Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндокринные изменения у женщин в патогенезе послеродового эндометрита

минским нн.эдт'шшши мшпинскии иш;ш:л

на нравах рукописи

л а л ft

Питалий Инаншшч

ЭНЛИКШШИК ИЖННИИЯ !1 ВЕИЦИИ

Ii нотшеш:;»-: пислксодопого эндометрита

И.00.01 - акцширстпо и гинекология

П п т о р е Ф е р а т диссертации на соискании цчпноА стпиени кандидата медицинских нацк

M Hin.« H)'!,!

Работа выполнена lid кафедре акуаерстпа и гншжшшгин (a<»ii. - заслуаешшй деатсль науки 1Ч>, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Герасимович) Минского государственного медицинского института (ректор - доктор медицинских наук, профессор О.И.Куйарко).

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

доцент Г.А.Лукаиевич.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор К.И.Малевич - доктор медицинских наук, профессор Й.С.Ракуть

Недуцее учреждение - Киевский научно-исследопательский

институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. Герои Советского loikia профессора П.М.Нуйко

Защита диссертации состоится "z¿ "___декабря....... 1!Н1'г.

в II часов на заседании специализированного совета К 0/7.01.0Ü в Минском государственном медицинском институте (И01П), Минск, проспект Лзеркинского, 113).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мннгкого государственного медицинского института.

Автореферат разослан "¿0 " . uoflúf.n I'líl i'.

Нчёнмй секретарь специализированного сонета

1(Ш1,Ш1,НПТ M' VHIIIMUCKHX' ["нук,

Ч"П'-i 14- !'. A..'iyr-1'i" 'им

■ ! . . ■■ И

Oliina ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теин: Гиойно-воспалителыше заболевания у женщин в послеродовом периоде продолжают занимать одно из первых мест r структуре материнской смертности.Наиболее частым проявлением послеродовой инфекции в настоящее время является эндометрит. Повышение частоты послеродового эндометрита связывается с видовым изменением микробной флоры, повыяением её резистентности к антибиотикам и сульфаниламидам и увеличении антибиотикорезис-тентных форы микроорганизмов, новыми особенностями организма родильницы в связи с экологическими и профессиональными факторами, а также с увеличением частоты кесарева сечения(Балтражевнч А.К.. 13Ö3; Гладкова К.К..1385¡Кулаков В.И..1984; Воропаева С.Д..1985; Сольский Я.П.,1990; Faro.1988: Azziz,1988;Yonekura.rJ88;Parrott. 1989; Duff. 1980.1989; Croileliolie. 1989).

Различные, часто неоднородные, количественные изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета характеризует качественное снижение иммунореактивности у родильниц, на фоне чего развивается эндометрит, а также которая является следствием данной патологии (Гладкова К.К.,1985¡Добровольская И.А.,198В,1990).

Если в лечении эндометрита целесообразность применения антибактериальных средств не вызывает сомнений, то их назначение с целью профилактики, даже госле кесарева сечения, воспринимается неоднозначна (Авдеев Ю.В.,1985; ПеП,вппп,1989: Morales.1309; Пг1вв.ч, 19Н9; Сго«]е»ю1же.1989: Masse.1988; Faro, 1989; Mugford. 1989). Остаётся дискуссионным вопрос активной тактики лечения и особенно профилактики эндометрита (Никонов А.П..Анкирская A.C., 1991; Каминская В.Т.,1991; Ring,1988). В наименьяей степени изучено функциональное состояние эндокринной системы у родильниц с эндометритг,ч а также у беременных с Факторами риска послеродовых гнойно-септических заболеваний. Ливь п отдельных исследованиях отмечаются изменения п годеряании эстрпггчшчх фракций роди;:ь -

ниц с эндометритом по сравнение со здоровыми (Бергман й.С. 1979; Иванвта С.0.,1986; Зак И.Р..1987).

Принимая во внимание исключительно важнуп роль эндокринных механизмов в регуляции гомеостаза. в том числе и иммунного статуса у женщин и особенно у беременных и родильниц, отсутствие данных в литературе по их роли в развитии послеродового эндометрита, можно считать актуальным исследование функционального состояния эндокринных желез при данной патологии.

Цель исследования: изучение Функционального состояния эндокринной системы, в том числе адаптационно-метаболических гормонов в динамике до и после родов у женщин, родоразрежённых через естественные родовые пути и кесаревым сечением, а также с послеродовым эндометритом. По результатам исследования и факторам риска послеродового эндометрита предусматривалось определить пути прогнозирования, терапии и профилактики заболевания.

Задачи работы:

1.Выявить факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний по результатам клинических исследований.

2.Определить функциональное состояние фото-плацентарной системы, яичников, щитовидной железы и коры надпочечников у беременных женщин и родильниц после физиологических родов и кесарева сечения.

3.Изучить функцию эндокринных желез у родильниц с эндометритом после родов через естественные родовые пути и кесарева сечения.

4.Выработать некоторые криюрии по прогнозированию возникновения и разработать новые методы терапии и профилактики послеродового эндометрита.

