Бессимптомная форма фибрилляции предсердий: особенности течения, осложнения, выживаемость

Юрьева, Светлана Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Бессимптомная форма фибрилляции предсердий: особенности течения, осложнения, выживаемость

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Юрьева, Светлана Владимировна Архангельск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Бессимптомная форма фибрилляции предсердий: особенности течения, осложнения, выживаемость

004618547

ЮРЬЕВА Светлана Владимировна

БЕССИМПТОМНАЯ ФОРМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИИ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЖИВАЕМОСТЬ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 дек 2010

Архангельск 2010

004618547

Работа выполнена на кафедре семейной медицины и внутренних болезней и кафедре поликлинической терапии с курсом сестринского дела Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Сердечная Елена Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор Ключников Иван Вячеславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится

2010 года в'^часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций. Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г.Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан 2010года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор д+.Ь-и*^- Л.В.Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий — одна из самых распространенных аритмий, которая по праву считается эпидемией XXI века (Татарский Б.А., 2006; Friberg J., 2003; Miyasaka Y., 2006). По данным ряда исследований, у каждого третьего - пятого пациента с фибрилляцией предсердий наблюдалось бессимптомное течение (Татарский Б.А., 2001; Kerr С., 1996; Greg С., 2005;), а в недавно завершенном исследовании у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий более 50% всех эпизодов аритмии оказались бессимптомными (Kirchhof Р., 2007).

Установлено (Stewart S., 2001; Carlsson J., 2003), что фибрилляция предсердий увеличивает показатель смертности в 2 раза, в значительной степени это обусловлено развитием инсульта и прогрессироваиием сердечной недостаточности (Benjamin Е., 1998; Wang Т., 2003). Ежегодно у 5% пациентов с хронической фибрилляцией предсердий развивается инсульт (Levy S., 1999), особенно часто осложняется инсультом бессимптомная форма (Wolf Р., 1983). У 43 % больных ишемическим инсультом встречается бессимптомное течение фибрилляции предсердий (Фонякин А., 2002).

Выбор оптимальной тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий до настоящего времени является сложной проблемой. В исследованиях (AFFIRM, RACE, STAF, НОТ CAFÉ, RECORD AF Registry) не было выявлено преимуществ стратегии восстановления и удержания синусового ритма перед контролем частоты сокращений желудочков при сохраняющейся фибрилляции предсердий. Остается открытым вопрос, какова должна быть тактика ведения пациентов при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий.

По оценкам ряда исследований (Abe Y., 1997; Sakamoto H., 1998), частота перехода на постоянную форму фибрилляции предсердий составляет от 20 до 30 % в течение 1-3 лет наблюдений. Возможности прогрессирования фибрилляции предсердий при бессимптомном течении, а также предикторы прогрессирования четко не определит.

Амбулаторное наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий на терапевтическом участке, не имеющем специализированного отделения, также является сложной проблемой. Тем более, что в настоящее время особенности течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий изучены недостаточно, отсутствуют данных о влиянии этой формы аритмии на выживаемость пациентов и не изучены факторы, оказывающие влияние на выживаемость. Нет четких данных о сроках перехода на постоянную форму фибрилляции предсердий, особенно при бессимптомном течении, и не выделены предикторы перехода. Нет данных о предикторах фатальных осложнений и влиянии бессимптомного характера течения аритмии на развитие осложнений. Также актуальными остаются вопросы поиска наиболее

оптимальной терапевтической стратегии ведения пациентов при впервые диагностированной бессимптомной фибрилляции предсердий. Знание вышеизложенных положений поможет терапевтам и кардиологам сделать выбор стратегии ведения пациентов с бессимптомной формой фибрилляцией предсердий.

Исходя из вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании изучения клинических особенностей течения фибрилляции предсердий определить влияние бессимптомной формы аритмии на развитие фатальных осложнений и выживаемость больных при различных формах фибрилляции предсердий и разработать терапевтическую стратегию ведения пациентов с впервые возникшей бессимптомной фибрилляцией предсердий.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий за 25-летний период наблюдения.

2. Изучить частоту перехода пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий в группу контроля частоты сердечных сокращений при бессимптомной ее форме и выделить предикторы перехода.

3. Изучить влияние бессимптомной формы фибрилляции предсердий на выживаемость больных за 25-летний период наблюдения и оценить факторы, влияющие на выживаемость.

4. Определить влияние бессимптомной формы фибрилляции предсердий на развитие фатальных осложнений и выделить предикторы острого нарушения мозгового кровообращения и хронической сердечной недостаточности.

5. Оценить выживаемость больных при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий в зависимости от терапевтической стратегии лечения и выделить группы риска.

Научная новизна исследования. Впервые на Европейском севере России получены данные о том, что бессимптомная форма фибрилляции предсердий чаще возникает у пациентов в возрасте от 55 до 73 лет, средний возраст 65 лет, мужчин, курящих, злоупотребляющих алкоголем, имеющих индекс массы тела более 30 кг/м2 и идиопатическую форму фибрилляции предсердий.

Установлено, что пациенты с впервые возникшей бессимптомной фибрилляцией предсердий переходят в группу с постоянной аритмией чаше, чем пациенты с впервые возникшей симптомной формой, и 50 % из них - в течении первого месяца наблюдения; независимым предиктором перехода при бессимптомной форме является длительность фибрилляции предсердий 6 и более месяцев.

Показано, что выживаемость пациентов была одинакова как при симптомном, так и при бессимптомном течении фибрилляции предсердий и зависит от возраста, пола, частоты рецидивов, величины фракции выброса левого желудочка, наличия сердечной недостаточности и перенесенных нефатальных тромбоэмболических осложнений. Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий ухудшает выживаемость больных.

Доказано, что бессимптомная форма фибрилляции предсердий является независимым предиктором смерти от ишемического инсульта наряду со стратегией контроля частоты сердечных сокращений, перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения, частотой рецидивов более одного раза в 3 месяца и возрастом > 65 лет.

Установлено, что бессимптомная форма фибрилляции предсердий не является предиктором смерти пациентов от хронической сердечной недостаточности, независимым предиктором смерти является величина фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

Впервые установлено, что при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий стратегия лечения не влияет па выживаемость больных, у этих пациентов возможна как стратегия контроля ритма, так и стратегия контроля частоты сердечных сокращений. Доказано, что независимыми предикторами, ухудшающими выживаемость пациентов, при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий являются: наличие двух и более факторов риска тромбоэмболических осложнений и размер фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволили выделить группу риска по бессимптомному течению фибрилляции предсердий - чаще это пациенты, средний возраст которых - 65,0 лет, мужчины, курящие, злоупотребляющие алкоголем, с ожирением и имеющие идиопатическую форму.

Нами проведена стратификация риска смерти пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от форм фибрилляции предсердий: бессимптомной, постоянной и рецидивирующей.

Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий является независимым фактором риска смерти больных.

Всем пациентам с бессимптомной формой фибрилляции предсердий необходимо проводить адекватный контроль частоты сокращения желудочков для профилактики ремоделирования левого желудочка.

Наше исследование показало, что у пациентов с впервые возникшей бессимптомной фибрилляцией предсердий возможна как стратегия контроля ритма, так и стратегия контроля частоты сердечных сокращений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с бессимптомным течением фибрилляции предсердий - это

чаще мужчины, пациенты средний возраст которых - 65 лет, с индексом массы тела более 30 кг/м2, злоупотребляющие алкоголем, курящие и имеющие идиопатическую форму аритмии. Пациенты с бессимптомной формой фибрилляции предсердий переходили в группу контроля частоты сердечных сокращений чаще, более 50 % из них - в течение первого месяца наблюдения.

2. Выживаемость пациентов, как при бессимптомной, так и при симптомной форме фибрилляции предсердий одинакова.

3. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий является независимым предиктором смерти пациентов от ишемического инсульта, его предикторами также являются: возраст, стратегия контроля частоты сердечных сокращений, частота рецидивов более одного раза в 3 месяца и перенесенные нефатальные острые нарушения мозгового кровообращения. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий не ухудшает выживаемости пациентов от хронической сердечной недостаточности, независимым предиктором смерти которой является величина фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

4. Выживаемость больных при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий не зависит от стратегии терапевтического лечения, а связана с наличием двух и более факторов риска тромбоэмболических осложнений и размером фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены: на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 15-17 апреля 2010 г.), на 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неиивазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ) совместно с 4-м Российским конгрессом «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 28-29 апреля 2010 г.).

По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертаций; 1 -в зарубежной печати.

