Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Течение и исход гломерулонефрита у детей с НВ-вирусной инфекцией в Туркменской ССР

АКАДЕШЯ ВДЩИШКИХ НАУК СССР ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ПОХВАЛИНСКАЯ ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ГЛОМЕЕШНВ5РИТА У ДЕГЕЯ С НЗ-ВШСНШ ИНФЕКЦИЕЙ В ТУРКМЕНСКОЙ ССР

14.00.09 - Педиатрия

'АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Туркменском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте и НИИ охраны здоровья матери и ребёнка Минздрава Туркменской СССР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. И. Наумова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Бондарев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. А. Коровина доктор медицинских наук Т. В. Сергеева

Ведущая организация - Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко,

Защита состоится 199^р-. в часов

на заседании специализированного совета Д 001. 24. 01 в Научно - исследовательском институте педиатрии АМН СССР ( 117296. г. Москаа, Ломоносовский просп.. 2/62 ).

С диссертацией моасно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР. /V

Автореферат разослан . 199 ¿г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Р.Н. Рылеева

ПЕХШ

,'.,И1 Актуальность проблаьы. Со врамзни отбытия вируса гепатита В /) появилось много работ .указывающие на его этиологическую роль 1 только при заболеваниях печени, но и других органов (У ; и соавт., 1978; РШл&у Р и еоаот.. 1978; Е.М.Тарезз и соавт.,1980; / 8.В.Серов и еоазт.. 1983). В поеледниа годи активно изучается возмогшая этиояогичозкая роль вируса гепатита В при гломэрулонефрлто (ГН) и соавт., 1970; К к соавт., 1974; С.

и соавт., 1988). В нашей страна этоцу вопросу лоев/щони нешгогэчио-яэнныз исследования ( Л.С.Лозовская и еоазт..1973; В.И.Наумова и соавт.,1932; Р.Г.Филимонова и соавт.,1886; М.И.Иламаноз.1989). Они представляет большой интерес. так как роль НВУ в этиологии ГН а связи с неодинаково!! его распространенностью сроди населения в разных регионах страны может быть различной. Этиологическая роло НВ$А^ подтвервдазтея его обнаружением в сывороткз крови и а почечных клубочках у больных ГН {ВьыЬ м и соавт. ,1974; Охмт Т. й ооазг., 1976; У и соавт., 1979; 3~и.ич& Л. и соавт., 1982). Предпо-

лагается, «то антипвчоночниз антитола воэдоЯствуэт на глонерулирныо базаяькыо мембраны вследствие гас сходства с печеночными антигена!.;::.

Народу с НВгАд возможная этиологическая роль при ГН других мархероа НВ/ инфекции (НВсА^ и НВеА^) обеувдается в работа многих авторов У. и соавт. ,1979; У. и соавт., 1980;

1987). В последние года поклялись единичные публикации об участии«дельта-вируса в этиологии и патогенезе ГН ( М.И.Иламанов, 1989; М.Я.Сахатов, 1989) .VI

По мнению ряда авторов и соавт., 1979;

и соавт., 1980); ГН с ИВ*/; инфекцией проявляется з раннем возраста и поражает преимущественно лиц цулского пола. Некоторые авторы (В.И.Наумова и соавт.,1982; В.Г.Иванов и соавт., 1986; Ы.И.Илама-нзв, 1989) указывают на формирование,у детей дошкольного возраотг :гла;'югтически нзблагоприятной смешанной формы ГО, свойственной

школьницу возрасту, на более частые рецидивы заболевания у детей Ш.А.Бирюков и соавт.» 1982: В.И.Наумова и соавт., и соавт., 1987), наличие стероидорозистентности ( , 1990).

Согласно мнению других исследователей ( и соавт. ,1988), естественное точение нефродатиис НБИ инфекцией характеризуется ыедяен-кш! (несколько лет) обратным развитием симптомов. в том число, ¿симптоматической протеицурией ивозмозшостье спонтанной ремиссииЧ 6чв. и соавт».|971г $ivtseA. и соавт., 1986). В литературе мало сведений о влиянии формы HBV-инфицирования ( острый гепатит. хронический гепатит, ноеительство ИВУ ) на течение и исход ГН.

Гкперэпидешгчшми no HBV' инфекции является страны, характеризующиеся низким социально-экономическим уровне» и неудовлетворительной санитарной культурой, расположенные в варком климатическом поясе. Исследования НИИ вирусологии tai, Д.И.Ивановского показали, что распространенность гепатита В с ТССР значительно вше, чем в "холодных" регионах СССР. Инфицирование населения часто происходит уже в раннем детском возрасте и среда взрослого населения составляет 46,7$ ( Е.К.Яистовская, 1986).

С учетом высокой распространенности HBV среди населения Туркмении и атиопатогенетичаской роли вируса гепатита В при ГН, становится понятный интерес к отой проблеме, решение которой позволит оздоровить значительный контингент детей.

