Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Новые организационные технологии оказания гинекологической помощи и охраны репродуктивного здоровья детей и подростков

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

НОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И

ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ВПО ГОУ «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор Линёва Ольга Игоревна

Доктор медицинских наук,

профессор Сапрыкина Антонина Гавриловна

Официальные оппоненты: Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1,

кандидат медицинских наук Купаев Иван Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Гехт Игорь Абрамович

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский Центр

акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита состоится "/У^б^Д-О-о^ 2005 г. в ^О часов на заседании Диссертационного Совета К.208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СамГМУ Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В условиях низкого уровня рождаемости и роста общей смертности, отрицательного естественного прироста населения Российской Федерации качество репродуктивного здоровья женщин продолжает ухудшаться с каждым годом. В конце XX века в России зарегистрирован самый низкий коэффициент рождаемости за последние 50 лет: в 1999 году 8,4 на 1000 населения (в 1950 г. - 26,9) (Лукина НА, 2002). Суммарный показатель рождаемости в стране в 1998 г. составил 1,24 против 2,14-2,15, необходимого для простого воспроизводства населения (Гаврилова Л.В., Баклаенко Н.Г., 1999; Уварова Е.В., 2002; «Об итогах коллегии Минздрава РФ...», 2004). За последние 5 лет, по данным Минздрава РФ, заболеваемость детей всех возрастных групп значительно выросла. Число здоровых детей в разных регионах колеблется от 4 % до 10 % (Гуркин ЮА, 1999; Шарапова О.В., Корсунский А.А., Никольская Л.А и др., 2004). Не более 30 % новорожденных являются здоровыми (Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2003). Частота болезней костно-мышечной системы увеличилась на 80 %, мочеполовой - на 90 %, нервной системы и органов чувств - на 35 %, системы кровообращения - на 56 %, болезней крови и кроветворных органов - на 123 %, болезней эндокринной системы -на 90 % (Баранов А.А., 1998). Темпы роста хронической патологии среди подростков в 1,5-2 раза выше по сравнению с другими возрастными группами. На этом фоне особую важность приобретает охрана репродуктивного здоровья девочки и девушки-подростка, которые будут определять репродуктивный потенциал нации в первые десятилетия XXI века (Юрьев В.К., 1993; Ушакова ГА, 1999; Шарапова О.В., 2004).

Проблема сексуального и репродуктивного здоровья детей и подростков ввиду малой изученности и чрезвычайной важности определена в 1998 г. в «Специальной программе научных работ, развития и научных экспериментов в воспроизводстве человека» Всемирной Организации Здравоохранения как приоритетное направление исследований (Гуркин Ю.А., 2001).

Вопросам организации акушерско-гинекологической помощи детям и подросткам в нашей стране посвящен ряд исследований (Кагирова Г.В., 1996; Брюхина Е.В., 1996; Линева О.И.., Засыпкин М.Ю., Финагеева Е.В., 1997; Ушакова Г.А., Чашечни-кова Л.Я., Елгина СИ., 1999). Однако исследования касались, в основном, организации работы специализированной службы в крупных промышленных городах. Между тем, изучение особенностей оказания гинекологической помощи детям и

подросткам в области в целом, с учетом разницы в условиях проживания между сельским и городским населением, которое особенно заметно в таком высокоурбанизированном регионе, как Самарская область, практически не проводилось.

Все вышеизложенное убеждает в необходимости научного анализа состояния репродуктивного потенциала девочек и девушек в Самарской области и разработки комплексной программы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков с учетом всех демографических, социально-экономических особенностей нашего региона.

Цель исследования - разработка новых организационных технологий оказания гинекологической помощи и охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, с учетом имеющихся кадровых, инструментальных и финансовых ресурсов здравоохранения Самарской области.

Задачи исследования. Для достижения намеченной цели перед работой поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать показатели заболеваемости по отдельным нозологиям (как гинекологических, так и соматических заболеваний), индекс здоровья детей и подростков.

2. Провести анализ особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных несовершеннолетних матерей.

3. Изучить существующую систему организации гинекологической помощи детям и подросткам в Самарской области.

4. Определить роль корпоративных медицинских центров в распределении потоков гинекологических больных для повышения качества оказываемой помощи.

5. Разработать оптимальную схему охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков с учетом межуровне-вого и междисциплинарного подхода.

Научная новизна работы. В работе изучена гинекологическая заболеваемость и репродуктивная функция детей и подростков, проживающих в городах и сельской местности, а также ее специфика по учреждениям разного уровня, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях; проанализированы постабортные осложнения в зависимости от возраста и сроков беременности.

Впервые проведен комплексный анализ существующей системы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, взаимосвязи всех учреждений, участвующих в работе, дефектов во взаимодействии различных служб; определена роль корпоративных медицинских центров в распределении потоков гинекологических больных первых 18 лет жизни с целью повышения качества оказываемой помощи.

Впервые предложена оптимальная схема охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков с учетом межуровневого и междисциплинарного подхода.

Практическая значимость и внедрение. На основе материалов диссертации

разработана комплексная модель оказания гинекологической помощи и охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, с учетом имеющихся в Самарской области кадровых и материально-технических ресурсов.

Материалы исследования использовались при создании информационного письма «О совершенствовании гинекологической помощи детям и подросткам» (Самара, 2005).

Полученные данные послужили базой для разработки методических рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у подростков и методике прерывания беременности и реабилитации девушек-подростков после родов и абортов.

Для использования в практике здравоохранения предложен ряд документов: «Приложение к контрольной карте больного, состоящего на диспансерном учете», «Сигнальная карта пациентки с подозрением на гинекологическое заболевание, выявленное на профилактическом осмотре», «Сигнальная карта пациентки с гинекологическим заболеванием, выявленным на приеме гинеколога медико-социального центра «Семья», «Информационный лист о пациентке, прервавшей беременность в сроке до 12 недель (свыше 12 недель)».

Результаты исследования внедрены в работу консультативного кабинета детского и подросткового гинеколога, отделения детской гинекологии СОКБ им. М.И. Калинина и в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ, общественного здоровья и здравоохранения СамГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Репродуктивное здоровье детей и подростков зависит от особенностей организации гинекологической помощи в городах и районах Самарской об-

ласти. В подростковом возрасте отсутствуют оптимальные условия для реализации репродуктивного потенциала индивидуума.

2. Существующая система охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков работает достаточно полноценно только в крупных городах, в «малых» городах и сельской местности она неэффективна.