Результаты исследования используются в работе терапевтического и кардиологического отделений ФГУ «СМКЦ им. H.A. Семашко» ФМБА России г. Архангельска (акт внедрения, 25.10.2010). Основные положения диссертации применяются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии и кафедре семейной медицины и внутренних болезней ГОУ ВПО СГМУ (акт внедрения, 25.10.2010).

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера России (№ государственной регистрации 01201050814).

Личный вклад автора. Автором были проанализированы все случаи выписки пациентов, из стационара, с фибрилляцией предсердий в течение 25 лет, проведен анализ амбулаторных карт пациентов с фибрилляцией предсердий. Для уточнения анамнеза заболевания, анамнеза жизни,

осложнений автор приглашал пациентов па прием или проводил беседу с родственниками пациентов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения результатов исследования и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 11 отечественных источников и 121 иностранный источник.

Объект и методы исследования. Проведено когортное ретроспективное исследование на базе ФГУ «СМЦ им. H.A. Семашко» ФМБА России г. Архангельска по данным историй болезни госпитализированных с 1980 по 2004 г. и данным амбулаторных карт за период с 1995 по 2004 г. В исследование включено 2 654 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Среднее время наблюдения для выборки больных составило 8,9 года (1 месяц - 25 лет).

Критерии включения пациентов в исследование: наличие документированной формы ФП.

Критерии исключения из исследования: послеоперационная форма ФП, синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта, гипертиреоз, беременность, имплантированный кардиостимулятор, пороки клапанов сердца.

Процедура выбывания пациентов из исследования: из 2 654 (100,0 %) пациентов I 866 (70,3 %) находились в исследовании от одного месяца до 25 лет, из них у 853 (32,1 %) наступила конечная точка (смерть). 788 (29,7 %) пациентов выбыли из исследования. Причина выбывания: переезд пациентов на другое место жительство; перевод пациентов на амбулаторное лечение в другие лечебно-профилактические учреждения города; иная причина.

Согласно задачам исследования на момент включения были выделены две группы пациентов по форме ФП: бессимптомную форму имели 421 (15,9 %) пациент, симптомную - 2 233 (84,1 %). Также на момент включения были выделены пациенты с впервые возникшей ФП - 1 398 (52,7 %), среди них бессимптомную форму имели 327 (23,4 %) пациентов, симптомную - 1 071 (76,6 %). Остальные 1 256 (47,3 %) пациентов были нами определены как пациенты с рецидивирующей ФП, так как при первичном контакте, было тяжело определить, какая форма ФП (пароксизмальная, персистирующая, перманентная) была у больного. Бессимптомную рецидивирующую ФП имели 94 (7,5 %) пациента, симптомную рецидивирующую - 1 162 (92,5 %).

Согласно пятой задаче исследования нами определялась стратегия лечения у пациентов с впервые возникшей бессимптомной ФП, которая была диагностирована у 327 человек. Пациенты были разделены на две группы: в первую - контроля синусового ритма - вошел 191 (58,4 %) человек; во вторую

- контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) - 136 (41,6 %).

Общая характеристика больных с ФП. Средний возраст больных составил 68,0 лег (59,0-75,0). Женщин было 1 248, мужчин 1 406. Артериальную гипертензию (АГ) имели 1 840 (69,3 %) пациентов, ишемическую болезнь сердца (ИБС) - 2 086 (78,6 %), инфаркт миокарда (ИМ)

- 601 (22,6 %), сочетание ИБС и АГ" - 1 531 (57,7 %), сердечную недостаточность (СИ) - 2 441 (92,0 %), сахарный диабет (СД) - 262 (9,9 %), гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) - 2 553 (96,2 %). На момент госпитализации острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) имели 187 (7,0 %) пациентов, тромбоэмболические отсложнения (ТЭО) - 117 (4,4 %). Частые рецидивы были у 211 (11,8 %). Идиопатическая форма ФП была у 61 (2,3 %). Индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 имели 122 (4,6 %). Привычка к курению наблюдалась у 673 (25,4 %) пациентов, употребляли алкоголь 1-2 раз в неделю 642 (24,2 %). При оценке эхокардиографических (ЭХоКГ) параметров средние размеры левого предсердия (ЛП) составили 44,0 мм (40,0^48,0), средняя величина фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 60,0 % (52,0-67,0).

При впервые возникшей ФП средний возраст больных составил 66,0 лет (57,0-73,0). Мужчин было 827, женщин 571. АГ имели 940 (67,2 %) пациентов, ИБС - 1 009 (72,2 %), ИМ - 335 (24,0 %), сочетание ИБС и АГ -721 (51,6 %), СН - 1 228 (87,8 %), СД - 138 (9,9 %). На момент госпитализации ОНМК имели 79 (5,7 %) человек, ТЭО - 41 (2,9 %). ЧСС на момент госпитализации составила 98,5 уд./мин (75,0-120,0). Идиопатическая форма ФП была у 54 (3,9 %) пациентов. ИМТ более 30 кг/м2 - у 69 (4,9 %). Привычку к курению имели 466 (33,3 %), употребляли алкоголь 1-2 раза в неделю 446 (31,9 %). При оценке ЭХоКГ-параметров средние размеры ЛП составили 43,0 мм (40,0-47,0), средняя величина ФВ ЛЖ - 60,0 % (52,0-67,0).

При рецидивирующей форме ФП средний возраст больных составил 70,0 лет (62,0-76,0). Мужчин было 579, женщин 677. АГ была диагностирована у 900 (71,7 %) пациентов, ИБС - у 1 077 (85,7 %), ИМ имели 266 (21,2 %), сочетание ИБС и АГ - 810 (64,5 %), СН - 1 213 (96,6 %), СД - 124 (9,9 %). На момент госпитализации ОНМК было диагностировано у 108 (8,6 %) пациентов, ТЭО - у 76 (6,1 %). ЧСС на момент госпитализации составила 95,0 уд./мин (75,0-120,0). Идиопатическая форма ФГ1 была у 7 (0,6 %) человек. ИМТ более 30 кт/м2 был у 53 (4,2 %). Привычку к курению имели 207 (16,5 %) пациентов, употребляли алкоголь 1-2 раза в неделю 196 (15,6 %). При оценке ЭХоКГ-параметров средние размеры ЛП составили 45,0 мм (42,0-50,0), средняя величина ФВ ЛЖ - 60,0 % (50,0-66,0).

При впервые возникшей бессимптомной ФП средний возраст больных составил 64,0 года (54,0-72,0). Мужчин было 227 (69,4 %), женщин 100 (30,6 %). АГ была у 213 (65,1 %) пациентов, ИБС - у 197 (60,2 %), сочетание

ИБС и АГ имели 141 (43,1 %), СН 1-П ФК - 203 (62,1 %), СН И1-1У ФК - 60 (18,3 %), СД был у 30 (9,2 %), перенесенные ОНМК имели 29 (8,9 %), перенесенные ТЭО - 6 (1,8 %). Идиопатическая форма ФП была у 16 (4,9 %) пациентов. Два и более фактора риска (ФР) ТЭО имели 261 (79,8 %), гипертрофию ЛЖ 2 ст. и выше - 177 (54,1 %) больных. При оценке ЭХоКГ-параметров средние размеры ЛП составили 43,0 мм (40,0-48,0), средняя величина ФВ ЛЖ - 58,0 % (51,0-66,0).

Методы исследования. Исследование проводили с использованием специально разработанной карты наблюдения. Обследование включало полный сбор анамнеза заболевания, электрокардиографическое (ЭКГ) и ЭХоКГ исследования, анализировали сопутствующие заболевания, вредные привычки. При повторной госпитализации больных или обращении их в поликлинику, данные собирали на 1, 5, 10, 15, 20 и 25-й год исследования, анализировали фатальные осложнения.

Первичной конечной точкой была смерть от любой причины.

При определении употребления алкоголя использовали классификацию Э.Б.Бехтеля: пьющие умеренно - употребляют спиртное только в торжественных случаях, не чаще одного раза в месяц в небольших дозах; пьющие эпизодически - принимают алкоголь 1-3 раза в месяц; пьющие систематически - принимают алкоголь 1-2 раза в неделю; пьющие привычно

- принимают алкоголь > 3 раза в неделю.

Привычку курения оценивали: никогда не курили; курили, но бросили; курили <10 сигарет/сутки; курили > 10 сигарет в сугки.

ИМТ рассчитывали по формуле 1=тп/Ь2, где т - масса тела в килограммах, Ь- рост в метрах, измеряли в кг/м2. В соответствии с рекомендациями ВОЗ интерпретировали показатели: 18,50-24,99 кг/м2 -норма; 25,00-29,99 кг/м2 - избыточная масса тела (предожирение); > 30 кг/м2

- ожирение.

