Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

На правах рукописи

0050503« '

АЛЕКСАНДРОВА Наталья Владимировна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПАР -"Ш

Москва-2013

005050342

Работа выполнена в родильном отделении Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: доктор медицинских наук

профессор Баев Олег Радомирович

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Сухих Геннадий Тихонович

Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, главный научный сотрудник организационно-методического отдела

Краснопольская Ксения Владиславовна - доктор медицинских наук, Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, руководитель отделения репродуктологии

Серова Ольга Федоровна - доктор медицинских наук, профессор, Московский областной перинатальный центр, главный врач

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита состоится «16» апреля 2013 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России. Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Внедрение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) привело к значительному увеличению доли индуцированной беременности, т.е. беременности, наступившей в результате применения различных медикаментозных стимуляторов (индукторов) овуляции. У исследователей всегда возникал вопрос насколько используемые методы безопасны для здоровья матери и будущего потомства. Необходимо помнить, что наступление беременности в программах ВРТ является лишь первым этапом, после которого не менее важными являются задачи вынашивания беременности и рождения здорового ребенка (М.А. Курцер, 2010, К.В. Краснопольская, 2006). Учитывая особенности контингента женщин, забеременевших с использованием ВРТ, важное значение приобретает изучение течения беременностей и исходов родов у данной категории пациенток.

Известно, что течение индуцированной беременности характеризуется большей частотой акушерских осложнений по сравнению с самопроизвольной. Установлено, что особенно неблагополучно протекают первые недели индуцированной беременности. Около 25% репродуктивных потерь приходится именно на этот период (B.J1. Тютюнник, 1994; В.Н. Серов 2008; Е.А. Калинина, 2009). Одним из наиболее часто встречаемых осложнений индуцированной беременности является угроза ее прерывания, частота которой может достигать 50% (В.М. Здановский, 2010). По данным О.Ф. Серовой (2009) впоследствие у этих женщин развивается хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), приводящая к синдрому задержки развития плода (СЗРП). Начиная со второго триместра, увеличивается число осложнений у женщин с многоплодной беременностью. Так частота самопроизвольных выкидышей в 1,5 раза (J. Wang et. al., 2004), преэклампсии, артериальной гипертензии, индуцированной беременностью, гестационного диабета в 2 раза, ПОНРП - 3 раза (V. Mulik, 2004), предлежания плаценты - 1,8 раза (J. Weiss, 2004), преждевременного излития околоплодных вод - 4 раза (S. Koivurova, 2004) и др. акушерских осложнений превышает соответствующие показатели самопроизвольной беременности.

Не изучен вопрос об особенностях инвазии трофобласта при индуцированной беременности. Как известно, развитие ранних этапов беременности (имплантация и плацентация) осуществляется за счет сопряженных процессов цитотрофобластической инвазии и перестройки стромальных клеток эндометрия в децидуальные (Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец, 1999; Л.П. Перетятко, 2005; С. Pernil, 2005). При индуцированной беременности отмечают более высокую частоту предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально

3

расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, а также преэклампсии (B.Kallen, 2005; U.M Reddy., et al. 2007). Несмотря на крайне важную роль плаценты в развитии патологических состояний во время беременности, особенности плацентации при индуцированной беременности остаются неизученными, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении. К настоящему моменту проведены лишь отдельные исследования (D. Lalosevic, 2003; Y. Zhang, 2010, 2011), посвященные морфологическим особенностям плацент при индуцированной беременности.

В связи с вышеизложенным изучение факторов, влияющих на формирование системы мать-плацента-плод, течение и исходы беременности, наступившей после использования программы ВРТ, и разработка патогенетического подхода к ведению беременности, представляет собой проблему, решение которой будет способствовать улучшению репродуктивных исходов у данной группы женщин.

Цель исследования: на основании комплексного применения современных методов оценки состояния системы мать-плацента-плод разработать подходы к профилактике акушерских осложнений беременности, наступившей в результате программы вспомогательных репродуктивных технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру акушерских осложнений и перинатальные исходы при беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, на основе ретроспективных данных за 2006-2008 г.

2. Изучить взаимосвязь между характером репродуктивных нарушений, технологиями ВРТ и течением индуцированной беременности с последующими перинатальными исходами.

3. Изучить роль генных полиморфизмов, ассоциированных с формированием системы мать-плацента-плод, в развитии акушерских осложнений после ВРТ.

4. Оценить изменения в содержании гормонов и факторов роста в системе мать-плацента-плод при индуцированной беременности.

5. Иммуногистохимическими методами изучить экспрессию маркеров трансмембранного, энергетического, углеводного обмена в терминальных ворсинах плаценты и оценить их взаимосвязь со способом достижения беременности.

6. Провести сравнительный анализ хромосомных аномалий эмбриона и пролиферативную активность клеток трофобласта при неразвивающейся индуцированной беременности и их взаимосвязь с фактором бесплодия.

7. Усовершенствовать подходы к предгравидарной подготовке, проведению программы ВРТ, тактике ведения беременных для снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений.

Научная новизна

Впервые на основе изучения особенностей исходного состояния пациенток, протокола ВРТ, клинического течения беременности, лабораторного исследования гормонального профиля, факторов роста, полиморфизмов генов, участвующих в формировании фетоплацентарной системы, экспрессии маркеров углеводного и трансмембранного обмена дифференцированы факторы риска и определена их роль в генезе осложнений беременности после ВРТ.

Показано, что основную роль в формировании акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов (ИЦН, ФПН, СЗРП, преэклампсия, недонашивание беременности, ПОНРП, гестационный диабет, артериальная гипертензия), при индуцированной беременности играют исходный соматический и акушерско-гинекологический статус пациенток, осложнения программы ВРТ, многоплодие. Наиболее частая причина неблагоприятных перинатальных исходов - невынашивание беременности, в том числе обусловленное многоплодием.

С помощью сравнительного цитогенетического анализа установлено, что в целом частота хромосомных аномалий при неразвивающейся беременности, наступившей с помощью ВРТ, достоверно не превышает аналогичный показатель при самопроизвольной беременности. Однако при неразвивающейся беременности после ИКСИ, при наличии у супругов пациенток выраженных нарушений сперматогенеза, частота аномалий половых хромосом выше как по сравнению со спонтанной беременностью, так и в группе традиционного ЭКО.

Выявлены особенности содержания гормонов и факторов роста, контролирующих формирование фето-плацентарного комплекса, на протяжении всего периода гестации в зависимости от процедуры ВРТ (ЭКО/ИКСИ/РЭ). Установлено, что максимальные отличия в уровне гормонов при индуцированной беременности по сравнению с самопроизвольной характерны для 1 триместра беременности (до 5,6 раз). Оценена роль неинвазивных методов пренатальной диагностики при индуцированной беременности.

Впервые проведен анализ распределения аллелей/генотипов полиморфизмов генов, контролирующих систему мать-плацента-плод (IL-6, IL6R, IL-10, VEGFA, PPARG, IGF II, F2, F5, FGB, ITGA2, ITGB3, SERPINE1) при индуцированной беременности и определена их роль в формировании акушерских осложнений при самопроизвольной и индуцированной беременности.

Изучен характер распределения и уровень экспрессии маркеров метаболизма плаценты (GLUTI, GLUT3, IGF-II, annexin 3, LFC, ATP5J, SNAP23, PPARy), и их взаимосвязь со способом достижения беременности.

Впервые оценен уровень пролиферативной активности трофобласта при неразвивающейся беременности (на основании экспрессии PPARy и Ki-67) при различном способе достижения беременности.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выработаны критерии прогнозирования течения планируемой беременности до проведения программы ВРТ на основании оценки исходного состояния пациентки (анамнез, возраст, ИМТ, акушерско-гинекологический и соматический статус).

Полученные данные показали, что при неблагоприятном исходе предыдущей беременности проведение исследования полиморфизмов генов фето-плацентарного комплекса (IL6 -174 C>G, IL-10 -592 А/С, VEGFA -634 G>C, VEGFA -2578 А>С, PPARG C>G (Prol2Ala), SERPINE1 -675 5G>4G,) позволяет выделить пациенток группы риска по развитию акушерских осложнений (самопроизвольный выкидыш, кровотечение во время беременности, преждевременные роды, преэклампсия, СЗРП). При неразвивающейся беременности после ВРТ, особенно при наличии у супругов выраженной формы патозооспермии показано проведение цитогенетического исследования для диагностики хромосомной патологии.

Поддержание адекватного состояния гормонального баланса за счет индивидуального подхода к стимуляции суперовуляции, проведение мягких схем и перенос криоконсервированных эмбрионов у пациенток с эндокринными формами бесплодия и высоким риском СГЯ является резервом снижения частоты акушерских осложнений в 1 триместре беременности, что будет способствовать благоприятному развитию гестационного процесса.

