Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕВОЧЕК С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

005001704

СИЛЕНКО ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕВОЧЕК С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 О НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

005001704

Работа выполнена на кафедре детской гинекологии и женской репродуктологии ФПК и ПП и кафедре факультетской педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования \«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»\ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кутушева Галия Феттеховна

доктор медицинских наук, профессор Савенкова Надежда Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится 23 ноября 2011 года в « » часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская Д. 16).

Автореферат разослан « » октября 2011 года.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сочетании инфекция мочевой и половой систем -это общая клиническая проблема в педиатрической гинекологии, нефрологии и женской репродуктологии.

Тесная анатомическая (общность эмбрио - и морфогенеза) и функциональная взаимосвязь половой и мочевыделительной систем является основой частого сочетания нефрологических, урологических и гинекологических заболеваний (Salvatore S., Proietti F., Soligo M., Citterio S., Milani R., 2005; Коколина В.Ф., 2007; Кузнецов И.В., Гусева E.B., 2008; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 2008; Вялкова A.A., Гриценко В.А., Гордиенко Л.М., 2010; Уварова Е.В., Тарусин Д.И., 2009).

Нарушения в мочевой системе могут имитировать патологию в половой системе и наоборот (Кохреидзе H.A., Кутушева Г.Ф., Смирнова О.В., 2008). Длительно протекающая сочетанная мочеполовая инфекция ведет в дальнейшем к серьезным расстройствам репродуктивной системы и ухудшает прогноз генеративной функции, что является как социальной, так и экономической проблемой (Зайцева Е.С., 2007; Deligeoroglou Е., Salakos N., Marakis Е., 2004; Nickel J.K., 2005).

С учетом того, что воспалительные заболевания гениталий являются самой распространённой гинекологической патологией у детей (Гуркин Ю.А., 2009; Уварова Е.В., Латыпова Н.Х., Плиева З.А., 2008; Ткаченко JI.B., 2005; Chacko M.R., Wiemann С.М., Smith Р.В., 2004; Faro S., 2004;), значительный научный интерес вызывает исследование особенностей клиники, диагностики и лечения данной патологии у девочек с ИМС.

В структуре гинекологической заболеваемости доля вулвьвовагинитов колеблется от 42,3% до 85%, более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (Малова И.О., 2005; Чеботарёва Ю.Ю., Яценко Т.А., 2003; Гуркин Ю.А., 2008; Beigi R.H., 2008; Гуркин Ю.А., 2009).

Проблема «подросткового материнства», обусловленная ростом патологии мочевыделительной и половой системы при беременности у девочек-подростков, сопряжена с развитием воспалительных заболеваний внутренних гениталий, невынашиванием беременности, вторичным бесплодием и перинатальной заболеваемостью. Юные беременные являются группой повышенного риска акушерской и перинатальной патологии (Чечулина О.В., Уварова Е.В., 2007; Гайдуков С.Н., Либова Т.А., Касаев В.А., 2009; Phipps M.G, Rosengard С., Weitzen S., 2008). Ряд исследователей связывают увеличение числа беременных подростков в последние годы с «сексуальной либерализацией» отношений в обществе (Гуркин Ю.А., 2009).

Ювенильная беременность - явление неблагополучное (Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б., 2007; Мустафина Г.Г., 2003; Серов В.Н., 2006; Phipps M.G., Rosengard С., Weitzen S., 2008). Помимо медицинских затрат от государства требуется материальная и социальная поддержка несовершеннолетних матерей, часто обусловленная сочетанием гинекологической и экстрагенитальной патологии (Чечулина О.В., 2007; Shapiro R.A., Makaroff K.L., 2006).

Многие вопросы этой проблемы ещё не нашли своего окончательного решения.

Актуальность проблемы состояния и сохранения репродуктивного здоровья девочек и перспективы фертильности диктует необходимость уточнения особенностей диагностики, клинического течения, тактики ведения часто встречающейся урогенитальной патологии детского и подросткового возраста.

Цель исследования. Оценить особенности клиники, диагностики и лечения гинекологической патологии у девочек с инфекцией мочевой системы..

Задачи исследования:

1.Изучить частоту и характер сочетанной инфекции мочевой и половой систем у девочек.

2.Установить этиологическую структуру ассоциированной инфекции мочевой и половой систем у девочек.

3.Определить особенности клинического течения гинекологической патологии у девочек, имеющих инфекцию мочевой системы.

4.Выявить особенности течения беременности и исход родов у девочек с урогенитальной инфекцией и гестационным пиелонефритом.

5.Оценить эффективность эмпирической и этиотропной терапии у девочек с гинекологической патологией на фоне инфекции мочевой системы и у юных беременных с подобным сочетанием.

Научная новизна. На основании проведенных исследований получены новые данные об особенности гинекологической патологии у девочек с ИМС. Выявлены высокая частота и характер гинекологической патологии у девочек с ИМС с рождения до 18 лет.

Показано, что промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию урогенитального тракта, но не влияет на фертильность. Получены новые данные об особенностях клинического течения и исхода беременностей у девушек (13-18 лет) с сочетанной гинекологической патологией и ИМС.

Установлено, что гестационный пиелонефрит возникает у юных беременных в небольшом проценте случаев, но протекает у всех с угрозой прерывания беременности. Установлено, что при правильном ведении юных беременных (13-18лет) с острым гестационным пиелонефритом и с обострением хронического пиелонефрита во время беременности роды протекают благоприятно как для матери, так и для плода.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы определяется полученными результатами исследования, которые пополняют сведения о частоте и характере сочетанной инфекции мочевой и половой системы. Показано, что промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию урогенитального тракта, но не влияет на фертильность.

Высокая частота сочетанной гинекологической патологии и ИМС требует ведения таких пациенток с рождения до 18 лет совместно детским гинекологом и нефрологом.

Учитывая особенности течения острого гестационного и хронического пиелонефрита у юных беременных следует определять тактику ведения беременности с целью обеспечения нормального течения родов и исключения перинатальных потерь плода.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре детской гинекологии и женской репродуктологии ФПК и ПП; на курсе нефрологии кафедры ФПК и ПП им. И.М. Воронцова; на кафедре факультетской педиатрии СПбГПМА; внедрены в практику нефрологического и амбулаторно-поликлинического отделения клиники СПбГПМА, гинекологического отделения ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова, СПб ГУЗ «Женская консультация № 22»

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российских и международных конгрессах: IX Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.); Всероссийском конгрессе нефрологов (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург-2011» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.); Российский форум «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.).

Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР № 01200711183 ГБОУ СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: анкетирование подростков и юных беременных по вопросу полового воспитания, выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, полное клиническое гинекологическое обследование 142 девочек с ИМС, взятие материала для лабораторной диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.У девочек с инфекцией мочевой системы имеет место высокая частота гинекологической патологии, среди которой преобладают неспецифические вульвовагиниты преимущественно у девочек в возрасте от 1 года до 10 лет.

2. Промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию урогенитального тракта, но не влияет на фертильность.

3.У каждой 10-ой юной беременной с угрозой прерывания беременности диагностируется гестационный пиелонефрит.

4. При правильном ведении юных беременных (13-18 лет) с острым гестационным пиелонефритом и с обострением хронического пиелонефрита роды протекают без осложнений как для матери, так и для плода.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав с описанием собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 14 рисунками. Библиография включает 227 источника, из которых 50 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными в работе задачами в исследование включены 184 девочки, которые находились под наблюдением в нефрологическом отделении СПбГПМА и гинекологическом отделении ДГКБ №5 имени Н.Ф. Филатова в период 2007-2010 г.г.. Все пациентки разделены на 2 группы: 1 группа - 142 девочки с рождения до 18 лет с уже установленным диагнозом ИМС, которые были госпитализированы в нефрологическое отделение СПбГПМА, 2 группа - 42 юные беременные (13-18 лет), которые поступили с угрозой прерывания беременности в гинекологическое отделение ДГКБ №5 имени Н.Ф. Филатова. С 2007 по 2010 г.г., с угрозой прерывания беременности было обследовано в условиях стационара 410 девочек в возрасте 13-18 лет, из ниху 39 (9,51%) диагностирован гестационный пиелонефрит.

В каждой группе выделено 2 подгруппы:

- в группе 1 из 142 пациенток в 1.А подгруппу вошли 81 (57,04%) девочка с сочетанной ИМС и гинекологической патологией, в 1.В подгруппу - 61 (42,95%) девочка с ИМС, не имеющая гинекологической патологии;

- в группе 2 из 42 юных беременных поступивших с угрозой прерывания беременности, 2.А подгруппу составили 21 (50,00%) пациентка с острым гестационным пиелонефритом, 2.В подгруппу - 18 (42,85%) пациенток с обострением хронического пиелонефрита и 3 (7,15%) девочки с острым циститом.

Критерии включения пациенток в 1 группе следующие:

- возраст с рождения до 18 лет;

- диагностированная ИМС на момент госпитализации.

Критерии включения пациенток во 2 группу следующие:

- возраст с 13 до 18 лет;

- угроза прерывание беременности на момент госпитализации;

- диагностированная ИМС на момент госпитализации.

Диагноз нозологической формы ИМС и гинекологической патологии ставился на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (1995). Клиническую классификацию ВЗОМТ, мы применяли с учётом рекомендаций ВОЗ (2006).

Клиническое обследование девочек включало сбор анамнеза с уточнением акушерско-гинекологического анамнеза матери и семейного анамнеза. Оценка полового развития у девочек до 18-ти лет включительно производилась по методике Tanner (1962). Пациенткам, живущим половой жизнью, проводилось двуручное влагалищно-абдоминальное исследование. Всем пациенткам проводили забор материала для лабораторного исследования.

Выясняли: перенесенные соматические и инфекционные заболевания, гинекологический анамнез (возраст пациенток к моменту менархе, характер менструаций, перенесенные гинекологические заболевания). Путем анкетирования девушек оценивали характер сексуальных контактов (возраст сексуального дебюта, количество половых партнеров, использование методов контрацепции, наличие беременности в анамнезе и её исход), наличие вредных привычек, социальный статус.

Исследование проводилось на основе изучения официальных учетных медицинских документов: история развития ребенка (ф. 112/у), медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), история болезни (ф. 003/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. 111/у).

Оценка степени активности микробного воспалительного процесса в органах мочевой и половой систем проводили по клинико-лабораторным данным, функционального состояния почек по пробам Реберга и Зимницкого.

Для выявления этиотропных факторов выполняли бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого, бактериологический анализ мочи и бактериологическое исследование вагинального отделяемого, культуральный метод, метод ПЦР иИФА.

Эхографическое исследование органов малого таза проводилось с помощью аппарата «ACUSON SEQUOIA 512» трансабдоминальным датчиком всем пациенткам в соответствии со стандартами (Коколина В.Ф., 2006; Уварова ЕЛЗ., 2008). У девочек размеры матки и яичников оценивались в соответствии с возрастом. Диагностика аномалий развития, нарушения уродинамики ОМС проведено по данным внутривенной экскреторной урографии и микционной

цистоуретрографии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом описательной (дескриптивной) статистики, который включал в себя оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (т). Для статистической проверки различий полученных нами результатов, мы использовали критерий «хи-квадрат» К. Пирсона, f - критерий Пирсона использовали при сравнении частот в двух и нескольких группах. Достоверными считали различия сравниваемых показателей (Р<0,05), если вероятность их отсутствия была меньше 0,05. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа ШМ Pentium IV. В исследовании

использовалась лицензионная программа Microsoft Excel 2003 для Windows для организации и формирования матрицы данных, проведения автоматизированных табличных расчетов, подготовки графиков и диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования особенностей клинического течения инфекции мочевой системы у девочек (п=142, группа 1).

Обследовано 142 девочки с ИМС с рождения до 18 лет, (табл. 1 ).

Таблица 1

Распределение пациенток с инфекцией мочевой системы по возрастам (группа 1)

Нозологоческая форма ИМС Количество детей (п=142) Возраст пациенток

До 1 г. с 1г. до 10 лет с 10 до 18 лет

N % п % N % п %

Острый пиелонефрит 53 37,32 11 64,71 21 35,00 21 32,31

Хр.вторичный пиелонефрит 44 30,99 - - 21 35,00 23 35,38

Цисит 23 16,20 - - 7 11,67 16 24,62

Неклассифицируемая ИМС 22 15,49 6 35,29 11 18,33 5 7,69

ВСЕГО 142 100,00 17 100,00 60 100,00 65 100,00

Как следует из таблицы у девочек подросткового возраста (п=44) в структуре ИМС преобладают пиелонефриты (67,69%).