Научная новизна: впервые проведены комплексные исследова-

ним, отранавцне функциональное состояние фето-Пляцентарной системы, яичников, щитовидной »елезн и корн надпочечников у беременных и родильниц после родов через естественные родовые пути и кесарева сечения в динамике; выявлены особенности Функционального состояния яичников, цитовидной нелезн и коры надпочечников, отраююцие стероидогенез и адаптационно-метаболические процессы в динамике послеродового периода у аенцин с эндометритом; клиническими и гормональными исследованиями определена эффективность нредлоюнной активной тактики в лечении послеродовых эндометритов и профилактике генерализации инфекции; на основании экспериментальных и клинических исследований показана возмотость терапии и профилактики послеродовых эндометритов воздействием на адренергическне механизмы; разработаны критерии прогнозирования послеродового эндометрита по данным функционального состояния эндокринной системы.

Практическая значимость работы:

1.Л<чна оценка особенностей гормонального гомеостаза у бере-ыенных «ещин и родильниц после родов через естесвенные родовые пути н кесарева сечения.

2.Ленные показателей гормонального гомеостаза в динамике у родильниц с эндометритом позволили определить критерии его прогнозирования и профилактики.

3.Установлено, что своевременное удаление некротиэиропанно-го эндометрия у родильниц является эффективным методом лечения и профилактики эндометрита.

4.Показано, что для профилактики послеродового эндометрита целесообразно применение бета-адреноблокаторпп.

5.Разработана таблица для прогнозирования послеродового эндометрита по результатам клинических и I ормональннх иг.слрдопл ний.

- О -

Положения, выносимые на защиту:

1.М беременных ■енцин и родильниц после физиологических родов и кесарева сечения имептся характерные особенности гормонального гоиеостаза:

- в конце беременности при высокой активности процессов стероидогеиеза повышена также активность адаптационно-метаболических механизмов (горыонов цитовидной железы и коры надпочечников);

- в послеродовой периоде и женцин отмечается резкое падение стероидогенеэа и некоторое снижение функциональной активности щитовидной железы и коры надпочечников;

- после кесарева сечения у женщин стероидогенез повышен, а активность адаптационно-метаболических процессов снижена но сравнение с этими показателями у родильниц после физиологических родов.

2.9 родильниц с эндометритом выявлены особенности функционального состояния эндокринной системы:

- содержание в сыворотке крови у больных половых стероидов выше, а гормонов китовидной железы и коры надпочечников, отражавших адаптационно-метаболические процессы в организме, ниже, чем у здоровых родильниц;

- у родильниц с эндометритом после кесарева сечения отмечается напряжение функционального состояния щитовидной железы при снижении уровня основного противовоспалительного гормона - кор-тиэола и отсутствии существенных различий в содержании эстрогенов и прогестерона, по сравнении с такими показателями родильниц с эндометритом после физиологических родов.

3.Активная тактика.заключавшаяся в раннем удалении некроти-зиропанного эндометрия, является эффективным дополнением в комплексном лечении послеродового эндометрита, а у жпмцин с Факторами риг.ка его возникновения и методой профилактики, что угтаноп-

лено клиническими и гормональными исследованиями.

4.Применение бета-адреноблокаторов является эффективным способом профилактики послеродовых эндометритов.

Реализация работы и её апробация. Активная тактика лечения послеродовых эндометритов, применение бета-адреноблокатороп в комплексе мероприятий по профилактике этой патологии, таблица прогнозирования послеродового эндометрита по факторам риска внедрены в родовспомогательных учреждениях г.Минска а также используется в учебном процессе Минского государственного медицинского института и Белорусского государственного института успверженствования врачей.

Результаты исследований демонстрировались на ВДНХ РБ в 1990 г.и удостоены диплома 1-й степени.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Иатерна-лы исследования включены в 2-е методических рекомендаций. По результатам исследования утверждены 2 заявки на изобретения и 2 рационализаторских предложения.

Основные положения работы доложены на U съезде акужеров-гинекологов и непнатологов РБ С Брест.1991 ). заседаниях Минского городского научно-практического общества акужеров-гинекологов и неонатологов (1991), заседании кафедры акужерства и гинекологии Минского медицинского института (1992).

Объём работы и её структура. Диссертациционная работа состоит из введения; обзора литературы; главы, описывающей матерая и методы исследовния; 3-х глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающего 171 отечественный (Pli и СНГ) и 74 зарубежных источника.

Диссертация изложена на НО страницах мажинописного текста, иллюстриршкша 21 таблицей и 2 рисунками.

Выполнение работы запланировано клфедрпй акужерстпа н ги>!(>-

кологии и Учёным Советом Минского государственного меди-цннского института в 1909 году.

СОДКРВПИИЕ РАБОТЫ При выполнении работы были проведены клинические, гормональные и экспериментальные исследования, направленные на выяснение роли эндокринного звена в патогенезе послеродового эндометрита, разработку способов лечения и профилактики этой патологии.

