Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактико-технические особенности хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана

На правах рукописи

ЯМБАТРОВ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

24 АПР 2014

005547506

Нижний Новгород - 2014

005547506

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б. А. Королева в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б. А. Королева

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Григорьевич Хубулава ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, заведующий 1 кафедрой и клиникой хирургии (усовершенствования врачей) им. академика П. А. Куприянова

доктор медицинских наук, профессор Роин Кондратьевич Джорджикия ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», г. Москва

Защита состоится «Ж> 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.061.01 доктор медицинских наук,

профессор "sí-L Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Фибрилляция предсердий является самым распространенным видом нарушений ритма сердца, встречающимся у 1-1,5% населения, и ее распространенность удвоится в ближайшие 50 лет. Фибрилляция предсердий ассоциирована с увеличением смертности, частоты ишемического инсульта, частоты госпитализаций, прогрессированием хронической сердечной недостаточности, ухудшением качества жизни и увеличением затрат на лечение (Ревишвили A. ILL, 2013; Calkins Н. et al., 2012; Camm J. et al., 2010). Более 30 % госпитализаций по поводу нарушений ритма связано с фибрилляцией предсердий. По данным исследований изолированная, т.н. «идиопатическая» фибрилляция предсердий не влияет на продолжительность жизни, но у больных с сопутствующей (структурной) патологией смертность увеличивается в 1,5-2 раза (Бокерия JL А. и др., 2009). К такой группе пациентов относятся больные с пороками митрального клапана, среди которых фибрилляция предсердий встречается в 30-84 % случаев. За последние десятилетия в хирургии митрального клапана были достигнуты определенные успехи в плане успешной коррекции порока (Джорджикия Р. К. и др., 2008, Хубулава Г. Г. и др., 2008). Однако спонтанное восстановление и сохранение синусового ритма после коррекции митрального порока возможно у 8,5-20 % пациентов (Ngaage D. L. et al., 2007; Rain D. et al., 2004). Учитывая этот факт, внимание исследователей сосредоточено на возможности хирургического лечения фибрилляции предсердий (Хубулава Г. Г. и др., 2009).

Классическим способом коррекции сопутствующей фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением является предложенная в 1991 г. J. Сох операция «Лабиринт», заключающаяся в создании повреждений стенок предсердий путем разрезов и сшиваний («cut and sew»), эффективность которой составляет более 90 % (Бокерия JI. А. и др., 2010; Weimar Т. et al., 2012). Ее недостатками являются значительное увеличение времени искусственного кровообращения, трудоемкость выполнения и, как следствие, плохая воспроизводимость. В последующие годы были предложены альтернативные способы нанесения повреждений -радиочастотная аблация, микроволновая, лазерная аблация и криодеструкция. Наиболее широкое распространение получил метод радиочастотной аблации, который значительно повысил свою эффективность после появления биполярного режима (Суханов М. С., 2010).

Хирургическое лечение митральных пороков сердца выполняется в большом количестве клиник РФ, в течение 2009-2012 гг. в среднем выполнено 6583 ± 97 операций в год в 90 клиниках (Бокерия JT. А., Гудкова Р. Г., 2013). Но не во всех из них выполняется коррекция сопутствующей фибрилляции предсердий, что связано с различными причинами. Помимо отсутствия общепринятой методики и четких показаний, одной из причин является достаточно высокая стоимость зарубежного оборудования и, в особенности, расходных материалов для выполнения радиочастотной

3

аблации или криоаблации. Применение более доступной монополярной радиочастотной аблации зачастую не позволяет достичь нужных результатов в связи с отсутствием трансмуральности повреждения. Хотя ряд авторов указывают на возможность использования монополярной радиочастотной аблации без специализированного оборудования с хорошими результатами (Немченко Е. В. и др., 2010), очевидно, данная методика требует более высокого опыта хирурга, потому является менее воспроизводимой и менее пригодной для внедрения в центры, ранее не занимавшиеся радиочастотной аблацией. В случае начала выполнения подобных вмешательств в тех клиниках, где ранее занимались операциями с искусственным кровообращением, результаты первых операций могут быть неудовлетворительными, отличающимися от ведущих центров, занимающихся данной патологией, что связано с естественным процессом обучения (т.н. кривая обучения («learning curve»)). Появившаяся возможность использования отечественной аппаратуры и расходных материалов позволяет массово внедрить технологию биполярной аблации.

Согласно последним рекомендациям ВНОА, хирургическая коррекция сопутствующей фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением относится к классу показаний Па. Это связано с тем, что дополнительное хирургическое воздействие потенциально увеличивает число осложнений (риск перфорации стенки левого предсердия, ригидность стенки левого предсердия в отдаленном периоде, уменьшение предсердного вклада), поэтому необходимо более тщательно подходить к вопросу отбора пациентов на сочетанную коррекцию, особенно в центрах, не имеющих опыта хирургического лечения фибрилляции предсердий.

Ряд авторов (Хубулава Г. Г. и др., 2011) отмечают, и наш собственный опыт указывает на то, что имеется высокая вероятность срыва ритма в раннем послеоперационном периоде, поэтому необходимо также уделить внимание вопросу сохранения синусового ритма в послеоперационном периоде.

Разработка новых методик и технологий, применение современного оборудования и расходных материалов позволяют оптимизировать хирургическое лечение больных с пороками митрального клапана, сочетающимися с фибрилляцией предсердий, и внедрить коррекцию фибрилляции предсердий в более широкое число стационаров, занимающихся хирургией митрального клапана.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к хирургическому лечению сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана. В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана.

2. Оценить возможности спонтанного восстановления и сохранения синусового ритма у больных с различными формами фибрилляции предсердий, которым было выполнено оперативное лечение по поводу пороков митрального клапана и выявить факторы, влияющие на

4

сохранение синусового ритма в результате хирургической коррекции пороков.

3. Оценить эффективность различных вариантов монополярной и биполярной радиочастотной аблации при коррекции сочетанной фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана с использованием современного оборудования.

4. Проанализировать эффективность освоения метода радиочастотной аблации в зависимости от варианта выполнения процедуры путем построения кривой обучения («learning curve»).

