Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности и родов у девочек-подростков и прогнозирвоание их исходов

на правах рукописи

ЧЕЧУЛИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У

ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИХ ИСХОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2007

003068208

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Уварова Елена Витальевна доктор медицинских наук, профессор Низамов Ильдус Галеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Савельева Ирина Сергеевна доктор медицинских наук, доцент Замалеева Розалия Семеновна доктор медицинских наук, доцент Габидуллина Рушанья Исмагиловна

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Московской областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства Здравоохранения Московской области»

Защита состоится 25 апреля 2007 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В связи с резко обострившейся, в последние годы, проблемой качественного и количественного воспроизводства населения, репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинскими, приобретает большое социальное значение, поскольку становление функции репродуктивной системы в периоде детства и полового созревания во многом определяет фертильность женщины в детородном возрасте [Вельтишев Ю.Е., 2000; Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг., 2000; Федеральная целевая программа «Дети России» на 2003-2006 гг., 2002; Шарапова О.В., 2004].

В связи с неблагополучной демографической ситуацией в Российской Федерации внимание к подросткам возросло, поскольку именно с ними связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений. Однако исследования показывают, что соматическое и репродуктивное здоровье у подростков неудовлетворительное [Шмойлова Р.П., 1999; Лузан Н.В., 2000; Баклаенко Н.Г., Гаврилова JI.B., 2000; Шарапова О.В., 2003]. За последние 20 лет число условно здоровых школьников снизилось с 28,3 до 6,3% [Кулавский В.А., Трубин В.В., Трубина Т.Б., 1999], причем более высокий уровень заболеваемости отмечается у девочек.

Все более раннее начало сексуальной жизни при низком уровне соматического здоровья и недостаточной культуре населения в области планирования семьи обуславливает высокую распространенность абортов и ранние роды со всеми вытекающими отсюда последствиями [Каткова И.П., Лебединская О.И., Андрюшина Е.В., 1996; Уварова Е.В., 2003; Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н., 2004]. Если учесть, что в Российской Федерации долю абортов в структуре материнской смертности составляет 25-28%, и индуцированным абортом завершается около 70% первых беременностей у 15-19- летних женщин [Ледина A.B., Куземин A.A., 1998], то регуляция рождаемости с учетом факторов риска является неиспользованным резервом в сохранении жизни и здоровья матери и получении здорового потомства.

Среди женщин основной группы детородного возраста отмечается снижение рождаемости, в группе женщин юного возраста число родов постоянно растет [Краснопольский В.И., Савельева И.С.,

Белохвостова Ю.Б. и др., 1998; Ball C.S., 1998; Юрьев В.К., 2000; Martinez J., Bell D., Camacho R., 2000; Захарова Т.Г., 2002; Синчихин С.П., 2004]. В возрастной группе от 13 до 18 лет этот показатель достигает высокого уровня в развивающихся странах (86,7-112,6%). Ежегодно в мире проходят роды у 15 млн. подростков, что составляет 2,0-4,5% от общего количества родов.

Ранняя беременность сопряжена с повышенным риском для матери и ребенка, что обусловлено целым рядом факторов, прежде всего, недостаточной функциональной зрелостью механизмов адаптации организма девочки-подростка и неадекватным дородовом наблюдением за юной беременной. Кроме того, у несовершеннолетних беременность часто является результатом бесперспективной внебрачной связи, что нередко приводит к конфликтной ситуации в семье. Постоянные стрессовые ситуации, связанные с семейной неустроенностью и конфликтами, могут привести к развитию хронического дистресса.

В последние годы в России проведен ряд исследований, посвященных изучению влияния условий и образа жизни на формирование репродуктивного поведения и здоровья девочек -будущих матерей. Определены основные социально-гигиенические и медико-биологические факторы, влияющие на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у юных беременных. Серьезное внимание было уделено вопросам организации медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства.

Однако динамическое развитие современного Российского социума диктует необходимость продолжить исследования по изучению эпидемиологии юного материнства с комплексной оценкой социальных факторов, провоцирующих возникновение осложнений (течение) беременности, родов и их исходов в целях совершенствования лечебно-профилактических, реабилитационных и управленческих технологий охраны здоровья будущих поколений народонаселения Российской Федерации.

Это побудило нас продолжить свои исследования по изучению эпидемиологии юного материнства, оценке репродуктивного потенциала современных девушек-подростков в плане выполнения ими чадородной функции в будущем, определение факторов и групп риска с последующей разработкой и внедрением в практическое здравоохранение системы прогнозирования осложнений (исходов)

беременности и родов, с последующим предложением лечебно-профилактических, реабилитационных и управленческих технологий.

Цель исследования - усовершенствование программы лечебно-профилактических, реабилитационных и организационных технологий охраны репродуктивного здоровья юных беременных на основании комплексного анализа течения и прогнозирования исходов беременности, родов для матери и новорожденного.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:

1. Провести детальное изучение основных эпидемиологических показателей плодовитости юных женщин на примере Республики Татарстан.

2. Сравнить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных по отношению к женщинам репродуктивного возраста.

3. Разработать прогностическую карту исходов беременности и родов для юных матерей с учетом результатов ретроспективной оценки клинических, функциональных, лучевых и лабораторных методов исследования матери, плода и новорожденного.

4. Изучить особенности состояния здоровья новорожденных и психосоматическое развитие детей, рожденных от юных матерей в Республике Татарстан.

5. Разработать и внедрить алгоритм ведения беременности и родов у юных женщин с учетом возраста, характера образа жизни, соматического и репродуктивного здоровья.

6. Оценить результаты внедрения разработанного алгоритма ведения и прогностической карты исходов беременности и родов в родовспомогательных учреждениях республики Татарстан.

Научная новизна.

Впервые изучена проблема юного материнства в республике Татарстан. Определены основные закономерности и тенденции изменения репродуктивного здоровья популяции девочек и девушек-подростков за 12 лет.

Установлено, что состояние здоровья молодежи в республике на этапе создания семьи имеет неблагоприятный медико-социальный фон: возрастание уровня общей заболеваемости девочек-подростков за последние 12 лет до 61,2%, увеличение распространенности алкоголизма, табакокурения и токсикомании на 73% и наличие

гинекологической патологии у каждой девятой девочки, омоложение возраста сексуального дебюта.

Выявлено дифференцированное влияние различных неблагоприятных факторов на показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков. Осложнения беременности, родов и перинатальные заболевания у юных женщин в возрасте до 16 лет в большей степени зависели от физиологической незрелости организма, раннего сексуального дебюта с высоким риском инфекций передаваемых половым путем, стрессовых ситуаций связанных с непредвиденной беременностью, в группе женщин 16-19 лет - от наличия экстрагенитальной патологии.

На основании применения дискриминантного анализа определены основные высокоинформатированные критерии, позволяющие с большей вероятностью прогнозировать развитие осложнений беременности, родов и состояния плода у юных женщин. Наиболее значимыми факторами риска осложнений явились возраст юной женщины 13-15 лет, начало половой жизни в 13-14 лет, наличие вредных привычек и высокая частота экстрагенитальной патологии (70,9%). Ведущими осложнениями беременности оказались угроза прерывания, невынашивания (у 45,1%), внутриутробная гипоксия плода (45,2%), анемия (35,3%), гестоз (24%).

Ведущими факторами снижения здоровья детей юных матерей наряду с отрицательным влиянием патологии беременности и родов являются низкое качество ухода за детьми, несоблюдение санитарно-гигиенических требований. К наиболее частым заболеваниям у детей юных матерей относятся - болезни органов дыхания (64,5%), расстройства питания и нарушения обмена веществ (47%), инфекционные и паразитарные болезни (26%), отставание в психосоматическом развитии (38%), патология центральной нервной системы у 35,6%.

Предложенный индивидуальный подход к выбору ведения беременности и родов, профилактические мероприятия с учетом управляемых факторов риска, позволили существенно изменить структуру перинатальных исходов в сторону уменьшения заболеваемости и смертности.

Практическая значимость.

В результате исследования установлена информационная ценность современных методов диагностики осложнений беременности, родов, угрожающего состояния плода и

новорожденного у первородящих подростков. Определена прогностическая значимость для выбора оптимального ведения беременности, метода родоразрешения с индивидуальной количественной оценкой степени риска развития гестозов, угрозы прерывания беременности, аномалий родовой деятельности и нарушений лактационной функции у юных женщин.

Предложены основные пути совершенствования медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и.детства, включающие детальное изучение медико-социального статуса по разработанной анкете, выделение групп риска по акушерским и перинатальным осложнениям и создание алгоритма наблюдения за юными беременными.

Внедрение программы рекомендаций по оказанию медико-социальной помощи юным матерям дало возможность снизить перинатальную заболеваемость и перинатальную смертность в 1,7 и 1,4 раза.

Практически значимыми являются факторы оценки состояния здоровья детей, рожденных юными женщинами. Дети юных матерей имеют риск развития отклонений в нервно-психическом развитии. Так при динамическом наблюдении в течение первых трех лет жизни 38% детей - отставали от возрастных норм, 55,6% - состояли на учете у невропатолога со следующими диагнозами: миотонический синдром (22,3%), пирамидная недостаточность (15,6%), аффект респираторной пароксизмы (11,1%), фебрильная эпилепсия (4,4%), перинатальная травма шейного отдела позвоночника (2,2%). У 35,6% детей выявленная патология центральной нервной системы сохранилась на протяжении 3-х лет с момента родов, что потребовало постоянного наблюдения невропатологом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику управления здравоохранением на регионарном уровне. В деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке информационных материалов, в их числе: «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» Приказ МЗ РТ от 15.05.1999 № 154; Поволжско-Уральская научно-практическая конференция «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здоровья» Казань-

1999; порядок госпитализации девочек-подростков для оказания гинекологической и акушерской стационарной помощи:

- плановой стационарной гинекологической помощи с 15 до 18 лет в гинекологическое отделение базового клинического роддома №4 г. Казани) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 08.12.2000 № 686

- неотложной стационарной гинекологической помощи (0-18 лет) в гинекологическое отделение базового клинического роддома №4 г. Казани) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 02.02.2000 №50

«О совершенствовании организации детской и подростковой гинекологической службы» Приказ МЗ РТ от 17.10.2003 № 1551; дополнительно к Российской форме «Схема различных форм деятельности врача в системе специализированной гинекологической помощи детям и подросткам»; разработана повозрастная структура юного материнства (с 13-18 лет) с учетом количества родов и абортов; к коллегии Минздрава России «О состоянии и мерах по улучшению репродуктивного здоровья девочек до 18 лет». Работа по охране репродуктивного здоровья девочек в Республике Татарстан организована по принципу трехэтапного оказания медицинской помощи.

