Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников

од

> 0 ^ На правах рукописи

11 поп ^¿з

ОРЛОВА ОЛЬГА ОЛЕГОВНА

ГЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯИЧНИКОВ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена з Научно-исследовательском институте

акушерства и гинекологии им. Д.0. Отта

Научные руководители:

член-кор. РАМН з.д.к. РФ доктор медицинских наук профессор Айламааян З.К.

доктор медицинских наук профессор Потин В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Копелева Н.Г. доктор биологических наук профессор Савченко О.Н.

Седущее учреждение:

Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится X/ 1996 г. в

часов на заседании диссертационного совета ( Д 001.21.01 ) при Научноисследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.0. Отта РАМН ( 1990:34, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

0 диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НШ1АГ им. Д.О.

Отта РАМН.

Автореферат разослан '¿^3'

1936

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

В.М. Бобкоз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Восстановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой наступление зачатия является только первым шагом, за которым следуют задачи обеспечения вынашивания беременности и рождения здорового ребенка. Функциональное бесплодие, обусловленное нарушением овуляции или недостаточностью лютеиновой фазы цикла, составляет около 35-40% всех случаев женского бесплодия ( Бескровная Н.й. с соавт., 1981, 1987; Жмакин К.Н., 1978; Мануйлова И.А. с соавт., 1989; Пшеничникова Т.Я., 1991; Balen A.H. et al., 1934; Kennedy I.L., Adsashi E.Y., 1987 и др. ). Для лечения нарушения функции яичников у женщин с бесплодием широко используются антнэстрогенные препараты, агонисты дофамина, гона-дотропик-ршшзинг-гормон С лшиберин ) и его аналоги, прогестерон. В литературе имеются многочисленные и противоречивые сведения об особенностях течения.и исхода беременности, наступившей после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников у женщин с бесплодием ( Игнатова М.Б., 1986; Кольцов М.И., 1987; Овсянникова Т.В., 1989; Семенова Н.В., 1983; Сотникова Е.й. с соавт., 1994; Webster J. et al., 1994; Pascal-Vigneron V. et al., 1995 ). Отсутствие единой точки зрения можно объяснить многообразием нарушений репродуктивной функции, объединяемых термином "гормональная недостаточность яичников", неоднородностью групп контроля, а также различным количеством ( иногда очень небольшим ) обследованных женщин. Не удается проследить четкую зависимость особенностей течения

и исхода беременности от типа к степени выраженности нарушения функции яичников до беременности, or вида и продолжительности предшествующей беременности терапии. Спорным остается вопрос о показаниях к проведению терапии, направленной на сохранение беременности, и ее объеме у женщин с гипофункцией яичников. Неоднозначно мнение различных авторов ( Афонин А. А. с соавт., 1394; Ршашевская Э.П. с соавт., 1994-, Ухолова Х.Х. с соавт., 1987; Vilar L. et al., 1994; Prathibha D. et al., 1994 ) о влиянии терапии, предшествующей беременности у женщин с эндокринным бесплодием, на состояние новорожденных и дальнейшее развитие детей. Все это диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы, которая имеет большое теоретическое и практическое значение для разработки оптимальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушением функции яичников и бесплодием.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключалась в изучении особенностей и разработке тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с бесплодием после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников.

КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ заключались в'следующем:

1. Изучение особенностей течения беременности у женщин с бесплодием после медикаментозной коррекции гипофункции яичников в зависимости от типа овариалъной недостаточности недостаточности.

2. Выяснение особенностей течения родов и послеродового периода у женщин, беременность у которых наступила после медикаментозной коррекции различных типов гормональной недостаточ-;ости яичников.

3. Оценка состояния детей, родившихся у женщин с различными типами гормональной недостаточности яичников.

4. Разработка тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с бесплодием после медикаментозной соррекции различных типов гормональной недостаточности яични-сов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые проведено системное изучение течения беременности, юдов и послеродового периода, состояния новорожденных и раз-зития детей в течение первого года жизни у женщин с различными типами гормонального бесплодия, беременность у которых насту-шла после медикаментозной коррекции гормональной недостаточ-юстн яичников. Установлено, что особенности течения беременности, родов и послеродового периода обусловлены не только ти-юм имевшейся до беременности гормональной недостаточности шчников, на также видом и длительностью ее медикаментозной соррекции до беременности. Показано, что особенности состояния ;етей, родившихся у женщин с нарушением функции яичников и бесплодием, обусловлены осложнениями беременности и родов и не зависят от типа гормональной недостаточности яичников у их матерей и способа ее коррекции.

