Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Психовегетативные нарушения у беременных с привычным невынашиванием и их коррекция методом ИРТ

РГ6 од

российская лклделшя л\едицинских наук

1 ^ {л/'нл^йпзт центр акушерства, гинекологии ii перинатологии

На правах рукописи

ПЕТУХОВА

Ольга Корнельевна

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

У БЕРЕМЕННЫХ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ МЕТОДОМ ИРТ

(Н.00.01 —Акушерстпо и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

" \> , 1993

/ , ;

/ \ , ■ / ■ / ■ .....

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и псринатслогпн РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Сидельникова,

доктор биологических наук Н. М. Ткаченко.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских паук, прсфессор В; Н. Сероз,,

доктср биологических наук, профессор В. М. Смирнов.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится « » . К . . 1993 г.

в «... » часов па заседании специализированного совета К 074.06.01 Научного центра акушерства, гинекологии и ие-рипатологин РАМН. Адрес: 117815, Москва, ул. акад. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. А. Кириллова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, в которых раскрыты ]лногие патогенетические механизмы привычного невынашивания беременности (В.М. Сп делыгакова, 1986; А.Т.Раисова, 1990; Б.Н.Мошиа, 1989, т.Sargent, 1989) и внедрение профилактических а лечебных мероприятий, направленных на их коррекцию, частота привычного невынашивания беременности остается стабильной от 10 до 25/S (Т.ВЛервакова с соавт., 1984; Н.М.Мамедалиева с соавт., 1984; В.М.Сидвльнахова, 1986).

Нереализованная мотивация материнства приводит к возникновению у женщин отрицательных эмоциональных реакций, которые усшп.гаются с каждым неблагополучным исходом беременности. При невынашивании беременности, обусловленным нейроэндокринными факторами, изменения психоэмоционального состояния в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций могут являться составной частью заболевания. Хорошо известно, что хроническое течение эндокринного заболевания способствует формированию аномалия личности от легких невротических состояний до тяжелых пеялоподобкых синдромов (H.iJollnski, 1971: В.И.Ильин 1983, 1985; А.М.Вейн с соавт., 1991).

Возможно, отсутствие корригирующей терапии психовегетативных нарушений в комплексе лечебных мброп-тятий является причиной недостаточной эффективности медикаментозного лечения невынашивания у данного контингента женщин.

Изучение психоэмоционального состояния как системной реакции организма кенщаны в клинике невынашивания проводилось недостаточно. Имеются отдельные работа, посвященные изучению состоянья различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС/ (И.В.Островский, 1987; А.Ф.Жаркин, Н.А.Еаркиь, 1988), характера

электрической активности мозга (Э.А.Панова с соавт., 1977; Н.Ы.Ткаченко с соавт., 1982), но в них не учитывался генез невынашивания беременности, личностные особенности женщин, не выявлен характер вегетативной регуляции в зависимости от выраженности психоэмоцповальных нарушений. Не разработаны методы коррекции психовегетативных нарушений с использованием кглореф лексотераши (ИРТ) у женщин с привычным невынашиванием нейроэндокринного генеза.

Целью настоягпого исследование явилось обоснование цэлесоо! разности применения ИРТ для коррекции психовегетативных расстройств, лечения, профилактики невынашивания беременности и снижения объема медикаментозной терапии у женщин о привычным невынашиванием нейроэндокринного геиеза.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку функционального состояли* центрального звена психоэмоциональных реакций - структур лим~ бико-рвтикулярного комплекса (ЛРК) до, во время физиологически протекавшей беременности и при ее невынашивании, обусловленном нейроэндокринными факторами.

2. Определить резервные возможности и характер приспособительных и компенсаторных реакций ВНС у женщин с невынашиванием беременности.

3. Выявить особенности эндокринного звена психовегетативных реакций у пациенток с привычным невынашиванием.

4. Разработать методику минроиглотерапна (МИТ) для коррекции психовегетативных расстройств у пациенток с привычным невынашиванием нейроэндокринного генеза.

5. Сравнить течение беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин, получавших МИТ в тра-

шпдаоннув медикаментозную терапию во время (¡временности.

Научная новизна исслед.овашя. Впервые проведено комплексное научение всех компонентов психоэмоциональных реакций у бе-рамвшшх с нейроэндокринно обусловленным невннаадванием берэмен-ностп. Показано, что у женщин с привычным невшапшванаем беременности в анамнезе и нереализованной мотивацией материнства еще до наступления беременности отмечаются изменения функционального состояния нервной системы в виде невротических расстройств, вегетативной дастошш и напряжение механизмов адаптации. Выявлены изменения психоэмоционального состояния у беременных с привычным йевынапшванием, которые проявляются тревояно-депрвссивными и траветно-фобическими невротическими расстройствами, возникающими на фоне высокого уровня личностной тревожности.