Проведение республиканского семинара-совещания:

«Об итогах работы акушерско-гинекологической и педиатрической служб Республики Татарстан в 2000 г. и задачах на 2001 г.» Приказ МЗ РТ от 16.05.2001 № 445 Актив акушерско-гинекологической службы «Медико-социальная помощь юным беременным». Казань - 2002; Проведение научно-практических конференций:

- «Современные аспекты ювенильного акушерства и гинекологии» Приказ МЗ РТ от 28.04.2004 № 698 г. Альметьевск

- «Охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков» Приказ МЗ РТ от 12.04.2004 № 604 г. Набережные Челны

- «Охрана репродуктивной функции девочек-подростков» с участием главного детского гинеколога Министерства здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессора Уваровой Е.В. Приказ МЗ РТ от 29.05.2003 № 936

- «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» Приказ МЗ РТ от 07.10.2003 № 1481

- «Здоровье женщины» Приказ МЗ РТ от 5.11.2004 №1409.

«Репродуктивное здоровье девочек-подростков на современном этапе в Республики Татарстан», экспертный совет управления здравоохранения в г. Казани «Качество оказания медицинской помощи детям подросткового возраста» 2004; Проведение межрегиональной научно-практических конференций: - «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области Медико-социального обеспечения экономически активного населения» Приказ МЗ РТ от 10.11.2006 № 1081. Актив акушерско-гинекологической службы «Итоги работы акушерско-гинекологических учреждений г. Казани» 2007. В клиническую практику женской консультации №9 г. Казани, клинического родильного дома №4 г. Казани, центра «Планирования семьи и репродукции» г. Казани, Перинатального центра Республики Башкортостан, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФФ 3 и СР», кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Факультета усовершенствования врачей» г. Волгограда; кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании кафедр акушерства и гинекологии, педиатрии и неонатологии «Юное материнство» (Казань. 1999); IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» (Москва, 2000); заседании Казанского общества акушеров-гинекологов «Современные проблемы детской гинекологии» (Казань, 2000); республиканской конференции «Современные проблемы ювенильного акушерства и гинекологии» (Казань, 2000); научно-практической конференции «Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья населения» (Казань, 2001); республиканской научно-практической конференции «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2001); городском активе (Казань, 2002); региональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003); научно-практической конференции «Современные проблемы физиологического акушерства» (Казань, 2003); научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития

здравоохранения» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивной функции девочек-подростков» (Казань, 2003); республиканской научно-практической конференции «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2003); V Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков» (Н.Челны, 2004); республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты ювенильного акушерства и гинекологии» (Альметьевск, 2004); заседании экспертного совета управления здравоохранения в г. Казани (Казань, 2004); научно-практической конференции «Реабилитация юных женщин после родов и абортов» (Казань, Альметьевск, 2005); республиканской научно-практической конференции «Особенности подросткового возраста. Контрацепция молодежи» (Н.Челны, 2005); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья женщин в группе высокого риска» (Нижнекамск, 2005); межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения» (Казань, 2006); совместного заседания кафедр акушерства и гинекологии № 1 и №2, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерств и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2006); актив акушерско-гинекологической службы г. Казани «Репродуктивный потенциал девочек-подростков в республике Татарстан» (Казань 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 42 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 357 источников, из них 255 отечественных и 102

зарубежных авторов; и приложений. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 10 рисунками и 7 картами.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Татарстан с 1994 по 2005 год среди девочек-подростков прогрессивно увеличился за последние 12 лет уровень общей заболеваемости на 61,2%, алкоголизма на 73%, с одновременным омоложением возраста сексуального дебюта и неправильном репродуктивном поведении.

2. Достоверное увеличение частоты осложнений беременности (67,2%) и родов (41,2%), дезадаптации новорожденных, а также преобладание негативного отношения к грудному вскармливанию своего младенца (97,8%) было обусловлено сниженной психологической и социальной готовностью к деторождению при более высоком уровне эмоционального напряжения у юных первородящих.

3. Дети юных матерей имеют риск развития отклонений. Отмечается задержка по возрасту в развитии психомоторных навыков, задержка физического, психического развития и патология ЦНС сохраняется на протяжении 3-х лет с момента родов, что потребовало постоянного наблюдения невропатологом.

4. Использование математического поиска наиболее значимых переменных позволило составить прогностические таблицы для оценки степени тяжести осложнений беременности, родов, состояния плода и новорожденного в практическом здравоохранении.

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на клинической базе кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (городского родильного дома №4, женской консультации №9) и центра «Планирования семьи и репродукции».

В соответствии с поставленными задачами нами были выбраны четыре основные методологические направления. Это анализ демографической ситуации общей и гинекологической заболеваемости девочек. Определение особенностей репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения девушек-подростков. Выявление особенностей течения беременности, родов и послеродового периода и изучение состояния плода, новорожденного

и ребенка первых трех лет жизни у юных женщин. Внедрение и анализ эффективности прогностической карты исходов беременности и родов для юных матерей с учетом результатов ретроспективной оценки клинических, функциональных, лучевых и лабораторных методов исследования матери, плода и новорожденного и алгоритма ведения беременности и родов у юных женщин с учетом возраста, характера образа жизни, соматического и репродуктивного здоровья.

Анализ демографической ситуации общей и гинекологической заболеваемости девочек осуществлен на основании данных изучения материалов Государственного комитета по статистики в республике Татарстан за период с 1994 -2005 гг. Анализировались ежегодно отчетные данные о численности девочек 10-14 и 15-19 лет, показателях рождаемости, естественного прироста, 'о структуре первичных соматических, социально значимых и гинекологических заболеваний. Кроме того, проведена оценка и занесение в статистическую карту-анкету распространенности и динамика частоты абортов в отдельных районах и городах республике Татарстан за период 2000-2005 гг. И, наконец, изучены регионарные показатели численности родов и соотношение родов к абортам у юных женщин.

Особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения юных женщин изучали по данным оценки образа жизни обследуемых нами юных женщин. Важное значение уделяли семьям, в которых они живут, так как семья является той незаменимой основой, где закладывается психотелесное благополучие ребенка. Обращали внимание на социальный состав, семейное отношение, психологический климат, обычаи и традиции, материальную обеспеченность, вредные привычки, медицинскую активность и информированность в семье юных женщин, так как известно, что указанные параметры могут оказать как позитивное, так и негативное влияние на здоровье подрастающего поколения. Для выполнения задач по определению прогноза исходов беременности и нарушений репродуктивной функции была проведена детальная оценка сексуального и репродуктивного поведения 1200 девочек-подростков в возрасте 13-18 лет, проживающих в г. Казани. Из обследуемых юных женщин 350 прервали данную беременность на ранних и поздних сроках гестации; 600 юным женщинам проведено динамическое наблюдение во время беременности с оценкой

состояния внутриутробного плода и новорожденного и 250 юным женщинам во время родов.

Контрольную группу составили 35 беременных практически здоровые в возрасте 20-25 лет для сравнения изучаемых параметров и состояния внутриутробного плода и новорожденного.

В качестве источников информации в исследовании использовались первичные медицинские документы; история развития ребенка (ф.112/у) или медицинская карта ребенка (ф. 026/у); история болезни (ф. 003/у); история прерывания беременности (ф. Ö03-1 V/y); индивидуальная карта беременной и родильницы (ф.111/у); обменная карта родильного дома (ф. 113/у); история родов (ф. 096/у); история развития новорожденного (ф. 097/у);

Полученные данные заносились в разработанные нами анкеты. Одна из анкет содержала информацию о медико-социальном обследовании девушки-подростка. Другая анкета - об особенностях течения и исхода беременности, родов, а также о состоянии новорожденного у юных женщин.

Анализ данных о состоянии плода и фетоплацентарной системы базировался на данных ультразвукового исследования, кардиотокографии, допплерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Методологической основой решения IV этапа по анализу эффективности прогностической карты исходов беременности и родов для юных матерей явился системный подход, который состоял в применении корреляционного анализа. На основании корреляционного анализа представленных в исследуемых данных собственная математическая матрица с оценкой влияния независимых переменных (факторов) Xi на три зависимые переменные (функции отклика) - обобщенные показатели осложнений беременности (ОБ), родов (ОР), плода и новорожденного (ОПиН).

Выполнение данного фрагмента работы включало следующие разделы:

а) оценка парной взаимной корреляции независимых переменных;

б) оценка влияния (парной и частной корреляции) независимых переменных на функции отклика;

в) построение линейных регрессионных уравнений зависимостей переменных угрозы беременности (ОБ), родов (ОР), плода и новорожденного (ОПиН) от наиболее значимых факторов;

г) распределение независимых переменных по группам (кластерам), в которых переменные наиболее тесно связаны между собой;

д) построение уравнений дискриминантной функции для прогнозирования проявлений различных групп осложнений беременности, родов и плода в зависимости от сочетания величин наиболее значимых факторов.

Статистическая обработка проведена с применением программного средства SPSS 10.0 (Superior Performance Software System - система программного обеспечения высшей производительности) для Windows.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По данным официальной статистики в РТ показатели рождаемости в динамике десяти лет (с 1990 по 2005 гг.) снизились с 15,3 до 9,8, а коэффициенты общей смертности выросли с 9,9 до 13,8 на 1000 среднегодового наличного населения. В результате подобного несоответствия в РТ сохраняется тенденция к снижению показателя естественного прироста (в 1990 году он составил + 5,4, а в 2005 году - 4). Учитывая негативные изменения основных демографических показателей в регионе, нами было решено провести системно-структурный анализ основных факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков в республике Татарстан.

