Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностическое и прогностическое значение некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Васильева Екатерина Михайловна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ 4847469

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Воронеж -2011

4847469

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Золоедов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Росздрава

Защита диссертации состоится 2011 г. в /О час, на

заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан » _2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. В соответствии с официальной статистикой, по данным Международной Федерации Диабета, к 2025 году в мире будет насчитываться около 400 млн. больных сахарным диабетом. Кроме того, прогнозируется, что к 2025 году СД будет страдать 7% населения мира, из которых на долю сахарного диабета 2 типа придётся 92-97% (Оганов Р.Г., 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009; Balkan В. et al., 2002; Ginter Е. et. al.. 2010).

В связи с латентным началом диабета 2 типа, стертостью клинической картины, у половины больных заболевание выявляется спустя 7-12 лет от его начала. И при этом уже у каждого третьего обнаруживаются микро- и макрососудистые осложнения, являющиеся основной причиной летальности, выдвигающей сахарный диабет типа 2 на третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний, в первую очередь - инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, которые у больных с СД развиваются в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции. Это позволило Американской кардиологической ассоциации отнести СД к заболеваниям, которые в значительной степени повышают риск развития сердечнососудистых заболеваний (Балаболкин М.И., 1999; Соколов Е.И., 2002; Чазова И.Е., 2004; Галстян Г.Р., 2006; Аметов A.C., 2007; Mendall М.А. et al., 2000; Anthonisen N.R., 2002; Haffher S.M., 2006).

Кроме гипергликемии, которая рассматривается в качестве основного фактора риска осложнений сахарного диабета, существуют и другие факторы, присутствие которых может ускорить развитие и прогрессирование ангиопатий у пациентов с сахарным диабетом. К состояниям, определяющим прогноз формирования и особенности течения хронических осложнений при сахарном диабете, можно отнести генетическую предрасположенность, артериальную гипертензию, курение, врожденные и приобретенные нарушения липидного обмена, врожденные или приобретенные нарушения системы свертывания крови (Арутюнов Г.П., 2004; Дедов И.И.. Мельниченко Г.А., 2008; Воробьёва A.A., 2009; Кауе J. Et al., 2002; Chapman M.J., 2007).

В ряде исследований, в том числе в исследовании MONICA показано, что классические факторы риска развития атеросклероза не могут полностью объяснить развитие сердечно-сосудистых осложнений, так как их распространенность составляет около 15% у женщин и 40% у мужчин. Вследствие этого, интенсивно продолжается поиск других причин атеротромбоза (Аметов A.C., 2005; Чазов Е.И., 2007).

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты. В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомоцистеин, как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также фактор риска летальности у больных сахарным диабетом 2 типа (Дербенёва

СЛ., 2003; Баранова Е.И., 2004; Буртина И.Я., 2005; Белая О.Л., 2007; Alemán G.,2001; Blacher J. et al., 2002).

Имеются единичные сообщения о том, что гипергомоцистеинемия в ряде случаев сочетается с инсулинорезистентностью, однако характер взаимосвязи этих состояний остается неясным. Работы, в которых проводились бы исследования о наличии сочетания гипергомоцистеинемии с другими факторами риска развития осложнений у больных СД 2 типа, в частности такими маркерами воспаления крови, как С-реактивный белок (СРБ), фибриногеном, эритроцитарными антигенами и основными факторами риска единичны (Шевченко О.П., 2004; Бондарь И.А., 2007; Люсов В.А., 2007; Зверева И.В., 2009; Гиреева Е.Ю., 2010; Древаль A.B., 2010; Морковских Н.В., 2010; Bataille R., 1992; Gook D„ 2000; Bhatt D.L. et al., 2008).

Поэтому сегодня не только разрабатываются оптимальные схемы лечения сахарного диабета, но и идет активный поиск новых факторов, оказывающих влияние на время развития и скорость прогрессирования осложнений заболевания и эффективных профилактических мероприятий.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2типа.

Задачи исследования:

1. Исследовать и оценить влияние факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний: возраста, пола, табакокурения, антропометрических показателей - окружности талии (ОТ), индекса «талия-бедро» (ОТ/ОБ), индекса массы тела (ИМТ); уровня показателей углеводного обмена - глюкозы, гликированного гемоглобина, индекса резистентности инсулина, индекса HOMA-IR; липидного обмена - общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности на особенности течения сахарного диабета.

2. Установить распространенность эритроцитарных антигенов крови системы ABO и определить прогностическую значимость содержания маркеров воспаления (С-реактивного белка, фибриногена), гомоцистеина и показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующими макроангиопатиями и без них.

3. Оценить взаимосвязь клинико-анамнестических, биохимических и других характеристик у больных и определить наиболее значимые комбинации факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2типа.

4. С помощью многофакторного математического моделирования установить группы больных с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, формирования различных клинических вариантов течения сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования

У больных сахарным диабетом проведено одновременное изучение комплекса клинико-анамнестнческих, биохимических, функциональных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

С помощью многофакторного математического моделирования определены наиболее информативные предикторы осложнений и их комбинации, ассоциирующиеся с повышенной предрасположенностью к развитию макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа.

Показана значимость гомоцистеина, как независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их прогрессирования на основе изучения взаимосвязи его уровня с липопротеидами при различных формах макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отягощенная наследственность, курение, А (И) и В (III) группы крови, высокое значение индекса «талия-бедро», гипергликемия, гипергомоцистеинемия, высокий уровень триглицеридов и снижение ХС ЛПВП определяют прогноз формирования и особенности течения сахарного диабета 2 типа.