3. Предложенная нами модель охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек, основанная на тесной интеграции органов здравоохранения, образования, службы медико-социальной помощи семье и детям, способствует повышению качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам за счет оптимизации условий для принятия и внедрения управленческих решений, создания единого информационного пространства системы.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на Областной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье девочек» (Самара, 21 апреля 2004 г.), Аспирантских чтениях-2002 (Самара, 25 сентября 2002 г.), Региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье девочек-подростков» (Барнаул, 23 - 24 сентября 2004 г.), Аспирантских чтени-ях-2004 (Самара, 14 октября 2004 г.).

Публикации. Основные положения изложены в 13 опубликованных работах, из них 1 - в центральной печати.

Объем структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Текстовая часть изложена на 155 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит 279 работ, из них - 207 на русском и 72 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объектами настоящего исследования явились общая и гинекологическая заболеваемость девочек и девушек-подростков, структура гинекологической патологии в зависимости от уровня оказания специализированной помощи и специфики учреждения (женская консультация, педиатрическая поликлиника), репродуктивное поведение подростков, особенности реализа-

ции ими детородной функции, состояние здоровья новорожденна юных матерей, существующая система оказания гинекологической помощи детям и подросткам. Основные этапы, методы, материал и объем исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Методы, объекты и материалы исследования

Методы исследования Объекты Периоды (годы) Материал и объем информации

Статистический метод, метод непосредственного наблюдения Соматическая и гинекологическая заболеваемость девочек и девушек-подростков 1998 -2002 Гос. стат. отчетность: формы № 12,30

Структура гинекологической патологии девочек и девушек-подростков 19982002 (20002002) Годовые отчеты детских и подростковых гинекологов педиатрической поликлиники № 9 Октябрьского района г. Самары и женской консультации ЦП № 8 Ленинского района г. Самары, детского и подросткового гинеколога консультативной поликлиники педиатрического корпуса СОКБ им М И. Калинина

Выкопировка медицинской документации и метод непосредственного наблюдения Госпитализированная гинекологическая заболеваемость девочек и девушек-подростков 19992002 Годовые отчеты отделения детской гинекологии и ф. 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (301 медицинский документ)

Сравнительный метод (метод «копи-пара» и метод «случай-контроль») Репродуктивное поведение подростков, особенности реализации ими детородной функции, состояние здоровья новорожденных юных матерей 19982002 Ф. 111/у «Индивидуальная карта беременной и родильницы», ф. 096/у «История родов», ф. 097/у «История развития новорожденного» (891 медицинский документ)

Исторический метод Существующая система охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков Самарской облает 19912002 Приказы Министерства Здравоохранения Самарской области и литературные источники

Разработка и внедрение оптимизированной модели охраны репродуктивного здоровья детей и подростков (метод комплексного анализа) Система охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков Самарской области 20032005 Информационное письмо «О совершенствовании гинекологической помощи детям и подросткам»

Степень зависимости уровня гинекологической заболеваемости от количества

ставок детских и подростковых гинекологов (выделенных и занятых) в городах и районах вычислялась с помощью коэффициента корреляции Спирмена (г).

Анализ течения беременности у девушек-подростков изучен на основании 151 случая беременности у несовершеннолетней беременной. Группу контроля составила 151 беременная женщина в возрасте от 18 до 25 лет, подобранная по методу копи-пара. Критериями отбора послужили возраст, место жительства, семейный и социальный статус, паритет. Исследование течения родов, послеродового периода и состояния здоровья новорожденных юных матерей проведено путем анализа течения родов и послеродового периода у 125 несовершеннолетних женщин и состояния их новорожденных детей. Группу контроля составили 151 женщина 18-25 лет и их новорожденные дети (метод случай - контроль).

Названия нозологических форм приведены в соответствии с МКБ-Х и общепринятыми в России классификациями, предложенными В.П. Сметник (1997), ЮА Гуркиным (2000), Е.А Богдановой (2000), В.Ф. Коколиной (2001).

Для систематизации и математического анализа данных были использованы пакет статистического анализа данных Statistica 6.0 и компьютерная программа «Microsoft Excel 2000».

Результаты исследования и их обсуждение. Демографическая ситуация в Самарской области крайне негативная: низкий уровень рождаемости при достаточно высоком уровне смертности обуславливает сохранение отрицательного естественного прироста населения на более высоких цифрах по сравнению с Российской Федерацией (в 2002 г. отрицательный естественный прирост населения по Самарской области - 7,1 %о, по Российской Федерации - 6,5 %о).

Основные показатели, характеризующие работу акушерско-гинекологической и педиатрической службы по Самарскому региону, в целом в 1,3-2 раза ниже, чем по Российской Федерации.

Темпы роста общей заболеваемости у детей до 14 лет включительно невысокие: на 0,5 % за 5 лет (1998 - 2002 гг.) по городам, по районам области - на 1,3 %. Наиболее ощутимый прирост регистрировался по заболеваниям нервной системы и органов чувств (с 206,6 %о до 273,2 %о), эндокринной (с 25,5 %о до 34,7 %о) и мочеполовой системы (с 43,1 %о до 52,9 %о).

Настораживает увеличение показателей, характеризующих состояние здоровье новорожденных (заболевания перинатального периода - с 30,5 %о до 44,1 %о) и «качество генофонда» (врожденные аномалии - с 25,9 %о до 31,6 %о).

У подростков наблюдается прямо противоположная тенденция: рост общей заболеваемости городского населения в 7,7 раза превышает рост заболеваемости у

сельского населения (на 20,1 % и 2,6 %, соответственно). У городских девушек-подростков продолжается рост числа заболеваний органов кровообращения (с 37,4 %о до 40,3 %о), мочеполовой системы (с 183,7 %о до 197,2 %о). Увеличение количества девушек-подростков с врожденными пороками развития (с 15,5 %о до 16,2 %о), болезнями эндокринной системы (с 43,2 %о до 61,6 %о), органов дыхания (с 529,5 %о до 598,4 %о), крови и кроветворных органов (с 11,1 %о до 13,2 %о) характерно для всей Самарской области.

У девочек в возрасте до 14 лет показатели гинекологической заболеваемости не превышают 70 %о по городам и 50 %о по районам области, тогда как у девушек-подростков 15-17 лет этот показатель достигает 300 - 400 %о. Такое резкое различие в уровне показателя обусловлено: 1) низкой выявляемостью патологии репродуктивной системы у девочек дошкольного и младшего школьного возраста; 2) ростом патологии репродуктивной сферы на фоне накопления соматической патологии.