Дальнейшее совершенствование технологий ВРТ, направленное на сокращение частоты многоплодных индуцированных беременностей, позволяет снизить частоту невынашивания беременности, фетоплацентарной недостаточности и других ассоциированных с многоплодием осложнений. В связи с этим рекомендован перенос одного эмбриона у пациенток младше 35 лет, с хорошим качеством эмбрионов, при проведении первой попытки ВРТ или наличием успешной предыдущей попытки ВРТ, а также благоприятным прогнозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Перинатальные исходы беременности, как при индуцированной, так и самопроизвольной, определяются исходным соматическим, акушерско-гинекологическим статусом, носительством полиморфизмов генов (IL-10 -592 А/С, VEGFA -2578 А>С, SERPINE1 -675 5G>4G, IL6 -174 OG, VEGFA -634 G>C, PPARG C>G (Pro 12 Ala)) а также многоплодием. При индуцированной беременности благоприятными критериями являются возраст младше 35 лет с ИМТ менее 25, длительностью лечения бесплодия менее 1 года, а также отсутствие неудачных попыток ВРТ в анамнезе.

2. При индуцированной беременности гормональный дисбаланс в 1 триместре, обусловленный экзогенной стероидной нагрузкой, является дополнительным фактором риска формирования акушерских осложнений. С увеличением срока беременности все большее значение приобретает исходное нарушение формирования системы мать-плацента-плод, приводящее к развитию других акушерских осложнений, что подтверждается сопоставимым уровнем ангиогенных факторов при различных способах достижения беременности (ЭКО/ИКСИ/РЭ/СБ) и маркеров трансмембранного и энергетического обмена в клетках терминальных ворсин доношенной плаценты.

3. Частота недонашивания при индуцированной беременности в 2 раза выше, чем при самопроизвольной, что является определяющим фактором неблагоприятных исходов. Частота многоплодия при индуцированной беременности в значительной степени превышает таковую при самопроизвольной. При этом независимо от способа достижения беременности (ЭКО, ИКСИ, РЭ, самопроизвольная беременность) основное влияние на перинатальные исходы оказывает тип хориальности и высокая частота невынашивания.

4. Частота хромосомных аномалий эмбриона при неразвивающейся беременности после ВРТ, не отличается от аналогичного показателя при самопроизвольной беременности, за исключением наблюдений ИКСИ, где частота хромосомных аномалий эмбриона прямо коррелирует с выраженностью нарушений сперматогенеза и свидетельствует о взаимосвязи с мужским фактором бесплодия. ВРТ не увеличивают частоту ВПР и MAP у новорожденных, однако даже при нормальном кариотипе плода для индуцированной беременности характерны меньшие значения РАРР-А при проведении пренатального скрининга 1 триместра, что следует учитывать при медико-генетическом консультировании.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении пациенток, участвовала в сборе биологического материала, диссертантом разработаны специальные анкеты для сбора анамнеза. Проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертаци соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерство и гинекология.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на X Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва 2009, 2012), XIX FIGO World Congress (2009, Кейптаун), 20 Всемирном конгрессе по фертильности и бесплодию (2010, Мюнхен), 5 Конгрессе Всемирной ассоциации репродуктологов (2010, Москва), 66 ежегодной встрече американского общества репродуктологов (2010, Денвер, США), 3-й Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (2010, Благовещенск), 2-й Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (2010, Ярославль), IV, V, VI Международных конгрессов по репродуктивной медицине (2009, 2010, 2011 Москва), II и III Всероссийских образовательных конгрессах "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (2010, 2011, Москва), V Международной Конференции Молодых Ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (2011, Москва), Национальном Конгрессе "Дискуссионные вопросы современного акушерства" (2011, 2012 Санкт-Петербург), «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010), V региональный научный форум «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), VIII Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых (Москва 2012), Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2012 г), XX FIGO World Congress (Рим, Италия, 2012), 17th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия 2012).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (04.10.2012), заседании апробационной комиссии (01.11.2012, протокол №15) и на Ученом совете ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (04.12.2012, протокол №17). 8

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных беременных, собственные результаты и обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 343 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 45.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 1439 пациенток, находившихся под наблюдением и родоразрешённых в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор, академик РАМН Сухих Г.Т.) за период с 2006 по 2011 гг. Количество пациенток, необходимых для исследования, было рассчитано с помощью программы Epi Info. Для задачи 1 было проведено закрытое ретроспективное когортное исследование, в которое была включена 391 женщина с одноплодной и 101 - с многоплодной беременностью после ВРТ, родоразрешенных в Центре в 2006-2008 гг. Для поставленных задач №2-5 и №7 проведено закрытое проспективное сравнительное исследование, в которое вошли 365 беременных, после ВРТ (ЭКО/ИКСИ/РЭ): из них 107 пациенток с многоплодием (группа 1В) (рис. 1). Группу сравнения составили 394 жеЕпцины со спонтанной беременностью, из них 92 - с многоплодием (группа 2В). Критериями включения пациенток в исследования были подтвержденная с помощью ультразвукового метода маточная беременность, наступившая самопроизвольно или после ВРТ, наличие в полости матки в 1 триместре беременности не более 2 эмбрионов. Критериями исключения были наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, острые инфекционные заболевания, обострение гинекологических заболеваний во время беременности, острые инфекционные и воспалительные заболевания во время беременности.

В соответствии с задачей № 6 в исследование включены 154 пациентки с неразвивающейся беременностью в сроке 6-12 недель гестации (87 пациенток -после ВРТ (54,0% - после ЭКО, 46,0% - после ИКСИ), 67 пациенток - с самопроизвольной беременностью). Группу сравнения составили 34 пациентки с прогрессирующей спонтанной беременностью, сопоставимые по возрасту и анамнезу с исследуемыми группами, обратившиеся для проведения медицинского аборта. Абортивный материал был получен путем инструментального удаления плодного яйца.

Критериями для постановки диагноза неразвивающейся беременности являлись: несоответствие предполагаемому сроку беременности размеров матки и/или плодного яйца и/или копчико-теменного размера плода при ультразвуковом исследовании, отсутствие сердцебиения и/или двигательной активности эмбриона; к дополнительным ультразвуковым критериям относили нечеткие контуры плодного яйца, его деформацию и/или неоднородную структуру содержимого плодного яйца. Оценивали также уровень Р-ХГ, который был ниже нормативных показателей предполагаемого срока беременности.

1439 беременных

154паииен?кмг

неразбнэаси?йся 6ере*<рнн!>:гыо І6 37с берем«-костью госге ЗРТ) и 34 с самой рои молью прогрессирующей

Проспективная группа

I Ретроспективная

Ф /ППЗ

351 хени^иа с однсплоснои беременностью после ЕРТ 101 »емцина с м нл I о плодной беременностью после РРТ

Рис 1. Распределение пациенток по группам Методы исследования

Амбулаторное обследование проводили в научно-поликлиническом отделении, гемостазиологические, гормональные, иммунологические, а также молекулярно-генетическое и ультразвуковые исследования исследование выполнены в научно-исследовательских подразделениях ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России. Морфологическое и иммуногистохимические исследования проводились в патологоанатомическом отделении №2 ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России. 10

В работе были использованы следующие методы исследования:

1. Общеклиническое обследование

Проводили регулярное обследование беременных (согласно приказу Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. №67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия"), включающее измерение и пальпацию живота, клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на сахар, группу и резус фактор с определением титра анти-резус антител и антигрупповых антител крови при их наличии, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С.

Проводилась оценка состояния детей при рождении и в течение неонатального периода. Клиническое обследование детей проводили на базе неонатальных отделений ФГБУ "НЦ АГиП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. Ежедневно оценивали состояние новорожденных: осуществляли клинический осмотр, в динамике проводили исследование клинического анализа крови и мочи, по показаниям - кислотно-основное состояние, биохимические параметры крови, бактериологический мониторинг, вирусологическое обследование, а также инструментальные методы исследования: нейросонография, эхокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов. Также по показаниям проводили рентгенографию, магнитно-резонансная томографию, электрокардиографию, электроэнцефалографию, осмотр неврологом, офтальмологом, неонатальным хирургом.

2. Специальные методы исследования.

- Гормональные маркеры и факторы роста оценивали с помощью метода ИФА, по схеме, представленной в таблице 1.

Таблица 1. Схема обследования беременных

Показатель Недели гестации

6-7 8-9 10-11 12-13 16-17 22-23 32-33 36-37

р-хг X X X X - - - -

Эстрадиол X X X X - - -

Прогестерон X X X X - - - -

РАРР-А - - - X - - . .

РЬвИ - - - X X X X X

УЕйР - - - X X X X X

ЮИ-П - - - X X X X X

- Молекулярно-генетические методы обследования

Гены-кандидаты для анализа отбирались на основе их вклада в формирование фето-материнского комплекса. К ним относятся гены, контролирующие ответную реакцию иммунной системы в процессах имплантации и плацентации (IL-6, IL6R, IL-10), регулирующие формирование сосудистой сети плаценты (VEGFA), метаболические функции плаценты (PPARG, IGF II) (таб.2).