2. Гипергомоцистеинемия на фоне висцерального ожирения, низкого уровня ХС ЛПВП, высокого уровня ХС ЛПНП и СРВ является прогностическим маркером развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

3. Гипергликемия, гипергомоцистеинемия, повышение общего холестерина и триглицеридов, снижение ХС ЛПВП на фоне отягощенной наследственности и курения у женщин с В (III) группой крови ускоряют развитие и прогрессирование макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа.

Практическая значимость В результате исследования выявлены корреляционные связи между особенностями течения сахарного диабета 2 типа с макроангиопатиями и без них с клинико-биохимическими предикторами развития осложнений и их комбинаций, что даёт возможность прогнозировать течение, исходы сахарного диабета, позволяет определить группы повышенного риска развития заболеваний, осложнений и эффективность различных схем лечения.

Созданы диагностические схемы, с помощью которых могут быть сформированы группы риска развития макроангиопатий у больных сахарным диабетом.

Полученные данные способствуют лучшему пониманию механизмов формирования, предрасположенности, возникновения, течения и исходов заболеваний, выявлению среди населения лиц, имеющих факторы риска с целью проведения профилактических мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведённых исследований внедрены в работу эндокринологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7, кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №20, а также в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация диссертационной работы

Материалы исследования были представлены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО, факультетской терапии и эндокринологии ВГМА им. H.H. Бурденко. Результаты работы обсуждены на II Всероссийской Бурденковской научной конференции, Воронеж, 2006; научно-практической конференции, посвященной 25-летию института последипломного медицинского образования, Воронеж, 2008; III Всероссийской конференции молодых учёных, Воронеж, 2009; XXXIV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» Судак, 2010; IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», Воронеж, 2010.

Публикации

Результаты исследования представлены в 10 печатных работах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 237 источников, из них отечественных 129 и 108 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 127 больных сахарным диабетом 2 типа средней и тяжёлой степени тяжести, поступивших для обследования и лечения в эндокринологическое отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7 (гл. врач -д.м.н., профессор JI.A. Новикова), кардиологическое отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №20 (гл. врач - С.Н. Кобзев) в период с 2008г. по 2010г.

Диагноз сахарного диабета (СД) устанавливали, согласно Международной классификации болезней Х-пересмотра (МКБ-10),

подготовленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, Женева, 1992г.).

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливали, согласно МКБ-10 и в соответствии с национальными клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2008) на основании типичных клинических проявлений стенокардии (характер локализация болей, частота приступов, иррадиация, продолжительность, связь с физической нагрузкой, время возникновения, реакция на нитроглицерин); наличия факторов риска, исследования липидов крови, данных инструментального обследования - ЭКГ в покое (депрессия сегмента ST, патология конечной части желудочкового комплекса). Функциональный класс стенокардии определяли в соответствии с критериями Канадской ассоциации кардиологов. Оценивалась также ЭКГ-картина нарушений сердечного ритма, наличие документально подтверждённого инфаркта миокарда.

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациента, сахарный диабет 2 типа средней и тяжёлой степени тяжести, стадия суб- и декомпенсации, наличие ИБС, стабильной стенокардии напряжения (ССН) I -III функциональный класс (ФК), перенесённый инфаркт миокарда (ИМ), перенесенное нарушение мозгового кровообращения (НМК), аритмическая форма ИБС.

Критерии исключения из исследования: не включались больные с сахарным диабетом 1 типа, больные нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда давностью менее 30 дней, с сердечной недостаточностью тяжелее IIA стадии, хронической почечной недостаточностью, с острыми инфекционными воспалительными заболеваниями, эндокринными формами ожирения, аутоиммунными системными заболеваниями, онкологическими заболеваниями.

Оценка антропометрических данных включала измерение роста, определение массы тела, окружности талии и бёдер для определения индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия-бедро (ИТБ), на основе которых оценивали степень выраженности и тип распределения жировой клетчатки.

Углеводный обмен оценивали по содержанию глюкозы, гликированного гемоглобина (НЬАУ, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и значению показателя НОМА-IR Концентрацию глюкозы крови определяли глюкозооксидантным методом на биохимическом анализаторе «Screen master plus». При этом придерживались диагностических критериев сахарного диабета и нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1997). Гликированный гемоглобин (HbAlJ определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью анализатора VITALAB Flexor Е. Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли на автоматическом иммунохемилюминес-центном анализаторе IMMULITE 2000 (DPC, США). Для расчёта инсулинорезистентности (ИР) использовали малую модель гомеостаза с определением показателя HOMA-IR (D. Metthews et al., 1985).

Оценка липидного спектра крови включала определение общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), коэффициента атерогенности (КА).

Фибриноген (Ф) определяли на оптикомеханическом коагулометре АПГ-2 (Юнимед, Россия) с использованием реактивов фирмы РЕНАМ(Россия). С - реактивный белок (СРБ) определяли иммунотурбоди-метрическим методом. Уровень гомоцистеина (Г) в плазме крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis-Shield (Норвегия).

Группы крови системы АВО определяли с помощью реакции агглютинации эритроцитов.

Системную и внутрисердечную гемодинамику исследовали методами одномерной и двухмерной эхокардиографиии (ЭхоКГ) и импульсной эходопплеркардиографии на аппарате VIVID-3 в положении больного лёжа на спине и на левом боку в М-модальном и DD-, CW-, PW-режимах в стандартных эхокардиографических позициях по стандартному протоколу с расчётом размерных, объёмных и скоростных характеристик.

Электрокардиографическое исследование осуществлялось с помощью аппаратов «SHILLER» и «MAC 1200-ST».

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппарате «Кардиотехника 04-8», оценивался индекс ишемии миокарда (Мкв*мин).