Для оценки репродуктивного потенциала использовали показатель численности девочек-подростков в возрасте 10-14 лет и 15-19 лет в Республике Татарстан в динамике шестнадцати лет. Особенностью демографической ситуации в РТ сегодня является, с одной стороны, значительная убыль коренного населения, а с другой, стабилизация общей численности населения и даже незначительный рост, в том числе молодого населения (табл. 1).

По данным, взятых из статистических отчетов в течение последних 12 лет, была отмечена тенденция к ухудшению качественных показателей состояния общего и репродуктивного здоровья. В РТ самый значительный рост заболеваемости отметился в возрастной группе 15-17 лет.

Таблица 1

Численность девочек 10-14 лет и 15-19 лет в Республике Татарстан

за 1990-2005 гг.

Год Общая Девочки Девушки Доля девочек и 1

численность 10-14 лет 15-19 лет девушек (в %)

женщин РТ

1990 1960602 133678 123279 13,1

1991 1969510 132883 126616 13,2

1992 1976304 133121 126875 13,2

1993 1988054 135063 130748 13,5

1994 1997691 135991 133102 13,5

1995 2001749 148476 135087 14,2

1996 2004850 146494 135314 14,1

1997 2008153 157388 136350 14,6

1998 2011933 163820 138697 15,0

1999 2015376 164777 144280 15,3

2000 2012608 164406 149121 15,6

2001 2014880 164406 149121 15,6

2002 2030215 146414 169527 15,6

2003 2028684 130426 171628 14,9

2004 2022467 130378 171422 14,9

2005 20285554 119515 171128 14,3

Уровень общей заболеваемости девочек-подростков 0-14 лет увеличился на 52,2%, а у 15-17 летних - на 70,2%.

При динамическом наблюдении, заболеваемость на протяжении 12 лет (1994-2005 гг.) среди детей 0-14 лет сохраняется высокой. Тенденция роста заболеваемости отмечена практически по всем классам заболеваний: болезни системы кровообращения - на 295%; болезни крови, кроветворных органов (238%); болезни органов пищеварения (223,0%); болезни мочеполовой системы (203,0%); новообразования (173,0); болезни эндокринной системы (152,5%); болезни органов дыхания (142,5%); несчастные случаи, травмы и отравления (148,0%) (рис. 1).

Наибольший рост заболеваемости среди подростков 15-17 лет отмечен в классе болезней системы кровообращения на 291,0% и болезней эндокринной системы на 269,6%, в основном за счет роста

300

250

200

150

ют

1 СЛ СЛ •ё о> № К СП сп

оч 35 а 2 0 1 ж ¡33 ас ГЕ

§ с к О Щ X з £ О К

о> СЗ СЕ «г> у з о "ТЭ о гС Г-' -а 3)

1 э £ К К 1 к о к 3 1 X =3 о о 5? Г;

§ » о I Л л и о =£ £ £

■5 ш

¡315-17 лет

О 0-14 лет

|>ИС- I. Рост динамики заболеваемости среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) РТ за 1994-2005 гг, на 100,000 соответствующего возраста.

заболеваемости патологией щитовидной железы. Наиболее вероятной причиной увеличения числа девочек-подростков с заболеваниями щитовидной железы являются изменения характера питания. Почти в 10 раз снизилось потребление морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Для Татарстана дефицит йода имеет медико-социальное значение, так как его территория является эндемической по зобу. Тиреоидные нарушения коренным образом определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения.

Третье место среди заболеваний, имеющих существенный рост, занимают болезни костно-мышечной системы на 246,4%, а также крови, кроветворных органов на 240,4%, в основном железодефицитных анемий, что также обусловлено изменением характера питания.

Особую озабоченность вызывает наблюдаемый среди подростков резкий рост числа заболеваний мочеполовой системы. В динамике двенадцати лет их число возросло на 232,8%.

Болезни органов пищеварения (на 169,4%), новообразования (на 161,5%), болезни органов дыхания среди девушек 15-17 лет (на 161,0%); несчастные случаи, травмы и отравления (на 146,2%).

По данным профилактических осмотров, за последние 6 лет доля детей 0-14 лет I группы здоровья сократилась с 19,2 до 14,0%. При этом удельный вес детей с хронической патологией (III группы) остается практически неизменным (табл. 2).

Таблица 2

Динамика распределения детей (0-14) по группам здоровья в РТ за 2000-2005 годы (в %)

Группы здоровья 2000 2001 2002 2003 2004 2005

, I 19,2 18,2 14,7 14,9 15,1 14,0

II 68,6 70,1 71,8 72,6 71,6 73,6

III 12,2 11,7 13,6 12,4 13,3 12,4

Оценка состояния здоровья детей подросткового возраста в РТ свидетельствует о том, что изменений в сторону улучшения за 2005 год не значительные. Доля практически здоровых детей (I группа здоровья) составила 13,2%, что ниже по сравнению с 2003 годом

(15,2%). Во II группе здоровья наблюдались 66,1% подростков (в 2003 г. - 65,9%). Удельный вес детей III группы здоровья за последние пять лет достиг максимального уровня - 20,1% (табл. 3).

Таблица 3

Динамика распределения подростков 15-17 по группам здоровья в РТ за 2001 -2005 годы (в %)

Группы здоровья 2001 2002 2003 2004 2005

I 16,2 16,7 15,2 14,2 13,2

II 69,4 64,1 65,9 66,1 66,7

III 14,4 19,2 18,9 19,7 20,1

Проведен сравнительный анализ распространенности гинекологической патологии у девочек до 18 лет за 2000-2005 гг. (табл.4).

Таблица 4

Гинекологическая заболеваемость, выявленная на профилактических осмотрах девочек и девушек (на 1000 осмотренных девочек и девушек)

Гинекологическая Годы

патология 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Воспалительные 47,1 21,8 34,3 30,1 55,8 47,9

заболевания

Нарушения 21,4 10,9 11,6 16,1 24,6 21,3

менструального цикла

Альгоменорея 19,0 7,1 16,4 16,1 18,6 19,8

Опухоли половых органов 2,3 0,2 0,8 2,0 1,8 1,2

Пороки развития половых 0,2 0,05 0,1 1,1 0,3 0,4

органов

Прочие 33,9 12,95 46,8 45,6 12,9 25,4

Итого патология 124 53 110 111 114 116

репродуктивной системы

Анализ репродуктивного здоровья девушек показал, что гинекологическая патология была выявлена у каждой девятой из них (11,6%). Следует отметить, что если у девочек дошкольного и школьного возраста до 15 лет наибольшее число обращений связано с воспалением нижних половых путей, то у старшеклассниц в

структуре гинекологической патологии преобладали нарушения менструального цикла (17,7%) вплоть до потери трудоспособности (резко болезненные менструации,-маточные кровотечения).

Подобная динамика в состоянии здоровья подростков наглядно свидетельствует, что без принятия экстренных действенных мер по укреплению их здоровья возможна демографическая катастрофа, депопуляция. В решениях коллегии Министерства Здравоохранения РФ от 27 марта 2001 года негативные тенденции в состоянии здоровья подростков расцениваются, как угрожающие национальной безопасности России.

Резко увеличивается распространенность алкоголизма, табакокурения, наркомании и токсикомании. Среди школьниц 9-11 классов курят от 25-35% при этом возраст начала курения у них составляет 12-13 лет.

Тенденция роста заболеваемости несовершеннолетних психическими и поведенческими расстройствами, вызванными злоупотреблением алкоголем, обозначившаяся в начале текущего десятилетия, сохранилась. В 2004 году число несовершеннолетних, страдающих алкоголизмом, возросло в 5,8 раза, а 2005 - отмечено снижение в 3,4 раза. Показатель распространенности наркомании среди несовершеннолетних, после достижения в 2000 году пиковых показателей, значительно уменьшился (в 8,5 раза) (табл. 5).

Таблица 5

Распространенность наркологической патологии среди

несовершеннолетних в Республике Татарстан (в абсолютных числах и на 100.000 населения 0-17 лет)

2000 2002 2004 2005

абс. на 100 тыс. населе ния абс. на 100 тыс. населе ния абс. на 100 тыс. населен ия абс. на 100 тыс. населе ния

Алкоголизм 16 1,1 22 2,5 31 6,4 18 1,9

Наркомания 185 12,7 43 4,9 11 2,3 14 1,5

Токсикома ния 73 5,0 68 7,8 70 14,5 83 8,7

Значительными темпами растет опасная зависимость несовершеннолетних от токсических веществ (в 1,7 раза). Так, за

период 2000-2004 гг. заболеваемость токсикоманией выросла на 2,9 раза, а в 2005 г. зарегистрировано снижение в 1,7 раза.

Растет ранняя половая активность и риск нежелательной беременности. Большую тревогу вызывает рост инфекций, передаваемых половым путем и СПИДа. Увеличение числа инфекций передаваемых половым путем (ИППП) и СПИДа происходит на фоне токсикомании, наркомании, алкоголизма.

Незащищенные сексуальные отношения в подростковом возрасте повышают факторы риска для здоровья и жизни в той же мере, что и беременность, деторождение до достижения биологической и социальной зрелости, аборты, болезни передаваемые половым путем, в т.ч. сифилис, ВИЧ/СПИД, которые повышают факторы риска для здоровья. В последние годы в РТ наметилась тенденция к снижению заболеваемости сифилисом, гонореей, так же как и в России, но среди девушек 15-17 лет социально-значимые заболевания заслуживают внимания (в 2005 году сифилис - 32,3; гонорея - 66,5 случаев) (табл. 6).