Таблица 2. Список изучаемых полиморфизмов генов

№ SNP Ген Тривиальное название Функциональная группа

rsl800896 ILIO -1082 G>A Промотор

rsl 800871 ILIO -512 A>C Промотор

rsl 800795 IL6 -174 C>G Промотор

rs2228145 IL6R A>C (Asp358Ala) Миссенс

rs699947 VEGFA -2578 A>C Промотор

rs2010963 VEGFA -634 G>C Промотор

rs3025039 VEGFA +936 C>T 3' ШИ

rs3213221 IGF2 C13790G Интрон

rsl801282 PPARG C>G (Prol2Ala) Миссенс

rsl 799963 F2 20210 G>A 3'UTR

rs6025 F5 1691 G>A (Arg506Gln) Миссенс

rsl 800790 FGB -455 G>A Промотор

rsl 126643 ITGA2 807 C>T (F224F) Синонимичная

rs5918 ITGB3 1565 T>C (L33P) Миссенс

rsl799889 SERPINE1 -675 5G>4G Промотор

rsl801131 MTHFR 1298 A>C (GIu429Ala) Миссенс

rsl 801133 MTHFR 677 ОТ (Ala222Val) Миссенс

rsl805087 MTR 2756 A>G (Asp919Gly) Миссенс

rsl801394 MTRR 66 A>G (Ile22Met) Миссенс

Выделение ДНК проводили по методу Ь^исЫ (Я. IНаисЬ!, Н. ЕгПсЬ, 1989) с некоторыми модификациями. Полученные образцы ДНК до типирования хранили при -20°С. Концентрация ДНК, определенная на ДНК-минифлуориметре (НоеГег, США), составляла в среднем 50-100 мкг/мл.

В ходе генотипирования использовали один общий олигонуклеотид с гасителем флуоресценции и два сиквенс-специфичных олигонуклеотида несущих 12

различные флуорофоры. Определение генотипа проводили путем анализа кривых плавления. ПЦР и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).

ДНК для генотипирования выделяли из цельной крови с помощью системы выделения «Проба-ГС» (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды (И.А. Кофиади, Д.В. Ребриков, 2006).

- Ультразвуковые методы исследования Контроль состояния фетоплацентарного комплекса проводили на аппарате VOLUSON Е8 (GE Medical Systems) в режиме реального времени, снабженного датчиком 3,5 Мгц, который включал комплексное ультразвуковое исследование (фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод), допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, и средней мозговой артерии плода.

а) Ультразвуковой скрининг (УЗИ). Основное внимание удалялось фетометрии плода, а также расположению, толщине и структуре плаценты, количеству околоплодных вод. Исследования проводили в 6-7, 10-13, 16-17, 2223, 32-33, 36-37 недель беременности, а также по показаниям (угроза прерывания беременности, синдром задержки развития плода, признаки внутриутробного инфицирования, отслойка хориона/плаценты и др.).

б) Ультразвуковой скрининг в 10-14 недель беременности проводили по стандартному протоколу, включающему описание измерения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода, оценку частоты его сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка (в случаях его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки. Все измерения проводили в соответствии с положениями приказа МЗ РФ № 457 от 28.12.2002 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» и рекомендациями Фонда фетальной медицины (Николаидес К., 2007).

в) Кровоток в сосудах фетоплацентарного комплекса определяли допплерометрическим методом в импульсном режиме с использованием ЦЦК. Исследования проводили, начиная с 24 недель беременности. Для классификации тяжести нарушений маточно-плацетарного-плодового кровотока использовали классификацию, предложенную М.В.Медведевым (I, II, III степень нарушения кровотока) (М.В. Медведев, 1998).

г) Антенатальную кардиотокографию оценивали с помощью антенатальной кардиотокографии плода (КТГ) на аппарате Уникос 2 (Россия) с частотой 1 раз в 1-2 недели, начиная с 30 недель беременности. Величину показателя состояния плода (ПСП) вычисляли по формуле, предложенной В.Н.Демидовым в 1981г.

- Инвазивная пренатальная диагностика (по показаниям) включала два ее вида - биопсию хориона и кордоцентез. Биопсия хориона выполнялась трансабдоминальным путем с помощью иглы в сроке беременности 8-11 недель гестации. Полученный материал (15 -20 мг) направлялся на цитогенетическое исследование (культивирование ворсин хориона).

- Цитогенетический анализ при неразвивающейся беременности. Для цитогенетического исследования использовали «прямой» метод анализа кариотипа (некультивированных) спонтанно делящихся клеток цитотрофобласта хориона. Методика приготовления описана А.Н. Хохловым, О.Б. Барцевой в 1986 году.

- Макроскопическое и микроскопическое исследование хориона/последа Макро- и микроскопическое исследование хориона/последа проводили по ранее описанной методике (Е.А.Дубова и соавт., 2011). На гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, оценивали степень зрелости ворсинчатого дерева и соответствие его сроку гестации, ширину межворсинчатого пространства, наличие и характер компенсаторно-приспособительных процессов и патологических изменений.

- Иммуногистохимическое исследование хориона/последа включало исследование следующих маркеров:

а) при неразвивающейся беременности - РРАЯу и Кл-67

б) при доношенной беременности (таб. 3.).

Таблица 3. Перечень изучаемых маркеров в плаценте

Маркер Синцитиотрофобласт Эндотелиальные клетки капилляров Мезенхимальные клетки стромы ворсин

1 GLUTI X X -

2 GLUT3 X X X

3 IGF-II X X X

4 Annexin 3 X X X

5 Light ferritin chain X X X

6 ATP5J X X X

7 SNAP23 X X X

8 PPARy X X X

Для иммуногистохимических реакций ставили положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брали образцы исследуемых срезов, которые подвергались стандартной процедуре иммуногистохимии, но без добавления первичных антител. Положительные контроли для каждого антитела выбирали в соответствии со спецификациями от фирмы производителя.

Количественную оценку уровня экспрессии вышеуказанных маркеров проводили в синцитиотрофобласте, эндотелиальных и мезенхимальных клетках ворсин плаценты при помощи системы анализа изображения на базе микроскопа «Nicon Eclipse 80¡» с использованием программы «Nis Elements 3.2». Оценку уровня экспрессии PPARy в ворсинчатом и вневорсинчатом трофобласте проводили путем определения доли (%) иммунопозитивных клеток и интенсивности окрашивания в баллах (1 балл - слабое, 2 балла - умеренное, 3 балла - выраженное окрашивание). Индекс пролиферации оценивали по количеству (%) клеток с положительной ядерной реакций Ki-67.

- Статистические методы исследования.

Полученные результаты обрабатывали с использованием пакета статистической программы «SPSS Statistics 17/0 for Windows» (США). Для сравнения бинарных данных мерой сравнения явилось отношение рисков (ОР) и отношение шансов (ОШ) с использованием метода логистической регрессии для контроля множественных конфаундеров. Для оценки достоверности различий бинарных и категориальных данных использовался точный тест Фишера и х-тест. Достоверность данных оценивалась с помощью теста LOGRANK. Для оценки достоверности различий непрерывных данных мы сравнивали средние арифметические с использованием t-теста или теста Вилкоксона (в зависимости от распределения данных). Зависимые данные оценивались с помощью коэффициента корреляции. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05 (99.5%).

Для уменьшения ошибки выборки использовались строгие критерии отбора пациентов.

Для снижения информационной ошибки использовались одни и те же методы диагностики (на базе одних и тех же лабораторий) для всех пациентов. Оценка воздействующего фактора и исхода также была едина для всех пациентов.

Ограничения. Результаты данного исследования могут быть генерализованы только на популяцию беременных женщин.

Проведение исследования одобрено решением этического комитета ФГБУ «НЦАГиП им.В.И. Кулакова» Минздрава России от 30.11.2009.

Результаты исследования и их обсуждение Ретроспективная группа

С помощью ретроспективного анализа оценено течение беременности у 391 женщин после ВРТ (из них 101 с многоплодной беременностью). Средний возраст пациенток с одноплодной индуцированной беременностью составил 32,3±5,1 лет, а в группе с многоплодной беременностью (32,6±4.7 лет). Среди акушерских осложнений в 1 триместре беременности отмечены: отслойка хориона 71 (22,33%) и 39 наблюдений (37,86%), СГЯ - 15 (4,7%) и 11 наблюдений (10,7%) при одноплодной и многоплодной беременности соответственно, самопроизвольная редукция эмбриона из двойни 9 наблюдений (8,7%). Во 2 и 3 триместрах диагностировали: ИЦН 27,7% и 28,2%, ФПН - 23,4 и 36,4%, СЗРП в 16,35 и 21,3%, артериальная гипертензия, ассоциированная с беременностью - в 10,3 и 17,6%, гестационный диабет - 10,8 и 19,9%, преэклампсия - 18,3 и 24,4.%, активация хронической вирусной инфекции - 22,9 и 21,3% наблюдений, многоводие - 5,7% и 10,4% наблюдений при одноплодной и многоплодной индуцированной беременности соответственно. Частота преждевременных родов при многоплодии была выше, чем при одноплодной беременности - 23,7 против 51,3%, при этом средний срок гестации при одноплодной беременности составил 37,6 недель, при многоплодной 35,1 недель.