Для анализа данных использовались статистические пакеты Statistica 6.1 фирмы StatSoft. В качестве методов статистического анализа были использованы одномерный и многомерный дисперсионный анализ, как методы наиболее адекватные с математической точки зрения. Для проверки нулевой гипотезы использовались критерий Шеффе (как более строгий) и критерий Тьюки для выборок неравного объема, для сравнения нескольких групп применялся дисперсионный анализ (ANOVA и MANOVA) с поправкой Даннетта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные сахарным диабетом 2 типа были разделены на две группы:

1 группа - 60 больных сахарным диабетом 2 типа, без макрососудистых осложнений;

2 группа - 67 больных сахарным диабетом 2 типа с макрососудистыми осложнениями;

В 3 группу вошли 25 человек, практически здоровых лиц, для установления нормальных значений исследуемых показателей, с отсутствием в анамнезе хронических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний, нормальным артериальным давлением (АД), без нарушений липидного обмена. Возраст здоровых лиц находился в пределах от 19 до 35 лет. Среди них было 10 женщин и 15 мужчин.

Пациенты имели различную длительность сахарного диабета: от впервые выявленного - у 10,2% (13 больных) до 25 лет. В среднем длительность

заболевания составила 9,5 лет. Большинство больных СД 2 типа с макроангиопатиями имели большой стаж заболевания - 47 больных (70,2%), при этом заболеваемость свыше 15 лет отмечена у 28 больных (41,8%). У большинства больных СД 2 типа, не имевших осложнений в виде макроангиопатий стаж заболевания составил от 1 года до 15 лет - у 46 больных (76,7%).

Все больные СД 2 типа получали медикаментозную терапию. В течение стационарного лечения назначалась стандартная диета - основная антиатерогенная диета с пониженной калорийностью, перораяьные сахароснижающие препараты (производные сульфанилмочевины, бигуаниды) - принимал 81 пациент (63,8%), инсулин продлённого действия в комбинированной (45 больных (35,4%)) и монотерапии - 46 больных (36,2%), ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, периндоприл, дезагреганты, пролонгированные нитраты, статины, метаболическая и общеукрепляющая терапия. Длительность инсулинотерапии составила в среднем 6,21±1,3 года. У пациентов, включённых в исследование побочных эффектов от принимаемых лекарственных средств отмечено не было. 90,6% -115 больных имели сопутствующую патологию.

Согласно валидизированным эпидемиологическим критериям (РОУЗ) и анамнестическим данным, установлено, что различными формами макроангиопатий (МАП) страдали 67 больных (52,8%) сахарным диабетом 2 типа. Из них 21 пациент (31,3%) перенесли инфаркт миокарда (18 больных -со стенокардией напряжения, 3 - без стенокардии напряжения), у 2-х пациентов инфаркт миокарда (ИМ) отмечен в анамнезе дважды. Стабильная стенокардия напряжения (СН) I функционального класса диагностирована у 15 больных (30,6%), II функционального класса - у 23 больных (46,9%), III функционального класса - у 11 человек (22,4%). Различные формы нарушения сердечного ритма (в виде желудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии) были зарегистрированы у 11 больных (16,4%). Хроническая сердечная недостаточность (по классификации NYHA) была выявлена у 46 пациентов (68,6%): I ФК - у 18 больных (39,1%), II ФК - у 28 пациентов (60,9%). Постинфарктный кардиосклероз отмечен у 21 больного (41,8%). ОНМК в анамнезе имели 15 больных (22,4%). Стенокардия напряжения без инфаркта миокарда в анамнезе отмечена у 31 больного (63,3%), с инфарктом миокарда в анамнезе - у 18 (36,7%) больных, инфаркт миокарда без стенокардии отметили 3 человека (14,3%).

Всем пациентам СД с ИБС проводили тест с 6-ти минутной ходьбой согласно стандартного протокола, который показал значительное снижение толерантности к физической нагрузке у больных СД с сопутствующими макроангиопатиями.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показало, что у здоровых добровольцев и больных СД без осложнений ишемические изменения отсутствуют, тогда как присутствие осложнений свидетельствует о наличии ишемии (1302,0 (1277,2 - 1326,8) Мкв*мин).

Таблица 1

Характеристика макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа

Нозологическая форма Больные СД 2 типа с МАП, п=67

Абс. %

Стенокардия напряжения: 49 73,1

IФК 15 30,6

IIФК 23 46,9

III ФК 11 22,4

Инфаркт миокарда в анамнезе: 21 31,3

со стенокардией напряжения 18 85,7

без стенокардии напряжения 3 14,3

Хроническая сердечная

недостаточность: 46 68,6

I ФК 18 39,1

II ФК 28 60,9

ОНМК 15 22,4

Нарушения сердечного ритма 11 16,4

На первом этапе был проведён анализ распространённости немодифицируемых факторов риска у больных СД 2 типа: наследственной предрасположенности, возраста, пола, группы крови.

Всего обследовано 69 мужчин (55,7%) и 58 женщин (44,3%) в возрасте от 38 до 76 лет. Осложнения в виде макроангиопатий наблюдались чаще у женщин (52,2%), в возрасте 48-67 лет (59,7%). В основной группе больных с СД 2 типа преобладали женщины (51,7%) более старшего возраста - 58-76 лет (64,5%).

Была изучена наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальной гипертензии) и к сахарному диабету среди всех обследованных лиц. Среди 67 обследованных больных СД с макроангиопатиями наследственную отягощённость по ИБС имело 15 человек (22,4%), по инсульту - 5 человек (7,5%), по артериальной гипертензии - 22 человека (32,8%), по сахарному диабету 13 человек (19,4%).

Из 60 больных сахарным диабетом без сердечно-сосудистых осложнений наследственную отягощённость по ИБС имело 5 человек (8,3%), по инсульту - 2 человека (3,3%), по артериальной гипертензии - 9 человек (15,0%), по сахарному диабету 11 человек (18,3%).

