Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение показателей обмена соединительной ткани и провоспалительных цитокинов МСР-1 и IL-8 при гломерулонефрите у детей

На правах рукописи

СИРАЕВА ТАНСЫЛУ АЙРАТОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ МСР-1 И 1Ь-8 ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.01.08. - педиатрия 03.01.04. - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2014

2 4 АПР 2014

005547553

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии и кафедре биологической химии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Еникеева Зария Мусиновна доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович Официальные оппоненты:

Новикова Валерия Павловна доктор медицинских наук, доцент. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детских болезней, профессор.

Бутолин Евгений Германович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра биохимии, заведующий.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 12 мая 2014 года в 10.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16 и на сайте: https://gpma.ru/doc/sovets/Siraeva%20TA.pdf.

Автореферат разослан »

д/И^лЬЯ2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гломерулонефрит (ГН) является многофакторным заболеванием и характеризуется высокими темпами роста заболеваемости и инвалидизации детского населения в современных популяциях (Игнатова М.С., 2005; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 2008; J. Xue et al., 2010; Лойманн Э. и др., 2010). Несмотря на широкое изучение, развитие и прогрессирование хронического гломерулонефрита (ХГН) остается одной из ведущих проблем нефрологии.

Многообразие форм ХГН обусловлено различными этиопатогенетиче-скими причинами. Нефропатии у детей имеют, как правило, програлиентное течение (Игнатова М.С., 2007). Тяжелое течение ХГН, быстрое развитие осложнений обуславливают актуальность исследований, направленных на выяснение патогенетических механизмов заболевания.

Патоморфологической основой прогрессирования почечно й недостаточно сти является склерозирование почечной ткани. При этом выраженность изменений и длительность течения патологического процесса определяют неблаго приятный прогноз у пациентов с различными формами гломерулонеф рита (Карта-мышева H.H., 2002; Чеботарева Н.В., 2006). Определение механизмов развития хронических болезней почек необходимо для предупреждения прогрессировангм нефропатии с целью максимальной отсрочки начала развития хронической почечной недостаточности (ХПН) (Schieppati А., Remuzzi G., 2003).

Для решения вопросов диагностики и прогнозирования течения заболеваний почек ведется поиск маркеров активности патологического процесса. Для характеристики состояния почечной ткани проводятся исследования по мочевой протеомике: экскреции белков, энзимурии, активности металлопротеиназ, цитокинов и др. (Зайкова Н.М., 2005; Ли O.A., 2009; Грищенко A.B., 2011).

В последние годы особое внимание уделяется детям, имеющим признаки системных изменений со стороны различных органов, связанных с особенностями метаболизма и строения соединительной ткани (Бутолин Е.Г., 2010), которые клинически проявляют себя комплексом признаков и обозначаются в литературе как дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (Кадурина Т.Н., 2000).

Остается нерешенным вопрос о роли соединительнотканной дисплазии в формировании резистентных к проводимой терапии форм гломерулонефрита.

Проблемы прогнозирования течения гломерулонефритов, необходимость мониторирования морфологических изменений почечной ткани обуславливают необходимость продолжения исследований, раскрывающих патохимические изменения в ткани почек. В настоящее время недостаточно изучены взаимосвязи биохимических и иммунологических показателей при хронических гломеру-лонефритах у детей. Актуальной является проблема диагностики и определения степени активности воспалительного процесса, поиска малоинвазивных, альтернативных нефробиопсии, методов диагностики состояния почечной ткани.

Цель исследования. Оценить характер обмена соединительной ткани у детей с различными вариантами гломерулонефрита и выявить взаимосвязи между клиническим течением заболевания, дисплазией соединительной ткани и активностью воспалительного процесса в почках.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую выраженность дисплазии соединительной ткани у детей с различными вариантами гломерулонефрита.

2. Определить интенсивность экскреции с мочой метаболитов соединительной ткани (оксипролина, гликозаминогликанов), маркеров активности воспалительного процесса (моноцитарного хемоатграктантного протеина-1 (МСР-1) и интерлейкина-8 (ИЛ-8)) при различных вариантах гломерулонефрита.

3. Методом корреляционного анализа оценить сопряженность интенсивности мочевой экскреции метаболитов соединительной ткани (гликозаминогликанов, оксипролина), провоспалительных цитокинов (моноцитарного хемоат-трактантного протеина-1 и интерлейкина-8) с активностью клинических проявлений гломерулонефрита.

4. Оценить диагностическую значимость синдрома дисплазии соединительной ткани, уровней мочевой экскреции гликозаминогликанов, оксипролина, моноцитарного хемоатграктантного протеина-1 и интерлейкина-8 у пациентов с различными вариантами гломерулонефрита.

