Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Течение хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

БАЛЕЕВА ЛАРИСА ВАСИЛЬЕВНА

ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань —

2004

Работа выполнена в государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального обучения Казанском государственном медицинском

университете МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Богоявленский Владимир Феоктистович; доктор медицинских наук, Амиров Наиль Багаувич.

Ведущее учреждение:

Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

В_часов на заседании диссертационного совета К 208.034.01 при ГОУ ВПО

Казанском государственном медицинском университете МЗ РФ по адресу: 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Бутлерова, 49«б»).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Х. Фазылов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Встречаемость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в неорганизованной российской популяции достигает 6%, что превышает аналогичные зарубежные показатели [Беленков Ю.Н., 2003]. Риск смерти в течение года достигает 5-10%, а при тяжелых формах ХСН 30-40% [Consensus recommendations for the management ofchronic heart failure. Am J Cardiol, 1999]. Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН. Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частая форма нарушения сердечного ритма [Kannel W.B. et al., 1983]. Распространенность ФП составляет 0,5% у людей в возрасте 50-59 лет, а в возрасте 80-89 лет почти 9% [Kannel W.B. et al., 1998]. Возникновение ФП увеличивает риск развития ХСН с 3,2% до 20,6% у мужчин и с 2,9% до 26,0% у женщин. Появление ФП на поздних стадиях ХСН является одним из проявлений тяжести поражения сердца [Benjamin E.J et al., 1994]. ФП связана с 50 и 90% увеличением риска смерти соответственно у мужчин и у женщин [Benjamin E.J. et al., 1998]. Высокий уровень летальности при ХСН и ФП, определяет актуальность определения факторов риска неблагоприятного исхода у этих больных.

У абсолютного большинства больных (более 90% [Кушаковский М.С., 1999]) ФП протекает с тахисистолией. Многоцентровые исследования AFFIRM, PIAF показали, что урежающая ритм терапия не уступает тактике восстановления и сохранения синусового ритма [Van den Berg M.P. et al., 1997; Hohnloser S.H. et al., 2000; AFFIRM Investigators. N Engl J Med, 2002].

Для контроля частоты ритма при ФП наиболее эффективна комбинация дигоксина и бета-адреноблокатора [Farshi R. et al., 1999]. Благоприятный эффект бета-адреноблокаторов у больных ХСН был доказан в крупномасштабных исследованиях (CIBISII, COMET, MERIT HF, RESOLVD) [CIBIS-II Investigators and Committees, 1999; Poole-Wilson P., Remme W.J., 1999; MERIT-HF Study Group, 1999; RESOLVD Investigators, 2000]. Однако, при анализе больных с ФП, включенных в исследование CIBIS II, летальность и частота госпитализаций на фоне лечения бисопрололом не отличалась от таковых при приеме плацебо. Смертность и госпитализация по поводу сердечной недостаточности достоверно снижались только у больных с синусовым ритмом [CIBIS-II Investigators, 1999]. В то же время сообщается, что достаточно жесткий контроль ЧСС при приеме бета-адреноблокатора вызывал значимое снижение толерантности к физической нагрузке, а дигоксин при меньшей степени урежения ритма повышал или не влиял на переносимость нагрузок [Lanas F. et al, 1995; Farshi R. et al., 1999]. Эти результаты заставляют задуматься, все ли бета-адреноблокаторы, рекомендованные к применению у больных с ХСН, эффективны у больных с ХСН и ФП. Недостаточно учитывается влияние

РОС. НАЦ!:1>!ПЛЬНЛЯ БИБЛИОТЕКА

жизни [Бойцов С.А., 2002]. В настоящее время еще не разработана фармакотерапевтическая комбинация, предназначенная для купирования наиболее важных последствий ФП: дискомфорта от частого нерегулярного биения сердца, нарушений внутрисердечной гемодинамики [Banerjee А., 1999]. Выбор лечения остается сугубо эмпирическим [Недоступ А.В., 2003]. В связи с этим, оценка эффективности применения бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН с сопутствующей ФП является весьма актуальной.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение течения хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий, с определением прогноза, качества жизни и эффективности применения бета-адреноблокатора метопролола сукцината в терапии этих больных.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинического, гемодинамического и функционального статуса больных ХСН, осложненной ФП.

2. Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН при сопутствующей ФП.

3. Определить выживаемость больных ХСН и ФП.

4. Определить факторы, влияющие на качество жизни больных ХСН с сопуствующей ФП.

5. Оценить эффективность бета-адреноблокатора метопролола сукцината в комплексной терапии ХСН, осложненной ФП.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка значимости различных факторов клинического, гемодинамического и функционального статуса организма в определении характера течения заболевания и качества жизни больных ХСН с сопутствующей ФП.

Впервые проведен анализ длительной выживаемости больных ХСН с постоянной формой ФП.

Определена наиболее оптимальная эффективная доза метопролола сукцината у больных ХСН и ФП.

Практическая значимость

Для эффективного лечения и предупреждения прогрессирования ХСН у пациентов с ФП необходима ранняя диагностика данного вида аритмии и

применение бета-адреноблокатора метопролола сукцината в комплексной терапии.

Длительное применение метопролола сукцината в средних дозах приводит к обратному развитию процесса ремоделирования левого желудочка, увеличению фракции выброса и в итоге к уменьшению проявлений сердечной недостаточности, повышению качества жизни. У пациентов с ранними проявлениями ХСН при ФП

добавление к терапии метопролола сукцината способствует стабилизации гемодинамических, клинических показателей и улучшению качества жизни.

