Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девушек-подростков

РГ Б оя на правах рукописи

ХАМОШИНА МАРИНА БОРИСОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ (по материалам г.Владивостока)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация

здравоохранения 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедрах социальной педиатрии, детской и подростковой гинекологии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, курсе акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Владивостокского Государственного Медицинского Университета.

Научные руководители

доктор мед профессор

Н.Г.Веселов

- доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Гуркин

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент Е.Ю.Кузнецова

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор И.В.Поляков,

- доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Кошелева

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская Академия

Защита состоится ¿'¿/-¿'УЛ 1997 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета К 084.21.02 Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова

Автореферат разослан "'/^¿¿¿г£1997г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.В.Семенова

Актуальность проблемы. Сохранение репродуктивного здоровья женщины - чрезвычайно актуальная медико-социальная проблема для организаторов здравоохранения и акушеров-гинекологов. Охрана материнства и детства является приоритетным направлением социально-экономической политики любого государства.

В 80-е годы ВОЗ разработана Глобальная стратегия на достижение "Здоровья для всех к 2000 году", в рамках которой была сформулирована концепция безопасного материнства, как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, способствующих рождению желанных детей в оптимальные возрастные периоды без отрицательного влияния на жизнь и здоровье матери и обеспечивающих воспитание рожденных детей. Министерством Здравоохранения и Медицинской Промышленности РФ разработаны федеральные программы "Безопасное материнство" и "Планирование семьи", призванные обеспечить повышение качества здоровья женщин-матерей и новорожденных детей, организацию системы планирования семьи и преодоление кризисных тенденций в воспроизводстве населения.

Одним из показателей неблагополучия в воспроизводстве здорового потомства и в социальном плане самого материнства является увеличение коэффициента рождаемости у женщин моложе 19 лет.

В последние десятилетия показатель плодовитости женщин во всем мире перемещается на все более ранний возраст, что связано с неуклонным ростом подростковой беременности (Фукс М., Винтер К., 1975; Гуркин Ю.А., 1994; Mecklenburg М.Е. et all, 1983). По данным Международной Федерации Планирования Семьи, ежегодно в мире рожают более 15 миллионов женщин-подростков, 5 миллионов вынуждены прибегать к прерыванию беременности. В России также отмечается увеличение числа родов в юном возрасте, а нежелательную беременность ежегодно прерывают около 40 тысяч подростков моложе 17 лет. Несмотря на то, что среди женщин основной группы детородного возраста отмечается снижение рождаемости, в группе женщин юного возраста число родов постоянно растет (Бедный М.С., 1984; Шорлуян A.A. с соавт., 1988; Ильина Р.И. с соавт., 1992). Наряду с юве-нилъной гинекологией развивается ювенильное акушерство, что побуждает медицинскую науку и практическое здравоохранение к более пристальному изучению вопросов, касающихся юного материнства.

Перед органами здравоохранения и медицинской наукой ставится ряд задач, решение которых направлено на совершенствование существующей системы оказания медико-социальной и лечебно-профилактической помощи женщинам с учетом региональных и возрастных особенностей, создание и внедрение новых форм диспансеризации девочек и девушек-подростков, организации среди них реабилитационной и оздоровительной работы с целью повышения репродуктивного потенциала населения.

В последние годы в стране проведен ряд исследований, посвященных изучению влияния условий и образа жизни на формирование репродуктивного здоровья девочек-будущих матерей (В.К.Юрьев, 1987; Ушакова Г.А., 1992; Брехман Г.И., 1992; Васильев М.М., 1995; Гуркин Ю.А., 1997). Значительное количество работ, выполненных в различных регионах стра-

ны, посвящено изучению влияния отдельных социально-гигиенических и медико-биологических факторов на течение беременности, родов, состояние плода н новорожденного у юных беременных (Ушакова Г.А., 1992; Брюхина Е.В., 1994; Кириченко В.Ф. с соавт., 1996), вопросам организации медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства (Кобозева Н.В. с со--авт., 1988; Гуркин Ю.А., 1993; Кротин П.Н., 1993; Перфильева Г.Н. и соавт., 1996). Однако, в большинстве из них отсутствовал системный подход к изучению репродуктивного здоровья юных беременных. Единичные комплексные исследования, посвященные здоровью детей, рожденных юной матерью (В.И.Орел, 1987; Д.А.Инагамов, 1988), не дают полной социально-гигиенической картины репродуктивного здоровья беременных юного возраста. В Приморском крае за последние десятилетия подобных исследований не проводилось. Это определило актуальность проведения комплексного клиннко-социального исследования репродуктивного здоровья юных беременных г.Владивостока.