Научная новизна. Впервые у детей с различными вариантами гломеру-лонефрита проведено исследование частоты встречаемости дисплазии соединительной ткани, выраженности мочевой экскреции маркеров обмена коллагена и провоспалительных цитокинов МСР-1 и ИЛ-8. Выявлена высокая степень ассоциированности хронического гломерулонефрита у детей с дисплазией соединительной ткани. При этом установлено, что, наряду с фенотипическими проявлениями, с высокой частотой обнаруживаются клинические признаки дисплазии соединительной ткани со стороны сердца, органов пищеварительного тракта, зрения. Показана корреляционная зависимость интенсивности экскреции провоспалительных цитокинов моноцитарного хемоаттрактантного протеииа-1 и интерлейкина-8 с выраженностью катаболизма коллагена, отражающая связь дисплазии соединительной ткани с особенностями иммунного ответа организма ребенка при различных клинических вариантах гломерулонефрита.

Новыми являются данные о том, что течение хронического гломерулонефрита с гормопрезистентным нефротическим синдромом сопровождается стабильно высокими уровнями экскреции с мочой общего, свободного, бело-ксвязаиного и пептидсвязапного оксипролина, МСР-1 и ИЛ-8, частой ассоциацией с тяжелой степенью дисплазии соединительной ткани; течение хронического гломерулонефрита с гормончувствительным нефротическим синдромом -высокими уровнями выделения с мочой общего и свободного оксипролина и низкими - МСР-1 и ИЛ-8; течение гематурической формы хронического гломерулонефрита сопровождается интенсивной экскрецией общего, белоксвязанно-го и свободного оксипролина и МСР-1.

Теоретическая и практическая значимость. Определение интенсивности метаболизма соединительной ткани, экскреции МСР-1 и ИЛ-8 при гломеру-лонефрите у детей позволяет дать более детальную характеристику состояния больных, оценку эффективности проводимой терапии, прогнозирован™ хрони-зации патологического процесса. Оценка соотношений уровней фракций оксипролина и провоспалительных цитокинов МСР-1 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом может бьтп» использо-

В1Ш0 в качестве дополнительного тест-маркёра прогрессирования заболевания и развития гормонрезистентного варианта течения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с хроническим гломерулонефритом дисплазия соединительной ткани встречается с более высокой частотой, чем в популяции практически здоровых детей.

2. Клинико-морфологические варианты хронического гломерулонефрита у детей характеризуются различной интенсивностью экскреции общего, свободного, белоксвязанного и пептидсвязанного оксипролина, что отражает разную степень нарушения метаболизма коллагена.

3. У детей с гломерулонефритом уровни мочевой экскреции оксипролина и его фракций, гликозаминогликанов, провоспалительных цитокинов МСР-1 и ИЛ-8 характеризуют активность течения воспалительного процесса.

Внедрение результатов исследования в практику. Критерии диагностики фенотипических проявлений соединительно-тканной дисплазии, количественное определение цитокинов МСР-1 и ИЛ-8 в моче у детей с почечной патологией используются в работе отделений нефрологии, урологии ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Уфы Республики Башкортостан.

Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах биологической химии, госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010), 2-ой Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2010), Международной конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2012» (Уфа, 2012), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), на совместном заседании Проблемной комиссии «Особенности детского организма в норме и при патологии» с кафедрой биологической химии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (Уфа, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК России для публикаций материалов диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах печатного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 5 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, исследования, главы, отражающей результаты исследования, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 источников (149 отечественных и 70 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты исследования детей с гломерулонефритом, проходивших лечение в 2009-2012 г г. в отделении нефрологии Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) г. Уфы Республики Башкортостан. Клинико-лабораторные исследования проведены в отделении лабораторной диагностики и в лаборатории иммунологического отделения с курсом клинической иммунологии РДКБ. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование нефробиоптатов проводилось в лаборатории патологоанатомического отделегаш РДКБ. Специальные биохимические исследования осуществлены в лаборатории кафедры биологической химии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образовательного учреждения «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основную группу составили 71 пациент с хроническим гломерулонефи-том в возрасте от б до 17 лет. Из них с гематурической формой хронического гломерулонефрита (ГФ ХГН) было 33 человека (46%), с нефротическим синдромом - 38 детей (54%): в 32 случаях отмечался гормоичувствительиый (ГЧНС) и в 6 - гормонрезистентный (ГРНС) варианты нефротического синдро-