У 44 пациенток вторичный пиелонефрит развился на фоне: НДМП - 13 (29,55%); ПМР - 13 (29,55%); пиелоэктазия - 4 (9,09%); гидронефроз 1-П-Ш степени - 2 (4,54%), аномалии почек (удвоение и дистопия) - 11 (25,00%), нефроптоз - 3 (6,82%), киста почек - 2 (4,55%), мегалоуретр - 1 (2,27%), рефлюкс-нефропатия П-Ш степени - 2 (4,55%). Сочетание патологии отмечено у 7 (15,91%) девочек.

Неблагоприятное течение беременности выявлено у 79 (55,63%) мам обследованных девочек группы 1 при изучении анамнестических данных, при этом угроза прерывания беременности у мам этих девочек отмечена в 55,70% случаев, ВУИ - в 31,65% случаев. Родились недоношенными 16,90% девочек на сроке 34-37 недели беременности. Наследственная отягощенность по почечной патологии отмечена у 25 (17,61%) пациенток группы 1, из них в 72% среди родственников 1-ой линии.

Среди 65 подростков 1-ой группы 33 (50,77%) указали на наличие сексуального опыта, при этом средний возраст сексуального дебюта составил 15 ± 5,5 лет. Сексуально активные девочки в 76,92% случаев не использовали

никаких средств контрацепции, в том числе и барьерных. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь) отметили 30 (46,15%) подростков.

Из анамнеза жизни у пациенток 1 группы установлена высокая частота экстрагенитальной патологии, среди которой преобладают острые респираторные инфекции (грипп, ринит, Эпштейн-бара инфекция, бронхит, фарингит, пневмония) - 119 (83,80%).

Причиной госпитализации девочек 1 группы явились симптомы интоксикации (77,46%), дизурические расстройства (33,80%), изменения в анализах мочи (29,57%). При поступлении отмечено, что у пациенток с пиелонефритами (п=97) доминировали симптомы интоксикации (72,56%), тогда как при воспалении мочевого пузыря (п=23) преобладали жалобы на дизурические расстройства (82,61%) и на зуд или жжение во влагалище (39,13%).

В этиологии ИМС доминировала условно-патогенная флора, в структуре которой преобладала Е.соИ (9,86%). В посеве мочи у 109 (76,76%) пациенток с ИМС флоры не было выявлено, что возможно связано с предшествующей антибиотикотерапией. Ассоциированная флора (Е.соИ в ассоциации с ЕШегососсш) диагностирована у 3 (2,11%) девочек. По данным УЗИ аномалия развития ОМС выявлена у 7,75% пациенток. По данным рентгено-урологического исследования аномалия почек у пациенток 1 группы диагностирована в 7,75% случаев. По данным функционального исследования мочевого пузыря у девочек выявлено: НДМП (9,15%), ПМР (9,15%).

Частота и характер гинекологической патологии у девочек с инфекцией мочевой системы (п = 81,1.А подгруппа).

В структуре гинекологической патологии у пациенток подгруппы 1.А диагностированы: неспецифический вульвовагиниг (95,06%), НМЦ (6,17%), фолликулярная киста яичника (2,47%), ЗПР (1,23%), кондиломатоз наружных половых органов (1,23%). Сочетание различной гинекологической патологии диагностировано у 11 (13,58%) девочек, (табл. 2).

Таблица 2

Удельный вес гинекологической заболеваемости у девочек с урогенитальной патологией (подгруппа 1 .А)

Заболевания Пациентки

п=81 %

Неспецифический вульвовагинит 77 95,06

Синехии малых половых губ 7 8,64

Кондиломатоз наружных половых органов 1 1,23

Нарушение менструального цикла 5 6,17

Задержка полового развития 1 1,23

Фолликулярная киста яичника 2 2,47

Как видно из таблицы, у девочек подгруппы 1.А неспецифические вульвовагиниты являются доминирующей патологией (95,06%).

Установлено, что неспецифический вульвовагинит диагностирован чаще у девочек от 1 года до 10 лет (97,50%). Синехии малых половых губ и неспецифический вульвовагинит диагностированы в 100,00% случаев у пациенток с острым пиелонефритом, из них до 1 года - в 57,14% случаев.

Хламидийный уретрит диагностирован у 6 (7,41%) пациенток подгруппы I.A., из них до 1 года в 66,66% случаев сочетано с острым пиелонефритом; в 6 лет (16,67%) с неклассифицируемой ИМС, у которой в анамнезе с 1,5 лет присутствовали проявления цистита и у сексуально-активного подростка 16 лет (16,67%) с острым пиелонефритом.

Течение вульвовагинита имело острый характер у 45 (57,69%) пациенток, подострый у 21 (26,92%) пациентки. Хронический вульвовагинит диагностирован в 15,39% случаев.

Клиническая картина вульвовагинита характеризовалась незначительной гиперемией и отёчностью вульвы у 68 (88,31%) девочек. Патологические выделения из половых путей отмечены у 13 (16,88%) пациенток. Явления уретрита (п=33) наблюдалось в 42,86% случаев у девочек подгруппы 1 .А.

II тип влагалищного мазка по МЛ. Коршунову (1990) выявлен у 38,96% пациенток, III тип - у 49,35% девочек с вульвовагинитами. У детей от 1 года до 10 лет отмечен скудный рост флоры, тогда как в подростковом возрасте интенсивность микробной обсемененности характеризовалась как умеренный или обильный рост. В 11,69% случаев у пациенток (п=9) с клиническими проявлениями вульвита, воспалительная реакция во влагалищных мазках отсутствовала.

У 34 (41,98%) из 81 девочки в бактериологических посевах обнаружены различные представители УПБ в диагностическом титре равном или превышающем 105 КОЕ/мл. Выявлено, что в этиологии неспецифических вульвовагинитов у пациенток LA подгруппы доминирует Е. coli (23,53%). Посев отделяемого из влагалища у 47 (58,02%) пациенток был отрицателен в результате предшествующей антибиотикотерапии. В 7,41% случаев у пациенток (п=6) с клиническими проявлениями вульвовагинита получены положительные результаты на C.trachomatis методом ИФА и в материалах, взятых у девочек из уретры. В 16,04% случаев у пациенток (п=13) подгруппы 1.А по данным культивировании соскобов из уретры получен положительный результат на М. hominis и U.urealyticum (титр > 104 КОЕ/мл).

Изучение антибиотшсограмм у пациенток подгруппы 1.А с микоплазменной инфекцией показало, что наибольшей активностью обладает азитромицин 75,00%.