Таблица 6

Социально-значимые заболевания девочек-подростков в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет на 100000 подростков соответствующего возраста

' Годы Сифилис Гонорея

0-14 лет 15-17 лет 0-14 лет 15-17 лет

1994 3,1 15,4 10,0 343,9

1997 6,6 292,6 5,8 291,4

2000 6,6 142,2 7,1 201,0

2001 4,9 108,7 8,0 154,3

2002 2,6 82,4 7,3 107,2

2003 4,5 27,0 3,3 78,8

2004 2,5 36,3 3,3 76,0

2005 3,0 32,3 3,0 66,5

Фактором, играющим отрицательную роль в формировании репродуктивного здоровья, является аборт и их осложнения. Оставаясь традиционным способом решения проблемы нежеланной беременности, аборт наносит большой вред здоровью женщины, и становиться одной из причин материнской и младенческой заболеваемости и смертности, невынашивания и недонашивания

беременности, перинатальной заболеваемости и смертности. Прерывание беременности, также как и роды в подростковом возрасте, связаны со значительным риском для здоровья подростков и большой психологической травмой.

На основании проведенного динамического наблюдения (20002005 гг.) было отмечено снижение родов среди девочек в возрасте до 15 лет и 15-19 лет в 2 раза (от 1676 в 2000 до 771 в 2005). Аборт, как способ решения проблемы нежелательной беременности среди девушек до 15 лет остается стабильно высоким (рис. 2 и 3).

2000 2001 2002 2003 2004 2005

И Г о Аборты дСбцеуальиоактвные |

Рис. 2. Количество родов и абортов у юных женщин а возрасте до 15 лет в Республике Татарстан за 2000-2005 гг. (в абс. числах).

Среди 15-19 летних девушек численность абортов также высока, несмотря на выявленное незначительное снижение. Соотношение родов к абортам у юных женщин в возрасте до 19 лет республике Татарстан за 2000-2005 года составило: 1:3; 1:3,4; 1:2,4; 1:2,5; 1:2,2; 1:5 соответственно.

Рис. 3 Количество родов и абортов у юных, женщин в возрасте 16-19 лет в Республике Татарстан за 2000-2005 гг. (в абс. числах).

Нами разработана карта распространенности абортов в районах и городах, республики Татарстан на 1000 населения юных женщин в возрасте 13-18 лет за 2000 - 2005 гг. И карта динамического наблюдения за ростом абортов в районах и городах республики Татарстан на 1000 населения юных женщин в возрасте 13-18 лет за 2000- 2005 гг.

Так за 6 лет динамического наблюдения средней рост отмечен в следующих районах: В.УслоНСКНЙ, Буинский, ТетюшскиЙ, Булгар, Алексее в с кий. Чистопольский, Менделеевский, Агрызкий, Альметьевский, Уруссу, Бавлинский, Сармановский, Ютазинский, Спасский. А также увеличение абортов в следующих районах: Пестревши ежом, Б.Матаки, Аксубаевеком, Мамадышском, Мензелинском; снижение - в Казани, Зеленодольском, Елабужском, За и не ком, Азнакяевском, Бугульминском, Лениногорском, Лайшевеком. Высокий рост - Нижнекамск, Набережные Челны.

Беременность и роды в юном возрасте влекут за собой множество проблгм медицинского, психологического и социального характера. Проведенное нами исследование позволило определить особенности репродуктивного поведения девочек и девушек и факторы, влияющие на его формирование; изучить влияние социальных и психологических факторов, которые, наслаиваются на

критический период их жизни и осложняли течение беременности, родов и требовали тщательного контроля на каждом этапе.

С учетом проведенного анализа репродуктивного поведения и здоровья девочек-подростков РТ и наиболее значимых факторов влияющих на ухудшение репродуктивного потенциала и исхода течения беременности у юных женщин было проведено социально-гигиеническое исследование 1200 юных матерей г.Казани по специально разработанной программе. Сбор сведений осуществляли путем анкетирования.

Следует подчеркнуть, что 46,2% (555) юных матерей были в возрасте 13-16 лет, 53,8% (645) - 17-18 лет. Сочли возможным отнести к данному контингенту 18-летних девушек, так как зачатие у них произошло в 17 - летнем возрасте.

При изучении социально-экономического «портрета» семьи, в которой проживают юные матери можно охарактеризовать следующим образом - это малодетная, иногда неполная семья с достаточно образованными, но часто неработающими и малооплачиваемыми родителями; проживающая в недостаточно благоприятных условиях; с проблематичным социально-психологическом климатом в семьях, который основывался на межличностных отношениях и на различных взглядах взрослых на возникающие проблемы.

Подростковый возраст - особенный период, как для становления репродуктивной системы, так и формирования личности и своего отношения к ценностям жизни. В отличие от своих сверстников 80-х

- начала 90-х годов большинство современных подростков относят состояние здоровья к основным ценностям жизни, что можно расценивать как высокий приоритет перед другими ценностями. Фактическая же реализация установки на то, чтобы быть здоровым, оказывается под большим вопросом: 71% опрошенных за медицинской помощью обращались при любом заболевании и 29% только при тяжелой форме.

Наши данные подтверждают высокий уровень патологической пораженное™ девушек соматическими заболеваниями (70,9%).

- Наиболее часто наблюдали анемию - каждая третья (21,3%) девушка; каждая пятая (14,8%) девушка имели заболевания мочевыделительной системы; болезни сердечно-сосудистой системы - каждая одиннадцатая (6,7%) девушка; заболевания желудочно-кишечного тракта (5,7%); эндокринные и обменные нарушения

(4,7%); нарушения функции зрения у (4%), гинекологические заболевания у 3,2%. Многие их выявленных заболеваний имели хронический характер течения, что влияло на состояние иммунитета и на состояние репродуктивного здоровья девушки (табл. 7).

Таблица 7

Распространение экстрагенитальных заболеваний у юных беременных (в % к числу находившихся под наблюдением)

Класс болезней Заболевания Возрастные группы

13-16 лет (п=555) 17-18 лет (п=645)

III Анемия 19,5 22,9

XIV Болезни мочеполовой системы 16,6 13,3

IX Заболевания сердечно-сосудистой системы 9,0 4,7

XI Заболевания желудочно-кишечного тракта 7,9 3,7

VII Нарушения функции зрения 6,1 2,2

IV Заболевания щитовидной железы 5,8 3,7

VIII Заболевания лор-органов (тонзиллит, гайморит) 4,9 3,3

VI Заболевания центральной нервной системы 3,1 0,3

X Заболевания органов дыхания 2,9 2,9

Гинекологические заболевания 2,3 3,9

XIX Травмы, отравления 1,6 0,8

Аллергические заболевания 0,9 0,9

Всего 80,5 62,6

Более половины обследуемых нами женщин юного возраста указали на склонность к вредным привычкам (74% оказались знакомы с алкогольными напитками, а 53% употребляли алкоголь от случая к случаю). Наиболее Ж! неблагоприятным в плане приобщения к алкоголю является возрастной период 12-15 лет (41,8%). Изучение проблемы табакокурения позволило определить высокую распространенность курения среди девушек исследуемого возраста. Так, курили - 45,0%, из них регулярно - 19%, от случая к случаю - 26% и 55% к курению относились негативно. Пик

приобщения к курению приходился на 13-15- летний возрастной интервал.

Среди опрошенных девушек выявлены употребляющие токсические и наркотические вещества, которые составили 6% опрошенных.

Обращает на себя внимание и безответственное отношение обследованных к половой жизни. В этот период подросток еще ни физически, ни психически, ни социально не подготовлен к половой жизни. В этом и кроется опасность его ранней половой связи. Средний возраст начала половой жизни опрошенных юных мам составил 14,8 года. В возрасте 12-15 лет первая интимная близость произошла у 38,0% девушек в основном по принуждению со стороны мужчины и у 28,9% - в состоянии алкогольного опьянения. В группе 16-17-летних девушек основными причинами, побудившими к началу половой жизни, явилось употребление алкоголя и случайность (24,7%), принуждение со стороны мужчины, любовь (15%), любопытство (9%) и другие причины (22%).

При анализе сексуального поведения подростков установлено, что 65% опрошенных имели одного партнера, 19% - двоих, остальные (16%) не имели постоянного полового партнера (количество половых партнеров от 5 до 10).

Выявлена существенная взаимосвязь различных форм девиантного поведения девушек. Так, из обследованных девушек, которые 'не употребляют алкоголь, не курят и не принимали когда-либо токсические и наркотические вещества, сексуально активны, имеют одного полового партнера. Из девушек же употребляющих спиртные напитки, курит 60%, 6% испытали воздействие наркотических препаратов, сексуально активны и имеют несколько половых партнеров. Установленные нами особенности репродуктивного поведения молодежи предопределяют высокий риск наступления нежелательной/несвоевременной беременности и приобретения ИППП/ВИЧ.

Изучение контрацептивного поведения девушек в возрасте 1518 лет, показало, что сексуально активные подростки либо вообще не применяют метод контрацепции (48%), либо используют неэффективные и малоприемлемые средства предупреждения беременности (48,2%). Доля современных методов предупреждения беременности оставалась чрезвычайно низкой (4%).

В качестве одной из наиболее характерных причин неиспользование методов современной контрацепции несовершеннолетними первородящими можно назвать недостаточную информацию о средствах и правилах применения методов современной контрацепции. Однако недостаток знаний не исчерпывает всей проблемы неприменения контрацептивов подростками. Оказалось, что в 55,3% случаев это были индивидуально-психологические мотивы, связанные с формированием у 14-17-летних респонденток чувства стыда, вины, стеснения в связи с необходимостью обращения к врачу для подбора противозачаточных средств и приобретения их в аптеке, боязнь, что об этом визите узнают родители, страха из-за убеждения во вредном влиянии контрацептивов на здоровье, неудобства в применении противозачаточных средств при нерегулярной половой жизни.

Основными источниками информации по вопросам сексуальной жизни большинство респонденток называют друзей (44%), половых партнеров (36%), книги (21%), средства массовой информации (22%), менее всего — врачей, родителей, педагогов.

Преобладание «рискованных» форм поведения современной молодежи, низкая информированность и использование малоэффективных методов контрацепции на фоне общего и репродуктивного нездоровья способствуют возникновению нежеланной беременности со всеми вытекающими отсюда последствиями, поэтому проблема первой беременности по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и гинекологии.