- б -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлены существенные отличия в частоте акушерской патологии у женщин с гормональной недостаточностью яичников, имевшейся до беременности. Показано, что неонаталъная заболеваемость не связана с методом лечения овариальной недостаточности и зависит от особенностей течении беременности и родов. Разработан Дифференцированный подход к ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными типами гормональной недостаточности яичников. Ив осложнений беременности у этих женщин наибольший удельный вес имеет невынашивание.

АПРОБАЦИЯ. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕШ

Материалы диссертации доложены на XXII к XXIII научных сессиях НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта ( Санкт-Петербург, 1993-1994 гг ).

Работа прошла апробацию на межлабораторном заседании ККИАГ им. Д.О. Отта РАМН.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Результаты диссертации внедрены на кафедре акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И.П. Павлова, в отделении патологии беременности и научно-поликлиническом отделении НИЙАГ им. Д.О. Отта РАМН.

Сбор и анализ материала проведены авторам самостоятельно. В работе не использованы разработки других авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У жетцин с нарушением функции яичников, получавших различные виды медикаментозной терапии, беременность, роды и послеродовый период протекают с высокой частотой осложнений.

2. Характер и выраженность акушерской патологии зависят от формы имевшейся до Беременности гормональной недостаточности яичников.

3. Особенности состояния детей, родившихся у женщин с нарушением функции яичников, обусловлены осложнениями беременности и родов и не зависят от типа гормональной недостаточности яичников и способа ее коррекции.

4. После завершения периода лактации у большинства Больны}-: с гормональной недостаточностью яичннкое сохраняется неходкая форма нарушения функции яичников.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, включающего две главы. Далее следуют главы, в которых изложены материалы, методы и результаты собс- " таенных исследований. Завершает работу обсуждение результатов,' выводы, предложения для внедрения в практику и список литературы из 181 отечественного и 163 зарубежных наименований. Диссертация содержит 20 таблиц и 5 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен клинический анализ особенностей гинекологического и соматического статуса, течения беременности, родов, состояния новорожденных и развития детей в течение первого года жив-ни у 200 женщин с гормональной недостаточностью яичников, беременность у которых наступила в результате лечения прогестероном, кдомифекцитратом и парлоделом и 173 родившихся у них ребенка. Контрольную группу составили 50 женщин, беременность у которых наступила спонтанно. Для сравнения дополнительно использованы среднестатистические данные по Санкт-Петербургу за 1992 и за 1993 годы.

Оценка функционального состояния яичников проводилась на основании анализа жалоб, данных анамнеза, клинического обследования и тестов функциональной диагностики. Содержание про-лактина, ФСГ, ЛГ, зсграднола и прогестерона определяли рзди-оиммунологическш и иммуноферментными методами с использованием реагентов ВОЗ, тестостерона - с помощью набора ОТЕ-РОН-Т-Л25 ( Минск ). Проходимость маточных труб определяли методом гистеросальпингографии или лапароскопии. Производилась биопсия эндометрия на 22-25 день цикла с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Для уточнения состояния внутренних половых органов и характера фолликулогенеза всем больным проводилось ультразвуковое исследование, которое осуществлялось на аппарате Вгие1 & Кз'ег ( Дания )с вагинальным секторным датчиком с рабочей частотой 7 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось в течение менструального цикла с ин-

терзала,ш 2-3 дня. з периовуляторный период - ежедневно.

Были разработаны специальные карты, по которым осуществлялось обследование больных с нарушением функции яичников. В карте указывался тип недостаточности яичников ( ановуляция или НЛФ ), диагноз ( нормогонадотропная нормопролактинемическая первично-яичниковая недостаточность, синдром поликистозных яичников ( СПЯ ), дефицит массы тела ) и сопутствующие заболевания, вид п длительность терапии, предшествующей наступлению беременности; особенности течения беременности, родов, послеродового периода, восстановления менструального цикла и репродуктивной функции после родов, состояние новорожденных и развитие детей в течение первого года жизни. Использовались данные индивидуальных карт беременных, выписных справок, историй болезни в случаях госпитализации во время беременности, историй родов и историй развития новорожденных, амбулаторных карт детей, родившихся у обследованных женщин. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критериев Стью-денга и Вилкоксона.