Четко организованная амбулаторная сеть детских и подростковых гинекологов в городах Самара и Тольятти обусловила наиболее высокий уровень гинекологической заболеваемости у девочек до 14 лет и стабильно высокие (на уровне от 84,1 %о до 303,7 %о) показатели гинекологической заболеваемости девушек-подростков от 15 до 18 лет в 1998 - 2002 гг. г между обеспеченностью кадрами детских и подростковых гинекологов и показателями гинекологической заболеваемости девочек до 14 лет включительно колеблется от + 0,2 до + 0,3, а с гинекологической заболеваемостью подростков - от + 0,3 до + 0,9, соответственно. Таким образом, наиболее тесная взаимосвязь между уровнем гинекологической заболеваемости девушек-подростков от 15 до 18 лет и обеспеченностью кадрами детских и подростковых гинекологов наблюдается в г. Самара (г = + 0,9).

В районах области уровень гинекологической заболеваемости девочек и девушек-подростков в меньшей степени обусловлен развитием службы детской и подростковой гинекологии непосредственно в районе (г колебался от + 0,4 до + 0,7).

При изучении гинекологической заболеваемости девочек до 14 лет по данным специализированных приемов детских и подростковых гинекологов педиатрической поликлиники и женской консультации было выявлено, что уровень заболеваемости болезнями, передаваемыми половым путем (ЗПГШ) различался в 1998 г. в 60 раз, а в 2002 г. в 1,5 раза (19,15 %о и 0,33 %о в 1998 г., 5,26 %о и 3,24 %о в 2002 г.). Заболеваемость ЗППП девушек-подростков 15 - 18 лет в 1998 г. была значительно выше в

женской консультации (20,53 %о), тогда как в 2002 г. она значительно снизилась -до 5, 16 %о. В детской поликлинике, напротив, наблюдается рост заболеваемости ЗППП: с 11,78 %о до 34,68 %о, так как, девочке-подростку и матери с ребенком по психологическим мотивам по поводу ЗППП проще обратиться к детскому и подростковому гинекологу, осуществляющему прием в педиатрической поликлинике.

Уровень заболеваемости неспецифическими вульвовагинитами в женской консультации превышает, в среднем, в 2,5 раза аналогичные показатели по педиатрической поликлинике (34,99 %о и 14,97 %о). По частоте встречаемости сальпингоофори-тов у девушек-подростков статистически достоверных различий получить не удалось: рост заболеваемости продолжается как в детской поликлинике, так и в женской консультации.

Уровень заболеваемости патологией эндокринной системы девочек младшего возраста достоверно выше (р < 0,05) по данным детского и подросткового гинеколога женской консультации: 2,89 %о и 0,61 %о, в среднем, однако, частота встречаемости преждевременного полового развития и гипоталамического синдрома выше по детской поликлинике (р < 0,05). За счет значительного роста заболеваемости эндокринной системы у подростков в 2002 г. вышеупомянутый показатель по педиатрической поликлинике в 2 раза превысил заболеваемость по женской консультации (6,31 %о и 3,01 %о), в 1998 г. - 0,45 %о и 6,84 %о.

Нарушения менструально-овариальной функции достоверно чаще (р < 0,05) встречаются у девочек до 14 лет, обращавшихся к детскому и подростковому гинекологу женской консультации: 4,13 %о и 1,25 %о, в среднем. У девушек-подростков статистически достоверных различий по заболеваемости нарушениями менструаль-но-овариальной функции получить не удалось.

Врожденные аномалии развития (ВПР) достоверно чаще (р < 0,05) встречаются на приеме у детского гинеколога педиатрической поликлиники, что связано с более ранним выявлением детей с врожденной аномалией: 0,07 %о и 0 %о, в среднем. У подростков они регистрировались только в 2002 г. в детской поликлинике. Это было связано с поздним обращением в детскую консультацию по поводу данной патологии.

При сравнении уровня заболеваемости девочек 0 - 18 лет по данным специализированных приемов в консультативной педиатрической поликлинике СОКБ, женской консультации и педиатрической поликлинике выявлено, что заболеваемость по женской консультации и педиатрической поликлинике достоверно выше,

чем по консультативной поликлинике. Это связано с рядом причин: 1) детские и подростковые гинекологи, работающие «на местах», направляют на консультативный прием в СОКБ пациенток, требующих уточнения диагноза, тактики ведения, решения вопроса о необходимости госпитализации; 2) доступность специализированной помощи для городского населения значительно выше по сравнению с сельским населением.

Между тем, в структуре гинекологической заболеваемости доля такой достаточно сложной патологии, как врожденные аномалии, нейроэндокринные заболевания по консультативной поликлинике в 4 - 10 раз превышала аналогичные показатели по женской консультации и педиатрической поликлинике. Гиперпролактине-мия и микроаденома гипофиза были зарегистрированы только в консультативной поликлинике, так как сюда направляются пациентки с верифицированным диагнозом для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. Доля пациенток с нарушением менструальной функции по консультативной поликлинике составляет от 43,07 % до 47,22 %, соответственно по женской консультации - 12 - 20,53 %, по педиатрической поликлинике - 6,31 - 16,27 %. Вышеупомянутая тенденция наблюдается по всем классам нарушений менструальной функции без исключения. Доля воспалительных заболеваний по консультативной поликлинике составляла 61,42 -71,46 %, по женской консультации - 15,11 - 24,95 %, по педиатрической поликлинике - 9,01 - 24,11 %. Тем не менее, по консультативной поликлинике ЗППП не выделялись, что связано с особенностями регистрации заболеваемости по обращаемости. Гинеколог консультативной поликлиники, имея дело с пациентками, прибывающими на консультацию впервые, вынужден проводить регистрацию заболеваемости до верификации диагноза, регистрируя его в разделе «вульвовагиниты» или «салышнгоофориты».

При рассмотрении структуры заболеваемости по данным специализированного отделения выявлено, что ведущей патологией остаются нарушения менструальной функции. В 2002 гг. она несколько снизилась (до 68,8 %), что связано с некоторым сокращением потока больных, из-за лечения пациенток в амбулаторных условиях без проведения комплексного обследования. Доля генетической патологии (синдром Шерешевского-Тернера) стабильно держится на уровне 1,1 %, что значительно превышает ее распространенность в популяции, в связи с концентрацией в отделении крайне сложной в диагностическом и лечебном плане патологии. За последние четыре года выросла доля пациенток с врожденными аномалиями половых

органов (до 3,6 %). Уровень гиперпролактинемий вырос в 1,85 раза. Колоссальный рост удельного веса микроаденомы гипофиза (практически в 6 раз), связан с внедрением высокоинформативного метода исследования (магнитно-резонансной томографии). Таким образом, более активная работа с консультируемым контингентом и применение новых диагностических и методологических приемов в ходе обследования несколько изменили структуру гинекологической заболеваемости по стационару за счет более сложной в диагностике нейрообменно-эндокринной патологии.

