Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности, родоразрешения и послеродового периода у женщин после ЭКО и ПЭ

На правах рукописи

Анчокова Мариет Хамедовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОРАЗРЕШЕНИЯ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЭКО и ПЭ.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003065238

Работа выполнена в ГОУВПО Росздрава Московская медицинская академия им ИМ. Сеченова, на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО педиатров ГОУ ВПО на базе отделения ведения родов у женщин высокого риска ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Комиссарова Л. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмичев Л. Н.

доктор медицинских наук, профессор Зарубина Е. Н.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «. . .» .. . 2007г в .. часов на заседании диссертационного совета К208.125.01 при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий. (117997, г Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Автореферат разослан «..........» августа 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Калинина Е. А.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

аГнРГ агонист гонадотропин-рилизинг гормона

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВШ вирус простого герпеса

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

Гн гонадотропин

ДВС диссеменированное внутрисосудистое свертывание

ДЭА дегидроэпиандростерон

Е2 эстрадиол

F кортизол

ЗВРП задержка внутриутробного развития плода

ИКСИ интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит

КС кесарево сечение

JIT лютеинизирующий гормон

ЛФ лютеиновая фаза

МБ многоплодная беременность

Ц прогестерон

ПР преждевременные роды

ПРЛ пролактин

ПС перинатальная смертность

ПЭ перенос эмбрионов

Рек ФСГ рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

СГЯ синдром гиперстимуляции яичников

СПКЯ синдром поликистозных яичников

Т тестостерон

ТЗ трийодтиронин

Т4 тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХГ хорионический гонадотропин

ЦМВ цитомегаловирус

ЦНС центральная нервная система

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. В условиях экономического кризиса, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблема охраны репродуктивного здоровья населения приобретает особую социальную значимость Проблема бесплодия, рассматриваемая в рамках физиологии и патологии репродуктивной функции человека, - важная составляющая часть современной медицины Это не только медицинская, но и социальная проблема, что еще раз подчеркивает ее значение.

В последние годы во многих странах мира, в том числе и в России, все большее распространение в лечении бесплодия получил метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) Сущность метода ЭКО заключается в получении из яичников женщины преовуляторных ооцитов, оплодотворении их m vitro сперматозоидами мужа или донора (при нефертильности спермы мужа) с последующим переносом развивающихся эмбрионов в матку матери (В. М. Здановский, В В Заева, М В Аншина 1995)

По данным М. А. Курцера (2001г) эффективность метода довольно высока - частота наступления беременности в расчете на одну попытку лечения колеблется от 8 до 38%. Согласно данным Всемирного отчета по методам вспомогательной репродукции, только 70% клинических беременностей после ЭКО заканчивается живорождением.

Одним из этапов, имеющих принципиальное значение, является проведение стимуляции суперовуляции При стимуляции суперовуляции вследствие различной чувствительности рецепторного аппарата яичников к вводимым препаратам рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рек ФСГ) увеличивается риск развития ятрогенного осложнения - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Частота СГЯ колеблется в пределах от 8 до 23% (Е. А Калинина 2002).

Согласно данным Всемирного отчета по методам Вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), частота спонтанных абортов в сроки до 20 недель беременности достигает 18 - 44,4%, до 75% беременностей протекает с угрозой прерывания

Значительное количество преждевременных родов и поздних выкидышей после ЭКО частично связано с высокой частотой многоплодных беременностей, достигающей 22 - 28% (О. Н. Аржанова, В. С. Корсак 1999 г.).

По данным В. М. Здановского (2002г), 19,1% беременностей протекает с гестозами, что значительно превышает частоту в популяции. Объясняется это рядом причин: как правило, немолодой возраст женщин, наличием в анамнезе оперативных вмешательств, длительное бесплодие, нарушение эндокринного статуса, что требует соответствующей коррекции. Эти женщины с отягощенным анамнезом, в том числе и соматическим, поэтому по сумме показаний их предпочитают родоразрешать путем операции кесарева сечения По данным французских авторов (Dossier FIVNAT 1994) путем операции кесарева сечения было родоразрешено 27,8% одноплодных беременностей, 60,4% двоен, 90,8% троен Однако в последние годы рассматриваются показания к самопроизвольным родам.