Результаты сравнительного исследования особенностей течения инфекции мочевой системы у девочек, имеющих (1.А подгруппа) и не имеющих гинекологическую патологию (1.В подгруппа).

В подгруппе 1.А в 61,73 % случаев вошли девочки раннего развития (1-10 лет), тогда как в подгруппе 1.В - в 57,38% случаев вошли подростки (10-16 лет).

Течение беременности у мам пациенток 1.А подгруппы протекало по

данным анамнеза с явлениями угрозы прерывания беременности в 65,43% случаев, тогда как у мам пациенток подгруппы 1.В - в 42,62% случаев (р<0,05). Острые респираторные инфекции и гинекологическая патология достоверно чаще встречались у соответствующих пациенток подгруппы 1.А (75,31%), в сравнении с девочками подгруппы 1.В (32,10%; р<0,05). Пациентки подгруппы 1.А чаще перенесли ОРВИ с симптомами дизурии за 2-3 недели до поступления в стационар (58,02%) в сравнении с девочками 1.В подгруппы (34,42%; р<0,05). При анализе полового поведения отмечено, что сексуально-активные подростки достоверно чаще встречались в подгруппе 1.А в 66,67% случаев.

Клиническая манифестация заболевания, характеризующаяся симптомами интоксикации, болезненным и учащенным мочеиспусканием, болевыми ощущениями в области поясницы или живота наблюдалась в обеих подгруппах пациенток и не имела достоверных различий. Однако сочетание этих жалоб достоверно чаще отмечено у пациенток подгруппы 1.А (75,31%), так же как и жалобы на боли в проекции наружных половых органов (14,81%). Жалобы на выделения из половых путей отмечены только у пациенток подгруппы 1.А в 16,05% случаев.

В клинических анализах крови лейкоцитоз отмечен у 28 (34,57%) пациенток подгруппы 1.А и у 11 (18,03%; р<0,05) подгруппы 1.В. В общем анализе мочи в подгруппе 1.А достоверно чаще отмечены «лейкоциты покрывающие все поля зрения» у 69 пациенток (85,19%) и бактериурия у 46 девочек (56,79%), тогда как в подгруппе 1.В - у 23 девочек (37,70%; р<0,05) и у 22 девочек (36,07%; р<0,05) соответственно.

В посевах мочи и отделяемого из влагалища у обследуемых пациенток выявлено преобладание E.coli: в 1.А подгруппе - 12,35% и 9,88% соответственно, в 1.В подгруппе - 6,56% и 4,92% соответственно. Ассоциированная флора была диагностирована только у пациенток 1.А подгруппы: в посевах мочи (3,30%) и в посевах отделяемого из влагалища (11,11%).

Исследование показало, что у девочек подгруппы 1.А в культуральных посевах из уретры выделены микоплазмы (16,05%) в диагностических титрах превышающие нормальные значения, чего не отмечалось у пациенток подгруппы 1.В. Культуральным методом и методом ИФА С. trachomatis обнаружена в 7,14% случаев только у пациенток подгруппы 1.А.

Результаты исследования особенностей клинического течения инфекции мочевой системы у юных беременных (п =42, группа 2).

Средний возраст юных беременных в группе 2 составил 16±8,6 лет, возраст сексуального дебюта - 14±7 лет. Повторнобеременные составили 16,67%, заинтересованность в беременности проявили 42,54% подростков, состояли на учёте в женской консультации 28,57% девочек, состояли в гражданском браке 16,67% юных беременных. Барьерную контрацепцию использовали только 16,67% подростков. Наличие до настоящей беременности от 2 до 4 половых партнёров отметили 47,61% девочек, более 4 - 21,43% девочек. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь) отмечено в 33,33% случаев у 42 беременных.

При поступлении юные беременные (п=42) отмечали жалобы на боли в животе (69,05%), повышение температуры тела (40,48%), болезненное мочеиспускание (38,10%), боли в поясничной области (33,33%), кровянистые выделения из половых путей (11,90%), зуд или жжение во влагалище (7,31%). Сочетание различного рода жалоб отмечено у пациенток группы 2 в 78,57% случаев.

В результате проведенного нефро-урологического обследования в группе 2 острый гестационный пиелонефрит диагностирован у 21 (50,00%) юной беременной, обострение хронического пиелонефрита - у 18 (42,86%) пациенток, острый цистит - у 3 (7,14%) пациенток.

В общем анализе крови снижение гемоглобина выявлено у 24 (57,14%) из 42 юных беременных. В общих анализах мочи определялась лейкоцшурия в 100,00%, микрогематурия - 52,38%, протеинурия - 73,81%, бактериурия -38,10%, фосфатурия - 9,52%. Посев мочи отрицателен у 25 (59,52%). У 17 (40,48%) беременных была выделена условно-патогенная флора: E.coli 105 - 10б КОЕ/мл (19,05%), Staph. Epidermidis 103 КОЕ/мл (11,90%), Candida alb. 104 - 10s КОЕ/мл (9,52%).

По данным УЗИ в группе 2 у пациенток были выявлены: пиелоэктазия (53,33%), киста правой почки (6,67%), нефроптоз (20,00%), гидронефротическая трансформация левой почки (6,67%), удвоение почек (13,33%).

Частота и характер гинекологической патологии у юных беременных (п=42).

Начавшийся аборт диагностирован у 40 (95,23%) пациенток, несостоявшийся выкидыш у 2 (4,76%) пациенток. В структуре гинекологической патологии преобладал кандидозный вульвовагинит у 15 (35,71%) юных беременных. Эктопия шейки матки имела место в 33,34% случаев у пациенток группы 2. Трихомоноз диагностирован в 9,52% случаев, хламидийный вульвовагинит в 23,80% случаев, микоплазменый вульвовагинит в 21,42% случаев, гарднереллёз в 9,52% случаев у беременных в группе 2. Сочетание различной гинекологической патологии отмечено у 16 (38,10%) пациенток.

В составе вагинальной микрофлоры у беременных 2 группы преобладали грамотрицательные палочки - 16 (38,10%) и грамположительные кокки - 14 (33,33%). В этиологии неспецифического вульвовагинита доминировала Е. coli (30,95%). Концентрация УПБ превышала 105 КОЕ/мл в 60,97%, достигала значений 103-104 КОЕ/мл в 39,02%. Микробные ассоциации стафилококков, стрептококков, энтерококков и дрожжеподобных грибов Candida высеивались в 19,04% случаев. При ДНК - исследовании слизи цервикального канала у пациенток выявлено: C.trachomatis (23,81%), M.genitalis (2,38%), Trichomonas vaginalis (9,52%), U.urealyticum (21,42%), M.hominis (14,29%), Candida albacans (35,71%). При этом ассоциация нескольких инфекционных агентов выявлена в 16,67% случаев.