Подучены новые данные о состоянии реактивности и резервных возыоаностях организма беременных о данной патологией: отмечено состояние вегетативной неустойчивости, обусловленное недостаточность!), избыточностью или неадекватностью приспособительных, защитных а регуляторннх систем организма. Обнаружен различный характер нарушений вегетативно регуляции у беременных о разными формами нейроэпдонринной недостаточности: для беременных с невынашиванием беременности, обусловленным гипофункцией яичников, характерно преобладание симпатикотонь-., умеренных реакций на периферии и активации преимущественно срединных структур о.зола мозга, а для женщин с невынашиванием ( реыенности на фона -ипер-андрогенин были характерны парасимпатикотония, активация преимущественно оральных отделов ствола мозга и наличие избыточных реакций на периферии.

Предложена методика сочетанной аурикулярно-корпора.'Т.ной микронглотерапии для коррекции лоиховегегатг ных расстройств и

лечения угрозы прерывания в зависимое га от генега невынашивания и срока гестации, оценена ее эффективность.

. Практическая значимость работы

Показано, что у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе еще до наступления беременности на фоне высокого уровня личностной тревожности, невротических расстройств выявляется значительное напряжение адаптационных механизмов в центральных регулирующих системах ЛРК, что требует оказания психологической помощи женщинам и проведения реабилитационных мероприятий. Комплексное обследование беременных кенвдн, включающее в себя психологическое тестирование, электроэнцефалографическое исследование и проведение ортоклзшостатической пробы, позволяет выявить наличие психовегетативного синдрома в процессе беременности. Применение в комплексном лечении невынашивания маяроиглотералии снижает проявления психовегеиативных расстройств, симптомов утро- • хающего выкидыша и дает возможность уменьшить, а в ряде случаев отменить медикаментозную терапии.

Положения, выносимые на зашятт:

- у женщин с привычным невынашиванием нейроандокринного генеза вне беременности отмечаются изменения функционального соо тояния нервной системы на фоне высокого уровня личностной тревожности, вегетативной дистонии и напряжение механизмов адаптации;

- беременность для женщин с нейроэндокринннм генезом невынашивания в связи с невозможностью црогнозирования ее благополучного исхода является эмоциональным стрессом, который вызывает декомпенсацию защитно-приспособительных реакций и развитие психовегетативного синдрома, что является благоприятным фоном для возникновеыя осложнений;

- МИТ, индивидуально подобранная для коррекции психовеге-

еатпвных расстройств, способствует более благоприятному течении 59ременности и уменьшении объема медикаментозной терапии.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность женских консультаций В I 1еремуышнского района, поликлиники Я> 147 Кунцевского района р.Москвы, отделения профилактики и лечения невынашивания бере-ленносги Щ АГпП РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсужденн на: Зсосоюзпом семинаре "Диагностика, профилактика и лечение невына-пивания беременности" (Москва, март 1990); научной конференции ЗНИЦ 03 МР МЗ СССР II марта 1988 г., посвященной акупунктурной гшап.пстике.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, прак-гдческих рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на Е72 страницах машинописного текста, содержат 36 таблиц п 23 рг,-зунка. Список литературы содержит 146 источников, из них 92 на русском и 54 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОД!* ИССЛВДЖШИЯ

Для решения поставленных задач проведено юшшко-психофи-зиологическое обследование 100 женщин с привычным невынашиванием Зэрвмепности в анамнезе, обусловленным гипофункцией яичников (50 яенщш - 1А группа) н гипофункцией яичников на фоне гипер-адрогении (50 женщин - 1В группа), в середину лютеиновой фазы менструального цикла, в I и П триместрах беременности, до и после 2-3 курсов МИТ, а также 20 женщин (Ш контрольная группа) з неотягощенннм соматическим и а ушерским анамнезом.

С йелью оценки эффективности применения МИТ в комплексном печении неьынашивания беременности проведен ретроспективный

анализ 100 историй течения беременности и родов женщин с нейро-ендокринно обусловленным невынашиванием в анамнезе, получавших традиционную медикаментозную терапию (II сравнительная группа).

, Кроме общеклинических методов обследования всей наблюдаемым женщинам было проведено изучение особенностей функционального состояния всех звеньев психоэмоциональных реакций: центрального, вегетативного и эндокринного.

Для определения индивидуально-личностных особенностей, типов реагирования на стресс, защитных и компенсаторных механизмов был использован модифицированный метод многостороннего исследования личности (ММИЛ), разработанный Ф.Б.Березинш с соавт. (1976), на основе теста MMPI; оценка личностной и реактивной тревожности проводилась по шкале Ч.Д. Спалбергера в модификации Ю.Л.Ханина с соавт. (1978). О состоянии центрального звена психоэмоциональных реакций судили по характеру электрической активности мозга в состоянии покоя и на фоке функциональных нагрузок (ритмический свет, звук и дозированная гилервентиляция). Запись ЭЭГ производилась на 9-канальном чернклопйшузцем энцефалографе фирмы "Nionon Kondea".

Вегетативные компоненты психоэмоциональных реакций, степош участия в них симпатико-адреналового и вагоинсулярного отделов ВНС и состояние адаптивных механизмов определялись по изменению параметров кардаоваскулярной и респираторной систем организма на фоне ортоклиностатической пробы. Регистрация вегетативных показателей осуществлялась на полифизиографе фирмы Талилео". Об активности нейроэндокринного звена психоэмоциональных реакций судили по уровню пролактина, АКТТ, кортизола, альдостерона в плазме кров... Исследование 17КБ в суточной моче определяли экспресс-методом на полуавтоматическом экстракторе Брауна

Я.Н.Хитоятов с со&вт., 1971) с использованием цветной реакции модификации М.А.Креховой (1965). Состояние фето-плацентарпой истемы в динамике беременности и МИТ оценивали по уровню пла-ентарного лактогена и эстрюла в плазме крови. Использовались гандарлше наборы реактивов фирмы "Зог1п" (Франция). О течении временности судили по данным УЗИ, тонусмвтрии, тэкографки во . триместре беременности.

