Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Течение хронического гломерулонефрита у беременных

на правах рукописи УДК 616.611 -002-084:61824

НИКИФОРОВА

Ольга Владимировна

ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.06- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

РГБ ОД

2 7 ЛИП *9Я7

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

член—корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. И.Е. Тареева

Научный консультант:

профессор, д.м.н. И.С. Сидорова

Официальные оппоненты:

профессор, д.м.н. М.М. Шехтман, профессор, д.м.н. B.C. Моисеев

Ведущее учреждение:

Учебно-научный центр Правительственного медицинского центра Российской Федерации

Защита состоится"_"_1997 г. в "_" часов на

заседании Диссертационного Совета Д 074.05.01 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская площадь, д. 1)

Автореферат разослан"_"_199 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, д.м.н.

В.И. Подзолков

Тиеви цюгаческого гжмерудонефрпа у беременных

общая характеристика работы

Актуальность темы

Вопрос о прогнозе и допустимости беременности у больных, страдающих хроническим гломерулонефритом (ХГН), до настоящего времени остается предметом научных дискуссий. Влияние беременности на течение ХГН, как и осложнения беременности при нефрите, - проблемы мало известные как нефрологам, так и терапевтам широкого профиля.

При рассмотрении этой проблемы необходимо учитывать два аспекта: опасность прогрессировать заболевания почек и возможные осложнения беременности, представляющие угрозу для здоровья матери и плода. Данные клинических исследований немногочисленны и противоречивы. Ряд авторов отрицает возможность прогрессирования ХГН под влиянием беременности [Katz А., 1980; Gobel М., 1989; Jungers Р., 1990]. Другие исследователи [Packham D.,1988; Takeda S., 1991; Kincaid-Smith P., 1992] описывают частые и необратимые нарушения функции почек и морфологической картины нефрита во время беременности. Кроме того, беременность может представлять опасность для больных ХГН не только из-за высокого риска прогрессирования заболевания почек, но и в связи с развитием серьезных акушерских осложнений. Многие исследователи отмечают более высокую, чем в общей популяции, частоту осложнений беременности у женщин с нефритом. Однако сведения о распространенности тех или иных аюллеоских осложнений v 6рг)рмотгнт,гу г УГЯ явгшя вариабельны. Так, частота самопроизвольных выкидышей и мертворождений составляет от 9% [Katz А., 1980] до 45% [Packham D., 1988], преждевременных родов от 11% [Barcelo Р., 1986] до 50% [Kincaid-Smith Р., 1987]. Отсутствие четких представлений о влиянии беременности на течение нефрита и влиянии ХГН на течение и исходы беременности привело к тому, что акушеры и терапевты женских консультаций, как правило, стремятся прервать беременность при малейших признаках поражения почек. Однако едва ли такой подход следует считать всегда оправданным. На сегодняшний день нет четких понятий о

Аетсреферат дксгртацп

факторах риска, не разработаны методы прогнозирования и профилактики как обострений ХГН, так и осложнений беременности. Ранее была продемонстрирована эффективность применения аспирина и курантила в улучшении исходов беременности у женщин с высоким риском развития акушерских осложнений (отягощенный акушерский анамнез, системная красная волчанка). Однако, при ХГН эффективность этих средств почти не изучена.

Между тем, изучение этих вопросов может способствовать расширению представлений о взаимовлиянии гломерулонефрита и беременности, определению критериев прогноза и методов профилактики неблагоприятных исходов у больных ХГН во время беременности.

Цель исследования

Уточнить особенности течения гломерулонефрита во время беременности, разработать на этой основе методы прогнозирования и профилактики прогрессирования нефрита.

Зада чи исследования

¡.Исследовать течение гломерулонефрита во время беременности.

2. Выявить факторы, позволяющие оценить прогноз нефрита во время беременности.

3. Оценить частоту, структуру осложнений для матери и плода у беременных, страдающих хроническим гломерулонефритом, прогностические факторы этих осложнений.

4. Оценить эффективность применения малых доз ацетилсалициловой кислоты и курантила в профилактике неблагоприятных исходов у больных ХГН во время беременности.