Всестороннее обследование больных ХСН с сопутствующей ФП должно включать изучение их качества жизни.

Практическое внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в практику лечения больных в поликлинике № 18, а также включены в учебные программы курса по терапии и кардиологии на кафедре факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ХСН, осложненной ФП, изменение эхокардиографических показателей

возникает раньше, чем изменение клинического и функционального статуса.

2. Достоверных факторов риска неблагоприятного прогноза у больных ХСН с ФП не

имеется.

3. Ухудшение клинического состояния, повышение систолического АД и увеличение размера левого предсердия оказывает отрицательное воздействие на качество жизни, а повышение толерантности к физической нагрузке способствует улучшению качества жизни у пациентов ХСН, осложненной ФП.

4. Применение бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН и сопутствующей ФП приводит к достоверному уменьшению частоты сердечных сокращений, увеличению фракции выброса левого желудочка, снижению ФК ХСН и улучшению качества жизни уже через шесть месяцев приема препарата.

5. Эффективная оптимальная доза бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН и ФП от 50 до 100 мг. в сутки.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых учёных (Казань, 2002,2003,2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2003, 2004).

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 136 страницах и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 179 источников (33 отечественных и 146 зарубежных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование выполнено у 267 больных с проявлениями ХСН ЫП функционального класса по классификации ОССН (2002г.) и постоянной формой ФП (тахисистолический и нормосистолический варианты), продолжительностью более года, в среднем 5,4±3,6 лет. Обследовано 236 мужчин (88,4%) и 31 женщин (11,6%), в возрасте от 3 8 до 83 лет. Развитие ХСН произошло вследствие ИБС (61,7% больных) (в том числе с постинфарктным кардиосклерозом у 58 пациентов; с артериальной гипертензией у 114 пациентов), ДКМП (19,4% больных), гипертонической болезни (14,6% больных), идиопатической ФП (4,1% больных). В исследование не включались: больные с нестабильной декомпенсированной ХСН, недавно перенесенным острым коронарным синдром, клапанными пороками сердца, патологией щитовидной железы, бронхообструктивными заболеваниями легких, тяжелым нарушением периферического артериального кровообращения, приемом антиаритмических препаратов. При включении в исследовании пациенты находились на приеме фиксированных доз ингибиторов АПФ, дигоксина и таблетированных мочегонных препаратов. До включения в исследование бета-адреноблокаторы ранее никогда не входили в комплексную терапию этих больных.

Динамический анализ течения ХСН, осложненной ФП проведен у 146 больных. Максимальная продолжительность наблюдения 6 лет 9 месяцев (81 мес), минимальная 5 месяцев, средняя 25± 18 мес. Из них у 104 пациентов была определена динамика наиболее значимых показателей клинического, функционального и гемодинамического статуса. За время наблюдения по причине смерти выбыло 42 пациента, у всех причиной смерти являлась сердечно-сосудистая патология. По этим данным был проведен анализ выживаемости и ретроспективный анализ историй болезни для установления факторов риска неблагоприятного исхода у этих больных. На втором этапе работы больных с ХСН, осложненной ФП, в количестве 121 человек, по случайному принципу разделили на 2 группы. Предварительно в начале исследования у этих больных определен показатель качества жизни для изучения его зависимости от клинического статуса, гемодинамических параметров и функциональных возможностей. Пациентам первой группы (п=60) на фоне стандартной предшествующей терапии ХСН назначался метопролол сукцинат. Титрование препарата до максимально переносимой дозы проводилось от 2 до 8 недель. Вторая группа (п=61) сравнения, пациенты которой продолжали принимать ранее назначенную общепринятую терапию ХСН. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ХСН, продолжительности ФП, сопутствующей патологии и получаемой лекарственной терапии (ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуретики). Между группой метопролола и группой сравнения при анализе начальных показателей не было выявлено достоверной разницы по показателям клиники, гемодинамики,

функционального статуса и уровню качества жизни (р>0,05).

В первой группе исходная ФВ ЛЖ составляла 25-40% у 8 пациентов, 40-50% -у 21 пациентов, 50-60% - у 18 пациентов, 60-70% - у 13 пациентов, во второй группе соответственно - у 11. 15, 20, 15 пациентов. У всех больных в обеих группах пройденная дистанция по тесту 6 минутной ходьбы не превышала 500 метров. Продолжительность наблюдения составила 8±2,2 месяцев. Исследование было открытым, рандомизированным, сравнительным, без назначения плацебо. В исследовании использованы следующие методы:

1. Анализ анамнестических сведений с учетом перенесенных заболеваний и проводимой лекарственной терапии.

2. Общеклинические - осмотр, подсчет ЧСС, измерение АД.

3. Оценка клинического статуса по «Шкале оценки клинического состояния» (ШОКС) (под модификацией В.Ю.Мареева, 2000г.).

4. OAK, OAM, БАК (креатинин, мочевина, холестерин, электролиты).

5. ЭКГ.

6. Эхо КГ.

7. Оценка качества жизни с использованием опросника Миннесотского университета для больных с ХСН.

8. Тест 6 минутной ходьбы.

9. Оценка выживаемости пациентов с ХСН, осложненной ФП, по методу Каплана-

Мейера.

10. Ретроспективный анализ амбулаторных карт, историй болезни пациентов.

Расчёты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной табличной базы данных Microsoft Exel XP и специализированного статистического пакета STATISTICA for Windows 5.0. Достоверность результатов исследования подтверждена определением t-критерия Стьюдента, критерия Вилькоксона, критерия однородности хи-квадрат, критерия Kruskal-Wallis, применением дисперсионного анализа. Использовалась модель многомерной регрессии с вычислением коэффициента детерминации. Средние значения величины указаны в виде М+m.