5. Проанализировать совокупные результаты хирургической коррекции у больных с пороками митрального клапана и установить минимально необходимый объем радиочастотного воздействия на миокард предсердий и пути его эффективного достижения.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана, включая алгоритм послеоперационной профилактики рецидива фибрилляции предсердий.

Научная новизна исследования

1. Обоснована эффективность хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана на начальном этапе освоения методики; предложенная модификация метода радиочастотной аблации позволяет повысить эффективность восстановления и удержания синусового ритма у больных с пороками митрального клапана уже на раннем этапе внедрения и, следовательно, улучшить качество жизни пациентов.

2. Впервые проанализирована кривая обучения («learning curve») эффективности радиочастотной аблации в зависимости от возможных вариантов ее выполнения в условиях центров, не имеющих опыта хирургического лечения фибрилляции предсердий.

3. Впервые обосновано использование нового оборудования и расходных материалов, обеспечивающего безопасность и эффективность, хорошую воспроизводимость результатов, что делает оптимальным его применение на стадии внедрения методики радиочастотной аблации.

4. Предложены новые критерии отбора больных для выполнения различных вариантов коррекции фибрилляции предсердий методом радиочастотной аблации у больных с пороками митрального клапана.

5. Разработан алгоритм хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана и рекомендации по послеоперационному ведению.

Практическая значимость работы

Применение предложенной модификации радиочастотной аблации в хирургическом лечении сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана позволяет улучшить результаты лечения данной патологии, особенно при недостаточном опыте проведения данных операций. Выявленные клинические, функциональные критерии позволили дать научно-обоснованную информацию о преимуществах применения

5

данного метода в кардиохирургии. Применение разработанного алгоритма хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана, дифференцированный выбор методов вмешательства, применение рекомендаций по послеоперационному ведению позволили снизить процент рецидива фибрилляции предсердий, количество осложнений и летальность.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором лично проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения за 2007-2013 гг., лично проведена радиочастотная аблация во время операций по хирургической коррекции пороков митрального клапана сердца у 85 % анализируемой группы больных, оперированных в 2011-2013 гг. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на

XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.),

XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), XIV Ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.), X Научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011 г.), 60th European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery International Congress (Moscow, 2011) (60-м Международном конгрессе Европейского общества по сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии (Москва, 2011 г.)), 4-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011 г.), XVII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2011 г.), X Панславянском конгрессе «Кардиостим-2012» (Санкт-Петербург, 2012 г.), XVI Ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с конференцией молодых ученых (Москва, 2012 г.), XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012 г.), I Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013 г.),

XVII Ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с конференцией молодых ученых (Москва, 2013 г.), 5-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2013 г.), XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования - разработанная методика хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана - внедрены в клиническую практику кардиохирургического отделения БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии (г. Чебоксары) и

6

II кардиохирургического отделения (приобретенных пороков сердца) ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород). Сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сопутствующая фибрилляция предсердий у больных, требующих хирургической коррекции пороков митрального клапана, в большинстве случаев имеет персистирующую или длительно персистирующую форму. Учитывая влияние фибрилляции предсердий на прогноз и качество жизни пациентов, методы ее хирургической коррекции требуют повсеместного внедрения.

2. Выполнение успешной коррекции пороков митрального клапана у лиц с сопутствующей фибрилляцией предсердий далеко не во всех случаях бывает достаточным для стойкого сохранения синусового ритма.

3. Использование метода радиочастотной аблации позволяет повысить эффективность восстановления и удержания синусового ритма у больных с пороками митрального клапана, в том числе и в условиях центров, не имеющих опыта хирургического лечения фибрилляции предсердий, и, следовательно, улучшить качество жизни пациентов. Применение биполярной радиочастотной аблации способствует более высокой частоте сохранения синусового ритма при меньшем объеме повреждения.

4. Разработанная кривая обучения («learning curve») позволяет оценить эффективность методики радиочастотной аблации в зависимости от степени ее освоения в условиях центров, не имеющих опыта хирургического лечения фибрилляции предсердий.

5. Дифференцированный подход к хирургическому лечению сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана является необходимым на этапе внедрения методики. Операциями выбора следует считать модификации операции «Лабиринт». В период освоения методики радиочастотной аблации биполярный режим аблации является предпочтительным при минимальном объеме повреждения - изоляции легочных вен и ушка левого предсердия.

6. Применение разработанного алгоритма хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана, дифференцированный выбор методов вмешательства, применение рекомендаций по послеоперационному ведению позволяют улучшить результаты лечения - достоверно снизить количество осложнений и летальность, в том числе у больных анализируемой группы до нуля.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их

7

обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Текст диссертации изложен на 134 машинописных страницах и содержит 23 таблицы, 19 рисунков. Список литературы включает 88 отечественных и 104 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе II кардиохирургического отделения (приобретенных пороков сердца) ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород) и на базе кардиохирургического отделения БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии (г. Чебоксары).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования выступают 315 пациентов с ФП, сочетающейся с пороками МК. Набор клинического материала выполнен на базе ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород и БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары.

В I группу включены 36 пациентов с пароксизмальной формой ФП, которым выполнена коррекция пороков МК и сочетанных пороков сердца без проведения РЧА.

Во II группу включены 188 пациентов с персистирующей формой ФП, которым выполнена только коррекция пороков МК и сочетанных пороков сердца без проведения РЧА.

В III группу включены 71 пациентов с персистирующей формой ФП, которым дополнительно выполнена монополярная радиочастотная изоляция легочных вен (подгруппа Illa — 39 чел.) или монополярная радиочастотная модификация операции «Лабиринт» в левом предсердии (подгруппа Illb - 32 чел.) во время коррекции пороков МК и сочетанных пороков.

В IV группу включены 20 пациентов с персистирующей формой ФП, которым выполнена биполярная радиочастотная изоляция легочных вен и ушка левого предсердия с последующим ушиванием или перевязкой во время коррекции пороков МК и сочетанных пороков.

Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1, Средний возраст больных составил 53,1 ±0,5 лет, мужчин 115 (36,5%), женщин 200 (63,5 %). По результатам обследования большинство пациентов имели ХСН ФК III по NYHA - 300 (95,2%) пациентов. Пароксизмальная форма ФП наблюдалась у 36 (11,4 %) пациентов. Наиболее часто порок МК сочетался с пороком ТК - 138 (43,8 %) пациентов. Высокую частоту встречаемости сочетанных пороков (77,8 %) можно объяснить тем, что ФП развивается, как правило, на выраженной стадии порока, когда к поражению основного клапана добавляется относительная трикуспидальная недостаточность.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов_

Показатели Всего (п = 315)

Пол Мужчин 115(36,5%)

Женщин 200 (65,5 %)

Средний возраст, лет 51,3 ±0,5

Стаж аритмии, мес. 35,8 ±2,9

Диаметр ЛП до операции, мм 51,8 ±0,5

Форма ФП пароксизмальная 36(11,4%)

персистирующая 279 (88,6 %)

ХСН по ^НА III 300 (95,2 %)

IV 15(4,8%)

Вид поражения МК митральный стеноз 206 (65,4 %)

митральная недостаточность 55(17,5%)

комбинированный порок МК 53(16,8%)

Наличие сочетанных пороков: изолированный порок МК 70 (22,2 %)

+ порок ТК 138(43,8%)

+ порок АК 27 (8,6 %)

+ пороки ТК и АК 80 (25,4 %)

Это доказывает более высокая встречаемость изолированной формы порока в группе больных с пароксизмальной формой ФП (36,1 % против 20,4 %, р=0,001 по \Vilcoxon). Преобладание женского пола в исследуемой популяции связано с тем, что митральные пороки в РФ имеют преимущественно ревматическую этиологию, а ревматизм чаще встречается у женщин. У больных встречались следующие сопутствующие заболевания -гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический бронхит и др.

Всем пациентам до операции выполнялось стандартное полное клиническое обследование, включая различные методы лучевой и функциональной диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ (по показаниям), УЗДГ и др. Показания к оперативному лечению пороков МК и сочетанных пороков определялись согласно Национальным, Европейским и др. международным рекомендациям по ведению больных с клапанной патологией. Митральный стеноз подлежал коррекции у больных с площадью отверстия менее 1,5 кв. см и наличием ХСН ФК 3-4, митральная недостаточность - при регургитации 3-4 степени и ХСН ФК 3-4. Сочетанные пороки АК корригировались при наличии аортального стеноза или недостаточности 3 степени. Показания к пластике трехстворчатого клапана определялись степенью регургитации и диаметром фиброзного кольца как по данным ЭхоКГ, так и по интраоперационной оценке состояния клапана.

Пациентам выполнялись следующие виды хирургической коррекции пороков в условия ИК: протезирование МК (в том числе с сохранением папилло-фиброзного контакта), шовная аннулопластика ТК по Де Вега или по Батиста, пластика ТК опорным кольцом, пластика МК, протезирование АК, реконструктивные вмешательства на АК. РЧА выполнялась следующими приборами: монополярная аблация - отечественным аппаратом

«Электропульс РЧ 50 эпи» (производство «ЭЛКАРТ», г. Томск), работающим в монополярном режиме с мощностью воздействия 50 Вт стандартным

округлым наконечником и аппаратом AtriCure (США) с помощью ручки-аблатора «Isolator® multifunctional реп», биполярная аблация -отечественным аппаратом «Биоток 50 ЭД» с помощью зажимов-аблаторов «Биоток» (мощность 30 Вт) и аппаратом AtriCure (США) с помощью зажима-аблатора «Isolator® Synergy Clamp» в стандартном режиме. Аппараты для биполярной аблации имели встроенный контроль трансмуральности повреждения путем непрерывного измерения импеданса. При проведении монополярной аблации сначала наносились эпикардиальные повреждения, после вскрытия полостей предсердий - эндокардиальный этап. Изоляция ЛВ осуществлялась вокруг их устьев. Ряду пациентов выполнялась перевязка или ушивание УЛП.

У ряда пациентов затем наносились соединительные линии между правыми и левыми ЛВ, от устья левой верхней ЛВ к основанию УЛП, от нижней линии повреждения к фиброзному кольцу МК по стандартным линиям операции «Лабиринт». Трансмуральность повреждений оценивалась визуально по изменению внешнего вида миокарда.

При проведении биполярной аблации изоляция ЛВ (попарно правых и левых) и УЛП (с последующей перевязкой или ушиванием) (рисунок 1) с помощью

Рисунок 1. Схема линий аблации в левом предсердии - изоляция устьев легочных вен и ушка левого предсердия

Рисунок 2. Схематичное изображение изоляции правых легочных вен (зажим изображен красным цветом)

зажимов-аблаторов осуществлялась до полостей сердца со стороны эпикарда, легочных вен

осуществлялась путем наложения зажимов на ткань ЛП, отступя от устьев ЛВ на 1,5-2,5 см, воздействие

продолжалось до достижения трансмуральности по показаниям прибора. Воздействие повторяли трижды с перемещением зажима на 0,5-1,5 см (рисунки 2, 3). После снятия зажима с аорты к сердцу подшивались электроды для временной электрокардиостимуляции: к миокарду правого желудочка, к перикарду и к культе ушка правого предсердия (для проведения двухкамерной стимуляции). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с

ю

вскрытия Изоляция

Рисунок 3. Схематичное изображение тышящм левых легочных вен и ушка левого предсерд ия (зажим изображен красным цветом, сердце вывихнуто)

применением пакета анализа данных лицензионного табличного редактора Microsoft Excel 2010 и пакета прикладных программ STAT1STICA 10 фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера.

АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В настоящее время коррекция сопутствующей ФП одномоментно с коррекцией пороков сердца осуществляется не во всех случаях, особенно в клиниках, не имеющих опыта хирургического лечения ФП. За 2007-2013 гг. только 29 % пациентов получили дополнительное лечение в виде применения какой-либо методики РЧА.

При анализе вероятности спонтанного восстановления СР в результате коррекции порока в зависимости от исходной формы ФП выявлено, что в результате операции СР восстановился у 30 (83,3 %) пациентов группы I и у 104 (55,3 %) - группы II, но к моменту выписки он сохранился у 26 (72,2 %) и 34 (18,1 %) пациентов соответственно (р<0,00001). Наиболее часто рецидив ФП происходил на 2-5 сутки.