Научная новизна

Впервые исследован почечный функциональный резерв (ПФР) у больных с ХГН во время беременности и определена его роль в прогнозировании течения нефрита во время беременности. Это позволило выдвинуть предположение о том, что беременность у больных нефритом в большинстве случаев не

Течение хронического можерушефрпз у беремедяш

приводит к развитию патологического состояния гиперфильтрации, однако, истощение ПФР может рассматриваться, как маркер возможного прогрессировать нефрита.

Впервые у больных нефритом во время беременности исследовано содержание альфа-фетопротеина (АФП). Установлено, что концентрация АФП у беременных с ХГН повышена. Этот факт свидетельствует о том, что причиной развития акушерских осложнений у этих больных может быть плацентарная недостаточность.

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале исследованы течение ХГН во время беременности и после родов. Показано, что в большинстве случаев женщины с нефритом могут рожать полноценных детей без ущерба для своего здоровья.

Впервые в отечественной практике исследована прогностическая значимость артериальной гипертензии, почечной недостаточности и нефротического синдрома у беременных с нефритом. Показано, что наличие или присоединение этих синдромов увеличивает риск обострения или прогрессирования ХГН в период гестации и ухудшает течение и исходы беременности.

Практическая ценность

Результаты исследования обосновывают возможность успешного завершения беременности у женщин, страдающих ХГН. Изучение у больных ПФР и альфа-фетопротеина играет ^яжную поль для определения ^т^огкоза кнх тбчения нефрита не время беременности, так и исходов беременности у этих больных. Предложенные методы профилактики ацетилсалициловой кислотой и курантилом дают возможность пролонгировать беременность у больных ХГН и снизить частоту акушерских осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы клинических подразделений клиники терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова, используется в лекционном курсе для курсантов

Агтореферат дихертацп

кафедры нефрологии факультета послевузовского образования ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры нефрологии ФППО, отдела нефрологии НИЦ и кафедры терапии и профессиональных заболеваний медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова. Результаты исследования представлены на 3 Российском Конгрессе "Человек и лекарство" [Москва, 1996], на ХХХП Международном Конгрессе Европейской Ассоциации по диализу и трансплантации [Амстердам, 1996], на ХШ Дунайском Конгрессе нефрологов [Краков, 1996] - Ш премия.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного

текста, иллюстрирована _ таблицами, _ рисунками.

Библиография включает_отечественных и_иностранных

источников литературы.

Основной базой выполнения работы явилась кафедра нефрологии и отдел нефрологии (заведующая — член-корр. РАМН, профессор И.Е. Тареева), клиника терапии и профессиональных заболеваний (заведующий — член-корр. РАМН, профессор. Н.А. Мухин) ММА им. И.М. Сеченова, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за помощь в работе.

Материалы и методы

Материалом нашего исследования служили результаты обследования 129 больных с ХГН и 18 здоровых беременных.

Клинические варианты ХГН у обследованных больных были представлены гломерулонефритом (ГН) латентного типа у 103 беременных, гипертонического типа у 15 беременных, нефротического типа у 5 беременных, смешанного типа у 4 беременных. У 6 больных беременность наступила на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН). Морфологическое исследование ткани почек произведено у 30

Течете хронического гтмеруюнефргга у беременны!

больных. Выявлены следующие - морфологические варианты нефрита: мезангиопролиферативный ГН у 17 больных, мезангиокапиллярный ГН у 4 больных, фибропластический ГН у 2 больных, мембранозный ГН у 4 больных и минимальные изменения у 3 больных.

Влияние беременности на течение ХГН оценивали по динамике протеинурии, АД и креатинина сыворотки. Для устранения практических сложностей оценки и объективизации изменений протеинурии, АД и функции почек ввели балльную систему определения этих показателей, которые оценивались до зачатия, в период вынашивания ребенка и после родоразрешения.

Влияние ХГН на исходы беременности оценивали по следующим параметрам: ранние потери плода, поздние потери плода, перинатальные потери, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития плода (ВУЗР), гипотрофия плода, поздний токсикоз, отслойка нормально расположенной плаценты.

У 40 больных нефритом на разных сроках беременности исследовался ПФР методом мясо—белковой нагрузки. В качестве стимулирующего вещества использовали постную, свежесваренную без соли говядину (5 г говядины на 1 кг массы тела). Исследование проводили в условиях водной нагрузки (10 мл воды на кг веса).