За нормальный уровень артериального давления (АД) принимали -139/89 мм рт. ст.; 1 степень 140-159/90-99 мм рт.ст.; 2 степень 160-179/100109 мм рт. ст.; 3 степень >180/>110 мм рт. ст.

ГЛЖ была определена, как: 1 степень - менее 12 мм.; 2 степень - 12-15 мм.; 3 степень - 16-20 мм.; 4 степень - > 2.0 мм.

Определяли следующие факторы риска ТЭО: возраст > 75 лет; наличие АГ; СД; СН; наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА).

Для определения степеней тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовали классификацию Нью-йоркской ассоциации кардиологов (МУНА). Было выделено четыре ФК.

ЭКГ проводили на портативном ЭКГ - аппарате в 12 общепринятых отведениях по стандартной методике.

ЭХоКГ проводили в отделении функциональной диагностики ФГУ

«СМКЦ им. Н.А. Семашко» ФМБА России г. Архангельск. Изучали следующие показатели: конечно-днастолический размер ЛП (мм), величину ФВ ЛЖ (%) по Teichholts.

Диагноз ишемического инсульта ставили на основании углубленного неврологического обследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

К периферическим ТЭО относили - тромбоэмболии легочных артерий, тромбоэмболии сосудов почек, тромбоэмболии мезентеральных сосудов, тромбоэмболии периферических артерий.

Для классификации форм ФП использовали рекомендации Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий от 2006 г.

Частоту рецидивов ФП оценивали как: частые рецидивы - более 1 рецидива ФП в 3 месяца; редкие рецидивы - 1 рецидив в 3 месяца.

Статистический анализ. База данных по исследованию составлялась с использованием электронных таблиц Microsoft Office EXEL 2003. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 15.0.

Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (процентные доли), количественные признаки - как медиана (первый и третий квартили). Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова - Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Одномерный анализ количественных признаков проводился с использованием двустороннего t-тесга для несвязанных совокупностей и U-теста Манна - Уитни. Для анализа качественных признаков использовались тест х2 Пирсона и точный двусторонний критерий Фишера.

Для оценки частоты встречаемости события рассчитывалась абсолютная частота события и кумулятивный показатель инцидентности. Для анализа использовался тест х2 Пирсона и точный критерий Фишера.

Для расчета выживаемости использовались таблицы выживаемости и кривые Каплана - Майера. Для сравнения выживаемости в группах применялся логарифмический ранговый критерий. Относительный риск (Hazard Ratio) развития события (смерти) для каждого потенциального предиктора оценивался по результатам однофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса методом форсированного ввода. Относительный риск, скорректированный с учетом влияния потенциально вмешивающихся факторов (Adjusted Hazard Ratio), оценивался по результатам многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса методом форсированного ввода. Критерием включения переменных в многомерный анализ служило наличие статистически значимой связи с

прогнозируемым признаком, определенной при одномерном анализе.

В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5 % (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Пациентов с бессимптомным течением ФП отличало от больных с симптомной формой следующее: более молодой возраст - 65,0 лет (55,0-73,0) против 69,0 лет (60.0-75,0) (р<0,001); принадлежность к мужскому полу - 68,4 % против 50,1 % (р<0,001); большая частота вредных привычек: они чаще употребляли алкоголь J-2 раза в неделю - 35,6 % против 22,0% (р<0,001), привычка к курению также была отмечена чаще - 37,7 % против 23,1% (р<0,001); наличие ожирения: ЙМТ более 30 кг/и" - 6,9 % против 4,2 % (р=0,014); большая частота впервые возникшей формы ФП — 77,7 % против 48,0 % (р<0,001) и ндиопатическои формы ФП - 3,8 % против 2,0 % (р=0,025). У пациентов с бессимптомной формой ФП, ОНМК на момент госпитализации также регистрировалось чаще - 9,7 % против 6,5 % (р=0,019). В то же время реже диагностировали АГ - 64,4 % против 70,3 % (р=0,016), ИБС - 65,6 % против 81,1 % (р<0,001), ИМ - 18,8 % против 23,4 % (р=0,038), сочетание ИБС и АГ - 46,1 % против 59,9 % (р<0,001) и СИ - 83,4 % против 93,6 % (р<0,001).

За весь период наблюдения 46,1% пациентов с впервые возникшей ФП перешли из гру ппы контроля ритма в группу контроля ЧСС. Частота перехода составила 35,5 % на 1-м месяце наблюдения, 15,1 % на 1-м году наблюдения, 44,1 % - на 5-м году, 45 % - на протяжении 10 и более лет. В течение 1-го месяца наблюдения 35,5 % пациентов перешли в группу контроля ЧСС, при этом пациентов с бессимптомной формой ФП было значимо больше, чем с симптомной - 50,0 и 30,8 % соответственно (р<0,001). В последующие годы исследования пациенты с бессимптомным течением ФП переходили в группу контроля ЧСС чаще, чем пациенты с симптомным течением (Wilcoxon statistic (1)=29,86,р<0,001).

Принимая во внимание имеющиеся статистически значимые различия между группами пациентов по ряду показателей, данные характеристики включали в многофакторный регрессионный анализ в качестве потенциально вмешивающихся факторов, способных повлиять па выживаемость больных.

При определении предикторов перехода в группу контроля ЧСС была использована модель пропорционального риска Кокса. Многофакторный анализ показал, что значимым независимым предиктором перехода в группу с постоянной формой при впервые возникшей бессимптомной ФП оказалась длительность эпизода аритмии 6 и более месяцев (ОР=1,87; р=0,012).

Мы впервые показали, что пациенты с бессимптомной впервые возникшей ФП чаще формируют группу е постоянной аритмией. По нашему мнению, это можно объяснить следующим: во-первых, пациенты сами

отказываются от восстановления ритма ввиду его бессимптомного течения, так, в нашем исследовании 45,6 % пациентов на момент постановки диагноза отказались от восстановления ритма; во-вторых, на момент постановки диагноза эпизод ФП может быть не первым, аритмия имеет анамнез; в-третьих, у пациентов с симптомным течением ФП чаще используют стратегию контроля ритма.

Выживаемость пациентов. При анализе причин смерти у пациентов общей группы смерть от любой причины была зарегистрирована у 32,1 % человек. Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания -28,6 %. Смерть пациентов с бессимптомной формой ФП, по сравнению с симптомной формой, от ОНМК - 12,4 % против 9,2 % (р=0,047), так и от всех ТЭО - 16,6 % против 11,6 % (р=0,004) регистрировалась чаще.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера (рис. 1) показал: смертность пациентов с бессимптомной формой ФП - 36,1 % была выше, чем у пациентов с симптомной формой - 31,4 % (р=0,001).

Рис. 1. Выживаемость больных при симптомном и бессимптомном течении ФП

В многофакторной модели Кокса не было выявлено влияния бессимптомного течения ФП на выживаемость пациентов (ОР=1,28, р=0,292). Выживаемость пациентов была связана с возрастом > 65 лет (ОР=2,63; р<0,001), принадлежностью к мужскому полу (ОР=1,51; р=0,037), частотой рецидивов более одного раза в 3 месяца (ОР=13,15; р<0,001), перенесенными нефатальными ТЭО (ОР=1,83; р=0,011), величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=1,76; р=0,07) и наличием СН (ОР-3,78; р=0,016).

При впервые возникшей ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 29,8 % пациентов. Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания - 27,5 %. Смерть пациентов с бессимптомной формой ФГ1, по сравнению с симптомной, от ОНМК - 12,5 % против 8,3 % (р=0,021), так и от всех ТЭО - 14,4 % против 9,8 % (р=0,020) регистрировалась чаще.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера показал (рис. 2.), что

1,0"

П Симптомная форма

0,00

50,00 КЮ.ОО 150,00 гоо.оо 150,00 100,00

Длительность в исследовании, месяцы

при впервые возникшей ФП смертность пациентов с бессимптомной формой ФП - 32,7 % была выше, чем у пациентов с симптомной формой 28,9 % (р=0,022).

50.00 100,00 150,00 200,00 250,00

Длительность и исследовании, месяцы

Рис. 2. Выживаемость больных при симптомном и бессимптомном течении впервые возникшей ФП

При впервые возникшей ФП в многофакторной модели Кокса не было выявлено влияния бессимптомного течения ФП на выживаемость (ОР=1,19, р=0,497). Выживаемость больных была связана с возрастом > 65 лет (ОР=2,38; р<0,001), величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=1,93; р=0,007) и наличием СН (ОР=4,24; р=0,026).