Проспективная группа

Средний возраст пациенток с индуцированной беременностью превышал возраст пациенток с самопроизвольной беременностью как при одноплодной беременности, так и при многоплодии (34,4±4,3 против 29,9±4,7 лет; 32,5±4,2 против 28,8±5,1 лет, р<0,05). У пациенток с индуцированной беременностью (как с одноплодной, так и с многоплодием) частота экстрагенитальной патологии была выше по сравнению с группой сравнения: артериальная гипертензия в 2,33 и 3,22 (р<0,05) раз, патология щитовидной железы - в 1,5 (р<0,05) раз при одноплодной беременности, сахарный диабет - 1,4 и 1,7 раз (р>0,05) , нарушение обмена веществ - 1,4 и 2,6 раз (р<0,05). Кроме того, в группе пациенток с индуцированной беременностью установлена более высокая частота оперативных вмешательств на органах брюшной полости по сравнению с самопроизвольной беременностью - в 1,5 (р<0,05) и 2,5 (р>0,05) раз при одноплодной и многоплодной беременности соответственно (рис. 2).

18 16 14 12 10 8 6 4 2 О

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости (аппендэктомия и т.д.)

Щитовидная железа

Сахарный диабет

Нарушение обмена веществ

ШОдноплодная самопроизвольная беременность ВОдноплодная индуцированная беременность =Многоплодная самопроизвольная беременность □Многоплодная индуцированая беременность

Рис. 2. Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах

О Одноплодьзя самопроизвольная беременность В Одноплодная индуцированная беременность

Ш Многоплодная самопроизвольная беременность С Многоплодная индуцированная беременность

Воспалительные НГЭ1-2ст. СПКЯ Заболевания шейки ИППП Хронический

заболевания матки эндометрит

придатков мзтки гиперплазии, патология

бнутримзточные перегородки)

Рис. 3. Частота гинекологической патологии в исследуемых группах

Анализ структуры гинекологических заболеваний показал, что у пациенток с индуцированной беременностью (как при одноплодной беременности, так и при многоплодии) чаще регистрировали заболевания органов малого таза по сравнению с пациентками с самопроизвольной беременностью: миома матки - в 1,8 и 2,4 раза (р<0,05), воспалительные заболевания придатков матки - в 2.2 и 2.33 (р<0.05), наружный генитальный эндометриоз в 2,3 и 4,0, СПКЯ 1,55 и 2,55 раз (р<0,05), ИППП - 1,14 и 1,88 раз (р<0,05), хронический эндометрит - 2,1 и 1,38 раза (р>0,05) соответственно. В группе пациенток с одноплодной индуцированной беременностью в 2,7 раза чаще отмечена внутриматочная патология (р<0,05) (рис. 3).

Анализ причин бесплодия выявил, что в группе с индуцированной одноплодной беременностью превалирующим явился трубно-перитонеальный фактор (22.87%), в то время как в группе с многоплодной индуцированной беременностью - эндокринный (25,23%) (таб.4).

Таблица 4. Структура факторов бесплодия у пациенток с индуцированной беременностью

Фактор бесплодия Индуцированная одноплодная Индуцированная многоплодная Р

п=258 % п=107 %

Трубно-перитонеальный фактор 59 22,87 22 20,56 р=0,8538

Эндокринный фактор 32 12,40 27 25,23 р=0,0495

Эндометриоз 32 12.40 19 17,76 р=0,2400

Снижение овариалъного резерва 25 9,69 4 3,74 р=0,0889

Бесплодие неясного генеза 32 12,40 6 5,61 р=0,0623

Сочетание женских факторов 32 12,40 16 14,95 р=0,6269

Мужской фактор 46 17,83 13 12,15 р=0,2366

Длительность бесплодия в группах с индуцированной беременностью колебалась от 2 до 13 лет и составила в среднем 5,3±2,6 года. Наиболее многочисленны были группы пациенток с длительностью бесплодия 6-10 лет (44,19 и 54,21% при одноплодной и многоплодной беременности соответственно).

В большинстве наблюдений настоящая попытка ВРТ была первой в 107 наблюдениях (41,47%) в группе одноплодной беременности и в 46 наблюдениях (42,99%) при многоплодной беременности. Среднее количество неудачных циклов ЭКО статистически достоверно не различалось между исследуемыми группами и составило 2,1±1,4 в группе с одноплодной беременностью и 1,5±1,3 -в группе с многоплодием (р>0,05) (таб.4).

В большинстве наблюдений в группе пациенток с индуцированной беременностью превалировало вторичное бесплодие - 162 наблюдений (62,79%) при одноплодной и 66 наблюдений (61,68%) - при многоплодной беременности. Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что у женщин с одноплодной и многоплодной индуцированной беременностью частота срочных родов была в 2.3 и 3 раза ниже, чем в группе со спонтанной беременностью (р<0,05) (рис.4). Кроме того, у пациенток с индуцированной беременностью был отмечен более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез по сравнению с пациентками со спонтанной беременностью. Чаще регистрировалась 18

внематочная беременность (17,4% против 3,64% при одноплодной беременности и 20,56% против 3,26 при многоплодии), а также невынашивание беременности. Частота медицинского аборта и преждевременных родов была сопоставима во всех 4 группах. У большинства пациенток настоящая беременность достигнута с помощью технологии ЭКО (46,12% при одноплодной беременности и 49,53% -при многоплодной беременности), на втором месте - ИКСИ (39,15 и 38,32%), на третьем-РЭ (5,43 и 12,15%).

2Ь |

20.56

Срочные роды Неразвивающаяся 2 и более Внематочная

беременность самопроизвольных беременность

выкидыша

ШОдноплодная самопроизвольная беременность ШОдноллодная индуцированная беременность В Многоплодная самопроизвольная беременность £3 Многоплодная индуцированная беременность

Рис. 4. Исходы предыдущих беременностей в исследуемых группах

Для поддержки лютеиновой фазы, а в случае наступления беременности минимум до 12-13 недель, пациентки после ВРТ получали поддерживающую гормональную терапию прогестагенами, в 85,5% пациенткам назначали влагалищные формы (Утрожестан) в дозе 600 мг в сутки.

Дихориальные диамниотические двойни (Д/Д/Д) занимали доминирующее место независимо от способа достижения беременности (85,9% после ВРТ и 84.1% после самопроизвольной беременности), на монохориальные моноамниатические двойни (М/М/Д) приходилось 10,9 и 11,2% наблюдений при индуцированной и самопроизвольной беременности соответственно.

Таблица 5. Факторный анализ вероятности благоприятного перинатального исхода после ВРТ

Характеристика пациенток Категории ОШ (95% ДИ) Р

Возраст пациенток До 35 1 <0,05

36-40 0.62 (0,57-0,79)

41-45 0.32(0,28-0,35)

ИМТ 18.5-24.9 1

25-29,9 0,69 (0,57-0,83) <0,05

Выше 30 0,43 (0,31-0,98)

Длительность бесплодия Менее года 1 <0,05

1-5 лет 0,89 (0.83-0.98)

5-10 лет 0,67 (0,52-0,83)

Свыше 10 лет 0,54 (0,33-0,87)

Фактор бесплодия Бесплодие неясного генеза 1 <0,05

Трубно-перитонеальный фактор 0,94(0,83-0,97)

Эндокринный фактор 0,93(0,82-0,97)

Эндометриоз 0,94 (0,86-0,98)

Снижение овариального резерва 0,68 (0,53-0,79)

Мужской фактор 1,12(1,06-1,17)

Число неудачных предыдущих попыток ВРТ 0 1 <0,05

1 0,73(0,64-0,87)

2 0,69(0,82-0,97)

3 0,64 (0,86-0,98)

4 0,53(0,48-0,67)

Более 5 0,57 (0,49-0,72)

ВРТ/беременности в анамнезе Отсутствие ВРТ/отсутствие беременностей 1 <0,05

Отсутствие ВРТ/ Самопроизвольные беременности в анамнезе 0,89(0,74-0,95)

Неэффективные попытки ВРТ в анамнезе 0,74 (0,66-0,86)

Попытки ВРТ в анамнезе и наступление беременности 0,69(0,48-0,76)

Попытки ВРТ, наступление беременности, закончившейся родами 1,14(1,07-1,22)

Технология ВРТ ЭКО 1 <0,05

ИКСИ 1,28(1,18-1,36)

РЭ 1,51 (1,36-1,74)

Проведенный факторный анализ показал, что уже на этапе вступления женщины в программу ВРТ можно спрогнозировать вероятность благоприятного исхода беременности. Так факторами, положительно коррелирующими с

благоприятными исходами индуцированной беременности являются: возраст менее 35 лет, ИМТ менее 25, длительность лечения бесплодия менее 1 года, наличие трубно-перитонеального или мужского фактора бесплодия или бесплодия неясного генеза, а также отсутствие неудачных попыток ВРТ в анамнезе (таб.5).