Цель исследования: На основании комплексного изучения состояния репродуктивного здоровья юных беременных г.Владивостока разработать пути совершенствования медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства.

Достижению этой цели подчинено решение следующих задач:

1. Дать медико-социальную характеристику юных беременных.

2. Выявить особенности течения гестационного и послеродового периодов и комплекс факторов, их формирующих.

3. Изучить состояние плода и новорожденного у юных матерей и факторы, влияющие на него.

4. Разработать систему мероприятий, направленных на повышение репродуктивного потенциала девушек-подростков, совершенствование медико-социальной и лечебно-профилактической помощи юным беременным, юным матерям и их детям.

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что автором впервые в регионе на основе системного подхода проведено комплексное клинико-социальное исследование репродуктивного здоровья юных беременных;

изучено состояние плода и новорожденного у юной матери;

определено влияние комплекса факторов на репродуктивное здоровье девушек-подростков, их сексуальное и репродуктивное поведение, течение гестационного и послеродового периодов, состояние внутриутробного плода и новорожденного у юных матерей;

разработаны целенаправленные рекомендации по повышению эффективности медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам.

Научно-практическая значимость: На основании результатов проведенного исследования предложены основные пути совершенствования ме-

дико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства;

научно обоснованы основные положения региональной программы по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков;

разработаны и внедрены в деятельность учреждений практического здравоохранения методические рекомендации " Особенности репродуктивной функции женщин юного возраста".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная и апробированная на основе системного подхода методика комплексного клинико-социального изучения репродуктивного здоровья юных беременных, в соответствии с целями и задачами данного исследования, позволяет дать медико-социальную характеристику юных беременных, изучить частоту и структуру осложнений беременности, родов и послеродового периода, частоту и структуру заболеваемости и смертности новорожденных у юных матерей, выявить комплекс факторов, способствующих нарушению функции репродуктивной системы девушек-подростков.

2. Состояние репродуктивного здоровья юных беременных определяется комплексом взаимосвязанных и взаимообусловленных социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов, среди которых ведущими являются возраст, социальная принадлежность, ранняя сексуальная активность, внебрачные половые связи, крайне низкий уровень половой культуры, высокий уровень фертильности, преобладание среди методов регуляции рождаемости искусственного аборта и прерывания беременности позднего срока, низкая медицинская активность, наличие вредных привычек, высокая распространенность хронической экс-трагенитальной патологии, гинекологических заболеваний, в том числе передающихся половым путем, инфекционные заболевания или обострение латентно-очаговой инфекции в организме в период беременности, неоптимальная тактика ведения гестационного периода вследствие отсутствия особого подхода к женщинам юного возраста.

3. Разработана система организационно-методических мероприятий, способствующих повышению эффективности медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам, первостепенным среди них является внедрение в систему образования обязательных учебных программ по половому воспитанию, усиление работы с семьями, имеющими дочерей, реорганизация существующей структуры оказания комплексной медицинской помощи девушкам-подросткам, создание и внедрение новых форм диспансеризации девочек и девушек-подростков, организация среди них реабилитационной и оздоровительной работы, с привлечением служб психологической помощи, планирования семьи и социальной защиты.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены: на краевой научно-практической конференции, посвященной проблемам подростковой гинекологии (г.Владивосток, 1994); на 4 Между-

народной конференции по планированию семьи (г.Хабаровск, 1995); на 37 научно-практической конференции " Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической медицины на Дальнем Востоке" (г.Владивосток, 1996); на 2 Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов (г.Барнаул, 1996); на заседании Приморской Ассоциации акушеров-гинекологов, посвященной проблемам детской и подростковой гинекологии .(г.Владивосток, 1997), на региональной ассамблее " Здоровье населения Дальнего Востока" (г.Владивосток. 1997).

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 1Л5~страницах машинописного текста и состоит из введения, 6; глав, выводов и предложений, раздела " Внедрение в практику здравоохранения", указателя литературы, приложений.

Работа иллюстрирована 39 таблицами, 4 схемами, 9 рисунками.

Содержание работы:

Базой настоящего исследования явились родовспомогательные учреждения крупного портового города Владивостока, промышленного и культурного центра Приморского края.