ма. Группу сравнения составили 12 детей с острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом (ОГН). По результатам нефробиопсии с последующим гистологическим исследованием нефробиоптатов и иммуногистохимическим исследованием с использованием антисывороток к иммуноглобулинам А, М, G верифицированы следующие морфологические варианты гломерулонефрита: в группе детей с ГРНС в 4 случаях (66,6%) был установлен мембранопролифе-ративный гломерулонефрит с умеренным или выраженным тубуловаскулярным компонентом (TBK), у одного ребенка был выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит с TBK (16,7%) и у одного - фокально-сегментарный гломеру-лосклероз (ФСГС) (16,7%). При гистологическом исследовании нефробиоптатов в группе детей с ГФ ХГН у всех детей (33 ребенка) выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит с умеренным или выраженным TBK, из них у 30 больных (90,9%) по данным иммуногистохимии верифицирована IgA-нефропатия, в одном случае отмечалось отложение всех классов Ig (вариант "Full house"). У детей с ГЧНС и ОГН нефробиопсия не проводилась в связи с отсутствием показаний.

В группу контроля вошли 25 практически здоровых детей. Проведение научного исследования согласовано с экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Все дополнительные исследования, включение результатов исследования в научную работу проведены с согласия родителей и детей. В ходе обследования применялся единый комплекс клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных тестов.

Общий анализ мочи (ОАМ) выполнялся на аппарате «Медитрон» с применением тест-полосок (Корея) и микроскопией осадка мочи, общий анализ крови (OAK) - на анализаторах «МЕК 041 OK» (Япония), «Sysmex КХ-21» (Япония). Подсчет количества тромбоцитов в периферической крови осуществляли по методу Фонио и на гемоанализаторе «COBAS Micros» фирмы «Roch Diagnostics Systems». Активированное протромбиновое время, протромбиновый индекс и тромбиновое время исследовали с помощью селективного автоматизированно-

го анализатора гемостаза «STA-Compact» (фирма «Roch Diagnostics"). Определение концентрации фибриногена в крови производили хронометрически по методу A. Clauss на турбометрическом гемокоагуляторе «Solar GGL 2110».

Определение иммуноглобулинов М, G, А проводилось по методу Manchini et al., (1965). Определение количества циркулирующих иммунных комплексов проводилось с использованием полиэтиленгликоля. Определение титра комплемента оценивалось по 50% гемолизу негепаринизированной крови.

Содержание общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, билирубина, холестерина в сыворотке крови изучалось на биохимическом анализаторе «Olympus AU400» с использованием наборов реагентов фирмы «Beckman Coulter».

Клубочковая фильтрация оценивалась по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) или с использованием формулы Shcwarz. Концентрационная способность почек определялась по плотности мочи в пробе Зимницкого.

Электрокардиография выполнялась на аппарате «FCP-4101» (Япония), эхокардио1рафия - на аппарате «Philips» (Нидерланды). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек проводилось на аппаратах «LOGIQ Р6» (General Electric, США), «MyLab70» (Esaota, Италия). По показаниям выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия (аппарат «Olympus 2700» фирмы «Olympus»).

Нефробиопсия проводилась под контролем УЗИ с использованием аппарата «Sonoline Si-400» (Siemens, Германия) с последующим гистологическим исследованием нефробиоптатов, а также иммуногистохимическим исследованием с использованием антисывороток к иммуноглобулинам А, М, G.

Для выявления структуры признаков-фенов дисплазии соединительной ткани использовалась фенотипическая карта M.J. Glesbi (1989), степень тяжести дисплазии соединительной ткани определялась по оценочной таблице JI.H. Фоминой (2000).

Для оценки метаболизма соединительной ткани проводилось определение общего (ОбОП), свободного (СвОП), пептидсвязанного (ПСО), белоксвязанного

(БСО) оксипролина, а также гликозаминогликанов (ГАГ) в моче. Исследование оксипролина в моче проводили по методике Н. Stegmann, 1958, модифицированной Шараевым П.Н., (2005). Определение гликозаминогликанов в моче проводилось с использованием карбазольной реакции (П. Н. Шараев и др., 1987).

Для определения содержания в моче МСР-1 применялся метод твердофазного «сэндвич» варианта иммуноферментного анализа с использованием моно- и поликлональных антител к МСР-1 человека (МСР-1-ИФА-БЕСТ) производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Изучение содержания ИЛ-8 в утренней порции мочи проводилось методом твердофазного «сэндвич» варианта иммуноферментного анализа на планшетах производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0», «Excel 8,0». Для показателей, имевших нормальное распределение, вычислялось среднее арифметическое значение (М) и стандартная ошибка среднего значения (т). Для показателей, не имевших нормального распределения, использовались непараметрические методы анализа: вычислялись медиана и интерквартильный размах (25—75 перцентили). Достоверность различий оценивалась по U-критершо Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнялся по методу Спирмена с определением коэффициента ранговой корреляции (г).