Результаты собственных исследований

Для изучения динамики клинических, гемодинамических и функциональных показателей у больных с ХСН, осложненной ФП, были сформированы 6 групп в зависимости от продолжительности наблюдения (табл.1). Установлено, что с течением времени достоверно изменялись показатели ЭХО КГ: снижалась ФВ ЛЖ (р=0,04) начиная с первого года наблюдения; происходило увеличение КСР ЛЖ (р=0,001), КДРЛЖ(р=0,004), размера ЛП(р=0,03), причем, изменения происходили значительно выраженнее в период после четырех лет наблюдения (р<0,05). Не выявлено достоверной динамики показателей ЧСС (р=0,64). систолического АД

Таблица 1.

Изменение клинических и гемодинамических показателей (разность между конечным и начальным значением в среднем) в зависимости от продолжительности наблюдения, %

Показатели Продолжительность наблюдения (лет) Уровень

(после-до) [0;1) П;2) [2;3) [3;4) [4;5) [5;7) значи-

п= 38 п=20 п=15 п=16 п=10 п=5 мости

ЧСС, в мин. 8,5% 6,9% 8,6% 3,6% -2,6% 3,7% р=0,64

САД, мм.рт.ст. 1.8% 0,3% 1,5% -2,9% -4,1% -12,7% р=0,23

ДАД, мм.рт.ст. 0,4% -2,7% 0,3% -2,7% 0,0% 12,7% Р=0,25

ШОКС, баллы 18,6% 12,1% 21,8% 41,9% 34,2% 21,7% р=0,9

ФВ ЛЖ, % -11,3% -1,8% -5,5% -10,6% -15,1% -21,3% р=0,04

КСР ЛЖ, см. 7,1% 2,3% 4,7% 12,1 24,3% 22,5% р=0,001

КДР ЛЖ, см. 3,5% 1,7% 1,7% 7,1% 15,6% 10,3% р=0,004

ЛП, см. 4,6% 6,8% 4,7% 11,9% 19,5% 20,2% р=0,03

(р=0,23) (хотя наблюдалась тенденция к его снижению при увеличении длительности наблюдения), диастолического АД (р=0,25), клинического состояния, оцениваемое по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) (р=0,9). Не имелось достоверной зависимости динамики ФК ХСН от продолжительности наблюдения (р=0,34): При продолжительности наблюдения до 1 года ФК ХСН увеличился у 34,2% больных, при наблюдении от 1 года до 2 лет - у 30%, от 2 до 3 лет - у 26,7%, от 3 до 4 лет - у 62,5%, от 4 до 5 лет - у 50%, от 5 до 7 лет- у 60% больных. Хотя имелась тенденция к более частому ухудшению ФК ХСН после 3 лет наблюдения, но статистической значимости она не имела (р=0,34). Таким образом, у больных с ХСН, осложненной ФП, изменения показателей ЭХО КГ прогрессируют быстрее, чем изменения клинического и функционального статуса.

Оценка факторов риска ухудшения прогноза была проведена ретроспективно в когорте больных ХСН с сопутствующей ФП. Среди умерших за время наблюдения в основном были пожилые пациенты, средний возраст на момент смерти составил 66±8,6 лет. Продолжительность постоянной формы ФП до летального исхода -6,4±4,4 года. В нашем исследовании максимальная продолжительность от осмотра пациента до его смерти составила 5 лет, минимальная - менее года. Независимо от давности осмотра у больных с последующим летальным исходом наблюдались тахисистолическая форма ФП (ЧСС 101± 19,8 в мин), повышение артериального давления (САД 157,3+25,4 мм.рт.ст., ДАД 92,5± 12,4 мм.рт.ст), причем, незадолго до смерти

наблюдались наиболее максимальные значения показателей САД и ДАД. По данным ЭХО КГ наблюдалось увеличение камер сердца (КСР ЛЖ4,6±0,8 см., КДР ЛЖ6+О/7 см.. размера Л П 4,7±0,7 см.), со снижением ФВ ЛЖдо 46,2± 11 Д%. Средний ФК ХСН 2,4±0,5.

Для выявления наиболее значимых прогностических факторов неблагоприятного исхода, пациентов разделили на группы в зависимости от давности осмотра перед смертью (табл. 2.).

В результате исследования не выявлено достоверной зависимости между приближением срока летального исхода и динамикой показателей ЧСС (р=0,47), САД (р=0,59), ДАД (р=0,43), ФВ ЛЖ (р-0,74), КСР ЛЖ (р=0,39), КДР ЛЖ (р=0,18), клинического состояния (р=0,68). Наблюдалась лишь тенденция (на 90% доверительном уровне) зависимости между увеличением размера ЛП и приближением срока неблагоприятного исхода (р=0,07). Не выявлено достоверной зависимости между динамикой ФК ХСН и уменьшением срока наблюдения до летального исхода (р=0,37): в группе с давностью наблюдения до смерти от 3 до 5 лет средний ФК ХСН составлял 2,2±0,7, с давностью осмотра от 2 до 3 лет-2,2±0,4, с давностью осмотра от 1 года до 2 лет- 2,5+0,6, с давностью осмотра менее 1 года -2,4±0,5.

Для оценки выживаемости использован специальный статистический метод Каплана-Мейера. Исследование показало, что выживаемость пациентов ХСН от момента установления постоянной формой ФП через 5 лет составляет 60%. Среднее

Таблица 2.

