Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Репродуктивная функция после органосохраняющего лечения начальных форм рака женских половых органов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

- -Ч 5 (IГ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

і ИНСТИТУТ ИМ. П.А.ГЕРЦЕНА

На правах рукописи

АНТОШЕЧКИНА Марина Анатольевна

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯВДЕГО ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ ФОРМ РАКА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.14 - онкология .

14.00.01 - акуоерство н гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Московской медицинской академии'' им. И.М.Сеченова (ректо? - член-корр. РАМН, профессор М.А.Пальцев) и Московском научно- исследовательском онкологическом институте им.,П.А.Герцена (директор - академик РАМН, профессор

В.И.Чиссов)

Научные руководители: заслуженный деятель науки,доктор медицинских наук, профессор Сидорова И.С. . .

доктор медицинских наук, профессор Новикова Е.Г.

■ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров О.В. доктор медицинских наук, Савинова В.Ф.

Ведущее учреждение - Всероссийская Академия по постдипломному образованию.

Защита состоится 19 апреля 1994 г. в 14 часов на эаседа-

■ . • I . ■

нии диссертационного совета К.084.01 в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (12&284 г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3).,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена. . . '

Автореферат разослан " " _■ -_________ 1094 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.А.Максимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКоТЫ

Актуальность темы .

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение современных методов диагностики в онкогинекологии привело к значительному увеличению в клинике больных начальными формами рака половых органов. В связи с этим наиболее остро встал вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций у молодого контингента больных.

Современный уровень знаний позволяет отнести к ранним Формам рака женских половых органов внутриэпитё'лиальный и мик-роинвазивный рак шейки матки, злокачественные опухоли яичников 1а и рак эндометрия 1а стадии.

Научными исследованиями было установлено, что опухоль на ранних этапах развития характеризуется отсутствием или минимальным характером инвазивного роста, активной защитной тканевой реакцией стромы, что свидетельствует о сохранении равновесия между опухолью и организмом, и злокачественный процесс ' можно считать "компенсированным" (Гои Т.Е. с соавт.,1932). Удаление на этом этапе лишь первичного очага может привести к полному излечению больных (Винокур ’'.Л.,1905; Новикова Е.Г. с соавт.,1991).

В последние годы аироко обсуждается вопрос об использовании функционально-щадящих .методов лечения начальных форм рака половых органов, обеспечивающих надежное излечение таких боль- .. ных с сохранением специфических функций женского организма и ' позволяющих при минимальных реабилитационных мероприятиях полностью восстановить семейный и социальный статус женщины (Шу-

ваева Н.И. с соавг.,1986; Каушинский Б Л.,1991; Козаченко В.П.,1991; Tazelaar H.D. et al.,1985). Эта проблема становится еще более актуальной в связи с тем, что большинство'больных, страдающих начальными Формами рака половых органов, женщины молодого возраста.

К функционально-щадящим методам лечения относят электро-конизаиию, криодеструкцию, ножевую и лазерную ампутацию шейки матки, выполненные по поводу пре- и микроинвазивного рака вейки матки. При 1а стадии злокачественных опухолей яичников, когда опухолевый процесс локализован в одном яичнике, возможно одностороннее удаление придатков матки с резекцией второго яичника и большого сальника и последующей химио- или лучевой терапией. При атипической гиперплазии эндометрия и начальной стадии рака эндометрия (поражение в пределах слизистой) щадящим методом лечения может быть гормонотерапия гестагенами.

В настоящее время существуют разноречивые мнения о фертильности, исходах беременности и родов после функциональ-но-щадящих методой лечения ранней онкологической патологии гениталий. В основном, сведения касаются предопухолевой патологии вейки матки. Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения патологии шейки матки, по мнению одних, довольно невысока и составляет около 20% (Buller R.E. et al.1982; Kuoppaln T. ot al. 19BG). По мнению других, может достигать 83* (КпHander S, et al. 1971). При анализе исходов беременности худшие результаты отмечены после эксциэии шейки матки. При этом наблюдается существенное увличение частоты преждевременных родов (Myllynen L. et al. 1984; Sadoul G.D. et al. 1986; Gordon U.K. et a]. 1991).

В связи с короткой историей применения органосохраняющих

методов лечения при злокачественных опухолях яичников и эндометрия, опыт такого лечения небольшой и наблюдение за Фертильностью, течением беременности и родов у таких вольных пока носит ограниченный характер. .

Поэтому данная проблема требует углубленного изучения ряда вопросов, таких как влияние проведенного лечения на уровень фертильности; беременность, как фактор риска в ухудшении прогноза заболевания; . этические проблемы пролонгирования беременности. Соверпенно неизученным остается вопрос о состоянии здоровья детей, родившихся у матерей после органосохраняюдего лечения. Таким образом, все эти вопросы представляют большой научный и практический интерес. .

Цель исследования: Изучить возможность сохранения репро-

дуктивной функции после органосохраняюцего лечения начальных Форм рака матки и яичников.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние функционально-щадяцего лечения началь-

ных Форм рака женских половых органов на менструальную и генеративную функции. '

2. Выявить особенности течения беременности и родов у

этих пациенток; оценить состояние новорожденных и дальнейшее развитие детей (по данным катамнеза и некоторых лабораторных исследований), рожденных после органосохраняющего лечения ранней онкологической патологии гениталий. '

3. Определить прогностическое влияние беременности и родов на течение основного заболевания. . .