Цель работы : изучить в туркменской ССР особенности те^ония.и исхода первичного гломерулонефрита у детей с HBV-инфекцией для совершенствования его лечения.' * ' .v,y» \ П • Основные задачи исследования ; ' . , . , , ,

ЬБуявить инфицированность HBV , детей . с циелог и гломерудонеф-ритом в ТССР.' '"•• ' -..---/'.'г. •.■;' .. <

¿.Провести сравнительнув оценку течения и исхода первичного ГН у детей с наличием НВ/ инфекции и без. неё. ,

3.Определить роль HBV инфекции в формировании хронического ГН

у датой.

4. Оценить эффективность различных дотодоз лечения П1 у детой с HBV-инфекцией.

Научная новизна. Впарвыэ а ТССР с помощь?) внсокопувстпитсльтк методов ша^унофарызитного и радиоиимунного анализа изучена распространенность !ШУ инфекции у детей с гяомзруяо- и пиелонефритом. Установлен высокий уровень инфицирования ПЗУ детей при глоиеруло-нефритз (75^) и более низкий (21,3%) - при пиелонефрита. У 04,4$ детей с ГН, обнаруязны сшптоыц острого гепатита В. у 6.7^ - хронического гепатита В и у 8,95 доте? - носительстпо ПЗУ . При остром ГЦ с нефротическим синдромом, гематурией и гипертзнзиеЯ HBV инфэк-ция отмечалась у всех дэтэй. С меньшей частотой она обнаружена при нефритическом (70%) и нефротическон (63,6%) синдромах и только у половины (ЪО%) больных с изолированны?.! мочёзым синдромом. Среди пациентов с хроническим ГН частота обнаружения HBV была одинаково гнео-кой при нсфротической (87,5%) и смеазашЮй (83,3$) формах, при гома-турической форме инфицкрованность била ниео (6а,7а).

Проявление HBV инфекции в видз хронического пзрсистирующего или активного гепатита В у детей с гломерулонефритом является прогностически неблагоприятным и соцророадается высоким уровней формирования хронической почечной недостаточиоет?. (4СЙ).

Впервые установлено, что наличие в сыворотка крови у больных хронический гломерулонефритом маркеров гативноП вирусной репликации (системы НВе д анти НВе I<j М и/или НВс IcjO) способствует непрерывному течение гломерулонефрита или частым его рецидивам? у детей с острым гломерулонефритом увеличивается вероятность хрониэации патологического процесса.

Практическая ценность. Полученные данные ссидатвльствуют о необходимости обследования всех больных гломерулонефритом на наличие маркеров HBV инфекции с цел«» объективного прогнозирования течения и ис::ода заболевания и выбора оптимальной тактики лечения.

При лечении острого ГН,сочетающегося с НВУ инфекцией.рекомендовано назначенио "малой" терапии (иурантил, гепарин), при лечении хронического глоиарулонефрита у НВУ инфицированных детей - преднчэолоио-терапии.

Внэдрснио результатов в практику. Обследований всех дотзй с глоыэрулонефритон на НВ/ инфокцив с цельо прогноза заболевания и выбора оптимальной тактики лечения внедрено б урологической и соматическом отдалениях №1 ОЗМР Ш ТССР, в нефрологичаскоы отделении НИИ педиатрии АНН СССР, в нвфрологичоскоц отделении дорожной клинической больница £ 5 г. Ашхабада.

¡¿аториаш диссертации сглтет в учебный курс для студентов и врачам ка кафедро дотсаих болезной У 2 и ФУЗ Туркиенского иодкцкн-ского государственного института,

£грагшнты диссортациц обсуедегш на республиканской научно-пргк-тичоскои семинара по организации педиатрической помощи (г. Ашхабад, 1991), заседании республиканской проблемной комиссии по охрана здоровья ыаторинстпа и детства при ученом медицинском совете КЗ ТССР (1991), заседлнии научного общества педиатров республики (1991).

В нефрологичоских отделениях областных и городских детских больниц, в детских отделениях центральных районных больниц у доте;! с глоиерулонефритои, рекомендуется определение в сыворотке крови паркеров гепатита В для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования исхода гломерудонофрчта.

Структура диссертации. Диссертация изложена на //^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы,- посвященной ыатодаи и объёцу исследований, трох глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллхйтрирована'^^таблицами, -Г рисунками. Библиографический указатель включает 206 литературных источников, из них 76 отечественных н 130 иностранных авторов.

СОДЕРШМЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования.Работа выполнена на кафедре детских болезной Р 2 (зап. каф. - проф. В.Н.Бондарев) "¡Туркменского ордена Друябы народов государственного медицинского института (ректор -проф., чяеи-корр. АН ТССР Н.И.Цурыамедов) на базе урологического отделения НИИ ОЗМР ИЗ ТССР ( директор - проф. В.Е.Радзинский), неврологического отделения дорожной клинической больницы № 5 ( гл. врач -А.Н.Гидокова).