Результаты исследования и обсуждение. Фенотипические признаки дис-плазии соединительной ткани встречались у всех детей с птомерулонефритом (100%). Синдром дисплазии соединительной ткани средней степени тяжести у детей с гемагурической формой хронического шомерулонефрита (48,5%) и с нефро-тическим синдромом (40,6%) выявлялся с одинаковой частотой и статистически значимо чаще по сравнению с контрольной группой (20%) (р<0,005).

Наиболее часто у детей с ХГН отмечались: соединительнотканная дис-плазия сердца (86%), проявлявшаяся дополнительной хордой левого желудочка, пролапсом митрального клапана, регургитацией митрального клапана I—II степени, а также патология органов пищеварительного тракта (65%), патология

органов зрения (38,6%). Частыми проявлениями соединительно-тканной дис-плазии у детей с ХГН являлись синдром гипермобильности суставов (55,4%), нестабильность шейного отдела позвоночника (45%), нарушения осанки (35%), деформации грудной клетки (31,4%), дискинезия желчевыводящих путей (30%), голубые склеры (22%), повышенная подвижность почек (18%). Характерными для детей с ХГН были сочетания таких признаков как: дополнительная хорда левого желудочка, синдром гипермобильности суставов, нарушения осанки, миопия, перегибы желчного пузыря, пиелоэктазия одно- или двухсторонняя, голубые склеры. При сравнении количества признаков ДСТ в группах детей с гормонрезистентным вариантом гломерулонефрита и гормончувстви-тельным вариантом выявлено, что в первой группе у всех 6 детей встречалось от 7 до 12 признаков ДСТ, в то время как во второй группе (ГЧНС) только трое имели такое же количество признаков, у остальных 29 пациентов обнаруживалось от 5 до 7 признаков дисплазии. Таким образом, при гормонрезистентном варианте нефротического синдрома, характеризующимся длительным течением, резистентным к терапии, выявлено большее количество признаков ДСТ, чем при гормончувствительном варианте нефротического синдрома.

Признаки дисплазии являются проявлениями генетически детерминированных нарушений соединительной ткани (Одинец Ю.В., Панфилова Е.А., 2005; Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009). Причина их развития - слабость соединительнотканного каркаса, сниженный энергетический обмен в соединительной ткали. Выявленная нами высокая частота синдрома ДСТ свидетельствует о том, что дисплазия соединительной ткани выступает как один из отягощающих факторов в развитии и прогрессировании гломерулонефрита.

При анализе полученных значений ОбОП обнаружено, что его уровень был высоким во всех группах по сравнению с контрольной, при этом наиболее значительное повышение показателя было у детей с ГФ ХГН и ГРНС (р<0,005) (табл. 1). Возможно, высокие показатели ОбОП связаны с нарушением равновесия между продукцией и распадом коллагена при длительном воспалительном процессе.

Таблица 1

Уровень экскреции с мочой оксипролина и гликозаминогликанов у детей с гломерулонефритом, Ме [25%; 75%]

Группы СвОП, мкмоль/л ПСО, мкмоль/л БСО, мкмоль/л ОбОП, мкмоль/л ГАГ, мг/л

Контрольная группа (1-я), п=25 24,5 [22,0; 26,5] 212 [188;248] 52 [42;64] 296 [268;331] 27,8 [25,8; 30,0]

ГЧНС (2-я), п=32 Р1-2 50 [48;56] 0,0001 247 [208; 294] 0,1486 47 [42;52] 0,3222 349 [318; 397] 0,0049 30,4 [20,2; 57,8] 0,0675

ГРНС 50 288 70 412 25,8

(3-я), п—6 [42;50] [260;318] [54; 98] [398; 436] [16,4;50,2]

Р1-3 0,0001 0,0004 0,03220 0,0001 0,3040

Р2-3 0,5252 0,0569 0,0241 0,0067 0,0462

ГФХГН 80 256 72 412 24,8

(4-я), п-32 [56;96] [239;302] [56;94] [388;427] [18,6;44,8]

Р1-4 0,0001 0,01980 0,0144 0,0001 0,0902

Р2-4 0,0067 0,4362 0,0036 0,0036 0,0778

РЗ-4 0,0013 0,0699 0,7777 0,7957 0,2453

ОГН 66 218 76 369 71,2

(5»л), п=12 [66;72] [182;233] [60;84] [308;394] [33,0;82,0]

РЬ5 0,0002 0,8493 0,0301 0,0087 0,0031

Р::-5 0,0099 0,1651 0,0178 0,9349 0,0001

0,0043 0,0026 0,9393 0,0097 0,0034

Р4-5 0,5892 0,0235 0,7667 0,0055 0,0001

Примечание: В этой и последующих таблицах рьз, р^.з, Р2-4— достоверность различия между показателями в первой и третьей группах, второй и третьей группах, второй и четвертой группах и т.д.