При рецидивирующей ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 34,8 % пациентов. Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания - 29,9 %. Смерть пациентов с бессимптомной формой ФП, по сравнению с симптомной, от периферических ТЭО - 12,8 % против 3,8 % (р=0,001), так и от всех ТЭО - 24,5 % против 13,3 % (р=0,003) регистрировалась чаще.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера показал (рис. 3), что при рецидивирующей ФП смертность пациентов с бессимптомной формой ФП - 47,9 % была выше, чем у пациентов с симптомной формой - 33,7 % (р<0,001).

5 С,00 100,00 150.00 200,00 250,00

Длительность в исследовании, месяцы

Рис. 3. Выживаемость больных течении рецидивирующей формы ФП

при симптомном и бессимптомном

При рецидивирующей ФП в многофакторной модели Кокса выживаемость ухудшалась при наличии бессимптомного варианта течения аритмии (ОР=4,98; р=0,045). Выживаемость больных была связана с возрастом > 65 лет (ОР=3,82; р=0,005), перенесенными нефатальными ТЭО (ОР=3,92; р=0,004) и величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=3,89; р=0,003).

Наше исследование впервые показало, что наличие рецидивирующей бессимптомной ФП ухудшает выживаемость больных. Это может быть связано с тем, что пациенты с данной формой аритмии реже обращаются за медицинской помощью и им не назначают антикоагулянтную терапию, и тем, что пациенты с бессимптомным течением ФП чаще умирают от ТЭО.

Фатальные осложнения. Для выявления прогностических факторов смерти от ОНМК был проведен сравнительный анализ сопутствующей кардиалыюй патологии, структурных изменений сердца, данных ультразвуковых обследований у пациентов с фатальным ОНМК на фоне ФП и пациентов без фатального ОНМК на фоне ФП.

В соответствии с задачей исследования пациенты были разделены на две группы: первую составили 9,7 % больных, умерших от ОНМК, вторую -90,3 % пациентов без фатального ОНМК.

Бессимптомную форму ФП чаще диагностировали у пациентов умерших от ОНМК - 20,2 %, чем у пациентов без фатального ОНМК - 15,4 % (р=0,047).

В многофакторной модели Кокса независимыми предикторами смерти больных от ОНМК были: наличие бессимптомной формы (ОР=1,46; р-0,020), возраст > 65 лет (ОР=1,89; р<0,001), стратегия контроля ЧСС (ОР=2,90; р=0,022), частые рецидивы, более одного раза в 3 месяца (ОР=2,58; р<0,001) и перенесенные нефатальные ОНМК (ОР=6,24; р<0,001).

Для выявления прогностических факторов смерти от ХСН был проведен сравнительный анализ сопутствующей кардиалыюй патологии, структурных изменений сердца, данных ультразвуковых исследований у пациентов, умерших от ХСН на фоне ФП, и пациентов без фатальной ХСН на фоне ФП.

В соответствии с задачей пациенты были разделены на 2 группы: первую составили 8,5 % человек, умершие от ХСН, вторую - 91,5 % пациентов без фатальной ХСН.

Бессимптомная форма ФП одинаково часто встречалась как у пациентов, умерших от ХСН - 16,0 %, так и у пациентов без фатальной ХСН - 15,9 % (р=0,953).

В многофакторной модели Кокса независимым предиктором смерти больных от ХСН была величина ФВ ЛЖ менее 50 % (ОР=3,17; р=0,001).

Нам впервые удалось показать, что частота фатального ишемического инсульта была выше у пациентов с бессимптомным течением аритмии (ОР=1,46), хотя предположения о том, что при бессимптомном течении ФП

риск фатального инсульта будет выше, чем при симптомном ее течении, были высказаны давно (Татарский Б.А., 2001; Greg С., 2005). Также нами было определено, что и другие формы аритмии - постоянная и рецидивирующая -являются независимыми предикторами риска смерти от ОНМК.

Нами предложена схема стратификации риска смерти от ОНМК пациентов с ФП (рис. 4). Пациентов с бессимптомной формой ФП, постоянной формой ФП и частотой рецидивов ФП более одного раза в 3 месяца следует отнести к группе высокого риска смерти от ОНМК. При сочетании бессимптомной и постоянной формы ФП риск следует оценивать как крайне высокий. При сочетании бессимптомной формы и наличия рецидивов ФП более одного раза в 3 месяца риск также следует оценивать как крайне высокий.

Рис. 4. Схема стратификации риска смерти от ОНМК

Стратегия лечения впервые возникшей бессимптомной ФП. Были сформированы две группы больных: в первую вошли 41,6 % пациентов, у которых сохранялась постоянная ФП с поддержанием адекватного контроля ЧСС, во вторую - 58,4 % пациентов, у которых использовали стратегию восстановления и сохранения синусового ритма.

При впервые возникшей бессимптомной ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 32,7 % пациентов, доля умерших больных в группе контроля ЧСС была больше - 41,2 % по сравнению с группой контроля ритма - 26,7 % (р~0,006). Ведущей причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания - 30,3 %, доля умерших больных в группе контроля ЧСС - 37,5 % была больше по сравнению с группой контроля ритма - 25,1 % (р=0,016). Смерть как от периферических ТЭО - 5,1 % против 0,5 % (р=0,010), так и от всех ТЭО - 19,9 % против 10,5 % (р—0.0 ] 7) регистрировалась чаще в группе контроля ЧСС.

Наибольшая инцидентность первичной конечной точки была в группе контроля ЧСС - 41,2 % (ОР=1,51; р=0,035). При впервые возникшей бессимптомной ФП в многофакторной модели Кокса выживаемость больных была связана с наличием ФР ТЭО два и более (ОР=12,7; р=0,039) и величиной ФВ ЛЖ менее 50 % (С)Р=3,04; р=0,024).

Смертность пациентов при впервые возникшей бессимптомной ФП составила 32,7 %, что гораздо выше, чем в других исследованиях по стратегии лечения, где общая смертность составляла от 2,9 до 4,2 % (Сердечная Е.В., 2008; Сагквоп .1., 2003; Оро^кл О., 2004). Такая разница в выживаемости пациентов с ФП могла быть связана с общей длительностью наблюдения за пациентами и критериями включения их в исследование. Стратегия контроля ритма не улучшает выживаемости больных при впервые возникшей бессимптомной ФП, это может быть связано с тем, что средний возраст этой группы больных 64 года (возможно, уже в этой возрастной группе можно использовать и ту и другую стратегию терапевтического лечения). Независимыми предикторами, ухудшающими выживаемость при впервые возникшей ФП, были: наличие только двух и более факторов риска ТЭО и величина ФВ ЛЖ менее 50%.

На основании проведенного исследования можно заключить, что поставленные задачи решены, цель достигнута, что позволило сформулировать выводы.

Выводы:

1. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий чаще встречается у пациентов средний возраст которых - 65 лет, мужчин, злоупотребляющих алкоголем, курящих, имеющих ожирение и идиопатическую форму фибрилляции предсердий (р<0,001 - 0,025).

2. Пациенты с бессимптомной формой переходят в группу с постоянной фибрилляцией предсердий чаще, чем пациенты с симптомной ее формой; более 50 % больных - в первый месяц наблюдения. Предиктором перехода является длительность фибрилляции предсердий 6 и более месяцев.

3.Выживаемость больных как при симптомном, так и при бессимптомном варианте одинакова, и в наибольшей степени она связана с возрастом, полом, частотой рецидивов более одного раза в 3 месяца, перенесенными нсфатальными тромбоэмболическими осложнениями, размером фракции выброса левого желудочка менее 50 % и сердечной недостаточностью. Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий является независимым предиктором смерти больных.

перенесенными нефатальными острыми нарушениями мозгового кровообращения. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий не является предиктором смерти от хронической сердечной недостаточности, которая зависит от размера фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

5. Выживаемость больных при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий не зависит от стратегии лечения и связана с наличием двух и более факторов риска тромбоэмболичееких осложнений и размером фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

Практические рекомендации:

1. Данные по выживаемости нацистов с различными клиническими вариантами течения аритмии рекомендуется использовать терапевтами и кардиологами при планировании программ по профилактическому ведению пациентов с фибрилляцией предсердий и наблюдению за ними.

2. Терапевтам, кардиологам, врачам общей практики необходимо выделять группу пациентов, у которых требуется активное выявление фибрилляции предсердий с использованием холтеровского мониторирования ввиду бессимптомного течения аритмии. - это мужчины, средний возраст которых 65 лет, злоупотребляющие алкоголем, курящие и имеющие ожирение.

3.Терапевтам, кардиологам, врачам общей практики при стратификации риска развития фатального инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать и форму аритмии: наиболее неблагоприятны бессимптомная, постоянная и рецидивирующая.