Объектом исследования послужили 1052 юные родильницы и 106 юных женщин, прервавших беременность позднего срока (исследуемая группа). С целью сравнения основных показателей, помимо исследуемой, была изучена контрольная группа женщин в возрасте 20-25 лет, родоразре-шившихся и прервавших беременность в позднем сроке в родильных домах, взятых в исследование. Объем контрольной группы составил 484 женщины. Исследование проводилось в период 1990-1995 г.г.

Программа настоящего исследования состояла из 6 разделов: 1. Соци-алыю-гигиеническая характеристика юных беременных. 2. Медико-соцн-альная характеристика юных беременных. 3. Особенности ведения беременности и родов у женщин юного возраста. 4. Особенности течения геста-ционного и послеродового периодов у юных женщин. 5. Состояние плода и новорожденного у женщин юного возраста. 6. Изучение влияния комплекса факторов на репродуктивное здоровье девушек-подростков.

Сбор материала осуществлялся методом выкопнровки из первичной медицинской документации (диспансерной карты наблюдения за беременной, историй родов, историй новорожденного ребенка, историй болезни) на специально разработанные карты клипико-социального обследования беременных.

Для выявления связи показателей репродуктивного здоровья женщин юного возраста и показателей здоровья новорожденных с рядом социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов использованы методы непараметрической и параметрической статистики, тетрахорический показатель связи, коэффициент сопряженности Чупрова, дисперсионный анализ однофакторного комплекса (Н. А. Плохииский, 1970; К.В. Дашков, Л.Е. Поляков, 1971;

полученных данных производилась на персональном компьютере IBM-428Е, с помощью программы "Excel".

В результате проведенного исследования выявлены особенности медико-социальной характеристики юных беременных. Установлено, что на решение юной беременной относительно исхода наступившей беременности, ведущее влияние оказывают социально-гигиенические факторы: семейное положение, образовательный уровень, наличие работы, жилищно-бытовые условия, психологическая и экономическая поддержка со стороны родителей и отца ребенка.

Характерным для родов у юных женщин является возраст 18 лет (59,8 %), средний возраст составляет 17,4 ± 0,02 лет. В группе родивших преобладают женщины, состоящие в регистрированном браке (69,5 %), среди незамужних 17,9 % проживают совместно с отцом ребенка. Каждая третья юная мать к моменту рождения ребенка не имеет среднего образования. В социальной структуре женщин, родивших в юном возрасте, преобладают работающие подростки (49,2 %). 26,7 % являются учащимися, из них каждая третья - студентка техникума (33,3%). 2,5 % юных матерей имеют вредные привычки.

Характерным для прерывания беременности в позднем сроке у юных женщин является возраст 17 лет (49,1%), средний возраст составляет 16,5±0,1 лет. В группе прервавших беременность в позднем сроке преобладают женщины, ведущие половую жизнь вне брака (70,7 %), среда них проживают с родителями 48,1 %, в общежитии - 22,6 %. Каждая вторая не имеет среднего образования. В социальной структуре юных женщин, прервавших беременность в позднем сроке, преобладают учащиеся (47,2 %) и подростки, которые нигде не учатся и не работают (39,6 %). Среда учащихся 58 % составляют школьницы, каждая пятая учится в ВУЗе. В группе юных женщин, прервавших беременность в позднем сроке, курит каждая пятая, каждая восьмая эпизодически употребляет наркотические вещества.

Среди незамужних подростков оставили беременность 97,7 % проживающих с родителями и 0,3 % проживающих в общежитии, прервали беременность соответственно 68 % и 32 %.

Проведенный анализ показал, что среди факторов, способствующих росту' нежелательной беременности, наиболее значимыми являются раннее начало половой жизни, внебрачные половые связи, низкий уровень гигиенической и половой культуры девушек-подростков, удлинение периода обучения.

Установлено, что наиболее характерным для всех социальных групп возрастом начала половой жизни является 16 лет. Родившие подростки по сравнению с категорией прервавших беременность в позднем сроке, начинают половую жизнь в среднем на 9-10 месяцев позже. Каждая десятая юная беременная, независимо от исхода беременности, имеет в анамнезе прерванную беременность или роды. Показатель родов у юных первородящих г.Владивостока составляет 36,6 на 1000 родивших. Среда методов регуляции рождаемости в юном возрасте преобладает искусственный аборт или прерывание беременности в позднем сроке. На 1000 девушек-подростков, проживающих во Владивостоке, ежегодно производится в среднем 39 пре-

рываний беременности. В 84 % случаев показанием к прерыванию беременности позднего срока является физиологическая незрелость.