Показатели клинического и гемодинамического статуса в зависимости от давности наблюдения до смерти

Показатели Давность наблюдения до смерти (лет) Уровень

13;5) [2;3) [1;2) [0;1) значи-

п=7 п=18 п=9 п=8 мости

ЧСС, в мин 99,7±24,8 109,1±15,8 99,1 ±21,4 96,7±13,7 р=0,47

САД, мм.рт.ст. 156,2±29,2 151,1±23,1 157,7±25.1 165,0±27,5 р=0,59

ДАД, мм.рт.ст. 91,8±9,2 90,0±13,2 91,9±12,0 98,5±15,7 р=0,43

ФВ ЛЖ, % 47,7±15,0 45,1±Ю,5 46,3±12,3 45,5±4,8 р=0,74

КСР, см. 4.3±0,9 4,8±0,6 4,5±0,9 4,8±0,5 р=0,39

КДР, см. 5,7±0,6 6,3±0,3 5,9±0,7 6,3±0,6 р=0,18

ЛП, см. 4,3±0,2 4,5±0,4 4,7±0,5 5,2±1,2 р=0,07

ШОКС, баллы 4,8±3,9 4,4±2,2 6,0±3,5 5,5±3,4 р-0,68

Функция выживаемости Каплана-Мейера

аз & X •У Э сз 1 0,8 1

Р 06 -

и СЗ са ш л аэ 0.4 - и, ! ■ 1

Р о о г ь-еч О О-С_> а) 0,2 0

X ч> о ^■^С^^ОТоогчООТоогччЭО^оо — ТЧЭОО — >0 ОО <0

о Прололжитсльность жизни от момента установления ФП до смерти, в месяцах

Рис. 1. Кривая выживаемости пациентов ХСН с постоянной формой ФП.

время выживания - 76,3±52,2 месяцев. Порог 50%-ой выживаемости - 68,5 месяцев (рис.1).

Для определения зависимости качества жизни от параметров гемодинамики, клиники и функционального статуса пациентов ХСН, с сопутствующей ФП, использовалась модель многомерной регрессии. При пошаговой регрессии вперед получена следующая зависимость: КЖ в баллах = 0,086960*САС + 4,34839*ШОКС + 2,33546*ЛП -0,0248615*ТШХ. Положительные коэффициенты при переменных показывают прямую зависимость качества жизни от значения переменных, а отрицательные - обратную зависимость. Из полученных данных следует, что большей сумме баллов соответствует большее значение САД, большая сумма баллов по ШОКС, больший размер ЛП и меньшая дистанция по тесту 6 мин. ходьбы. Коэффициент детерминации равен 93,8% (идеальное значение зависимости 100%, отсутствие зависимости 0%). Включение заполненного больным Миннесотского опросника в историю болезни, тем более заполнение его через определенный временной интервал принесет значительную дополнительную информацию о течении сердечной недостаточности и эффекте лечения.

С целью определения эффективности терапии бета-адреноблокатором метопрололом сукцинатом нами было проведено лечение пациентов ХСН, осложненной ФП. Средняя доза метопролола составила 73,7±45,8 мг/сут. Максимально переносимая доза метопролола, достигнутая после титрования, не имела достоверной

зависимости от начальных показателей клинического, гемодинамического, функционального статуса и качества жизни больных с ХСН, осложненной ФП (р>0,05). Хотя имелась тенденция к тому, что доза метопролола увеличивалась при увеличении АД, ФВ ЛЖ и пройденной дистанции за 6 минут, а доза метопролола уменьшалась при увеличении размера сердца, ухудшении клинического состояния и ухудшении качества жизни. Главной причиной прекращения увеличения дозы метопролола сукцината у пациентов с ХСН, осложненной ФП, было ухудшение самочувствия в виде головокружения и резкой слабости при дальнейшем урежении ЧСС с развитием у части больных брадикардии.

Лечение метопрололом привело к достоверному снижению ЧСС с И0,8±17 до 81,6±9,3 в мин., на 26,4% (р<0,0001). САД в данной группе снизилось с 145,4+20,7 до 131,8+12,3 мм.рт.ст., на 9,3% (р<0,0001). ДАД понизилось с 90,1 +11,4 до 83,6+8,6 мм.рт.ст., на 7,2% (р<0,0001). За время наблюдения ФВ ЛЖ увеличилась с 50,5+10,4 до 55,5+9,3%, относительно на 9,8% (р<0,0001). Уменьшились КСР ЛЖ с 4,2+0,9 до 3,9+0,8 см., на 6,8% (р<0,0001) и КДР ЛЖ с 5,7+0,9 до 5,5+0,8 см., на 2,6% (р<0,001). Размер ЛП изменился недостоверно - уменьшился с 4,58+0,74 до 4,54+0,70 см., на 0,87% (р>0,05). В фуппе лечения метопрололом произошло достоверное уменьшение ФК ХСН с 2,2+0,5 до 1,9+0,4, на 13,3% (р<0,001). Увеличилась пройденная дистанции за 6 минут с 320,1 +75,1 м. в начале исследования до 377,6+58,6 м. в конце, на 17,9% (р<0,0001). Клиническое состояние улучшилось с 3,9+2,4 до 2,8+1,2, на 28,2% (р<0,0001). Сумма баллов по опроснику качества жизни уменьшилась с 32,1+13,1 до 24,3+9,6 баллов, на 24,2% (р<0,0005), что указывает на достоверное улучшение качества жизни.