У 51 беременной с нефритом и у 18 здоровых беременных в сыворотке крови и суточной моче исследовали содержание р—2 - микроглобулина радиоиммунологическим методом с использованием набора реактивов "РИО-БЕТА-2-микройод 125" (Минск).

В сыворотке крови беременных с ХГН исследовалось содержание альфа-фетопротеина (АФП). Содержание АФП определено в 48 пробах, взятых у 35 больных с нефритом на разных сроках беременности.

Эффективность раннего назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 125 мг/с в сочетании с курантилом в дозе 225 мг/с оценивалась в клиническом контролируемом испытании. В исследование были включены 65 беременных с ХГН. Условиями

Автореферат диссертацп

включения в испытание были:

• наличие подтвержденного диагноза;

• срок беременности до 20 недель;

• возможность наблюдения во время беременности;

• хорошая переносимость ацетилсалициловой кислоты и курантила.

После включения в испытание больные подвергались стратификационной блоковой рандомизации для распределения в основную и контрольную группы.

Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования результатов, проводили общепринятыми методами вариационного и сравнительного анализа с применением ПЭВМ.

Результаты исследования и их обсуждение

Течение ХГНво время беременности и после родов

Влияние беременности на течение ХГН оценивают по изменениям протеинурии, АД и функции почек. Результаты клинических исследований, посвященных этой проблеме немногочисленны и противоречивы. Так увеличение протеинурии во время беременности отмечается от 6 до 77% [Ф.Мартин, 1986; D.Packham, 1987], развитие или обострение АГ от 23% до 77% [A.Katz, 1980; P.Kincaid- Smith, 1992], почечной недостаточности от 3% до 49% [D.Whitworth., 1986, P.Kincaid -Smith]. В ходе нашего исследования установлено, что увеличение протеинурии во время беременности и после родов отмечалось у 34,9% больных (рис. 1). При этом изолированное увеличение протеинурии без формирования нефротического синдрома (НС) развилось у 17,8% (23) беременных с нефритом. На основании полученных данных мы пришли к выводу, что увеличение протеинурии, не сопровождающееся присоединением АГ, НС, почечной недостаточности, не является доказательством обострения ХГН во время беременности. Изолированное увеличение протеинурии в период гестации, скорее всего, связано с увеличением клубочковой фильтрации во время беременности, которое не сопровождается соответствующим повышением канальцевой реабсорбции. Поэтому во время

Течение хронического пшерушефрт у береютшх

беременности у здоровых ~ женщин может развиваться физиологическая протеинурия, а у беременных с нефритом может происходить увеличение уровня протеинурии. Во время беременности уровень протеинурии оставался без изменений у 58,1% больных, а у 7% больных во время беременности мы наблюдали стойкое снижение уровня протеинурии (рис.1). Снижение уровня протеинурии у беременных с ХГН может быть обусловлено гиперпродукцией эндогенных стероидов во время беременности, однако, нам не удалось найти в литературе аналогичных описаний.

Повышение АД отмечалось у 27,9% больных, креатинина у 20%, тогда как у 2/3 пациенток во время беременности и после родов течение нефрита не осложнилось развитием или прогрессированием ни артериальной гипертензии, ни почечной недостаточности (рис. 1). •

Изменения протеинурии, АД и креатинина во время беременности у большинства пациенток носили обратимый характер. Так, увеличение уровня протеинурии было обратимым у 51% больных, АД у 58% и увеличение уровня креатинина было

Рис. 1

Динамика основных симптомов у больных ХГН во время беременности и после родов

100%

□ Снижение

80% -

60% -

□ Без изменений

40% -

20% -

0% 4—

□ Повышение

А

Б

В

А - протеинурия; Б - АД; В - уровень креатинина

Автореферат дюсертацп

Рис. 2

Характер изменений протеинурии, АД и креатинина у больных ХГН во время беременности и после родов

100% -1 80% -60% -40% -20% -0%

I м

I

□ Обратимые изменения

I Стойкие изменения

А - увеличение протеинурии; Б - повышение АД;

В — повышение уровня креатинина

обратимым в 70% случаев (рис. 2).