В работе бнли использованы клинические, лабораторные и матема-тико- статистические методы исследований.

Для шполнения задач были обследованы 167 больных в возрасте от I года до 15 лот. из них у IZO детей бил первячннП гломерулонсф-рит, у 47 - пиелонефрит. Б зависимости от наличия в сшзоротке крови паркеров НВ-вирусной инфекции была выделена группа шфщировашмх НЗ-Еирусом больных глоиерулонефрктоы (основная) и группа контроля без ИВ - вирусной инфекции (соответственно 90 и 30 больных).

Гломерулонефрит диагностировался на основании клиники, анамнеза, результатов лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследований. Была использована специальная карта, в которой, кроне паспортных данных ребёнка и матери, тлелись сведения о состоянии здоровья родителей, перенесенных ребенке» заболеваниях, его контактах с гепатитом, характере и течении беременности у матери. Активность гломерулонефрита оценивалась по наличии отёков, гипертензии, гематурии, подсчёту суточной экскреции белка и форменных элементов в иоче, уровне СОЭ, содержанию в крови общего белка и его фракций, холестерина. Функция почек определялась по уровню креатинина и мочевины, клиренсу эндогенного креатинина. Концентрационная способность почек оценивалась по пробе Зимницкого,

Уровень иммуноглобулинов классов 6, А, Ы в сыворотче крови определялся методом радиальной иммунодиффузии в геле по Jl*mní (1900)

совместно с сотрудниками лабораторно-диагностического отдела НИИ ОЗМР (зав.отд. - и.м.н. Е.М.Парцалис). Анализ результатов проводился V сопоставлении с возрастными кормами, полученными в лоборатор-но-диагностическом отделе НИИ ОЗМР Е.М.Парцалис и соовт.(1990). Ультразвуковое исследование почек, печени, келчного пузыря провода-яось б отдалении функциональной диагностики НИИ ОЗМР МЗ ТССР с использованием аппаратов 55Д - 256 и 630 фирмы "Лмл

Дал сценки функционального состояния печени исследовались активность ачинотрансфераз, уровень билирубина, протромбина, протеи-нограмма, холестерин.

Серологические иаркери вируса гепатита В (HBiAc^, HBsAb, HBoAc^, HBsAs, едзд-НВз класса Iq Ы и С) определялись методом им^унофермент-кого и радаоимцунного анализа. Даяьта-аттт спродояшш при радао-иммуннои шшгкзе. Иеяользовались диагностические набора фирмы "AHft* So ил J~ct*J¿tA и коммерческая тест»сцс?ема производства института орг-синтеза All Латвийской ССР. С целью сравнения чувствительности методов для определения НША^ бия применен истод PITA с использованием тест-систсмы производства Ташкентского ¡Ш вакцин и сывороток. Сопоставление результатов чувствительности методов радиоимцунного п ишуноферментного анализа с РПГА(реакция пассивной гсиаггдвтинации) выявили значительно больцув т^уветвительиость (Р< 0.001) первых двух иэтодсв.

Исследования проводили в лаборатории микробиологии НИИ педиатрии АШ СССР (руководитель - доктор медицинских наук, проф. З.М.йи-ха&юча) совместно с к.и.н.Б.Г.Ивановым: лабораторно-днагностичес-коа отдано НИИ ОЗМР ¿23 ТССР (руководителе - к.м.н. Е.М.Парцалис) и в лаборатории вирусологических исследований института профилактической и клинической медицины ТССР (зав, лабораторией - Г.Д.Мурадовой).

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий показателэЛ определяли с помощью

критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.В результате проведенного исследования выявлено, что инфицирование сыворотки 1фОЕи НВ-вирусом больных гломерудонефритом значительно выше (75^), чем пиелонефритом (21.3^). Полученные данные подтверждаются исследованиями многих, авторов е. и соавт. ,1979; Е.Н.Невраева, 198С;

Л.М.Руденко.1986; М.И.Иламанов,198?),

Нами установлена прямая зависимость частоты инфицирования НВ\/ от частоты парентеральных манипуляций, оперативных вмешательств и контакта с больным гепатитом. Большая частота парентеральных манипуляций (95,6%) отмечалась у больных ГН, инфицированных вирусом гепатита В, чем в контрольной группе без НВУ инфицирования - об,7£; отмечены также более частые оперативные вмешательства у инфицированных (48.9^). в сравнении с группой контроля (13,3!?). С болыпей частотой у НВУ инфицированных пациентов (30!?) отмечались и контакты с больным гепатитом или перенесенный в анамнезе гепатит (в группе гзн-троля лишь 13$).