Исследование психологического статуса подростков показывают, что юные беременные часто не в состоянии спрогнозировать свою будущую жизнь, адекватно представить себя в роли матери. У них снижена психическая адаптация, так как параллельно они вынуждены решать ряд психологических проблем, характерных для их возраста: проблему перестройки пубертатного статуса; создание личности, независимой от семьи. Степень выраженности депрессии у юных может быть различной и зависеть от ряда факторов: социального статуса, уровня образования, семейного положения. Женщина юного возраста часто характеризуется как индивидуумы, наступление беременности у которых не входи г в жизненные планы, а возможный ребенок является нежеланным.

Таким образом, высокоинформативными факторами риска, влияющими на репродуктивное здоровье женщин и к возникновению ювенильной беременности приводят раннее соматическое созревание и особенности психического развития; высокая распространенность экстра ген и та ль ной и генитальной патологии; плохие взаимоотношения матери и дочери; материальные трудности в семье; развод родителей; низкий образовательный уровень подростков; низкая медицинская активность; ранняя сексуальная активность, внебрачные половые связи; недостаточное внимание к сексуальному образованию в школе и семье, а также употребление наркотических средств и алкоголя.

Беременность - это стрессовое состояние для организма юных женщин, В момент зачатия ребенка 1 респондентка была в возрасте 12 лет, 5 - 13; 35 - 14; 215 - 15; 438 - 16; 506 - 17 лет (рис. 4).

¡42лет 013пэт ИКлат В15лет ■ 16лег 017лат ]

Рис. 4. Повозрастная структура девушек-подростков в момент зачатия ребенка (в % к итогу)

При этом возраст партнеров мужчин от 16 до 25 лет. При установлении беременности у всех обследованных наблюдалось повышенная эмоциональная лабильность, психическая напряженность, раздражительность, плаксивость.

Анализируя фактический материал, необходимо иметь в виду, что раннее деторождение для молодых женщин во многих случаях менее тяжелы, когда она выходит замуж по любви, имеет мужа и ощущает поддержку со стороны своей семьи. 58,7% юных мам состояли в браке, у 23,3% был не зарегистрирован брак и 18% были

2В

матерями-одиночками. Чрезвычайно важным является тот факт, что 34,0% опрошенных девушек оформили свой брак во время беременности при сроке 2-6 месяцев, а 42,7% - после рождения ребенка.

Реакция отца на известие о его будущем ребенке была положительной в 21% случаев, отрицательной - в 64%.

И учитывая негативное отношение отца будущего ребенка к данной беременности, анализ социального статуса юных матерей, подтверждает, что в основном они проживают одни со своими родителями; в 64,1% случаев юные матери вынуждены жить совместно с родителями, при этом более половины из них - в крайне стесненных жилищных условиях и с мужем отдельно только 16%.

Рождение ребенка в этом возрасте редко бывает запланировано. Так, в 53,5% случаев ребенок был зачат случайно, в 12,5% случаев зачатие произошло в результате изнасилования. У 34% девушек беременность была запланирована.

Проблема «нежеланного» ребенка тесно связана с попытками прерывания беременности на ранних этапах ее развития. Так данная беременность у 69,1% юных женщин была первой. А у 30,9% -второй (первая закончилась искусственным абортом - у 52,8%, самопроизвольным выкидышем - у 17,8%, у 11,8% - по социальным, у 14,6% - по медицинским показаниям, криминальным абортом - у 0,9%, преждевременными родами - 1,6%, срочными - 0,5%.

Анализ причин, побудивших из обследуемых (350) юных женщин завершить первую беременность искусственным абортом, прерыванием беременности по социальным и медицинским показаниям показал, что этому, в основном, способствовали возраст, пренебрежение, неумение пользоваться контрацептивами; воспалительные заболевания, инфекции передаваемые половым путем, интенсивное курение, употребление алкоголя, токсических и наркотических средств; изнасилование, очень сильное нравственное давление, следствием которого являлось желание скрыть беременность.

Сложность проблем подростковых семей обусловливается тем, что среди опрошенных юных мам 7,6% являются учащимися школы, 18,9% - СПТУ и лицея, 13,1% - техникума, института, 24,3% -работающих; многие даже не имеют завершенного среднего образования, так как вынуждены были бросить обучение в связи с

беременностью и родами, нигде не работают и не имеют специальности (36,1%).

Одной их важнейших характеристик неподготовленности юных женщин к выполнению материнских функций является тот факт, что как среди замужних, так и незамужних почти каждая третья обследованная нами женщина впервые обратилась в женскую консультацию в поздние сроки: в период с 13-й по 28-ю неделю беременности - 691 (57,6%), а после 28 недель беременности - 80 (6,7%), Своевременное обращение в женскую консультацию до 12 недель беременности отмечено у 344 (28,7%).Особую тревогу вызывают данные о том, что 85 (7,0%) женщин, вообще ни разу не обращались в женскую консультацию, и их беременность протекала без медицинского контроля (рис.5),

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рис, 5. Сроки первичного обращения юной беременной в женскую консультацию (на 100 обследуемых соответствующей группы) С учетом высокого перинатального риска, обусловленного функциональной незрелостью подростка и неадекватностью адаптационных механизмов, роста экстрагенитальной патологии, отягощающей у них течение беременности, 600 юным беременным и роженицам в возрасте от 13 до 18 лет проведено динамическое наблюдение во время беременности с оценкой состояния внутриутробного плода и новорожденного; 250 юным женщинам, поступившим на роды, динамическое исследование состояния плода методом кардвдтокографии и корреляции его проводилось только во время родов. Все беременные были разделены на две группы в

до 12 нед 13-29 нед после 28 кед не обращалась

[вСрок обращения

зависимости от возраста - до 16 лет (183) и старше 16 лет (667); в каждой группе выделены лица с соматической патологией 132 и 551; без ЭГП 51 и 116 соответственно. Осложнения беременности выявлены у 77,8% (661 женщин), частота осложнений была выше в группе с экстрагенитальной патологией: анемия, хронический тонзиллит, хронический и острый пиелонефрит, НЦД по гипертоническому и гипотоническому типу, заболевания желудочно-кишечного тракта, проляпс митрального клапана, диффузное увеличение щитовидной железы. Среди осложнений беременности имело место анемия у 45,4% (300), угроза прерывания беременности у 23,1% (196), ранние и поздние гестозы у 24,0% (204), фетоплацентарная недостаточность у 14,7% (125), задержка внутриутробного развития плода у 14,1% (120) юных женщин.

Как большинство исследователей мы также несовершеннолетних матерей относим к группе повышенного акушерского и перинатального риска. Осложнения беременности в возрасте 13-16 лет возникли в 1,3 и в 3 раза чаще по сравнению с группой беременных старше 16 и 20-25 лет. Высокий уровень таких осложнений беременности, как гестоз 60,1%, 14,1% и 2,9%; фетоплацентарная недостаточность - 43,2%, 6,9%; задержка внутриутробного развития плода-42,1%, 6,5% соответственно.

Роды завершились у 96,3% (829) через естественные родовые пути, у 3,7% (21) женщин путем операции кесарева сечения. Роды протекали с осложнениями у 66,6% (566): несвоевременное излитие околоплодных вод - у 25,1% , внутриутробная гипоксия плода - у 45,2%, аномалия родовой деятельности у 22,1%, частичная отслойка нормально расположенной плаценты - у 3,5% рожениц, быстрые роды - у 21,0%, преждевременные - у 33%. Кровотечение в послеродовом периоде отмечено у 6,5%, травмы родовых путей - у 59,5% юных родильниц.

Одним из факторов, обуславливающих возникновение аномалии родовых сил в виде слабости или дискоординации, является хроническая внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность и донозологические психические изменения. С другой стороны, эта патология - основная причина интранатального дистресса, в результате чего самопроизвольные роды часто оканчиваются оперативным путем. Ведение родов у первородящих подростков должно быть заранее продуманным, с учетом таких отягощающих обстоятельств, как функциональная неполноценность

таза, биологической незрелости организма, психоэмоциональной лабильности.

Для снятия психологической напряженности, как во время беременности, так и в родах, необходимо использовать метод биологической обратной связи, позволяющий в обучении пациентки контролировать и направленно изменять течение нарушенной физиологической функции, влияющей на ее состояние и течение беременности.

Наши данные свидетельствуют также о закономерном влиянии возраста первородящих на количество осложнений и, следовательно, оперативных вмешательств в родах. Показанием для кесарева сечения у юных матерей были: преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты - 19%, гестоз тяжелой степени и отсутствие эффекта от проводимой терапии - 33,3%, хроническая плацентарная недостаточность с нарушением кровотока в артерии пуповины 3 степени - 28,5% случаев, чисто ягодичное предлежание плода - 9,5%, по показанием со стороны окулиста (ангиопатия сетчатки, прогрессирующая миопия) - 9,5% случая. Осложнения в родах у рожениц в возрасте 13-16 лет возникли в полтора и в 3 раза чаще по сравнению с группой рожениц старше 16 лет и группой 20-25 лет. Так, преждевременные роды у женщин младше 16 лет составили 37,2% против 17,8% у женщин старше 16 лет. Кровотечение в послеродовом периоде отмечено почти в 4 раза чаще у женщин младше 16 лет, аномалии родовой деятельности выявлены у 45,4% и 15,7% соответственно.

При выявлении инфекционного фактора (ИППП, инфекции мочевыводящих и половых путей) у юных женщин находящихся под наблюдением, проведена специфическая терапии во время беременности, санация половых путей перед родами, в послеродовом периоде всем юным родильницам физиолечения (переменное магнитное поле и лазерное лечение при травмах промежности) -позволило снизить до минимума гнойно-септических осложнения в послеродовом периоде (5,3%). А у женщин, которые поступили непосредственно на роды осложнения в послеродовом периоде составили - 13,6% (у 15- нагноение и расхождение швов на промежности, у 12 - эндомиометрит, у 7 - мастит.