Возникновение психовегетативных расстройств приводит к повышению количества осложнений послеродового периода, нарушению лактации, связи матери и ребенка, ухудшению взаимоотношений в семье, снижению социальной активности женщины и падению качества ее жизни

Существует множество научных работ, посвященных течению и ведению беременности и родов у женщин после ЭКО Изучено состояние новорожденных у этого контингента женщин Однако, представленный обзор свидетельствует об отсутствии данных об особенностях течения послеродового периода, психоэмоционального состояния родильниц после ЭКО, восстановления менструальной функции. Все эти аспекты имеют огромное значение в научном и практическом плане для реабилитации женщины после родоразрешения, воспитания здорового ребенка и помощи ей в построении новых взаимоотношений в семье

Указанное определило выбор темы настоящего исследования

Цель работы

Оптимизация принципов мониторинга родоразрешенных женщин после ЭКО с учетом становления и продолжительности лактации, особенностей гормонального и эндокринного статусов, психоэмоционального состояния

Задачи исследования

1. Провести оценку течения беременностей, наступивших в результате ЭКО.

2. Изучить течение операций у женщин после ЭКО и со спонтанно наступившей беременностью

3 Провести сравнительную характеристику послеродового периода у родильниц после ЭКО и со спонтанно наступившей беременностью. 4. Изучить состояние гормонального и эндокринного статусов (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, Б, ТТГ, ТЗ, Т4) в течение первого года после родов. 5 Определить размеры яичников по данным УЗИ и уровень СА - 125 в плазме крови через год после родов.

6. Оценить состояние здоровья новорожденных от матерей, беременность которых наступила в результате ЭКО

7. Разработать принципы мониторинга родоразрешенных женщин после ЭКО.

Научная новизна

Впервые изучено течение раннего и позднего послеродового периодов у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, включая становление и продолжительность лактации. Впервые проведено исследование размеров яичников во время операции и через год после родов, восстановления менструальной функции Изучен гормональный и эндокринный статусы, определено содержание онкомаркера Са - 125 в плазме крови через год после родов Впервые выявлены особенности психоэмоционального состояния у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО до родов, в раннем послеродовом периоде и через 1 год после родов.

Практическая значимость

В результате выполненной работы показано, что течение поздних сроков беременности практически не отличается у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО и со спонтанно наступившей беременностью Однако, стимуляция суперовуляции и период после переноса эмбрионов с использованием высоких доз гормональных препаратов требуют более тщательного наблюдения за женщинами после ЭКО. Увеличенные размеры яичников выявленные во время кесарева сечения у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, возвращаются к нормальным значениям в течение года после родов, в связи с чем не требуют хирургического вмешательства Однако это требует повышенной онкологической настороженности по отношению к данной группе женщин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерными особенностями ведения беременностей, наступивших в результате ЭКО, являются проводимая массивная медикаментозная терапия в рамках программы ЭКО, начатая до беременности с целью стимуляции суперовуляции, включающая супрафизиологические концентрации гормонов и посттрансферную поддержку, неблагоприятное влияние СГЯ на течение беременности, а также высокая частота осложнений в I половине беременности.

2. У родильниц, беременность которых наступила в результате ЭКО, длительность операции и величина кровопотери достоверно не отличаются от таковых у женщин со спонтанно наступившей беременностью. Однако у них отмечено достоверно большая частота спаечного процесса в малом тазу (27,1% против 10%). Объем яичников, измеренный во время операции, у женщин после ЭКО достоверно в 2 раза превышает таковой у женщин со спонтанно наступившей беременностью, что может быть объяснено исходным их увеличением в результате неоднократных хирургических пункции фолликулов и длительной гормональной поддержкой.

3. Становление лактации у родильниц I группы более позднее по сравнению со II группой Продолжительность грудного вскармливания достоверно дольше в I группе в сравнении с

женщинами II группы. Степень реактивной и личностной тревоги, а так же депрессии у женщин после ЭКО, достоверно ниже.

4 Средние значения содержания гонадотропных и половых гормонов в плазме крови через год после родов у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, не отличаются от нормальных значений, характерных для фертильных женщин репродуктивного возраста. Уровень онкомаркера Ca - 125 в плазме крови составил в среднем 13 Ед/мл и не превышал нормативных данных У каждой третей женщины отмечается нормализация менструального цикла, у 7,5% - восстановление фертильности.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные ведения женщин в течение года после родов при ЭКО внедрены в практику отделения ведения родов у женщин высокого риска ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО педиатров ГОУ ВПО ММА им И. М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (6 октября 2006г). Апробация работы была проведена на межклинической конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО педиатров ГОУ ВПО ММА им. И.М Сеченова (25 05. 2007г.) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий 8июня 2007г.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами

Список литературы содержит 66 источников отечественной и 115 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнялась в ФГУ НЦАГ и П Росмедтехнологий (директор - академик РАМН Г Т. Сухих). Исследования проводились в отделении ведения родов у женщин высокого риска (руководитель -профессор Е. А. Чернуха), лабораторная часть выполнена в лаборатории эндокринологии (руководитель - д.б.н, профессор Н Д Фанченко)