В группе сравнения в начале наблюдения ЧСС составляла 98,7+14,7 в мин. и достоверно повысилась к концу наблюдения до 106,2+17,8 в мин., на 7,6% (р<0,0005). АД изменилось недостоверно- САД увеличилось с 141,8+19,4до 144,9+22,7 мм.рт.ст., на 2,1 % (р>0,05), ДАД понизилось с 89,1 + 11,6 до 88,8+ 13,1 мм.рт.ст., на 0,3% (р>0,05). По данным эхокардиографического исследования произошло достоверное увеличение КСР ЛЖ с 4,2+0,8 до 4,5+0,8 см., на 7,85% (р<0,0001) и КДР ЛЖ с 5,7+0,7 до 5,5+0,8 см., на 3,3% (р<0,001). ФВ ЛЖ уменьшилась с 51,1 +11,7 до 46+10,4%, относительно на 9,9% (р<0,0001). Размер ЛП достоверно увеличился с 4,38+0,6 до 4,59+0,5 см., на 4,79% (р<0,01). В данной группе произошло увеличение ФК ХСН с 1,9+0,7 в начале исследования до 2,4+0,6 в конце, на 26,3% р<0,0005). Пройденная дистанция за 6 мин. ходьбы изменилась недостоверно - с 332,6+ 102,9 м. сократилась до 292,6+91,8 м., на 12% (р>0,05). Шкала оценки клинического состояния возросла с 3,9+2,0 до 4,7+2,9 баллов, на 20,5% (р<0,001), что указывает на достоверное ухудшение клинического

состояния в этой группе. Достоверно повысилась сумма баллов по опроснику качества жизни с 32,4+14,8 до 40,4± 17,2 баллов, на 24,6% (р<0,01), что соответствует ухудшению качества жизни у этих больных.

Результаты длительного наблюдения за больными с ХСН, осложненной ФП показали, что к концу исследования в группе пациентов, принимавших метопролол, произошли значимые различия в сравнении с группой пациентов без применения бета-адреноблокатора. В группе метопролола зафиксированы достоверно меньшие показатели ЧСС, АД, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ (р<0,0001), размера ЛП (р<0,002), ФВ ЛЖ в этой группе в конце наблюдения была значимо выше, чем в группе сравнения (р<0,0001). Клиническое состояние достоверно улучшилось при сопоставлении этого показателя с группой сравнения (р<0,0001). Значения ФК ХСН стали достоверно ниже, тест 6 минутной ходьбы лучше (р<0,0001) в группе лечения метопрололом, а количество баллов качества жизни стало значимо меньше (р<0,0001), что указывает на улучшение этого показателя.

При анализе изменений показателей наблюдалась достоверная зависимость от исходных значений систолической функции левого желудочка. При лечении метопрололом ФВ ЛЖ не изменялась или уменьшалась у пациентов с исходной систолической функцией левого желудочка более 60%, а для групп с исходной систолической функцией левого желудочка менее 60% к концу наблюдения ФВ ЛЖ увеличивалась (р=0,001) (рис. 2).

Рис.2. Изменение ФВ ЛЖ в зависимости от исходной систолической функции левого желудочка в группе метопролола.

Не изменился КСР ЛЖ для группы с исходной ФВ ЛЖ более 60%, тогда как для групп с ФВ ЛЖ менее 60% - уменьшился в среднем на О,3±О,3 см. (на7,5%) (р<0,0001). Наилучший результат улучшения клинического состояния на 3,3±1 ,5 балла (на 48,3%) наблюдался в группе с исходной ФВ ЛЖ от 20-40%, улучшение на 1,4±1,9 балла (на 35%) у пациентов с начальной ФВ ЛЖ от 40-50%, менее выраженное улучшение на 0,3±0,8 балла (на 15,3%) у пациентов с исходной ФВ ЛЖ более 50% (р<0,0001). Чем ниже была исходная ФВ ЛЖ, тем на большее количество метров улучшалась дистанция, пройденная за 6 минут (р<0,05): у пациентов с исходной ФВ ЛЖ 20-40% дистанция увеличилась на 91,6±80,1 (на 47,3%) м., при исходной ФВ ЛЖ 40-50% - на 80±64,7 (на 26,1 %) м., при начальной ФВ ЛЖ 50-60% - на 50+41,3 (на 14%) м., при ФВ ЛЖ более 60% - на 20,8+32,8 (на 5,8%) м. ФК ХСН при приеме метопролола выражено уменьшался, если в начале исследования были более низкие значения ФВ ЛЖ (р=0,004): ФК ХСН уменьшился у 62,5% больных с исходной ФВ ЛЖ 20-40%, у 38,1 % больных с начальной ФВ ЛЖ 40-50%, у 6,6% больных с исходной ФВ ЛЖ 50-70%. В этой группе уменьшение показателей ЧСС, САД, ДАД, КДР ЛЖ, размера ЛП и улучшение качества жизни не зависело от исходной систолической функции ЛЖ (р>0,05).

У пациентов группы сравнения, наблюдалась значимая зависимость только между исходным значениям ФВ ЛЖ и изменением ее в конце наблюдения: ФВ ЛЖ уменьшалась значимо сильнее в группе пациентов с исходной ФВ ЛЖ более 60%, тогда как для групп с исходной ФВ ЛЖ менее 60% она уменьшается не так выражено (р=0,002) (рис.3).

70

£ 55 -

^ 50 -а

© 45 -

60 -

65 -

-♦—ФВ 20-40 -в—ФВ 40-50

-*-ФВ 50-60

-•—ФВ 60-70

40

35

30 1-

Начальные значения Конечные значения

Рис.3. Динамика ФВ ЛЖ в группе сравнения в зависимости от исходной систолической функции левого желудочка.