Анализ частоты осложнений нежелательной беременности в зависимости от срока и способа ее прерывания показал, что при производстве аборта в сроке до 12 недель частота осложнений достоверно выше у девушек-подростков по сравнению с женщинами репродуктивного периода (р < 0,01). У 6,67 % девушек-подростков артифициальный аборт осложнился гематометрой (выполнено повторное выскабливание полости матки), у 2,22 % несовершеннолетних в первые сутки отмечалась температурная реакция (повышение температуры тела до 37,9 °С). В контрольной группе таких осложнений зарегистрировано не было.

Уровень осложнений при производстве прерывания беременности на поздних сроках был значительно выше - 21,74 %; в контрольной группе - 5,43 %, р < 0,001. Достоверно чаще по сравнению с женщинами репродуктивного возраста отмечались преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -2,17 % случаев (р < 0,05), гипотоническое кровотечение - 3,26 % случаев (р<0,01).

Очень вьсок был уровень травматизма наружных половых органов. Практически у каждой 15 юной женщины (6,52 %, р < 0,001) индуцированный выкидыш осложнился разрывом шейки матки той или иной степени, вследствие их физиологической незрелости, негативного психологического настроя и нечеткого выполнения врачебных рекомендаций, в отличие от женщин репродуктивного периода, у которых данных осложнений зарегистрировано не было.

Из-за отсутствия мотивации к рациональному сексуальному поведению во время беременносит у 7,61 % девушек, прервавших беременность на поздних сроках, был выявлен сифилис (в том числе вторичный в 1,09 % случаев). В контрольной группе эти цифры составили 2,17 % и 0 % (р < 0,05).

у девушек-подростков беременность достоверно чаще протекает с различными осложнениями по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. Первая по-

ловина беременности у несовершеннолетних беременных достоверно чаще осложнялась проявлениями раннего токсикоза (23,18 % и в контрольной группе -13,25 %, соответственно; р < 0,05), анемии (5,3 % и 0 %; р < 0,01), угрозой прерывания (11,26 % и 4,64 %, соответственно; р < 0,05). Вероятно, частота осложнений могла бы быть значительно выше, однако, до 12 недель встали на учет всего лишь 24,5 % (в контрольной группе - 53,65 %, р < 0,001), не состояло на учете 13,91 % юных беременных (3,31 %, р < 0,05), в сроке 30 недель и выше встали на учет 7,29 % несовершеннолетних женщин (2,65 %, р < 0,001).

Вторая половина беременности у несовершеннолетних беременных часто осложнялась гестозом (76,17 %), анемией различной степени тяжести (68,22 %), хронической плацентарной недостаточностью (59,6 %). В контрольной группе данные осложнения встречались в достоверно меньшем проценте случаев: 39,05 %, 52,98 % и 47,69 %. Достоверно чаще по сравнению с женщинами из контрольной группы регистрировалась и угроза прерывания беременности (10,6 %, в контрольной группе - 3,98 %,р< 0,05).

Юные беременные страдали в 44,37 % случаев гестозом легкой степени (в контрольной группе - в 22,51 %; р < 0,001), однако гестоз тяжелой степени также регистрировался достаточно часто - в 6,63 % (в контрольной группе - в 1,98 % случаев; р < 0,05). В 17,23 % случаев у юных беременных был диагностирован анатомически узкий таз (в контроле - в 9,27 %; р < 0,05).

У девушек-подростков достоверно чаще по сравнению с женщинами репродуктивного возраста регистрировалось преждевременное излитие околоплодных вод: в 18,4 % случаев (в контрольной группе - в 9,93 %, р < 0,05). Только у юных беременных регистрировался патологический прелиминарный период (3,2 %, р < 0,05).

Свидетельством физиологической незрелости несовершеннолетних беременных является высокая частота преждевременных родов - 9,6 % (в контрольной группе -2,64 %,р< 0,01).

По нашим данным, слабость родовых сил у юных рожениц регистрировалась в 2 раза чаще, чем чрезмерно сильная родовая деятельность, 3,2 % (1,32 %, р > 0,05) и 1,6 % (0,66 %, р > 0,05), соответственно.

Достоверно чаще по сравнению с контрольной группой второй период родов осложнялся гипоксией плода (9,6 ± 1,91 % и 3,31 ± 1,46 % (р < 0,05)).

Очень высок уровень родового травматизма: у 20,8 % юных рожениц был диагностирован разрыв шейки матки (в контрольной группе - у 7,95 % женщин

(р< 0,001)), причем у 3,2%- разрыв 2 степени (в контрольной группе разрывов 2 степени не зарегистрировано, р < 0,05), а разрыв стенки влагалища выявлен только у 4,8 % несовершеннолетних (р < 0,01).

Частота такого осложнения третьего периода родов, как дефект плацентарной ткани, составила 6,4 %, что значительно превысило уровень выше упомянутого показателя у женщин контрольной группы (1,32 %, р < 0,05).

У несовершеннолетних беременных достоверно чаще применялись такие оперативные вмешательства, как амниотомия (15,2 %), эпизиотомия (40,8 %), кесарево сечение (16,0 %), в контрольной группе частота оперативных вмешательств составляла 3,31 % (р < 0,001), 12,58 % (р < 0,001) и 7,92 % (р < 0,05), соответственно.

Перинатальная смертность у несовершеннолетних беременных оставалась достаточно высокой - 32 %о. В контрольной группе перинатальная смертность была несколько ниже - 19,89 %о, однако статистически достоверных различий получить не удалось.

У несовершеннолетних пациенток послеродовой период осложнялся гематомет-рой (3,2%, р < 0,05), гипогалактией (27,2 %,р< 0,001), агалактией (7,2%, р < 0,001) и анемией (3,2 %, р < 0,05). В контрольной группе - в 13,25 % случаев диагностирована гипогалактия, агалактия, гематометра и анемия в контрольной группе не регистрировались. Таким образом, послеродовой период протекал у несовершеннолетних родильниц с различными осложнениями в 3 раза чаще по сравнению с женщинами репродуктивного возраста (44,8 % и 13,25 %, р < 0,001).