Установлена связь между частотой НВУ инфекции у детей с ГН и распространенностью гепатита В среди населения по месту их жительства. .В областях с высоким уровнем заболеваемости (от 89.8 до 179,7 на 100 тыс. населения), какими являются Чарджоуская. Марыйская и Та-шаузская области, отмечен высокий уровень инфицирования НВУ детей с ГН (94.455-87,155-81,соответственно) и значительно меньший в Крас-новодской и Ашхабадской зоне, где реже диагностируется острый гепатит В.Среди больных контролпной группы было больше детей из Крас-новодской (6СЙ) и Ашхабадской (35,6е?) зоны, нежели из Чардл^уской (5.6?), Марыйской (12.955) и Ташаузской (18,7,£).

Выявлена некоторая связь между частотой инфицирования и показателями организованности детей. Среди организованных детей было больше (62.31) больных с Ш инфекцией, чем без неё. (34,

- • .о

Это соотношение сохранялось среди организованных пациентов с ГН. Среди детей, находящихся на домашнем воспитании, было одинаковое число инфицир^анных НВУ (45,7$) и без этого вируса (54,3$).

В определенной степени носительство НВУ инфекции, по видимому, обусловлено генетической предрасположенностью. В наших исследованиях среди больных ГН туркменской .национальности было больше детей с НВУ инфекцнзй (64,4%), среди пациентов других национальностейСказа-хи, узбеки, армяне) НВУ инфицированных было несколько меньше(5755), среди русских - лишь треть больных (ЗГ,б£) была с НВУ инфекцией. Среди пациентов коренной национальности НВУ инфекция с большей частотой (44,955) отмечалась у детей'из села, чем из города (19,6/5), что, вероятно, связано с более низким социально-экономическим уровнем сельского населения.

НВУ инфекция при ГН чаще отмечалась у мальчиков (60$), как при остром (78,9/5), так и при хроническом (С0£) ГН, что подтверждается • работами многих исследователей {кыЛлиМ. С. и соавт. ,1979; ТяимЛ. и соавт. 1988). В контрольной группе число девочек преоб-

ладало (56,7$) над числом мальчиков (43,3$).

В литературе нет однозначных данных о частоте выявления НВУ в зависимости от группы крови (Т.В.Голосова,1984; Д.З.Заманова,1984; Н.М.Даминова,1988; М.И.Иламанов,1989). В наших исследованиях НВУ инфекция несколько чаще отмечалась у детей с А<II) и В(Ш) группой крови(62& и 59,155 соответственно), чем с 0(1) и АВ(1У) группой (31,3$ и 36,4^ соответственно).

Выявлено глияние НВУ инфекции на начало ГН. У детей с инфекцией гепатита В дебют острого и рецидив хронического ГН чаще(в 41%), чем в контрольной(в 1035) возникали в жаркое время гора, что можно объяснить большей вероятностью инфицирования в связи с ухудшением санитарно-эпидемиологической обстановки с одной стороны, и резким угнетением иммунитета в это врзмя года у детей в Туркменской респуб-

1С

лике (Т.Х.Худайбердыева, 1990).

Обилие факторов, способствующих инфицированию HBV больных ГН, диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Поскольку специфические методы профилактики HB инфекции не всегда доступны и дороги, необходимо использовать методы неспецифической профилактики. Использовать в нефрологическом отделении одноразовые шприцы, ограничить число парентеральных манипуляций за счзт уменьшения кратности контрольных анализов. Детей, имеющих контакты с больным гепатитом или носителями HBV, подвергать вакцинации.

Установлено влияние HBV инфекции на течение и исход первичного ГН. Инфекция вируса гепатита В чаще отмечалась у больных хроничес-ким(65,Ш, чем острым ГН(68,5%). Подобное соотношение можно объяснить большей частотой парентеральных манипуляций в связи с большей давностью заболевания при хроническом ГН, вероятностью более частых контактов с больным гепатитом и применением иммуносупрессив-ной терапии.

Среди больных острым ГН H3V инфекция была у всех детей с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией. Можно предполагать, что присутствие HB-вируса оказывает влияние на формирование этого синдрома, отличающегося более тяжёлой клинической симптоматикой и худшим прогнозом, С меньшей частотой HBV инфекция обнаруживалась при остром П1 с нефритическим(70$) и нефротическим(63,&%) синдромом и только у половины(50Х) болпных с изолированным мочевым синдромом.

У пациентов хроническим ГН частота HBV была одинаково высокой при нефротической(87,5&) и смешанной(83,Э&) формах. У больных гема-турической формой инфицированность была ниже(66,7?).

По мнению рада авторов {ТиитА и соавт. ,1982: /илу «.,1983) ГН с инфекцией гепатита В проявляет себя, в основном, в раннем детстве. В наших наблюдениях при остром ГН число детей ясельного возраста с HBV -инфекцией преобладало над больными контрольной группы (22% и В,Г/% соответственно). При хроническом ГН дети иладдего и дош-

кольного возраста были с инфекцией гепатита В(в 27.72). В контрольной: группе пациенты этого возраста отсутствовали. Эги данные позволяют высказать предположение о том, что НВУ инфицирование способствует развитию ГН ь раннем возрасте и, вероятно, является у детей младшего и дошкольного возраста(27,7£) одним из ведущих факторов, обуславливающих хронизаци» ГН.