Средний возраст больных основной группы ( 28,2 года ) достоверно не отличался от показателя в контрольной группе ( 25,3 года ), ко 76,5% женщин основной группы были старше 25 лет, а 60% женщин контрольной группы - моложе 25 лет.

Средний возраст менархе у больных с нарушением функции яичников ( 14,6 года ) был достоверно выше, чем в контрольной группе ( 13 лет ). У 45,5% женщин основной группы менструальный цикл был нарушен ( олигомекорея - у 30,5X, опсоменорея - у 31, полименорея - у 3%, вторичная аменорея - у 9% ). Длительность бесплодия колебалась от 1 года до 19 лет и составила в среднем 5,5 года; у 65,6% больных бесплодие было первичным. У 21,5% больных с эндокринным бесплодием была нарушена проходи-

масть маточных труб, что согласуется с высокой частотой хронического зднексита у этих женщин (22,57»). У 19% женщин осноеной группы выявлены гиперплаогичеокие процессы в эндометрии. У 16%, больных с нарушением функции яичников обнаружены аномалии раа-вития матки, у £5% - имелась гипоплазия матки различной степени выраженности.

После проведенного обследования у 103 женщин основной группы ( 54«5% ) выявлена ановуляциа, у 91 ( 45,5% ) - недостаточность дютешшвой фазы цикла ( НЛФ ). При определении уровня гормонов з сыворотке крови у больных с нарушением функции яичников 39 женщин ( 19,5% случаев ) обнаружена гиперпролакти-немическая недостаточность яичников ( у 15 из них обусловленная пролактиксекретиующей аденомой гипофиза ). У 161 женщины выявлена нормогонадотропнал нормопролактинемическая недостаточность яичников, из'них у 49 ( 30,4% ) недостаточность функции яичников была обусловлена наличием синдрома поликистозных яичников ( СПЯ ), у 15 ( 9,3°4 ) - дефицитом массы тела, у 9? ( 60,3% ) - нормогонадотропной норыопролактинемической первично-яичниковой недостаточностью.

Несмотря на то, что в основной группе преобладали женщины более старшего возраста, чем в контрольной, при анализе сопутствующих соматических заболеваний не было выявлено значительных различий. Частота хронического тонзиллита у больных с гипофункцией яичников { 42% ) достоверно превышала аналогичный показатель у женвдн с нормальной репродуктивной функцией (1871).

После комплексного обследования, позволяющего выяснить характер и степень выраженности недостаточности функции яичников, больным проводилось лечение прогестероном, клоыифенцитра-том, парлодедоы.

У 80 женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической

первично-яичниковой недостаточностью беременность наступила после медикаментозной коррекции недостаточности лютеиновой фазы цикла прогестероном; из них 25 ( 42% ) женщин получали прогестерон по 3 мл iраствора ( или 1 мл 2,5% раствора ) внутримышечно ка 20. 21, 22 дни цикла; 35 ( S8Z ) женщин получали прогестерон no 1 мл !/<> раствора один раз в день с 15 по 25 дни цикла. В течение первых двух месяцев лечения беременность наступила у 24 ( 40« ) больных, у 36 ( 60% ) больных в течение 3 и более месяцев лечения. С целью индукции овуляции 21 женщина ( 29 больных с СПЯ, 15 больных с дефицитом массы тела, 37 больных с кормогонадотропной нормопролактанемической первично-яичниковой недостаточностью ) получала кломифенцитрат по 50-100 мг с 5 по 9 дни цикла. В течение первых 2 месяцев лечения беременность наступила у 36 (44,4%) больных, у 45 (55,8%)-з течение 3 и ' более месяцев лечения. Парлодел в постоянном режиме получали 59 женщин; минимальная дозировка составила 2,5 мг 2 сутки, макс »шальная - 15 мг в сутки. Терапия продолжалась от 2 до 18 месяцев. .В течение первых 3 месяцев лечения беременность наступила у 9 ( 15,3% ) женщин, у 50 ( 84,7% ) женщин беременность наступила после 4 и более месяцев лечения. Иг 59 женшин, получавших лечение пзрдоделоы, у 39 имелась гиперпра-лактинемическая недостаточность яичников, у 20 - синдром поли-кистозных яичников с нормальным уровнем пролактина в крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обращает на себя внимание высокая частота незыкашивания беременности у женщин с нарушением функция яичников. Зависимость частоты невынашивания беременности от исходного типа нарушения функции яичников представлена з таблице 1.