4. При впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий врачи должны использовать или стратегию контроля ритма, или стратегию контроля частоты сердечных сокращений, необходимо только проводить адекватный контроль частоты сокращения желудочков и профилактику тромбоэмболичееких осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, C.B. Юрьева // Экология человека. - 2006. - № 11.-С. 48-52.

2. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий на Севере России 25 лет наблюдения /' Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, C.B. Юрьева // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - № 3. - С. 62.

3. Serdechnaya Е. Epidemiology atrial fibrillation on the Russian north. 25 years follow up / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, S. Urieva // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2007. - Vol. 9. N 3. - P. 22.

4. Юрьева C.B. 25-летнее наблюдение больных с различными

клиническими вариантами фибрилляции предсердий: анализ выживаемости / С. В. Юрьева // Бюллетень СГМУ, вып. XXIV. - 2010. - № 1. - С. 101.

5. Юрьева C.B. Впервые возникшая бессимптомная фибрилляция предсердий: анализ выживаемости / C.B. Юрьева, Е.В. Сердечная, В.В. Попов, Е.В. Казакевич // Материалы IX съезда кардиологов юга России, Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии. - 2010. — №1.-С. 176.

6. Юрьева C.B. Фибрилляция предсердий: симптомное и бессимптомное течение, анализ выживаемости (результаты 25-летнего наблюдения) / C.B. Юрьева, Е.В. Сердечная, В.В. Попов // Сибирский медицинский журнал. -2010,- №2.-С. 189-190.

7. Юрьева C.B. Смертность больных с различными формами фибрилляции предсердий (результаты 25-летнего наблюдения) / С. В. Юрьева, Е. В. Сердечная, В. В. Попов // Вестник аритмологии, приложение Б. - 2010. -С. 81.

8. Юрьева C.B. Клиническое течение и выживаемость пациентов с фибрилляцией предсердий на севере России (ретроспективный 25-летний анализ) / C.B. Юрьева, Е.В. Сердечная, В.В. Попов II Экология человека. -2010.-№9.-С. 31-37.

Подписано в печать 25.11.2010. Бумага офисная.Усл. печ. л 1 Заказ №6306 тираж 100 экз. Гарнитура Times New Roman. _ ^ Отпечатано в ООО «Типография Пресс - Принт» Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 507 Тел./факс: 212-210,212-616

Оглавление диссертации Юрьева, Светлана Владимировна :: 2010 :: Архангельск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

ГЛАВА 1. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ (Обзор литературы).

1.1. Клиническое течение различных форм фибрилляции предсердий.

1.2. Выживаемость при различных формах фибрилляции предсердий.

1.3. Фатальные осложнения при различных формах ФП.

1.4. Частота сохранения синусового ритма при фибрилляции предсердий.

1.5. Терапевтическая стратегия лечения фибрилляции предсердий при впервые возникшей бессимптомной форме.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистический анализ результатов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЧАСТОТА СОХРАНЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

3.1. Клинические особенности течения различных форм фибрилляции предсердий.

3.2. Частота сохранения синусового ритма при различных формах фибрилляции предсердий.

ГЛАВА 4. ФАТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ФИБРИЛЛЯЦИИ

ПРЕДСЕРДИЙ.

4.1. Анализ выживаемости пациентов с фибрилляцией предсердий за 25-летний период.

4.2. Предикторы фатального нарушения мозгового кровообращения у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4.3. Предикторы смерти от сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий.

ГЛАВА 5. ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ БЕССИМПТОМНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

5.1. Общая характеристика пациентов при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий.

5.2. Анализ выживаемости больных при различных терапевтических стратегиях лечения впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий.

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Юрьева, Светлана Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий - является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца [61, 75, 78, 90, 91, 107, 119] на ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [2, 11]. В настоящее время наблюдается тенденция постарения населения и увеличение общей продолжительности жизни, что в дальнейшем приведет к увеличению числа больных с фибрилляцией предсердий. Так в США к 2050г. ожидается свыше 5 миллионов больных фибрилляцией предсердий [90] - это позволяет некоторым авторам назвать фибрилляцию предсердий «эпидемией» 21 века [75,78, 90,91. 107].

Обычно фибрилляция предсердий ассоциируется с рядом таких симптомов, как сердцебиение, перебои, одышка, боли в области сердца, утомляемость, головокружение и синкопальные состояния, но вместе с тем течение как пароксизмальной, так и постоянной фибрилляции предсердий может не сопровождаться явными симптомами или заметным снижением качества жизни [8]. Такая бессимптомная фибрилляция предсердий, как правило, диагностируется случайно во время осмотра и может рассматриваться как клиническая находка. По данным ряда исследований [7, 8, 21, 45] у каждого третьего — пятого пациента с фибрилляцией предсердий наблюдалось бессимптомное течение, а в недавно завершенном исследовании [84] у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий более 50 % всех эпизодов аритмии оказались бессимптомными. При впервые диагностированной фибрилляции предсердий бессимптомная форма может встречаться в 83,2 % случаев [7].

Установлено, что фибрилляция предсердий ухудшает качество жизни, внося значительный вклад в смертность, и увеличивает показатель смертности в 1,8—2 раза [43, 122, 125], в значительной степени это обусловлено развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности [27, 59, 101, 116, 119, 130]. По данным L. Kalra, установлено, что фибрилляция предсердий является независимым предиктором внезапной сердечной смерти [94]. Из работ ряда авторов следует, что у больных с застойной сердечной недостаточностью фибрилляция предсердий является независимым предиктором общей и внезапной смертности [110].

Смертность, связанная с фибрилляцией предсердий неоднородна и зависит от сопутствующих заболеваний [26, 31, 61, 77]. Считается, что смертность наименьшая у пациентов с идиопатической, бессимптомной фибрилляцией предсердий, но в недавно проведенном исследовании [58] было показано, что идиопатическая форма фибрилляции предсердий может быть независимым предиктором смерти. Несмотря на то, что фибрилляция предсердий представляет собой крупномасштабную клиническую проблему, данные о выживаемости пациентов при различных формах фибрилляции предсердий немногочисленны и иногда противоречивы [8, 21, 105]. Большинство исследований оценивших выживаемость больных при различных формах фибрилляции предсердий проведено в Северной Америке и Европе. Влияние бессимптомной формы, на смертность пациентов с фибрилляцией предсердий, была рассмотрена в исследованиях [8, 21], но в этих работах не было оценено влияние этой формы аритмии на выживаемость пациентов при впервые возникшей и рецидивирующей фибрилляции предсердий.

Выбор оптимальной тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий до настоящего времени является сложной проблемой, особенно при бессимптомном течении аритмии. Попытки получить ответ на вопросы о приоритете той или иной стратегии лечения были предприняты в ряде исследований (AFFIRM, RACE, STAF, НОТ CAFÉ, RECORD AF Registry) [7, 95, 96, 118]. В этих исследованиях не было выявлено преимуществ стратегии восстановления и удержания синусового ритма перед контролем частоты сокращений желудочков при сохраняющейся фибрилляции предсердий.

Однако эти исследования не были выполнены у пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий, и остается не ясно, какова должна быть тактика при впервые диагностированной бессимптомной форме фибрилляции предсердий.

Гемодинамические нарушения при фибрилляции предсердий ведут к структурному ремоделированию, увеличивая риск возникновения тромбоэмболических осложнений [64]. Ежегодно у 5 % больных с хронической фибрилляцией предсердий развивается инсульт, что в 2-7 раз превышает данный показатель в группе лиц без фибрилляции предсердий [102, 119]. Один из шести инсультов случается у пациентов с фибрилляцией предсердий [53]. Риск инсульта значительно возрастает вскоре после появления фибрилляции предсердий [37], особенно часто осложняется ишемическим инсультом бессимптомная форма фибрилляции предсердий, при этом тромбоэмболические осложнения могут быть первым проявлением аритмии. По данным Фрамингемского исследования, у 24 % пациентов фибрилляция предсердий диагностируется при развитии инсульта [40]. По данным другого исследования [10] бессимптомное течение фибрилляции предсердий встречается у 43 % больных с ишемическим инсультом, поэтому отсутствие субъективных ощущений у пациентов с фибрилляцией предсердий не исключает вероятности возникновения тромбоэмболических осложнений. В исследовании [21] смертность пациентов от ишемического инсульта, как при симптомной форме, так и при бессимптомной форме фибрилляции предсердий была одинаковой, но в данной работе не рассматривали влияние бессимптомной формы аритмии на риск смерти от ишемического инсульта у пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий.