Дети несовершеннолетних матерей имели достаточно низкие длину и массу тела (масса - 3093,2 ± 587,3 г; длина - 51,5 ± 3,7 см) по сравнению с контрольной группой (масса - 3320,2 ± 424,7 г, р < 0,001; длина - 52 ± 2,3 см, р > 0,05). У несовершеннолетних матерей достоверно чаще рождались девочки - 55,2 % (в контрольной группе - 34,44 %, р < 0,001).

Оценка по шкале Апгар у новорожденных юных матерей по сравнению с новорожденными из контрольной группы ниже и составляет 6,8 ± 1,2 балла на первой минуте жизни (в группе контроля — 7 ± 0,7 баллов (р < 0,05)) и 7,5 ± 1,3 балла на пятой минуте (7,8 ± 0,7 баллов (р < 0,01)). Асфиксия у новорожденных юных матерей регистрировалась в 2,9 раз чаще (9,6 %), чем у новорожденных женщин репродуктивного возраста (3,31 %, р < 0,05).

С обвитием пуповиной вокруг различных частей тела родилось 72 % детей, из них с тугим обвитием 6,4 % (риск развития интранатальной гипоксии плода). В контрольной группе - 37,09 % (р < 0,001) и 11,91 % (р < 0,05).

Значительной была доля недоношенных (9,6 %), незрелых (25,6 %), гипотро-фичных (52,0 %) детей. В контрольной группе данные показатели составили 2,64 % (р < 0,01), 15,23 % (р < 0,05) и 39,74 % (р < 0,05). У 7,2 % детей в период нахождения в отделении новорожденных Перинатального центра была диагностирована родовая травма (в контрольной группе - у 3,31 % новорожденных, р > 0,05). 12,0 % детей были переведены на следующий этап выхаживания с подозрением на родовую травму (в контрольной группе - 0 % (р < 0,001)).

Период адаптации новорожденных несовершеннолетних матерей протекал с большим числом осложнений. Синдром дезадаптации развился практически у каждого четвертого младенца (24,8%), в контрольной группе-у3,31 % детей (р < 0,001). Очень часто развивались перинатальные энцефалопатии (55,2 % детей) (в контрольной группе у 28,48 % детей (р < 0,001)). Болезни легких заняли по частоте встречаемости второе место (13,6 %). У новорожденных из контрольной группы они регистрировались с частотой 3,97 % (р < 0,001).

Гипотрофия, незрелость, перинатальная энцефалопатия - это те факторы риска, которые с большой долей вероятности, предопределяют в будущем развитие у ребенка патологии репродуктивной системы.

Развитие службы детской и подростковой гинекологии в Самарской области началось в 70 - 80-ые гг. XX века. К 1998 г. была сформирована система оказания гинекологической помощи детям и подросткам, включающая не только учреждения, подчиненные Министерству здравоохранения, но и службу медико-социальной помощи семье и детям.

Для устранения вышеперечисленных недостатков в сфере охраны репродуктивного здоровья детей и подростков нами обоснован и предложен ряд организационно-методических мероприятий:

1) Увеличить количество ставок в крупных городах области с обязательным укомплектованием выделенных ставок акушерами-гинекологами, имеющими первичную специализацию по детской и подростковой гинекологии: в г, Самара с 20,25 до 26,5 ставок, в г. Тольятти с 7,75 до 19,75 ставок.

2) Ввести в штатное расписание корпоративных медицинских центров, создаваемых в городах Чапаевск, Кинель, Нефтегорск, Похвистнево и Сергиевск по од-

ной ставке детского и подросткового гинеколога. В городах Тольятти и Сызрань создать два корпоративных центра с введением в штат двух ставок детских и подростковых гинекологов. Закрепить за центрами, размещенными:

• в г. Чапаевск - Волжский, Приволжский, Безенчукский, Красноармейский, Пестравский, Хворостянский районы;

• в г. Кинель - Кинельский, Кинель-Черкасский, Богатовский и Борский район^:;

• в г. Нефтегорск - Нефтегорский, Болыпе-Глушицкий, Алексеевский и Больше-Черниговский районы;

• в г. Похвистнево - Похвистневский, Камышлинский и Клявлинский районы;

• в г. Сергиевск- Сергиевский, Исаклинский, Челно-Вершинский и Шенталинский районы;

• в г. Тольятти - Ставропольский, Елховский, Красноярский и Кошкинский районы;

• г. Сызрань - Сызранский и Шигонский районы.

Часть населения города Сызрани закрепить за детским и подростковым гинекологом корпоративного центра, так как в районном центре имеется дефицит ставок -1,75 ставки, а для обслуживания детского и подросткового населения Сызранского и Шигонского районов необходимо 0,2 ставки узкого специалиста.

3) Кабинет акушера-гинеколога детского и подросткового возраста (детского и подросткового гинеколога) организовать на базе педиатрической поликлиники (при недостаточном оснащении поликлиники - в женской консультации) центральной районной больницы. Рекомендуемый штат кабинета должен состоять из акушера-гинеколога детского и подросткового возраста (детского и подросткового гинеколога) и акушерки (медицинской сестры). В своей работе работники кабинета обязаны руководствоваться приказом РФ от 15.11.1991г. № 186 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской Федерации» и Положением о кабинете акушера-гинеколога детского и подросткового возраста корпоративного медицинского центра. Задачами акушера-гинеколога детского и подросткового возраста корпоративного медицинского центра являются:

1. Оказание специализированной лечебно-диагностической помощи девочкам в возрасте от 0 до 18 лет, проживающим на территории обслуживания данного кор-

поративного медицинского центра, на втором этапе трехэтапной системы оказания гинекологической помощи.

2. Диспансерное наблюдение за больными с хроническими гинекологическими заболеваниями.

3. Консультативная и организационно-методическая работа с акушерами-гинекологами, работающими в районах, подчиненных корпоративному медицинскому центру.

4. Ведение медицинской документации и отчетности.

4) Для оптимизации работы внутри трехэтапной системы оказания гинекологической помощи детям и подросткам, межведомственного взаимодействия с центрами «Семья», общеобразовательными учреждениями и для повышения эффективности профосмотров девочек ввести в документооборот ряд учетных форм «Приложение к контрольной карте больного, состоящего на диспансерном учете» (вкладыш к учетной форме № 30-у), «Информационный лист о пациентке, прервавшей беременность в сроке до 12 недель (свыше 12 недель)», «Сигнальная карта пациентки с гинекологическим заболеванием, выявленным на приеме гинеколога медико-социального центра «Семья», «Сигнальная карта пациентки с подозрением на гинекологическое заболевание, выявленное на профилактическом осмотре» (рис. 1).