Наиболее часто осложнения регистрировались в 1 триместре индуцированной беременности: так частота самопроизвольного выкидыша при одноплодной индуцированной беременности была в 2 раза (р<0,05), а при многоплодной индуцированной - 1,63 раза выше (р<0,05), чем при спонтанно наступившей (рис.5).

40 30 20 10 Н

38.3

3,49

21,71 |

тт I

ш, ■

ЙдШ

■-Егт

'вш!жШШт

' .''Я:--'':-

13,95

17,76

■

. ез

10,28

СйНр58 ГЙЗерСГИМрЩИЙ НрОКГеЧШЗ б 1 7РШ1Щ

беременности

1 Одо^юдная сшюгфотшыв» беременность

¡Ц МНИОДЭДДО СШОПрОЙЗКЯЬНай беременность

ж

ьтре^щш

I Оцншщуж лщ^щш.-т беременность

1 Ммшкцин щщрявтт Ь&мяясь

Рис. 5. Осложнения в 1 триместре беременности в изучаемых группах

При анализе осложнений в 1 триместре в зависимости от применявшейся технологии ВРТ установлено, что частота угрозы прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша при переносе криоэмбрионов была достоверно ниже, чем при переносе нативных эмбрионов как в группе одноплодной беременности, так и при многоплодии (рис. 6).

Синдром гиперстимуляции Кровотечения в 1 триместре Самопроизвольный Самопроизвольная

ЯИЧНИКОВ беременности, В ТОМ числе ВЫКИДЫШ редукция ОДНОГО ИЗ

гематомы эмбрионоз

Рис. 6. Течение МНОГОПЛОДНОЙ беременности В зависимости ОТ технологии ВРТ

При неразвивающейся беременности, наступившей в результате применения ВРТ, структура хромосомной патологии представлена следующим образом: наиболее частой хромосомной аномалией эмбрионов в подгруппах ЭКО и ИКСИ являлась анеуплоидия по аутосомам - 21 (91,3%) и 19 наблюдений (82,6 %) соответственно (таб.6).

Таблица 6. Структура хромосомных аномалий эмбрионов в обследуемых группах

Изучаемая группа(п-46) Контрольная группа(п=32)

Хромосомная Число Срок Число Срок

патология наблюдений гестации наблюдений/ гестации

/процент процент

Трисомии

По 22 хромосоме 11/23,9 7-10 6/19 6-9

По 16 хромосоме 11/23,9 6-10 7/22 7-11

По 15 хромосоме 5/10,9 7-9 3/9,5 9-10

По 13 хромосоме - - 2/6,25 6-10

По 12 хромосоме - - 2/6,25 6-11

По 10 хромосоме - - 1/3 7-8

По 9 хромосоме 3/6,5 6-9 - -

По 8 хромосоме 1/2,2 7-8 1/3 6-7

По 7 хромосоме 1/2,2 7-8 2/6,25 6-8

По 4 хромосоме 4/8,7 6-11 - -

Сочетанная 1/2,2 7-8 2/6,25 5-6

трисомия по 16 и

21 хромосомам

Триплоидии

69ХХУ 2/4,3 6-11 2/6,25 6-9

Тетраплоидии

92, ХХХХ 2/4,3 7-9 1/3 6-7

92, ХХХУ

Моносомия

45, ХО 5/10,9 6-11 2/6,25 6-9

Преобладающим типом нарушения кариотипа оказалась трисомия: в группе ВРТ (ЭКО и ИКСИ) чаще всего вовлекались 22 и 16 хромосомы (5 (21,7%) и 6 (26%) наблюдений; 6 (26%) и 5 (21,7%) наблюдений соответственно), несколько реже встречались аномалии 15 хромосомы (2 (8,7%) и 3 (13%)), 4 хромосомы (2 (8,7%) и 2 (8,7%) наблюдений). В группе ЭКО зарегистрировано по 1 наблюдению (4,3%) трисомии по 7, 8, 9 хромосомам, а в группе ИКСИ - 2 трисомии по 9 хромосоме (8,7%). Тетраплоидии и триплоидии встречались с одинаковой частотой в группах ЭКО и ИКСИ - по 1 случаю (4,3%). Кроме того, в группе традиционного ЭКО в 1 случае (4,3%) выявлена сочетанная трисомия по 21 и 16 хромосомам.

Среди нормального кариотипа превалировал женский кариотип 61% по сравнению с мужским 39% (р<0,05).

Частота нарушений по половым хромосомам составила в группе ЭКО 8,7%, ИКСИ—13%. Во всех случаях выявлены моносомии 45, ХО. В группе пациенток с ИКСИ был проведен углубленный анализ кариотипа абортуса в зависимости от результатов спермиологического исследования эякулята (таб. 7). Однако до конца не установлено, действительно ли увеличение частоты аномалий половых хромосом обусловлено непосредственно технологией ИКСИ. Так, в ряде предыдущих работ авторы отмечают, что хромосомные аномалии вероятнее всего формируются при выраженных степенях нарушения сперматогенеза, а не за счет самой процедуры ИКСИ (М. Вопс1ие11е, 2002; Ь. СлапагоП, 2000). Установлено, что у мужчин с бесплодием при наличии нормального кариотипа и аномальном сперматогенезе увеличен риск формирования сперматозоидов с анеуплоидией, что особенно актуально в отношении половых хромосом (М. ИеЫой-, 2003; О. КлгкраШск, 2008). Результаты указанных исследований согласуются с увеличением частоты аномалий половых хромосом в группе ИКСИ.

Таблица 7. Распределение кариотипа эмбриона в группе ИКСИ

Оценка качества эякулята Нормальный кариотип абортуса Анормальный кариотип абортуса Р

Патозооспермия 10 (37%) 17(63%) <0.05

Отсутствие патозооспермии 7 (53%) 6 (47%) <0.05

Всего 17(100%) 23(100%)

В группе ИКСИ с патозооспермией хромосомные аномалии встречались в 1,72 раз чаще, чем в группе ИКСИ без патозооспермии (р=0,003, ОР = 1,32, 95% ДИ =1,092-2,141).

При иммуногистохимическом анализе экспрессии РРАЯу в трофобласте женщин с неразвивающейся беременностью выявлена ядерная локализация продукта реакции, степень выраженности которой зависела от типа клеток и группы наблюдений (рис. 7). Полученные нами результаты в целом согласуются с данными литературы, свидетельствующими об усилении экспрессии РРАЯу в клетках ворсинчатого и вневорсинчатого трофобласта плаценты человека на ранних сроках гестации. На препаратах контрольной группы экспрессия РРАЯу отмечалась только в ядрах клеток ворсинчатого (рис. 8 а) и вневорсинчатого трофобласта (рис. 8 б). При этом количество иммунопозитивных клеток цитотрофобласта ворсин в 10 раз превышало таковое в структурах вневорсинчатого трофобласта (4% против 0.4%, р<0,01) и не зависело от срока гестации (6-11 недель).

цтв ввт

ЕА В ЦБ ВНБЭКО б

Рис. 7. Уровень экспрессии РРАЯу (а) и индекс пролиферации (б) клеток ворсинчатого (ЦТВ) и вневорсинчатого трофобласта (ВВТ) плацент при аборте (А), самопроизвольной неразвивающейся беременности (НБ) и неразвивающейся беременности после ЭКО (НБЭКО). По оси ординат - % иммунопозитивных клеток.

д) вневорсинчатый трофобласт, _К|'б7 ув 40_

е) цитотрофобласт, К.1'67 ув 40

в) неразвивающаяся беременность, РРАИу вневорсинчатый трофобласт, ув.

г) неразвивающаяся беременность, РРАЯу цитотрофобласт, ув.40

Рис. 8. Экспрессия РРАЯу (а-г) и Кл-67 (д, е) в клетках вневорсинчатого трофобласта (б, в, д) и цитотрофобласта ворсин плаценты (а, г, е). Иммунопероксидазный метод, х400.

Таким образом, выявленное нами при иммуногистохимическом исследовании значительное повышение экспрессии РРАЯу в клетках трофобласта отражает дисбаланс между процессами пролиферации и дифференцировки, что в конечном итоге приводит к нарушению формирования фето-материнского комплекса. В то же время отсутствие статистически достоверных данных о пролиферации клеток трофобласта при неразвивающейся спонтанной и

индуцированной беременности свидетельствует об отсутствии специфических особенностей процессов имплантации и плацентации после использования ВРТ.