Проведено проспективное исследование, включающее 110 беременных и родильниц, родоразрешенных абдоминальным путем

Согласно поставленным задачам исследования, пациентки были распределены на две группы. Основную I группу составили 70 женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО. Критериями включения явились, трубно - перитонеальный, мужской, эндокринный факторы бесплодия, доношенная беременность, родоразрешение абдоминальным путем, не более 7 попыток ЭКО, беременность не более двумя плодами, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии

Во II группу сравнения вошли 40 женщин со спонтанно наступившей беременностью, родоразрешенные абдоминальным путем, без тяжелой экстрагенитальной патологии.

Всем пациенткам проводили общепринятые клинико лабораторные методы исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование гемостаза, исследование крови на реакцию Вассермана, ВИЧ и носительство гепатитов В и С, клинический анализ мочи В настоящей работе было проведено определение концентрации уровня следующих гормонов в плазме крови - стероидные гормоны- эстрадиол (Е2), кортизол (К), белковые гормоны: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ), соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4). Исследование проводили на 3, 5, 7 - е сутки пуэрперия, а так же через 12 месяцев после родов. Определение концентрации онкомаркера Ca -125 в сыворотке крови производили через 12 месяцев после родов

Все пациентки наблюдались в течение беременности в ФГУ НЦАГ и П Росмедтехнологий, в соответствующих отделениях с первых дней беременности, им проводилось лабораторное и клиническое обследование, включающее в себя обязательный осмотр смежных специалистов: терапевта, стоматолога, окулиста и отоларинголога

Для определения величины кровопотери во время кесарева сечения использовали следующие методы: визуальный,

гематокритный метод (Moore F.D ), гравиметрический метод

Проводили ультразвуковое, кардиотокографическое исследование. После родов производилось ежедневное измерение высоты стояния дна матки, артериального давления, пульса, термометрия, УЗИ на 3 - 5 сутки, изучали лактационную функцию

Измерение яичников осуществлялось во время кесарева сечения, при ревизии органов малого таза. Для измерения использовалась стальная стерильная линейка. Оценивались длина, ширина и толщина яичников, а также наличие или отсутствие кист. Объем яичников определяли по формуле V = длина х ширина х толщина х 0,523

Для исследования эмоциональной сферы пациенткам были предложены анкеты, специально разработанные в отделении патологии вегетативной и нервной системы при кафедре нервных болезней (руководитель- академик РАМН А М Вейн) ММА им. И. М. Сеченова. Анкеты заполнялись за двое-трое суток до родоразрешения, на 3 - 4 е сутки после родов, а так же через 1 год после родов Состояние эмоциональной сферы изучали с помощью теста Спилбергера, определяющего степень реактивной (характеризующей состояние пациентки непосредственно в момент опроса) и личностной тревоги (характеризующей психоэмоциональное состояние этой же пациентки в течение ее жизни), теста Бэка, определяющего наличие и степень депрессии.

Клиническую оценку состояния новорожденного проводили совместно с неонатологом по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения, исследование неврологического статуса по общепринятой методике, также оценивались показатели физического развития (масса и длина тела), их соотношения, окружности головки и груди, мониторное наблюдение за жизненно важными функциями

Результаты исследования и их обсуждение.

С целью выполнения поставленных задач нами было обследовано 70 женщин с доношенной беременностью после ЭКО, родоразрешенных абдоминальным путем, у 9 (12,9%) была многоплодная беременность двойней. Во II группу сравнения вошли 40 женщин со спонтанно наступившей доношенной беременностью одним плодом, родоразрешенных путем кесарева сечения, без тяжелой экстрагенитальной патологии

При сборе анамнеза пациенток мы обращали внимание на перенесенные соматические и венерические заболевания, аллергические реакции, особенности становления менструальной функции (возраст менархе, характер менструального цикла, их длительность, регулярность). Для больных, перенесших оперативные вмешательства, обязательным являлось представление выписки с описанием объема произведенной операции

Средний возраст обследованных женщин I группы был равен 32,9 ± 4,39 лет, с колебаниями от 21 до 43 лет. Больше всего пациенток было в возрастной группе 31-35 лет - 45,7% Важно обратить внимание, что больше половины женщин (71,4%) были старше 30 лет, то есть находились в старшем или позднем репродуктивном возрасте Средний возраст пациенток П группы составил 30,0 ±1,48 лет, с колебаниями от 21 до 41 года.