Таким образом, созданная - с учетом принципов этапности оказания медицинской помощи, экономической эффективности и тесной интеграции различных служб - система охраны репродуктивного здоровья детей и подростков позволит обеспечить надлежащее качество оказания медицинской помощи, в рамках имеющихся материально-технических и кадровых ресурсов, и повысить репродуктивный потенциал молодежи Самарской области (рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Схема оптимального взаимодействия структур, участвующих в оказании акушерско-гинекологической помощи детям

и подросткам

1 - «Приложение к контрольной карте больного, состоящего на диспансерном учете».

2 - «Сигнальная карта пациентки с подозрением на гинекологическое заболевание, выявленное на профилактическом осмотре»

3 - «Информационный лист о пациентке, прервавшей беременность в сроке до 12 недель (свыше 12 недель)».

Рисунок 2. Схема межведомственного взаимодействия по охране репродуктивного здоровья девочек и девушек в Самарской области

1 - «Сигнальная карта пациентки с гинекологическим заболеванием, выявленным на приеме гинеколога медико-социального центра «Семья».

ВЫВОДЫ

1. Регистрируемая гинекологическая заболеваемость девочек в сельских районах области в 2 раза ниже гинекологической заболеваемости в крупных городах, вследствие недостаточно высокого уровня оказания гинекологической помощи. Уровень гинекологической заболеваемости детей и подростков области имеет достаточно высокую степень корреляции со степенью обеспеченности учреждений здравоохранения кадрами детских и подростковых гинекологов.

2. Структура гинекологической заболеваемости по данным учреждений 2 этапа оказания специализированной помощи девочкам и девушкам-подросткам характеризуется преобладанием воспалительных заболеваний (52,47 - 77,48 %) и нарушений менструально-овариальной функции (6,31 -20,53 %), по учреждениям 3 этапа оказания специализированной помощи

19

девочкам и девушкам-подросткам - нарушений менструально-овариальной функции (47,22 - 76,1 %), нейрообменно-эндокринной патологии (6,0 -19,4 %) и врожденных аномалий (1,5 - 4,7 %).

3. Беременность и роды у девушек достоверно чаще осложняются гестозом (76,17 %, р < 0,001), железодефицитной анемией (68,22 %, р < 0,01), хронической плацентарной недостаточностью (59,6 %, р < 0,05) и травматизмом наружных половых органов (25,6 %, р < 0,001). Послеродовой и послеа-бортный период - развитием гематометры (6,67%, р < 0,01 и 3,2%, р < 0,05, соответственно) и гипогалактией (27,2 %, р < 0,001), а дети у юных матерей достоверно чаще рождаются с патологией неонатального периода (92 %, р < 0,01).

4. Существующая система оказания гинекологической помощи и охраны репродуктивного здоровья детей и подростков имеет ряд существенных недостатков: отсутствие четкой преемственности в ведении гинекологических больных между различными уровнями системы, низкая эффективность профосмотров девочек, дефицит кадров детских и подростковых гинекологов.

5. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования корпоративных медицинских центров в системе охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, что позволит сосредоточить денежные, материально-технические ресурсы (в том числе дорогостоящие) в нескольких ЦРБ и ЦГБ и приблизить специализированную помощь к сельскому населению.

6. Четкое функционирование системы междисциплинарного и межведомственного взаимодействия позволяет снизить гинекологическую заболеваемость и гестационные осложнения на 20 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организовать на базе корпоративных центров приемы детских и подростковых гинекологов в целях улучшения качества гинекологической помощи детям и подросткам.

2. Использовать «Сигнальную карту пациентки с подозрением на гинекологическое заболевание, выявленное на профилактическом осмотре» для повышения эффективности профилактических осмотров, оптимизации взаимодействия между I и II этапом оказания гинекологической помощи детям и

подросткам. Данный документ должен пересылаться педиатрами или акушерами-гинекологами, проводящими медосмотры, специалистам женских консультаций и детским и подростковым гинекологам по месту прикрепления пациентки для проведения первичного обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

3. Включать в программу медосмотров девочек 12 - 13 лет УЗИ-скрининг половой системы для раннего выявления объемных образований придатков матки, уточнения характера диагностируемых у девочек нарушений полового развития.

4. Для оптимизации работы на уровне II звена трехэтапной системы оказания гинекологической помощи детям и подросткам, унификации способа хранения информации, укрепления взаимосвязи II и III звеньев системы оказания специализированной помощи использовать «Приложение к контрольной карте больного, состоящего на диспансерном учете» (вкладыш к учетной форме № ЗО-у).

5. Для создания преемственности между учреждениями, в которых проводится прерывание беременности у подростков, и детскими и подростковыми гинекологами, наблюдающими пациенток по месту жительства, ввести новую учетную форму «Информационный лист о пациентке, прервавшей беременность в сроке до 12 недель (свыше 12 недель)». Проводить комплекс мер по реабилитации репродуктивной функции: применение в послеоперационном периоде адекватной утеротонической, антибактериальной и физиотерапии, УЗИ-мониторинг за состоянием матки, психологическое консультирование, профилактика анемии и стимуляция лактации в послеродовом периоде, подбор оптимального контрацептивного средства.

6. Для оптимизации взаимодействия между детскими и подростковыми гинекологами и гинекологами медико-социальной службы «Семья» в сфере выявления и лечения детей и подростков с разнообразной патологией репродуктивной сферы использовать такую новую учетную форму, как «Сигнальная карта пациентки с гинекологическим заболеванием, выявленным на приеме гинеколога медико-социального центра «Семья». Для контроля получения данного документа в адрес центра «Семья» направлять отрывной талон с указанием даты получения документа, фамилией врача, осуществившего прием, и подписью руководителя учреждения здравоохранения.

7. При создании корпоративных центров использовать наши рекомендации по оснащению кабинета детского и подросткового гинеколога и преемственности в работе с акушерами-гинекологами прикрепленных территорий и отделением детской гинекологии СОКБ им. М.И. Калинина.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Праздничных Л.В., Зайцева ЮА Случаи редкой формы хромосомной патологии дисгенезии гонад (клинические наблюдения) // Первый губернский съезд врачей. Сборник тезисов и статей. - Самара: ГП «Перспектива», 2001. -С. 146-147.

2. Засыпкин М.Ю., Зайцева ЮА Особенности развития акушерско-гинекологической службы на территории Самарской области // Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основы здоровья общества. Материалы VII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья». - Самара: ГП «Перспектива», 2001. - С. 93 - 95.