Материалы, объекты, методы и общая характеристика исследования.

В работе предусматривалось, наряду с клиническими, провести гормональные исследования по оценке функционального состояния щитовидной железы. коры надпочечников, фето-плацентарной системы и яичников. Кроме того было запланировано проведение экспериментальных исследований по изучению влияния бета-адреноблокаторов на неспецифические факторы защиты организма.

Избрание для исследования гормонов щитовидной велезы и коры надпочечников обусловлено тем, что они, как известно, характеризуют адаптационно-метаболические процессы, неспецифические факторы защиты и иммунитет. Изучение фето-плацентарной системы и Функции яичников предусматривало выяснение перестроечных процессов в периоды беременности, родов, послеродового периода, которые также участвуют в регуляции метаболических и защитных механизмов организма. А всё это при сравнении между женщинами с нормальным течением послеродового периода и с осложнением его эндометритом. с учётом способа родорззрежения (через естественные родовые пути и кесарево сечение), должно способствовать выяснению роли эндокринного звена в патогенезе послеродового эндометрита и его клинических форм, разработке методов профилактики и прогнозирования этой распространённой патологии у женщин.

Проведен клинический анализ общего и акушерского анамнеза, состояния здоровья, особенностей акушерского статуса, течения беременности, родов, послеродового (послеоперационного)периода у 112(i женщин. 'J 8Я обследуемых изучен гормональный гомеостаз, в том числе у !i!) женщин с но1;ле1)одопым эндометритом и у 33 беременных и родильниц, составивших контрольнув группу. И каждой из этих групп выделены подгруппы по способу родоразрешения: через естественные родовые пути (40 и 17) и кесаревым сечением (15 и Hi).

Как гормональные, так и клинические исследования проведены у женщин, родивших или лечившихся в различных клинических учреждениях города Минска (1-я, 3-я. 5-я, fi-я клинические больницы, 1-й и 2-й городские родильные дпма).

Гормональный гомеостаз оценивался по функциональному состоянии щитовидной железы (трийодтиронин - ТЗ, тироксин - Т4,тире-оглобулин - ТГ, тироксинсвязннающий глобулин - 'ГСП, фото-плацентарной системы и яичников (ястриол - КЗ, эстрадиол - Е2, прогестерон - 11, тестостерон - Т, плацентарный лактоген 11/1) а также коры надпочечников (кортизон - К). Ileum проведено 4100 гормональных исследований. 'J беременных кровь для исследований брали 1 раз перед родами; у родильниц 2 раза в динамике послеродового периода: на 2-3 и У-7 сутки. !) родильниц с эндометритом кровь для исследований брали 2 раза: при поступлении в стационар и спустя У--7 дней от начала лечения. Содержание гормонов и глобулинов в сыворотке крови определяли радиойкмунологйчоскии методом, используя стандартные наборы производства MUOX fill I'li. Под счёт радиоактивности осуществляли на гамма-установке "1272 (;11п1|!ашша" фирмы "I.KH" (Ииеция).

Экспериментальные исследования по оценке плииния бста-адре-пойлокатпрон на кгспецифическуш р'-зш.тентппгль органична проводили на оелых крысах, которым iipenapai нчп/шли н р.пличных л очах

с продолжительностью от ü до Iii дней. Для этой цели о динамике определялись следувчие параметры: масса «ивотних, температура тела, частота сердечных сокращений, количество нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов но стандартным методикам. Кроме того, исследовалась гемолитическая активность комплемента (но методу Резниковой П.С.,1967), фагоцитарная активность нейтрофилов и тесте с тетразолиеы нитросиним и моноцит-комплемептарный индекс (по методу Титова Л.П.. iаVВ)

Экспериментальные исследования выполнены на (¡азе ЦИИ/1 kl МИ. Для обработки полученных данных мы использовали вариационные и непараметрические методы статистики (Иванов И.И..Погорелвк 0.II.,1990). Расчёты проводились по составленным нами программам на микрокалькуляторе "Электроника МК-5И". Оформление диссертации выполнено нами на БПЭПЫ "МК IIB.01" с помочью пакета прикладных программ.

Результаты исследований и их обсуждение.

* Клинические исследования * Ретроспективно проведен клинический анализ ЗйУ историй родов или болезни женчин. у которых послеродовый период осложнился эндометритом. При проведении анализа предусматривалось выяснение частоты различных клинических параметров для определения их значимости как факторов риска развития послеродового эндометрита. Для сопоставления аналогичный анализ историй родов проведен у 132 женним с нормальным течением послеродового периода.Полученные результаты позволили выявить существенные различия между обследуемыми этих групп по целому ряду изученных параметров. В группе больных эндометритом было больше в розрасте до 20 лет (р<0,01) н старже 30 лет. Норужений менструальной функции у больных было бпльже (р<0,01), чем у здоровых. Возникновении нос лгридопш о эндометрита достоверно ч.нце мрпднсстшшапи самонрпиз-