У больных ГН с НВ/ инфекцией тяжелее протекал дебют заболевания. который сопровождался острой почечной недостаточностью^,3&), тяжёлой лвйкемоидной реакцией(4,2^) и присоединением диспепсического синдрома (.22%). Подобных клинических проявлений не отмечено у детей контрольной группы. При хроническом ГН у детей, инфицированных НВ-вирусом, была более выражена активность ГН. Она характеризовалась более высокой протеинуриой и гиперхолестеринемией при нефротической форме и более выраженной диспротеинемиой при смешанной форме(Р< 0,01)

Отмечены изменения показателей сывороточных иммуноглобулинов. У больных острым ГН наблюдалось снижение М чаще при НВУ инфекции (80/?), чем при её отсутствйи(б6,?£). С одинаковой частотой снижались у больных контрольной(66,7$) и основной(64$) групп. Повышение А чаще отмечалось у больных, инфицироьанных вирусом гепатита В, чем без него(50% и 16,'Л? соответственно).

У пациентов с хроническим ГН изменения гуморрального кмцунита-та характеризовались снижением уровня всзх сывороточных иммуноглобулинов. Причём, показатели были снижены у всех больных контрольной группы и более чем у половины (61,5%) детей с НВУ инфекцией. Показатели А и М почти с одинаковой частотой снижались у пациенток контрольной(60%) и основной(53,8?5) групп. Наши данные не согласуются с результатами М.И.Иламанова(19Э9), которые свидетельствуют о повышении уровней А и М при хроническом ГН и более частом снижении и нормальным уровнем у больных острым ГН с НВУ инфекцией.

Нарушение функции почек с одинаковой частотой отмечалось

у детей обеих груш сравнения. Лишь несколько чаще при. остром ЕН. отмечалось снижение конценгрсцконнои функции почек у бальных с ШУ инфекцией/4^/, чем у детей без инфицирования НВ вирус ал/31„6й/.

В наших наблюдениях у больных острым ГН с наличием в сыворотке крови НВ вируса, несколько реже/76*/, в сравнении, с контрольной группой/91,подтверждена клинико-лабораторная ремиссия. Переход в хроническую форму у детей основной группы отмечался чаще/225?/» чем у больных .без НБУ инфекции/8в7?У. Среди, больных острым ГН особо неблагоприятным прогнозом выделялся невротический синдром с гематурией и гипертензией,, который требовал' белее мещ-ьоИ терапии, с использованием цитостатиков/4Ц«/ и сопровождался высокой частотой хронизаци;*/4Сй/. Среди бальных контрольной группы не было подобного проявления остриго ГЬ-

Лри нефротической и смешанной фермах хронического ГН. г ИВУ инфицированных больных режа/7Е$/, чем в* группе контроля/Ми*/* достигнута клиник о-лабораторная ремиссия. У ЙВУ инфицированных больных смешанная форма заболевания отличалась непрерывным, течением и закончилась формированием хронической, почечной недостаточности с последующим летальным исхода« почти у половины бальных/в 4СЕ»/. При хроническая ГН. частота рецидивов была выше /22.„ЕУ/ у пациентов,., инфицированных НБУ„ чем у детей баз инфекции этим впруссм/14,,33/..

В литературе имеется единичные наблвдения/Ю.А.Барзков и соавт.,1982; М.И.Иламанов,1989/, указывающие. на зависимость фрв-л;ы Гц от проявления .1В-вирусноЙ инфекции* Нами, условно было выделено три варианта НШ инфекции : острый гепатит, носительство НВУ, хронический гепатит. У бачьных ГН. в 84*4$ вывлены признаки острого вирусного гепатита В, который проявлялся у детей увеличением размеров печени, повышением активности шинотрансфераз, самп-тимамл интоксикации и астении, острый гепатлт В почти с одинаковой частотой отмечался у больных острим/86^ и хриШпеским/82,,ЕЙ' ЕЕ..

lipa остром ГИ эта форма инфицирования, чаще наблвдалаоь у больных с изолированным mq4öbim/Iui$/ и аефротическим/92г%/ синдромами; при хроническом EH. - у всех детей с гематурическсй формой- и. в 89„3£ при нефротической форме.. Ыожно предполагать, что развитие, острого ГН.И рецадив хронического на фоне, острого гепатита В связаны с этиоаатшелегичаским действием ILB-вируса.