Сравнение в группах показало, что приблизительно одинаковая частота встречаемости сахарного диабета у родственников больных имелась в обеих группах (19,4% и 18,3% соответственно). Остальные заболевания встречались у близких родственников обследуемых больных сахарным диабетом без макроантиопатий в 2 раза реже, чем в группах больных сахарным диабетом с макроангиопатиями разной степени выраженности.

Среди больных сахарным диабетом (п=127) преобладают лица с А (II) группой крови - 47 больных (37,0 %), причём большинство составили

больные СД 2 типа с сопутствующими сосудистыми осложнениями - 29 больных (61,7 %). Достоверно меньше в общей группе больных наблюдалось лиц с О (I) группой крови - 31 больной (24,4 %). При этом среди больных СД без осложнений их было достоверно больше - 22 больных (70,7 %), чем в группе больных СД с осложнениями - 9 больных (29,0 %). Меньше больных выявлено с В (III) группой крови - 29 больных (22,8 %) и AB (IV) группой крови - 20 больных (15,7 %), где преобладали лица с осложнённым течением сахарного диабета 2 типа (55,2% и 65,0% соответственно). В группе здоровых лиц преобладали обладатели группы крови А (II) - 10 человек (40 %), что согласуется с литературными данными. Достоверно реже у здоровых лиц встречалась В (III) и AB (IV) группы крови - 5 человек (20,0 %) и 3 человека (12,0%) соответственно.

Анализируя частоту антигенов систему ABO среди больных СД 2 типа с осложнённым и неосложнённым течением, оказалось, что О (I) группа крови достоверно чаще встречалась у больных без осложнений в виде макроангиопатий, т.е. при средне-тяжёлом течении сахарного диабета - 22 больных (17,3 %), а А (II) группа - у больных СД с макроангиопатиями, т.е. при тяжёлом течении сахарного диабета - 29 больных (22,8 %).

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 О

Стенокардия напряжения ОНМК Инфаркт миокарда

Я 0(1) ж А (II) ÜB (III) Ш AB (IV)

Рис. 1 Распределение больных СД 2 типа с различными видами МАП по группам крови (в %) Анализ распространённости групп крови у больных с различными макроангиопатиями показал, что у больных В (III) и AB (IV) группами крови в анамнезе чаще отмечен инфаркт миокарда - 9 чел. (42,9 %) и 5 человек (23,8) соответственно, стабильная стенокардия II ФК и III ФК чаще встречались у больных с А (II) и В (III) группами крови - 10 и 6 чел. (43,5%, 26,1%) соответственно. ОНМК в анамнезе у больных с группой крови А (II) и В (III) отмечен чаще, чем у обладателей других групп крови (рис.1).

На втором этапе проведено изучение модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений: анамнеза табакокурения, антропометрических показателей - ОТ, ОТ/ОБ, ИМТ; уровня показателей углеводного обмена - глюкозы, гликированного гемоглобина, индекса

резистентности инсулина, индекса НОМА-Щ; липидного обмена - общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности, маркеров воспаления (С-реактивного белка, фибриногена), гомоцистеина и показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка.

У всех обследованных больных и в группе здоровых добровольцев проводился опрос о курении в соответствии с требованиями протокола НАР1ЕЕ. Учитывали частоту курения, количество выкуриваемых сигарет (папирос), возраст начала и стаж курения и рассчитывали индекс курения человека - как основной показатель, используемый для расчёта частоты табакокурения:

В результате опроса установлено, что регулярно курили 17 (28,3%) больных СД, протекавшего без сердечно-сосудистых осложнений, то есть более лёгкого течения, с преимуществом недлительно курящих лиц (стаж курения до 5 лет имели 12 больных (70,6%).

В группе больных СД с макроангиопатиями курящих было в 1,9 раза больше - 32 больных (47,8%) и 68,7% из них (22 больных) имели стаж курения свыше 5 лет.

Имелись курильщики и в группе здоровых лиц - их число составило 5 человек (20,0%) и большинство из них- 80,0% имело небольшой стаж курения, до 5 лет.

Расчёт индекса курящего человека (ИКЧ) показал, что высокий риск развития осложнений (от 60 до 240) возможен у больных СД во второй группе больных, что согласуется с наличием различных макроангиопатий в этой группе - ИКЧ составил 111,6 ± 5,3. Превысил границы условной нормы и ИКЧ в группе больных СД без осложнений и составил 67,8 ± 1,3, что для пациентов данной группы при увеличении стажа и частоты курения может привести к повышению риска и неизбежному развитию макрососудистых осложнений.

Полученные данные позволяют отнести курение к факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом.

Степень нарушений углеводного обмена оценивалась по содержанию гликированного гемоглобина (НЬА1с) и определению глюкозы крови натощак, постпрандиального уровня глюкозы.

Установлено, что натощак в плазме крови больных СД 2 типа, как имеющих осложнения, так и при их отсутствии, уровень гликемии был достоверно выше, чем у здоровых и составил 7,7 (7,1 - 8,3) мМоль/л и 10,2 (9,7 - 10,8) мМоль/л (р < 0,05).

Более выраженными и достоверно значимыми были изменения гликемии через 2 часа после еды -10,9 (9,8 - 12,0) мМоль/л и 13,6 (13,0 -14,2) мМоль/л соответственно в группах (р < 0,05). Выявлен также достоверно более высокий уровень гликированного гемоглобина по сравнению со здоровыми в обеих группах больных СД, но более значимыми были его значения у больных СД с макроангиопатиями - на 2,6 % больше, чем в группе больных

СД без осложнений, что свидетельствовало о длительной декомпенсации углеводного обмена.

На фоне выявленной у всех больных СД 2 типа гипергликемии была отмечена разная степень выраженности гиперинсулинемии (ИРИ) и инсулинорезистентности.