Обращает внимание высокая частота встречаемости экстрагенитальной патологии в обеих группах. Наиболее часто встречались респираторные инфекции, заболевания ЛОР-органов. Подавляющее большинство обследованных родильниц обеих групп перенесли детские инфекции По частоте и структуре экстрагенитальных заболеваний, массо - ростовым показателям, особенностям становления менструальной функции и другим параметрам, пациентки обеих групп достоверно не различались. Однако, следует отметить более высокую частоту эндокринной патологии у пациенток I группы. Заболевания щитовидной железы и микроаденома гипофиза достоверно чаще встречались в группе женщин после ЭКО (р<0,05)

Достоверно с большей частотой в группе женщин после ЭКО отмечались операции на матке и придатках (67,1% против 10%),

синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (14,3% и 5% соответственно) Опухоли матки и придатков (12,8%), эндометриоз (25,7%), спаечный процесс в малом тазу (35,7%) - встречались только у женщин перенесших ЭКО. Во П группе лишь 5% перенесли оперативные вмешательства (консервативная миомэктомия, клиновидная резекция яичников по поводу СПКЯ).

При изучении акушерского анамнеза пациенток I группы было установлено, что 85,7% были первородящими, причем половина из них были первобеременными Продолжительность бесплодия составила в среднем 7,4 ± 0,37 года (от 2 до 9 лет). Количество попыток ЭКО и ПЭ составило 2,63± 0,28 (от 1 до 7 попыток).

Течение беременности, наступившей в результате ЭКО, проходит на фоне высоких концентраций стероидных гормонов и их дисбаланса

Анализ течения беременностей, наступивших в результате ЭКО, показал высокую частоту акушерских осложнений, особенно в I триместре- в 58,6% случаев беременности протекали на фоне хр ДВС, каждая вторая беременность осложнилась угрозой выкидыша Наличие АТ к ХГЧ и отслойка хориона наблюдалось у каждой 3 беременной. Кроме того, СГЯ утяжелял состояние беременных первой группы

Таблица 1

Осложнения I триместра беременности у обследованных женщин

(п, %)

Осложнения беременности Группы I группа п = 70 II группа п = 40

Абс. % Абс. %

Хронический ДВС - синдром 41 58,6* 4 10,0

Угроза выкидыша 40 57,1 14 35,0

Наличие АТ к ХГЧ 20 28,6* 2 5,0

Ранний токсикоз 13 18,6 20 50,0

Вирусные инфекции в стадии ремиссии (ВПГ, ЦМВ) 19 27,0* 4 10,0

Отслойка хориона 14 20,0* — —

Синдром гиперстимуляции яичников 9 12,9* —

Перенесенные заболевания (ОРВИ, грипп) 6 8,6 2 5,0

Саморедукция одного плода из двойни 3 4,3 ----

Анемия 5 7Д — ----

*Различия между женщинами, беременность которых наступила в результате ЭКО и со спонтанно наступившей беременностью статистически достоверны (р <0,05)

Для течения второго триместра беременности характерно снижение частоты угрозы прерывания беременности в 1,5 раза

(р< 0,05) по сравнению с I триместром, а также снижением АТ к ХГЧ (20%). У большинства пациенток нормализовались показатели свертывающей системы крови, однако истмико-цервикальная недостаточность с необходимостью хирургической коррекции увеличился до 18,6%*, что достоверно больше по сравнению со II группой Фетоплацентарная недостаточность составила 17,1%

Таблица 2

Осложнения II триместра беременности у обследованных

женщин (п, %)

Осложнения беременности-^^^ ^^^^ Группы I группа п = 70 II группа п = 40

Абс. % Абс. %

Наличие АТ к ХГЧ 14 20,0* 2 5,0

Вирусные инфекции (ВПГ, ЦМВ) 19 27,0* 4 10,0

Анемия 10 14,3 4 10,0

Угроза прерывания беременности 14 20,0 7 17,5

Истмико-цервикальная недостаточность 13 18,6* 2 5,0

Фетоплацентарная недостаточность 12 17,1 4 10,0

Перенесенные заболевания (ОРВИ, грипп) 4 5,7 2 5,0

*Различия между женщинами, беременность которых наступила в результате ЭКО и со спонтанно наступившей беременностью статистически достоверны (р <0,05)

Необходимо отметить, что в первой половине беременности, всем женщинам I группы проводилась массивная медикаментозная терапия, включающая в себя. симптоматическую, глюкокортикоидную, антикоагулянтную, иммуноглобулинотерапию

В третьем триместре беременности, наступившей в результате ЭКО, отмечалась задержка развития плода и составила 13,9%*, что достоверно выше, чем у женщин со спонтанно наступившей беременностью (7,5%). Оставался достаточно высокий процент фетоплацентарной недостаточности (11,4%) Таким образом, к концу беременности отмечается снижение частоты акушерских осложнений, что свидетельствует об адекватной адаптации и корректности применявшейся акушерской тактики.