Статистическая обработка результатов исследований проведена ютодами вариационного анализа с использованием критерия досто-юрностп по Стьюденту на персональной ЭВМ ИМ РС- ЛТ.

РЕЗУЛЬТАТА РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ проведенное нами сравнительное комплексное кланико-физполо-'ическоо обследование беременных с привычным невынашиванием, ^условленным гипофункцией яичников и гипераидрогашей, и сома-гачески здорова женщин позволило выявить особенности психоэмо-птоналъного состояния и вегетативной реактивности в лютеиновую &азу менструального цшиш и в динашке беременности, разработать I применить методику МИТ для коррекции выявленных нарушений у кегацип с патологическим течением беременности.

Возраст здоровых женщин контрольной группы колебался от 23 до 32 лет, в среднем составил 26-1,5 лет. Средний возраст аенцпп с привычным певшашиванием основной и сравнительной групп бил старше 30 лет (32-1,8 лет) при колебаниях от 20 до 39 лет.

При изучении преморбидного фона у наблюдаемых нами пациенток в сравнении с группой соматически здоровых женщин и популя-цаонной группой (М.Н.Кузнецова с соавт., 1983) выявлено увеличение количества инфекционных заба таний, перенесенных в детском и цодростковом возрасте. Эта данные совпадают с результатами исследований других авторов (В.Н.Серов, 1982; ^..С.Лишко, 1983;

Л.П.Зацепина, 1985), такке отметившим увеличение инфекционного индекса у женщин с привычным невынашиванием беременности. Инфек ционный индекс более 3 отмечен у 80£ наблюдаемых нами пациенток Воздействие инфекционного и вирусного фактора в возрасте станов ления нейроэндокринных механизмов регуляции репродуктивной функ ции могло явиться причиной обнаруженных нами и другими исследователями (П.И.Фогел, 1982; Н.Г.Красильникова, 1985) изменений характера электрической активности мозга и гормональной функции яичников. Анализ основных перенесенных и сопутствующих заболева ний показал, что .каждая вторая пациентка с гиперандрогенией и кавдая третья с гипофункцией яичников имела хронические экстра-генитальные заболевания желудочно-кишечного тракта, вегетососу-дистую дистонию. У 71 (71$) женщины с гиперандрогепией и 57 (57$) с гипофункцией яичников в анамнезе отмечался хронический тонзиллит, тонзнлэктомия. Длительно протекающий тонзиллит, особенно с детского и подросткового'возраста, так же способствует возникновению функциональных расстройств механизмов вегетативного обеспечения организма и регуляции эндокринной функции яичников (Н.Г.Красильникова, 1985). У 16$ женщин выявлены аллергические реакции на лекарственные препараты, что в ряде случаев ограничивало выбор медикаментозной терапии. Наблюдаемые нами пациен: ки страдали различными гинекологическими заболеваниями, в 57$ случаев наблюдались воспалительные заболевания матки и придатко] У каждой третьей пациентки были нарушения менструальной функции: у 35$ женщин с гиперандрогенией наблюдалось позднее менархе, у 1С# с гипофункцией и у 1255 с гиперандрогенией была олигоменорея, у 23% и 24$ соответственно укороченный или удлиненный менструаш ный цикл. При анализе генеративной функции выявлено, что у 51,9/ пациенток с гипофункцией яичников и у 57,8/? с гиперандрогенией

— - -

рерыванаа беременности в прошлом происходило в I триместре бе-«менности, причем у половины из них по типу неразвивающейся временности, что совпадает с данными Л.П.Зацетшой (1985) и .Т.Раисовой (1990), отметавшими, что наибольшее число прерыва-ий беременности у женщин с нейроэндокриюшма нарушениями отме-ается в I триместре беременности.

Обращало внимание то, что у пациенток с гиперандрогенией :о данным рентгенологического исследования в 1,5 раза чаще были иагностированы пороки развития матки (27,и 16,63! соответствию). У всех пациенток с привычным невынашиванием отмочалась едостаточность лютоиновой фазы цикла. Гормональное обследование | сардину лютепновой фазы цикла выявило снижение уровня эстра-яола в плазме крови до 339 нмоль/л (310-472) у женщин с гипофункцией яичников и до 318 пмоль/л (268-385) у пошцпн с гипер-ядрогенией. У пациенток с гиперандрогенией отмечалось повышение ровня кортизола до 436 нмоль/л (384-570). До наступления бере-ганности у 71 пациентки средние показателя экскреции 17 КС в су-'очной моче были повышены до ,8 мкмоль/л, у 29 женщин поеы-юние уровня 17 КО до 45^2,1 ..жмоль/л отмечалось только с паступ-:енр.ем беременности. С наступлением беременности все наблюдаемые женщины жаловались на тянущие боли внизу живота и пояснице, [апряжение матки. Однако по данным обооктивпых методов исследо-¡ания (УЗИ, тонусметрии, бимануального гинекологического оооле-ювания и наружной токографии во П пол зина беременности) ^аг-юз угрозы прерывания был поставлен у 75$ женщин. Женщины обеих ¡раздаваемых групп, осооенно с наступлением беременности, предъ-евляли большое количество жалоб гтк соыато-вегетативного, так I геихоэмоционального характера, которые были более вырг -.ены у ¡временных о гиперандрогеш1ей. У беременных I приЕьгаым невына-