Следовательно, при приеме метопролола наблюдалась более выраженная положительная динамика показателей (увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение КСР ЛЖ, улучшение клинического статуса и функционального состояния) у пациентов с исходно меньшими значениями ФВ ЛЖ. Без применения метопролола наблюдалось значимое уменьшение ФВ ЛЖ у пациентов с изначально более высокой ФВ ЛЖ, тогда как значительное ухудшение ФК ХСН - при низких начальных значениях систолической функции левого желудочка.

Для определения влияния различной дозы метопролола сукцината на клинические, гемодинамические и функциональные показатели пациентов разделили на группы в зависимости от достигнутой дозы препарата (табл.3).

По данным, полученным при проведении исследования, можно предположить, что доза метопролола у больных ХСН и ФП не оказывает значимого влияния на изменение показателей: уменьшение ЧСС, САД, ДАД, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ и улучшение клинического состояния, ФК ХСН, увеличение дистанции 6 минутной ходьбы, улучшение качества жизни (р>0,05), т.е. эффект не являлся дозозависимым. При назначении метопролола в дозе 25 мг. уменьшение ФК ХСН наблюдалось у 40% больных, при приеме 50 мг. уменьшение ФК произошло у 26,3% больных, при

Таблица 3.

Изменение клинических, гемодинамических и функциональных показателей (разность между конечным и начальным значением в среднем) в зависимости от дозы метопролола сукцината

Показатели Доза метопролола сукцинат, мг

(0-25] п=15 (25-50] п=18 (50-100] п=19 (100-200] п=8 Р

ЧСС, в мин. -30,0±17,1 -29,7±15,6 -30,2±14,7 -22,0±10,7 0,691

САД, мм.рт.ст. -13,6±16,5 -11,5±)4,9 -16,7±12,1 -9,1 ±6,6 0,570

ДАД, мм.рт.ст. -7,3±9,2 -5,0±9,2 -8,0±5,9 -4,1 ±5,8 0,567

ФВ ЛЖ, % 6,0±7,8 7,0±5,0 1,8±7,6 6,1±10,4 0,137

КСРЛЖ, см. -0,3±0,3 -0,4±0,2 -0,1 ±0,4 -0,2±0,5 0,101

КДР ЛЖ, см. -0,1 ±0,2 -0,2±0,3 -0,1 ±0,3 0,05±0,2 0,184

ЛП, см. 0,08±0,2 -0,1 ±0,2 -0,04±0,2 0,1 ±0,08 0,011

ШОКС, баллы -1,6±2,0 -0,8±1,7 -1,2± 1,5 -0,8±1,1 0,604

Качество жизни, баллы -8,7±8,0 -7,9±8,0 -7,7±5,1 -5,3±4,0 0,788

Тест 6 мин.ходьбы, м. 74,1±71,5 53,7±43,9 50,5±50,1 53,3±85,2 0,730

Рис. 4. Изменение показателей ЭХО КГ (разность между конечными и начальными значениями) в среднем в зависимости от дозы метопролола сукцината.

приеме 75-100 мг. уменьшился ФК у 15 %, прием 150-200 мг. снизил ФК у 16,6% больных (р=0,37). Однако, доза метопролола оказывала достоверное влияние на динамику размеров ЛП (рис.4).

Значимая разница изменений размеров ЛП наблюдается для средних доз метопролола ((25-50] и (50-100]) при сравнении к крайними дозами ((0-25] и (100200]) (р=0,01): при назначении 50-100 мг. метопролола размер ЛП уменьшился в среднем на 2,3%, а при назначении метопролола в дозе 25 мг. и более 100 мг. наблюдалось увеличение размера ЛП в среднем на 2,3%. Можно предположить, что наиболее приемлемой дозой, для применения у пациентов с ХСН, осложненной ФП является доза метопролола сукцината от 50 до 100 мг в сутки.

По результатам данного исследования можно сделать заключение, что прогрессирование ХСН, осложненной ФП, связано со снижением систолической функции левого желудочка, увеличением КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, размера ЛП, которые возникают раньше, чем изменение клинического и функционального статуса. Длительное применение бета-адреноблокатора метопролола сукцината в невысоких дозах способствует обратному развитию процесса ремоделирования левого желудочка, увеличению фракции выброса и в итоге приводит к уменьшению проявлений сердечной недостаточности. Применение метопролола сукцината улучшает качества жизни, что является показателем положительного влияния

проведенной терапии на физические возможности, социально-экономические аспекты и эмоциональное восприятие жизни больного. У пациентов с ранними проявлениями сердечной недостаточности при ФП добавление к терапии метопролола сукцината приводит к стабилизации гемодинамических, клинических показателей и улучшению качества жизни.

Наиболее оптимальной дозой метопролола сукцината является доза от 50 до 100 мг. в сутки. У больных ХСН с сопутствующей ФП без применения бета-адреноблокаторов, несмотря на регулярную терапию диуретиками, ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами, наблюдается нарастание ХСН, ухудшение параметров гемодинамики, снижение толерантности к физической нагрузке и ухудшение качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Дилатация полостей сердца и снижение систолической функции левого желудочка у больных с ХСН, осложненной ФП, прогрессирует значительно быстрее, чем появление клинических симптомов и динамика функционального состояния.

2. У больных ХСН с ФП не выявлено достоверных гемодинамических, клинических и функциональных показателей, предшествующих летальному исходу.

3. 5- летняя выживаемость больных с ХСН после установления постоянной формы ФП составляет 60%.