Все беременные обеих групп планировались на абдоминальное родоразрешение, однако у 35,7% женщин I группы кесарево сечение было произведено в экстренном порядке в связи с- преждевременным излитием околоплодных вод у 24,3%, началом родовой деятельности -14%, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты - 15%, острой гипоксией плода на фоне хронической - 8% Показаниями к плановому абдоминальному родоразрешению во И группе явились возраст первородящих старше 30 лет 50%, анатомические особенности таза -13,6%, хроническая фетоплацентарная недостаточность -11,4%, осложненная миопия высокой степени - 15%, состояние после черепно-мозговой травмы -10%

Техника абдоминального родоразрешения и ведение послеоперационного периода у наших пациенток не отличалась от общепринятых Во время операции у пациенток I группы спаечный процесс в брюшной полости наблюдался у 19 (27,1%) женщин, что достоверно чаще чем у пациенток группы сравнения, варикозное расширение вен нижнего сегмента матки у 6 (8,6%). Консервативная миомэктомия произведена у 4 (5,7%) пациенток. Во II группе спаечный процесс в брюшной полости, а также варикозное расширение вен нижнего сегмента матки отмечались в 10% случаев

Мы провели интраоперационное измерение яичников у 40 женщин I группы и 40 женщин II группы с помощью стальной стерильной линейки Объем яичников у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, в 2 раза превышал объем яичников у женщин со спонтанно наступившей беременностью. По данным УЗИ, проведенному через 12 месяцев после родов, размеры яичников приближаются к нормальным Однако, остается несколько увеличенным передне - задний размер, особенно в отношении правого яичника. Поэтому, учитывая уменьшение размеров яичников через год после родов, их нельзя резецировать во время кесарева сечения.

Таблица 3

Размеры яичников у обследованных женщин обеих групп

(М±ш)

Параметры / / Группы Интраоперационные размеры Средние размеры яичников через 12 месяцев после родов по данным УЗИ Средние величины яичников вне беременности

I группа II группа I группа Контрольная группа

Правый яичник Длина 5,4 ±0,4 5,3 ± 0,4 3,2 ±0,1 3,0

Ширина 4,9 ±0,4 3,2 ± 0,3 2,2 ±0,1 2,5

Передне- задний размер 3,5 ± 0,4 1,8 ±0,1 2,3 ±0,1* 1,5

объем 37,8± 1,7* 15,9±4,2 8,5±1,9* 5,9

Левый яичник Длина 5,6 ± 0,35 4,3 ± 0,3 3,2 ±0,1 3,0

ширина 4,6 ±0,36 2,9 ± 0,3 1,9 ± 0,1 2,5

Передне задний размер 3,4 ± 0,5 1,8 ± 0,2 1,8 ±0,2 1,5

*Различия между женщинами, у которых беременность наступила в результате ЭКО и со спонтанно наступившей беременностью статистически достоверны (р <0,05)

Показатели гемостаза накануне родоразрешения в обеих группах достоверно не различались. Биохимические показатели накануне родов, на 3 - и сутки после родов достоверно не различались.

Характеристика операции

Таблица 4

------ Группы" 1 группа(п=70) II группа (п=40)

Спаечный процесс в брюшной полости (%) 27,1%* 10,0%

Варикозное расширение вен н/сегмента матки (%) 8,6% 10,0%

Визуальная оценка кровопотери (мл) 643,2± 17,1 653,0 ±18,1

Определение кровопотери по гематокриту 845,4±88,7 790,2±45,72

Гравиметрический способ определения кровопотери 850,8±32,9 810,7±72,5

Продолжительность операции (мин) 59,3± 3,9 49,6 ± 3,6

Время до извлечения плода (мин) 7,61 ± 1,86 6,65 ± 2,34

*Различия между женщинами, у которых беременность наступила в результате ЭКО и со спонтанно наступившей беременностью статистически достоверны (р <0,05)

Как видно из данных таблицы, между кровопотерей, определенной визуально и измеренной гематокритным и гравиметрическим методами имеется разница - в среднем 140 - 200 мл, причем в большинстве случаев имеет место недооценка кровопотери, что очень важно у беременных с анемией. Из послеоперационных осложнений наиболее часто встречалась анемия в обеих группах. В I группе у каждой 6 отмечалась гипогалактия