4. Исследовать состояние некоторых систем организма (иммунной, психического здоровья) у этого контингента женщин.

і- Іо*>Ь

— 6 "

Научная новизна; впервые Б отечественной литературе овов* щен большой клиничеекий катерна*, каеающмйеи состояние менструальной функции, течения беременности и родов у женщин, перенесших органосохраняющее лечение ранней ънкелогической патологии половых органов.

Проведенные исследования ПОЗВОЛИЛИ выявить особенности течения беременности и родов в зависимости от локализации процесса.

Полученные сведения О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ детей, рожденных у матерей после щадящего лечения, указыЁДКТ на их нормальное умственное и физическое развитие При сроке наблюдения от 6 месяцев до 20 лет. .

Доказано, что беременность и роды не оказывают отрицательного влияний на течение основного процесса.

Полученные данные при иммунологическом обследовании и психологическом тестировании позволили сделать вывод о том, что органосохраняющее лечение не влияет на психический и иммунный статус женщин. ' '

Практическая ценность >

На основании анализа состояния репродуктивной Функций, женщин, перенесших Фукционально-щадящее лечение ранней онкологической патологии половых органов, сформулированы научно-обоснованные и подтвержденные клиническим опытом практические рекомендации по реабилитации данной группы больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Функционально-щадящее лечение ранней онкологической патологии половых органов способствует сохранению специфических функций женского организма без ухудшения результатов лечения.

2, В связи с отсутствием отрицательного влиянии беременности и родов на течение основного заболевании после орга-носохраняйцвго лечения ранних Форм рака матки и яичников, сохранение беременности у »тих женпии НО противопоказано.

3, Наиболее осложненное течение беременности и родов наблюдается после цадяиего лечении новообразований шейки матки и эндометрия. У пациенток, оперированных по поводу злокачественных опухолей яичников беременность и роды протекают, как у здоровых женщин.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования, касающиеся особенностей течения беременности и родов у женщин, перенесших органосохраняюдее лечение ранней онкологической патологии, а такие вариантов коррекции ведения беременности и родов у этой группы пациенток внедрены в работу Городского клинического родильного дома N 27 г. Москвы.

Апробация работы

Материал диссертации доложен и обсужден на научных конференциях молодых ученых факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, 1993) и Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.Я.Герцена (Москва, 1993).

Диссертационная работа апробирована на объединенном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова и отделения онкогинекологии МНИОИ им.П.А.Герцена (протокол N 5 от 25 октября 1993 г.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 238 источников, из них 144 отечественных и 94 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 10 таблицами. -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования -

Изучение возможности сохранения репродуктивной функции после органосохраняюцего лечения ранней онкологической патологии половых органов проведено на основании анализа менструальной Функции, Фертильности, течения беременности и родов' у 303 пациенток в возрасте от 12 до 40 лет. Средний возраст составил 26,41:5,5 лет. ,

Первую группу составили 155 женщин, перенесших в просолом Функционально-щадящее лечение ранней онкологической патологии шейки матки. Средний возраст - 29,3±3,9 лет.

У большинства больных этой группы выявлены начальные формы рака шейки матки: у 76 (48,4Х) - микроинвазивный рак, у 66

(42,6%) - преинвазивный. Тяжелая и умеренная дисплазия диагностирована у 10 (6,4%) и 4 (2.6Х) пациенток соответственно. Методами лечения были: ножевая (40,6Х) и лазерная (33,5%) ам-

путация шейки матки, электроконизация шейки матки (9,0Х), криодеструкция опухоли (16,IX) и диатермокоагуляция, шейки матки (0.6%). Большинству больных лечение было проведено в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена, а также в Московском городском онкологическом диспансере. Срок наблюдения от 1 до 18 лет.

Во вторую группу вошло 99 женгцин, перенесших органосохра-

няюцев лечение по поводу начальных стадий злокачественных опухолей яичмиков. Средний возрает - 22,2±5,4 года, Характер

гистологического строения опухолей яичников представлен в таблице 1.

Таблиц« 1

ХАРАКТЕР ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ОПУХОЛВй ЯИЧНИКОВ

Гистологическое строение опухоли 1 Число I 1 больных ! X

Эпителиальные! ! 1

Пограничная цистадеиома ! 21 ! 21,2

Цистаденокарцииома ! 11 ! 11,1

Герхиногенныв) ! ! -

Дисгерминома ! 35 ! 35,3

Тератома незрелая 1 4 ! 4,0

Тератома зрелая ! 8 ! 8,1

Стрймы полового тяги»: 1 ;

Гранулезоклеточная опухоль ! 13 ! 13,1

Андробластона ! 7 ! 7,2

Всего : ! 99 ! 100

■ У всех больных диагностирована 1а стадия заболевания.

Большинству больных первичное лечение проведено по месту жительства. Затем больные были направлены в МНИОИ им.И.А.Гер-3" Л'С» 5-

цена на консультацию, последующее лечение и наблюдение. В каждом случае имелось подробное списание хода операции, операционных находок и данные ревизии брюшной полости.