Юные беременные характеризуются высокой распространенностью хронической экстрагенитальной патологии. Среди родивших подростков ведущими являются болезни мочеполовой системы (21,8 %), системы кровообращения (16,8 %), органов дыхания (16,8 %), эндокринной системы, обмена веществ и иммунитета (15,2%). Показатель на 1000 составляет 671,1. В группе прервавших беременность в позднем сроке наибольший удельный вес приходится на болезни органов пищеварения (23,5 %), эндокринной системы, обмена веществ и иммунитета (21,4 %), органов дыхания (21,4 %). Показатель на 1000 составляет 924,5.

Юные беременные характеризуются высокой распространенностью гинекологической патологии. Среда родивших подростков показатель составляет 102,2 на 1000, среди прервавших беременность в позднем сроке -566,0. Гинекологическая патология представлена, в-основном, воспалительными заболеваниями нижнего этажа полового тракта, у каждой шестой они вызваны возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Особенностью наблюдения юных беременных в женской консультации является более позднее, по сравнению с контрольной группой, обращение к врачу по поводу наступившей беременности, уменьшение кратности посещений женской консультации. Средний срок беременности при первой явке в женскую консультацию составляет 16,4 ± 0,3 недели в исследуемой группе и 14,4 ± 0,6 недели в контрольной группе (р < 0,005). Удельный вес юных беременных, посетивших женскую консультацию менее 10 раз, в 1,4 раза превышает таковой в контрольной группе и составляет соответственно 39,3% и 28,3%.

В результате проведенного исследования было выявлено, что течение гестационного и послеродового периодов, состояние плода и новорожденного у женщин юного возраста обусловлено влиянием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных социально-гипиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов. Ранговая структура представлена следующим образом: хроническая экстрагенитальная патология, воспалительные заболевания гениталий, особенно вызванные возбудителями ЗППП, социальная принадлежность, рождение ребенка вне брака, медицинская активность юной беременной, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, вшраст, наличие вредных привычек, анемия беременных, инфекционные заболевания или обострение латентно-очаговой инфекции в организме во время беременности, неоптимальная тактика ведения гестационного периода.

Проведенный анализ позволил установить, что по частоте и структуре осложненного течения беременности женщины юного возраста не отличаются от женщин контрольной группы.

Частота осложненного течения беременности в исследуемой группе составляет 92 % , в контрольной группе - 97,4 %. Его структура представлена в табл.1.

Табл.1

Осложненное течение беременности

Патология Исследуемая группа Контрольная группа

Удельный вес, в % к ИТОГУ На 1000 беременных Удельный вес, в % к итогу На 1000 беременных

Патология фето-плапснтарного комплекса 39,5 773,4 29,6 828,7

Ранний гсстоз 5,0 97,4 2,6 75,0

Поздний гсстоз 17,7 347,1 17,1 487,5

Инфекции во время беременности 14,0 154,8 18,6 274,1

Многоплодие 0,3 5.9 1,0 28,0

Анемия беременных 7,9 ! 55,3 ■ 12,7 362,5

Неправильные положения и предлежания плода 1,4 27,4 3,1 86,8

Угроза прерывания беременности 8,2 158,9 12,1 363,6

Оперативные вмешательства во время беременности 0,1 2,0 0,4 11,2

Иммуно-конфликтная беременность 0,2 3,9 0,4 11,2

Перекашивание беременности 0,1 2,0 0,2 5,6

Сужение таза 5,6 109,9 2,2 69,9

Итого: ¡00,0 1838,0 100,0 2604,1

В структуре патологии фето-плацентарного комплекса у юных беременных преобладает фето-плацентарная недостаточность (ФПН) различной степени компенсации (97,7 %), в том числе в 21,9 % случаев приводящая к задержке внутриутробного развития плода ( ЗВУР). По сравнению с контрольной группой, значительно реже имеют место аномалии пуповины (соответственно 10,9 % и 2,3 %). Распространенность ФПН и ЗВУР плода в исследуемой группе составляет соответственно 771,5 и 173,6.

В структуре позднего гестоза преобладают сочетанные формы легкой степени. Удельный вес гестоза I степени тяжести составляет 43,8 %, соче-танных форм - 40,3 %.