Еще одной из основных причин смерти пациентов с фибрилляцией предсердий является снижение систолической функции левого желудочка и прогрессирование сердечной недостаточности [3]. Установлено, что летальность пациентов с сердечно-сосудистой патологией и фибрилляцией предсердий в два раза выше, чем среди аналогичных больных без аритмии, и для мужчин в три раза выше, чем для женщин [69]. По данным проспективного исследования MFUS (Manitoba Follow Up Study), выполненного в одной из провинций Канады, фибрилляция предсердий в три раза увеличивает риск развития застойной сердечной недостаточности [6]. Сочетание сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий значительно ухудшает прогноз пациентов, чем наличие только одной из этих патологий [38, 66]. Проведенные в последние годы исследования были посвящены развитию фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности [12, 22, 32, 71, 100, 119], а предикторы смерти от хронической сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий не определены.

Фибрилляция предсердий - хроническое заболевание склонное к рецидивированию, часто осложняется переходом на постоянную форму [19, 23]. По оценкам ряда исследований частота перехода на постоянную форму фибрилляции предсердий составляет от 20 до 30 % в течение 1-3 лет наблюдений [13, 87, 88]. Возможности прогрессирования фибрилляции предсердий при бессимптомном течении, а также предикторы прогрессирования четко не определены. Поэтому в настоящее время является актуальным определение предикторов и сроков перехода в группу контроля частоты сердечных сокращений, тем более при бессимптомном течении аритмии.

Резюме. Амбулаторное наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий на терапевтическом участке, не имеющем специализированного отделения, также является сложной проблемой. Тем более, что в настоящее время особенности течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий изучены недостаточно, нет данных о влиянии этой формы аритмии на выживаемость пациентов и не изучены факторы, оказывающие влияние на выживаемость. Нет четких данных о сроках перехода на постоянную форму фибрилляции предсердий, особенно при бессимптомном течении, и не выделены предикторы перехода. Нет данных о предикторах фатальных осложнений и влиянии бессимптомного, характера течения аритмии на развитие осложнений. Также актуальными остаются вопросы поиска наиболее оптимальной терапевтической стратегии ведения пациентов при впервые диагностированной бессимптомной фибрилляции предсердий. Знание вышеизложенных положений поможет кардиологам и терапевтам сделать выбор терапевтической стратегии ведения пациентов с бессимптомной формой фибрилляцией предсердий.

Исходя из вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на Европейском севере России получены данные о том, что бессимптомная форма фибрилляции предсердий чаще возникает у пациентов в возрасте от 55 до 73 лет, средний возраст 65 лет, мужчин, курящих, злоупотребляющих алкоголем, имеющих индекс массы тела более 30 кг/м~ и идиопатическую форму фибрилляции предсердий.

Установлено, что пациенты с впервые возникшей бессимптомной фибрилляцией предсердий переходят в группу с постоянной аритмией чаще, чем пациенты с впервые возникшей симптомной формой, и 50 % из них — в течении первого месяца наблюдения; независимым предиктором перехода при бессимптомной форме является длительность фибрилляции предсердий 6 и более месяцев.

Впервые установлено, что при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий стратегия лечения не влияет на выживаемость больных, у этих пациентов возможна как стратегия контроля ритма, так и стратегия контроля частоты сердечных сокращений. Доказано, что независимыми предикторами, ухудшающими выживаемость пациентов, при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий являются: наличие двух и более факторов риска тромбоэмболических осложнений и размер фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные позволили выделить группу риска по бессимптомному течению фибрилляции предсердий - чаще это пациенты, средний возраст которых - 65,0 лет, мужчины, курящие, злоупотребляющие алкоголем, с ожирением и имеющие идиопатическую форму.

Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий является независимым фактором риска смерти больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты с бессимптомным течением фибрилляции предсердий — это чаще мужчины, пациенты средний возраст которых — 65 лет, с индексом массы тела более 30 кг/м", злоупотребляющие алкоголем, курящие и имеющие идиопатическую форму аритмии. Пациенты с бессимптомной формой фибрилляции предсердий переходили в группу контроля частоты сердечных сокращений чаще, более 50 % из них - в течение первого месяца наблюдения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Материалы диссертации доложены: на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 15-17 апреля 2010 г.), на 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ) совместно с 4-м Российским конгрессом «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 28—29 апреля 2010 г.).

По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертаций; 1 — в зарубежной печати.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Автором были проанализированы все случаи выписки пациентов, из стационара, с фибрилляцией предсердий в течение 25 лет, проведен анализ историй болезни и амбулаторных карт пациентов с фибрилляцией предсердий. Для уточнения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, осложнений автор приглашал пациентов на прием или проводил беседу с родственниками пациентов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения результатов исследования и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 11 отечественных источников и 121 иностранный источник.

Заключение диссертационного исследования на тему "Бессимптомная форма фибрилляции предсердий: особенности течения, осложнения, выживаемость"

выводы

2. Пациенты с бессимптомной формой переходят в группу с постоянной фибрилляцией предсердий чаще, чем пациенты с симптомной ее формой; более 50 % больных — в первый месяц наблюдения. Предиктором перехода является длительность фибрилляции предсердий 6 и более месяцев.

3. Выживаемость больных как при симптомном, так и при бессимптомном варианте одинакова, и в наибольшей степени она связана с возрастом, полом, частотой рецидивов более одного раза в 3 месяца, перенесенными нефатальными тромбоэмболическими осложнениями, размером фракции выброса левого желудочка менее 50 % и сердечной недостаточностью. Рецидивирующая бессимптомная фибрилляция предсердий является независимым предиктором смерти больных.

4. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий является независимым предиктором смерти пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения, наряду с: возрастом, стратегией контроля частоты сердечных сокращений, частоты рецидивов более одного раза в 3 месяца и перенесенными нефатальными острыми нарушениями мозгового кровообращения. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий не является предиктором смерти от хронической сердечной недостаточности, которая зависит от размера фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

5. Выживаемость больных при впервые возникшей бессимптомной фибрилляции предсердий не зависит от стратегии лечения и связана с наличием двух и более факторов риска тромбоэмболических осложнений и размером фракции выброса левого желудочка менее 50 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Данные по выживаемости пациентов с различными клиническими вариантами течения аритмии рекомендуется использовать терапевтами и кардиологами при планировании программ по профилактическому ведению пациентов с фибрилляцией предсердий и наблюдению за ними.

2. Терапевтам, кардиологам, врачам общей практики необходимо выделять группу пациентов, у которых требуется активное выявление фибрилляции предсердий с использованием холтеровского мониторирования ввиду бессимптомного течения аритмии, - это мужчины, средний возраст которых 65 лет, злоупотребляющие алкоголем, курящие и имеющие ожирение.

3. Терапевтам, кардиологам, врачам общей практики при стратификации риска развития фатального инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать и форму аритмии: наиболее неблагоприятны бессимптомная, постоянная и рецидивирующая.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Юрьева, Светлана Владимировна

1. Безболевая ишемия миокарда как фактор риска непрерывно рецидивирующих пароксизмов мерцательной аритмии / М. В. Сырцова и др. // Клин, медицина. 2002. - № 12. - С. 67-68.

2. Вышинская И. Д. Поддерживающая фармакотерапия у больных с мерцанием предсердий после кардиоверсии / И. Д. Вышинская, Д. В. Преображенский, В. Г. Киктев // РМЖ. 2009. - № 2. - С. 90-94.

3. Кушаковский М. С. Фибрилляция предсердий / М. С. Кушаковский СПб. : Фолиант, 1999. 176 с.

4. Мамаева О. П. Факторы риска сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий / О. П. Мамаева, Д. Ф. Егоров, А. М. Подлесов // Вестн. аритмологии. 2008. - № 52. — С. 45-49.

5. Новиков Е. Особенности клинического течения и лечения фибрилляции предсердий у женщин / Е. Новиков, Е. Сорокина, Н. Саркисова // Врач. 2007. - № 9. - С. 2-3.

6. Преображенский Д. В. Фибрилляция предсердий : выбор способа фармакологической кардиоверсии / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко, В. Г. Киктев // Кардиология. 2005. - № 2. - С. 72-80.

7. Сердечная Е. В. Фибрилляция предсердий: особенности течения и выбора стратегии лечения / Е. В. Сердечная, Б. А. Татарский // Монография. 2008. - С. 78-79.

8. Татарский Б. А. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий / Б. А. Татарский // Журн. Сердечная недостаточность. 2001. - № 5. - С. 217-220.

9. Татарский Б. А. Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий : выбор купирующей терапии / Б. А. Татарский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - № 6. - С. 82-84.