В послеоперационном периоде была произведена медикаментозная или электрическая кардиоверсия 6 пациентам (16,6 %) в группе I и 7 больным (3,8 %) в группе II. С профилактической целью амиодарон на 3 месяца назначен 11 (30,5 %) и 24 (12,8 %) пациентам соответственно. В отдаленном периоде рецидив ФП произошел у 3 пациентов в группе I (по 1 пациенту в первый, второй и третий год после операции) и у 3 пациентов в группе II в первый год наблюдения, либо после отмены амиодарона, либо при полном отсутствии его назначения. Пациенты, получавшие амиодарон в течение всего времени наблюдения (от 1 до 5 лет), сохранили СР. В послеоперационном периоде в группе I имелся 1 летальный исход (2,8 %), в группе II летальных случаев было 4 (2,1 %). Нелетальные осложнения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Нелетальные осложнения у пациентов в группах I и II при коррекции порока

Виды осложнений Группа I (п = 36) Группа II (п = 188) Р

Количество пациентов 10 (27,8 %) 63 (33,5 %) 0,476

имплантации постоянного ЭКС 2 (5,6 %) 13 (6,9%) 0,765

ОНМК 0 (0 %) 1 (0,5 %) 0,661

гемоперикарда (произведена пальцевая ревизия или дренирование) 2 (5,6 %) 7 (3,7 %) 0,608

В том числе случаев: гемоперикарда(произведена рестернотомия) 0 (0 %) 4(2,1 %) 0,377

ОИМ 0 (0 %) 4(2,1 %) 0,377

сердечной, дыхательной, полиорганной недостаточности 1 (2,8 %) 24(12,8%) 0,081

нагноения раны 1 (2,8 %) 2 (1,1 %) 0,412

прочие 6(16,7%) 29(15,4%) 0,851

Пациенты с пароксизмальной формой ФП имеют достоверно более высокие шансы на восстановление (83,3 %) и удержание (72,2 %) СР в результате хирургической коррекции порока (рисунок 4), как в раннем, так и в отдаленном периодах (р<0,0001). Следовательно, своевременная коррекция порока сердца, еще не вызвавшего персистирующую форму ФП, у большей части пациентов бывает достаточной для восстановления и удержания СР. Требуется диагностическая настороженность в отношении первых пароксизмов ФП у пациентов с пороками сердца в анамнезе и тщательное рассмотрение подобных пациентов в качестве кандидатов на коррекцию порока._

Группа I

Группа II

■ ФП ^ регулярный ритм ш ритм ЭКС

■ ФП ■ регулярный ритм

■ ритм ЭКС

Рисунок 4. Состояние ритма пациентов при выписке в группах I и II

Для выявления факторов, влияющих на восстановление и удержание СР у больных с персистирующей формой ФП, был произведен непараметрический корреляционный гамма-анализ между частотой сохранения СР к моменту выписки и различными факторами (таблица 3).

Таблица 3

Влияние различных условий и вмешательств на восстановление и удержание

синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП

Фактор Коэффициент Гамма-корреляции Р

Возраст -0,361 0,0001

Аритмологический стаж, мес. -0,203 0,0426

Размеры ЛП до операции, мм -0,077 0,5007

Сохранение папилло-фиброзного контакта во время протезирования МК 0,590 0,00001

Шовная пластика ЛП 0,383 0,0335

в т.ч. пластика ЛП поДземешкевичу -0,145 0,6924

парааннулярная атриопластика 0,598 0,0017

Ушивание ушка ЛП 0,508 0,0009

Перевязка ушка ЛП 0,130 0,0079

Размер ЛП после операции -0,307 0,0160

Относительная недостаточность ТК -0,548 0,00001

Полученные нами данные выявили, что пол, размер ЛП до операции непосредственно не отражаются на частоте восстановления СР. Пожилой возраст, относительная недостаточность ТК, требующая коррекции, более

длительный стаж аритмии, большой размер ЛП после операции имеют отрицательную корреляционную связь с сохранением CP при выписке. А сохранение папилло-фиброзного контакта во время протезирования клапана, проведение пластики ЛП, в особенности парааннулярной, ушивание или перевязка УЛП имеют положительную корреляционную связь с восстановлением СР. Все эти факторы в той или иной мере имеют отношение к стадии порока, степени исходного ремоделирования миокарда ЛП, а также к возможностям обратного ремоделирования. По полученным данным наиболее значимыми факторами из вышеперечисленных являлись протезирование МК с сохранением подклапанного аппарата, ушивание УЛП, выполнение шовной атриопластики ЛП.

В связи с разнородностью по показателю распространенности сочетанного поражения ТК в разные годы группа II была разделена на две подгруппы. Согласно периодам времени оперативного вмешательства выделены: подгруппа IIa (п = 91), в которую вошли пациенты с персистирующей ФП, которым выполнена коррекция порока МК в 20072010 гг. и подгруппа IIb (п = 97), в которую вошли аналогичные пациенты, прооперированные в 2011-2013 гг. При сравнении результатов монополярной изоляции ЛВ (подгруппа Illa) с подгруппой IIa (контрольной) выявлено: в подгруппе IIa летальных случаев было 4 (4,4 %), в подгруппе Illa летальных исходов не было. Нелетальные осложнения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Нелетальные осложнения у пациентов в подгруппах IIa и Illa при коррекции

порока и выполнении монополярной РЧА

Виды осложнений Подгруппа IIa (п = 91) Подгруппа Illa (п = 39) Р

Количество пациентов 28(30,7 %) 19(48,7 %) 0,062

В том числе случаев: имплантации постоянного ЭКС 5 (5,5 %) 1 (2,6 %) 0,466

ОНМК • 0 (0 %) 2(5,1 %) 0,029

гемоперикарда(произведена пальцевая ревизия или дренирование) 4 (4,4 %) 2 (5,1 %) 0,855

гемоперикарда (произведена рестернотомия) 2 (2,2 %) 3 (7,7 %) 0,135

ОИМ 1 (1Л %) 0 (0,0 %) 0,511

сердечной, дыхательной, полиорганной недостаточности 10(11,0%) 2(5,1 %) 0,290

нагноения раны 1 (1,1 %) 1 (2,6 %) 0,534

прочие 17(18,7%) 10(25,6%) 0,370

Продленная ИВЛ потребовалась 4 пациентам подгруппы Па (4,4 %), 3 (7,7 %) пациентам подгруппы Illa. В результате проведенного оперативного вмешательства восстановление CP произошло у 43 пациентов (47,3 %) в подгруппе На и у 33 (86,4 %) в подгруппе Illa, сохранение CP к моменту

выписки у 14 (15,4 %) и 11 (28,2 %) пациентов. Рецидив ФП происходил на 25 сутки после операции. Данные по интраоперационному восстановлению и сохранению СР в исследуемых подгруппах представлены в таблице 5.