В структуре инфекций во время беременности преобладают заболевания мочеполовой системы (69,5 %), причем удельный вес пиелонефрита у юных беременных достоверно превышает аналогичный показатель в контрольной группе, соответственно 26 % и 13,5 % 0>2,0). Распространенность гестационного пиелонефрита среди юных беременных составляет 107, 0.

Угроза прерывания чаше наблюдается во 2 триместре беременности, доля которого достоверно выше по сравнению с контрольной группой, соответственно 56.9 % и 44,7 % (t>2,0).

Полученные данные свидетельствуют о том. что для юных беременных нехарактерно несвоевременное родоразрешение. Частота преждевременных родов составляет 7,4 %, запоздалых - 0,7 %.

Осложненное течение родового акта у юных рожениц по сравнению с контрольной группой наблюдается достоверно реже и составляет соответственно 66 % и 85,3 % (t>2,0). В структуре осложнений у юных рожениц преобладают аномалии родовой деятельности (37,2 %), несвоевременное излитие околоплодных вод (30 %) и разрывы мягких родовых путей (25.5 %).

Среди аномалий родовой деятельности у подростков чаще встречается чрезмерно сильная родовая деятельность, удельный вес которой в 1,4 раза превышает долю слабости родовой деятельности (соответственно 57,6 % и 41.3%).

Установлено достоверное различие между группами по структуре из-лития околоплодных вод и продолжительности безводного промежутка. Своевременное излитие вод у юных рожениц наблюдается в 44,8 % случаев, дородовое и раннее излитие вод - с одинаковой частотой (27,6 %). У рожениц контрольной группы преобладает дородовое излитие околоплодных вод (42,5 %). У юных рожениц по сравнению с контрольной группой отмечается уменьшение продолжительности безводного промежутка (соответственно 5,7 ± 0,2 часа и 7,6 ± 1,2 часа), в 2,3 раза ниже частота развития хорионамнионита в родах (соответственно 3,0 % и 6,7 %).

Установлено, что по частоте и структуре акушерского травматизма юные роженицы достоверно не отличаются от рожениц более старшего возраста. Распространенность травм мягких родовых путей у юных женщин составляет 230,4. В их структуре преобладают разрывы шейки матки и разрывы промежности (соответственно 49 % и 34,6 %), удельный вес разрывов влагалища в 1,4 раза меньше по сравнению с контрольной группой (соответственно 14.8 % и 20 %). Частота клинически узкого таза составляет 8 %о. угрожающего разрыва матки - 7 %о.

Кесарево сечение у юных рожениц производится достоверно реже, чем у женщин контрольной группы, соответственно 2.9 % и 15,6 % (t>2,0), а акушерские щипцы ппименятлтся в ! ,4 раза чаше (соответственно 20,9 % и i 4.5%).

В результате проведенного исследования выявлено, что акушерские кровотечения у юных рожениц не отличаются по частоте развития от контрольной группы и наблюдаются в 4,2 % случаев. В их структуре в обеих группах преобладает ранний послеродовый период. Однако, в контрольной группе не отмечены кровотечения во время беременности и в 1 периоде родов, удельный вес которых у юных женщин составляет соответственно 7,1 % и 17,9%. Их причиной в 21,4 % случаев является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в 3,6 % наблюдений - предлежание плаценты.

Достоверного различия между группами по частоте и структуре послеродовых осложнений не установлено. Частота осложненного течения

послеродового периода в юном возрасте составляет 76.2 %. В его структуре преобладают гнойно-септические послеродовые заболевания (71,7 %). Доля гематом влагалища и симфизита одинакова и составляет 7.9 %.

В результате исследования выявлено, что среди новорожденных у юных матерей преобладали мальчики (53.2%), в контрольной группе-девочки (52,4 %). Независимо от пола, достоверного различия по массе и длине тела плода при рождении между группами не обнаружено. Средняя масса плода у женщин юного возраста составляет 3316,4 ± 13,7 г, средняя длина тела - 52.0 ± 0,1 см. в контрольной группе - соответственно 3313,0 ± 59,5 г и 51.5 ± 0,4 см. Среди новорожденных юных матерей каждый второй рождается с массой тела 3000 - 3499 г, каждый шестой - менее 3000 г, массу тела 4000 г и выше имеют 7,2 % детей. Наиболее часто новорожденные юных матерей имеют длину тела 50 - 53 см (61,6 %), дети с длиной тела свыше 55 см составляют 7 %.