Новорожденные юных матерей значительно отличаются от детей, рожденных женщинами старше 18 лет. У них ниже масса и длина тела при рождении (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная оценка средней массы тела и роста детей у женщин подросткового и репродуктивного возраста*

Возраст женщины Масса тела Длина тела

на момент родов (в граммах + ш) (в сантиметрах ± т)

13-16 лет 3000+18,6 48.6+0,06

17- 18 лет 3390+19,3 50,6+0,08

20 - 25 лет 3570+14,9 52,4+0,08

X* - данные 4 роддома г. Казани

Низкие показатели роста и массы тела у детей несовершеннолетних матерей обусловлены неполным биологическим созреванием организма юной матери, проявляющимся в незрелости функциональных систем, и связанными с этим функциональными и структурными нарушения в фетоплацентарном комплексе, поэтому у них очень важно правильно оценить функцию плаценты и провести адекватную терапию ее недостаточности с целью пролонгирования беременности до срока, с которого возможно выхаживание ребенка. В родах должно обязательно проводиться КТГ с динамической оценкой тяжести интранатального дистресса.

Кардиомониторное наблюдение проведено 850 юным беременным и роженицам.

Важнейшим показателем состояния новорожденного является его оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни. На первой минуте жизни средняя оценка в группе беременных в возрасте 13-16 лет, не имевших экстрагенитальную патологию составила 6,58+0,41 баллов, 17-18 лет - 8,51+0,18, с экстрагенитальной патологией 5,84+0,21 и 8,26+0,18 баллов соответственно, а в контрольной 8,62+0,19 баллов. При сравнении показателей КТГ, мы видим снижение в 1 группе по отношению ко 2 в 1,3, 1,4 раза соответственно, а к контрольной в 1,3 раза, что статистически достоверно (р <0,05).

Для более детального анализа этого важного показателя, в зависимости от суммы баллов, полученных при рождении по шкале Апгар, все новорожденные были разделены на четыре группы: 8-10 баллов, 6-7 баллов, 4-5 баллов и менее 4 баллов (Табл. 9). -

Таблица 9

Оценка новорожденных по шкале Апгар

Оценка по шкале Апгар у юных женщин до 16 лет у юных женщин 1718 лет У женщин 20-25 лет

без 3 п—^ >гп 17 с ЭГП п=125 без ЭГП п=113 с ЭГП п=546 без ЭГП п=35

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

8-10 баллов 1 18 38,2 37 29,6 73 64,6 286 52,3 25 71,4

5 27 57,4 80 64,0 106 93,8 365 66,8 32 91,4

6-7 баллов 1 21 44,6 65 52,0 23 20,3 148 27,1 7 20,0

5 18 38,2 31 24,8 7 6,1 120 21,9 3 8,6

4-5 баллов 1 5 10,6 14 11,2 17 15,0 94 17,2 3 8,6

5 2 4,2 10 8,0 - - 52 9,5 - -

<4 баллов 1 3 6,3 9 7,2 - - 18 3,2 - -

5 - - 4 3,2 - - 9 1,6 - -

В соответствии с рекомендациями В.Н.Серова - первая группа соответствует оценке здорового ребенка при рождении, вторая -легкой степени асфиксии, третья - асфиксии средней степени тяжести, четвертая - асфиксии тяжелой степени.

В группе до 16 лет на первой минуте после рождения получили оценку по шкале Апгар, соответствующую состоянию здоровья новорожденного: без ЭГП 38,2%, с наличием ЭГП 29,6%. В группе 17-18 лет - 64,6%, 52,3% соответственно и 20-25 лет - 71,4%. Подавляющее большинство новорожденных в группе до 16 лет получили оценку 6-7 баллов: 44,6% и 52%.

Данные представленные в таблице 9, наглядно демонстрируют, что оценка по шкале Апгар находится в зависимости от возраста юной женщины и наличия ЭГП у матери, которая усугубляет состояние плода. И как подтверждение этого - высокая перинатальная заболеваемость детей у юных матерей.

Основными патологическими состояниями в раннем неонатальном периоде были гемоликвородинамические нарушения (п=35), состояние угнетения центральной нервной системы или синдром повышенной нервной возбудимости (п=98), синдром дыхательных расстройств (п=79) и другие проявления гипоксии (п= 8).

Наряду с клиническим исследованием состояния плода важное значение имеют неинвазивные методы исследования новорожденного. Использование ультразвукового сканирования в неонатальной неврологии дает возможность, помимо анатомической ориентации, дифференцировать врожденные и приобретенные в перинатальном периоде различные по локализации и генезу поражения головного мозга: отек, ишемию, кровоизлияния, атрофию, гидроцефалию и другие.

Ультразвуковое сканирование головного мозга проводили с первых дней жизни до момента выписки из родильного дома или перевода в отделение второго этапа лечения и выхаживания.

Были исследованы 368 новорожденных от юных матерей. Их них 115 детей от матерей в возрасте 13-16 лет, 131 от матерей старше 16 и 122 от матерей с экстрагенитальной патологией.

Новорожденные обследовались по следующим показаниям: хроническая и острая гипоксия плода и новорожденного, неврологическая симптоматика в виде общего угнетения или возбуждения, судорожного синдрома; незрелость и недоношенность; наличие задержки внутриутробного развития и другое.

У 27,3% (101) из 368 новорожденных патологических эхосигналов от мозга не выявлено. В 72,5% (267) случаях ультразвуковая сонография головного мозга выявила следующие перинатальные повреждения: дилятация желудочков - в 18,2%, внутричерепные кровоизлияния - в 8,2%, отек головного мозга - в 36,7%, кефалогематома - в 1,37%, гидроцефалия - в 1,35%, легкая гипертензия - в 6,9%. Тяжелые перинатальные повреждения были отмечены в группе беременных с ЭГП. Полученные результаты УЗС показали высокую частоту патологии ЦНС у новорожденных (более, чем у половины), что, возможно, связано с большим процентом осложнений беременности и родов у юных матерей.

Исход родов был благоприятным для всех матерей. Перинатальная смертность в рассматриваемых подгруппах составила соответственно 30,3%о, 53,0%о, 25,9%о, 43,2%о. Она была выше у женщин 13-16 лет (53,0%о) в 1,2 раза, чем в 16-18 лет. Перинатальная заболеваемость составила 1272,7%о, 1380,95%о, 369,9%о, 1075%» в рассматриваемых подгруппах, что свидетельствует о высокой заболеваемости новорожденных у матерей с ЭГП особенно до 16 лет. Она выше в 1,8 раза, в отличие от женщин старшей возрастной

группы, где перинатальная смертность отсутствует, а заболеваемость в 7,7 и 4 раза ниже соответственно.

На основании характеристики собственных наблюдений в зависимости от возраста и наличия ЭГП выявлен высокий процент осложнений беременности в группе до 16 лет и с ЭГП. Наиболее высокий процент осложнений в родах был у рожениц с ЭГП, причем в 1,4 раза чаще в младшей возрастной группе. Поэтому на наш взгляд, юных матерей старше 16 лет следует отнести ко 2-й группе риска родов, а младше 16 лет и с ЭГП - к 3-й. Возраст матери до 16 лет как социально-биологический перинатальный фактор риска оценивается в 4 балла.

Все вышесказанное играет важную роль не только в формировании особенностей течения беременности и родов, но и оказывает большое влияние на лактационную функцию. Отмечается высокий процент перевода детей на искусственное вскармливание впервые 6 месяцев. Причиной этому явилось нарушение режима кормления или просто нежелание женщины дольше кормить грудью. А также на лактационную функцию юных первородящих влияют неадекватное эмоциональное напряжение, более низкий их социальный статус, отсутствие информации о преимуществах грудного вскармливания, а следовательно, индифферентное отношение к кормлению грудью. Расстройство лактационной функции требует обучения юных матерей основным навыкам правильного вскармливания и сцеживания грудного молока. С целью профилактики гипогалактии и трещин сосков шире практиковать раннее прикладывание к груди, режим свободного кормления.

Нами изучен катамнез у 100 юных матерей и их детей первых трех лет жизни: 57- первого года жизни, 25 - второго, 18 - третьего. При оценке физического и психомоторного развития соответствие физиологическим нормам выявлено у 62%, остальные дети (38%) отставали от возрастных норм. При этом 55,6% детей состояли на учете у невропатолога со следующими диагнозами: миотонический синдром (22,3%), пирамидная недостаточность (15,6%), аффект респираторной пароксизмы (11,1%), фебрильная эпилепсия (4,4%), перинатальная травма шейного отдела позвоночника (2,2%). Оказалось, что у 35,6% детей выявленная патология ЦНС сохранилась на протяжении 3-х лет с момента родов, что потребовало постоянного наблюдения невропатологом.

Дети, рожденные от юных матерей, наиболее часто имели заболевания органов дыхания на первом и втором году жизни, чаще в социально неблагополучных семьях. Второе место занимают болезни «расстройства питания и нарушения обмена веществ», которые в основном представлены такими заболеваниями, как рахит, аллергический дерматит, гипотрофия. При этом гипотрофия в первом полугодии преобладает над другими заболеваниями и расстройствам обмена веществ, что связано с неопытностью и неподготовленностью юной матери по вскармливанию ребенка. На третьем месте у детей первого года жизни от юных матерей находятся инфекционные и паразитарные болезни. Данную группу составили в основном кишечные инфекции с синдромом диареи и интоксикации, вызванные различного рода возбудителями с повреждением желудочно-кишечного тракта.

Ведущими факторами риска сниженного уровня здоровья детей юных матерей являются, кроме отрицательного влияния патологии беременности и родов на развитие плода и состояние новорожденного, низкое качество ухода за детьми на первом году жизни, несоблюдение санитарно-гигиенических требований.

Таким образом, следует отметить, что дети, рожденные, юными матерями имеют, высокий показатель перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости первых трех лет жизни.

Для работы с программой составлена прогностическая таблица, состоящая из трех частей: для осложнений беременности (1-3 степени); для осложнений родов (1-3 степени); для осложнений плода и новорожденного (1-3 степени).