Выписка осуществлялась в среднем на 7,47 ±0,18 дней

В процессе наблюдения за состоянием молочных желез, было выявлено, что у родильниц I группы молочные железы начали нагрубать со 2-х суток у 12,9 %, с 3 суток у 24,3 %, с 4 - 48,6 %, с 5 - 14,2%. У родильниц II группы молочные железы начали нагрубать на 3 сутки у 15 %, на 4сутки у 53 %, на 5 у 32 % и практически не отличался от основной группы Нагрубание молочных желез в I группе сохранялось в течение одних суток - у 33,3 %, в течение двух дней - у 66,7%, Во II группе эти показатели составили 43% и 57% соответственно. Подавление лактации парлоделом было произведено у 14 (20%) женщин I группы. Показаниями для подавления лактации явились мастопатия у 7 (50%), микроаденома гипофиза у 3 (21,4%), чрезмерное нагрубание молочных желез у 4 (28,6%).

Нами было проведено исследование продолжительности лактации в зависимости от способа наступления беременности В катамнезе через 12 месяцев после родов было опрошено 60 родильниц Из них -30 после ЭКО и 30 - со спонтанно наступившей беременностью Продолжительность лактации была достоверно выше в I группе, в сравнении со II группой (6,3 ± 0,7 против 1,5 ± 0,7)

Содержание пролактина в сыворотке крови у женщин I группы через 12 месяцев после родов составил 203,6 ±21,7 мМе/л, во II группе 187,3 ±13 мМе/л что соответствует нормативным показателям Проведенные исследования продемонстрировали, что в становлении лактации различий в основной и группе сравнения не выявлено, в то время как продолжительность грудного вскармливания достоверно больше у родоразрешенных женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО Возможно, это объясняется более высокой социальной активностью женщин со спонтанно наступившей беременностью, необходимостью раннего выхода на работу по материальным мотивам, в то время как женщины группы ЭКО родили долгожданного ребенка и имели большое желание кормить грудью.

Особого внимания заслуживает изучение психоэмоционального статуса беременных и родильниц, беременность которых наступила в результате ЭКО, так как в литературе отсутствуют данные по этой проблеме. В нашем исследовании при опросе беременных указаний на наличие наследственных или семейных факторов риска депрессии выявлено не было

В I группе во время беременности высокий уровень реактивной тревоги отмечался у 8 беременных (53,4±3,81 баллов), у 14 средняя степень (38,71±4,1), у 8 низкая степень реактивной тревоги (28±2,5 баллов) Высокая личностная тревога наблюдалась у 16 женщин (49,56±2,2 балла), у 13 беременных средняя степень составила 36±3,0 баллов, у одной была низкая степень личностной тревоги - 30 баллов. Тест Бека, определяющий степень депрессии, выявил, что перед родоразрешением только у 3 беременных наблюдалась мягкая степень депрессии (15 баллов), у остальных депрессии не было.

Во II группе беременных высокая степень реактивной тревоги была у 17 (56,7%), средняя степень - у 11 (36,7%), низкая - у 2 (6,6%), высокая степень личностной тревоги была у 60%, средняя - у 33,3%, низкая - у 6,7% Сильная депрессия (25 ±1,8 б) была у 5 (16,6%) женщин, умеренная (17±0,5 б) - у 14 (46,7%), депрессии не было у 11 (36,7%) беременных В послеоперационном периоде у 18 (60%) родильниц уровень реактивной и личностной тревоги оставался высоким (48,± 1,2 и 48±0,7 балла соответственно). У 12 (40%) родильниц уровень реактивной и личностной тревоги снизился до средней (33,7±0,4 баллов). У 6 (20%) родильниц депрессии не было, у 6 (20%) отмечена мягкая депрессия (12±0,4 балла), у 12 (40%) -умеренная (17± 1,8 балла) и у 6 (20%), депрессия оставалась сильной (24±1,2 балла).

При опросе этих женщин через 12 месяцев после родов, были получены следующие данные В I группе высокая степень реактивной и личностной тревоги не наблюдалась. Во П группе низкая степень реактивной тревоги наблюдалась у 18 (60%), средняя степень - у 3 (10%), высокая - у 9 (30%); личностная тревога высокой степени сохранялась у 10 (30%), средняя степень - у 5 (20%), низкая - у 15 (50%). Уровень депрессии значительно снизился, сильная депрессия отмечалась только у 1 женщины, умеренная - у 3 (10%), мягкая - у 6 (20%), у остальных 70% депрессии не было

Таким образом, женщины I группы депрессию испытывали до операции в 4,3% случаев и в 1,4% после операции Это можно объяснить оказанием психологической помощи в рамках программы ЭКО, а так же неоднократными диагностическими и лечебными лапароскопиями, несколькими попытками переноса эмбрионов, то есть были психологически подготовлены к операции Однако до родов наблюдалось довольно высокое напряжение эмоциональной

сферы, что вероятно связано с трудностями наступления беременности, осложненным течением данной беременности, а также ожиданием появления на свет долгожданного ребенка. Наиболее выраженное напряжение эмоциональной сферы выявлено у пациенток

11 группы во время беременности и в послеоперационном периоде, а также отмечалась сильная депрессия до и после операции. Возможно, ожидание планового кесарева сечения, неуверенность в благополучном исходе операции также расценивается как стрессовый фактор, тем более что все пациентки II группы были первородящими.