- Ii -

вольные (|)<0,001) и искусственные (р<0,01) аборты. Намного чаще послеродовому эндометриту сопутствовала экстрагенитальная (р<0,001) и гинекологическая (р<0,001) заболеваемость. Из осложнений в течении настоящей беременности для больных эндометритом наиболее характерными были угроза прерывания С р<0.001), токсикоз второй половины (р<0,001) и различные заболевания при беременности (р<0,001). I) этой же группе женщин намного чаще встречались преждевременные роды (р<0,05), несвоевременное излитие околоплодных вод (р<0,001),аномалии родовых сил (р<0,001), разрывы жейки матки, влагалища, промежности Ср<0,001 ).В результате этого анализа были выявлены характерные особенности, которые классифицировались, как факторы риска послеродового эндометрита. В последующем это нами было принято за основу при составлении таблицы прогнозирования изучаемой патологии.

« Гормональные исследования * Проведенные комплексные исследования позволяют дать определённую характеристику гормонального гомеостаза у здоровых родильниц как после родов через естественные пути, так и после кесарева сечения. Остановлено, что у здоровых родильниц уровень ТЗ к 2-3 суткам послеродового периода составлял 1,44+0,00 Нмоль/л. К 5-7 суткам количество этого гормона снизилось до 1.41+0,11 нмоль/л. При общей тенденций понижения Кпнцентрацйи ТЗ в динамике послеродового периода имелб место достоверное разлйчйе в содержании гормона в зависимости от паритета poftön й chöfcöÖa рЬдо-разрежения. Так на 3-7 суткй после (ШДов ypriiieirb Нфмона »J пов-торнородяНЙХ составлял 1.1 (НО.07 пмоль/ji, 4to было Нйже, чей у первородяЦйх 11.31+0,11 ПМоль/л). а у родилЬнйц после кесарева сечения etil содержание было существенно ниже. '1ем У йенщиН Поело tn>дпп через вслнстисЫыа родоине Иути. и составляли 1.10*0,07 и 1,1)0+0,14 Нмоль/Л (.tiOTheTCTiieiiitii.

Концентрация тироксина на 2-3 сутки после родов составляла 160.24ill.54 нмоль/л. а к 5-7 суткам незначительно повысилась до 171.91+14,98 нмоль/л. Но в то «е время необходимо отметить со-верженно противоположные направления изменения концентрации Т4 в послеродовом периоде при различном способе родоразремения. Так, если у женщин после родов через естественные родовые пути количество этого гормона постепенно повышалось и к 5-7 суткам составляло 225,90±22,80 нмопь/л, то у родильниц после кесарева сечения, наоборот, количество Т4 снижалось и к аналогичному периоду времени находилось на уровне 117,91+7.68 нмоль/л.

Уровень тиреоглобулина у родильниц постепенно повышается и к 5-7 суткам составляет 47.67+4,95 нг/мл. А содержание тирок-синсвязывавцего глобулина после родов постепенно снижается, составляя на 5-7 сутки 37.48+1,81 нг/мл. Тенденции к повыиению количества ТГ и уменьшению концентрации ТСГ в динамике после родов являются общими, независимо от возраста, паритета родов, характера менструальной функции и способа родоразрежения.

После родов количество кортизола прогрессивно снижалось, составляя на 2-3 сутки 1400.72+ 141,48 нмоль/л, а на 5-7 сутки -937.47+84,52 нмоль/л, т..е. имела место чёткая тенденция снижения функциональной активности коры надпочечников в динамике послеродового периода, причём вне зависимости от возраста, паритета родов. характера менструальной функции и способа родоразрежения женщин.

Полученные нами результаты о количестве половых стероидных гормонов подтверждают известные сведения о значительном увеличении их содержания в сыворотке крови у женщин в конце беременности.После родов происходит стремительное падение уровней этих стероидов и к 5-7 суткам послеродового периода содержание КЗ в крови родильниц составляло о.11.'0,45 нмоль/л, К2 - 0,07+0.28 нмоль/л, II 3,87,0.28нмоль/л, Т 0.51'0.0!) нмоль/л. Наряду с

том, отмочено более высокое содержание КЗ у родильниц 2В лет и старее как на 2 3, так и на 5-7 сутки после родов. Повышенное содержание гормона выявлено у повторнородящих женщин по сравнении с первородящими. П на 5-7 сутки после операции кесарева сечения уровень КЗ и сыпорогкс крови почти в 15 раз выше, чен у женщин, родинжих через естественные родовые пути. Подобные различия в зависимости от возраста и способа родоразрежения отмочены и в содержании других стероидных гормонов - Е2. II. Т. 9 женщин, имевжих до беременности нарушенный менструальный цикл, в послеродовом периоде на 5-7 сутки отмечено повышение количества К2 и снижение концентрации Т по сравнению с этими показателями у обследуемых с нормальной менструальной функцией.