При остром ГЯ в сочетании с острым гепатитом В полная клинико-лабораторная ремиссия ГН. отмечена у '12rJ% детей. При хроническом И, оодровоадащимся острым, гепатитом, шмная «яинжо-ла-бораторная ремиссия получена у 22/78,8^ частичная - у ¿/9,1%/, У 3 больных было недрерываа-рецадивируеде& течение и I рзбёаок. умер от хроклчесной почечной недостаточности.-

Хронический гепатит и носительство НВУ регистрировались редко /в 6,7./? и ö„9S» соотзетственнг/. Хршический персистирувдий серопозитиЕный гепатит диагностирован, в основном, у бальных хроническим EH. /12., 5$/» пркчем чаць /4&i¿/> при смешанной его форме, • чем при нефритической /3„£$/ а лишь у однога больносо с нефритическим синдромом, острого НЕ. При хроааческш ГН. и. хроническом гепатите только у 2 детей достигнута ремиссия / у 1 - полная,.. у I -частичная/. У трёх больных развилась хроническая почечная недостаточность, которая закончилась летальным исходом-

Достоянное. носительство HßsA^ может предрасполагать к развитию ГН.и являться фактором риска возникновения атого заболевания. Носительство НВУ у бадышх острым ГН отмечалось несколько чаще /12$/. , чем j детей с хроническим ГН /Ъ%/ и больше, было распространено при остром ГН. с нёфротическим синдромом,, гематурией и гипертензие! чем при. нефритическом /14, ЕЙ/ и нефрстичес-

ксм/в ?,4>У синдромах.. НВУ носительство не оказывало неблагоприятного влияния на течение ГН, который у всех детей завершился полной клииико-лабораторной ремиссией,

В последние годы появились работы» указывавшие, на этиологическую роль при ГН. специфических маркеров инфекциозкости. -НВеА^и КВсА^. Имеется единичные исследования о повреждением дей-ствш дельта адтигена//Ыл&^Х У и соавт. »1973;. /й^Ьху^ 3 и соавт.,1980; М.Л.Сахатов,1289/, В наших наблодениях НВаА^ и энг-ти аЗсАд выявлены у больных ГН в 51,1% случаев, из них Нх!еА^.в 23,3!«, анти НВсА^ класса ;<1 и в сочетании о 27,8$.

Дельта-антитела выявлены у 6 из Зи больных-

Пои остром ГН на протяжении первого года наблюдения переход в хронический ГН отмечался у 12 детей с острым гепатитом В, из них у 1и в сыворотке крсви содержались маркеры сизтзмы НВе и анти Ше, прячем у одного в сочетании с дельта-антителами.. Среди больных контрольной группы полная клиник с-лабораторная ремиссия получана у 91,252, переход в хронический ГН. отмечен, у 8,7# детей.

При хроническом ГН отсутствие, полной клинико-лаборатор-ной ремиссии, частое рецидивирование и формирование хронической почечной недостаточности било у 19/4.7., 5У с острым или хроническим .гепатитом В>с смешанной и нефротической формой зебодевания. Из них в сыворотке крови у 18 /94,7/» / выявлены маркеры системы НВе и анти НВе. У всех бальных контрольной группы была достигнута ремиссия, частое рецидивирование в катамнеэе имела, место у одного ребёнка, формирования ХШ у бальных контрольной группы не отмачено.

Ложно предположить, что наличие в сыворотке крови, маркеров активной вирусной репликации/системы НВе и анти НВе/ способствует частому рецадивироваиию И- формированию ХОЕ. У детей с острым ГН увеличивается вероятность хронизации. Проявление КвУ инфекции в форме хронического персистирущего или. активного гепатита у детей о ГН. является прогностически нзбласшриятным и сопровождается высокой частотой формирования ЛШ. /в 4Сй/.

В настоящее время в литературе нет единого мнения в отношении леченая нефропатни» связанной с НБУ- Одни авторы отмечают благоприятный эффект преднизалона /■^^у^^Ги соави.,1976; ^бтс ¡Л Р ,197.8/,, другие стероидорезистентность / У

и соавт,Д948', №.*гта£1епг£ и. соавт.,1287/. Опубликованы данные о применении, декариса / М.И.Иламанов, 1989/ илдаостатшав/Тгля- О и соавт.,1989/.

Патогенетическую терапию проводили на фоне диеты с ограничением белка /до 1,5 г/кг/сут / и исключением соли /стол. "/ в сочетаний, с диуретиками, и гипотензивными препаратами, по показаниям. Применялись общепринятые схемы лечения £

1.' шачал" терадгя - которая включала антикоагулянты /гепарин ~ 1ио-150 ед/кг/сут/ в течение^ 4-6 недель и антиагреганты /курантил -

2.-3 мг/кг/сут/ в течение. 3-6 месяцев.

2.Преднизалон из расчёта. 1-1,5 мг/кг/сут непрерывно в течение 4-6 недель с последующим снижением дозы до 20 - Зо мг/сут и переводом на прерывистый курс в течение 3-3 месяцев. Преднизалон применялся б сочетании с гепарином и. курантилом..