По результатам УЗИ в группе 2 у 42 пациенток было диагностировано: признаки локального напряжения миометрия (100,00%), отслойка плодного яйца с отсутствием признаков жизнедеятельности плода (4,76%), отслойка плодного яйца с наличием признаков жизнедеятельности плода (9,52%), прогрессирующая

маточная беременность (85,71%).

Исходами беременности у пациенток группы 2 явились: срочные роды (73,81%), преждевременные роды (11,90%). Медицинский аборт проведён 6 пациенткам: у 1 был диагностирован острый цистит, у 5 - острый гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита.

При изучении течения беременности и родов у 36 подростков отмечены: легкая преэклампсия (47,22%), фетоплацентарная недостаточность (23,81%), преждевременное излитие околоплодных вод (13,89%), слабость родовой деятельности (2,77%), синдром задержки развития плода 1-И степени (8,33%). В 5,56% случаев у пациенток группы 2 произошла повторная госпитализация с угрозой прерывания беременности во II - III триместре беременности на сроке 26 и 32 недели.

В обследуемой группе (п=36) роды через естественные пути произошли в 94,44% случаев, операцией кесарево сечения - в 5,56%. В 100,00% случаев родилось 36 живых детей: доношенные составили 86,11% со средней массой тела 2704 ±21 г. и длиной при рождении - 45,0±0,2 см. Крупный плод имел место у 5 (13,89%) пациенток. По шкале Апгар с оценкой 8 и более балов родилось 75,00% детей на 1 минуте, на 5 минуте - 86,11% детей.

Результаты сравнительного исследования особенностей клинического течения острого гестационного пиелонефрита и хронического пиелонефрита у юных беременных.

Все 42 пациентки с ИМС разделены на 2 подгруппы: 2.А подгруппу составили 21 (50,00%) пациентка, у которой диагностирован острый пиелонефрит во время беременности и 2.В подгруппу составили 18 (42,86%) пациенток, у которых диагноз пиелонефрита установлен был в детстве. Пациентки с циститом - 3 (7,14%) не вошли в исследование.

Анализируя полученные анамнестические данные у 39 пациенток в 2.А и 2.В подгруппах установлено, что состояли в гражданском браке и были заинтересованы в беременности чаще пациентки подгруппы 2.В с обострением хронического пиелонефрита (27,78% и 66,67% соответственно), в отличие от пациенток подгруппы 2.А - (9,52% и 33,33% соответственно). Состояли на учёте в женской консультации чаще пациентки подгруппы 2.В (38,89%), в отличие от таковых в подгруппе 2.А (23,80%). Наличие вредных привычек (курение, алкоголь) отметили 11 (52,38%) подростков подгруппы 2.А и только 3 (14,29%; р < 0,05) девочек подгруппы 2.В.

Жалобы на боли в животе или в пояснице, повышение температуры и болезненное мочеиспускание отмечены чаще у пациенток 2.А подгруппы (33,33%) в сравнении с пациентками 2.В подгруппы (27,78%) соответственно.

Пик возникновения острого пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита у девушек в подгруппах пришелся на 20-26 неделю беременности, однако острый гестационный пиелонефрит незначительно чаще диагностировался в I триместре беременности (23,81%), тогда как обострение хронического пиелонефрита - во II (88,89%) триместре.

При изучении течения беременности в 2-х подгруппах отмечено, что анемия беременных 1-П степени с одинаковой частотой диагностирована как в

подгруппе 2.А, так и в подгруппе 2.В - (61,90% и 61,11%соответственно). Легкая преэклампсия чаще диагностирована у беременных подгруппы 2.А (47,62%), в отличие от таковых подгруппы 2.В (38,89%).

Анализируя полученные данные по мочевому синдрому в 2 подгруппах, различий в лейкоцитурии и бактериурии не выявлено.

Сочетанная гинекологическая патология по микробиологическому компоненту диагностирована чаще в подгруппе 2.А у пациенток с острым гестационным пиелонефритом (47,62%), в отличие от беременных в подгруппе 2.В (33,33%).

Результаты бактериологических посевов отделяемого из влагалища у пациенток 2-х подгрупп показали, что E.coli (16,67%) и Candida alb. (22,22%) чаще встречались у юных беременных с обострением хронического пиелонефрита, a Staphylococcus epidermidis (23,80%) - с острым гестационным пиелонефритом. Staphylococcus aureus (5,56%), Klebsiella pneumonia (5,56%), Corynebacterium (11,11%) высеивались только у девочек подгруппы 2.В. Ассоциированная флора с одинаковой частотой высеивалась 2.А и 2.В подгруппах.

В 100,00% случаев родилось 17 живых детей в подгруппе 2.А и 17 живых детей в подгруппе 2.В (100,00%). Доношенные дети в подгруппе 2.А составили 88,24%, в подгруппе 2.В - 82,35%, недоношенные - 11,76% и 17,65% соответственно.

Оценка терапии инфекции мочевой и половой системы у девочек.

Лечение пациенток с урогинекологической патологией проводилось в условиях стационара согласно протоколам, принятым в педиатрической нефрологии.

1.Постельный режим до уменьшения симптомов интоксикации.

2. Диетотерапия (стол №7).

3. Эмпирическая антибактериальная терапия «защищенными» аминопенициллинами (амоксиклав) у 80 (56,34%), цефалоспоринами III поколения (цефазолин, цефатоксим) у 62 (43,66%). При высокой степени активности микробно-воспалительного процесса назначалась «ступенчатая» терапия. Этиотропная антибактериальная терапия назначалась по результатам бактериологических посевов мочи с учетом чувствительности к антибиотикам. Фурагин применяли как в период обострения, так и с целью профилактики рецидивирования ИМС у 57,74% пациенток. В 23,23% случаев применяли фурадонин и в 19,01% - 5-НОК. У девочек старше 5 лет с острым циститом монурал назначали в дозе 2г однократно.

4.Противорсцидивная терапия проводилась пациенткам при вторичном пиелонефрите с ПМР и НДМП.

5.Иммуномодулирующая терапия: рекомбинантный интерферон-а2р (виферон) назначался по 1 свече 2 раза в день per rectum курсом 10 дней. Больным в возрасте до 7 лет препарат назначали в разовой дозе 150 000 ME, детям в возрасте 7 лет и старше - 500 000, ME.