Таблица 5

Восстановление синусового ритма у пациентов в подгруппах Па и Illa

Вид ритма Подгруппа IIa (п = 91) Подгруппа Ша (п = 39) Р

Интраоперационно, число пациентов регулярный ритм 43 (47,3 %) 33 (86,4 %) 0,0001

в т.ч. после ЭДС 20 (22,0 %) 18 (46,2%) 0,0522

сохранение ФП 48 (52,7 %) 6(13,6) 0,0001

При выписке, число пациентов регулярный ритм 14(15,4%) 11 (28,2 %) 0,0892

сохранение ФП 72 (79,1 %) 27 (69,2 %)

ритм ЭКС 5 (5,5 %) 1 (2,6 %) 0,4656

В послеоперационном периоде кардиоверсии были подвергнуты 3 (3,3 %) пациента из подгруппы Па и 0 (0 %) пациентов из подгруппы Ша.

К моменту выписки большая часть пациентов в обеих подгруппах имела рецидив ФП, статистически группы не различались, что говорит о малой эффективности монополярной методики радиочастотной изоляции JIB. Метод является технологически недостаточно совершенным в силу того, что отсутствует достаточный контроль трансмуральности и при нанесении ограниченного воздействия не позволяет обеспечить достаточного объема и глубины повреждения, необходимого для прекращения ФП, и, как следствие, не дает достаточного прироста частоты послеоперационного восстановления CP (рисунок 5)._

Подгруппа На

Подгруппа Illa

■ ФП я регулярный ритм ■ ритм ЭКС

■ ФП ■ регулярный ритм ■ ритм ЭКС

Рисунок 5. Состояние ритма пациентов при выписке в подгруппах IIa и Ша

Следующим этапом исследования произведено сравнение методики модификации «Лабиринт» методом монополярной РЧА в ЛП и биполярной РЧА ЛВ и УЛП. Летальные исходы в группах IIb, Illb, IV не наблюдались. Нелетальные осложнения в послеоперационном периоде разделены на группы (таблица 6). Проведенный в таблице 6 анализ подтверждает, что применение данных вариантов РЧА достоверно не увеличивает количество

осложнений у прооперированных пациентов. Продленная ИВЛ потребовалась 2 (2,1 %) пациентам в подгруппе IIb, 1 (3,1 %) - в подгруппе ШЬ, 0 (0 %) в группе IV.

Таблица 6

Нелетальные осложнения у пациентов в подгруппах IIb, Illb и группе IV при __проведении РЧА___

Виды осложнений Подгруппа IIb (п = 97) Подгруппа ШЬ (п= 32) Группа IV (п = 20) Р

Количество пациентов 35 (36,0 %) 9(28,1 %) 2(15,0%) 0,163

В том числе случаев: имплантации постоянного ЭКС 8 (8,2 %) 1 (3,1 %) 0 (0 %) 0,273

ОНМК 1 (1,0%) 0 (0,0 %) 0 (0 %) 0,763

гемоперикарда (произведена пальцевая ревизия или дренирование) 3 (3,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0 %) 0,440

гемоперикарда (произведена рестернотомия) 2 (2,1 %) 0 (0,0 %) 1 (5,0 %) 0,458

ОИМ 3 (3,1 %) 1 (3,1 %) 0 (0 %) 0,727

сердечной, дыхательной, полиорганной недостаточности 14(14,4%) 3 (9,4 %) 2(10,0%) 0,700

нагноения раны 1 (1,0%) 0 (0 %) 0 (0 %) 0,765

прочие 12(12,4%) 5(15,6%) 1 (5,0 %) 0,514

В результате проведенного оперативного вмешательства восстановление СР произошло у двух третей пациентов в подгруппе IIb и у подавляющего большинства (более 90 %) в группах ШЬ и группе IV. К моменту выписки у части пациентов ФП рецидивировала, чаще всего на 2-5 сутки. Подробные данные по интраоперационному восстановлению и сохранению СР в исследуемых группах в результате применения РЧА по сравнению с контрольной группой и их статистический анализ представлены в таблице 7.

Таблица 7

Восстановление синусового ритма у пациентов в исследуемых группах

Вид ритма Подгруппа IIb (п = 97) (контрольная) Подгруппа ШЬ (п= 32) Группа IV (п = 20) Р

Интраоперационно, число пациентов регулярный ритм 61 (62,9%) 30 (93,8 %) 19,0 (95,0 %) 0,002

в т.ч. после ЭДС 19(19,6%) 9 (28,1 %) 4 (20,0 %) 0,586

сохранение ФП 36 (37,1 %) 2 (6,2 %) 1 (5,0 %) 0,002

При выписке, число пациентов регулярный ритм 20 (20,6 %) 17(53,1 %) 13 (65,0%) 0,0002

сохранение ФП 69(71,1 %) 12(37,5%) 7 (35,0 %) 0,0002

ритм ЭКС 8 (8,2 %) 2 (6,3 %) 0 (0%) 0,439

В подгруппе IIb у 4 пациентов (4,3 %), в подгруппе ШЬ у 2 (6,3 %), в подгруппе IV у 0 (0%) в послеоперационном периоде произведена кардиоверсия (медикаментозная или электрическая) для восстановления синусового ритма. Для профилактики рецидива ФП в отдаленном периоде назначался амиодарон до дозы насыщения, а затем в поддерживающей дозе на срок не менее 3 месяцев с момента аблации. Статистические различия сравнения двух анализируемых групп РЧА с контрольной подгруппой по показателю сохранения СР были достоверными.