Концентрация в моче свободного оксипролина, так же как и общего ок-сипролина, была повышена у детей при всех формах гломерулонефрита при сравнении с контрольной группой (р<0,005). Наиболее высокие показатели (превышающие контрольные более чем в 3 раза) обнаружены у детей с ГФ ХГН (р=0,0001). Поскольку СвОП образуется при полном распаде коллагенов в тканях (Шараев П. Н. и др., 1997), то выявленное нами повышение его уровня (по сравнению с контрольными значениями) указывает на интенсивный распад этого наиболее распространенного белка соединительной ткани у больных гломе-рулонефритом детей при всех клинических вариантах. При проведении сравнительного анализа уровня СвОП в моче между группами детей с ГЧНС и ГРНС различий не обнаружено.

Концентрация в моче ПСО была повышена у детей с хроническим гломе-рулонефритом по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,005). Наиболее высокие значения были обнаружены в группе пациентов с ГРНС и ГФ ХГН. При ОГН содержание ПСО в моче статистически значимо не отличалось от нормативных значений. ПСО представляет собой сумму продуктов неполного распада зрелых растворимых и вновь синтезированных коллагенов, то есть этот показатель свидетельствует о скорости биологического оборота коллагена (Шараев П.Н. и др., 2005). Обнаружен высокий уровень БСО у детей с ГРНС, ГФ ХГН и ОГН (р<0,005), что, возможно, объясняется обострением активности воспалительного процесса у пациентов данных групп. У детей с ГЧНС его показатели не отличаются от здоровых детей (р<0,005).

В результате исследования установлено, что мочевая экскреция ГАГ повышается у детей с ОГН - медиана составила 71,2 [33,0-82,0] мг/л. В группах детей с ХГН содержание в моче ГАГ не отличалось от показателей группы контроля (р<0,005). По-видимому, повышение уровня ГАГ свидетельствует об остроте процесса, поскольку гликозаминогликаны первыми реагируют на процессы воспаления и деструкции, лишь в дальнейшем запуская коллагенообразование (Чефранова Н.И., 1989; Шараев П.Н., 2005).

Для выяснения направленности метаболизма коллагена у детей, страдающих гломерулонефритами, были определены соотношения ПСО/СвОП, ОбОП/СвОП (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение фракций оксипролина в моче у детей с гломерулонефритом, Ме [25%; 75%]

Группа обследованных

Контроль-

Показатели ГЧНС ГРНС ГФХГН ОГН

ная группа (3-я), п=6 (5-я), п=12

(2-я), п=32 (4-я), п=33

(1-я), п=25

3,0

3,3

5,8 [2,6; 4,7]

4,8 [2,5; 5,5]

ПСО/ 9,3 [4,7; 7,5] р,.5 =0,0002

[4,2; 6,0] рм=0,0001

СвОП [7,5; 10,1] ри =0,0012 р2-5=0,1198

р1.2 =0,0003 Р2-4 =0,0667

ры =0,0972 р3.5 =0,0134

рз.4 =0,0353

р4.5=0,9355

5,1

5,5

8,7 [4,2; 6,6]

6,7 [4,5; 7,6]

ОбОПУ 11,9 [6,9; 9,8] р,.5=0,0001

[5,7; 8,3] рм =0,0018

СвОП [10,2; 13,5] р1-з =0,001 р2-5 =0,0402

р1.2 =0,0001 Р2-4 =0,0599

р2.з =0,0301 рз.5 =0,0021

=0,0013

р4-5 =0,6085

У больных гломерулонефритом выявлено снижение соотношений ПСО/СвОП и ОбОП/СвОП при сравнении с соотношениями показателей в контрольной группе (р<0,005), что свидетельствует о преобладании процессов деструкции коллагена. У больных с ОГН наблюдались наиболее низкие показатели (табл. 2).

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что содержание отдельных фракций оксипролина, глнкозаминогликанов в моче,

как показателей состояния обмена соединительной ткани, различается в зависимости от варианта гломерулонефрита.

Для оценки активности воспалительного процесса в почечной ткани проведено определение концентрации в моче провоспалительных цнтокинов МС1Р-1 и ИЛ-8. Мочевая экскреция МСР-1 у всех обследованных детей с заболеваниями почек статистически значимо отличалась от показателей в контрольной группе (р<0,005) (табл. 3). При сравнении с контрольной группой у детей с ГЧНС отмечалась более низкая экскреция МСР-1 (р<0,005). У больных с гор -монрезистентным иефротическим синдромом выявлено существенное по сравнению с контрольной группой повышение медианы МСР-1: 671 [5301320] пг/мл (р<0,005).