Однако у 17,1%(22) больных было диагностировано обострение нефрита во время беременности. Мы наблюдали развитие нефротического синдрома в 7% случаев, остронефритического в 10,1% случаев. Прогрессирование ХГН во время беременности наблюдалось у 5 пациенток. Причем, из 6 больных, страдающих ХПН, прогрессирование почечной недостаточности выявлено у 2 (33,3%), тогда как развитие почечной недостаточности de novo выявлено только у 3 из 123 пациенток (т.е. 2%).

Таким образом, несмотря на то, что у трети больных развилось обострение или прогрессирование заболевания почек, у большинства пациенток беременность не оказала неблагоприятного воздействия на течение ХГН. Этот вывод подтверждают и результаты исследования канальцевого аппарата почек. Уровень содержания р-2 - микроглобулина в сыворотке крови и суточной моче у беременных с нефритом

Течете хровячедаго гетерулояефрга у береиенных

соответствовал значениям, выявленным у здоровых беременных.

Течение и исходы беременности у больных,

страдающи:-: ХГН

Большинство исследователей отмечают, что у беременных, страдающих ХГН, акушерские осложнения развиваются чаще, чем в популяции. Полученные нами результаты подтверждают эти данные. Так, гибель плода и новорожденного в 4 раза чаще происходили у больных с нефритом, чем у здоровых беременных, преждевременные роды в 2 раза чаще. Незрелость и гипотрофия у детей, рожденных матерями с нефритом, диагностировались в 3 раза чаще, чем в популяции (табл. 1). В то же время, у большинства пациенток с нефритом беременность завершилась рождением живых детей, среди которых доношенных и с нормальным весом было 70%.

До 80% всех осложнений беременности связывают с плацентарной недостаточностью, которая чаще всего обусловлена нарушением плацентарной гемодинамики [ЭДаПепЬигд Н., 1990]. Наиболее достоверными клиническими проявлениями циркуляторной плацентарной недостаточности принято считать отслойку нормально расположенной плаценты, ВУЗР плода и поздний токсикоз. Кроме того следствием плацентарной недостаточности могут быть поздние потери плода, перинатальная гибель детей, преждевременные роды. Структура и частота осложнений беременности при ХГН, выявленные в нашем исследовании, дают основания рассматривать нефрит, как фактор риска циркуляторной

Таблица 1

Частота акушерских осложнений у больных ХГН (%)

Больные ХГН Популяция в целом *

Совокупные потери плода и новорожденного 15,5 3,6

Преждевременные роды 17,0 10,3

ВУЗР 24,0 7,8

Гипотрофия 21,0 16,2

Отслойка нормально расположенной плаценты 1,6 0,5

* По данным департамента здравоохранения г. Москва (1994 г.)

Автореферат дюсертацн 11

плацентарной недостаточности.

Факторы риска неблагоприятных исходов у больных

ХГН во время беременности

Наши исследования показали, что основными факторами риска являются артериальная гипертензия (АГ), почечная недостаточность и нефротический синдром (НС).

Артериальная гипертензия

Серьезным фактором риска является АГ. Ряд авторов отмечают, что риск прогрессирования поражения почек возрастает во время беременности у больных, страдающих ХГН в сочетании с АГ Цилдеге Р., 1987, Ктса1с1-8тШг Р., 1992]. Наши данные подтверждают, что АГ является прогностически неблагоприятным фактором течения нефрита во время беременности. Так, у больных, страдающих нефритом в сочетании с АГ, присоединение или прогрессирование почечной недостаточности наблюдалось в 32,6% случаев, тогда как у пациенток с нормальным уровнем АД только в 10,5% случаев (табл. 2).

АГ является не только фактором риска прогрессирования заболевания почек, но и значительно ухудшает прогноз беременности. По данным литературы основным фактором риска перинатальных потерь является АГ, так у больных с ХГН в сочетании с гипертонией частота развития акушерских осложнений в 2-4 раза больше, чем у больных с ХГН и нормальным уровнем АД [Бипат М., 1984, Вагсе1о Р., 1986]. Наши данные свидетельствуют о том, что гибель плода и новорожденного у больных ХГН в сочетании с АГ происходили в

Таблица 2

Течение нефрита во время беременности у больных с АГ и без АГ (%)

ХГНсДГ (п=43) ХГН без ЛГ (п=86)

Увеличение протеинурии 37,2 25,6

Присоединение или прогрессирование почечной недостаточности 32,6 10,5*

Здесь и далее: *-р< 0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Течете лроического гюмеруюнефрита у беременны!