В подгруппе Illb и группе IV получены сравнимые результаты (р=0,399), что подчеркивает эффективность биполярной аблации даже при меньшем объеме повреждения, обеспечивающей достаточную эффективность в силу более качественного грансмурального повреждения.

Установлено, что пациенты, которым проводилась двухкамерная «овердрайв» электрокардиостимуляция, в группе IV в раннем послеоперационном периоде имели большую склонность к сохранению СР 80% против 50% (р<0,0001).

Таким образом, внедрение вышеописанных методик хирургического лечения сопутствующей ФП, примененных в подгруппе ШЬ и группе IV, позволило значительно улучшить процент возврата СР (рисунок 6).

ioo%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% о%

8,2% 6.3% ЗБ,0%

71,1% 37,5 %

es,o%

53,1%

20,6%

Подгруппа IIb Подгруппа 1Mb Группа IV

регулярный ритм > ФП ■ ритм ЭКС

Рисунок 6. Состояния ритма пациентов при выписке в подгруппах IIb, ШЬ, IV

В данном исследовании разработана кривая обучения («learning curve»), позволяющая оценить эффективность методики радиочастотной аблации в зависимости от степени ее освоения в условиях кардиохирургических отделений ГБУЗ НО «СККБ», г. Н. Новгород и БУ «РКД» МЗСР Чувашии, г. Чебоксары. Кривая оценивает эффективность первых и каждых последующих десяти операций по проценту сохранения СР в ближайшем послеоперационном периоде. Кривые, соответствующие методике монополярной радиочастотной изоляции ЛВ - подгруппа Illa, монополярной РЧА модификации «Лабиринт» в ЛП - подгруппа ШЬ и методике биполярной РЧА ЛП и УЛП - группа IV, представлены на рисунке (рисунок 7).

I

Рисунок 7. Кривая обучения метода РЧА в исследуемых группах

Кривая обучения отражает процесс внедрения методов воздействия на I сопутствующую ФП у пациентов с пороками МК. Кривая подгруппы 1ПЬ

начинается там, где заканчивается кривая подгруппы Ша, потому что методика, примененная в подгруппе ШЬ, на наш взгляд, является следующим этапом развития методики, использованной в подгруппе Ша. При освоении методики левопредсердной модификации «Лабиринт» методом РЧА методика монополярной изоляции ЛВ перестала применяться.

По результатам исследования на достижение уровня эффективности операций по устранению сопутствующей Ф11, сравнимого с результатами, полученными отечественными и зарубежными авторами в условиях центров, не имеющих опыта хирургического лечения ФП, требуется выполнение 30-40 операций для перехода от монополярной изоляции ЛВ к модификации «Лабиринт», что заняло в нашем случае около 4 лет. Так же из графика учебной кривой видно, что достижение эффективности методики близкой к максимальной начинается после выполнения около 20 операций.

Применение биполярной методики позволяет с первых операций получить достаточно высокие результаты восстановления CP у пациентов с митральными пороками и сопутствующей ФП. Важным преимуществом биполярной РЧА является большая безопасность ввиду меньшего коллатерального повреждения, что особенно важно при небольшом опыте хирурга. Таким образом, методика биполярной РЧА имеет более короткую кривую обучения от внедрения методики до получения достоверных результатов, что делает ее более целесообразной для применения в условиях центров, не имеющих опыта хирургического лечения ФП, как самостоятельного метода, так и в качестве этапа освоения операции «Лабиринт-IV». Результат сравнения применения различных вариантов аблации можно представить в виде интегрального графика частоты восстановления синусового ритма по группам к моменту выписки и в отдаленном периоде (рисунок 8, 9).

8 О» ' 70% 60% 50% ДО% 30% 20% . 10% о%

-подгруппа Ша -подгруппа Illb -группа IV

0-10 11-20 21-30 31Ю 41-50

Количество выполненных операций

Рисунок 7. Кривая обучения метода РЧА в исследуемых группах

J

N Группы; LS Means Current effect: F(3, 275)=12,480, p=,00000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals

Группа II Группа Ilia Группа lllb

N Группы

Группа IV

Рисунок 8. Частота восстановления синусового ритма в исследуемых группах

Кумулятивная доля сохранения CP в исследуемых группах (по Kaplan-Meier) О Complete + Censored

Рисунок 9. Частота сохранения синусового ритма в отдаленном периоде в исследуемых группах по сравнению с контрольной

Средние сроки отдаленного наблюдения составили 2,9±0,1 лет. За время наблюдения рецидив ФП произошел у 3 (8,3 %) пациентов в группе I, у 3 (1,6 %) - в группе II (в течение трехмесячного периода («blanking period»)), у 3 (7,7 %) - в подгруппе Ilia (в течение «blanking period»), у 2 (6,3 %) - в подгруппе ШЬ (у 1 в течение «blanking period»). В группе IV рецидивов ФП

не было как за время трехмесячного периода, так и в течение всего срока наблюдения.

Статистический анализ данных между группами показывает статистически достоверный эффект использования РЧА как метода в целом для восстановления СР у пациентов в персистирующей формой ФП, хотя пациенты в подгруппе ШЬ и группе IV (2011-2013 гг.) отличались большей встречаемостью относительной недостаточности ТК, которая носит неблагоприятный прогностический характер ввиду прогрессирующей дилатации полости правого предсердия. Несмотря на это, результаты восстановления СР в этих группах были лучше.

Полученные нами результаты по сравнению различных вариантов использования РЧА для устранения сопутствующей ФП у пациентов с пороками МК показывают, что каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества монополярной аблации - меньшие требования к техническому оснащению, возможность применения при повторных кардиохирургических операциях; недостатки метода - низкая эффективность применения на работающем сердце, необходимость нанесения всех линий повреждения для достижения значимого уровня эффективности. Преимущества методики биполярной аблации - возможность применения на работающем сердце, эффективнее при меньшем объеме повреждений, недостатки - техническое оснащение и затруднения при применении у пациентов с выраженным спаечным процессом. Проанализировав наш опыт, считаем необходимым предложить алгоритм хирургического лечения сопутствующей ФП у больных с пороками МК (рисунок 10).