Таблица 3

Уровень мочевой экскреции МСР-1 (пг/мл) у детей с гломерулонефритом, Мс [25%; 75%]

Контроль- ГЧНС ГРНС ГФХГН ОГН (5-я), п=12

ная группа (2-я), (3-я), (4-я), в дебюте через

(1-я), п=25 п=32 п=6 п=33 3 недели

95 671 626 631 201

178 [148-257]

[150-210] [56-168] [530-1320] [209-707] [554-822]

р=0,8791

р=0,0013 р=0,0002 р=0,0002 р=0,0017

Примечание: р - достоверность различия с группой контроля.

У детей с ГФ ХГН были установлены более высокие значения МСР-1 по сравнению с детьми с ОГН и контрольной группой (р<0,005).

В группе пациентов с ОГН определение уровня исследуемого цитокина проводилось дважды: в дебюте и с интервалом через 3-4 недели от дебюта заболевания. В дебюте установлено повышение медианы МСР-1 в моче до 631 [554-822] пг/мл по сравнению с контрольной группой (178 [150-210$, (р<0,005). После начала лечения через 3-4 недели выявлено статистически значимое снижение уровня мочевой экскреции цитокина до 201 [148-257] пг/мл.

1:5

Таким образом, при всех вариантах гломерулонефрита в остром периоде заболевания отмечалось повышение экскреции МСР-1 с мочой. Самые высокие значения МСР-1 в моче были установлены у пациентов с обострением ГФ ХГН и у больных с ГРНС, характеризующихся, несмотря на проводимую противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию, длительным непрерывно-рецидивирующим течением заболевания. Следовательно, степень и длительность повышения МСР-1 указывают на прогрессирование хронического гломерулонефрита и высокий риск развития неблагоприятных исходов.

Колебания концентрации интерлейкина-8 у пациентов с ГЧНС составили от 0 до 224 пг/мл, медиана 0,65 [0-21,4] пг/мл (табл. 4).

Таблица 4

Уровень мочевой экскреции ИЛ-8 (пг/мл) у детей с гломерулонефритом, Ме [25%; 75%]

Контрольная ГЧНС ГРНС ГФХГН ОГН

группа (1-я), (2-я), (3-я), (4-я), (5-я),

п=25 п=32 п=6 п=33 п=12

3,20 [1,1-7,700] 0,65 [0,0-21,4] р=0,0043 19,80 [2,6-43,3] р=0,0034 4,10 [0,55-14,0] р=0,0044 6,85 [0,0-42,0] р=0,0035

Примечание: р - достоверность различия с группой контроля.

При сравнении с контрольной группой у детей с ГЧНС выявлялся значительно более широкий размах значений экскреции ИЛ-8. Были выявлены следующие особенности: у трех детей (18% случаев) отмечались экстремально высокие показатели (224; 214,8; 104,8 пг/мл), в то время как у 11 пациентов (65%) была установлена низкая концентрация ИЛ-8 в моче (до 1 пг/мл). Дети с высокими показателями характеризовались наличием множества фенотипических признаков дисплазии, двое имели тяжелую степень выраженности синдрома дисплазии, один - среднюю,

В группе пациентов с ГРНС, характеризующихся непрерывно-рецидивирующим характером течения заболевания, установлены высокие значения медианы ИЛ-8 (р<0,005). Сохранение высокого уровня ИЛ-8 в моче на фоне цитостатической и гормональной терапии может указывать на некупированный воспалительный процесс и высокий риск прогрессирования заболевания. В группе детей с ГФ ХГН медиана концентрации ИЛ-8 в моче составила 4,1 [0,55-14,0] пг/мл, что выше значений в контрольной группе (р<0,005), но ниже чем у детей с ГРНС.

В результате проведенного исследования установлено, что концентрации цитокина ИЛ-8 в моче различаются в зависимости от вариантов гломерулонеф-рита. Во всех обследованных группах, за исключением больных с ГЧНС, установлено повышение содержания ИЛ-8 по сравнению с контрольными значениями. Наиболее высокий уровень ИЛ-8 выявлен у больных ГРНС, характеризующихся длительным и торпидным к лечению течением болезни. Снижение уровня ИЛ-8, также как и МСР-1, выявлено в группе ГЧНС. Уровень ИЛ-8 повышается более чем в 2 раза (р<0,005) в случае острого воспалительного процесса, которым характеризуются пациенты с ОГН.