Всего у матерей I группы родилось 79 детей. Из них 18 детей из двойни. От матерей П группы родилось 40 детей Клиническая оценка состояния новорожденных проводилась совместно с неонатологом по шкале Апгар через одну и пять минут после рождения. На 1 минуте жизни 52 новорожденных (65,8%) I группы были оценены по шкале Апгар 8 и более баллов, состояние их расценивалось как удовлетворительное. В асфиксии легкой степени на 1 минуте родилось 21 (26,6%) детей. В асфиксии средней степени тяжести родилось 6 (7,6%) детей после ЭКО. В тяжелой степени асфиксии в исследуемой группе не было. Во II группе в асфиксии легкой степени родилось 4 (10%) детей с оценкой по шкале Апгар 7 баллов на 1 - й минуте. Все остальные дети родились в удовлетворительном состоянии Наиболее часто масса новорожденных от матерей I группы колебалась от 2900 до 3499 г

Нами были проанализированы патологические состояния, выявленные у детей, родившихся после ЭКО. Врожденная патология развития регистрировалась в 6,5% случаев при одноплодной беременности в результате ЭКО и в 5,6% среди двоен У детей, рожденных от матерей со спонтанно наступившей беременностью процент врожденной патологии развития составил 2,5%. У детей из обеих групп выявленная патология носила сочетанный характер При анализе структуры врожденной патологии у новорожденных после ЭКО было установлено, что наиболее часто Встречались функционирующие фетальные коммуникации у 4 (6,5%) от одноплодной беременности, у 1 (5,6 %) из двойни Дистопия гипоплазированной почки встречалась у одного новорожденного и составила . 1,3%. Врожденная патология носила сочетанный характер.

Нами было изучено содержание СА - 125 в плазме крови через

12 месяцев после родов Концентрация опухолевого маркера СА - 125

у здоровых людей в плазме крови не превышает 35 ЕД/мл Повышенная концентрация СА - 125 может определяться при эндометриозе, миоме матки с отеком или некрозом узла, воспалительных процессах, на различных сроках беременности. Повышение уровня СА - 125 является следствием массивной пролиферации ткани яичников. В нашем исследовании концентрация СА - 125 в плазме крови не превышала нормальных показателей и составила в среднем 13,02 ± 0,96 ЕД/мл

При опросе через 12 месяцев после родов 40 женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, было установлено, что 15 (37,5%) из них планировали еще 1 беременность, 3 женщины самостоятельно забеременели через 3-6 месяцев после родов на фоне лактации, 8 (20%) состояли во II браке и ввиду возраста мужей больше 50 лет беременность не планировали, остальные 13 женщин не высказали никаких пожеланий

Учитывая приведенные данные, нам представилось необходимым изучение сроков восстановления менструальной функции, ее характера, а также изучение содержания гормонов в сыворотке крови у женщин, забеременевших с помощью ВРТ, через 12 месяцев после родов

У женщин I группы менструации восстановились в среднем через 3,46 ± 0,3 месяца после кесарева сечения. Продолжительность цикла составила 30,1 ± 1 день, длительность менструации составила 5,5 ± 0,2 дня. Характер менструаций после родов остался неизмененным у 18 (45%) женщин, более обильные и продолжительные менструации после родов отмечали 5 (12,5%), нарушения цикла в виде олигоменореи были у 4 (10%), остальные 32,5% отметили, что менструации стали регулярными, менее обильными и безболезненными.

Мы сравнили уровни концентраций гормонов в сыворотке крови у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, до беременности и через 12 месяцев после родов с нормативными значениями здоровых женщин репродуктивного возраста Полученные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Содержание гормонов в сыворотке крови в исследуемой группе (средние показатели).