Снижение биосинтеза тироксина у родильниц после кесарева сечения по сравнению с этим показателем у женщин, родивших через естественные родовые пути, может объясняться стрессовым состоянием - операцией, что в свои очередь объясняет большую вероятность развития гнойно-септических осложнений у оперированных женщин. Такое заключение согласуется с данными Теппермена Л». (1!18Э)о том, что снижение гормоппродуцирующей функции щитовидной железы нарушает иммунологические механизмы и снижает фагоцитарную активность лейкоцитов и может быть обуслолено операционной травмой.

Практическая значимость обнаруженного явления состоит в том, что прогрессирующее снижение функциональной активности щитовидной железы после оперативного родоразрежения является существенным диагностическим критерием и сажным фактором риска нослсродориго эндометрита. 11« исключено. что при подобных состояние» 1н|пп бы эффективным применение тиреоидных гормонов или активаторов их синтеза. Тем более, что ТЗ и Т4 влияют на регенерации; и стимулируют .мжииленис тканей прежде всего, путём усиленна клеточного обмена веществ и взаимодействием с центральной нерп

ной системой. Такая интерпретация полученных результатов согласуется с литературными данными о характере действия гормонов щитовидной железы и регуляторных механизмов их синтеза (Гроллман А..1869; Сергеев П.В..1984; Потёмкин В.В..1986; Иамбах Х.,1988).

Результаты исследования процессов стероидогенеза однозначно подтверждают данные литературы об их усилении в десятки и сотни раз, что необходимо для сохранения беременности и развития нлода (Баграмян 3.Р..1980; Кузьмина И.В.,1989; Гаврилов В.Я.,1991). Объясняется зто функционированием во время беременности мощной гормонпродуцирующей фето-плацентарной системы. С разрушением последней в процессе родов отмечается резкое падение уровней всех стероидных половых гормонов и ухе на 2-3 сутки'послеродового периода в крови их содержится в десятки раз меньше, чем в конце беременности.

Нами выявлено, что у родильниц после кесарева сечения восстановление нормального уровня половых стероидных гормонов замедляется как на 2-3 сутки, так и особенно на 5-7 сутки после родов. Повышенное содержание половых стероидных гормонов, ' а особенно прогестерона, такше можно рассматривать, как диагностический критерий и фактор риска послеродовых гнойно-септических осложнений.

Яровень кортизола на 2-3 сутки после родов достоверно снижается по сравнению с этим показателем в конце беременности. Дальнейшее падение содержания этого гормона отмечается до 5-7 суток.

Таким образон. полученные результаты по оценке функционального состояния щитовидной железы, фето-плацентарной системы и яичников а также коры надпочечников свидетельствуют об их единой напрвленности. Она характеризует пониженную активность функции зтих органов и систем. П поскольку эндокринные механизмы являются важнейшими регуляторами иммунореактивности и неспецифических факторов защиты организма Пекин И.(1.,1975: Лазарева Д.Н.,1905),

то получинные данные косвенным путём свидетельствуют о снижении устойчивости организма к инфекции в послеродовом периоде. В наи болькей степени пониженная устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям и инфекции, по нажим данным, отмечается у родильниц после кесарева сечения.

Наибольший интерес представляют результаты исследования содержания научаемых гормонов и глобулинов, характеризующие состояние гормонального гомеостаза женщин с послеродовым эндометритом. Содержание ТЗ и Т4 у них существенно ниже, чем у здоровых родильниц. Уровень тиреоглобулина в ещё большей степени снижается при сравнении с таким показателем у здоровых женщин после родов. Сохранение относительно высокого уровня ТСГ при сниженных процессах биосинтеза гормонов щитовидной железы можно рассматривать как компенсаторное явление, направленное на сохранение ти-реоидных гормонов в более активной форме - свободной, а не связанной с транспортными белками. Повышенное содержание ЕЗ, П и Т у больных является наиболее показательным, т.к. различия по сравнению с женщинами контрольной группы выражены ещё в большей степени. Это. по-видимому, также может быть связано с компенсаторными механизмами, направленными на коррекцию метаболических нарушений, связанных со снижением функциональной активности ци-товидной железы и коры надпочечников у женщин при развивжемся эндометрите, fl на регулирующее влияние этих гормонов на метаболизм в организме указывают многие авторы (Михайленко Е.Т., 1989;Старикова II. Т. .1989: «ардин С.Д.,1991).

Что касается пониженного количества эстрадиола, то его можно объяснить, по-видимому, снижением на каком-то этапе компенсаторных возможностей организма, что способствует возникновению воспалительного процесса. Это доказали в своих исследованиях l.arscn и Ка1а;;к (1480), установившие, что пониженное содержание этого гормона способствует увеличению обсеменения половых ну гей

- is -

патогенными микроорганизмами.

Содержание кортизола в крови родильниц с эндометритом ныло ниже, чем у здоровых родильниц, что характеризует условие для развития воспалительного процесса, поскольку этот гормон являет ся противовоспалительным (Лызиков Н.Ф. ,19/7:Твппермен Лш.. 19119).