Удаление правых придатков с резекцией левого яичника произведено 52 (52,ЬХ) пациенткам, удаление левых придатков с резекцией правого яичника произведено у 47 (47,5Х) пациенток. У в больных опухоль обнаружена на Фоне беременности: трем паци-

енткам удаление придатков проведено на фоне беременности при сроке 17, 19, и 20 недель; двум больным произведено малое

кесарево сечение при сроке 24 и 27 недель беременности и удаление придатков матки; 3 женщинам удаление придатков произведено во время кесарева сечения при доношенной беременности.

В последующем 54 женщинам проведена химиотерапия по схемам VAC (винкристин + актиномицин Д + циклофосфан), CMF (цик-лофосфан + метотрексат + 5-Фторурацил), PVB (плдтидиан + винб-ластин + блеокицин), циклофосфаком и тио-тэфом.

Срок наблюдения от 3 до 24 лет. v

Третью группу составили 19 пациенток после гормонотерапии предрака и рака эндометрия. Средний возраст больных 27,7±3,2 лет. В большинстве случаев (52,6%) выявлена аденокарцинома эндометрия высокой степени дифференцировки 1а стадии (опухоль не инфильтрировала миометрий и располагалась в виде одиночного очага в обласги дна матки либо ее боковых стенок). У 47,4% пациенток диагностирована атипическая гиперплазия эндометрия. Лечение проводилось в М!1ИОИ мм. П.А.Герцена. Шестнадцати пациенткам проводилась самостоятельная гормонотерапия ггстагенами с последующим формированием двухфазного менструального цикла синтетическими прогсстинами и стимуляцией овуляции кломифенсм. Трем женщинам с атипической гиперплазией эндометрия, принимая

во внимание очаговый характер поражения, проведено лечение только синтетическими прогестинами по контрацептивной схеме.

I

Срок наблюдения от 1 до 19 лет.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин. Средний возраст - 23,8±4,1 лет.

В целях выявления патологии шейки матки 122 женцинам проводилась расаиренная кольпоскопия с цитологическим исследованием эпителия шейки матки и цервикального канала.

, Для оценки характера менструального цикла проведено

обследование по тестам функциональной диагностики (измерение

базальной температуры, симптом зрачка, симптом натяжения слизи, симптом папоротника) у 63 пациенток.

' С целью выявления патологии эндометрия 12 пациенткам

третьей группы произведена жидкостная гистероскопия с помощью '•истероскопа Фирмы WOLF (Германия)с морфологическим исследованием прицельно взятого эндометрия.

Для изучения состояния и развития плода, а также маточно-плацентарного и плодово-плаценарного кровотока использовались ультразвуковые методы (фетометрия, плацентография, допле-рометрия) на аппаратах "Aloka-256" (Япония) и "Toshiba

SAL-50A" (Япония) у 45 женпин, а также кардиомониторное наблю-

дение на аппарате "ВМТ-9141" (Германия) у 6 беременных.

С целью выявления отклонений в метаболизме у детей, рожденных от матерей, перенесших щадящее лечение ранней онкологической патологии, проводилось исследование метаболического профиля мочи 40 детей.

Принимая во внимание влияние перенесенного лечения на иммунологическую реактивность организма и психический статус пациенток, проведена оценка иммунного статуса (20 пациенток) и

ъ*

- - 12 -психического здоровья (20 пациенток).

Результаты собственных наблюдений и и* обсуждение После органосокраняющего лечения менструальная функция сохранена у всех пациенток 1 и 3 группы, и у 97 (98,ОХ) пациенток 2 ГРУППЫ.

Таблица 2

ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ПОСЛЕ

отмосохрАНшдаго лечения

.. Группы наблюдения ! 1 ! 2 ! 3

Характер изменений ! абс! X ! абс! X ! абс! X

Альгодисменорея 1 10! 32,3! 1! 3,6! _ і

Мажущие выделения до и после ! ! ! ! | і

менструации ! 5! 16,2! - і - ! 2! 18,2

Олигоменорея 1 4! 12,9! - 1 - . і

Постпонирующий менструальный цикл! 4! 12,9! 7! 25,0 _ і -

Антепонирующий менструальный цикл! 4! 12,9! 7! 25,0 2! 18,2

Нерегулярный менструальный цикл ! 2! 6,4! _ і - 4! 36,4

Регулярный менструальный цикл ! 2! 6,4! 8! 20,5! 3! 27,2

Наступление менархе ! _ | . і 4! 14,3! _ ! -

Ранняя менопауза - I _ ( 1! 3,6! « » -

Всего ! 31! 100! 28! 100! 11! 100

Изменения менструальной функции после лечения патологии шейки матки наблюдалось у 20% (31 женщина) больных. Наиболее

частой жалобой являлась альгодисменорея (32,2%), что, возможно, связано с рубцовыми изменениями шейки матки, ведущими к нарушению оттока менструальной крови из полости матки. У 2 (6,4%) женщин с нерегулярным менструальным циклом до операции после лазерной ампутации аейки матки менструации стали регулярными. Определенное влияние на нормализацию функции яичников имело специфическое действие лазерного излучения на организм.