3.Четырёхкдалонентная схема лечения,, которая включала один из цитотаксических препаратов/азатиоприн 2.-3 мг/кг/сут или хлорбутии 0,2-и,3 мг/кг/сут/ в сочетании с небольшой, дозой преднизалона /16-20 мг/сут/, антикоагулянхтла и антиагрегантами.. с целью удлинения реыкссии и элиминации 1Ш-вируса после предниз ол он отзрапии назначали, декарис из расчёта 1,5-2 мг/кг/сут. три дня а неделю в течение 2.-3 месяцев.

Установлена зависимость исхода ГП. от характера лечения, а также от формы ГН. При остром Гй полная клинико-лабораториач ремиссия несколько чаще получена у детей контрольной группц/а!,За/, чем у основной /, в которой подучена часхичнач ремиссия в 24$ и 8,7£ соответственно.

"Малая" терапия привела к полной ремиссии острого ГН у 92.3» дзтей, инфицированных HBV , н у всех больных контрольной группы. При назначении преднизолона полная ремиссия отмечалась реке: более van у полоеиш (63,6$) пациентов с HBV инфекцией и у большинства (01,8$) детей без инфицирования HBV . При назначении преднизалона у трети больных (36,4$) опытной группы и пятой части (13,£2) контрольной группы получена частичная ремиссия ГН.

При хроническом Ri клиннко-лг-бораторн&я ремиссия наблюдалась у всех больных контрольной группы и только у 75% детей с HBV инфекцией. Частичная ремиссия была у I5S инфицированных больных, а у 10$ ремиссии не наступило.

"Налая" терапия применялась при хроническом ГН только при го-матуркческой форме - ремиссия достигнута у ссех больных.

Проднизолонотерапия привела к ремиссии хронического ГН у 82,4$ детей, инфицированных ПЗУ ; у 2,9% ока была частичной, у 14,7% -оффзкт отсутствовал. Неблагоприятным прогнозом отличалась у H3V ии-фщирооанннх больгеж смешанная форма заболевания, при которой гормональная терепия у 66,7$ была но оффэетивной, у 16,7$ привела к частичной и только у 16,7? - it полюй ремиссии.

Терапия цитостатмкая! у ссех больных способствовала частичной, a у болышх лонтрольноП группы - . полной рэмнссин.

Таким образом, у HBV инфицированных больных яучкио результату при остром ГН получены от назначения "малой" терапии, в то время, как при хроническом полная ремиссия чаще откечаяась при назначении преднизолона.

Тенденция к увеличении сроков ремиссии ГЧ отмечалась у пациентов, получавших 4-х компонентную схему лечения (53,0?), чт только преднизолон (42$) или дзкарие (4С$).

Анализ исхода ГН в зависимости от формы инфицирования HBV и вида патогенетической терапии показал, что назтаченнв

лой" терапии 29 больным привело к параллельной динамике исчезновения симптомов поражения печени и ремиссии ГН у 26 (89.4%) больных. из них у 21 (80.®) с острым гепатитом, у 4 (15,4$) с но-сительствоы ИВУ и у I (3,8$) с хроническим гепатитом. Частичная ремиссия ГН и реконвалесценция острого гепатита была у одного из трах пациентов с острым гепатитом, у двух при достижении неполной клинико-лабораторной ремиссии ГН сохранялись симп«-тома поражения печени. В катамнезе у отих двух детей отмечен переход в хронический ГН.

Одновременное исчезновение симптомов поражения печени и ремиссия ГН при назначении лреднизолоиа било у 45(83,3$) из 54 больных. Из них у чО С8£,9%) с острым гепатитом и у четырёх с носитсльствоы НВУ (8,9%), у одного - с хроническим гепатитом. Частичная ремиссия ГН у одного из двух больных сопровождалась рсконг.алесценцией острого гепатита, у одного - активность гепатита сохранялась. Непрерывное течение ГН у всех больных сопровождалось сохраняющейся активностью острого( у двух) и хронического ( у трех детей) гепатита. Летальный исход отмечен только у больных ГН в сочетании с сохраняющимися симптомами поражения г.ечени.

Терапия цитостатиками. привела к частичной клинико-лабора-торний ремиссии ГН и реконвалесценции гепатита у 4(57,1%) из 7 больных. Из них три были с острым гепатитом, один - с хроническим. У трёх детей при неполной клинико-лабораторной ремиссии ГН сохранялись симптомы острого гепатита.

Таким образом, одновременное исчезновение клинических симптомов гепатита и ремиссия ГН при назначении "малой" терапии отмечено в 93,1%, преднизолона - в 85,2%, цитостатиков - в 57,1%. При непрерывном течении ГН всегда сохранялась активность гепатита. При неполной клинико-лабораторной ремиссии ГН у половины(5(Ю пациентов сохранялись симптомы поражен»я печени.

Следовательно, в условиях гиперзпидемичной по вирусноцу гепатиту В Туркменской СС?, выявлена высокая пнфицированность детой с Г11 НВ-вирусом. Установлено влияние НВУ инфекции на теченио ГН, что проявляется большей частотой рецидивов и формированием хронической почечной недостаточности. Результаты исследования свидетельствует о необходимости совершенствования методов профилактики и лечения ГН у детей с НВУ инфакцией. Во избежание гепатотоксическогс эффекта при лечении острого ГН рекомендуется назначение "малой" терапии, хронического - првднизолоноторапки.