Таблица 1.

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ГИПОФУНКЦИЕЙ яичников

1 | ПОДГРУППЫ НЛФ п=91 АНОВУЛЛЦИЯ п=Ю9 КОНТРОЛЬ п=50

| угрожающий 1 -й триместр 100% ** 67% ±4,5 6% ±3,4

1 1 выкидыш 2-й тримсстр 36,3%±5,0 27,5% ±4.3 20% ±5,7

самопроиз- 1-й триместр 19,5%±4,2 7,3±4,3 -

выкидыш 2-й триместр 1.1% ±1,1 1,8%±1,3 -

неразвивающаяся беременность - 6,4% ±2,3 -

угрожающие преждевременные роды 22,2% ±4,9 * 22,2% ±4,2* 8% ±3,8

преждевременные роды 9.9% ±3,6 15,6% ±3,4 8% ±3,8

невынашивание беременности 30,8% ±4,9 27,7% ±4,3 1 8% ±3,8 |

Продолжение таблицы 1. ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ

У БОЛЬНЫХ С ГИПОФУНКЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ

ПОДГРУППЫ НЛФ п=72 АНОВУЛЯЦИЯ п=99 КОНТЮЛЬ п=50

поздний токсикоз 38,9%±5,8 33,3% ±4,5 24% ±6,0

анемия беременных 15,3% ±4,2 !4,1%±3,5 10% ±4,2

многоводие 8,3%±3,3 9,1%±2,9 2%±2,0

многоплодие -- 2,4°/осё1,7 --

низкое прикрепление плаценты -- 1,2%±1,2

пиелонефрит 12,1%±5,4 И,9%±5,2 12?/а±6,5

I

К

и 1

Примечание: отличие от показателя в контрольной группе * при р<0,05; ** при р<0,001.

Признаки угрожающего выкидыша в первом триместре беременности имелись у веек женщин с НЛФ в анамнезе и у 67а женщин с ановулнцией в анамнезе, что достоверно превышало данные контрольной группы ( 6% ). Не смотря на терапию, направленную на сохранение беременности, самопроизвольный выкидыш произошел у 20,9% женщин с НЛФ в анамнезе и у 9,1% женщин с ановуляцией в анамнезе. У 6,4% беременных с ановулнцией в анамнезе обнаружена неразвивающаяся беременность. Очевидно, успешная стимуляция овуляции не всегда сопровождается синхронными изменениями в эндометрии, которые могли бы обеспечить полноценное развитие наступившей беременности. Частота преждевременных родов была выше у женщин, получавших до беременности стимуляцию овуляции, тогда как частота угрожающих преждевременных родов была одинаковой у беременных с НЛФ и с ановуляциеи в ананмкезе. При анализе частоты невынашивания беременности от вида и длительности медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников до беременности установлено, что при лечении прогестероном и парлоделом частота самопроизвольных выкидышей была ниже, если беременность наступила после 3 и более месяцев лечения. У 11,92, женщин, получавших до беременности лечение парлоделом, обнаружена неразвивающаяся беременность; подавляющее большинство из них получали лечение менее 3 месяцев. Вероятно, у больных с гипофункцией яичников парлодел способен довольно быстро вызывать овуляцию, но полноценное функционирование желтого тела наступает позднее ( после 4 и более месяцев лечения парлоделом ). При лечении аковуляции кломифенцитратом обнаружено, что частота невынашивания беременности была ниже, если беременность наступила з течение первых трех циклов стимуляции овуляции. Отсутствие аффекта от стимуляции овуляции может свидетельствовать о наличии сочетанных нерезко выраженных наруше-

ний з гипотадамо-гипофизарно-овариальной системе. Проведение более трех последовательных курсов стимуляции овуляции представляется нецелесообразным.

Наибольшая частота самопроизвольных выкидышей выявлена у больных с синдромом поликистозных яичников ( 16,3% ) и у больных с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников ( 13,6% ). У бальных о гилерпролактинемической недостаточностью яичников ( 5,1% ) и с дефицитом массы тела ( 6,7% ) она соответствовала среднестатистической ( 7,5% ).