Установлено, что недонашивание беременности у женщин юного возраста по сравнению с контрольной группой отмечается в 2,3 раза реже (соответственно 5,1 % и 11,6 %), рождение детей с оценкой по шкале Apgar ниже 8 баллов - в 1,5 раза реже (соответственно 21,4 % и 13.6 %).

Уровень заболеваемости в период пребывания в родильном доме среди детей исследуемой группы в 4,2 раза ниже в сравнении с контрольной группой и составляет соответственно 256.3 и 1077,8, в том числе в 2,3 раза ниже среди недоношенных (соответственно 61,5 и 144,4). В её структуре преобладает задержка внутриутробного развития плода (58,5 %). Каждый седьмой случай заболевания в этой группе детей приходится на долю острой внутриматочной гипоксии плода и асфиксии новорожденного в родах.

Отличительной особенностью заболеваемости новорожденных юных матерей по сравнению с контрольной группой, является более высокая частота развития среди доношенных новорожденных острой внутриутробной гипоксии и асфиксии, среди недоношенных - синдрома респираторного расстройства и других респираторных состояний.

Материалы исследования показали, что исследуемая и контрольная группы достоверно различаются между собой по частоте, структуре и причинам перинатальной смертности. В группе юных женщин перинатальная смертность достоверно ниже, соответственно 13,4 и 21,7 (р < 0,1). В структуре перинатальных потерь в обеих группах преобладает ранняя неона-тальная смертность, доля которой составляет соответственно78.4 % и 60 %. Показатель мертворождаемости в исследуемой группе в 3 раза ниже в сравнении с контрольной группой.

Основной причиной перинатальной смертности у юных женщин является острая внутриматочная гипоксия плода и асфиксия новорожденного (64,3 %), которая в 28,6 % случаев развивается на фоне задержки внутриутробного развития плода, в контрольной группе - синдром респираторного расстройства и другие респираторные состояния (43,2 %).

На основании комплексного клинико-сониального исследования репродуктивного здоровья юных беременных выявлены ведущие медико-социальные факторы, оказывающие негативное влияние на показатели репродуктивного здоровья у юных женщин, устранение которого позволит

повысить эффективность комплексной медицинской помощи девушкам-подросткам.

В результате проведенного исследования нами выделены два основных направления путей улучшения меднко-социальной и лечебно-профтактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства:

1. Рекомендации организационно-методического характера, направ-ленныгна совершенствование форм и методов медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам;

2. Конкретные мероприятия по совершенствованию медико-социальной, психологической и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства.

Среди мероприятий первого направления: введение обязательных учебных программ по половому образованию подростков в школах, ПТУ, техникумах, па младших курсах ВУЗов; планирование семьи с учетом особенностей подросткового возраста; усиление работы с семьями, имеющими дочерей; организация службы медико-социального патронажа; реорганизация существующей структуры оказания комплексной медицинской помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства под единым организационно-методическим руководством; разработка и утверждение нормативов и клинико-диагностических стандартов качества оказания лечебно-профилактической помощи юным беременным; организация кризисной службы; создание системы подготовки специализированных кадров на региональном уровне; широкое привлечение службы психологической помощи.

Считаем целесообразным разработку и внедрение комплексной межведомственной региональной программы по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков, основные задачи которой представлены на схеме 1.

Схема 1.

Основные задачи комплексной региональной программы по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков

Среди конкретных мероприятий по совершенствованию лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства считаем целесообразным:

1) на уровне территориальных поликлиник: повышение качества профилактических осмотров девочек и подростков за счет обязательного участия детского и подросткового гинеколога, психолога, родителей;

дифференцированное диспансерное наблюдение девочек и девушек-подростков с учетом предстоящег о материнства;

проведение активной оздоровительной работы по специальной программе, включающей в себя индивидуальную работу с девочками и девушками-подростками из групп риска по различной патологии с учетом предстоящего материнства, план оздоровления часто болеющих девочек и подростков, организацию восстановительного лечения и реабилитации в зависимости от возраста, тяжести заболевания, прогноза его влияния на репродуктивное здоровье;

2) на уровне женских консультаций: проведение организационно-методических мероприятий по выявлению юных женщин группы медико-социального риска нежелательной беременности и ЗППП для проведения целенаправленных профилактических мероприятий;

проведение дифференцированной диспансеризации девочек и подростков с гинекологической патологией с учетом предстоящего материнства;

проведение обязательного комплекса оздоровительных мероприятий среди девочек и девушек-подростков, перенесших гинекологические заболевания, и реабилитационных мероприятий после прерывания беременности в пубертатном периоде по специальной программе;

проведение дифференцированной диспансеризации юных беременных с учетом медико-социальной характеристики, возрастных и региональных особенностей течения гестационного периода;

использование рациональной тактики ведения беременности и родов у женщин юного возраста, в том числе у 18-летних;

проведение дифференцированной диспансеризации юных матерей в течение 6 месяцев в случае физиологических родов, в течение 1 года в случае осложненных родов.