Таким образом, резвмируя нижеизложенное, можно утверждать, что у больных с послеродовым эндометритом устанавливается вполне определённый гормональный фон, знание которого позволяет предполагать возможность развития гнойно-воспалительного заболевания.

Несколько иное состояние гормонального гомоостазл имеет место у родильниц с эндометритом после кесарева сечения. У них отмечается напряжение функции щитовидной железы, о чём свидетельствует повышение уровня Т4 при отсутствии достоверных различий в содержании ТЗ. ТГ и ТСГ по сравнении с родильницами после кесарева сечения с нормальным течением послеродового периода. Об усилении метаболической активности у родильниц с эндометритом после кесарева сечения свидетельствует пониженное содержание эндогенного анаболического гормона - тестостерона. Однако понижение уровня кортизола, как одного иэпротивовоспалительных гормонов, у женщин с эндометритом после кесарева сечения характеризует их предрасположенность к возникновение гнойно-воспалительных заболеваний.

В динамике лечения, через '¿-7 дней от его начала, наблвда-ется относительная коррекция указанных наружений гомеостаза у женщин с эндометритом как после родов через естественные родовые пути, так и после кесарева сечения. Важно отметить тот факт, что при активной тактике лечения, т.е. раннем удалении некротизиро-ванного эндометрия, нормализация адаптационно-метаболических процессов у родильниц с эндометритом более выражена по сравнении с гормональными изменениями, характеризуемыми яти процессы у женщин с традиционной тактикой лечения послеродового эндометрит.!.

Экспериментальное исследование по изучению влияния бета-адреноблокаторов на неспецифическую иммунорезистентность организма показало, что введение даю небольших доз пропранолола существенно повышает активность неспецифических факторов защиты организма. Эти данные указывают на целесообразность использования препаратов данной группы для профилактики септических осложнений, в частности у женщин в послеродовом периоде.

Изучено влияние применения бета-адреноблокаторов на возникновение послеродовых и послеоперационных гнойно-септических осложнений. С этой целью проведен ретроспективный анализ историй родов 558 женщин, которым произведено кесарево сечение. Из них 191 получала анаприлин (обзидан) перед операцией, 57 принимали препарат после операции и 310 женщинам бета-адреноблокаторы не назначались. После операции обследуемым всех групп проводилось традиционное лечение. Частота осложнений в послеоперационном периоде у женщин, получавших бета-адреноблокаторы до и после родо-разрешення. значительно ниже (р<0,01), чем у родильниц, которые эти препараты не получали. Данные результаты, вероятно, можно объяснить не только активацией сократительной деятельности матки в послеоперационном периоде, но и повышением резистентности организма к инфекции, стабилизацией гемодинамических показателей. Включение в предоперационную подготовку бета-адреноблокаторов для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений оказалось эффективным мероприятием. Кроме того изучено течение послеродового периода у женщин, имеющих факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений с применением бета-адреноб-локаторпп (39 родильниц) и без него (32 родильницы). Установлено. что у родильниц, получавжих бета-адреноблокаторы для профилактики послеродорнх гнойно-септических осложнений, последние наблюдллигь рс*е (р<0.01), чем у женщин с аналогичной патологией. чо препарат не получавших. Результаты этих исследований нос-

лужили основой для предложения метода профилактики гнойно-септических осложнений у женщин после родов и кесарева сечения с применением бета-адреноблокаторов.

Среди исследователей существуют различные мнения по вопросу тактики ведения послеродового периода у родильниц с эндометритом. До 80-х годов на всей территории нынешнего СНГ и за рубежом существовало мнение о нецелесообразности внутриматочных вмешательств при лечении послеродового эндометрита.

Нами проведено исследование эффективности применения внутриматочных вмешательств как при лечении послеродовых эндометритов. так и с целью их профилактики. Ныло обследовано 102 родильницы с субипволюцией матки, которую мы рассматривали как вялотекущую. стёртую форму эндометрита. Все эти женщины имели высокуи степень риска возникновения послеродовою эндометрита (по предложенной нами прогностической таблице). Вакуум-аспирацию на 1-3 сутки после родов произвели 62 родильницам, кюретаж на 4-0 сутки - 40 родильницам. Кроме этого лечение включало традиционные антибактериальные, десенсибилизирующие, дсзинтоксикациошше и общеукрепляющие средства. 9 91) больных после лечения наступило улучшении самочувствия И выздоровление, у 3 болезнь прогрессировала и они для дальнейшего лечения были переведены н специализированное отделение. При гистологическом исследовании удалённого из матНИ материала в аВ случаях была обнарушена децидуальная ткань с различной степенью некроза И лейкоцитарной инфильтрацией, а также остатки плаценты. Полученные результаты подтверждают целесообразность активного ведения послеродового периода у больных г эндометритом. Это позволяет использовать данную процедуру но удалению децидуальной ткани, служащей основой воспаления также И с Целью профилактики септической инфекции.