Частота позднего токсикоза беременных у женщин с нарушением функции яичников до беременности в 1,5 раза превышала аналогичный показатель в контрольной группе. Максимальная частота тяжелых форм позднего' токсикоза ( нефропатия III степени ) отмечена у больных с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза. При лечении до беременности прогестероном ( 46,4% ) и парлоде-лом ( 49% ) частота позднего токсикоза была значительно вше, чем при лечении кломифенцитратом ( 17,6% ) и чем в контрольной группе ( 24% ). У каждой четвертой женщины, получавшей до беременности парлодел. выявлено многоводие ( 23,4% ), что достоверно превышало показатель контрольной группы ( 2% ).

Беременные после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников представляют собой группу риска по угрожающим преждевременным родам. Признаю; угрожающих преждевременных родов имеются у каждой третьей больной, получавшей лечение кломифенцитратом ( 35,3% ). У женщин, получзвших до беременности лечение прогестероном (12,5%) к парлоделом (14,9%) этот показатель был ниже, но также превышал аналогичный показатель в контрольной группе ( 8% ).

Особенности течения и исхода родов у женщин с различными типами нарушения функции яичников и в зависимости от способа терапии до беременности представлены в таблицах 2 и 3.

Несмотря на терапию, направленную на сохранение беременности, частота преждевременных родов у женщин с ановуляцией ( 17,2% ) и НЛФ до беременности ( 12,5% ) оказалась выше, чем у женщин с нормальной репродуктивной функцией ( 8% ), однако, зто отличие не было достоверным. У беременных после стимуляции овуляции (5,1«) чаще, чем у беременных с НЛФ в анамнезе (2,8«), родам предшествовал патологический прелиминарный период. Частота тазового предлежакия плода у беременны/, после лечения НЛФ ( 5,6% ) и анозуляции ( 6,1» ) была практически одинаковой и в О раза превышала аналогичный показатель в контрольной группе (2% ), что можно объяснить наличием у значительного числа зтих больных аномалии развития матки.

У больных с гипофункцией яичников значительно чаще, чем в контрольной группе ( 8% ) роды осложнялись слабостью родовой деятельности. Слабость родовой деятельности выявлена у 33,3% рожениц с НЛФ и у 21,2% рожениц с ановуляцией в анамнезе. Частота слабости родовой деятельности была наибольшей после лечения прогестероном ( 35,7% ) и парлоделом ( 27,7% ).

Частота операции кесарева сечения ( 11,7% ) у больных с гипофункцией яичников незначительно превышала аналогичный показатель в контрольной группе ( 10% ) и среднестатистические данные по Санкт-Петербургу за 1992 ( 9,9% ) и за 1993 ( 11,8% ) годы

Таблица 2. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД РОДОВ У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ ДО БЕРЕМЕННОСТИ

ПОДГРУППЫ НЛФ п=72 АНОВУЛЯЦИЯ п=99 КОНТЮЛЬ п=50

срочные р ______________________ 87,8%±3,5 32,8%±3,4 84%±5,2

О преждевременные Д ---------------------- 12,5%±3,9 17,2%±3,8 8°/йЗ,8

Ы запоздалые - -- 8°/о±3,8

преждевременное и раннее излитие вод 40,3%±5,8 * 24,2%±4,3 44%±7,0

быстрые роды И,1°/о±3,7 б,1%±2,4 14%±4,9

слабость родовой деятельности 33,3%±5,б ** 21,2Уа±4,1 * 12%±6,0

внутриутробная гипоксия плода 12,5Уа±3,9 9,1%±2,3 12%±б,0

тазовое предлежание 5,бУа±2,7 б,1Уо±2,4 2°/о±1,8

кровотечение в родах и раннем послеродовой периоде 2,8в/а±1,9 3%±1,7 2%±1,8

I

к.