3. Засыпкин М.Ю., Зайцева ЮА Организация акушерско-гинекологической помощи детям и подросткам в Самарской области // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - 2002. -№ 8. - С. 9 - 11.

4. Зайцева ЮА Анализ результатов работы службы акушерско-гинекологической помощи детям и подросткам за 10-летний период // Аспирантские чтения - 2002: Сб. тезисов докладов межрегиональной конференции молодых исследователей (25 сентября 2002 года). - Самара. - 2002. -С. 65-68.

5. Зайцева Ю.А Реализация репродуктивной функции детьми и подростками за 10-летний период// Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии: Тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции (12 - 14 ноября 2002 г.). - Ульяновск. - 2002. -С.213-215.

6. Засыпкин М.Ю., Зайцева Ю.А. Опыт организации гинекологической помощи детям и подросткам в Самарской области (1991 - 2001 гг.) // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.И. Семашко.-2003.-№ 1.-С. 131 -137.

7. Зайцева Ю.А. Изменение структуры гинекологической заболеваемости в 2000 - 2001 гг. как отражение удачных организационных решений (на примере отделения детской гинекологии СОКБ им. М.И. Калинина) // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2003. - С. 68 - 70.

8. Зайцева Ю.А. Анализ гинекологической заболеваемости и аспекты организации охраны репродуктивного здоровья детей и подростков (по данным

специализированного стационара) // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара. -2003.-С. 61-64.

9. Зайцева Ю.А Структура заболеваемости по данным специализированного приема детского и подросткового гинеколога Областной консультативной поликлиники - III этапа оказания специализированной помощи // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - СПб. - 2004. - С. 76 -77.

10. Зайцева Ю.А. Самарская область: опыт организации гинекологической помощи детям и подросткам за 10-летний период (1991 - 2001 гг.) // Аспирантский вестник. - 2003. - № 2. - С. 49 - 51.

11. Зайцева Ю.А. Течение второй половины беременности у девушек-подростков по данным Перинатального центра Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина// Репродуктивное здоровье детей и подростков: Материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (23 - 24 сентября 2004 г.). - Барнаул. - 2004. - С. 96 - 99.

12. Зайцева Ю.А. Течение первой половины беременности у девушек-подростков по данным Перинатального центра Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина// Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: Тез. докл. 9-й Поволжской научно-практической конференции (23 - 24 сентября 2004 г.). - Волгоград. - 2004. - С. 23 - 25.

13. Зайцева ЮА Специфика структуры гинекологической заболеваемости детей и подростков в зависимости от этапа оказания гинекологической помощи (1998 - 2002 гг.)// Аспирантские чтения - 2004: Сб. тезисов докладов межрегиональной конференции молодых исследователей (14 октября 2004 года). - Самара. - 2004. - С. 176 -178.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - городская больница

ДГБ - детская городская больница

ИПО СамГМУ - Институт последипломного образования Самарского государственного медицинского университета МКБ - международная классификация болезней

МО «МедВаза» - муниципальное медицинское объединение Волжского автомобильного завода

ОМС - обязательное медицинское страхование

СОКБ - Самарская областная клиническая больница

ЦГБ - центральная городская больница

ЦП - центральная поликлиника

ЦПСиР - центр планирования семьи и репродукции

ЦРБ - центральная районная больница

Подписано в печать 11.01.2005. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Объем 1,5 услов. печ. л. Печать оперативная. Заказ №46 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии

000 «Инсома-пресс» Ул. Советской Армии, 217.

■ ' 428

Актуальность проблемы. В условиях низкого уровня рождаемости и роста общей смертности, отрицательного естественного прироста населения Российской Федерации качество репродуктивного здоровья женщин продолжает ухудшаться с каждым годом. В конце XX века в России зарегистрирован самый низкий коэффициент рождаемости за последние 50 лет: в 1999 году 8,4 на 1000 населения (в 1950 г. - 26,9) (Лукина Н.А., 2002). Суммарный показатель рождаемости в стране в 1998 г. составил 1,24 против 2,14-2,15, необходимого для простого воспроизводства населения (Гаврилова JI.B., Баклаенко Н.Г., 1999; Уварова Е.В., 2002; «Об итогах коллегии Минздрава РФ.», 2004). За последние 5 лет, по данным Минздрава РФ, заболеваемость детей всех возрастных групп значительно выросла. Число здоровых детей в разных регионах колеблется от 4 % до 10 % (Гуркин Ю.А., 1999; Шарапова О.В., Корсунский А.А., Никольская JI.A. и др., 2004). Не более 30 % новорожденных являются здоровыми (Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2003). Частота болезней костно-мышечной системы увеличилась на 80 %, мочеполовой - на 90 %, нервной системы и органов чувств — на 35 %, системы кровообращения — на 56 %, болезней крови и кроветворных органов — на 123 %, болезней эндокринной системы — на 90 % (Баранов А.А., 1998). Темпы роста хронической патологии среди подростков в 1,5-2 раза выше по сравнению с другими возрастными группами. На этом фоне особую важность приобретает охрана репродуктивного здоровья девочки и девушки-подростка, которые будут определять репродуктивный потенциал нации в первые десятилетия XXI века (Юрьев В.К., 1993; Ушакова Г.А., 1999; Шарапова О.В., 2004).

Проблема сексуального и репродуктивного здоровья детей и подростков ввиду малой изученности и чрезвычайной важности определена в 1998 г. в «Специальной программе научных работ, развития и научных экспериментов в воспроизводстве человека» Всемирной Организации Здравоохранения как приоритетное направление исследований (Гуркин Ю.А., 2001).

Вопросам организации акушерско-гинекологической помощи детям и подросткам в нашей стране посвящен ряд исследований (Кагирова Г.В., 1996; Брюхина Е.В., 1996; Линева О.И., Засыпкин М.Ю., Финагеева Е.В., 1997; Ушакова Г.А., Чашечникова Л.Я., Елгина С.И., 1999). Однако исследования касались, в основном, организации работы специализированной службы в крупных промышленных городах. Между тем, изучение особенностей оказания гинекологической помощи детям и подросткам в области в целом, с учетом разницы в условиях проживания между сельским и городским населением, которое особенно заметно в таком высокоурбанизированном регионе, как Самарская область, практически не проводилось.

Все вышеизложенное убеждает в необходимости научного анализа состояния репродуктивного потенциала девочек и девушек в Самарской области и разработки комплексной программы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков с учетом всех демографических, социально-экономических особенностей нашего региона.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - разработка новых организационных технологий оказания гинекологической помощи и охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, с учетом имеющихся кадровых, инструментальных и финансовых ресурсов здравоохранения Самарской области.