При проведении корреляционного анализа у детей с ГЧНС установлена средней и высокой силы прямая связь уровня ОбОП с протеинурией, микрогематурией, уровнем холестерина; отрицательные связи: ОбОП - общий белок, ОбОП - альбумины, ОбОП - (г„=0,34-0,94, р<0,05). Концентрации свободного, пептидсвязанного, белоксвязашюго оксипролина также имели статистически значимые коэффициенты корреляции с показателями активности процесса. Выявлена связь уровня ОбОП со степенью дисплазии соединительной ткани (г=0,63, р<0,05). Важным результатом является обнаружение взаимосвязей концентраций исследуемых показателей: ОбОП - МСР-1, ОбОП - ИЛ-8, СвОП -МСР-1, СвОП - ИЛ-8 (г„=0,43-0,94, р<0,05), свидетельствующее о сопряженности процессов воспаления и обмена коллагена.

В группе детей с ГРНС выявлены корреляции, характеризующие высокую активность воспалительного процесса (р<0,05): МСР-1 - ^ М (г=0,53),

протеинурия - СОЭ (г=0,56), 12 М - холестерин (г=0,51). Повышение мочевой экскреции хемокина сопровождается активацией первичного иммунного ответа М), элиминационных механизмов защиты (ЦИК). Обнаружена взаимосвязь степени дисплазии и показателей МСР-1 (г=0,43, р<0,05), ОбОП (г=0,54, р<0,05), СвОП (г=0,57, р<0,05).

У детей с ГФ ХГН в результате корреляционного анализа выявлена прямая сильная положительная взаимосвязь МСР-1 с уровнем ОбОП (г=0,94, р<0,05). Выявлены корреляции между степенью дисплазии соединительной ткани и показателями МСР-1 (г=0,52, р<0,05), ОбОП (г=0,61, р<0,05), СвОП (г=0,71, р<0,05), гематурией (г=0,42, р<0,05). Высокую активность воспалительного процесса у пациентов данной группы характеризуют взаимосвязи биохимических и лабораторных данных.

У пациентов с острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом выявлены статистически значимые взаимосвязи уровня гематурии с другими показателями активности процесса (р<0,05): гематурия - СОЭ (г=0,56), гематурия - 1ёМ (г=0,45), гематурия - ЦИК (г=0,53).

Прямая положительная корреляция между уровнем мочевой экскреции МСР-1 и ИЛ-8 выявлена во всех группах детей с нефротическим синдромом, причем как в группе с ГЧНС (г=0,49, р<0,05), так и в группе пациентов с нефротическим син дромом в целом (г=0,47, р<0,05). При ГФ ХГН также прослеживается взаимосвязь между значениями мочевой экскреции исследуемых хемоки-нов (г=0,72, р<0,05).

В результате корреляционного анализа выявлена высокая степень сопряженности показателей мочевой экскреции фракций оксипрояина, ГАГ, МСР-1 и 1Ь-8 с лабораторными показателями проявлений активности ГН и его клиническим течением. Важным результатом исследования является обнаружение взаимосвязи концентраций исследуемых показателей: ОбОП - МСР-1, ОбОП -ИЛ-8, СвОП - МСР-1, СвОП - ИЛ-8, свидетельствующее о сопряженности процессов воспаления в ткани почки и обмена коллагена. Совокупный анализ

результатов определения уровней провоспалительных цитокинов и показателей метаболизма соединительной ткани в моче позволяет предположить их патогенетическую роль в развитии патологического процесса в зависимости от формы гломерулонефрита.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с различными формами гломерулонефрита. Выявлена связь клинических проявлений гломерулонефрита с выраженностью дисплазии соединительной ткани: дети с гормонрезистентным нефротическим синдромом имеют большее количество признаков дисплазии соединительной ткани (от 7 до 12), чем дети с гормокчувствительным вариантом нефротического синдрома (5-7 признаков).

2. Уровни мочевой экскреции цитокинов и метаболитов соединительной ткани различаются в зависимости от варианта гломерулонефрита: повышенная экскреция с мочой общего оксипролина и его фракций характерна для хронического гломерулонефрита, увеличение содержания гликозаминогликанов в моче является показателем острого процесса в почках у детей. Значительное повышение экскреции с мочой моноцитарного хемоатграктантного протеина-1 и интер-лейкина-8 сопровождает развитие процессов склерозирования почечной ткани.

3. По результатам корреляционного анализа выявлена высокая степень сопряженности показателей мочевой экскреции оксипролина и его фракций, гликозаминогликанов, моноцитарного хемоатграктантного протеина-1 и интер-лейкина-8 с лабораторными показателями проявлений активности гломерулонефрита и его клиническим течением, частотой встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани.

4. Повышение концентрации в моче моноцитарного хемоатграктантного протеина-1 и интерлейкина-8 является критерием высокой степени активности воспалительного процесса в почечной ткани, что подтверждается лабораторными показателями и результатами морфологического исследования нефробиоптата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, больным гломерулонефритом, рекомендуется проведение обследования с целью выявления синдрома диспяазии соединительной ткани.