Наименование гормонов Результат до ЭКО Результат через 12 мес. поле КС Нормативы

ЛГ МЕ/л 6,6 ±1,5 11,2 ± 1,9 2,3 -15,0

ФСГМЕ/л 7,2 ± 0,7 9,3 ± 0,6 2,0-10,0

Пролактин мМе/ л 193,8 ±32,1 289,3 ±52,7 120-500

Кортизол нмоль/ л 267,9 ± 35,9 275 ± 36,6 200-550

ТТГ мМЕ/л 2,0 ± 0,3 2,0 ± 0,4 1,0-3,5

ТЗ нмоль/ л 3,9 ± 0,2 4,0 ± 1,1 1,0-2,2

Т4 нмоль/ л 120,5 ± 9,4 128,3 ± 10,5 90-141

Таким образом, по данным оценки функционального состояния репродуктивной системы, эти женщины не могут рассматриваться в качестве физиологической нормы, несмотря на сохранность цикличности функционирования репродуктивной системы

ВЫВОДЫ

1 Течение беременностей, наступивших в результате ЭКО, происходит на фоне хронического ДВС и характеризуется достоверно большей частотой угрозы прерывания беременности (57,1%), наличием АТ к ХГЧ (28,5%), отслойкой хориона (20%). Кроме того, наличие СГЯ (12,9%) утяжеляет течение беременности.

2 По длительности операции, величине кровопотери у женщин обеих групп показатели достоверно не различались Однако, у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, достоверно чаще (27,1% против 10%) наблюдался спаечный процесс в брюшной полости

3 Ранний послеродовой период у родильниц, беременность которых наступила в результате ЭКО, характеризуется высокой частотой гипогалактии (11,3%), более поздним становлением лактации (на 6 сутки). Продолжительность грудного вскармливания достоверно

дольше у женщин после ЭКО в сравнении с женщинами со спонтанно наступившей беременностью (6,3 ± 0,7 против 1,5 ± 0,7 месяцев) 4. До родов наблюдается довольно высокое напряжение эмоциональной сферы у 43% женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО. Высокая степень реактивной тревоги отмечалась у 11,4% беременных, средняя степень - у 20%, низкая - у 11,4% беременных. После родоразрешения характерно снижение частоты и выраженности эмоционального напряжения Наиболее выраженное напряжение эмоциональной сферы, а также высокая частота депрессии до родов выявлена у женщин со спонтанно наступившей беременностью.

5 Объем правого и левого яичника, измеренный во время операции, составил в среднем 37,8 ±11,7 см3 и 34 ± 9,3 см3 и достоверно был больше объема яичников у женщин с самопроизвольно наступившей беременностью (15,9±4,2 см3 и 11,7±2,8 см3 соответственно). По данным УЗИ, проведенного через 12 месяцев после родов, размеры яичников приближаются к нормальным Остается несколько увеличенным передне - задний размер, особенно в отношении правого яичника Уровень онкомаркера Ca - 125 в плазме крови, определяемый через год после родов, не превышал нормальных значений и составил в среднем 13,02 ± 0,96 ЕД/мл

6 Средние значения содержания гонадотропных и половых гормонов в плазме крови у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО, через год после родов не отличаются от нормальных значений, характерных для фертильных женщин репродуктивного возраста.

7 Частота врожденной патологии среди новорожденных группы ЭКО встречается чаще, чем в общей популяции (6,3% против 3,3%), что показывает необходимость усиления генетического контроля с применением пренатальной диагностики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая высокую частоту осложнений I половины беременностей, наступивших в результате ЭКО, необходимо проводить более раннюю профилактику их и лечение, наблюдение и строгий контроль за состоянием матери и плода.

2 Необходимо регулярное обследование женщин, прошедших процедуру ЭКО: исследование содержания Са-125 один раз в год, вагинальная соноскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза.

3 Высокая частота врожденной патологии у новорожденных показывает необходимость усиления генетического контроля

4 Принимая во внимание раннее восстановление фертильности в 7,5% случаев, необходимо более широко проводить беседу по вопросам планирования семьи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анчокова М X. Состояние психоэмоционального статуса у беременных и родильниц при операции кесарева сечения после ЭКО и ПЭ // Мать и дитя- Материалы УП Российского форума / - М., 2005. -С.18.

2. Комиссарова JI. М., Анчокова М. X. Ведение беременности, родов и послеродового периода у пациенток после ЭКО и ПЭ // Мать и дитя. Материалы VIII Российского форума / - М., 2006. - С.117

3. Комиссарова JI М., Анчокова М. X. Особенности течения и ведения беременности после ЭКО и ПЭ // Медицинские науки -2006- №4(16) - С 25-29.

4 Комиссарова Л М., Яворовская К А., Анчокова М. X Беременность, роды и послеродовой период у женщин после ЭКО // АГ - инфо. - 2006. №1.- С.ЗЗ - 35.

Подписано в печать 10 08 2007 г Исполнено 10 08 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 656 Тираж 150 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 аШоге£ега1 ги