Выводы

1. Разработанная и апробированная нами методика комплексного клинико-социального исследования репродуктивного здоровья юных беременных, позволила установить региональные особенности их медико-социальной характеристики, течения гестационного и послеродового периодов, состояния плода и новорожденного у юных матерей, выявить влияние комплекса факторов на репродуктивную функцию юных женщин и обосновать на межведомственном уровне пути совершенствования медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства.

2. Выявлены особенности социально-гигиенической характеристики юных беременных. Установлено, что характерным для родов у юных женщин является возраст 18 лет (59,8 %), для прерывания беременности в позд-

нем сроке-17 лет (49,1%). Среди родивших подростков преобладают жен-шины, состоящие в регистрированном браке (69,5 %), среди прервавших беременность в позднем сроке - ведущие половую жизнь вне брака (70,7 %). Не имеет среднего образования каждая вторая юная женщина, прервавшая беременность в позднем сроке, каждая третья юная мать. В социальной структуре юных беременных преобладают учащиеся и подростки, которые нигде не учатся и не работают. Вредные привычки имеют 2,5 % юных матерей, среди прервавших беременность в позднем сроке курит каждая пятая, эпизодически употребляет наркотические вещества каждая восьмая.

3. Выявлены особенности медико-социальной характеристики юных беременных. Характерным для всех социальных групп возрастом начала половой жизни является 16 лет. Каждая десятая юная беременная имеет в анамнезе прерванную беременность или роды. Среди методов регуляции рождаемости в юном возрасте преобладает искусственный аборт или прерывание беременности в позднем сроке. В 84 % случаев показанием к прерыванию беременности позднего срока у девушек-подростков является физиологическая незрелость.

4. Отмечена высокая распространенность хронической экстрагени-тальной и гинекологической патологии среди юных беременных. Среди родивших показатели составили соответственно 671,1 и 102,2; среди прервавших беременность в позднем сроке - 924,5 и 566,0. В структуре хронической экстрагенигальной патологии юных родильниц преобладают болезни мочеполовой системы (21,8 %), системы кровообращения (16,8 %), органов дыхания (16,8 %), эндокринной системы, обмена веществ и иммунитета ( 15,2 %). Среди гинекологической патологии ведущими являются воспалительные заболевания нижнего этажа полового тракта, у каждой шестой они вызваны возбудителями ЗППП.

5. Беременность у женщин юного возраста характеризуется высокой частотой развития ряда осложнений (92 %), среди которых наиболее часто встречаются ФПН (77,2 %), в том числе в 21,9 % случаев приводящая к ЗВУР плода, поздний гестоз (34,7 %), угроза прерывания беременности (15,9 %), анемия беременных (15,5 %), гестационный пиелонефрит (10,7 %). Юные беременные отличаются более низкой медицинской активностью по сравнению с женщинами контрольной группы:-позднее обращение к врачу по поводу наступившей беременности ( 16,4 + 0,3 недели), уменьшение кратности посещений женской консультации.

6. Осложненное течение периода родов и послеродового периода в юном возрасте наблюдается соответственно в 66 % и 76,2 % случаев. В структуре осложнений преобладают аномалии родовой деятельности (37,2 %), несвоевременное излитие околоплодных вод (30 %), разрывы мягких родовых путей (25,5 %) и гнойно-септические послеродовые заболевания (71,7 %). Для родов в юном возрасте характерна тенденция к уменьшению их продолжительности. Юные роженицы составляют группу высокого риска по развитию акушерских кровотечений, клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, осложнений, обусловленных тяжелыми формами акушерского травматизма (гематома влагалища, симфизит).

7. У юных женщин, по сравнению с женщинами более старшего возраста, в 2,3 раза реже отмечается рождение недоношенных детей

(соответственно 5,1 % и 11,6 %). Новорожденные юных матерей имеют более благоприятные показатели массы и длины тела при рождении, значительно более низкие уровни заболеваемости и смертности в период пребывания в родильном доме.