Таблица 3

Частота акушерских осложнений у беременных с ХГН в сочетании с АГ и без АГ (%)

ХГН с ЛГ (п=43) ХГН без ЛГ (п=86)

Совокупные потери плода и новорожденного 27,9 9,3*

Преждевременные роды 27,9 11,6*

ВУЗР и гипотрофия (суммарные) 55,8 38,4

Поздний токсикоз 9,3 7,0

Отслойка нормально расположенной плаценты 2,3 1,2

Общее число живых детей 72,1 90,6*

3 раза чаще, чем у беременных с нефритом с нормальным уровнем АД, преждевременные роды случались у больных с АГ в 2 раза чаще (табл. 3). Причем, наличие АГ у больных с нефритом до беременности связано с увеличением риска перинатальных потерь, а присоединение АГ во время беременности увеличивает частоту ВУЗР и гипотрофии.

Нарушение функции почек

Общепризнанно прогностическое значение состояния функции почек у беременных с нефритом. Риск обострения ХГН и прогрессирования почечной недостаточности во время беременности или вскоре после родов многократно возрастает при уровне креатинина выше 180 мкмоль/л [Jungers Р., 1990, Kida Н., 1990]. Нами выявлено, что у больных с нарушенной функцией почек во время беременности в 3 раза чаще отмечалось увеличение протеинурии и в 2 раза, чаще присоединение или прогрессирование АГ (табл. 4). Дальнейшее прогрессирование почечной недостаточности у беременных с ХГН в стадии ХПН

Таблица 4

Течение нефрита у беременных с сохранной и нарушенной

функцией почек (%)

ХГН с гиперкреатининемией (п=27) ХГН с сохранной функцией почек (п=102)

Увеличение протеинурии 59,2 21,6***

Присоединение или прогрессирование АГ 44,4 18,6*

Аиореферат диотрэдп

Таблица 5

Частота акушерских осложнений у беременных с сохранной и нарушенной функцией почек (%)

ХГН с гиперкреатхнинемией (п=27) ХГН с сохранной функцией почек (п=102)

Совокупные потери плода к новорожденного 33,3 10,8"

Преждевременные роды 22,2 15,7

ВУЗР и гипотрофия (суммарные) 39,3 40,2

Поздний токсикоз 3,7 8,8

Отслойка нормально расположенной плаценты 0 1,9

Общее число живых детей 66,6 89,2*

было выявлено у 33,3% больных.

Развитие акушерских осложнений также зависит от сохранности функции почек. Данные исследований свидетельствуют о том, что нарушение функции почек увеличивает частоту гибели плода и новорожденного у беременных с нефритом. Наши данные подтверждают, что наличие гиперкреатининемии у больных, страдающих ХГН, связано с риском перинатальных потерь. Так, у беременных с нарушением функции почек гибель плода и новорожденного отмечалась в 33,3% случаев, тогда как у пациенток с сохранной функцией почек только в 10,8% случаев (табл. 5).

Нефротичесгаш синдром

Влияние НС на течение и исход беременности оценивают по разному. Существует точка зрения, что НС, существовавший до беременности или развившийся в первом триместре, является крайне неблагоприятным фактором и одной из самых частых причин внутриутробной гибели плода. Однако большинство исследователей считают прогноз все же благоприятным, если к НС не присоединилась АГ и/или нарушение функции почек, и наиболее частыми осложнениями у женщин с НС являются преждевременные роды и гипотрофия плода. Наши данные свидетельствуют о том, что протеинурия, в том числе нефротического уровня, оказалась менее значимым фактором риска, чем АГ и почечная недостаточность. Наличие НС было

Течеяге иронвчажого гюкерулояефргта у береиеняи

Таблица 6

Частота акушерских осложнений у беременных с ХГН, осложненным НС (%)

ХГН с НС (п=14) ХГН без НС (п=115)

Совокупные потери плода и новорожденного 7,1 16,5

Преждевременные роды 71,4 10,4*"

ВУЗР и гипотрофия (суммарные) 85,6 39,1"

Поздний токсикоз 0 8,7

Отслойка нормально расположенной плаценты 0 1,7

Общее число живых детей 92,8 83,5*

связано с увеличением частоты преждевременных родов задержки развития и гипотрофии плода (табл. 6). Мы придерживаемся точки зрения, высказанной японскими исследователями [Morozumi К, Yoshida А., 1988], что причиной развития акушерских осложнений у больных с НС является плацентарная недостаточность, а не массивная потеря белка.