10. Фонякин А. В. Сравнительная оценка постоянной и пароксизмальной фибрилляции предсердий в патогенезе кардиоцеребральной эмболии / А. В. Фонякин, JI. А. Гераскина, 3. А. Суслина // Кардиология. 2002. -№ 7. - С. 4-6.

11. Шилов А. М. Патофизиологические аспекты и принципы лечения фибрилляции предсердий / А. М. Шилов, М. В. Мельник // Трудный пациент. 2006. - Т. 4. - № 11. - С. 5-8.

12. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study / S. Stewart et al. // Am. J. Med. 2002. - Vol. 113. - P. 359-364.

13. Aboaf A. P. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity / A. P. Aboaf, P. S. Wolf// Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P. 362367.

14. Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis / V. R. Vorperian et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 791-798.

15. AFFIRM investigators Relationships between sinus rhythm, treatment and survaivel in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study / S. D. Corley et al. // Circulation. -2004. Vol. 109. - P. 1509-1513.

16. Al-Khatib S. M. Observations on the transition from intermittent to permanent atrial fibrillation / S. M. Al-Khatib et al. // Am. Heart J. 2000. -Vol. 140.-N. l.-P. 142-145.

17. Allessie M. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation / M. Allessie, J. Ausma, U. Schotten // Cardiovasc. Res. 2002. -Vol. 54.-P. 230-246.

18. An epidemiological study of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation in northwest Greece / J. A. Goudavenos et al. // Europace. — 1999. Vol. 1. -P. 226-233.

19. Asymptomatic Atrial Fibrillation : Demographic Features and Prognostic Information From the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study / C. Greg et al. // Am. Heart J. 2005. -Vol. 149, N. 4. - P. 657-663.

20. Atrial fibrillation and ventricular dysfunction: a vicious electromechanical cycle / Y. M. Cha et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 2839-2843.

21. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats / M. C. Wijffels et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92. -P. 1954-1968.

22. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management / S. Lévy et al. // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P. 12941320.

23. Behar S. Long-Term prognosis of patients with paroxysmal atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction. SPRINT Study Group / S. Behar, Z. Zahavi, U. Goldbourt // Eur. Heart J. 1992. - Vol. 13. - P. 4550.

24. Cairns J. A. Nonrheumatic atrial fibrillation : risk of stroke and role of antithrombotic therapy / J. A. Cairns, S. J. Connolly // Circulation. — 1991.-Vol. 96.-P. 711-716.

25. Channer K. S. Current management of symptomatic atrial fibrillation / K. S. Channer//Drugs.-2001.-Vol. 61, N. 10.-P. 1425-1437.

26. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France : the ALFA study. The College of French Cardiologists / S. Levy et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 3028-3035.

27. Chronic atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy and safety of oral anticoagulation / I. C. Van Gelder et al. // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P. 2585-2592.

28. Chronic atrial fibrillation-epidemiologic features and 14 year follow-up: a case control study / G. Thorgeirsson et al. // Eur. Heart J. 1987. — Vol. 8. -P. 521-527.

29. Chronic atrial fibrillation—epidemiologic features and 14 year follow-up: a case control study / P. T. Onundarson et al. // Eur. Heart J. 1987. - Vol. 8.-P. 521-527.

30. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke. 2008. - Vol. 39. - P. 19011910.

31. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study / W. B. Kannel et al. // Am. Heart. J. 1983. - Vol. 106. - P. 389-396.

32. De Ferrari G. M. The role of arrythmias in the progression of heart failure / G. M. De Ferrari, L. Tavazzi // Europ. J. Heart Failure. 1999. - Vol. 11.-P. 35—40.

33. Domanski M. Prognosis in atrial fibrillation / M. Domanski // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27, N. 8. - P. 895-896.

34. Duration of atrial fibrillation and imminence of stroke: the Framingham study / P. A. Wolf et al. // Stroke. 1983. - Vol. 14. - P. 664-667.

35. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation : The Framingham Study / W. B. Kannel et al. // N. Engl. J. Med. 1982. - Vol. 306. - P. 1018-1022.

36. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation : clinical implications / S. S. Chugh et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37. - P. 371-378.

37. Epidemiology features of chronic atrial fibrillation: the Framingem Study / W.B. Kannel et al. // N. Eng. J. Med. 1982. -Vol. 306. - P. 1018-1022.

38. European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2). Dipyridamole and acetyl-salicylic acid in the secondary prevention of stroke / H. C. Diener et al. //J.Neurol. Sei. 1996. - Vol. 143.-P. 1-13.

39. Falk R. H. Atrial fibrillation / R. H. Falk // New Eng. J. of Med. 2001. -Vol. 344.-P. 1067-1078.

40. Flegel K. M. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation / K. M. Flegel, M. J. Shipley, G. Rose // Lancet. 1987. - Vol. 1. - P. 526-529.

41. Follow-up of atrial fibrillation: The initial experience of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation // C. Kerr et al. / Europ. Heart J. 1996. -Vol. 17.-P. 48-51.

42. For the Digitalis Investigation Group . Incidence, predictive factors, and prognostic significance of supraventricular tachyarrhythmias in congestive heart failure / J. Mathew et al. // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 914-922.

43. Frykman V. Asymptomatic versus symptomatic persistent atrial fibrillation: clinical and noninvasive characteristics / V. Frykman, M. Frik, M. Jensen-Urstad // J. Intern. Med. 2001. - Vol. 5. - P. 390-397.

44. Gelder I. C. The progressive nature of atrial fibrillation: rationale for early restoration and maintenance of sinus rhythm / I. C. Gelder, M. E. Hemels // Europace. 2006. - Vol. 8. - P. 943-949.

45. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation : the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study / M. C. Fang et al. // Circulation. -2005.-Vol. 112.-P. 1687-1691.

46. Hart R. G. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention / R. G. Hart, J. L. Halperin // An. Intern. Med. -1999.-Vol. 131.-P. 688-695.

47. Heart failure and atrial fibrillation: current concepts and controversies / M. P. Van Den Berg et al. // Heart. -1997. Vol. 77. - P. 309-313.

48. Hohnoloser S. H. Rhythm or rate control in atrial fibrillation: pharmacological intervention in atrial fibrillation (PIAF): a randomized trial / S. H. Hohnoloser, K. H. Kuck, J. LMienthal // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1789-1794.

49. Idiopathic atrial fibrillation as a risk factor for mortality / X. Jouven et al. // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 896-899.

50. Idiopathic atrial fibrillation as a risk factor for mortality. The Paris Prospective Study I. / X. Jouven et al. // Eur. Heart J. 1999. -Vol. 20. -P. 896-900.

51. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingha Heart Study / E. J. Benjamin et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 946952.

52. Incidence and mortality risk of congestive heart failure in atrial fibrillation patients : a community-based study over two decades // Y. Miyasaka et al. // Eur. Heart J. 2010. - Vol. 27. - P. 936-941.

53. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults / B. M. Psaty et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 2455-2461.

54. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation : A systematic review // Neurology. 2007. - Vol. 69. - P. 546-554.

55. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study / E. J. Benjamin et al. // JAMA. 1994. -Vol. 271.-P. 840-844.

56. Induction of heat shock response protects the heart against atrial fibrillation / B.J. Brundel et al. // Circ. Res. 2006. - Vol. 99. - P. 1394-1402.

57. Investigation of the predictors of transition to persistent atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation / Y. Koide et al. // Clin. Cardiol. 2002. - Vol. 25, N. 2. - P. 69-75.

58. Jessup M. Heart failure / M. Jessup, S. Brozena // N. Engl. J. Med. 2003. -Vol. 348.-P. 2007-2018.

59. Kempster P. A. Asymptomatic cerebral infarction in patients with chronic atrial fibrillation / P. A. Kempster, R. P. Gerraty, P. C. Gates // Stroke. — 1988.-Vol. 19.-P. 955-957.

60. Lane and Survey on Atrial Fibrillation Factor-Based Approach : The Euro Heart Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Predicting Stroke and Thromboembolism in Refining Clinical Risk Stratification / J. Harry et al. // Chest. 2010. - Vol. 137. - 263-272.

61. Laupacis A. Prognosis of individuals with atrial fibrillation / A. Laupacis, T. E. Cuddy // Can. J. Cardiol. 1996. - Vol. 12. - P. 14-16.

62. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women / T. S. Tsang et al. // Mayo Clin. Proc. 2001. -Vol. 76.-P. 467-475.

63. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy / M. Grogan et al. // Am. J. Cardiol.-1992.-Vol. 69.-P. 1570-1573.

64. Levy S. Epidemiology and classification of atrial fibrillation / S. Levy // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. - Vol. 9. - P. 78-82.