Самые высокие показатели ИРИ и Индекса НОМА - Ш определялись в группе больных СД с сердечно-сосудистыми осложнениями по сравнению с пациентами без осложнений и здоровых лиц (18,01 (17,87-18,15) мМЕ/мл) (р < 0,05) и 8,31 (7,24-9,38) соответственно.

Мы проанализировали данные лабораторных исследований по изучению показателей углеводного обмена у больных СД с различными макроангиопатиями по сравнению с таковыми у больных СД без осложнений (табл.2).

Таблица 2

Показатели углеводного обмена больных СД _при различных макроангиопатиях_

Больные СД с различными

Показатель Больные СД макроангиопатиями

п=60 Больные СД с Больные СД с Больные СД с

ИМ, п=21 СН, п=49 ОНМК, п=15

НЬА1с (%) 7,8 11.2 9,8 11.4

(7,1-8,5) (10,8-11,6)* (8,4-11,2)* (10,6-12,4)*

Глюкоза 7,7 10,4 8,4 9,5

натощак (7,1-8,3) (9,2-11,6)* (7,9 - 8,9) (8,7-10,3)*

(мМоль/л)

Глюкоза

через 2 часа 10,9 12,8 11,8 12,4

после еды (9,8-12,0) (11,7-13,9)* (11,1 -12,5) (11,9-12,9)*

(мМоль/л)

ИРИ 13,83 18,2 17,2 17,8

(мМЕ/мл) (12,72-14,94) (17,6-19,4)* (16,8-17,6)* (16,9-18,7)*

нома-т 4,58 8,64 7,65 9,54

(3,81-5,35) (7,29-9,99)* (6,44-8,86)* (8,47-10,61)*

Примечание: * - достоверность различий в группах между больными СД с осложнениями и без них, р<0,05

Установлено, что больные СД с наличием в анамнезе инфаркта миокарда имели достоверно более высокие значения гликемии натощак -10,4 (9,2-11,6) мМоль/л (р<0,05) по сравнению с больными, не имевшими осложнений и больными с сердечной недостаточностью и имевшими а анамнезе ОНМК.

Выраженные достоверные изменения постпрандиальной гликемии отмечены у всех больных, имевших сердечно-сосудистые осложнения по сравнению с группой, не имевших их (от 11,1 до 13,9 мМоль/л в группах) (р<0,05).

У всех больных с осложнениями определялись достоверно более высокие значения ИРИ и НОМА - Ш. При этом у больных с инфарктом миокарда показатели ИРИ были достоверно выше, чем у больных с ОНМК и сердечной недостаточностью и составили 18,2 (17,6 -19,4) мМЕ/мл (р<0,05).

Индекс НОМА - Ж был выше у больных с ОНМК 9,54 (8,47-10,61) по сравнению с больными, не имевшими осложнений и больными с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью (р<0,05). Не отмечено достоверных отличий между ИРИ у больных с ОНМК и сердечной недостаточностью (р>0,1) и НОМА - Ж у больных с ИМ и СН (р>0,1).

Полученные результаты подтверждают значение постпрандиальной гликемии, ИРИ и НОМА - Ш в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

С помощью многомерного регрессионного анализа установлена тесная регрессионная зависимость у больных СД 2 типа с макроангиопатиями -высокозначимая между уровнем глюкозы и уровнем триглицеридов (при коэффициенте множественной регрессии 1?=0,69, р=0,37, 1=3,18, р<0,002) (рис.2) и менее значимая с уровнем ХС ЛПВП (1Ы),69, р=0,28, 1=2,12, р<0,05) и уровнем гомоцистеина (Я=0,69, Р=0,21,1-1,98, р<0,05). В группе больных СД 2 типа без сердечно-сосудистых осложнений при коэффициенте множественной регрессии 1?=0,79 установлена тесная регрессионная зависимость между уровнем глюкозы и уровнем общего холестерина (Р=-0,41, 1=-2,40, р<0,02), с уровнем ХС ЛПНП (Р=0,57, 1=3,25, р<0,02) (рис.3), с уровнем триглицеридов (р=0,45,1=3,10, р<0,03) и с уровнем СРБ (р=0,22,1=2,35, р<0,02).

Диаграмма рассеяния (статистика сд^ 60у'67с) Глюкоза ОД-ЧМП = 0.4139+3.6623'х; 0,95 Доа.Инт.

ТГСЯ+МАП

Рис. 2 Данные регрессионного анализа уровня глюкозы и триглицеридов

Диаграмма рассеяния (статистика сд.в1а 60у*67с) Глюкоза СД 2 т = 0,9989+2,0187'х; 0,95 Дое.инт.

2,6 2,8 3.0 3,2 3,4 3.6 3.8 4,0 4,2

ХСЛПНП ОД 2 т

Рис. 3 Данные регрессионного анализа у больных СД 2 типа

Сравнительный анализ антропометрических показателей больных СД 2 типа и здоровых лиц показал, что у всех больных были достоверно изменены значения ОТ, ОБ, соотношения индекса «талия-бедро», массы тела и ИМТ.

При этом достоверных различий по изучаемым показателям между группами пациентов с СД 2 типа, имеющих сердечно-сосудистые осложнения и без них выявлено не было.

Проведённый анализ исследуемых антропометрических показателей у мужчин и женщин показал, что у всех больных СД мужчин значение показателя ОТ было больше 102 см и составили 102,17 (99,56-104,78) см у больных СД без осложнений и 108,14 (105,03 - 111,25) см у больных с макроосложнениями.

Соотношение ОТ/ОБ превышало 1,0 и составило 1,08 (1,04 - 1,12) и 1,11 (1,05 - 1,17) соответственно в группах. Большинство мужчин СД 2 типа в группах имели I степень ожирения (ИМТ у больных с осложнениями составил 35,8 (34,66 - 36,94) кг/м2, а у больных без осложнений ИМТ составил 30,07 (28,8 - 35,30) кг/м2).