шиванием отмечались сниженный фон настроения, затруднение адаптации, концентрация внимания на своем соматическом состоянии и течении беременности, эмоциональная неустойчивость. Обычные физические ощущения они часто связывали с угрозой прерывания беременности, были склонны переоценивать тяжесть своего состояния необоснованно принимать большое количество лекарственных препаратов, ограничивать двигательную активность и соблюдать постель ный режим.

Проведенное наш психодиагностическое тестирование с испол зованием тоста МИЛ выявило у пациенток с гиперандрогенией наличие тревожно-депрессивных невротических расстройств еще до наступления беременности, а также высокий уровень личностной тревожности по шкале Ч.Д.Сшлбергера как у женщин с гипофункцией яичников (50,7—1,2 баллов), так и с гиперандрогенией (57,2^1,6 баллов), тогда как у здоровых он был средним и составлял 42,6±1,4 балла.

На фоне беременности у пациенток с гипофункцией яичников возрастали значения усредненного профиля ММИЛ на I и 2 шкалах невротической триады (шкалы соматизшуш тревоги и депрессивных тенденций). Тревожно-депрессивные невротические расстройства Х£ растеризовались состоянием внутренней напряженности, неуверэннс сти, тревоги, снижением настроения, пессимистической оценкой перспективы. Также возрастал уровень ситуативной (реактивной) тревоги, связанной с конкретной внешней ситуацией - наступлени< беременности - с 42,4-1,6 до 52,4-2,1 баллов по шкале Ч.Спилбе] гера, что свидетельствует о возникновении значительного психол< гического дискомфорта у данного контингента женщин. У женщин с гиперандрогенией наряду с более высокими показателями на I и 2 шкалах невротической триады в ранние сроки беременности отмеча-

лось повышение профиля на вгсалах психотической тетрады (7 шкала - фиксации тревоги и формирования ограничительного поведения), что наблюдается у больных с тревожно-фобичесюш невротическим синдромом.

Сравнение данных психологического тес дарования ММИЛ пациенток с привычным невынашванием и здоровых беременных женщин выявило еще более заметные различия усредненных профилей на I, 2 шкалах невротической триада и 6,7,8 шкалах психотической тетрады, что свидетельствовало о нарушении психологических защит у наблюдаемых женщин. Описанные нарушения психической адаптации (ригидность аффекта, фиксация тревоги и ограничительное поведение, сути£зция) были более выражены в группе пациенток с привычны?.! новынасавапиек на фоне гилерандрогении, а также усиливались с увеличением срока беременности.

Таким образом, на фоне высокого уровня личностной тревожности у женщин с привычным невынашиванием нейроэндокркнного генега любая психофизиологическая нагрузка, в том число и беременность, приводит к нарушениям психической адаптации, развитию психо-вогетативных расстройств.

Сравнительный анализ особенностей адаптивных реакций на фу._сциональниэ нагрузки и электрической активности мозга у здоровых яенщин и пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе в лютеиновую фазу цикла показал, что у женщин с нарушениям^ генеративной функция подготовка организм к возможной беременности происходит путем значительного напряжения регуляторных механизмов, перераспределения их влияния с центральных структур на исполнительные органы.

Во время беременности также имелись отличия изучаемое параметров. Бри исследовании характера электрг ескоЧ активности

мозга выявлено изменение активности структур ЛРК, что проявлялось прежде всего в нарушении процессов внутренней синхронизации активности. Так, если у здоровых беременных женщин в лютей-новую фазу цикла и в I триместре беременности усиление активности эрготропных активирующих среданно-стволовых структур проявлялось в увеличений моды частоты <* -ритма на 1,5-2 Гц, снижением его амплитуды и индекса до 40-45$ и увеличением у -активности низкой амплитуды при сохранении пространственного распределения активности и нормального рисунка ЭЭГ, то у женщин с невынашиванием беременности, обусловленным гипофункцией яичников, усиление активности этих структур носило более выраженный характер и выходило за пределы физиологических параметров: л -ритм часто отсутствовал в ЭЭГ или был представлен в виде отдельных групп активности, пространственное распределение его было нарушено, отмечались группы медленных волн. Во П триместре беременности у здоровых беременных женщин отмечалось усиление активности трофо-тропных синхронизирующих образований ствола мозга, что проявлялось в увеличении амплитуды <* -ритма в 1,5-2 раза, замедлении его частоты, стертости пространственного распределения, увеличении индекса <х -ритма до 70-80^, тогда как у беременных с привычным невынашиванием, обусловленным гипофункцией яичников, по-прежнему сохранялась повышенная активность среданно-стволовых активирующих структур мозга, хотя и менее выраженная.