65. Lip G. Y. H. Paroxysmal atrial fibrillation / G. Y. H. Lip, F. L. Hee // QJM. 2001. - Vol. 94. - P. 665-678.

66. Long-Term Progression and Outcomes With Aging in Patients With Lone Atrial Fibrillation A 30-Year Follow-Up Study / A. Jahangir et al. // Circulation.-2007.-Vol. 115.-P. 3050-3056.

67. Majeed A. Trends in Prevalence and managment of atrial fibrillation in England and Wales, 1994-1998 : analysis of data from the general practice research database / A. Majeed, K. Moser, K. Carroll // Heart. -2001.-Vol. 86.-P. 284-288.

68. Melvin M. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure / M. Melvin, M. Scheinman // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 941-942.

69. Middlekau V. Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure. A study of 390 patients / V. Middlekau, W. G. Stevenson, L. W. Stevenson // Circulation. 1991. - Vol. 84. - P. 40-48.

70. Mortality and cause of death in patients with chronic non-rheumatic atrial fibrillation after two years follow-up / S. Scardi et al. // G. Ital. Cardiol. -1999. Vol. 29. - P. 637-646.

71. Mortality Trends in Patients Diagnosed With First Atrial Fibrillation. A 21-Year Community-Based Study / Y. Miyasaka et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. - Vol. 49. - P. 986-992.

72. Moulton A. W. Risk factors for stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: a case-control study / A. W. Moulton, D. E. Singer, J. S. Haas //Am. J. Med. 1991. - Vol. 91. - P. 156-161.

73. Neumann T. Occurrence of silent atrial fibrillation after catheter ablation of the pulmonary veins // T. Neumann, K. Kurzidim, A. Berkowitsch // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 542.

74. Newly diagnosed atrial fibrillation and acute: stroke. The Framingham Study / P. A. Wolf et al. // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 1527-1530.

75. Pharmacologic versus direct-current electrical cardioversion of atrial flutter and fibrillation / I. C. Van Gelder et al. // Am. J. Cardiol. 1999. -Vol. 84.-P. 147-151.

76. Posada I. S. Alternate-day dosing of aspirin in atrial fibrillation. LASAF Pilot Study Group / I. S. Posada, V. Barriales // Am. Heart. 1999. - Vol. 138.-P. 137-139.

77. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal-averaged electrocardiography: a prospective study / Y. Abe et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 2612-2616.

78. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation / H. Sakamoto et al. // Circulation. 1998. — Vol. 98.-P. 1045-1046.

79. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: I. Clinical features of patients at risk. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators // Ann Intern Med. 1992. - Vol. 116. - P. 1-5.

80. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention : the AnTicoagulations and Risk factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / A. Go et al. // JAMA. -2001.-Vol. 285.-P. 2370-2375.

81. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study / J. Heeringa et al. // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. -P. 949-953.

82. Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation : Results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation / R. Charles et al. // Am. Heart. J. 2005. - Vol. 149. - P. 489-496.

83. Progressive nature of paroxysmal atrial fibrillation. Observations from a 14-year follow-up study / T. Kato et al. // Circ. J. 2004. - Vol. 6. - P. 568- 572.

84. Prospective cohort study to determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation translates into clinical effectiveness / L. Kalra et al. // BMJ. 2000. - Vol. 320. - P. 1236-1239.

85. Rate control vs Rhythm control in patients with nonvalvular Persistent Atrial Fibrillation The Results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study / G. Opolski et al. // Chest. - 2004. - Vol. 126. - P. 476-486.

86. RecordAF Электронный ресурс. Режим доступа : http://recordaf.org/RecordAF-backgrounder.html.

87. Relapse and mortality following cardioversion of new-onset vs. recurrent atrial fibrillation and atrial flutter in the elderly / A. A. Elesber et al. // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 7. - P. 854-860.

88. Reversion of tachycardiomyopathy after beta-blocker / M. P. Van Den Berg et al. // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 1667.

89. Risk factors for ischemic stroke: Dubbo Study of the Elderly / L. A. Simons et al. // Stroke. 1998. - Vol. 29. - P. 1341-1346.

90. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. 1994. - Vol. 154. - P. 1449-1457.

91. Robert G. Current Status of Stroke Risk Stratification in Patients With Atrial Fibrillation / G. Robert, A. Lesly // Stroke. 2009. - Vol. 40. - P. 2607-2610.

92. Ruigomez A. Predictors and prognosis of paroxysmal atrial fibrillation in general practice in the UK / A. Ruigomez, S. Johansson, M. A. Wallander // BMC Cardiovasc. Disord. 2005. - Vol. 5. - P. 20.

93. Ruigomez A. Risk of mortality in a cohort of patients newly diagnosed with chronic atrial fibrillation / A. Ruigomez, S. Johansson, M. A. Wallander // BMC Cardiovasc. Disord. 2002. - Vol. 2. - P. 2-5.

94. Scheinman M. M. Atrial fibrillation and congestive heart failure: the intersection of two common diseases / M. M. Scheinman // Circulation. -1998. Vol. 98. - P. 941-942.

95. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen City Heart Study) // J. Fraiberg et al. // Am. J. Cardiol. -2003. Vol. 92. - P. 1419-1423.

96. Silent cerebral infarction in chronic atrial fibrillation / P. Petersen et al. //Stroke.-1987.-Vol. 18.-P. 1098-1100.

97. Spodick D. H. Arrhythmias during acute pericarditis: a prospective study of 100 consecutive cases / D. H. Spodick // JAMA. 1976. - Vol. 235.-P. 39-41.

98. Stevenson W. G. Prevention of sudden death in heart failure / W. G. Stevenson, L. W. Stevenson // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. -Vol. 12.-P. 112-114.

99. Stevenson W. G. Atrial Fibrillation and Heart Failure five more years / W. G. Stevenson, L. W. Stevenson // N. Eng. J. Med. - 1982. - Vol. 351. - P. 2437-2440.

100. Stroke incidence and risk factors for stroke in Copenhagen, Denmark / G. Boysen et al. // Stroke. 1988. - Vol. 19. - P. 1345-1353.

101. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation // Stroke. 2008. - Vol. 39. - P. 1901-1910.

102. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators / R. G. Hart et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol: 35. - P. 183-187.

103. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality : the Framingham Heart Study / T. J. Wang et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 2920-2925.

104. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study / B. Olshansky et al. // J. Am. Coll. Card. 2005. - Vol. 45.-P. 2026-2033.

105. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control inpatient with atrial fibrillation // N. Eng. J. Med. 2002. - Vol. 347. - P. 1852-1833.

106. The Natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow- Up Study / A. D. Krahn et al. // Am. J. Med. 1995. - Vol. 98. - P. 476-484.

107. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades / S. L. Kopecky et al. // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317.-P. 669-674.

108. The prevalence ofatrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester Minnesota / T. M. Tsang et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 93-100.

109. Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial fibrillation in 1980 to 2000 / Y. Miyasaka et al.// Stroke. 2005. - Vol. 36. - P. 2362-2365.

110. Transesophageal echocardiography to assess embolic risk in patients with atrial fibrillation. ELAT Study Group. Embolism in Left Atrial Thrombi / C. Stollberger et al. // Ann Intern Med. 1998. - Vol. 128. - P. 630-638.

111. Trends in hospital activ ity, morbidity and case fatality related to atrial fibrillation in Scotland, 1986-1996 / S. Stewart et al. // Eur. Heart J. -2001. Vol. 22. - P. 693-701.

112. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24. -N. 1. - P. 13-15.

113. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: result of the National Registry of Atrial Fibrillation / B. F. Gage et al. // JAMA. -2001. Vol. 285. - P. 2864-2870.

114. Van Gelder I. C. The progressive nature of atrial fibrillation: a rationale for early restoration of sinus rhythm and maintenance of sinus rhythm / I. C. Van Gelder, M. E. Hemels // Europace. 2006. - Vol. 8. - P. 943-949.

115. Wattigney W. A. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in United States, 1985 through 1999 : implication for primary prevention / W. A. Wattigney, G. A. Mensah, J. B. Croft // Circulation. -2003. Vol. 108. - P. 711-716.

116. Wolf P. A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P. A. Wolf, R. D. Abbort, W. B. Kannel // Stroke. -1991.-Vol. 22.-P. 983-988.

117. Wolf P. A. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study / P. A. Wolf, R. D. Abbott, W. B. Kannel // Arch. Intern. Med. 1987. - Vol. 147. - P. 1561-1564.

118. Wyse D. G. Atrial Fibrillation: A Perspective / D. G. Wyse, D. J.Gersh // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 3089-3095.