Только у 3 из 30 пациенток, которым проводилось обследование по тестам Функциональной диагностики; с нерегулярным менструальным циклом после лечения выявлены нарушения в виде недостаточности Литвиновой фазы (2) и ановуляторного цикла (1). В последнем наблюдении диагностирована гиперпролактине-мия. Не исключено, однако, что. нарушение Функции яичников может носить рефлекторный характер, являясь следствием хирургических манипуляций на иейке. матки.

Среди 99 больных с новообразованиями яичников у 2 отмечена аменорея. У одной в возрасте 21 года наблюдалась первичная аменорея. У нее отмечены признаки общего и генитального инфантилизма, в 17-летнем возрасте, когда была произведена операция, менструации также отсутствовали. У второй - после операции в течение 6 лет менструации приходили регулярно. В связи с прогрессированием заболевания была проведена лучевая терапия, после чего наступила аменорея.

После одностороннего удаления придатков менструальный цикл изменился у 28,3% (28) женщин. Причем почти у половины из них (42,8%) изменения носили позитивный характер (установление регулярного менструального цикла - 28,5%, наступление менархе

- 14,3%). ■ .

Обследование по тестам функциональной диагностики прове-Ч-№оЪ

дено 25 женщинам. У 2 больных с удлиненным менструальным циклом выявлена недостаточность лютеиновой Фазы, у 1 - однофазный менструальный цикл.

Нарушения менструального цикл* у больных с опухолями яичников можно объяснить недостаточно полной компенсаторной возможностью оставшегося яичника,

У большинства больных (62,5%), у которых после лечения менструальный цикл стал регулярным, при морфологическом исследовании удаленного препарата выявлены гормональноактивные опухоли яичников (гранулеэоклеточная, андробластоыа), которые

могли служить причиной нарушений менструальной функции.

Среди 19 пациенток с патологией эндометрия изменения менструального цикла отмечены у 11 пациенток (67,9%). Однако у 3 (27,2%) из них менструальный цикл после лечения нормализовался. При обследовании по тестам функциональной диагностики у 3 из 6 пациенток обнаружен однофазный тип базальной температуры, у 1 - гипогормонадьный двухфазный цикл.

Нарушения менструальной функции у женщин с патологией эн-донетрия можно объяснить эндокринно-обменными нарушениями, характерными для этой группы пациенток. Болыаинство из них (6 из 8) страдали нарушениями жирового обмена, имели признаки гирсу-тизма, а при ультразвуковом исследовании выявлены признаки

гклерокистозных яичников.

После операций на шейке матки у 75 пациенток (48,4%) имело место 107 беременностей. У 6 женщин, желавших иметь детей после лечения, отмечено бесплодие. Однако вег они имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поэтому причиной

бесплодия явилось указанно? обстоятельство и в меньией степени

- проведенное лечение.

У 72 пациенток (72,7%) 2-й группы наступила 131 беременность. Подавляющее большинство беременностей (70,7%) ВОЗНИКЛО по прошествии 2 лет после лечения. Это связано прежде всего с тем, что первые 2 года наиболее опасны по возникновению рецидивов заболевания яичников, и врачи рекомендуют предохраняться от беременности в этот период. Только у 4 женщин, желавших иметь детей после лечения, выявлено бесплодие. У 3 оно было непосредственно связано с предыествуюиим лечением (обширный спаечный процесс в малом тазу, аменорея после лучевого лечения). У 1 пациентки причиной бесплодия явилась непроходимость маточных труб на фоне предпествуюцего хронического воспаления придатков матки. У 2 женщин, страдавших первичным бесплодием до лечения, после операции наступила беременность.

После гормонотерапии предрака и рака эндометрия у 1П пациенток было 16 беременностей. У 3 больных, страдавших бесплодием после лечения, выявлены признаки эндокринно-обменных нарушений, служивших причиной бесплодия.

Исходы беременностей после органосохраняюаего лечения представлены в таблице 3. .

После функционально-щадящего лечения патологии вейки матки нередко наблюдались самопроизвольные выкидыаи: в 1 триместре 11 (10,3%), во втором - 8 (7,6%) Это существенно превышает частоту самопроизвольных выкидышей во 2 и контрольной группах ^ > 2). Невынаинвание беременности можно объяснить отсутствием влагалищной порции шейки матки. Действительно, среди наших больных самопроизвольные выкидыши в большинстве случаев (14 из 19) возникали после ампутации шейки матки, когда Почти пол-

Таблица З

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ

_Группы наблюдения.

Исходы беременностей

!абс! X !абс! % !абс! X !абс! X

Самопроизвольный выкидыш ! ! ! ! !' ! ! !

- ранний (до 12 недель) ! 11! 10,3! 8 ! 6,1! - ! - ! 1 !3,5

- поздний (после 12 недель) Нераэвиваюиаяся берем-ть Внематочная беременность Шеечная беременность Искусственный аборт Роды

8! 7,5! 2 ! 1,5! 4 !25,0! 1 !3.5

2! 1.9! -! - ! 2 112,5! - ! -

1! 0,9! -!