6. Физиотерапия: курс УВЧ-терапии в количестве 4-6 процедур, курс СВЧ-терапии из 5-8 процедур, электрофорез с антибактериальными препаратами (фурагин, фурадонин) курсом 5-6 процедур.

Лечение воспалительных заболеваний вульвы и влагалища проводилось согласно протоколам, принятым в детской гинекологии.

1.Туалет наружных половых органов с использованием антисептических . растворов (фурациллина 1:5000, 0,01% хлоргексидина, мирамистина) назначали девочкам 2 раза в день в течение 7-10 дней.

2.Местная антибиотикотерапия проводилась при подостром и хроническом течении вульвовагинита и при наличии идентифицированой микрофлоры с определением её чувствительности к антибактериальным препаратам. Мазь левомеколь назначали 1 раз в день курсом 7 дней. Капсулы полижинакс Вирго рекомендовали интравашнально по 1 капсуле на ночь курсом 6 дней девочкам, которые не были сексуально-активными и полижинакс по 1 капсуле 2 раза в день курсом 6 дней - сексуально-активным подросткам.

3.Лечение кандидозного вульвовагинита у подростков проводили препаратами с антифунгицидным действием: вагинальные суппозитории залаин однократно на ночь или флуконазол перорально в дозе 2 мг/кг в сутки.

4.Лечение хламидийного уретрита и вульвовагинита, ассоциированного M.hominis и U.urealyticum в титре 10 КОЕ/мл и выше проводилось макролидами (азитромицин в суточной дозе 10 мг/кг однократно в 1 день, затем 5 мг/кг в сутки курсом 6 дней).

Тотальные синехии малых половых iy6 разводили механически «тупым» методом в случае затруднённого оттока мочи и наличия сопутствующей ИМС с последующей обработкой вульвы антисептическими растворами в течение 7 дней. Гель Контракгубекс 1 раз в день и мазь траумель С 1 раз в день назначали для профилактики повторного сращения курсом 2 недели.

Всем девочкам с целью профилактики дисбиоза влагалища назначали пробиотик вагилак по 1 капсуле 2 раза в день курсом 14 дней, эубиотик ацилакт per rectum 2 раза в день курсом 14 дней.

Критериями оценки эффективности лечения явились клинические параметры (динамика температурной реакции, интоксикационного, болевого дизурического синдромов), лабораторные данные (динамика клинического анализа крови, общего анализа мочи, посева мочи).

Результаты лечения считались удовлетворительными, когда отмечались субъективное и клиническое улучшение, значительное снижение или исчезновение лейкоцитурии в первые 2-3 суток, стерильные посевы мочи и отсутствие побочных эффектов.

Результаты исследования показали, что в результате проведенного комплексного лечения урогенитальной инфекции выздоровление отмечено у 72 (88,89%) пациенток, улучшение состояния у 9 (11,11%).

Оценка терапии инфекции мочевой системы н гинекологической патологии у юных беременных.

Выбор антибактериального препарата у юных беременных с ИМС и гинекологической патологией на первых этапах лечения осуществлялся на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибактериальному препарату.

Путь введения, режим дозирования и продолжительность лечения зависели

от тяжести инфекционного процесса и терапевтической эффективности.

«Защищенные» аминопенициллины (амоксиклав) назначали курсом 7-10 дней под контролем лабораторных показателей у юных беременных в I триместре беременности. Во II и 1П триместрах беременности, применяли цефалоспорины, наименее токсичные аминогликозиды, макролиды.

На основании распоряжения комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (2001) и инструкции, утверждённой Минздравом России (2003), лечение урогенитального микоплазмоза и хламидиоза проводили макролидами (джозамицином по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней).

Местное лечение воспалительных заболеваний влагалища пациенткам проводилось введением антисептических растворов (фурациллина 1:5000, хлоргексидина) 2 раза в день и инсталляцией вагинальных свечей «тержинан», «бетадин» 2 раза в день в течение 7 дней на фоне проводимой антибактериальной терапии

При лечении железодефицитной анемии юным беременным назначали железосодержащие препараты (ферро-фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день курсом 3 недели) и витаминотерапию (фолиевая кислота, витамин Е, магне В6, элевит).

В результате проведённого лечения в 94,44% случаев у пациенток с урогенитальной патологией достигнута полная элиминация возбудителя и отмечена положительная динамика.

ВЫВОДЫ

1. Инфекция мочевой системы у девочек с рождения до 18 лет более чем в половине случаев сочетается с гинекологической патологией (57,04%), среди которой преобладают неспецифические вульвовагиниты в возрасте от 1 года до 10 лет (97,50%).

2. У девочек с ИМС, имеющих и не имеющих гинекологическую патологию, в микробиологических посевах мочи преобладает кишечная палочка (12,35% и 6,56% соответственно), как и в посевах из влагалища (9,88% и 4,92%) соответственно.

3. Промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию урогенитального тракта, но не влияет на фертильность.

4. У каждой 10-ой юной беременной с угрозой прерывания беременности диагностируется гестационный пиелонефрит. Острый гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита протекают без достоверных различий, однако отмечается высокая частота осложнений, среди которых преобладают анемия 1-Й степени (57,14%) и преэклампсия (47,22%). При правильном ведении юных беременных с острым гестационным пиелонефритом и с обострением хронического пиелонефрита роды протекают без осложнений.

5. Проводимая согласно протоколам терапия у девочек с сочетанной урогенитальной патологией дает положительный эффект и приводит к выздоровлению в 88,89% случаев, у юных беременных - в 94,12% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учётом высокой частоты воспаления органов половой системы у девочек с ИМС необходимо проводить комплекс клинико-лабораторного исследования и лечения с участием детского гинеколога.

2. Учитывая последствия урогенитапьной инфекции на репродуктивную функцию необходимо проводить лечение гинекологической патологии согласно протоколам, принятым в детской гинекологии и последующее наблюдение этих пациенток детским гинекологом.

3. Для лечения урогенитального хламидиоза, микоплазмоза во время беременности показана терапия макролидами. Лечение острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита должно включать эмпирическую и этиотропную терапию «защищенными» аминопенициллинами или препаратами цефалоспоринового ряда. Новорожденных от их матерей с урогенитальной инфекцией необходимо включать в группу риска по возможной реализации данной патологии.

