоза (снижение уровня CD153, caspase 8, caspase 9, sFasl) на фоне повышения содержания в сыворотке крови ИПФР-2 и снижения ИПФР-1.

Практические рекомендации

1. С целью прогнозирования риска развития микроангиопатий у больных СД 2 типа с сопутствующим ожирением рекомендовано исследование цитокинового статуса и сбалансированности процессов апоптоза.

2. Персонализаиия диетотерапии при СД 2 типа с сопутствующим ожирением должна осуществляться на основе индивидуальных потребностей пациента в энергии и пищевых веществах, оценки особенностей метаболизма пациентов и данных лабораторно-инструментальных методов исследования (биоимпедансометрии, непрямой качориметрии и др.) с учетом биомаркеров различной молекулярной природы, в том числе маркеров цитокинового статуса и сигнального апоптоза.

3. С целью оптимизации гликемического контроля, редукции жирового компонента тела, коррекции нарушений цитоконового статуса, снижения активности сигнальных молекул апоптоза целесообразно включение в персонализированную диетотерапию больных СД 2 типа и ожирением специализированного пищевого продукта, модифицированного по макро- и микронутриентному составу, имеющего низкие значения ГИ.

4. Для контроля эффективности персонализированной диетотерапии при СД 2 типа и ожирении рекомендован мониторинг антропометрических показателей, показателей состава тела, метаболомных нарушений с учетом маркеров углеводного и липидного обмена, цитокинового статуса и сиглингового апоптоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России:

1. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Сенцова Т.Е. Особенности цитокинового и гормонального статуса больных сахарным диабетом 2 типа при атиментарном воздействии // Вопросы питания. -2012. -Т.81. №3. -С.58-65(1,0 печ.л.).

2. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Сенцова Т.Б., Ворожко И.В. Маркеры иммунного воспаления у больных сахарным диабетом типа 2 с ожирением // Вопросы питания. -2013. -Т.82, №5. -С.46-50 (0,625 печ.л.).

3. Трушина Э.Н., Мустафина O.K., Сото С.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Шарафетдинов Х.Х., Семенченко И.Ю., Кузнецов В.Д. Субпопулящюнный состав

лимфоцитов периферической крови больных сахарным диабетом 2-го типа и ожирением// Вопросы питания. -2012. — Т 81„Vü5. -С.60-65 (0.75 печ.л.).

Материалы научных конференций:

4. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов XX.. Плотникова O.A. Оценка эффективности применения специализированного продукта для энтерального питания в комплексной терапии сахарного диабета 2 типа // Тезисы докладов Пятнадцатого конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное птание». - М, 2012. - С.50 (0,125 печ.л.).

5. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A. Эффективность применения специализированного продукта для энтерального питания в комплексной терапии сахарного диабета 2 типа // Материалы XIV Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход». -М., 2012. -С.78 (0,125 печ. л.).

6. Sharafetdinov K.K.., Semenchenko I. Y., Plotnikova O.A. The role of optimized dietary therapy in the complex treatment of type 2 diabetes // Diabetes technology & therapeutics. - 2013. -Vol. 15 (suppl. 1). - P.A-121 (0,125 печ. л.).

7. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Сенцова Т.Е., Ворожко И.В. Маркеры иммунного воспаления у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ожирением // Вопросы питания. - 2014. - Т.83, №3, Приложение. Матер. XV Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием "Здоровое питание: от фундаментальных исследований к инновационным технологиям" (М„ 2-4 июня 2014 г.).- С.222 (0,125 печ. л.).

8. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Сенцова Т.Е., Ворожко И.В. Изучение маркеров апоптоза у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с ожирением I-III степени // Вопросы питания. - 2014. - Т.83, №3.Приложение. Матер. XV Всероссийского Кошресса диетологов и нутрициологов с международным участием "Здоровое питание: от фундаментальных исследований к инновационным технологиям" (М.,2-4 июня 2014 г.).-С.221-222. (0,25 печ. л.).

Список обозначений и сок-ращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГИ - гликемический индекс

ДР - диабетическая ретинопатия

ДН - диабетическая нефропатия

имт - индекс массы тела

ИПРФ 1,2 - инсулиноподобный фактор роста 1,2

ИР - инсулинорезистентность

нкд - низкокалорийная диета

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

сд - сахарный диабет

тг - триглицериды

хс лпвп - липопротеиды высокой плотности

ХС лпнп - липопротеиды низкой плотности

хс лпонп - липопротеиды очень низкой плотности

эп - энтеральное питание

1ЦИЛ)-1Р,4 - интерлейкины 1,4

Caspase 8, 9 - каспаза 8,9

SCD153 - растворимая форма мембранной молекулы 153

sFas-L - растворимый Fas - лиганд

Th 1, Th2 - Т-лимфоциты (хелперы) 1 и 2 типа

TGF-pl - трансформирующий фактор роста

TNF-a - фактор некроза опухолей альфа

Подписано в печать: 17.09.2014 Тираж: 110 экз. Заказ № 1005 Объем: 1,0 усл.пл. Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 vvww.reglet.ru