1! 0,9! -! - ! - ! - ! - ! -

58!54,2! 42!32,1! 3 ! 18, 7 ! 11!37 ,8

26!24,3! 79160,3! 7 143,8! 16!55.2

Всего

!107!100 !131!100 !16 !100 ! 30!100

ностью удалялась вейка матки до уровня внутреннего зева, что могло привести к возникновений истмико-цервикальной недостаточности. Кроме того, отсутствие слизистой пробки, как защитного барьера для проникновения бактерий в полость матки, могло послужить причиной невынашивания беременности.

Однако, только в 1/3 (31,6%) случаев невынашивание беременности мохно связать сугубо с хирургическими манипуляциями на шейке матки. В остальных случаях у женщин имелся отягощенный акушерский или гинекологический анамнез. .

- 17 -

После самостоятельной гормонотерапии предрака и рака эн-донетрия 4 беременности закончились самопроизвольными выкиды-рами на 13, 16 и 25 неделе беременности, 2 беременности были

неразвивающимися. Такой большой процент (37,5%) неудачных беременностей можно объяснить эндокринно-обменными нарушениями, которце существуют у больных с патологией эндометрия. У большинства пациенток отмечается ожирение, гипертрихоз, поликистоз яичников, подтвержденный данными УЗ-исследования.

Обращает на себя внимание большое количество искусственных абортов: в 1 группе - 54,2%, во 2 - 32,1%, в 3 - 18,7%.

Только в 2 случаях в 1-й группе и в 10 - во 2-й искусственные ¿борти были произведены по медицинским показаниям в связи с недостаточным сроком, проведшим после лечения. В остальных случаях искусственные аборты произведены по желанию женщины. Такое больоое количество искусственных абортов можно объяснить, с одной стороны, неэффективными методами контрацепции, с другой стороны, отсутствием знаний у врачей акушеров-гинеко-логов о возможности сохранения беременности после функциональ-но-щадяцих методов лечения ранней онкологической патологии первых .нез.

Хотя частота искусственного прерывания беременности , в основных группах суцественно не превышает количество абортов у «доровых хенаин, тен не менее высокий процент абортов у женщин, перенеспих цадяиее лечение ранней онкологической пчто'.о-,-ии половых органов, следует считать недопустимым. Этс ■■}

1режде всего с тем, что у них вероятность последуящнх 6ег:*!сн-(остей значительно снижена. Кроме того, искусственное прери^д-ше берг-мсниости иот.ст ухудшить течение основного заболевания.

Родами закончились 26 (24,3%) беременностей после фумкци-

онально-вадяцего лечения патологии вейки матки. 79 (60,330 беременностей после одностороннего удаления придатков и 7 (43,8%) беременностей после самостоятельной гормонотерапии.

Таблица 4 .

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ, ПРОДОЛЖАВШИХСЯ БОЛЕЕ 28 НЕДЕЛЬ .

.Группы наблюдения і 1 ! 2 ! 3 ! 4

Роды !абс. і X !абс. ! X ! абс. ! X ! абс. ! X

Своевременные ! 19 ‘73,1! 72 '.91,1! 6 185,7! 28 (93,4

Преждевременные ! 7 !26,9! 6 ! 7,6! 1 !14,3! 1 ! 3,3

Запоздалые ! - ! - ! 1 ! 1,3! - ! - ! 1 ! 3,3

Всего ! 26 ! 100! 79 ! 100! Т ! 100! 30 1 100

Как видно из таблицы 4, наиболее часто (26,9Х) преждевременные роды наблюдались после операций на шейке матки. Такой высокий процент недонашивания можно объяснить отсутствием влагалищной порции шейки матки и возникновением функциональной недостаточности внутреннего зева. Кроме того, можно предположить, что изменение длины цервикального канала после ампутации или конизации шейки матки оказывает влияние на наличие слизистой пробки в цервикальном канале. Последнее обстоятельство может привести к снижению защитного барьера, проникновению инфекции в полость матки и преждевременному разрыву плодного пузыря . Действительно большинство (5 из 7) преждевременных родов

возникло после ампутации шейки матки в сроке 30-32 недели беременности. При этом во всех случаях роди начинались с иэлития околоплодных вод. Кроме того, 3 из 7 женщин имели в качестве отягоааюгаего Фактора в анамнезе 1, 2 и 6 абортов.

После органосохраняющего лечения злокачественных опухолей яичников 72 (91,IX) беременности закончились срочными родами, G (7,6%) - преадевременнми, 1 (1,3%) - запоздалыми, что су-

щественно не превышает таковые показатели в контроле 03,4%, 3,3% и'3,3% соответственно) (t < 2). ■

У ясекщин с патологией эндометрия в 14,3% случаев роды начались преждевременно, что превышает частоту преждевременных родов у здоровых женщин (3,3%) (t > 2). Это может быть связано с эндокринно-обменными нарушениями, характерными для этой группы больнык.

Осложнения беременности после органосохраняющего лечения представлены на рисунке 1.

Наиболее осложненное течение беременности отмечено после Функционально-яадящего лечения патологии пейки матки. Угроза самопроизвольны!! выкидышей и преждевременных родов наблюдалась у Ее-- -ой группы в 42,3% случаев, что превысает эти показать.™ у генцин 2 (11,4%), 3 (28.6%) и 4 (23,3%) групп (t >

2). Однако, при своевременном и адекватном лечении беремен ноети удавалось сохранить.