Во 2 и 3 триместрах при индуцированной беременности частота акушерских осложнений при одноплодии была достоверно выше по сравнению с контролем: ИЦН в 1,75; ФПН - в 1,46; СЗРП в 1,7; преэклампсии в 1,68; ГД в 1,8; АГ, индуцированная беременностью -2.6; многоводие -2,1, ПОНРП - 2,5, позднего самопроизвольного выкидыша - в 2,3 раза (р<0,05). При многоплодной беременности отмечалась аналогичная тенденция, однако полученная разница была статистически недостоверной: ИЦН в 1,4; ФПН - в 1,1; СЗРП в 1,2; преэклампсии в 1,35; ГД в 1,2, АГ, индуцированная беременностью -1,3; многоводие -1,2, ПОНРП - 1,3, позднего самопроизвольного выкидыша - в 1,45 (р>0,05). Согласно российским исследованиям, частота ФПН у беременных с одноплодной беременностью после ВРТ достигает 72 и в 30 % наблюдений приводит к СЗРП (A.B. Болтович, 1999). Согласно нашим данным, ФПН чаще диагностировалась при монохориальном типе плацентации (максимально до 87,5%), при этом достоверной разницы у женщин с разными способами достижения беременности выявлено не было. Диссоциированное развитие плодов при многоплодии также чаще диагностировалось при монохориальном типе плацентации независимо от способа достижения беременности (37,50% и 71,43% -М/М/Д и 50,00% и 66,67% - М/Д/Д при индуцированной и самопроизвольной беременности соответственно).

Анализ течения беременности в зависимости от используемой технологии ВРТ показал, что после переноса криоконсервированных эмбрионов частота акушерских осложнений была более низкая. Так частота позднего самопроизвольного выкидыша в группе РЭ (как одноплодной, так и многоплодной беременности) также была ниже, по сравнению с группами ЭКО и ИКСИ (в 3,26, 3,84 - при одноплодной беременности и в 1,3 и 1,3 раз - при многоплодии, р>0,05). Следует отметить, что полученная разница между пациентками с одноплодной и многоплодной беременностью была статистически недостоверной.

Средний срок родоразрешения в группе одноплодной индуцированной беременности составил 36,87±2,40 недели (самопроизвольная беременность -37,45±2,51 нед), в группе многоплодной индуцированной беременности -34,73±2,21 (самопроизвольная беременность - 35,97±2,68 нед).

Преимущественным способом родоразрешения во всех изучаемых группах, за исключением одноплодной самопроизвольной беременности, было оперативное, при этом при индуцированной беременности кесарево сечение проводили чаще, чем при самопроизвольной беременности (в 1,41 раза при 26

одноплодной беременности и в 1,1 раз - при многоплодии) (р<0,05). В США и Австралии частота оперативного родоразрешения при индуцированной беременности составляет 50,7% (D. Young, 2009). Самые низкие показатели кесарева сечения регистрируются в Швеции и Бельгии - 32% и 50,1%, после переноса криоконсервированных эмбрионов частота кесарева дополнительно снижается - до 33,3% (В. Kallen, 2006).

Согласно алгоритму оценку фето-плацентарного комплекса в 1 триместре производили на основании следующих гормональных показателей: Р-ХГ, эстрадиола, прогестерона. На сроке гестации, соответствующем первой волне инвазии трофобласта (6-7 недель), уровень р-ХГЧ в 1,45 раз ниже, а прогестерона и эстрадиола 5,6 и 2,8 раз выше аналогичных показателей самопроизвольной беременности (таб.8). Следует также отметить, что при беременности после переноса криоэмбринов в полость матки уровень гормонов ф-ХГ, эстрадиол и прогестерон) приближается к показателям физиологической беременности.

Таблица 8. Данные гормонального обследования в 1 триместре беременности

Срок гестации (недели) Самопроизвольная одноплодная N=36 Индуцированная одноплодная N=41

р-хг (МЕ/л) Е2 (пмоль/л) Р (нмоль/л) р-хг (МЕ/л) Е2 (пмоль/л) Р (нмоль/л)

6-7 29 459±1869 9 378±1523 101±24 42 957±2765* 3 321±1084* 603±197*

8-9 97 358±2387 12 534±3647 140±24 121 498±5986* 4 534±1523* 345±93*

10-11 147 897±7845 11 934±3854 190±35 157 6875±9764 7 462±2536* 188±35

12-13 123 768±9576 15 375±4609 210±48 119 587±8576 10 586±6345 230±69

*р<0,05

Результаты, полученные в ходе нашей работы, согласуются с результатами работы О.Н. Аржановой, которая показала, что уровень прогестерона, эстрадиола в 1 триместре беременности после ЭКО превышает показатели беременности после естественного зачатия (О.Н. Аржанова, 1999). Было также установлено, что повышенная концентрация прогестерона приводит к тромбофилическим состояниям, а также тормозит выработку Р-ХГ трофобластом, что может обусловливать угрозу прерывания и отслойку хориона, в дальнейшем приводя к развитию плацентарной недостаточности и потере беременности (V. 1пз1ег, 1992). Наиболее вероятной причиной повышенного уровня прогестерона при индуцированной беременности является лютеинизация не одного, а множества

27

фолликулов, что достигается в результате стимуляции суперовуляции. При самопроизвольной беременности переход синтеза прогестерона от желтых тел к плаценте, так называемый «лютео-плацентарный шифт», наблюдается на 4-5 неделе гестации (R. Scott, 1991). При индуцированной беременности этот переход происходит позже из-за более длительного функционирования желтых тел, продолжающегося до конца 1 триместра.

У 109 беременных после применения технологии ВРТ проведен углубленный анализ результатов пренатального скрининга 1 триместра. Контрольную группу составили 95 женщин с самопроизвольной беременностью. Женщины с одноплодной беременностью после самопроизвольной редукции эмбриона/эмбрионов в исследование не вошли. В настоящее время нет окончательного мнения об уровне содержания биохимических маркеров РАРР-А и ß-ХГ в плазме крови при беременности, полученной с использованием технологий ВРТ. Так, имеющиеся в литературе данные указывают как более высокий (K.R.Wojdemann, 2005), так и сниженный уровень содержания РАРР-А (P.W. Hui, 2005). В нашем исследовании у беременных после ЭКО и ИКСИ значения МоМ РАРР-А находились в пределах нормальных значений, но статистически ниже, чем при самопроизвольной беременности (0,64 и 0,69 против 0,98, Р < 0,001), а у беременных после переноса криоэмбрионов и контрольной группе достоверно не различались. Уровень ß-ХГ достоверно не различался в исследуемой и контрольной группах (таб. 9).

Таблица 9. Медиана МоМ РАРР-А, ß-ХГ в изучаемых группах

Параметры Самопроизвольная беременность (п=95) Группа ВРТ(п=109)

Все пациентки (п=109) ЭКО (п=56) ИКСИ (п=21) Криоциклы (п=32)

РАРР-А

Медиана Мом 0,98 (0,1-2,1) 0,78 (0,1-3,2)* 0,64 (0,1-3,2)* 0,69 (0,1-3,2)* 0,99 (0,1-3,2)

ß-XT

Медиана Мом 0,99 (0,01-4,3) 0,97 (0,09-4,5) 0,97 (0,09-4,5) 0,97 (0,09-4,5) 0,98 (0,09-4,5)

*р<0,001 - достоверность различий по сравнению с самопроизвольными беременностями.

В целом у беременных после ВРТ частота угрозы прерывания беременности (диагностировали по клиническим и ультразвуковым данным) составляла 39%, 28

при этом в группе после переноса нативных эмбрионов была несколько выше по сравнению с группой женщин после переноса криоконсервированных эмбрионов - 47% и 41% (р< 0,05). Медиана МоМ РАРР-А у пациенток с угрозой прерывания беременности снижена в большей степени по сравнению с самопроизвольной беременностью (0,59 по сравнению с 0,98, р<0,05). Наиболее низкий уровень РАРР-А при нормальных значениях ß-ХГ наблюдался при угрозе самопроизвольного выкидыша (76% наблюдений), которая в большинстве наблюдений сопровождалась признаками нарушения инвазии трофобласта (т.е. при ультразвуковом исследовании диагностировали гематомы, предлежание и гипоплазию хориона, участки его отслойки). С помощью коэффициента корреляции Спирмена установлено, что низкий уровень РАРР-А в высокой степени коррелирует с угрозой прерывания беременности (г = 0,77, р<0,05). В настоящее время точный механизм изменений уровня РАРР-А в крови при индуцированной беременности не изучен. Согласно точке зрения одних авторов при индуцированной беременности происходит задержка роста и развития фето-плацентарного комплекса (N.A.Bersinger, 2004). По данным S. Ruge и соавт. (1990), у женщин с кровотечениями на 7-20-й неделе беременности, низкий уровень РАРР-А выявляется чаще, чем при нормально протекающей беременности. Кроме того, не исключено, что снижение концентрации РАРР-А при индуцированной беременности вызвано изменениями метаболизма стероидных гормонов фето-материнского комплекса избыточной экзогенной гормональной нагрузки и формированием большого количества желтых тел (N. Tul, 2006), что приводит к изменению метаболизма стероидных гормонов. По мнению других исследователей, изменения уровня РАРР-А обусловлены фактором бесплодия и стимуляцией суперовуляции (P.W. Hui, 2005).