4. Необходима приемственность в ведении диспансерной группы девочек с урогенитальной патологией педиатрами и детскими гинекологами с передачей их в акушерско-гинекологическую службу при наступлении беременности для своевременной постановки на учёт.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Силенко О.Н. Гинекологическая патология у девочек с пиелонефритом // Вестник РГМУ. М., 2008. С. 128.

2. Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф., Савенкова Н.Д. Особенности характера гинекологической патологии у девочек с инфекцией мочевой системы // Материалы XI Европейского Конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодёжи - здоровье следующих поколений». СПб., 2008. С. 47.

3. Silenko O.N., Kutusheva G.F., Savenkova N.D. Particular characteristics of gynecological pathology in girls with an infection of the urinary system // The Materials XI Europen Congress of pediatric and adolescent gynecology "Reproductive health of youth today - the health of forthcoming generation". SPb., 2008. P. 49.

4. Особенности течения гестационного пиелонефрита у беременных 13-17 лет / Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф., Савенкова Н.Д., Семёнова O.A. И Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2008. С. 252.

5. Состояние здоровья девочек, девушек с сочетанной гинекологической и нефроурологической патологией / Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф., Савенкова Н.Д., Иващенко И.В. // «Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин». Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию родильного дома № 9 Санкт-Петербурга. СПб., 2008. С. 102-106.

6. Сочетанные микробно-воспалительные заболевания органов мочевой

системы / Силенко О.Н., Кольцова Т.В., Савенкова Н.Д., Кутушева Г.Ф. // Нефрология. 2009. Том 13. N 1. С. 82-86.

7. Silenko O.N. Peculiarities course of the gestational period in adolescents with pyelonephritis // Материалы 4-го Европейского Конгресса педиатров -Europaediatrics 2009 «Восток и Запад, Север и Юг: сбалансированное детское здравоохранение в Европе». М-, 2009. Р. 604.

8. Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф., Савенкова Н.Д. Инфекция мочевой и половой систем у юных беременных // Нефрология. 2009. Том 13. N 3. С. 98.

9. Характер сочетанной инфекции органов мочевой и половой систем у девочек, девушек и юных беременных / Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф., Иващенко И.В., Адильханова А.Х. // Вестник Педиатрической академии. СПб., 2009. Выпуск 8. С. 87-91.

10. Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф. Течение беременности у подростков с инфекцией мочевой системы // Вестник РГМУ. М., 2010. N1. С. 42-43.

11. Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф., Савенкова Н.Д. Вульвовагиниты у девочек с инфекцией мочевой системы // «Высокотехнологическая медицинская помощь в клинике педиатрической академии. Особенности ведения новорождённых». Материалы научно-практической конференции. СПб., 2010. С. 77.

12. Силенко О.Н. Особенности течения беременности у подростков с гестационным пиелонефритом // Материалы дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии». Благовещенск, 2010. С. 60-61.

13. Силенко О.Н. Особенности сочетанной инфекции органов мочевой и половой систем у девочек // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». Оренбург, 2010. С. 335-336.

14. Силенко О.Н., Кутушева Г.Ф., Савенкова Н.Д. Особенности течения периода гестации у подростков с микробно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы // Материалы Российского Форума «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения». СПб., 2011. С. 143-144.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУИ - внутриутробная инфекция ЗПР - задержка полового развития ИМС - инфекция мочевой системы ИФА - иммуноферментативный анализ КОЕ - колониеобразующая единица

МКБ - 10 - Международная статистическая классификация болезней и

проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

НМЦ - нарушение менструального цикла

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ОМС - органы мочевой системы

ОРВИ - острая вирусная респираторная инфекция

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

СВЧ - сверхвысокочастотная терапия

УВЧ - ультравысокочастотная терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПБ - условно-патогенные бактерии

СИЛЕНКО Оксана Николаевна. Клиника, диагностика и лечение гинекологической патологии у девочек с инфекцией мочевой системы // Автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.01 -акушерство и гинекология, 14.01.08-педиатрия. Санкт-Петербург, 2011.20 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998г.

Подписано в печать 19.10.2011. Ф-т60х84'/1б. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № ег

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

Актуальность проблемы

Сочетанная инфекция мочевой и половой систем - это общая клиническая проблема в педиатрической гинекологии и нефрологии, женской репродуктологии.

Тесная анатомическая (общность эмбрио- и морфогенеза)- и функциональная взаимосвязь половой и мочевыделительной систем. является> основой частого сочетания- нефрологических, урологических и-гинекологических заболеваний (Salvatore S., Proietti F., Soligo M., Gitterio S., Milani R., 2005; Коколина В.Ф., 2007; Кузнецов.И.В., Гусева E.B., 2008; Папаян- A.B., Савенкова H.Д., 2008, Вялкова A.A., Гриценко В.А.,

Гордиенко Л.М., 2010; Уварова Е.В., Тарусин Д.И., 2009 ).

Нарушения в мочевой системе могут имитировать патологию> в половой системе, и наоборот (Кохреидзе H.A., Кутушева^ Г.Ф., Смирнова О.В., 2008). Длительно протекающая сочетанная мочеполовая инфекция ведёт в дальнейшем к серьёзным расстройствам репродуктивной системы,и ухудшает прогноз генеративной функции, что является как социальной, так и экономической проблемой (Зайцева Е.С., 2007; Deligeoroglou Е., Salakos N., Marakis Е., 2004; Nickel J.K., 2005).

Воспалительные заболевания гениталий являются1 самой* распространённой гинекологической патологией у детей; (Гуркин Ю:А., 2009; Ткаченко Л.В., 2005; Уварова Е.В:, Латыпова Н.Х., Плиева-З'.А., 2008; Chacko M.R., Wiemann С.М., Smith P.B:, 2004; Itzhak Brook MD., 2002; Faro S., 2004).

В структуре гинекологической'заболеваемости доля вулвьвовагинитов колеблется, от 42.3% до' 85%, более* 60% вульвовагинитов* имеют рецидивирующий характер (Малова И:0., 2005; Чеботарёва Ю.Ю:, Яценко Т.А., 2003; Гуркин Ю.А., 2008; Beigi R.H., 2008).