С цель» профилактики кевинааивания беременности 2 пациенткам 1 гиуттпи были наложен!; швы на шеПку матки: од и rit - * .”5

неделе 6< ременности з связи с предяествуюяей ночезой ЛМГ?' -ей вейки катки. эторой ножевая ампутация произведен-'; вс время бороменносуи при сг^’ке 24 недели, одновременно били наложены ввы. У первой п*"«';;тки '-мно-ть закончилась родами через

- угроза невынашивания

- ранний токсикоз

Plicyiu::'

¿ груша ' 3 группа ~i’pymia

Ослоянешія берененностп после органосохранаюцего лечсши

естественные родовые-пути на 38 неделе беременности. Второй произведено кесарево сечение при сроке 39 недель беременности. Показанием к кесареву сечению явилось предшествующее лечение.

У 1 беременной 1 группы при доплерометрии выявлены признаки фето-плацентарной недостаточности в сроке 38 недель беременности. При кардиотокографическом исследовании признаков нарушения страдания плода не обнаружено. У остальных беременных всех исследуемых групп нарушений Фето-плацентарного н маточно-плацентарного кровотока не обнаружено, •

Течение беременности и родов после фуикционально-аадящего лечения злокачественных опухолей яичников н эндометрия судест-венно не отличалось от течение беременностн я родов у здоровых женщин. •

В подавляющем большинстве случаев роды после функцнональ-но-цадядего лечения начинались спонтанно, на Фоне достаточной биологической готовности организма к родам. Частота несвоевременного иэлития околоплодных вод во всех исследуемых группах существенно не отличалась от этих показателей в контроле (34,6Х; 24,0%; 28,6%; 30,0% соответственно) (г < 2) (си. рис.

2).

-ть родовой деятельности несколько чаще осложняла течение родов у беременных, перенесших щадящее лечение по поводу опухолей яичников и эндометрия, чем у здоровых жензнн (11,4%; 14,3%: 3,ЭХ соответственно) (Ъ > 2). Это может свиде-

тельствовать о некотором гормональном дисбалансе у этого контингента женщин.

8 то хе время средняя продолжительность родов У б: ..- !*-

них всех 3 исследуемых групп существенно не отличалась от средней продолжительности родор у здоровых женщин. Для перло-

несвоевременное излитие вод слабость родовой деятельности . ручное обследование стенок посльродо:

- кееарово оотоние------------------

I -! - послеродовый эндометрит

42,3 I—' -

?»1сунод; 2. Сслсжиешщ родов после орган ос охриняище го лечения;

• - 23 -

родящих 1 группы она составила 9,30+2,24 часов, для повторнородящих - 8,1513,15 часов, для первородящих 2 группы -

7,34±3,07 часов, для повторнородящих - 6,061=3,29 часов. Для рервородящих 3 группы - 11,04*1,37 часов, для повторнородящих

- 7,50±0,5 часов. В контрольной группе средняя продолжитель-

ность родов для первородящих составила 8,22±2.33 часов, для ріовторнсродяиих - 5,03*2,05 часов.

Частота кесарева сечения при родораэрешении после орга-. -юсохраняющего лечения патологии шейки матки и яичников, во «ного раз превышает этц показатели у здоровых женщин (42,ЗХ; І5.4Х и 6,6% соответственно) (Ъ > 2). В то-же время, анализ юказаний к данному вмешательству выявил, что более чем в по-ювине случаев (СЗ,6%-78,5%) кесарево сечение не было обуслов-іено акушерской ситуацией, а вызвано "страхом" перед пере-іесенннм онкологическим заболеванием. На наш взгляд, такой юдход нельзя считать обоснованным.

У 3 яенщин (11.5Х) после органосохраняющего лечения пато-огии шейки матки послеродовый период осложнился эндометритом, то существенно превышает частоту послеродовой инфекции в дру-их исследуемых группах (3,8%; ОХ; Ой соответственно) (г > 2). ослер: . -гнокетрит выявлен у 1 пациентки после операции

ееарево сечение. Другой били наложены ввы на пейку матки зо р«?ня беременности в связі; с истмнко-церг-нмльной недостаточ-остьа. У третьей хензкни после родов через естественные родо-ие пути обнаружены остатки плацентарной ткани, что послуйнло РИЧИМОЙ Эндометрит.

Посла орглносохраняющего лечения патологии е;йк;< . .' удилось 25 летел. 2 я^т-'їД. рождениях на 32-33 ¡;еде.ае г>-':р эсти. УМЄрЛ’1 НЛ 3-4 СУТКИ Р СВЯЗИ С глубокой нелонойвй.’гветь».

Перинатальная смертность составила 11.5Х. Один ребенок умер через 1 месяц после родов в связи с тяжелой врожденной сердечной патологией. У 1 ребенка диагностировано при рождении неэа~ радение овального отверстия. В связи с угрозой преждевременных родов его мать с 32 по 38 неделю беременности подучала пар* тусистен.Дефект овального отверстия закрылся к 6 месяцам.