Наиболее значимыми факторами риска осложнений во время беременности, которые в дальнейшем послужили осложнениям в родах, а также осложнениям со стороны плода оказались: возраст юной женщины, возраст начала половой жизни, злоупотребление вредными привычками (алкоголь, курение, токсические и наркотические вещества), психологический микроклимат и тип семьи, в которой проживала девушка, экстрагенитальная патология, наличие и исход предыдущей беременности, срок взятия на учет и врачебная адекватность наблюдения в женской консультации при настоящей беременности и ее течение.

В родах наиболее значимыми факторами риска явились: скрытые инфекции вследствие беспорядочных сексуальных связей; наличие вредных привычек; отношения к своему здоровью; наличие

и тяжесть экстрагенитальной патологии, таких как нервно-психические, сердечно-сосудистые заболевания, болезни мочеполовой, эндокринной системы, органов дыхания, зрения, анемии; осложнения во время беременности - угроза прерывания, гестозы, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и инфекции, передаваемые половым путем.

Из факторов риска развития осложнений для плода наиболее значимыми оказались: возраст юной женщины, курение, санитарно-гигиенические условия жилища, особенности питания матери, наличие осложнений во время беременности, ультразвуковые признаки не соответствия степени зрелости плаценты сроку гестации, плацентита, маловодия и многоводия. А для новорожденного -оценка по шкале Апгар на 3-7 баллов, за счет гипоксии плода и асфиксии новорожденного; высокой частоты недоношенности, незрелости; анемии, желтушного синдрома различной степени тяжести, перинатальных поражений центральной нервной системы; наличия отека головного мозга, дилятации желудочков, гипертензии, внутричерепных кровоизлияний.

Согласно нашим данным, внедрение программы прогнозирования позволило выявить юных женщин с высокой вероятностью неблагоприятного исхода беременности для матери и плода и провести в каждом индивидуальном случаи своевременную профилактику и лечение возможных нарушений репродуктивной функции у данного контингента лиц путем влияния на управляемые факторы риска.

В связи с выявленной патологией 77,8% беременным проводилась терапия, в том числе 55,6% в условиях стационара, с распределением беременных по степени риска развития патологии беременности. Во втором триместре проведено исследование состояния фетоплацентарной системы, внутриутробного плода и состояния новорожденного по клиническому течению, по данным функциональных методов исследования (задержка внутриутробного развития плода при УЗИ, снижение кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод при допплерометрии, хроническая внутриутробная гипоксия плода по данным кардиотокографии) и данным нейросонографии позволило оценить эффективность проведенных профилактических и лечебных мероприятий.

На основании проспективного наблюдения за беременными высокого паринатального риска, особенности течения беременности и ее осложнений мы предлагаем уточненный алгоритм наблюдения беременных в женской консультации с учетом доступности специализированной медицинской помощи в условиях большого города.

Таким образом, планирование беременности и соблюдения алгоритма ведения позволило сократить количество осложнений при беременности, родах и послеродовом периоде до 1,1 на одну пациентку против 1,5 у юных женщин, не находившихся под наблюдением, кроме того, в более половины случаев патология выявлена на доклинической стадии, что позволило своевременно провести коррекцию этих осложнений и снизить перинатальную заболеваемость и смертности в 1,7 и 1,4 раза.

Подводя итог выше сказанному, результаты исхода беременности и родов обусловлены, прежде всего, активным ведением беременности у юных женщин. Выявление доклинических признаков патологии беременности с применением современных методов исследования и их коррекции. Учитывая наиболее распространенную патологию среди плодов и новорожденных, таких как хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, которые могут развиться практически при любой патологии, предклиническая диагностика этой патологии и этих состояний плода являлась и является актуальной.

Выводы

1. В Республике Татарстан среди девочек-подростов прогрессивно увеличился за последние 12 лет уровень общей заболеваемости на 61,2%, алкоголизма, токсикомании на 73%, с одновременным омоложением возраста сексуального дебюта и неправильным репродуктивным поведением.

2. Риск развития осложнений беременности, родов, перинатальной смертности и заболеваемости у юных женщин зависит от возраста и наличии экстрагенитальной патологии. Осложнения беременности и родов в группе женщин в возрасте до 16 лет в отличие от возрастной группы 16-19 лет в большей степени связано с физиологической незрелостью и в меньшей - с экстрагенитальной патологией. Частота осложнений составляет 100% при наличии экстрагенитальной патологии и 88% - при ее отсутствии. У

беременных и рожениц старше 16 лет имеющих экстрагенитальную патологию наличие осложнения составляет 70,7%, при отсутствии экстрагенитальной патологии - 46,1%, тогда как в физиологическом репродуктивном возрасте патологическое течение беременности и родов не превышает 30,2%. Перинатальная смертность у женщин в 13-16 лет в 1,2 раза больше, чем в 16-18 лет, перинатальная заболеваемость в 1,8 раза, в отличии от женщин старшей возрастной группы, где перинатальная смертность отсутствует, а заболеваемость в 7,7- 4 раза ниже соответственно.

3. На основании многофакторного анализа разработана карта прогноза беременности и родов у юных матерей. Наиболее значимыми факторами риска осложнений во время беременности, родов и перинатального периода явились: возраст юной женщины 1315 лет, начало половой жизни в 12-14 лет, вредные привычки (алкоголь, курение, токсические и наркотические вещества), экстрагенитальная патология в виде анемии, заболеваний мочеполовой, эндокринной костно-мышечной и системы кровообращения. Наиболее частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания беременности (23,1%), гестоз (24%) с развитием внутриутробной гипоксии (45,2%), высокой частотой недоношенности (33%) и перинатальных поражений центральной нервной системы (55,6%).

4. Особенностями состояния новорожденных у юных матерей явилось высокая частота перинатальных поражений центральной нервной системы (55,6%). На протяжении первых трех лет жизни у 35,6% детей сохранялась патология центральной нервной системы, 38% имели отставания в психосоматическом развитии, болезни органов дыхания отмечено у 64,5%, расстройства питания и нарушения обмена веществ (рахит, аллергический дерматит) - у 47%, а также инфекционные и паразитарные болезни - у 26%.

5. С целью оптимизации работы по охране репродуктивного потенциала и оказания своевременной помощи юным женщинам с учетом возраста, характера образа жизни, соматического и репродуктивного здоровья разработан и внедрен алгоритм ведения беременности и родов у девочек-подростков.

6. Предложенный посистемный алгоритм наблюдения юных беременных позволил сократить количество осложнений при беременности, родах и послеродовом периоде до 1,1 на одну обследованную пациентку против 1,5 у юных женщин, не

находившихся под наблюдением, а также снизить заболеваемость в 1,7 и смертность в 1,4 раза среди новорожденных.

Практические рекомендации

1. С учетом высокого риска родов для матери и плода целесообразно на всех этапах становления к материнству проводить первичную профилактическую и реабилитационную работу соматических и инфекционных заболеваний девочкам-подросткам вне беременности с привлечением участковых педиатров, акушеров-гинекологов, психологов и педагогов. При взятии на учет по беременности своевременно проводить коррекцию соматической патологии.

2. Проведение ориентации на сексуальное и половое воспитание детей и подростков, формирования у них настроя на здоровый образ жизни, подготовки к зачатию и рождению здорового ребенка, прогноза здоровья потомства, психологических аспектов семейной жизни (целесообразно с медицинским психологом). Консультирование по индивидуальному подбору контрацептивных методов и средств с бесплатным обеспечением. Система контрацептивной защиты может осуществляться через подростковые Центры, подростковые кабинеты в женских консультациях или поликлиниках, «кабинеты гигиены» в школах.

3. С целью оценки риска возникновения осложнений и нарушения состояния здоровья у девочек подросткового возраста рекомендуется использовать в повседневную практику медицинского обслуживания, разработанные прогностические таблицы для осложнений беременности, родов и плода и алгоритм тактики ведения юных беременных с учетом групп риска, в соответствии с методическими рекомендациями.

4. При обращении беременных подростков в женскую консультацию необходимо включить их в группу риска и установить за ними полноценное наблюдение: беременных до 16 лет с наличием экстрагенитальной патологии отнести к 3-й; старше 16 лет - ко 2-й группе риска. Подросткам младше 15 лет в зависимости от срока беременности, решить вопрос (консилиум: семья, акушер-гинеколог, педиатр) о целесообразности пролонгирования беременности.

5. При выявлении у беременных подростков осложнений беременности, их сразу же следует включить в группу «риска» как потенциально угрожаемых по развитию анемии, гестозов,

невынашивания, фетоплацентарной недостаточности, нарушения родовой деятельности, лактационной функции и психической напряженности.

□ С целью выявления дефицита железа проводить скрининг при первой явке, во 2-3 триместрах. Профилактические мероприятия по гестозу на сроках гестации 8-10 (дозированный постельный режим Bed rest, витаминотерапия, лечение ЭГП, фитосборы); 16-18; 24-26; 32-34 недель (дезагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы). При невынашивании беременности на ранних сроках до 12 недель (психотерапия, седативные средства, фитотерапия, спазмолитики, физиотерапия), 18-21; 22-27, 28-33, 34-37 недель - токолитики, В- миметики.

Для оценки состояния фетоплацентарной системы, внутриутробного плода необходимо проводить обследование женщин в 18-20, 26-28 и 32-34 недели, а также кардиотокографию, ультразвуковую фетометрию, допплерометрию, а у новорожденных -нейросонографию. Дифференцировано подходить к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности и ее осложнений включая следующие группы препаратов: препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки (В-адреномиметики, спазмолитики); препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (антиагреганты, антикоагулянты); препараты, корригирующие обменные нарушения (смеси аминокислот, белки); препараты, повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии (антигипоксанты, нейропротекторы).

□ Расстройства лактационной функции требует обучения юных матерей основным навыкам правильного вскармливания. С целью профилактики гипогалактии шире практиковать раннее прикладывание к груди, режим свободного кормления.

□ Проведение дифференцированной диспансеризации юных матерей в течение 6 месяцев в случае физиологических родов, 1 года в случае осложненных родов. При необходимости со смежными специалистами (терапевт, нефролог, кардиолог, окулист и другие).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чечулина О.В. Ранняя диагностика перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных от юных матерей /О.В. Чечулина, О.А.Степанова, Л.М.Тухватуллина, А.В.Кузнецова,

Ф.Г. Садыкова //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - М., 1997. - С. 69-71.