Рисунок 10. Алгоритм хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана

Прогностически пароксизмальная ФП более благоприятна для устойчивого сохранения СР после успешной коррекции порока. Решение о применении РЧА должно быть взвешенным, т.к. помимо положительного влияния на увеличение свободы от ФП нельзя исключать развитие осложнений в послеоперационном периоде, связанных с проведением РЧА, поэтому возможно ограничиться минимальным воздействием, создающим достаточный эффект. Биполярная РЧА является более безопасной и эффективной методикой, обеспечивает более эффективную электрическую изоляцию и более пригодна для применения на этапе освоения. Приступать к проведению операции «Лабиринт» должен только хирург, имеющий большой опыт операций. Для улучшения результата необходимо сохранение папилло-фиброзного контакта и ушивание (или перевязка) УЛП, шовная пластика ЛП при атриомегалии.

На основании анализа полученных результатов и существующего опыта хирургического лечения разработаны рекомендации послеоперационного ведения данных пациентов. Ключевым моментом этих рекомендаций является назначение амиодарона с профилактической целью до дозы насыщения (10 г) с последующим переводом на поддерживающую дозу и применение двухкамерной временной электрокардиостимуляции, в том числе в режиме «овердрайв».

ВЫВОДЫ

1. Большая часть пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергающихся хирургическому лечению по поводу пороков митрального клапана, имеют персистирующую или длительно персистирующую форму фибрилляции предсердий (88,6 %). В случае наличия показаний к оперативному лечению у данной категории пациентов возможно проведение одномоментной аблации аритмогенного субстрата фибрилляции предсердий.

2. Спонтанное восстановление и сохранение к моменту выписки синусового ритма в результате только одной коррекции пороков митрального клапана наиболее вероятны у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (более 70%), следовательно, своевременная коррекция порока позволяет существенно снизить вероятность развития постоянной формы фибрилляции предсердий в будущем у данной категории пациентов. Сохранение папилло-фиброзного контакта при хирургической коррекции пороков митрального клапана, проведение по показаниям пластики левого предсердия, ушивание или перевязка ушка левого предсердия имеют положительную корреляционную связь с восстановлением синусового ритма (р<0,05).

3. Применение монополярной изоляции легочных вен не выявило высоких результатов восстановления и сохранения синусового ритма как в ближайшем, так и отдаленном периодах после операции. В отдаленном периоде доля свободы от фибрилляции предсердий сравнялась с контрольной группой. Выявлена сравнимая эффективность влияния монополярной радиочастотной модификации операции «Лабиринт» в левом предсердии и биполярной изоляции легочных вен и ушка левого предсердия с его

20

последующим ушиванием или перевязкой на восстановление синусового ритма и его сохранение в ближайшем и отдаленном периодах.

4. Методика биполярной радиочастотной аблации имеет преимущество в виде более короткого периода от ее внедрения до получения стойких положительных результатов по сравнению с другими, что делает ее целесообразной для применения в условиях кардиохирургических центров, не имеющих опыта выполнения хирургического лечения фибрилляции предсердий, в качестве этапа освоения операции «Лабиринт IV».

5. Сравнительный анализ различных подходов к коррекции сопутствующей фибрилляции предсердий показал, что минимально допустимым объемом воздействия, позволяющим рассчитывать на положительный результат, является изоляция легочных вен и ушка левого предсердия. Наиболее оптимально это достигается применением метода биполярной аблации, главным преимуществом которого является меньшая зависимость от опыта хирурга, что делает его более пригодным для освоения, особенно в центрах, не имеющих опыта выполнения хирургического лечения фибрилляции предсердий. Монополярная аблация имеет преимущество при повторных хирургических вмешательствах вследствие выраженного спаечного процесса в перикарде.

6. Предложенный алгоритм, основанный как на особенностях сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана, так и на собственном опыте, позволяет учесть тактико-технические особенности возможности хирургического лечения фибрилляции предсердий при коррекции пороков митрального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для увеличения процента восстановления и удержания синусового ритма в послеоперационном периоде с предшествующей сопутствующей фибрилляцией предсердий у больных с пороками митрального клапана коррекция пороков должна осуществляться до развития персистирующей формы фибрилляции предсердий.

2. Освоение методики хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий необходимо начинать с использованием оборудования для проведения биполярной аблации с встроенным контролем импеданса.

3. В случае недостаточного опыта хирурга следует ограничиваться радиочастотной изоляцией легочных вен и ушка левого предсердия с его последующим ушиванием или перевязкой. Предпочтительным методом хирургической изоляции ушка левого предсердия является его ушивание.

4. При атриомегалии с размером левого предсердия более 5,0 см следует проводить шовную атриопластику (хирургическую редукцию).

5. При наличии выраженного спаечного процесса и невозможности применения биполярной радиочастноной аблации операцию должен выполнять хирург, имеющий опыт более 20 аблаций.

6. Для удержания синусового ритма в раннем послеоперационном периоде у пациентов, имеющих транзиторные нарушения ритма и

21

проводимости, необходимо проведение временной предсердной, двухкамерной электрокардиостимуляции. Для стабильного течения послеоперационного периода требуется профилактическое назначение амиодарона, начиная с отделения реанимации с последующим переводом на поддерживающую дозу на срок не менее 3 месяцев.

7. Критериями отбора больных для выполнения одномоментной аблации во время коррекции пороков сердца являются: исходная форма фибрилляции предсердий, вид доступного на момент операции оборудования и опыт хирурга.

8. Для улучшения результатов лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана возможно применение предложенного алгоритма и рекомендаций по послеоперационному ведению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ямбатров А. Г. К вопросу о восстановлении сердечного ритма у пациентов с митральными пороками сердца, осложнёнными фибрилляцией предсердий / А. Г. Ямбатров, А. П. Медведев, В. А. Чигинев, С. А. Журко, В. В. Пичугин // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2013 г. - Том 94. - № 1. - С. 43-49.