После органосохраняхшего лечения злокачественных опухолей' яичников родилось 80 детей. 1 роди производи двойней. У*1 'фе-'У ременной произошла интранатальная смерть плод^ в связи с • _ . * несвоевременно установленным диагнозом клинически узкого таза' и крупного плода. Один ребенок, рожденный на 33 неделе беременности умер на 4 сутки в связи с развитием респираторного' дисстерсс-синдрома. Перинатальная смертность составила 2,5%. '

После гормонотерапий патологий эндометрия родилось 7‘ хр-' ВЫХ детей. ; *. ■ . I

• * . I ‘ .

Средний вес (гр.) детей, рожденных у матерей, перенесших-:

Функционально-цадяцее лечение патологии вейки матки был.ниже_

(2763+189), чем у детей 2 (3174±554), 3•(3300i331) И ’4

(3406±395) групп. Этот факт, а также высокую пренатальную

смертность в этой группе можйо объяснить более частым возник. " . ' ^ новением преждевременных родов и . более отягощенным теч§яием

*■ ■

беременности. ■'

Обследование, произведенное совместно с п. диатром,показало, что все дети растут и развиваются без существенных отклонений от возрастных норм. Отставаний в умстг • , 'и физическом" развитии не обнаружено. Ни у одного из 35 детей,; у которых, проводилось исследование метаболического профиля мочи, не обнаружено изменений метаболизма. Срок наблюдения от 1 до 20 лет. Это, возможно, свидетельствует об отсутствии отрицатель-

ного влияния перенесенного матерью онкологического заболевания на здоровье потомства.

Важным вопросом является влияние беременности и родов на течение основного заболевания. В нашем исследовании частота рецидивов не превышает эти показатели в других исследованиях. В 1 группе она составила 3,9Х против 1,6^5,ОХ (Белков A.C., 1S85; Янбаев Д.Ш., 1987; Новикова Е.Г.,1989); во 2 - 9,1Х против 23,4-27,ОХ (Шуваева Н.И.с соавт,1984; Антошечкина JÎ.T. , 1989 ; Navot D. et al.,1991); в 3 - 10,5Х против 10-26,6Х (Бохман Я.В. с соавт.,1985; Вехова Л.И. с соавт.,1985; Шуваева |1.И. с соавт. ,1986). Это свидетельствует о'том, что беременность и роди не оказывают неблагоприятного влияния на возможность рецидива основного заболевания.

После щадяцего лечения опухолей шейки матки рецидива выявлены одинаково часто как в группе женщин, имевших беременность, так и у тех, кто не имел оной. Это свидетельствует о том, что беременность не является фактором риска по возникновению рецидивов заболевания.

Тот факт, что у 8 из 9 пациенток, у которых возникли ре-цид1.1. j-i беременности и родов, лактация была _ исключена, свидетельствует о том, что неблагоприятное влияние лактации, по-пидимому, надо считать преувеличен;:««. Учитывая важность грудного вскармливания для полноценного развития ребенка, а также психологические аспекты этого процесса, надо думать, что к репению вопроса о прекращении лактлции у больных, г:' после лечения злокачественных опухолей яичников, следугу чс,--холить строго индивидуально, оценивая в совокупности многочисленные флктлрн прогноза.

.Зичвгеш:!' V : пациентки посзе горионотгр^пни аденокарци-

- 26 - . номы эндометрия узловой формы мастопатии свидетельствует о сохранении гормонального дисбаланса у этой больной. . .

Интересным представляется вопрос о состоянии иммунологической реактивности у женщин, перенесших органосохраняюцее лечение. Хотя наши исследования по этому вопросу били ограниченными, тем не менее было установлено, что у 85% обследуемых отклонений в показателях иммунитета нет.

Имеющиеся у 9 пациенток изменения одного или двух показателей (коэффициента сорбции в Х&к и Гнв) при нормальных значениях ведущих факторов иммунитета - иммуноглобулинов, требуют более внимательного отношения к режиму питания, образу жизни или наличию интоксикаций бытового или производственного плана. Рекомендуется коррекция иммунитета медк аментозными средствами

- витамины, адаптогены, пищевые добавки и т.п.

У 2 пациенток, перенесших криотерапию и лазерную ампутацию шейки матки по поводу внутриэпителиального рака шейки матки, и у 1 пациентки после одностороннего удаления придатков по поводу дисгерминомы яичника выявлены значительные изменения в показателях иммунологической реактивности. Выраженные изменения показателей иммунитета, возможно, свидетельствуют о влиянии перенесенного онкологического заболевания .на состояние иммунологической реактивности. Однако, при осмотре у этих пациенток данных за прогрессирование заболевания не получено. Возможно, причиной подобных изменений является наличие какого-либо инфекционного процесса или хронической интоксикации. Необходимо более детальное обследование.

Принимая во внимание частое наличие нергло-пеихичееких расстройств у больных с опухолями женских пологих органов, нами проведено психологическое обеледопаиие 20 пациенток, пере-

несвих органосохраняющее лечение. Проведенное обследование не выявило значительных отклонений психического статуса у 90Х женщин. Только у 2 пациенток отмечены психические расстройства. У одной после радикального лечения рецидива заболевания, возникшего через И лет после криотерапии по поводу внутриэпителиального рака шейки матки. У нее при психологическом обследовании выявлена тенденция к депрессии. У другой после ножевой ампутации шейки матки по поводу внутриэпителиального рака шейки матки обнаружено повышение беспокойства эа физическое здоровье, навязчивые страхи (ипохондрический невроз). / '

Таким образом, данные нашего исследования свидетельствуют о тем, что использование функционально-иадяиих методов лечения у больных с ранней онкологической патологией половых органов открывает широкие возможности для медицинской и социальной ре-їбнлитации большого контингента женщин. Однако женщины, перенесшие такое лечение, входят в группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. Наиболее осложненное течение беременности и родов отмечено у женгаин, пер-.несших эпераш: гайке матки. В то же время проведение своевремен-

-шх профилактических и лечебных мероприятий может значительно улучшить исходы беременностей.