НС, особенно, если он сопровождается отеками оказывает серьезное психологическое воздействие на акушеров и создает субъективные предпосылки для досрочного родоразрешения. В то же время, изолированный НС не приводит к увеличению таких осложнений, как потери плода и новорожденного, беременность у женщин с НС завершилась рождением живых детей в 92,8% случаев.

Почечный функциональный резерв (ПФР)

В последние годы широко обсуждаются гемодинамические механизмы прогрессировать нефрита. В качестве основного повреждающего фактора исследователи рассматривают патофизиологический процесс, приводящий к развитию гиперфильтрации. Клиническим маркером развития гиперфильтрации при ХГН служит снижение ПФР. Во время физиологической беременности клубочковая фильтрация возрастает на 35-50%, в связи с чем у больных ХГН во время беременности не исключено развитие гиперфильтрации. Работы же, посвященные, исследованию ПФР во время беременности единичны [Ronco А., 1987].

Исследовав ПФР, мы выявили, что у 65% беременных с

Автореферат дтсертацп

нефритом ПФР оказался сохранным, у 10% сниженным и у 25% больных отсутствовал. Мы считаем, что беременность, несмотря на увеличение клубочковой фильтрации до 135-145 мл/мин, не приводит к развитию гиперфильтрации у большинства больных. В то же время, сниженный или отсутствующий ПФР является неблагоприятным фактором в прогнозе течения нефрита во время беременности. У беременных с сохранной функцией почек и с отсутствующим или сниженным ПФР развитие почечной недостаточности наблюдалось в 28,6% случаев, тогда как у беременных с сохранным ПФР мы не выявили ни одного случая нарушения функции почек (рис. 3).

Кроме того, у беременных с отсутствующим или сниженным ПФР задержка развития и гипотрофия плода диагностировались в 64,3% случаев, в то же время у больных с сохранным ПФР только в 19,2% случаев (см. рис. 3). Мы полагаем, что скрытая фильтрационная недостаточность способствует развитию

Рис.3

Сниженный и отсутствующий ПФР и нефрологические и акушерские осложнения

% 80

20 -

60 -

40 -

0

■ Сниженный и отсутствующий

□ Сохранный

А

Б

А - нефрологические осложнения Б - акушерские осложнения

Течете хронического гперулонефрт у беременных

маточно-плацентарной недостаточности у беременных" с нефритом.

Морфологические варианты ХГН Широкое использование прижизненного морфологического исследования почек позволило накопить данные о взаимосвязи различных морфологических форм ХГН и беременности. По данным различных авторов наиболее неблагоприятными вариантами считаются ФСГТ и МКГН; так нарушение функции почек развивается у беременных с ФСГТ в 49%, в 74% случаев отмечается обострение или появление АГ, протеинурия возрастает в 71% случаев. По нашим данным развитие или прогрессирование почечной недостаточности наиболее часто отмечалось у беременных с ФПГН и МГН (по 50%), присоединение или обострение АГ во время беременности чаще диагностировались у больных с МГН (75%), увеличение протеинурии - у беременных с МПГН (47%). Однако, мы не выявили достоверных различий по частоте нефрологических осложнений при различных морфологических вариантах ХГН, что возможно объясняется небольшим количеством наблюдений.

Знание морфологического варианта нефрита может оказать дополнительную помощь в прогнозировании течения и исходов беременности. Многие исследователи отмечают, что риск развития различных акушерских осложнений очень высок у больных с ФСГТ и МКГН. Мы выявили, что совокупные потери плода и новорожденного наиболее часто случались у беременных с ФПГН (50%), преждевременные роды у беременных с МКГН и МГН (по 50%), ВУЗР и гипотрофия у детей, рожденных матерями с МГН (50%). Но выявить достоверных различий по частоте развития акушерских осложнений между больными с различными морфологическими вариантами ХГН не удалось.