Анализ антропометрических данных женщин в исследуемых группах показал, что все они имели значение показателя ОТ больше 88 см (у больных СД без осложнений ОТ был 195,13 (101,95 - 108,31) см, а в группе больных с осложнениями - 98,14 (96,88 - 99,40) см). Соотношение ОТ/ОБ превышало 0,85 и составило 0,91 (0,89 - 0,93) и 0,88( 0,87 - 0,89) соответственно в группах. У большинства женщин СД 2 типа также отмечено ожирение I степени (при отсутствии осложнении в группе больных СД ИМТ составил

29,45 (26,63 - 32,26) кг/м2, а при наличии макроангиопатий 34,80 (33,39 -34,21) кг/м2).

Проведённый многомерный регрессионный анализ показал наличие тесной связи у больных СД 2 типа с МАП между уровнем глюкозы и ИМТ (при 1^=0,79, р=0,242, 1=2,38, р<0,02) и индексом ОТ/ОБ (К=0,79, р=0,253, (=2,75, р<0,02).

Таким образом, было установлено, что все больные СД 2 типа имели висцеральный тип ожирения на фоне разной степени выраженности гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, гипергликемии, достоверно более значимо выраженные при наличии у больных различных макроангиопатий.

Особое внимание среди факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом привлекает к себе дислипидемия.

Достоверно повышен оказался уровень ОХС и уровень холестерина в липопротеидах низкой плотности (ХС ЛПНП) в обеих группах больных СД 2 типа. Уровень триглицеридов (ТГ) у больных СД, не имевших сердечно-сосудистых осложнений был на уровне ТГ у здоровых лиц (1,5 (1,3 - 1,6)) и достоверно от них не отличался, а у больных СД с МАП уровень ТГ достоверно превышал показатели здоровых лиц (р<0,05) и составил 1,3 (1,21,4) мМоль/л и 2,7 (2,5 - 2,8) мМ/л соответственно в группах. При этом уровень ХС ЛПВП был достоверно снижен в группе больных СД с макроангиопатиями, где он составил 0,9 (0,8 - 1,1) мМоль/л, что в 1,5 раза достоверно меньше, чем у больных без осложнений (р<0,05) и в группе здоровых (р<0,05) (рис.4).

Ш;№К средние Твкущ эффект: Н2,48)=41,089, р=,00000 Декомпозиция гипотезы Вертик. столбим равны 0,95 доверительных интервалов

Ш

Рис. 4 Содержание ХС ЛПВП в группах обследованных лиц

Коэффициент атерогенности (КА) был также повышен в 1,2 и 1,8 раза в группах больных сахарным диабетом по сравнению со здоровыми и более выраженные достоверные его изменения отмечены у больных с имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями - 5, 21 (3,97 - 6,45) (р<0,001).

По показателям липидного спектра группы больных с различными видами макроангиопатий между собой статистически не различались.

Полученные данные подтверждают повышение содержания ОХС, ХС ЛПНП, ТГ при макрососудистых осложнениях, развивающихся на фоне сахарного диабета и согласуются с представлением о гиперхолестеринемии и дислипидемии, как об одном из основных факторов риска ИБС.

Достоверно повышенным у больных СД с макрососудистыми осложнениями было содержание С-реактивного белка (СРБ) по сравнению с больными СД без осложнений и с группой здоровых лиц. При этом концентрация СРБ при различных видах макроангиопатий достоверных различий не имела - при наличии в анамнезе инфаркта миокарда содержание СРБ составило 7,34 (6,59 - 8,09) мг/л (р > 0,1), при стабильной стенокардии -6,71 (6,23 - 7,19) мг/л (р >0,1), при ОНМК - 7,82 (6,88 - 8,76) мг/л (р > 0,1)

Все больные СД 2 типа в нашем исследовании имели повышенный уровень гомоцистеина (рис.5) Содержание его у больных СД в группе больных, не имеющих сердечно-сосудистых осложнений было 12,9 (12,813,0) мкМоль/л, т.е. у верхней границы предельно допустимых значений, но достоверно выше, чем у здоровых лиц, где у всех 100% больных отмечена нормогомоцистеинемия (р<0,001).

МНК средние Тент эффект: 142,48)=1066,6, р=0,0000 Декомпозиций гипотезы Вертик. столбцы равны 0.95доверительных интервалов

Ш

Рис. 5 Содержание гомоцистеина в исследуемых группах больных СД 2 типа и здоровых лиц

В группе больных с различными макрососудистыми осложнениями выявлена гипергомоцистеинемия - 33,1(32,8-34,1) мкМоль/л. При этом основная часть больных в группах с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями имела гипергомоцистеинемию - около 80,0% - при наличии стенокардии и инфаркта миокарда и 93,3% при перенесённом ОНМК (табл.3)

Таблица 3

Распределение больных СД 2 типа с различными макроангиопатиями по содержанию гомоцистеина

Содержание гомоцистеина Больные СД, п = 127 Здоровые п = 25

Больные СД, п = 60 Больные СД с МАП

СДсСН п = 49 СД с ИМ п = 21 СД с ОНМК п = 15

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Нормогомоцистеинемия 42 70,0 9 18,3 4 19,0 1 6,7 25 100,0

Умеренная Гипергомоцистеинемия 15 25,0 19 38,8 6 28,6 2 13,3

Средняя Гипергомоцистеинемия 3 5,0 21 42,9 11 52,4 12 80,0

Учитывая, что процесс окисления гомоцистеина способствует окислению липопротеинов, тем самым, стимулируя процессы атерогенеза, мы изучили распространённость степени гомоцистеинемии и вид зависимости её от изменений липидного профиля с помощью многомерного регрессионного анализа. У больных СД 2 типа с макроангиопатиями установлена тесная высокозначимая регрессионная зависимость между уровнем гомоцистеина (при коэффициенте множественной регрессии И=0,70) и уровнем ХС ЛПВП (Р=-0,22; (=-2,29, р<0,02) и менее выраженная регрессионная зависимость с уровнем ХС ЛПНП (р=0,19; 1=1,64, р<0,05) (рис.6).