8. В структуре перинатальной смертности в исследуемой и контрольной группах преобладает ранняя неонатальная смертность (соответственно 78.4 % и 60 %). Ведущая роль.в структуре причин перинатальной смертности у юных матерей принадлежит острой внутриматочной гипоксии плода и асфиксии новорожденного (64,3 %), в 28,6 % случаев на фоне задержки внутриутробного развития плода, в контрольной группе - синдрому респираторных расстройств и других респираторных состояний (43,2 %).

9. На репродуктивное здоровье девушек-подростков оказывает влияние комплекс, социально-гигиенических,, медико-биологических и медико-организационных факторов. Доказано, что наступление нежелательной беременности у девушки-подростка и её исход, в-основном, определяется социально-гигиеническими факторами. Неблагоприятное течение гестацион-ного и послеродового периодов в значительно большей степени обусловлено негативным влиянием комплекса факторов, нежели юным возрастом беременной. Среди факторов, определяющих состояние плода и новорожденного у юных матерей, ведущее значение имеют медико-биологические факторы.

Предложения

1. Органам здравоохранения, социальной защиты и образования провести совместную работу по разработке и реализации комплексной межведомственной региональной программы по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков, организации при территориальных поликлиниках и женских консультациях службы медико-социального патронажа и психологической службы.

2. Главным врачам территориальных поликлиник:

а) Организовать работу по своевременному выявлению девочек и девушек-подростков, имеющих факторы медико-социального риска по развитию заболеваний основных систем организма, обеспечивающих адаптацию организма женщины к беременности.

б) Организовать активную оздоровительную работу среди девочек и девушек-подростков, имеющих хроническую экстрагенитальную патологию с учетом предстоящего материнства.

3. Главным врачам женских консультаций:

а) Организовать работу по своевременному выявлению девочек и девушек-подростков, имеющих факторы медико-социального риска нежелательной беременности в пубертатном периоде, заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем для проведения целенаправленных профилактических мероприятий.

б) Организовать активную оздоровительную и реабилитационную работу по специальной программе среди девочек и девушек-подростков, перенесших гинекологические заболевания или прервавших беременность в пубертатном периоде, с учетом предстоящего материнства.

в) Организовать дифференцированную диспансеризацию юных матерей, совместно с терапевтической службой, с проведением активной реабилитационной работы, обеспечением адекватной контрацептивной защиты.

Внедрение в практику здравоохранения результатов исследования

1. Разработаны и внедрены в работу женских консультаций, родильных домов, территориальных поликлиник г.Владивостока и Приморского края методические рекомендации "Особенности репродуктивной функции у женщин юного возраста".

2. Материалы диссертации используются в деятельности Краевого Клинического Центра охраны материнства и детства и входящего в его состав Центра планирования семьи и репродукции человека, учреждений образования, социальной защиты г.Владивостока и Приморского края.

3. Материалы диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах социальной педиатрии ФППО, педиатрии с курсом перинатологии ФППО, детской и подростковой гинекологии ФППО, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения СПбГПМА, курсе акушерства и гинекологии ФППО, кафедре хирургии детей и подростков с курсами ФППО, кафедре акушерства и гинекологии, кафедре социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ВГМУ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Some peculiarities of course and outcome of deliveri in adolescents //The Third International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange.- Osaka, 1995.-P.97, with soavt.

2. Особенности течения беременности и родов у юных женщин //Тез. докл. 37-й науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ВГМУ.- Владивосток, 1996.- С. 197, с соавт.

3. Влияние хронической экстрагенитальной патологии на течение гестаци-оннного процесса у подростков //Тез. докл. II Всерос. конф. по гинекологии детей и подростков.- Барнаул, 1996,- С.44-46, с соавт.

4. Течение беременности и родов у подростков г.Владивостока //Тез. докл. II Всерос. конф. по гинекологии детей и подростков,- Барнаул, 1996,-С.46-47, с соавт.

5. Течение позднего гестоза беременных, у девушек-подростков //Тез. докл. Пленума Межвед. Науч. совета по акушерству и гинекологии РАМН Всерос. науч.-практ. конф. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов,- Чебоксары, 1996.- Т.2,- С.91, с соавт.

6. Медико-социальные аспекты прерывания беременности поздних сроков у девушек-подростков //Тез. докл. Региональной ассамблеи "Здоровье населения Дальнего Востока",- Владивосток, 1997,- С.94-95.