Альфа - фетопротеин у беременных ХГН ХГН является фактором риска развития плацентарной недостаточности. Лабораторным признаком нарушения фетоплацентарной функции является повышение уровня АФП в сыворотке крови [Савельева Г.М., 1991]. Имеются сведения о повышении концентрации АФП при угрожающем выкидыше,

Автореферат дяссертади

Рис. 4

Содержание альфа—фетопротеина у больных ХГН во время беременности

нг/мл

• Беременные с ХГН " » Здоровые беременные

позднем токсикозе, недостаточности функции плаценты. Мы установили, что у больных с ХГН во время беременности концентрация АФП в 1,5-3 раза выше, чем у здоровых беременных (рис. 4). Это может указывать на наличие плацентарной недостаточности у пациенток с нефритом.

Профилактика неблагоприятных исходов беременности у больных ХГН

Неблагоприятные исходы у больных ХГН во время беременности связаны с маточно-плацентарной недостаточностью. В основе патогенеза маточно-плацентарной недостаточности лежат эндотелиально-тромбоцитарные нарушения, приводящие к ухудшению кровотока в маточно— плацентарных и почечных артериях. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, нормализующих эндотелиально-тромбоцитарное взаимодействие. К таким препаратам относятся ацетилсалициловая кислота и курантил. В группе больных, получавших лечение ацетилсалициловой кислотой в дозе 125 мг/с и курантилом в дозе

Течете хронического гдоиеруюнефрш у берекетл

Рис. 5

Влияние ацетилсалициловой кислоты и курантила на нефрологические и акушерские осложнения у беременных с ХГН

40 -

60 -

20 -

0

□ Леченные

■ Не леченные

А

Б

Осложнения: А - нефрологические, Б — акушерские

225 мг/с, развитие нефрологических осложнений отмечалось в 1,5-2 меньше, чем в контрольной группе, однако различия эти были недостоверны (рис. 5). В нашем испытании ацетилсалициловая кислота и курантил значимо снижали частоту развития акушерских осложнений во время беременности у больных ХГН.

Благоприятное влияние лечения прослеживается и при сравнении исходов нынешней беременности у повторнородящих женщин, получавших лечение, с исходами их прошлых беременностей, когда они этого лечения не получали. У больных во время настоящей беременности гибель плода и новорожденного наблюдались только в 5% случаев, тогда как при предыдущих беременностях, когда данное лечение не проводилось, перинатальные потери отмечались в 16 раз чаще (табл. 7). Благодаря проводимой терапии, число беременностей, протекавших с акушерскими осложнениями, уменьшилось в трое (табл. 7). Мы считаем, что лечение ацетилсалициловой кислотой

Аггореферат дксертаци

Таблица 7

Частота акушерских осложнений беременностей у повторнородящих с ХГН (%)

Беременности

прошлые, без лечения (а=28) настоящие, леченные (п= 19)

Совокупные потери плода и новорожденного 82,1 5,3***

Общее число живых детей 17,9 94,7***

Общее число беременностей, протекавших с осложнениями 85,7 36,8*'

в дозе 125 мг/с в сочетании с курантилом в дозе 225 мг/с, начатое до 20 недели беременности и продолжающееся до родов, улучшает исходы беременности у больных с ХГН.

ВЫВОДЫ

1.У большинства больных ХГН течение заболевания не ухудшается во время беременности: обострение и прогрессирование ХГН во время гестации и после родов развивается только в 26% случаев, тогда как в 74% случаев во время беременности и после родов хронический гломерулонефрит протекает без ухудшения.

2. Течение хронического гломерулонефрита во время беременности зависит от ведущего клинического синдрома. Наличие или присоединение у больных с нефритом артериальной гипертензии, почечной недостаточности, нефротического синдрома увеличивает риск обострения или прогрессировать заболевания почек во время беременности.

3. У больных ХГН во время беременности акушерские осложнения наблюдаются в 2,5-4 раза чаще, чем у здоровых беременных. Однако, несмотря на это, у большинства больных беременность завершается благополучно: в 84,5% случаев беременность заканчивается рождением живых детей, среди которых доношенных и с нормальным весом 70%.