Для достижения намеченной цели перед работой поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать показатели заболеваемости по отдельным но-зологиям (как гинекологических, так и соматических заболеваний), индекс здоровья детей и подростков.

2. Провести анализ особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных несовершеннолетних матерей.

3. Изучить существующую систему организации гинекологической помощи детям и подросткам в Самарской области.

4. Определить роль корпоративных медицинских центров в распределении потоков гинекологических больных, с учетом повышения качества оказываемой помощи.

5. Разработать оптимальную схему оказания гинекологической помощи и охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков с учетом межуровневого и междисциплинарного подхода.

Научная новизна работы. В работе изучена гинекологическая заболеваемость и репродуктивная функция детей и подростков, проживающих в городах и сельской местности, а также ее специфика по учреждениям разного уровня, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях; проанализированы постабортные осложнения в зависимости от возраста и сроков беременности.

Впервые проведен комплексный анализ существующей системы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, взаимосвязи всех учреждений, участвующих в работе, дефектов во взаимодействии различных служб; определена роль корпоративных медицинских центров в распределении потоков гинекологических больных с целью повышения качества оказываемой помощи.

Впервые предложена оптимальная схема охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков с учетом межуровневого и междисциплинарного подхода.

Практическая значимость и внедрение. На основе материалов диссертации разработана комплексная модель оказания гинекологической помощи и охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, с учетом имеющихся в Самарской области кадровых и материально-технических ресурсов.

Материалы исследования использовались при создании информационного письма «О совершенствовании гинекологической помощи детям и подросткам» (2004).

Полученные данные послужили базой для разработки методических рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у подростков и методике прерывания беременности и реабилитации девушек-подростков после родов и абортов.

Для использования в практике здравоохранения предложен ряд документов: «Приложение к контрольной карте больного, состоящего на диспансерном учете», «Сигнальная карта пациентки с подозрением на гинекологическое заболевание, выявленное на профилактическом осмотре», «Сигнальная карта пациентки с гинекологическим заболеванием, выявленным на приеме гинеколога медико-социального центра «Семья», «Информационный лист о пациентке, прервавшей беременность в сроке до 12 недель (свыше 12 недель)».

Результаты исследования внедрены в работу консультативного кабинета детского и подросткового гинеколога, отделения детской гинекологии СОКБ им. М.И. Калинина и в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ, общественного здоровья и здравоохранения СамГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Репродуктивное здоровье детей и подростков зависит от особенностей организации гинекологической помощи в городах и районах Самарской области. В подростковом возрасте отсутствуют оптимальные условия для реализации репродуктивного потенциала индивидуума.

2. Существующая система охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков работает достаточно полноценно только в крупных городах, в «малых» городах и сельской местности она неэффективна.

3. Предложенная нами модель охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек, основанная на тесной интеграции органов здравоохранения, образования, службы медико-социальной помощи семье и детям, способствует повышению качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам за счет оптимизации условий для принятия и внедрения управленческих решений, создания единого информационного пространства системы.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на Областной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье девочек» (Самара, 21 апреля 2004 г.), Аспирантских чтениях 2002 (Самара, 25 сентября 2002 г.), Региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье девочек-подростков» (Барнаул, 23 — 24 сентября 2004 г.), Аспирантских чтениях 2004 (Самара, 14 октября 2004 г.).

Публикации. Основные положения изложены в 13 опубликованных работах, из них 5 - в межрегиональной и 1 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Текстовая часть изложена на 155 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 279 работ, из них 207 на русском и 72 на иностранном языке.

5. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования корпоративных медицинских центров в системе охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, что позволит сосредоточить денежные, материально-технические ресурсы (в том числе дорогостоящие) в нескольких ЦРБ и ЦГБ и приблизить специализированную помощь к сельскому населению.

6. Четкое функционирование системы междисциплинарного и межведомственного взаимодействия позволяет снизить гинекологическую заболеваемость и гестационные осложнения на 20 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организовать на базе корпоративных центров приемы детских и подростковых гинекологов в целях улучшения качества гинекологической помощи детям и подросткам.

2. Использовать «Сигнальную карту пациентки с подозрением на гинекологическое заболевание, выявленное на профилактическом осмотре» для повышения эффективности профилактических осмотров, оптимизации взаимодействия между I и II этапом оказания гинекологической помощи детям и подросткам. Данный документ должен пересылаться педиатрами или акушерами-гинекологами, проводящими медосмотры, специалистам женских консультаций и детским и подростковым гинекологам по месту прикрепления пациентки для проведения первичного обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

3. Включать в программу медосмотров девочек 12-13 лет УЗИ-скрининг половой системы для раннего выявления объемных образований придатков матки, уточнения характера диагностируемых у девочек нарушений полового развития.

4. Для оптимизации работы на уровне II звена трехэтапной системы оказания гинекологической помощи детям и подросткам, унификации способа хранения информации, укрепления взаимосвязи II и III звеньев системы оказания специализированной помощи использовать «Приложение к контрольной карте больного, состоящего на диспансерном учете» (вкладыш к учетной форме № 30-у).

5. Для создания преемственности между учреждениями, в которых проводится прерывание беременности у подростков, и детскими и подростковыми гинекологами, наблюдающими пациенток по месту жительства, ввести новую учетную форму «Информационный лист о пациентке, преj рвавшей беременность в сроке до 12 недель (свыше 12 недель)». Проводить комплекс мер по реабилитации репродуктивной функции: применение в послеоперационном периоде адекватной утеротонической, антибактериальной и физиотерапии, УЗИ-мониторинг за состоянием матки, психологическое консультирование, профилактика анемии и стимуляция лактации в послеродовом периоде, подбор оптимального контрацептивного средства.

6. Для оптимизации взаимодействия между детскими и подростковыми гинекологами и гинекологами медико-социальной службы «Семья» в сфере выявления и лечения детей и подростков с разнообразной патологией репродуктивной сферы использовать такую новую учетную форму, как «Сигнальная карта пациентки с гинекологическим заболеванием, выявленным на приеме гинеколога медико-социального центра «Семья». Для контроля получения данного документа в адрес центра «Семья» направлять отрывной талон с указанием даты получения документа, фамилией врача, осуществившего прием, и подписью руководителя учреждения здр аво охр анения.

7. При создании корпоративных центров использовать наши рекомендации по оснащению кабинета детского и подросткового гинеколога и преемственности в работе с акушерами-гинекологами прикрепленных территорий и отделением детской гинекологии СОКБ им. М.И. Калинина.