Анализ связи уровня гомоцистеина с уровнем СРБ и фибриногена в группе больных СД с макроангиопатиями показал наличие высокозначимой зависимости между показателями: при коэффициенте множественной регрессии 11=0,70 с СРБ (Р=0,38; 1=3,34, р<0,001) и ФГ ((3=0,18; 1=1,54, р<0,128) (рис.7).В группе больных СД 2 типа без осложнений отмечена тесная регрессионная зависимость уровня гомоцистеина с уровнем фибриногена (1?=0,79, р=0,50; 1=2,89, р<0,005).

Таким образом, полученные данные позволяют отнести гипергомоцистеинемию, повышение СРБ и фибриногена к факторам.

отягощающим течение СД и способствующим развитию сердечнососудистых осложнений.

Диаграмма рассеяния (статистика сд.эй 60у*67с) ГЦ ОДНЛАП = 36,6494-3,8186'х; 0,95 Дов .И нт.

ХСПГВПСДЧДАП

Рис.6 Степень регрессионной зависимости уровня гомоцистеина и ХС ЛПВПу больных СД 2 типа с МАП

Диаграмма рассеяния (статистика сд£!а 60у*67с) ГЦСД+МП= 24,9693+1,0818*х; 0,95 Дов.Инт.

3456789 10 11

сРбоа+тп

Рис. 7 Степень регрессионной зависимости уровня гомоцистеина и СРБу больных СД 2 типа с МАП

Анализ эхокардиографических параметров левого желудочка у больных СД 2 типа выявил наличие более высоких линейных и объемных показателей ЛЖ у больных, имеющих макроангиопатии по сравнению с больными СД без них. У больных с СД было выявлено незначительное увеличение массы миокарда ЛЖ и индекса сферичности при умеренном увеличении индекса относительной толщины стенок ЛЖ, что отражает преобладание у этих больных концентрического типа гипертрофии ЛЖ. При сочетании СД с ИБС у больных отмечалось увеличение массы миокарда по сравнению с больными с СД, увеличение значения индекса сферичности ЛЖ в систолу и диастолу, что свидетельствует о сочетании концентрического и эксцентрического типов гипертрофии ЛЖ.

Анализ диастолической функции ЛЖ у больных СД и СД с МАП выявил следующие особенности: наименее выраженные нарушения были отмечены в группе СД, где преобладающим типом диастолической дисфункции был тип с нарушением релаксации, а более трети больных вообще не имели нарушений диастолической функции. У больных СД с МАП преобладающим типом диастолической дисфункции был псевдонормальный, а нарушение релаксации и рестриктивный типы распределились примерно одинаково. Таким образом, больные с СД с МАП имели более выраженное изменение диастолической функции ЛЖ и увеличение объемных показателей и сферификацию ЛЖ, снижение систолической функции ЛЖ и выраженную эксцентрическую гипертрофию ЛЖ. В тоже время у больных СД выявлено меньшее нарушение диастолической функции, ремоделирование ЛЖ у них определялось при нормальных объемных показателях с сохраненной систолической функцией и концентрическим типом ремоделирования и гипертрофии ЛЖ.

Для изучения взаимосвязи исследуемых показателей в группах больных сахарным диабетом проведено исследование обобщённого нелинейного моделирования зависимости глюкозы от исследуемых параметров: общего холестерина (ОХ), холестерина в липопротеинах низкой и высокой плотности (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), СРБ, фибриногена (ФГ), гомоцистеина (ГЦ), ИМТ в качестве непрерывных предиктов и таких параметров, как пол, наследственность, курение, группа крови в качестве категориальных предикторов.

В группе больных СД 2 типа тесная зависимость выявлена между следующими показателями: глюкоза и общий холестерин (х2=14,5; р<0,0001), глюкоза и ХС ЛПНП (х2=28,1; р<0,0000001), глюкоза и триглицериды (уг=12,1; р<0,0005), глюкоза и СРБ (хг=5,5; р<0,01), глюкоза и группа крови (з^=15,3; р<0,001), глюкоза и ИМТ (х2=5,9; р<0,02), глюкоза и ОТ/ОБ (х =11,0; р<0,0004), глюкоза и наследственность и группа крови 0с2=7Д; р<0,02), глюкоза и курение и группа крови (Х2=34,2; р<0,0000001), глюкоза, курение и пол (м/ж) (х2=4,9; р<0,02), глюкоза, группа крови и пол (и/ж) (х2=9,5; р<0,02), глюкоза, наследственность, группа крови и пол (м/ж) (х2=9,1; р<0,01). В качестве предикторов развития сахарного диабета в результате многомерного регрессионного анализа и обобщённого линейного

и нелинейного моделирования были выделены: наследственность, курение, А (II) и В(Ш) группы крови, индекс «талия-бедро», гипергликемия, гипергомоцистеинемия, снижение ХС ЛПВП и высокий уровень триглицеридов.

У больных СД 2 типа с макроангиопатиями установлена тесная высокозначимая зависимость при попарном сравнении глюкозы и общего холестерина (х2=15,5; р<0,00008), глюкозы и ХС ЛПВП (х2=5,4; р<0,0197), глюкозы и триглицеридов (Х2=14,4; р<0,0001), глюкозы и гомоцистеина (х=7,3; р<0,0002), глюкозы и группы крови (Х=34,1; р<0,0000001), глюкозы и ИМТ (х2=14,4; р<0,0001), глюкозы и наследственности и курения (х2=8,2; р<0,04), глюкозы и курения и пола (м/ж) (хг=4,9; р<0,02), глюкозы и фуппы крови и пола (м/ж) (х =9,6; р<0,02), глюкозы и наследственности и группы крови (х2=9,1; р<0,01).