4. Качество жизни больных ХСН с сопутствующей ФП зависит от клинического состояния, переносимости нагрузок, уровня систолического АД и размера ЛП.

5. У больных ХСН, осложненной ФП, включение в комплексную терапию селективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината приводит к улучшению качества жизни и клинического состояния, способствует возрастанию толерантности к физической нагрузке на фоне снижения числа сердечных сокращений и улучшения систолической функции левого желудочка.

6. При применении метопролола сукцината наиболее выраженное улучшение показателей систолической функции левого желудочка, клинического и функционального состояния наблюдается у пациентов с исходно более низкой фракцией выброса левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для всесторонней оценки состояния больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, наряду с общепринятыми параметрами клинического статуса (АД, ЧСС, ЭХО КГ) необходимо использовать изучение качества жизни.

2. Для эффективного лечения хронической сердечной недостаточности с фибрилляцией предсердий необходимо использовать бета-адреноблокатор метопролол сукцинат наряду со стандартной терапией (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды).

3. Для лечения пациентов хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей фибрилляцией предсердий наиболее оптимальной дозой бета-адреноблокатора метопролола сукцинат является 50-100 мг.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Галявич А.С., Балеева Л.В. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности / Галявич А.С, Балеева Л.В. // Казанский медицинский журнал. - 2002, т. 83, № 4. - С. 317-319 - Библиогр.: 43 назв.

2. Балеева Л.В. Течение хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий / Балеева Л.В. // VII Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез. докл. - Казань: КГМУ, 2002. - С. 25-26.

3. Балеева Л.В. Особенности течения хронической сердечной недостаточности с постоянной формой фибрилляции предсердий / Балеева Л.В., Галявич А.С. // От исследований к клинической практике: Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов (8-11 октября 2002г). - Санкт-Петербург, 2002.-С. 32.

4. Балеева Л.В. Влияние метопролола на сердечно-сосудистую систему и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложненную фибрилляцией предсердий / Балеева Л.В., Галявич А.С. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (7-11 апреля 2003 г.): Тез. докл. -Москва, 2003.-С. 106.

5. Балеева Л.В. Эффективность применения метопролола у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложненную фибрилляцией предсердий / Балеева Л.В. //VIII Научно-практическая конференция молодых ученых (27 июня, 2003г.): Тез. докл. - Казань: КГМУ, 2003. - С. 9.

6. Балеева Л.В. Гемодинамическая и клиническая эффективность терапии метопрололом-CR/XL у больных с хронической сердечной недостаточностью,

осложненную фибрилляцией предсердий / Балеева Л. В, // IX Научно -практическая конференция молодых ученых (20-21 апреля 2004г.): Тез. докл. - Казань: КГМУ, 2004.-С. 99.

БалееваЛ.В. Результаты применения метопролола-СR/ХL(Бетапок ЗОК) у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложненную фибрилляцией предсердий / Балеева Л. В., Галявич А.С. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - Москва, 2004. - С. 96.

Балеева Л.В. Эффективность метопролола-CR/XL в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий / Балеева Л.В., Галявич А.С. // Сердечная недостаточность. - 2004. - т. 5, №3 (25). -С. 122-123-Библиогр.: 24 назв.

#16369

Подписано в печать 30.06.2004 г. Ризография. Бумага офсетная 60 х 84/16 Объём 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 61 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, типография КГМУ

Актуальность

Встречаемость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в неорганизованной российской популяции достигает 6%, что превышает аналогичные зарубежные показатели [Беленков Ю.Н., 2003]. Риск смерти в течение года достигает 5-10%, а при тяжелых формах ХСН 30-40% [Consensus recommendations for the management of chronic heart failure, 1999]. Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН. Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частая форма нарушения сердечного ритма [Kannel W.B. et al., 1983]. Распространенность ФП составляет 0,5% у людей в возрасте 50-59 лет, а в возрасте 80-89 лет почти 9% [Kannel W.B. et al., 1998]. Возникновение ФП увеличивает риск развития ХСН с 3,2% до 20,6% у мужчин и с 2,9% до 26,0% у женщин. Появление ФП на поздних стадиях ХСН является одним из проявлений тяжести поражения сердца [Benjamin E.J et al., 1994]. ФП связана с 50 и 90% увеличением риска смерти соответственно у мужчин и у женщин [Benjamin E.J. et al., 1998]. Высокий уровень летальности при ХСН и ФП, определяет актуальность определения факторов риска неблагоприятного исхода у этих больных.

У абсолютного большинства больных (более 90%) [Кушаковский М.С., 1999] ФП протекает с тахисистолией, с постепенным развитием миокардиодистрофии с типичной для неё клиникой недостаточности кровообращения [Packer D.L. etal., 1986].

Многоцентровые исследования AFFIRM, PIAF показали, что урежающая ритм терапия не уступает тактике восстановления и сохранения синусового ритма [Van den Berg М.Р. et al., 1997; Hohnloser S.H. et al., 2000; AFFIRM Investigators, 2002].