В отличие от здоровых беременных и беременных с невынашиванием беременности, обусловленным гипофункцией яичников, у пациенток с гиперандрогенией как в лютеиновую фазу менструального цикла, так в I и П триместрах беременности в ЭЭГ имелись выраженные признаки активации трофотрошшх синхронизирующих образований ствола мозга, причем во П триместре беременности процессы

внутренней синхронизации активности настолько усиливались, что ЭЭГ приобретала пароксизмальный характер.

Нарушение процессов внутренней синхронизации вследствие функционального изменения активности различных систем мозга приводило не только к расстройствам церебрального гомеостаза, но и к изменению состояния адаптивных механизмов целостного организма. Только у 1/2 беременных с невынашиванием беременности на фоне гипофункции яичников и у 1/3 пациенток с гиперандрогениой вне беременности были зарегистрированы реакции "тренировки", свидетельствующие об относительном равновесии между внешней средой и адаптационными механизмами. У остальных женщин в адаптивных си-стемгх выявлялись признаки переактпвации, неполноценной реактивности или хронического стресса. У ряда больных (чаще у беременных с невынашиванием на фоне гилерандрогении) во Еремя ортостаза были зафиксированы продромы коллапса, что является примером адаптационного срыва в сердечно-сосудистой системе. У пзлошшк жонщин с привычным невынашиванием беременности, обусловленным гипофункцией яичников, отмечалось нарушение синхронной деятельности гуморального и нервног > компонентов реакции: активность нервного компонента реакции была снижена, а гуморального - повыше..а и реакция осуществлялась только после включения этого звена. По структуре и характеру реакции ¿аще были запоздалыми или носили колебательный характер.

Это свидетельствует о том, что подготовка организма в второй фазе цикла к возможной беременности у женщин с невынашиванием беременности, обусловленным гипофункцией яичников, осуществляется путем значительного напряжения регуляторных механизмов. В Т триместре беременности у женщин с привычным невынавгванием беременности этой группы напреете механизм~в срочной адаптации

продолжало возрастать: функциональная активность симпатико-ад-реналового звена ВНС повышалась более значительно как по сравнению, со П фазой цикла, так и по сравнению с таковой у женщин с нормально протекающей беременностью.

Во П триместре беременности, как и у женщин с нормально протекающей беременностью, у беременных с привычным невынашиванием беременности на фоне гипофункции яичников отмечалось снижение активности симпатико-адреналового звена БНС, причем у 1/3 беременных столь значительно, что отсутствовала реакция на столь мощный раздражитель, как перемена положения тела. У половины пациенток снижение активности симпатико-адреналового звена было выражено меньше: сохранялось напряжение механизмов срочной адаптации.

Таким образом, на протяжении I и П триместров беременности, так же как и в лютешовую дазу цикла у женщин с гипофункцией яичников, наблюдалось рассогласование деятельности симпатико-адреналового и вагозшсулярного отделов ВНС, тонус и реактивност! симпатического отдела в кардиоЕаскуля]:яой' -системе оставались высокими на протяжении I и П триместров, а у ряда женщин наблюдался даже срыв адаптационных механизмов. У женщин с нормально протекающей беременностью в I триместре беременности усиливалось влияние симпатико-адреналового звена БНС, а резервные возможности и реактивность вагоинсулярного оставались достаточными для обеспечения адаптивной деятельности. Ео П триместре у них усиливалась активность вагоинсулярного отдела ВНС, но активность и резервные возможности симпатико-адреналового звена были доста точными для обеспечения адекватной реакции.

Обследование женщин с привычным невынашиванием беремешюст: на фоне гиперандрогении показало, что механизмы срочной адапта-

ции ужа в лютеиновуга фазу были более напряженными, чем у здоровых женщин и женщин о гипофункцией яичников. Это касалось как тонуса, так и реактивности и резервных возможностей симпатико-адренадояого звена EIC. У большинства женщин этой группы был повышен тонус этого отдела ШС, снижены резервные возможности; а у 1/3 кенщип наблюдалось рассогласований в деятельности сердеч-по-сосудастой и дыхательной систем. В I триместре беременности у женщин стой группы активность симпатико-адреналового отдела ВНС усиливалась, но в отличив от сравниваемых груш пациенток, это повышение носило более выраженный характер и f половины женщин привело к срыву адаптивных реакций. Во П триместре беременности у женщин,с гиперандрогеыией,. так же как у беременных с нормально протекающей беременностью, усиливалась активность ва-гоинсулярного отдела ББС, что изменяло структуру реакции' на функциональные нагрузки. На протяжении всей беременности у этой группы женщин отмечалась разнонаправленность изменений активности периферических и центральных звеньев регуляция.