выводы

1. Беременность и роды не оказывают неблагоприятного іния на течение основного заболевания. Так. частота рецн.я;‘'.":3 юсле орглносохраняющего лечения начальных Форм рака шейки ватки. яичников и эндометрия в наием исследовании составила Я,1~ и с~. II > грарнонию с частотой рецидивов в популя-

28 - . ции (1,6-5,ОХ; 23,4-27,ОХ; 10,0-26,6* соответственно).

2. Щадящий характер лечения начальных форм рака гениталий' позволяет сохранить специфические Функции женского организма. Так,менструальная Функция сохранена у 99,3 X женщин. Наиболее часто отклонения менструальной функции после лечения отмечены у больных с предраком и раком эндометрия (67,9%). Реже изменения менструальной функции выявлены у больных с новообразованиями яичников (28,ЗХ) и вейки матки (20,ОХ). '

3. Высокий уровень Фертильности после функционально-щадя-

щего лечения (при опухолях яичников - 72,7%; вейки 'матки -

48,4%; эндометрия - 52,6%) свидетельствует о возможности сохранения репродуктивной Функции у этого контингента женщин. '■

4. У пациенток, оперированных по поводу злокачественных опухолей яичников, течение беременности иродов существенно не отличается от данных контрольной группы. У женщин после перенесенного лечения по поводу начальных Форм рака пёйки матки и эндометрия отмечено повыпение частоты невынашивания беременности (17,8Х и 37,5%) и преждевременных родов (26,9Х и 14,ЗХ) по сравнению со здоровыми женщинами (7,ОХ и 3,3% соответственно).

5. После органосохраняющего лечения начальных Форм рака матки и яичников при благоприятной акушерской ситуации ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано.

6. Состояние новорожденных у исследуемых женщин существенно не отличается от показателей группы сравнения. Более низкая масса новорожденных и высокая перинатальная смертность (11,5%) у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на вейке матки, определяется более частым возникновением преждевременных родов. Катамнестические и лабораторные исследования свидетельствуют об отсутствии выраженных нарушений в умствен-

ном и физическом развитии детей всех групп.(средний срок наблюдения 9,8 лет).

7. Органосохраняющее лечение не оказывает выраженного снижения иммунологической реактивности и нарушения психического здоровья женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание отсутствие отрицательного влияния беременности и родов на результаты функционально-щадящего лечения начальных форм рака матки и яичников, сохранение беременности у этих женщин не противопоказано. ■

2. Пролонгирование беременности целесообразно не ранее

2 лет после органосохраняющего лечения патологии оейки матки и яичников. При успевном горнональном лечении патологии эндометрия беременность в ближайпие сроки после окончания лечения является желательной для полноценной реабилитации.

3. Одним из направлений медицинской реабилитации у женщин с сохраненной репродуктивной функцией является использование адекватных методов контрацепции. В каждом конкретном случав подхо.' ”бору метода контрацепции должен быть индивидуальным.

4. После щадящего лечения патологии аейки матки и эндо-высокий процент извинаиизания беременности свидетельствует о меоб,.^,’имости применения профилактических мероприятий (спазмолит'-хи, токодитики, актиягреганты, постельный реякм и т.д.).

5. Родоразреяемие путея кесарева сечения г= у» »• |ишь при наруоении состояния плоде и неблагоприятна ак:-герской ситуации.

е ,;ОСЛ«' пег - *Ж!ОГО ‘М’Н». !!!ОНЗЛЬНО-Иа ЛЩСГО ЛСЧеНИЯ

диспансерное наблюдение включает в себя обследование в 1-й год не рехе 6 раз, во 2-й- 4 раза, в последующие - 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Злокачественные опухоли яичников и беременность //Матер. научн.конф."Научные достихения в практическую работу". -М. 1992.- С.194-196 (в соавторстве с Е.Т.Антооечкиной).

2. Репродуктивная Функция после органосохраняющего лече-

ния ранней онколсгической патологии шейки матки //Акушерство и гинекология,- 1994,- N 2. - С. (в соавторстве с Е.Г.Новиковой). .

3. Репродуктивная функция после органосохраняющего лечения ранней онкологической патологии яичников и эндометрия // Акушерство и гинекология. - 1994. - N 5 (принята в печать) (в соавторстве с И.С.Сидоровой и Е.Г.Нови, твой).

4. The reproductive function after the organ-saving

treatment of uterine cervix, corpus utery and ovary cancer //Intenational meeting of Gynecological Oncology.-

BaraeIona.-1993 (with E.G.Novikova). .

flodn. 6 пен г/w -9*/ Ъа.s. 10оъ тир./oo