Для контроля частоты ритма при ФП наиболее эффективна комбинация дигоксина и бета-адреноблокатора (БАБ) [Farshi R. et al., 1999]. Благоприятный эффект БАБ у больных ХСН был доказан в крупномасштабных исследованиях

CIBIS II, COMET, MERIT HF, RESOLVD) [CIBIS-II Investigators and Committees, 1999; Poole-Wilson P., Remme W.J., 1999; MERIT-HF Study Group, 1999; RESOLVD Investigators, 2000]. Однако, при анализе больных с ФП, включенных в исследование CIBIS II, летальность и частота госпитализаций на фоне лечения бисопрололом не отличалась от таковых при приеме плацебо. Смертность и госпитализация по поводу сердечной недостаточности достоверно снижались только у больных с синусовым ритмом [CIBIS-II Investigators, 1999]. В то же время сообщается, что достаточно жесткий контроль ЧСС при приеме БАБ вызывал значимое снижение толерантности к физической нагрузке, а дигоксин при меньшей степени урежения ритма повышал или не влиял на переносимость нагрузок [Lanas F. et al., 1995; Farshi R. et al., 1999]. Эти результаты заставляют задуматься, все ли БАБ, рекомендованные к применению у больных с ХСН, эффективны у больных с ХСН и ФП. Недостаточно учитывается влияние заболевания и проводимого лечения на качество жизни [Бойцов С.А., 2002]. В настоящее время еще не разработана фармакотерапевтическая комбинация, предназначенная для купирования наиболее важных последствий ФП: дискомфорта от частого нерегулярного биения сердца, нарушений внутрисердечной гемодинамики [Banerjee А., 1999]. Выбор лечения остается сугубо эмпирическим [Недоступ А.В. и соавт., 2004]. В связи с этим, оценка эффективности применения БАБ метопролола сукцината у больных ХСН с сопутствующей ФП является весьма актуальной.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение течения хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий, с определением прогноза, качества жизни и эффективности применения бета-адреноблокатора метопролола сукцината в терапии этих больных.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинического, гемодинамического и функционального статуса больных ХСН, осложненной ФП.

2. Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН при сопутствующей ФП.

3. Определить выживаемость больных ХСН и ФП.

4. Определить факторы, влияющие на качество жизни больных ХСН, с сопутствующей ФП.

5. Оценить эффективность бета-адреноблокатора метопролола сукцината в комплексной терапии ХСН, осложненной ФП.

Научная новизна

Впервые проведен анализ выживаемость больных ХСН с постоянной формой ФП. Показана необходимость раннего назначения бета-адреноблокатора одновременно с ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами для лечения больных ХСН с сопутствующей ФП. Выявлена оптимальная доза метопролола сукцината у больных ХСН, осложненной ФП. Практическое значение работы

Для эффективного лечения и предупреждения прогрессирования ХСН у пациентов с ФП необходима своевременная диагностика данного вида аритмии и применение бета-адреноблокатора метопролола сукцината в комплексной терапии.

Длительное применение метопролола сукцината приводит к обратному развитию процесса ремоделирования левого желудочка, увеличению фракции выброса и в итоге к уменьшению проявлений сердечной недостаточности, повышению качества жизни. Наиболее выраженное улучшение систолической функции левого желудочка, клинического и функционального состояния наблюдается у пациентов с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка. У пациентов с ранними проявлениями ХСН при ФП добавление к терапии метопролола сукцината способствует стабилизации гемодинамических, клинических показателей и улучшению качества жизни.

Всестороннее обследование больных ХСН с сопутствующей ФП должно включать изучение их качества жизни. Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в практику лечения больных в поликлинике № 18, а также включены в учебные программы курса по терапии и кардиологии на кафедре факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ХСН, осложненной ФП, изменение эхокардиографических показателей возникает раньше, чем изменение клинического и функционального статуса.

2. Достоверных факторов риска неблагоприятного прогноза у больных ХСН с ФП не имеется.

3. Ухудшение клинического состояния, повышение систолического АД и увеличение размера левого предсердия оказывает отрицательное воздействие на качество жизни, а повышение толерантности к физической нагрузке способствует улучшению качества жизни у пациентов ХСН, осложненной ФП.

4. Применение бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН и сопутствующей ФП приводит к достоверному уменьшению частоты сердечных сокращений, увеличению фракции выброса левого желудочка, снижению ФК ХСН и улучшению качества жизни уже через шесть месяцев приема препарата.

5. Эффективная оптимальная доза бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН и ФП от 50 до 100 мг. в сутки.

Публикация и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых учёных (Казань, 2002, 2003, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2003, 2004).

Объём и структура диссертации

114 ВЫВОДЫ

1. Дилатация полостей сердца и снижение систолической функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, прогрессирует значительно быстрее, чем появление клинических симптомов и динамика функционального состояния.

2. У больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий не выявлено достоверных гемодинамических, клинических и функциональных показателей, предшествующих летальному исходу.

3. 5-ти летняя выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью после установления постоянной формы фибрилляции предсердий составляет 60%.

4. Качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей фибрилляцией предсердий зависит от клинического состояния, переносимости нагрузок, уровня систолического артериального давления и размера левого предсердия.

5. У больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, включение в комплексную терапию селективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината приводит к улучшению качества жизни и клинического состояния, способствует возрастанию толерантности к физической нагрузке на фоне снижения числа сердечных сокращений и улучшения систолической функции левого желудочка.

6. При применении метопролола сукцината наиболее выраженное улучшение показателей систолической функции левого желудочка, клинического и функционального состояния наблюдается у пациентов с исходно более низкой фракцией выброса левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для всесторонней оценки состояния больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, наряду с общепринятыми параметрами клинического статуса (АД, ЧСС, ЭхоКГ) необходимо использовать изучение качества жизни.

2. Для эффективного лечения хронической сердечной недостаточности с фибрилляцией предсердий необходимо использовать бета-адреноблокатор метопролол сукцинат наряду со стандартной терапией (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды).

3. Для лечения пациентов хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей фибрилляцией предсердий наиболее оптимальной дозой бета-адреноблокатора метопролола сукцинат является 50 —100 мг.

116