При индивидуальном анализе полученных результатов обнаружилась отчетливая зависимость эмоционально-вегетативных сдвигов от двух наиболее существенных факторов: силы потребности (мотивации материнства) и вероятности ое удовлетворения. По мере нарастания неопределенности удовлетворения мотивации материнства отмечалось увеличение ЧСС и усиление выраженности & -ритма в электроэнцефалограмме. Чем выше была надежность благополучного завершения беременности, тем меньше была выражена корреляция между этими показателями. При появлении признаков угрозы прерывания беременности и назначения постельного режима появлялось состояние угнетения и снижалось АД, что соответствовало пассивно-оборонительному типу поведения. Выявлена зависимость вегета-

тизных сдви.1 л от степени эмоционального напряжения пациенток, которая определялась субъективной оценкой мозгом беременной известных ей признаков прерывания беременности и симптомов, сопровождающих физиологическое течение беременности. При снижении субъективной оценки угрозы прерывания беременной женщиной, даже при наличии объективных данных этого осложнения (гипертонус миометрия по УЭД, тонусметрии) происходит снижение ЧСС, уровня психоэмоционального напряжения. Напротив, при отсутствии объективных данных этого осложнения, но увеличении субъективной оценки женщиной угрозы прерывания отмечалось возрастание ЧСС, усиление депрессивных тенденций, что можно связать с особенностями личности пациенток как закрепленными генотипическа, так и приобретенными в предыдущем опыте поведения. У пациенток с высоким ур .нем тревогаости любые физиологические сигналы из органов малого таза воспринимаются как признаки угрозы прорывания беременности и поэтому имеют отрицательную окраску.

Наряду с психоэмоциональными нарушениями, напряженностью адаптивных реакций в кардио-васкулярной системе, нарушениями мозгового гомеостаза у пациенток с привычным невынашиванием нейроэндокринного генеза в I триместро беременности выявлены изменения эндокринного звена психоэмоциональных реакций, что проявилось в увеличении уровня суш,ирного кортизола до ' 504 нмоль/л (409-695) у беременных с гиперандрогениай, а также в повышении уровня пролактина до 2142 мМЕ/л (1446-3551) и альдо-стерона до 1,7 нмоль/л (1,4-2,1).

Во П триместре, несмотря на более выраженные, чем в I триместре нарушения психофизиологической адаптации, уровень гормонов не отличался от уровня при физиологической беременности,что, по-видимому, связано с возникновением новой железы внутренней

¡окрепни - плаценты, которая обеспечивает рост и развитие плода, ¡ащиту его от повреждающего действия факторов внешней среды.

Таким образом, патогенетическую основу психовегетативного жндрома составили различные формы дезинтеграции дрятелыюсти шспецифических интегративных систем мозга, прежде всего ЛРК, результатом чего явилось нарушение адаптивного целенаправлен-юго поведения.

С точки зрения патогенеза выявленных у беременных женщин ) привычным невынашиванием е анамнезе нарушений психофизиологи-геской адаптации целесообразно применение иглорефлексотерапии ->дного из немедикаментозных методов лечения, который, влияя на штегративную функцию нервной системы, способствует мобилизации защитных сил организма и развитию общих неспецифических реакций адаптации (А.Ф.Яаркик, Н.А.Жарюга, 1988).

Мы применяли микроиглотерапию (МИТ) - один из методов дли-?ельпого воздействия на точки акупунктуры (В.С.Гойденко с соавт., [982). Иглоукалывание проводили в точки люмбосакральной области 1 нижних конечностей сегментов спинного мозга, которые

также принимают участие в висцеральной иннервации внутренних толовых органов а активации антиноцицептивной системы. Эти точки 1рименяются в китайской народной медицине для лечения гормональных дисфункций, при спазмах гладкой мускулатуры и заболеваниях ючеполовых органов (А.И.Любимова с соавт., 1982; Л.И.Ксендзов, [984; J.Warren, 1976).

При лечении беременных с привычным невынашиванием были ис-юльзованы 2 варианта сочетания EAT:

- для лечения угрозы прерывания и снятия болевого синдрома

^пользовались точки У^-зч-' v28-30* ^ 6,10* Е25* J75 Тн5 Н6.7'

- в связи с наличием, психовегетативного синдрома, особенно

у пациенток ^ таперандрогенией и гипофункцией яичников во П триместре беременности дополнительно проводили иглоукалывание в точки у ^б' а такжо точки ушной раковины:

шань-шэнь (т.55), коры, головного мозга (т.34), ствола мозга (т.25), шейного отдела позвоночника (т.37), сердца (т.101-1), легкого (т.101).

Стимуляция точек ушной раковины, в связи с ее уникальной иннервацией нервами шейного сшюте1шя, тройничным, лицевым, яз! коглоточным и блуждающим чере)шомозговыш нервами, вызывает мощные синхронные рефлексы па ретикулярную формацию, гипоталамус, лимбическаа структуры мозга и воздействует на управляемые ида функции.

Б процессе МИТ по разработанной нами методике изменился характер и частота предъявляемых калоо: болевой синдром удалое купировать у 2/3 пацяэнтг , симптомы начавшегося выкидыш и ра него токсикоза у всех наблюдаемых нагадан, такго отмечалось улу шение психоэмоционального состояния беременных - уменьшились раздражительность, плаксивость, чувство тревога, страха и бесг койства. Признаки угроза прорывания по данным УЗИ и тонусметрв сохранились только у 1о% женщин. Нарастание уровня эстриола и плацентарного"лактогена соответствовало сроку беременности.