Течение хронического гишеруюиефрга у беременшл

4. Артериальная гипертензия, почечная недостаточность и нефротический синдром ухудшают исходы беременности у больных ХГН:

• артериальная гипертензия увеличивает риск перинатальных потерь и преждевременных родов;

• почечная недостаточность приводит к увеличению числа самопроизвольных выкидышей и мертворождений;

• нефротический синдром повышает риск преждевременных родов, задержки развития плода.

5. Беременность у 1/3 больных ХГН сопровождается развитием патологического состояния гиперфильтрации, у 2/3 больных почечный функциональный резерв сохранен. Истощение ПФР во время беременности является неблагоприятным прогностическим фактором: нарушение функции почек у этих больных отмечается в 28,6% случаев, тогда как при сохранном ПФР развитие почечной недостаточности не отмечено.

6. Уровень альфа-фетопротеина у больных с нефритом во время беременности повышен. Этот факт, наряду со структурой и частотой акушерских осложнений, свидетельствует о том, что ХГН способствует развитию плацентарной недостаточности.

7. Длительное применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 125 мг/с в сочетании с курантилом в дозе 225 мг/с у больных с нефритом не влияет существенно на течение ХГН, но снижает риск развития акушерских осложнений.

Практические рекомендации

1. Использование в клинической практике определения ПФР методом мясо-белковой • нагрузки дает возможность прогнозирования течения нефрита во время беременности: сниженный или отсутствующий ПФР свидетельствует' о возможности ухудшения ХГН.

2. Профилактикой акушерских осложнений у больных нефритом во время беременности является раннее назначение (с 12-19 нед.) ацетилсалициловой кислоты в дозе 125 мг/с в сочетании с курантилом в дозе 225 мг/с.

Автореферат дютртацп 21

Список ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное акушерско—нефрологическое обследование беременных с заболеванием почек и артериальной гипертензией. — Акушерство и гинекология. — 1993. — N5 - с. 15-17 (в соавт. с ВАРоговым, С.ОАндросовой, И.С.Сидоровой, Н.Г.Мирошниченко).

2. Ацетилсалициловая кислота и курантил в профилактике осложнений беременности при гломерулонефрите и гипертонической болезни/ - Терапевтический архив. -1993. - N 6. - с. 65-68 (в соавт. с ВАРоговым, И.Е.Тареевой, И.С.Сидоровой).

3. Благоприятное течение беременности у больной хроническим гломерулонефритом нефротического типа. — Терапевтический архив. — 1993. — N6. —с. 86-88. (в соавт. с М.Ю.Швецовым, ВАРоговым, С.ОАндросовой).

4. Успешная терапия обострения мезангиопролиферативного нефрита во время беременности. — Терапевтический архив. - 1995. — N 10. - с. 69-70. (в соавт. с ВАРоговым, НЛ.Козловской, Н.Г.Мирошниченко).

5. Ацетилсалициловая кислота и курантил в профилактике осложнений беременности при хроническом гломерулонефрите. — Тезисы доклада III Российского Конгресса "Человек и лекарство". - 1996. - Москва.— с. 219. (в соавт.с ВАРоговым, И.Е.Тареевой, О.В.Зозулей, М.Ю.Крыловой).

6. Renal functional reserve in women with chronic glomerulonephritis. -XXXIII European Renal Association - European Dialysis and Transplant association. — Amsterdam. — 1996. — abstract N (в совавт. с ВАРоговым, И.М.Кутыриной, КВ.Зверевым).

7. Low-dose acetylsalicylic acid and dipyridamole for the pre. wi.uùA Oi ^ош^и^аи.^*^ til «-1U.GIUC ^lUiUc£U10nt3piLLiuS. —

13 Danube Symposium of nephrology. - Cracow. — poster N 059. (в соавт. с ВАРоговым, И.Е.Тареевой, О.В.Зозулей, М.Ю.Крыловой).

8. The predictive role of platelet dysfunction for some pregnancy. outcomes in gravidae with chronic glomerulonephritis and essential hypertension-. - 13 Danube Symposium of nephrology. — Cracow, -poster N 060. (в соавт. с М.Ю.Крыловой, И.Е.Тареевой, ВАРоговым).

9. Renal functional reserve as a predictor of premature delivery in women with chronic glomerulonephritis. — 13 Danube Symposium of nephrology. — Cracow. — poster 072. (в соавт. с ВАРоговым, И.М.Кутыриной, К.В.Зверевым).