Данные клинических и Гормональных исследований позволили, разработать таблицу прогнозирования послеродового эндометрита. I)

- И) -

иснову построения этой таблицы лпгли характерные особенности, наличие которых предопределяло развитие послеродового эндометрита. Зти особенности, которые мы отнесли к факторам риска, были выявлены при сравнительном анализе историй родов или болезни здоровых родильниц и больных с послеродовым эндометритом, а таи же по данным литературы.Нее выявленные факторы риска были разделены на следующие группы :

1 - возникшие до наступления настоящей беременности. В их число вомли: возраст менее 14 и более 30 лет, масса бол;.не нормальной на ?.'■>'/. и более, наличие вредных привычек, несбалансированное питание, нсихо-эмиционалмше перегрузки и неустойчивость нервно-психической деятельности, различные нейро-эндокришше нарушения, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек и мо-чепнводящих путей, заболевания печени и желчного пузыря, хронические инфекции, отягощенный акужерско-гицекологический анамнез.

2 - возникшие в период настоящей беременности. В эту группу вошли: внебрачная беременность, нежеланная беременность, гесто-зы. анемии, заболевания половых путей, преждевременное излитие околоплодных вод, бактериурия. пиурия, пиелонефрит беременных, различные воспалительные заболевания.

3 - воэникиие в родах. К ним мы отнесли: преждевременные или запоздалые роды, макросомию, аномалии родовых сил. кровотечения, разрывы мягких родовых путей, частые влагалищные исследования, повышение температуры тела, ннутриматочные вмещательства, наличие хориоамнионита, ведение родов н обсервационном отделении.

4 возникшие в послеродовом периоде. Эту группу составили: кровотечения и анемии родильниц, внутриматочные вмежательства, мастит. суОинволшция матки, повышенное значение лейкоцитарного индекса интоксикации и гематологического показателя интоксикации, различные прцгие осложнения послеродового периода.

Кроме того, в эту таблицу мы внесли результаты гормональных исследований, сущность которых сводится к следующему: содержание у родильниц в сыворотке крови трийодтиронина менее 1,50 нмоль/л, тироксина менее 200,00 нмоль/л, тиреоглобулина менее 30,0 нг/мл. кортизола менее 800,00 нмоль/л и тестостерона более 0,50 нмоль/л указывает на возможность развития послеродового эндометрита.

В зависимости от значимости каждый из этих факторов обозначен различной степенью риска (от » до »м). При общей сумме факторов + и имеется малая степень, и » + и- - средняя степень, ++>++ и более - высокая степень риска возникновении после родового эндометрита.

Таким образом, проведенные комплексные гормональные и клинические исследования позволили дополнить существующие представления о патогенезе послеродового эндометрита, а именно: оценить роль эндокринного звена в развитии этой патологии. Нолуче'пные результаты позволили также выявить новые гормональные критерии, которые можно использовать для диагностики и прогнозирования послеродового эндометрита, что нами реализовано в разработанной таблице. Проведенными исследованиями удалось обосновать и подтвердить уже известные данные по эффективной тактике активного ведения послеродового периода у женщин с факторами риска и с начальными клиническими проявлениями послеродового эндометрита и по применению бета-адреноблокаторон в комплексе мероприятий по профилактике этой патологии.

винилы

1.Факторами риска послеродового эндометрита но степени значимости й времени возникновения являются: экстрагепитальные заболевания. особенно с наличием острой и хронической инфекции, воспалительные заболевания гениталий, длительный безводный период, разрывы мягких родовых путей, внугриматочные вмешательства, оперативное родоразреыение. кровотечения в родах и поспородовом

- -

периоде, затяжные роды, анемии и другие заболевания родильниц. По количеству отмеченных фактором у женщин мовпи определить степень риска этой патологии.

2. В послеродовом периоде у венцин. наряду с резким падением уровня половых стероидных гормонов, спивается функциональная активность щитовидной велезы и коры надпочечников, что свидетельствует о понивении активности адаптационно-метаболических процессов и снивении резистентности организма. Эта закономерность более выражена у родильниц после кесарева сечения, что свидетельствует об их предрасположенности к гнойно-воспалительным заболеваниям.

3.Комплекс показателей гормонального гомеостаза у больных эндометритом свидетельствует о том. что данная патология развивается при более выраженном снивении функциональной активности щитовидной велезы и коры надпочечников при относительно пониженном содержании в крови половых гормонов..

4.В динамике лечения послеродового эндометрита отмечается повышение активности адаптационно-метаболических процессов организма, в больжей степени выраженное при активной тактике лечения (раннем удалении некротизированного эндометрия), о чём свидетельствует повыжение количества гормонов цитовидной железы и коры надпочечников наряду с прогрессирующим снижением уровня половых стероидов в крови родильниц.

Я.Применение бета-адреноблокаторов эффективно для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у родильниц, что может быть связано как с их утеротоническим эффектом, так и с положительным влиянием на неспецифические факторы защиты организма.