Дальнейшее формирование системы мать-плацента-плод оценивали с учетом плацентарного фактора роста (PIGF), сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF А), инсулиноподобного фактора роста (IGF II). Необходимо отметить, что достоверных различий в уровне указанных факторов роста между группой самопроизвольной и индуцированной беременностью не выявлено. По мере прогрессирования беременности (во 2 и 3 триместре) концентрации ангиогенных факторов, отражающих формирование фето-плацентарного комплекса (PLGF, VEGF A, IGF II), у женщин с индуцированной и самопроизвольной беременностью достоверно не различались. Полученные нами данные свидетельствуют, что начиная со второго триместра беременности (вторая волна инвазии трофобласта) при индуцированной беременности влияние ВРТ на течение беременности практически отсутствует, а ее течение зависит от исходного состояния матери и адекватности процессов инвазии трофобласта.

Таким образом, мы установили, что изменение концентрации указанных маркеров на протяжении беременности не зависит от способа достижения беременности (самопроизвольная или индуцированная).

В последнее десятилетие благодаря расшифровке структуры генома человека появилась возможность определения генетических маркеров, ассоциированных с акушерскими осложнениями.

На протяжении последних лет изучался широкий спектр генов, ассоциированных с развитием фето-материнского комплекса, при этом наиболее изученными являются гены, контролирующие ответную реакцию иммунной системы в процессах имплантации и плацентации (ILIO, IL6, IL6R), регулирующие формирование сосудистой сети плаценты (VEGFA), метаболическую функцию плаценты (PPARG, IGF II), а также гены обуславливающие нарушение системы свертывания крови (F2, F5, FGB, ITGA2, ITGB3, SERPINE1).

Анализ распределения аллелей/ генотипов изучаемых полиморфизмов не выявил статистически достоверных различий между индуцированной и самопроизвольной беременностью. Однако при оценке ассоциаций аллелей/генотипов с акушерскими осложнениями установлены следующие тенденции:

для ранних репродуктивных потерь (до 12 недель беременности) характерна ассоциация с полиморфизмами ILIO -592 А>С, VEGFA -2578 А>С, VEGFA -634 G>C как в группе индуцированной, так и самопроизвольной беременности. Так у пациенток обеих групп гаплотипы АА+АС полиморфизма IL-10 -592 А>С встречались в 3,2 и в 3,0 раз чаще по сравнению с гаплотипом СС (ОШ= 3,2 (1,78-6,27), ОШ= 3.0 (1,61-5,76), р < 0,05), а аллель С полиморфизма VEGFA -634 G>C в 1,1 и 1,3 раз чаще по сравнению с аллелем G (ОШ= 1,1 (0,31,7), ОШ= 1,3 (0,4-2,1), р < 0,05). Противоположная тенденция отмечена для аллеля А полиморфизма VEGFA -2578 А>С (0ш=0,78 (0,2-2,0) и ОШ= 0,89 (0,42,1 ),Р<0,05).

- у пациенток с ретрохориальными/ретроамниотическими гематомами и/или наличием кровянистых выделений из половых путей отмечена ассоциация с 4G аллелем полиморфизма SERPINE1 -675 5G>4G (как при индуцированной 0111=3,35 (1,4-5,5), так и самопроизвольной беременности 0111=2,7 (1,1-3,7), р < 0,05)

- у пациенток обеих групп с беременностью, закончившейся поздним самопроизвольном выкидышем, гаплотипы АА+АС полиморфизма ILIO -592 А>С встречаются в 1,4 и в 1,8 раз чаще по сравнению с гаплотипом СС (ОШ= 1,4 (0,56-2,09) и 1,8 (0,85—3,58),р < 0.05).

- у пациенток с индуцированной и самопроизвольной беременностью, закончившейся преждевременными родами, генотип 00 полиморфизма 1Ь6 -174 С>0 встречался в 2,5 и 2,1 (р < 0,05) раз чаще по сравнению с генотипами ОС+СС (0Ш= 2.5 (1,48-4,57) и 2,1 (1,37-4,35),р < 0,05)

- у пациенток с индуцированной и самопроизвольной беременностью с преэклампсией выявлена ассоциация с аллелем А полиморфизма УЕОРА -2578 А>С, который встречался в 2,7 и 2,8 раз чаще по сравнению с аллелем С (0Ш= 2,7 (1,52-4,05) и 2,8 (1,67-4,3),р < 0,05).

- у пациенток с СЗРП установлено, что аллель 12А1а полиморфизма РРА1Ю ОО (Рго12А1а) в 2,5 и 2,7 раза встречается чаще по сравнению с аллелем Рго12А1а (при самопроизвольной беременности ОШ = 2.5 (1,58-4,65), при индуцированной беременности ОШ= 2,7 (1,37-5,35), р < 0,05).

Перинатальные исходы индуцированной беременности

Всего родилось 346 детей - в группе индуцированной беременности (из них 134 в группе многоплодной беременности) и 415 живых детей в группе самопроизвольной беременности (из них 142 в группе многоплодной беременности).

Средняя масса плода в группе одноплодной индуцированной беременности составила - 3069,1±556,2 гр. (в группе контроля - 3271±542 гр), в группе многоплодной индуцированной беременности - 2403,7± 497,5 гр. (в группе контроля - 2336,27± 344,8 гр.).

При анализе перинатальных исходов при многоплодной беременности в зависимости от типа плацентации отмечено, что наиболее благоприятные исходы были отмечены при дихориальном типе плацентации независимо от способа достижения беременности.

Анализ перинатальных исходов в зависимости от способа достижения беременности (ЭКО/ИКСИ/РЭ) показал, что при переносе криоэмбрионов средняя масса новорожденных была несколько выше, чем при переносе нативных эмбрионов как в группе одноплодной беременности (3305±572 гр. против 3227±592 гр. и 3129±582 гр. после РЭ, ЭКО и ИКСИ соответственно), так и при многоплодии (2507±365 гр. против 2379±642 гр. и 2394±542 гр. после РЭ, ЭКО и ИКСИ), что вероятно обусловлено меньшей частотой рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 гр) и экстремально низкой массой тела (менее 1500 гр.), что в свою очередь объясняет несколько меньшую частоту госпитализации новорожденных в отделение реанимации. Согласно данным зарубежных авторов частота рождения маловесных детей при одноплодной индуцированной беременности колеблется в пределах 1,6-16,3% (В.Е. ЯеиЫпоГГ, 1997).

Анализ состояния новорожденных показал, что при индуцированной одноплодной беременности следующие патологические состояния встречаются чаще, чем при самопроизвольной беременности: асфиксия при рождении (4,7% против 1,1%, р<0,05), неонатальная желтуха (31,6% против 18,6%, р<0,05), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (3,3% против 0,73%, р<0,05). При многоплодии после ВРТ у новорожденных также чаще регистрировались асфиксия при рождении, неонатальная желтуха, РДС, ВЖК, однако статистически достоверных различий не выявлено. Наиболее часто встречающимися расстройствами у данной группы детей являлись задержка внутриутробного развития (29,3%), асфиксия при рождении (90,5%), неврологические изменения (53,6 %) (В.О. Бахтиарова, 1997). Согласно исследованиям Н.А.Маслянюк (H.A. Маслянюк, 2005), церебральные нарушения в неонатальном периоде у детей после ЭКО диагностируются часто (53,7%), но большая их часть носит транзиторный характер и наблюдаются в течение первой недели жизни в виде синдрома гипервозбудимости или синдрома угнетения функций ЦНС.

Согласно данным литературы, частота врожденных и наследственных заболеваний у новорожденных, родившихся после применения ВРТ, соответствует общепопуляционным значениям (S.W. D'Souza, 1997). В нашем исследовании частота врожденных пороков развития у новорожденных от индуцированной и самопроизвольной беременности достоверно не различалась. Так в группе одноплодной самопроизвольной беременности диагностировано 2 случая врожденных пороков сердца (дефект межжелудочковой перегородки), в группе одноплодной индуцированной беременности по I случаю врожденного порока сердца (дефект межжелудочковой перегородки) и атрезии ануса. При многоплодии выявили по 1 случаю атрезии 12-перстной кишки и дефекта межжелудочковой перегородки при самопроизвольной и индуцированной беременности соответственно. При обследовании новорожденных отмечали наличие малых аномалий развития, частота которых между группами достоверно не различалась (таб.10). На основании результатов многочисленных исследований, посвященных изучению пороков развития и MAP у новорожденных после ВРТ, можно утверждать, что сама процедура ЭКО не оказывает влияния на частоту возникновения пороков развития, а основными причинами служат состояние здоровья будущих родителей, длительность нарушения репродуктивной функции и многоплодие (A.G. Sutcliffe, 2007; L.A. Schieve, 2004).