Проблема «Подросткового материнства» обусловлена ростом патологии мочевыделительной и половой системы при беременности у девочек-подростков, сопряжённые с развитием воспалительных заболеваний 5 внутренних гениталий, невынашиванием беременности, вторичным бесплодием и перинатальной заболеваемостью. Юные беременные являются группой повышенного риска акушерской и перинатальной патологии (Чечулина О.В., Уварова Е.В.", 2007; Гайдуков С.Н., Либова Т.А., Касаев В.А., 2009; Phipps M.G., Rosengard С., Weitzen S., 2008). Ряд исследований связывают увеличение числа беременных подростков в последние- годы с «сексуальной либерализацией» отношений в обществе (Гуркин Ю.А., 2009).

Ювенильная, беременность - явление неблагополучное (Маркин Л.Б., Яковлева.Э.Б., 2007; Мустафина Г.Г., 2003; Серов В.Н., 2006; Phipps M.G., Rosengard С., Weitzen S., 2008). Помимо медицинских затрат от государства требуется материальная и социальная поддержка несовершеннолетним матерям, часто1 обусловленная сочетанием гинекологической и экстрагенитальной патологией (Чечулина О.В., 2007; Shapiro R.A., Makaroff K.L., 2006).

Многие вопросы этой проблемы не нашли своего окончательного решения. Актуальность проблемы состояниями сохранения репродуктивного здоровья девочек и перспективы фертильности диктует необходимость уточнения особенностей диагностики, клинического течения, тактики ведения часто встречающейся урогенитальной патологии детского и подросткового^ возраста.

Цель исследования

Оценить особенности клиники, диагностики и лечения гинекологической патологии у девочек с инфекцией мочевой системы.

Задачи исследования:

1 .Изучить частоту и характер сочетанной инфекции мочевой и половой систем у девочек.

2.Установить этиологическую структуру ассоциированной инфекции мочевой и половой систем у девочек.

3.Определить особенности клинического течения.гинекологической патологии у девочек, имеющих инфекцию мочевой системы. 6

4.Выявить особенности течения беременности и исход родов у девочек с урогенитальной инфекцией и гестационным пиелонефритом.

5.Оценить эффективность эмпирической и этиотропной терапии у девочек с гинекологической патологией на фоне инфекции мочевой системы и у юных беременных с подобным сочетанием.

Научная новизна

На основании проведённых исследований получены новые данные об особенности гинекологической патологии у девочек с инфекцией мочевой системы. Выявлена высокая частота и характер- гинекологической1 патологии у девочек с'ИМС в возрасте с рождения до 18 лет.

Показано, что промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию' урогенитального тракта, но не влияет на фертильность. Получены новые данные об особенностях клинического течения и исхода беременностей у девушек (13-18 лет) с сочетанной гинекологической патологией и ИМС.

Установлено, что гестационный < пиелонефрит возникает у юных беременных в небольшом проценте случаев, но протекает у всех с угрозой» прерывания. Установлено, что при правильном веденииноных беременных с острым гестационным пиелонефритом и с обострением хронического пиелонефрита во время беременности роды протекают благоприятно как для матери, так и для плода.

Практическая значимость:

Практическая значимость работы определяется полученными результатами исследования, которые восполняют сведения о частоте и характере течения, клиники и диагностики сочетанной инфекции мочевой . и половой системы.

Показано, что промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию урогенитального тракта, но не влияет на фертильность. Высокая частота сочетанной гинекологической патологии и ИМС требует ведения таких пациенток с рождения до 18 лет совместно детским гинекологом и нефрологом.

Учитывая особенности течения острого гестационного и хронического пиелонефрита у юных беременных, следует определять тактику ведения беременности с целью обеспечения нормального течения родов и исключения перинатальных потерь плода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У девочек с инфекцией мочевой системы имеет место высокая частота гинекологической патологии, среди которой преобладают неспецифические вульвовагиниты преимущественно у девочек в возрасте от 1 года до 10 лет.

2. Промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию * урогенитального тракта, но не'влияет на фертильность.

3. У каждой 10-ой юной беременной с угрозой прерывания беременности-диагностируется гестационный пиелонефрит.

4. При правильном ведении юных беременных (13-18лет) с острым гестационным пиелонефритом и с обострением хронического пиелонефрита роды протекают без осложнений,как для'матери, так и для плода.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников' литературы по изучаемой проблеме, выкопировка данных из медицинской документации, сбор л катамнестических сведений, полное клиническое гинекологическое обследование * 142 девочек с ИМС, взятие материала для-лабораторной диагностики, анкетирование подростков и юных беременных по вопросу полового воспитания, математико-статистическая обработка и анализ » полученных результатов исследования. Апробация,работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на

Российских и международных конгрессах: IX Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи

- здоровье следующих поколений», Санкт-Петербург (2008);

Всероссийском конгрессе нефрологов, Санкт-Петербург (2009); V 8

Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011», Санкт-Петербург (2011); Российский форум «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2011).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре детской гинекологии и женской репродуктологии ФПК и 1111; на курсе нефрологии кафедры ФПК и 1111 им. И.М. Воронцова; на кафедре факультетской педиатрии СПбГПМА; внедрены в практику нефрологического и амбулаторно-поликлинического отделения клиники СПбГПМА; гинекологического отделения ДКГБ №5 им. Н.Ф. Филатова; в СПб ГУЗ «Женская консультация № 22».

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав с описанием собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 14 рисунками. Библиография включает 227 источника, из которых 50 - иностранных авторов.

выводы

1. Инфекция мочевой системы у девочек с рождения до 18 лет более чем в половине случаев сочетается с гинекологической патологией (57,04%), среди которой преобладают неспецифические вульвовагиниты в возрасте от 1 года до 10 лет (97,50%).

2. У девочек с ИМС, имеющих и не имеющих гинекологическую патологию, в микробиологических посевах мочи преобладает кишечная палочка (12,35% и 6,56% соответственно), как и в посевах из влагалища (9,88% и 4,92%) соответственно.

3. Промискуитетное поведение девочек способствует инфицированию урогенитального тракта, но не влияет на фертильность.

4. У каждой 10-ой юной беременной с угрозой прерывания беременности диагностируется гестационный пиелонефрит. Острый гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита протекают без достоверных различий, однако отмечается высокая частота осложнений, среди которых преобладают анемия 1-П степени (57,14%) и преэклампсия (47,22%). При правильном ведении юных беременных с острым гестационным пиелонефритом и- с осбострением хронического пиелонефрита роды протекают без осложнений.

5. Проводимая согласно протоколам терапия у девочек с сочетанной урогенитальной патологией даёт положительный эффект и приводит к выздоровлению в 88,89% случаев, у юных беременных — в 94,44% случаев.