2. Чечулина О.В. Особенности течения беременности и родов у юных женщин с экстрагенитальной патологией /О.В.Чечулина, JI.M. Тухватуллина //Сб. научн. трудов посвящ. годовщине Меньшикова. -Казань, 1997.-С.123.

3. Чечулина О.В Состояние здоровья юных женщин и их реабилитация после родов и абортов /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина, Г.Н. Мансурова // Каз. мед. журнал. - 1998. - т. 79. -№2.-С. 103-108.

4. Чечулина О.В. Оптимизация реабилитации юных женщин после родов и абортов /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина // Сб. научн. трудов Поволжско-Уральской научно-практ. конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здоровья». -Казань, 1999. - Ч. 2. - С. 146-149.

5. Чечулина О.В. Вопросы управления охраны здоровья юного материнства /О.В.Чечулина, И.Г.Низамов, Л.М.Тухватуллина // Сб. научн. трудов Поволжско-Уральской научно-практ. конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здоровья». - Казань, 1999. -Ч. 1.-С.191-193.

6. Чечулина О.В. Ранняя диагностика поражений ЦНС у новорожденных групп риска /О.В.Чечулина, О.А.Степанова //Сб. научн. трудов юбилейной практ. конференция «100-лет акушерско-гинеко-логической клиники им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы». - Казань, 2000. - С. 243-244.

7. Чечулина О.В. Профилактика перинатальных осложнений у юных женщин /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. научн. трудов Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». - М., Медпресс, 2000. - С. 252-254.

8. Чечулина О.В. Сексуальное и репродуктивное поведение современной молодежи /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина // Сб. наун. трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии». - М., 2000. - С. 170-171.

9. Чечулина О.В. Репродуктивное здоровье и проблемы юного материнства /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина // Сб. научн. трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой

гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» - М., 2000.-С. 173-174.

10. Чечулина О.В. Особенности течения беременности и родов у юных женщин /О.В.Чечулина //Нейроэндокринные нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста: руководство [под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Тухватуллиной Л.М., Гилязутдинова И.А.]. - Казань, 2000. - Гл. 10. -С.266-269.

11. Чечулина О.В. Реабилитация юных женщин после родов и после абортов /О.В.Чечулина //Нейроэндокринные нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста: руководство [под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Тухватуллиной Л.М., Гилязутдинова И.А.]. - Казань, 2000. - Гл.10. -С.269-272.

12. Чечулина О.В. Профилактика нежеланной беременности у подростков /О.В.Чечулина //Нейроэндокринные нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста: руководство [Под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Тухватуллиной Л.М., Гилязутдинова И.А.]. - Казань, 2000. - Гл. Прил. -С. 306-310.

13. Чечулина О.В. Значение соматического здоровья девушек-подростков в репродуктологии /О.В.Чечулина, И.Г.Низамов //Сб. наун. трудов Всероссийской научно-практ. конференции «Здоровье населения в современных условиях». - Курск, 2000. - С.56.

14. Чечулина О.В. Проблема репродуктивного здоровья молодежи /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. наун. трудов Всероссийской научно-практ. конференции «Здоровье населения в современных условиях». - Курск, 2000. - С.87.

15. Чечулина О.В. Особенности организации акушерской и гинекологической помощи юным беременным /О.В.Чечулина, Л.М. Тухватуллина. //Сб. наун. трудов межрегиональной научно-практ. конференции детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье девочек и девушек. Сохранение и восстановление». - С-Петербург, 2001. - С. 112-114.

16. Тухватуллина Л.М. Юмекс - в реабилитации девочек-подростков после ювенильных маточных кровотечений /Л.М. Тухватуллина, О.В.Чечулина, Г.Н.Мансурова //Сб. наун. трудов межрегиональной научно-практ. конференции детских и

подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье девочек и девушек. Сохранение и восстановление». - С-Петербург, 2001. - С. 8688.

17. Чечулина О.В. Состояние новорожденного и постнатальное развитие детей у юных матерей /О.В.Чечулина //Сб. научн. трудов юбилейной конференции, посвящ. 75-летию кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ЬСГМА «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением». - Казань, 2001. - С. 97-100.

18. Чечулина О.В. Прогнозирование исходов беременности и реабилитация юных женщин после родов и абортов: Методические рекомендации /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина, Г.Н.Мансурова. -Казань, 2001.-24 с.

19. Чечулина О.В. Перинатальные исходы гестозов у юных матерей /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина, О.В.Данилова //Проблемы беременности. - М., 2002. - №6. - С. 93-94.

20. Данилова О.В. Тактика ведения беременности, родов и неонатального периода при анемии: Методические рекомендации /О.В. Данилова, Л.М.Тухватуллина, О.В.Чечулина. - Казань, 2002. -28 с.

21. Чечулина О.В. Аборт в молодом возрасте, как актуальная медико-социальная проблема /О.В.Чечулина //Каз. мед. журнал. -2003. - Т. 84, № 6. - С.447-448.

22. Низамов И. Г. Социологическое исследование факторов, влияющих на репродуктивное здоровье подростков и юных женщин /И.Г. Низамов, О.В.Чечулина //Проблема социальной гигиены, здоровья и истории медицины (М.). - 2003. - №3. - С.10-12.

23. Чечулина О.В. Репродуктивное здоровье девочек-подростков республики Татарстан /О.В.Чечулина, И.Г. Низамов, Л.М. Тухватуллина //Сб. научн. трудов региональной научно-практ. конференции. - Пермь, 2003. - С.146-151.

24. Чечулина О.В.Социальная значимость репродуктивного потенциала девочек - будущих матерей /О.В.Чечулина // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко (М.). - 2003. - Вып. 7. - С. 39-43.

25. Чечулина О.В. Оптимизация социального риска репродуктивного здоровья юных женщин /О.В.Чечулина, И.Г. Низамов //Бюллетень научно-исследовательского института

социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко (М.). - 2003. - Вып. 7. - С. 28-31.

26. Чечулина О.В. Эпидемиологические аспекты здоровья подростков и юных женщин /О.В.Чечулина, И.Г. Низамов //Сб. научн. трудов VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Валетга (Мальта), 2003. - С.203-204.

27. Чечулина О.В. Проблемы беременности у юных женщин /О.В.Чечулина //Сб. научн. трудов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 395.

28. Данилова О.В.Применение препарата хофитол с целью коррекции фетоплацентарной недостаточности у юных женщин /О.В. Данилова, О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. наун. трудов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004.-С. 138.

29. Чечулина О.В. Актуальные вопросы реабилитации юных женщин после родов и абортов /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина, Г.Н.Мансурова //Сб. наун. трудов научно-практ. конференции «Актуальные вопросы послевузовской подготовки специалистов в области охраны здоровья матери и ребенка». - Казань, 2004. - С. 67.

30. Чечулина О.В. Социально-гигиеническое исследование образа жизни, репродуктивного поведения и здоровья юных женщин /О.В.Чечулина //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2004. -№ 1. - С. 22-26.

31. Тухватуллина Л.М. Прогнозирование репродуктивного потенциала юных матерей на исход беременности юных женщин. /Л.М.Тухватуллина, О.В.Чечулина //Каз. мед. журнал. - 2005. - Т. 86. -№2.-С. 157-161.

32. Чечулина О.В. Факторы риска нарушений репродуктивного потенциала в прогнозировании исхода беременности юных женщин /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. наун. трудов межрегиональной научно-практ. конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». - М., 2005. - С.349-350.

33. Чечулина О.В. Организация медико-социальной профилактики материнской и перинатальной патологии /О.В.Чечулина //Сб. научн. трудов IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Далянь, Китай, 2005. - С. 335-338.

34. Чечулина O.B. Профилактика фетоплацентарной недостаточности препаратом корилип у женщин группы высокого риска /О.В. Чечулина, О.В. Данилова //Сб. научн. трудов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2005. - С. 284.

35. Чечулина О.В. Оценка репродуктивного здоровья девочек-подростков в республике Татарстан /О.В.Чечулина, Л.М. Тухватуллина //Репродуктивное здоровье девочек-подростков (М.). -

2005. -№3. -С.6-11.

36. Чечулина О.В. Невынашивание беременности у женщин, отягощенное в анамнезе абортами /О.В.Чечулина //Невынашивание беременности при анатомических и функциональных нарушениях репродуктивной системы: руководство [под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Тухватуллиной Л.М.]. - Казань, 2006. - Гл. 3. - С.190-194.

37. Чечулина О.В. Прогнозирование осложнений (исхода) беременности юных женщин: Усовершенствование медицинской технологии /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина. - Казань, 2006. - 32 с.

38. Чечулина О.В. Здоровье юных женщин в республике Татарстан /О.В.Чечулина //Сб. научн. трудов межрегиональной научно-практ. конференции «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения». - Казань, 2006. - С. 110-117.

39. Чечулина О.В. Вопросы организации помощи юным беременным и матерям в Республики Татарстан /О.В.Чечулина, Е.В. Уварова //Репродуктивное здоровье девочек-подростков (М.). - 2006. -№6. - С. 1-6

40. Чечулина О.В. Медико-социальные факторы осложнений беременности, родов и состояния здоровья плода у юных женщин: Монография. /О.В.Чечулина, И.Г.Низамов, Е.В.Уварова. - Казань,

2006. - 146 с.

41. Чечулина О.В. Заболеваемость юных женщин в республике Татарстан /О.В.Чечулина //Общественное здоровье и здравоохранение (Казань). - 2007. - №1. - С. 76-82

42. Чечулина О.В. Репродуктивный потенциал девочек-подростков в республике Татарстан /О.В.Чечулина //Каз. мед. журнал. - 2007. - №2.- С. 141-143.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО «ПФ Гарт» Подписано к печати 27.02.2007 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 2,75 Тираж 100 экз. Заказ 77. Тел./факс 542-45-79, 542-45-79. 420033, Казань, ул. Кулахметова, 22 e-mail: pfgart@mail.ru