В.Снижение уровня тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4) и основного субстрата их биосинтеза (ТГ) а также гормона коры надпочечников (К) при повышении содержания Т можно считать существенным диаг-

постическим и прогностическим критерием развития послеродового эндометрита, что следует учитывать при определении степени риска этой патологии у родильниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выявленные факторы риска послеродового эндометрита с распределением их по этапам возникновения целесообразно использовать при формировании групп риска женщин с этой патологией.

2.Обоснованные и рекомендованные факторы риска послеродового эндометрита по результатам гормональных исследований, характеризующиеся сни1ением количества тиреоидных гормонов, кортизола с увеличением уровня тестостерона в сыворотке крови, являются новым показателем при выборе тактики ведения послеродового периода у женщин.

3.Научно обоснованная активная тактика, сущность которой состоит в раннем удалении некротизированного эндометрия после родов и во время операции кесарева сечения, способствует эффективному лечению и профилактике послеродового эндометрита, что может быть использовано в любом родовспомогательном учреждении.

5.Целесообразно использовать бета-адреноблокаторы по предложенным схемам до или после родов и кесарева сечения для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у родильниц.

0.Разработанная прогностическая таблица послеродового эндометрита позволяет формировать группы женщин по степени риска этой патологии и проводить профилактику заболевания на разных этапах: в женской консультации, г. отделении патологии беременных. в течение родов и послеродового периода;

СПИСОК тшкликивпнимх РПНОТ IK) ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. 0 зависимости частоты осложнений у матери и плода от методов родоактивации и родовозбуждения //Тезисы докладов 111 съезда акушеров-гинекологов liCCP.- Минск. l'JOU. - C.U9-70 (со-авт. Е.И.Бородина).

- 2 'i -

2. Средство для повнаения активности неспецифических факторов защиты арсанизыа//Лктуалы1ий проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов: тезисы докладов I Всесоюзной конференции.- Минск,1380.- С.153-154 (соавт. Г. А. Лукашевич).

6. Применение бета-адреноблокаторов для профилактики послеродовых и послеоперационных септических заболеЯаний// Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов: тезисы докладов 1 Всесоюзной конференции.-Минск,198В.-С.81 (соавт. И.В.Дуда, Г.И.Герасимович, Г.А.Лцкаио-вич. О.М.Йелег).

4. Применение бета-адреноблокаторов для профилактики септических осложнений после кесарева сечения // В кн: Гнойно-септические осложнения в акужерстве и гинекологии,- Минск, 19(19,-С.63-П5 (соавт. О.М.Йелег, Н.Г.Архипенко. И.В.Дуда).

5. 0 профилактике послеродовых осложнений, связанных с на-румением сократительной деятельности матки// В кн: Нарушения сократительной деятельности матки: патогенез, терапия,- Минск: Беларусь, 19(19.- С.197-204 (соавт.И.В.Дуда, Г.П.Лукашевич).

6. Эндокринные аспекты прогнозирования и диагностики послеродового эндометрита//Тезисы докладов U съезда акуиеров-гинеко-логов и неонатологов БССР.-Брест.1991.- С.99-100.

7. Активная тактика в лечении и профилактике послеродовых эндометритов//Тезисы докладов U съезда акушеров-гинекологов и неонатологов БССР.-Брест.1991,- С.100-102 (соавт.Г.А.Лукашевич, М.Н.Куценкопа).

8. Endocrinous Aspects of Inco«petent Pregnancy and their Peculiarities for Ношен with Hypertensive Status and being Infected under the Conditions of Byelorussia // Abstract book of EAG0 П l,b Merl.ini!. Moscow, 1991. - P.149 (with I.H.Hilda, I..N.Nrochek. Z.H.Kisi'lnva. F, I .Hormlina).

9. Нарушения сократительной деятельности матки // Методические рекомендации.- Минск, 1990,- 22 СЛсоавт. И.В.Дуда,Г.П.Лу-кавевич).

10.Профилактика послеродовых септических заболеваний // Методические рекомендации,- Минск,1991,- СЛсоавт. Г.П.Лукашевич. Г.И.Герасимович, Д.М.Михнпк).

11.Особенности этиологии послеродового эндометрита в современных условиях //Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний: тезисы докладов 2-го съезда дерматологов и венерологов РБ.- Минск, 1992.- С.225 (соавт. Г.А.Лукашевич).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ НРЕДШЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ профилактики послеродовых осложнений. Заявка на изобретение Н 301172/13(095066). Положительное решение ВНИИГНЭ на выдачу авторского свидетельства на изобретение принято 17.09.1991г.

2. Способ профилактики послеродовых эндометритов. Заявка на изобретение Н 58036/14(006189). Положительное решение ВНИИГНЭ па выдачу авторского свидетельства на изобретение принято 21.08.1992г.

3. Способ профилактики послеродовых и послеоперационных септических осложнений. Рационализаторское предложение, удостоверение N 1020 выдано БРИЗом Минскою государственного медицинского института 26.03.1983г.

4. Метод активной тактики в лечении и профилактике послеродовых эндометритов. Рационализаторское предложение, удостоверение N 829 выдано БРИЗом Белорусского государственного института усовершенствования врачей 02.07.1992г.