Субъективное улучшение эмоционального состояния подтворзу лось данными психологического тестирования: уровень реактивно! тревожности снизился у беременных с гипофункцией яичников с 52,4-2,I до 42,3-1,9 баллов и с 53,1-1,8 г 41,Г-1,3 балла с ги. JpaIrдpoгelffleй. Тестирование с использованием методики ШШ показало, что беременные с гипофункцией яичников лучше поддаю ся коррекции: усредненный психоэмоциональный профиль личности после лечения у них не отличался от профиля здоровых беременн

аенщин. У пациенток с гипэрандрогенией отмечалось снижение пиков профиля на шкалах невротической триады и психотической тетрады, но высота профиля, несмотря на проводимое лечение, была выше, чем у здоровых беременных женщин.

Повторное ЭЭГ исследование выявило у 40% женщин улучшение параметров электрической активности мозга в состоянии покоя у женщин с гипофункцией яичников и в меньшей степени у беременных с гипераядрогенией.

Исследование ответных реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем на фоне вегетативных проб после 2-3 курсов МИТ показало, что у 2/3 беременных с гипофункцией яичников и у 1/2 с гаперандрогенией реакции ЕНС стали носить более адаптивный характер.

В I триместре беременности после МИТ отмечалось соответствие уровней кортизояа и пролактшт показателям при физиологически протекающей беременности. У пациепток с гиперандрогенией, однако, уровень альдостерона после лечения оставался выше, чем у здоровых беременных женщин (1,9 нмолъ/л (1,7-2,4) и 1,2 нмоль/л (0,6-2,1) соответственно).

Использование МИТ позволило получить хороший эффект - постепенно отменить спазмолитические препараты у 53% женщин, снизить прием препаратов у 44% (удовлетворительный эффект), лечение оказалось неэффективным и МИТ была прекращена у женщин.

Ретроспективный анализ историй беременности 100 женщин, не получавших МИТ, показал, что беременные П сравнительной группы получали большой объем медикаментозных средств: 80$ пациенток с гипофункцией яичников наряду со спазмолитическими средствами в I триместре беременности получали гестагены (туринал 5-15 мг/с), во П триместре в 90% случаев проводилось лечение спазмо-

латическимп, а. в 10$ / -миметическими средствами, а в Ш триместре 75% женщин получали / -миметики.

Следует отметить, что пациенткам основной группы, получав-шшд МИТ в комплексном лечении невынашивания беременности, не проводилось лечение седативными л / -миметическими средствами, а также гормональными препаратами беременных с гипофункцией яичников. Беременные с гишрандрогенией получали минимальные дозы глюкокортикопдов (дексаметазон 0,125-0,5 мг) под контролем 17 КЗ в суточной моче.

Анализ исхода беременности у пациенток основной и сравнительной групп представлен в табл. I.

Таблица I

Исходы беременности у кендщн, получавших МИТ (I группа) и только' медикаментозную терапию во время беременности (П группа)

Исход беременности | ' п ила 00

!абс.ч. ! * ! абс.ч. { %

Самопроизвольные 5,2 II II

выкидыши 5

Преждевременные роды 5 5,1 7 • 7

Своевременные роды 87 89,7 ' 82 82

В большинстве случаев дети рождались в удовлетворительном состоянии, масса тела в среднем составила 3365,1^61,4 г (I группа) и 3125^72 г (П группа).

Беременность завершилась рождением жизнеспособного плода у 89 (91,7$) беременных, получавших МИТ в комплексе терапии невынашивания беременности, и у 85 (85$) пациенток, получавших только медикаментозную терапию во время беременности; перинатальная

смертность составила 3,45? и 4,7$ соответственно.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у женщин с привычны;-} невынашиванием нейроэндокринного генеза в анамнезе до наступления беременности на фоне высок-то уровня личностной тревожности и тровожно-депрессивных невротических расстройств выявляется значительное снижение компенсаторных реакций в сердечно-сосудистой системе вследствие перенапряжения центральных регулирующих систем ЛРК, что требует коррекции еще до наступления беременности. Снижение уровня тревоги может быть достигнуто за счет длительной индивидуально подобранной врачом-психотерапевтом психофармакологической терапии психотропными препаратами и транквилизаторами. С. нашей точки зрения, для повышения неспецифической резистентности организма к психическим и физическим нагрузкам следует рекомендовать проведение курса неспецифической адаптационной терапии с целью активации стресс-лимитирующих систем организма (Л.Х.Гаркави с соавт., 1990; Ф.З.Меерсон с соавт., 1988).

Беременность для женщин с привычным невынашиванием, особенно для пациенток с гиперандрогенией, является эмоциональным стрессом, приводящим к нарушению нормального психовегетативного реагирования на психические и физические нагрузки, появлению патологических соотношений между психическими и вегетативными процессами и формированию у них психовегетативного синдрома, являющегося фоном для развития осложнений беременности. Даже незначительное психоэмоциональное воздействие на фоне высокого уровня личностной тревожности, как это наблюдалось у наблюдаемых пациенток, внутренне трансформируется в особо актуальное и вызывает неадекватную биосоциальную реакцию, что приводит к усилению напряжения в адаптивных системах и к угрозе прерывания беремен-

ности.