44

I

Примечание: отличие от показателя в контрольной группе * при р<0,05; ** при р<0,001

Таблица 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА. ЮДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯИЧНИКОВ ДО БЕРЕМЕННОСТИ

ПОДГРУППЫ ПРОГЕСТЕРОН п=5б КЛОМИФЕН-ЦИТРАТ п=бБ ПАРЛОДЕЛ п=47 контгаль п=50

срочные Б5,3%±4,1 80,9%14,В 84%г5,2

О преждевременные 10,7%Ы,1 19,1°л±4,8 14,9°/кг5,2 54%±5,2

Ы запоздалые __ ___________ Р/ссЗ.Б

преждевременное и раннее излитие вод 1О0/<±4.4 * 42,о°/о±6,0 Зб^/лЛО 44°/о±7,0

быстрые роды 8,9%±3,8 7,4%±3,2 8, ^/<¿4,1 14%±4.У

слабость родовой деятельности 35,7%±6,4 17,бв/<±4|6 27,7 ±0.5 8%в,8

гипоксия плода 7,1%±3,3 1б,2°/с±4.6 1б,2°/п±4,6 12%«>,0

тазовое предлежание 7,4%1:3,2 2,1%Ш 2>/о±1,8

кровотечение в родахи раннем послеродовом периоде •• 5,9%±2,9 2,Г/«±2,1 2%±1,8

I 1

Примечание: отличие от показателя в контрольной группе * гтои о<0гтпм г.<П (М- *** тч п<П ЛП1

При анализе особенностей послеродового периода обращает на себя внимание, что у 75% родильниц с НЛФ до беременности лактация была снижена, у 18,1% - практически отсутствовала. У родильниц с ановуляцией в анамнезе гипогалактия имелась в 32,2% случаев. У 22,2% женщин с гиперпролактинемической недостаточностью яичников в послеродовом периоде наблюдается лактостаз, в большинстве случаев купированный 2-4-дневным приемом парло-дела. У родильниц с НЛФ до беременности в 19,4%, случаев выявлена субинволюция матки, что согласуется с высокой частотой слабости родовой деятельности в этой подгруппе.

У большей части женщин с гипофункцией яичников в анамнезе, после завершения кормления ребенка, сохранялись имевшиеся до беременности нарушения менструального цикла. У 70% больных с гипофункцией яичников в течение 2-5 лет после родов повторная беременность не наступила, не смотря на отсутствие контрацепции и желание супругов иметь еще одного ребенка. У женщин о дефицитом массы тела при нормализации росто-весового коэффициента восстановился нормальный менструальный цикл, у 46,7% из них наступила новая беременность в течение 2 лет после родов.

Средняя масса тела новорожденных от женщин с гипофункцией яичников и от женщин с нормальной репродуктивной функцией достоверно не отличалась, но гипотрофия плода наблюдалась несколько ( р>0,05 ) чаще у женщин, получавших до беременности лечение прогестероном С 7,1% ) и парлоделом (6,4% ), чем в контрольной группе ( 2% ).Состояние новорожденных в основной и контрольной группах существенно не отличалось. У всех детей, родившихся у женщин с нарушением функции яичников, отсутствовали грубые пороки развития. Из малых аномалий развития наблюдались кривошея и дисплазня тазобедренных суставов; частота их не отличалась от среднестатистических данных по Санкт-Петрбур-

ту за 1932 и за 1993 годы. Экссудативный диатез шел место у каждого второго ребенка, родившегося у женщин с НЛФ, что достоверно превышало этот показатель у женщин с ановулнцией. Это можно связать с большей частотой гипогалактии у женщин с НЛФ. У 2,3% детей имелись неврологические нарушения, требовавшие наблюдения невропатолога в течение первого года жизни; у одного ребенка выявлено отставание в моторном развитии на 2-3 месяца. Эти данные следует связать с особенностями течения беременности и родового акта ( высокой частотой неправильного положения плода, преждевременных родов и слабости родовой деятельности ).

ВЫВОДЫ:

1. У 81% женщин после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников в первом триместре беременности имеются признаки угрожающего выкидыша.

2. Частота самопроизвольных выкидышей после медикаментозной коррекции недостаточности лютеиновой фазы в первом триместре беременности составляет 20,9%, после индукции овуляции - 9,1%.

3. Признаки угрожающего выкидыша имеются у 90,7% женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической . недостаточностью яичников, у 66,7% женщин с гиперпролактинемической недостаточностью яичников, у 83,7% женщин с синдромом поликистозных яичников и у 60% женщин с дефицитом массы тела.