2. Ямбатров А. Г. Сопутствующая фибрилляция предсердий у больных с пороками митрального клапана / А. Г. Ямбатров, А. П. Медведев // Современные технологии в медицине.- Н. Новгород, 2013 г-Том 5. - №3. - С. 100-108.

3. Ямбатров А. Г. Влияние перевязки ушка левого предсердия па восстановление сипусового ритма у пациентов с пороками митрального клапана и персистирующей фибрилляцией предсердий / А. Г. Ямбатров,

A. П. Медведев, В. А. Чигинев, С. А. Журко // Медицинский альманах. -Н. Новгород, 2013 г. - №4 (28). - С. 82-85.

4. Ямбатров А. Г. Тактико -технические особенности хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана. Монография / А. Г. Ямбатров, А. П. Медведев,

B. А. Чигинев, М. В. Рязанов. Чебоксары: Перфектум, 2014. - 149 с.

5. Ямбатров А. Г. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий при коррекции пороков сердца с применением искусственного кровообращения / А. Г. Ямбатров // Медицинский альманах: сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». - Н. Новгород, 2011 г. — Спецвыпуск. - С. 65-66.

6. Рязанов М. В. Опыт сочетанного хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца / М. В. Рязанов, А. П. Медведев, В. А. Чигинев, А. Г. Ямбатров, Е. Н. Земскова // Бюллетень нцссх им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2010. - Том 11,- №3. - С. 47.

7. Рязанов М. В. Опыт хирургического лечения сопутствующей мерцательной аритмии при коррекции пороков сердца в условиях

22

искусственного кровообращения / M. В. Рязанов, А. П. Медведев,

B. А. Чигинев, А. Г. Ямбатров // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения : материалы 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2010. - С. 790 - 791.

8. Рязанов М. В. Трехлетний опыт хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца / М. В. Рязанов, А. П. Медведев, В. А. Чигинев, А. Г. Ямбатров, Е. Н. Земскова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2010. - Том 11. — №6. - С.82.

9. Ямбатров А. Г. Опыт применения радиочастотной абляции для лечения фибрилляции предсердий при хирургической коррекции пороков сердца / А. Г. Ямбатров // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова, 22 апреля 2011. - Саранск, 2011. - С. 143-145.

10. Ryazanov M. V. Results of surgical treatment of concomitant atrial fibrillation during correction valvular and septal heart diseases using cardiopulmonary bypass in Nizhny Novgorod region / M. V. Ryazanov, A. P. Medvedev, V. A. Chiginev, A. G. Yambatrov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. Vol.12, Suppl.l, May 15, 2011. 60th ESCVS international congress. - Abingdon, UK : Nuffield Press Ltd., 2011. - P. SI 15.

11. Рязанов M. В. Опыт применения радиочастотной абляции в лечении фибрилляции предсердий при коррекции митральных пороков сердца / М. В. Рязанов, А. П. Медведев, В. А. Чигинев, А. Г. Ямбатров, Е. Н. Земскова // Анналы аритмологии, приложение. - Москва, 2011. - № 2. - С. 183.

12. Рязанов М. В. Пятилетний опыт применения радиочастотной абляции фибрилляции предсердий при коррекции митральных пороков сердца / М. В. Рязанов, А. П. Медведев, В. А. Чигинев, А. Г. Ямбатров // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2011. - Том 11.- №6. — С. 81.

13. Рязанов М. В. Пятилетний опыт хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у пациентов с митральными пороками / М. В. Рязанов, А. П. Медведев, В. А. Чигинев, А. Г. Ямбатров,

C. А. Журко // Вестник аритмологии, приложение А. - Спб., 2012. - С. 102.

14. Ямбатров А. Г. Анализ возможности восстановления синусового ритма у больных с митральными пороками и сопутствующей фибрилляцией предсердий / А. Г. Ямбатров // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2012. - Том 13. -№3. - С. 174.

15. Медведев А. П. Исследование возможности восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий при хирургической коррекции митральных пороков / А. П. Медведев, В. А. Чигинев, А. Г. Ямбатров, С. А. Журко // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

«Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2012. - Том 13 - №6. - С. 84.

16. Ямбатров А. Г. Значение РЧА для восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий при хирургической коррекции митральных пороков / А. Г. Ямбатров // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. -Москва, 2013. - Том 14. - №3. - С. 176.

17. Ямбатров А. Г. Медведев А. П., Журко С. А., Чигинев В. А. Роль РЧА при восстановлении регулярного ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий при хирургической коррекции митральных пороков // Анналы аритмологии, приложение. - Москва, 2013. - № 2. - С. 251.

18. Ямбатров А. Г. Влияние коррекции митральных пороков на восстановление синусового ритма у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий / А. Г. Ямбатров, А. П. Медведев, В. Ю. Кашин // Здравоохранение Чувашии. - Чебоксары, 2013. - №3. - С. 51-57.

19. Ямбатров А. Г. Влияние применения аблации при коррекции митральных пороков на восстановление синусового ритма у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий / А. Г. Ямбатров, А. П. Медведев, В. Ю. Кашин // Здравоохранение Чувашии. - Чебоксары, 2013. -№3,- С. 58-65.

20. Ямбатров А. Г. Оценка вероятности восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий в результате хирургической коррекции митральных пороков и проведения дополнительных вмешательств / А. Г. Ямбатров // МедиАль. - Н. Новгород, 2013. - № 1 (6). - С. 41.

21. Ямбатров А. Г. Анализ семилетнего опыта восстановления синусового ритма при коррекции пороков митрального клапана / А. Г. Ямбатров, А. П. Медведев, С. А. Журко, В. А. Чигинев// Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2013. - Том 14. - №6. - С. 96.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК — аортальный клапан

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК — искусственное кровообращение

КАТ - коронароагиография

ЛВ - легочные вены

ЛП — левое предсердие

МК - митральный клапан

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РЧА - радиочастотная аблация

СР - синусовый ритм

ТК - трехстворчатый клапан

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЛП - ушко левого предсердия

ФК - функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКС - электрокардиостимулятор

Подписано в печать 14.03.2014 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 99.

Отпечатано в типографии ООО «Издательство «Перфектум» 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, д.15, оф. 82