Рис. 8 Схема развития повышенной предрасположенности к сердечнососудистым осложнениям у больных СД 2 типа

Полученные результаты позволили считать предрасполагающими факторами к развитию макрососудистых осложнений гипергликемию, высокий уровень общего холестерина, снижение ХС ЛПВП, высокий уровень триглицеридов, гипергомоцистеинемию на фоне отягощенной наследственности, курения у женщин, имеющих В (III) группу крови, которые наиболее часто определялись в комбинации в исследуемой группе больных, на основании чего была предложена схема предрасположенности к развитию макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа (рис.8). Больным, имеющим факторы риска развития кардиоваскулярных осложнений необходимо раннее проведение профилактических мероприятий: диета, подвижный образ жизни, отказ от курения, приём витаминов Bi и В6.

Выводы

1. Прогностически значимыми факторами риска развития сахарного диабета, оказывающими влияние на течение и прогноз являются: отягощённая наследственность, курение, А (II) и В (III) группы крови, индекс «талия-бедро», гипергликемия, гипергомоцистеинемия, снижение ХС ЛПВП и высокий уровень триглицеридов.

2. У больных сахарным диабетом 2 типа с макроангиопатиями установлена тесная взаимосвязь уровня гомоцистеина с показателями липидного обмена - ХС ЛГ1НП и ХС ЛПВП, маркерами воспаления -С-реактивным белком и фибриногеном на фоне висцерального ожирения и гипергликемии.

3. Предикторами прогрессирования макроангиопатий у больных сахарным диабетом являются: гипергликемия, гипергомоцистеинемия, повышение общего холестерина и триглицеридов, снижение ХС ЛПВП на фоне отягощённой наследственности и курения у женщин с В (III) группой крови.

4. Больные сахарным диабетом с макроангиопатиями имеют более выраженное изменение диастолический функции левого желудочка и увеличение объемных показателей и сферификацию ЛЖ, снижение систолической функции левого желудочка и выраженную эксцентрическую гипертрофию левого желудочка, что также может рассматриваться в качестве факторов неблагоприятного прогноза течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Для улучшения прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа целесообразно на фоне оценки антропометрических данных, показателей углеводного и липидного обмена, исследовать уровни гомоцистеина, С-реактивного белка.

2. В группах больных, имеющих факторы риска развития кардиоваскулярных осложнений рекомендуется раннее проведение профилактических мероприятий: диета, подвижный образ жизни, отказ от курения, приём витаминов Вь ВбИ фолиевой кислоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Васильева Е.М Анализ влияния различных факторов риска на возникновение сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа /Е.М. ВасильеваУ/Вестник новых медицинских технологий.-2010.-Т.ХУ1Ш2.-С.77-78.

2. Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа - диагностическое и прогностическое значение /Е.М. Васильева, В.Т. Бурлачук, Е.В. Гостева, A.B. Великий//Системный анализ и управление в биомедицинских системах,- 2011.-Т.10,№1.-С.30-36.

Статьи и материалы конференций:

1. Васильева Е.М. Изучение факторов риска развития сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа /Е.М. Васильева//Материалы II Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвящённой 60-летию студенческого научного общества.- Воронеж, 2006.-С.23-24.

2. Васильева Е.М. Прогнозирование развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа /Е.М. Васильева//Материалы научно-практической деятельности сотрудников ИПМО «Институту последипломного медицинского образования - 25 лет».-Воронеж,2008.-С.187-189.

3. Васильева Е.М. Выявление ранних маркеров развития сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа /Е.М. Васильева//Материалы III Всероссийской конференции молодых учёных, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским универсистетом.-Воронеж,2009.-Т.1.-С.122-125.

4. Васильева Е.М. Ранние маркеры развития ИБС у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом /Е.М. Васильева//Современный мир, природа, человек: сборник научных трудов: в 2 т. - Томск,2009.-Т.1,№2.-С.66-67.

5. Васильева Е.М. Диагностическое значение некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа /Е.М. Васильева// Вестник молодёжного инновационного центра.- Воронеж,2009.-Вып.Н.-С.66.

6. Васильева Е.М. Коррекция метаболических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения/Е.М. Васильева//Применение лазеров в медицине и биологии: материалы XXXIV Международной науч.-практ. конфер,-Судак, 2010.-С.62-63.

7. Васильева Е.М. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа/Е.М. Васильева//Материалы IV Международной научной конференции молодых учёных-медиков: в 2 т.-Курск,2010.-Т.1.-С.285-288.

8. Бурлачук В.Т. Значение гомоцистеинемии и дислипидемии для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа/В.Т. Бурлачук, Е.М. Васильева, A.B. Великий//Материалы IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе»,-Воронеж,2010.-С.172-174.

Список сокращений

ГЦ гомоцистеин

глж гипертрофия левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

имт индекс массы тела

ИР инсулинорезистентность

лж левый желудочек

МАП макроангиопатии

MC метаболический синдром

HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment) - индекс

инсулинорезистентности

ОТ/ОБ окружность талии к объёму бёдер

ОХС общий холестерин

ОХЛПНП общий холестерин в липопротеинах низкой плотности

охлпвп общий холестерин в липопротеинах высокой плотности

СД 2 типа сахарный диабет 2 типа

СН стабильная стенокардия напряжения

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

тг триглицериды

ФГ фибриноген

эд эндотелиальная дисфункция

Подписано в печать 13.04.2011 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №1249

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30