4. У 22,2% женщин после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников имеются признаки угрожающих преждевременных родов, что статистически достоверно превышает соответствующий показатель в популяции ( 8%. ). Наибольшая частота преждевременных родов ( 24,3% ) наблюдается у больных с

синдромом поликистознык яичников.

5. Слабость родовой деятельности осложняет течение родов у 27% беременных после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников, что статистически достоверно превышает популяцяоннкй уровень ( 7% ).

6. Слабость родовой деятельности имеется у 51,6% больных с нормогокадотропной нормолролактинемической недостаточностью кпчникоз в анамнезе, у 13,5% больных с гиперпрслактикемической недостаточностью яичников 2 анамнезе, у 5,7% больных с дефицитом массы тела и у 34,1% больных с синдромом полккпстозкых яичников.

7. У 93,1% больных, получавших до беременности медикаментозную коррекцию недостаточности лютеиновой фазы, послеродовый период осложняется гипогалактией, что достоверно превышает соответствующий показатель в популяции ( 24,8% ).

3. У 22,2% родильниц с гиперпролактинемической недостаточностью яичников послеродовый период осложняется лактостазом.

9. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эндокринным бесплодием в анамнезе обусловлены типом и формой гормональной недостаточности' яичников, имевшейся до беременности.

10. Неонатальная заболеваемость не связана с методом лечения гормональной недостаточности яичников, имевшейся до беременности, и зависит-от особенностей течения беременности и родов.

11. После завершения периода лактации у женщин сохраняется исходная форма гормональной недостаточности яичникоз. У больных с дефицитом массы тела до беременности при нормализации весо-ростового показателя восстанавливается репродуктивная функция.

- -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с аксвуляцией и недостаточностью лвтеиновой фазы цикла до беременности с 3-5 недель беременности подлежат обследовании и терапии направленной на сохранение беременности. Объем терапии определяется выраженностью нарушения функции яичников до беременности и клиническими признаками угрожающего выкидыша.

2. Женщины, беременность у которых наступила после медикаментозной коррекции ановуляции и недостаточности лютеиновок фазы цикла, требуют госпитализации в дородовое отделение при сроке беременности 34-35 недель, так как они представляют собой группу риска по угрожающим преждевременным родам.

3. У рожениц, получавших до беременности лечение по поводу недостаточности лютеиновой фаза и ановулнции, необходимо осуществлять тщательный контроль за сократительной деятельностью матки и динамикой раскрытия маточного зева с целью своевременного выявления и лечения слабости родовой деятельности.

4. Родильницам, тлевшим до беременности недостаточность лютеиновой фазы, в послеродовом периоде покззано применение сокращающих матку средств для профилактики субикводюцни матки.

5. Для лечения лактостаза у родильниц, имевших до беременности гиперпролактинемическую недостаточность яичников, целесообразно применение парлодела в дозах от 2,5 мг до 10 мг в сутки в течение 2-4 дней.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ течения беременности, наступившей на фоне лечения прогестероном, кломифенцитратом, парлоделом // Тезисы докладов XX!I научной сессии НИКАГ им. Д.О. Отта РАМН под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб., 1993. - С. 154-156.

2. Сравнительная характеристика течения послеродового периода, восстановления менструальной и репродуктивной функции у женщин, родивших после лечения прогестероном и кломифенцитратом .'/ Тезисы докладов XXII научной сессии НЙИАГ им. Д.О. Отта РАМН под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб., 1993. - С. 152-154.

3. Особенности течения и исхода беременности, наступившей в результате лечения ановуляции и лютеиновой недостаточности у больных с гипофункцией яичников ( совм. с И.Г. Земченковой ) .V Тезисы докладов XXIII научной сессии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб., 1994. - С. 171-173.

4. Характеристика раннего и позднего послеродового периода у женщин, беременность у которых наступила на фоне терапии парлоделом ( совм. с М.А. Тарасовой, A.C. Еодюль ) // Тезисы докладов XXIII научной сессии НИМАГ им. Д.О, Отта РАМН под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб., 1994. - С. 173-175.

5. Ведение беременности и родов высокого риска ( совм. с В.В. Абрамченко, А.Г. Киселевым, Д.Н. Абдуллаевым ). - СПб., 1995. - 1ЭО с.

Заказ 275 Тираж 100 Объем 1,25 п.л.

ЦОП СПГУ, 199034, ^анкт-Петербург, наб. Макарова,б.