БНВОДУ :

1.В Туркменской ССР, оглпчаЕЦсися гипгрэпидемичностьэ по вирусному гепатиту В, отмечается инфицирование НЗ-вирусон 1Ъ% детей с гломерулонофритом к 21,ЗЯ - с пиелонефритом, ередп которых преобладают дети коренной национальности, русского пола и младшего возраста. Инфицированка НВ-В11руеом способствует1 парэнтеральниз манипуляции, опоратипннэ вмшатальства, п том число оЗреэаниэ краЯной плоти, заболевание гепатитом к контакт с болькш гепатитов, тесные контакты иезду детыш э школах и детских садах.

2. Отмечается неблагоприятное плиякио ИВУ- инфицирования на течение и исход первичного гломерулонефрита у детой, что подтерт.:-дается болев частым переходом острого гломерулонефрита о хронический (в 24% против 8,7% в контроле): большей частотой реиадизоз у больных хроническим гломерулонефритоц (в 22,5% против 14.3? в контроле). Смешанная форма гломерулонефрита у НВУ инфицированных больных характеризуется непрерывным течением и высокой летальностью (АО%) при отсутствии летальных исходов у больных контрольной группы.

3. У детей, больных гломерулонефритои, выявлен различный спектр маркеров НВУ ШВ5Ао, НВ$Ав, НВеА^, НВеАв,. НВсАв, дельта-антитела). При сочетании маркеров системы НВе и анти НЗс И и/или наблюдается непрерывное течение заболевания, появление болео частых

рецидивов и переход острого гломерулонефрита в хронический.

4. Характер :1ВV инфакции ( острый гвпатиз?, носительство НВУ, хронический гепатит) оказывает влияние на течение гломерулонефрита у детей. У больных глошрулонофритоы чаще диагностируется острнЯ гепатит В (в 84.4>), значительно рзке - НВУ носительство ( в 8,9^)

и хронический гепат«? ( в 6,7$). Прогностически неблагоприятное значение присоединения порсистирущого или активного хронического гепатита В подтверждается развитием хронической почечкой недостаточности у 40$ детей с' гломеруло!¡ефритом. У больных гломерулонефритом в сочетании с острым гепатитом В чаще, чем в контрольной группа, отмечается хронизация процесса ( в 27", и 8,7$ соответственно). Носи-телоство 11В'/ отрицателениго влияния на течение гломерулонефрита не оказывает.

5. У детей а НВУ инфекцией полная кяинико-лабораторная ремиссия при остром гломерулонефрите чаце достигается при назначении "малой" терапии - курантила, гепарина ( в 92,3£), чем при лечений преднизолоиом (в 63,655). При хроническом гломерулонефрита полная ремиссия наступает у большинства больных (82,4!?) при лечении преднизолоиом; применение цитотоксических препаратов у них вызывает Л1шь частичную ремиссию.

Параллельное развитие ремиссии гломерулонефрита и реконвалес-ценция гепатита чащз наступает при назначении "малой" терапии(91,ОД и преднизодона (85,2$), чем цитотоксических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМаЩА'ДО! :

1.Рекомендовано обследование детей с гломерулонефритом на наличие НВ-вируса в сыворотке крови.

2. и целыо предупреждения инфицирования НВ-вирусом пользовать-? сп в нефрологических отделениях одноразовыми шприцами. Ограничить число парентеральных манипуляций за счёт уменьшения кратности конт-

рольных анализов.

3. Детей, имещих контакты с больным гепатитом или носителем НВУ, подвергать вакцинации.

4. При лечении острого гломерулонефрита у НЗУ инфицированных больных целесообразно назначение "малой" терапии, при хроническом гломерулонефрите - преднизолонотерапии.

СЛИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о диффузных гломерулонефритах у детей // Тез, докл. итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Туркм. мед. института.-Ашхабад, 198-1,- С. 46-47 (в ео-авт. с Ж.А.Саакян. Е.К.Петровой).

2. Состояние электролитного баланса у больных гломерулонеф-ритом.// Тез. докл. 45 итоговой научной конференция профессорско-преподавательского состава ТУркм. мед. института.-Ашхабад. 1986.-С. 137-138 ( в соавт. Ж.А.Саакян, Ж.Н.Бабаевой).

3. Клиникэ-лабораторная характеристика хронических гломеруло-нефрктов у дегей в услозирт- аридной зоны. // Тез. докл. 47 научной конференции профессорско-преподавательского состава Туркм. мед. института.-Ашхабад. 1987.- С. 125-126 (в соавт. с Ж.А.Саакян. Е.И.Петровой).

Ротапринт ин-та "Туркменгипроводхоз" заказ № 69, Тир. 120 экз.