Воздейс. ме на актуальное психическое и физическое состояние беременных о привычным невынашиванием методом МИТ в предложенной нами схеме приводило к уменьшению и исчезновению болей внизу живота, снижению уровня тревоги и уменьшению вегетативного компонента тревожных реакций, что давало возможность уменьшить, а в ряде случаев отменить медикаментозную терапию.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-физиологическое исследование пациенток с привычным невынашиванием нейроэндокринного генеза в анамнезе в середину лютеиновой фазы менструального цикла выявило изменение активности структур лимбико-ретикулярного комплекса, психические изменения по. типу тревожно-депрессивного невротического синдрома к состояние функционального напряжения адаптивных систем организма, наиболее выраженные у женщин с гнперандрогенией.

2. Беременность, особенно для женщин с привычным невынашиванием на фоне гиперандрогешш, является большой психической и физиологической нагрузкой, вследствие которой развивается психовегетативный синдром, проявляющийся нарушениями церебрального гомэостаза и адаптивной деятельности целостного организма.

3. Особенности личности беременной женщины с привычным невынашиванием нейроэндокринного генеза определяют уровень социального приспособления во время беременности и эффективность корригирующей психотерапии. У тревожной личности во время беременности выявляется чрезмерная фиксация на патологических проявлениях течения беременности, часто крайне незначительных, уход в болезнь, развитие невротического состояния, что затрудняет процесс реадаптации. Стенические черты личности, положительная установка на благоприятный исход беременности способ-

ствуют более благополучному ее течению.

4. В фоновой н реактивной энцефалограмме у женщин о привычным невынашиванием в динамике беременности выявлены нарушения ахгпгвпости неспецифических систем мозга, регу/~рующих адаптационно-трофические функции: у женщин с гипофункцией яичиийов в основном эрготропных среданно-стволовых структур, а у пациенток с гилерандрогешей - трофотропных гнпоталамо-таламо-корти-кальпых.

5. Вегетативные сдвзги, сопровождающие эмоциональное напряжение у беременных с привычным невынашиванием йэйроэндокрин-ного гекеза, зависят от силы потребности мотивации материнства и вероятности ее удовлетворения, прогнозируемой мозгом беременной женщины: при низкой вероятности ее удовлетворения эмоциональное напряжение и вызванные ям вегетативные сдвиги парастают.

6. Предложенная методика МП' для коррекции психовегетатиз-ннх расстройств приводит к нормализация тонуса матки, уменьшению психоэмоционального напряаешя к нормализации вегетативных показателей у беременных с привычным невынашиванием, обусловленным гипофункцией яичников.

7. Беременным о привычным невынашиванием, обусловленным гилерандрогешей, наряду с МИТ необходимо проводить комплекс психогигиенических мероприятий, направленных на коррекцию психовегетативной регуляции (аутогенная тренировка, дыхательная гимнастика, занятия с врачом-психотерапевтом).

8. Применение ШТ в комплексном лечении беременных с привычным невынашиванием позволяет в 44% случаев уменьшить, а в 53$ случаев отменить спазмолитические средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В комплекс методов обследования женщин с привычным невынашиванием нейроэндокрияного генеза необходимо включать психологическое тестирование для определения уровня личностной и реактивной тревожности.

. 2. Для профилактика нарушений психофизиологической адаптации во вромя беременности у женщин с высоким уровней личностной тревожности (более 45 баллов по шкале Ч.Спилбергэра) в комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать ИРТ, аутогенную тренировку, занятия с врачом-психотерапевтом.

3. Для подготовки к беременности женщинам с невынашиванием в анамнезе регулярно, в течение 3-4 месяцев следует проводить неспецифическую адаптационную терапию, включавдую в себя даето-теришш, ежедневную утреннюю гимнастику, лечебно-оздоровительные упражнения под рудовод, твои тренера, релаксационную медитативно-дыхательную гимнастику, гидротерапию в домашних условиях (обтирание, облпвакю по методу П.Иванова, дождевой контрастный душ, хвойные и контрастные ножные ванны), а также еаеднев-ный прием трав с адаптогэннюш свойствами (жень-шепь, китайский лимонник, элеутерококк колючий, корень левзеи) в интервале от 7 до 9 часов утра.

4. Женщинам с привычным невынашиванием па фоне гипофункция яичников о целью снятия болевого синдрома и коррекции психовегетативных расстройств во время беременности достаточно проведения только курсов МИТ, а беременным ^ привычным невына-шив^.лем на фоне гипераядрогении наряду с МИТ необходимо проведение комплекса психогигиенических мероприятий, включающих

в себя аутогенную тренировку, дыхательную гимнастику, а также оказание психотерапевтической помощи врачом-специалистом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петухова O.K. Применение ыикроиглотерапии в комплексном ючении невынашивания беременности // Акуш. и гинекол. - 1987.

- й 10. - С. 28-30.

2. Петухова O.K., Костина Т.Ф. Опыт применения микроигло-герапии в комплексном лечении беременных с привычным невынашиванием // Профилактика, диагностика и лечение женщин с невына-пиванием беременности и оказание медицинской помощи их детям.

- Часть I. - М., 1990. - С. 185-192.