2. Детям с гломерулонефритом рекомендовано определение соотношений фракций оксипролина, гликозаминогликанов и провоспалительных цитокинов МСР-1 и ИЛ-8 в моче для оценки активности воспалительного процесса, прогрессировать заболевания, у пациентов с нефротической формой хронического гломерулонефрита - для прогнозирования развития гормонрезистентного или гормончувствительного варианта течения заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морфологические изменения почечной ткани у детей с гематурией / З.М. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева, JI.P. Имаева [и др.] // Сборник тезисов VII съезда научного общества нефрологов России. - М., 2010. - С. 46-48.

2. Соединительно-тканные дисплазии сердца у детей с хроническим гломерулонефритом / З.М. Еникеева, Т.А. Сираева, М.Ю. Павлова, Ф.З. Сакаева // Педиатрия: из XIX в ХХЗ век: материалы 2-ой Российской научной конференции. - СПб., 2010. - С. 26.

3. Еникеева, З.М. Особенности дебюта нефротического синдрома у детей / З.М. Еникеева, Л.Р. Имаева, Т. А. Сираева // Педиатр: - 201 Г. - Т. 2,№ "1. -С. Мб2-63.

4. Кальметьева, Л.Р. Клинико-лабораторные маркеры прогрессирования хронических гломерулонефритов у детей / Л.Р. Кальметьева, P.M. Хайруллина, Т. А. Сираева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 2. -

С. 392-397.

5. Кальметьева, Л.Р. МСР-1 в моче - показатель активности воспалительного процесса у детей с различными заболеваниями почек / Л.Р. Кальметьева, З.Р. Хаматдинова, Т.А.-Сираева // Новости Вектор Бест: информ. бюллетень. - 2011. - Т. 59, № 1. - С. .16-19.

6. Случай врожденного нефротического синдрома и гипотиреоза / З.М. Еникеева, Л.Р. Имаева, М.Ю. Павлова [и др.] // Педиатр. - 2011. - Т. 2, № 1. - С. М62.

7. Факторы риска хронизации гломерулонефрита у детей / JI.P. Имаева, З.М. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева, Т.А. Сираева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 5. - с. 67-70.

8. Хайруллина, P.M.. Иммунологические маркеры прогрессирования нефротического синдрома у детей / P.M. Хайруллина, JI.P. Кальметьева, Т.А. Сираева // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге: материалы XIV Всероссийского научного форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе. - СПб., 2011. - С. 373-374.

9. Взаимосвязь мочевой экскреции моноцитарного хемоатграктантного протеина 1 и обмена коллагена у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита / Т.А. Сираева, JI.P. Кальметьева, Ф.Х. Камилов, З.М. Еникеева // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы международной заочной научной конференции. - Челябинск, 2012. - С. 79-82.

10. Значение интерлейкина-8 в патогенезе первичных гломерулонефритов у детей / Т.А. Сираева, JI.P. Кальметьева, Ф.Х. Камилов, З.М. Еникеева // Медицинская наука - 2012: материалы международной конференции молодых ученых. - Уфа, 2012. - С. 233-237.

11. Исследование мочевой экскреции оксипролина, гликозаминогликанов при гломерулонефритах у детей / Т.А. Сираева, JI.P. Кальметьева, Ф.Х. Камилов, З.М. Еникеева // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. -№ 1.-С. 77-79.

12. Сираева, Т.А. Метаболизм соединительной ткани при гломерулонефритах у детей / Т.А. Сираева // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 77-й Российской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию БГМУ. - 2012. - Т. 2. - С. 171-173.

13. Сираева, Т.А. Особенности метаболизма соединительной ткани при различных формах гломерулонефрита / Т.А. Сираева // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы XI Российского конгресса. -М., 2012.-С. 165-166.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БСО — белоксвязанный гидроксипролин ГАГ - гликозминогликаны ГН - гломерулонефрит

ГРНС - гормонрезистентный нефротнческий синдром

ГФ ХГН - гематурическая форма хронического гломерулонефрита

ГЧНС - гормончувствительный нефротнческий синдром

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДСТС - дисплазия соединительной ткани Сердца

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

МСР-1 - моноцитарный хемоаттрахтантный протеин-1

НС - нефротический синдром

ОбОП - общий оксипролин

ОГН - острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом

ПСО - пептидсвязанный оксипролин

РДКБ - Республиканская детская клиническая больница

СвОП - свободный оксипролин

ТХУ - трихлоруксусная кислота

ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

— иммуноглобулины ТВ1С - тубуловаскулярный компонент УЗИ - ультразвуковое исследование

СИРАЕВА ТАНСЫЛУ АЙРАТОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ МСР-1 И 1Ь-8 ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 03.03.2014 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 810.