Таблица 10. Малые аномалии развития в исследуемых группах

МАР Самопроизвольная одноплодная Индуцированная одноплодная Самопроизвольная многоллодная Индуцированная многоплодная

п=28 % п=24 % п=18 % п=18 %

Косолапость 3 10,71 2 8,33 1 5,56 1 5,56

Водянка яичек 2 7,14 2 8,33 1 5,56 1 5,56

Гемангиома 3 10,71 3 12,50 3 16,67 3 16,67

Гидроцеле 6 21,43 5 20.83 3 16,67 2 11,11

Гипоспадия 1 3.57 1 4,17 0 0 0 0

Дисплазия тазобедренных суставов 2 7,14 2 8,33 2 11,11 2 11,11

Короткая уздечка языка 3 10,71 2 8.33 0 0 1 5,56

Крипторхизм 1 3,57 1 4,17 1 5,56 2 11,11

Паховая грыжа 2 7,14 2 8,33 2 11,11 1 5,56

Пупочная грыжа 1 3,57 1 4,17 1 5,56 1 5,56

Стеноз носослезного канала 4 14,29 3 12,50 4 22,22 4 22,22

Сочетание более 2 МАР 4 14,29 5 20,83 4 22,22 4 22,22

Для подтверждения клинической значимости выявленных факторов риска неблагоприятного исхода индуцированной беременности проведена выборка в основной и контрольной группах. Критериями исключения служили многоплодие, возраст старше 35 лет, ИМТ более 25, нейроэндокринная патология, иммунные нарушения, артериальная гипертензия, заболевания почек, миома матки, бесплодие (за исключением трубно-перитонеального и мужского), неблагоприятное течение/исход предыдущих беременностей (привычное невынашивание) и осложнения ВРТ (СГЯ). Таким образом, для анализа было отобрано 67 пациенток с одноплодной беременностью после ВРТ и 79 пациенток с самопроизвольной одноплодной беременностью.

При отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии, отягощающей течение беременности, у пациенток обеих групп все же отмечены следующие соматические заболевания: патология/заболевания щитовидной железы (эутиреоидный зоб) (16,4 и 11,4%), вегето-сосудистая дистония (16,4 и 10,1%), пролапс митрального клапана 1 степени без нарушения кровообращения (11,9 и 6,3%), хронический гастрит (15% и 12,7%). В 4,5% наблюдений у пациенток с индуцированной беременностью в анамнезе отмечены неудачные попытки ВРТ. В структуре гинекологических заболеваний отмечено: наружный генитальный эндометриоз 1- 2 степени (5,9 и 3,7%), патология шейки матки (эктопия) (19,4 и 22,3%).

Таблица 11. Характеристика пациенток изучаемых групп

Признак Одноплодная индуцированная беременность, N=67 Одноплодная самопроизвольная беременность, N=79

Возраст пациенток 29,8±3,9 27,4±4,1

ИМТ 22,4±2,7 21,9±2,4

Отсутствие соматической патологии 37 (55,2%) 47(59,5%)

Длительность бесплодия 2,3±1,7 -

Фактор бесплодия Мужской фактор 33 (49,3%) _

Трубно-перитонеальный фактор 26 (38.8%) -

Беременности в анамнезе 27 (40,3%) 11 (26,8%)

Первородящие 42 (62,7%) 45 (57%)

Частота родоразрешения путём операции кесарева сечения 36 (53,7%) 33 (41,7%)

Анализ течения и исходов беременности не выявил статистически достоверных различий при различном способе достижения беременности (индуцированная или самопроизвольная). Проведенный анализ показал, что частота угрожающего прерывания беременности отмечена в контрольной группе в 16,4%, при индуцированной беременности - в 17,9% (р>0,05). Гестационный диабет встречался чаще при индуцированной беременности, однако различия не были достоверными (2,9% и 1,3%, р>0,05). Также не было отмечено статистически значимых различий в частоте выявления анемии беременных, активации хронических вирусных инфекций (см. таб.12). Среди осложнений беременности только артериальная гипертензия, индуцированная беременностью, несколько чаще встречалась в контрольной группе (3,7 и 2,9%, р>0,05). Частота ФПН по группам также не различалась (15% и 15,1%). Средний срок родоразрешения составил 38,1±1,3 нед. при индуцированной одноплодной беременности и 38,3±2,3 нед. при самопроизвольной беременности (р>0,05). Все дети родились в удовлетворительном состоянии, частота оценки по Апгар менее 8 баллов (6-7 баллов) по группам не различалась (1,3% и 1,5 %). Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 5-8сутки.

Таблица 12. Анализ течения и исходов беременности в исследуемых группах

Течение и исходы беременности Одноплодная индуцированная беременность N=67 Одноплодная самопроизвольная беременность N=79

Угроза самопроизвольного выкидыша 12 (17,9%) 13 (16,4%)

Самопроизвольный выкидыш 7(10,5%) 8(10,1%)

Хронические вирусные инфекции, активация 9(13,4%) 10 (12,7%)

АГ, индуцированная беременностью 2 (2,9%) 3 (3,7%)

Гестационный диабет 2 (2,9%) 1 (1,3%)

Холестаз 1 (1,5%) 1 (1,3%)

Анемия 21 (31,3%) 23 (29,1%)

Преэклампсия 4 (5,8%) 4 (5%)

ФПН 10(15%) 12(15,1%)

СЗРП 8(11,9%) 10(12,6%)

Многоводие 3 (4,4%) 2 (2,5%)

Маловодие 2 (2,9%) 3 (3,7%)

ПОНРП 1 (1,5%) 1 (1,3%)

Преждевременное излитие околоплодных вод 7(10,5%) 7 (8,8%)

Средний срок родоразрешения 38,1±1,3 нед 38,3±2,3 нед

Средняя масса тела новорожденного, гр. 3363±324,7 3271±542,5

Оценка по шкале Апгар 8,1±1,8 7,8±2,1

Частота Апгар ниже 8 баллов 1 (1,5%) 1 (1,3%)

Преждевременные роды 5 (7,4%) 6 (7,5%)

Таким образом, при исключении факторов риска (многоплодие, возраст старше 35 лет, ИМТ более 25, нейроэндокринная патология, иммунные нарушения, артериальная гипертензия, заболевания почек, миома матки, бесплодие (за исключением трубно-перитонеального и мужского), неблагоприятное течение/исход предыдущих беременностей (привычное невынашивание) и осложнения ВРТ (СГЯ)) статистический анализ не выявил достоверных различий в течении и исходах беременности при различном способе ее достижения.

При гистологическом изучении препаратов плаценты, окрашенных гематоксилином и эозином, в группе самопроизвольной и индуцированной беременности ворсинчатое дерево плаценты было представлено в основном терминальными и в меньшей степени зрелыми промежуточными ворсинами. В целом строение плаценты соответствовало сроку гестации. Компенсаторно-приспособительные процессы в виде синцитиальных узелков и синцитио-капиллярных мембран были умеренно выражены. Отмечались отложения

фибриноида, преимущественно вокруг стволовых ворсин, мелкие фокусы кальциноза в области базальной пластинки.

Для оценки экспресси маркеров трансмембранного, энергетического, углеводного обмена в терминальных ворсинах плаценты был исследован материал плацент 65 беременных с одноплодной доношенной индуцированной беременностью.

В исследование были включены женщины без тяжелой экстрагенитальной патологии и отсутствием врожденных аномалий развития плода. Из исследования исключались женщины, у которых одноплодная беременность стала результатом редукции одного плода из двойни. В 35 наблюдениях применялось традиционное ЭКО, в 30 - методика ИКСИ. Группу контроля составили 27 женщин со спонтанной одноплодной доношенной беременностью. Средний срок гестации при родоразрешении в группе ЭКО и ИКСИ был недостоверно снижен по сравнению с группой контроля (38,2±1,3 нед., 38,2±2,3 нед. и 39,1±1,7 нед. р>0,05). Аналогичная ситуация отмечена в отношении массы тела новорожденного ( 3060±254 г., 3148±301 г., и 3280 ± 352 г., соответственно, р>0,05) и массы плаценты в группе (485±43 г., 502±24 г., 548±21 г., р>0,05). Полученные данные представлены на рис. 9

0,75 0,6

Рис. 9. Изменения экспрессии GLUTI (а), GLUT3 (б) и 1GF-II (в) PPARy (г) в терминальных ворсинах плаценты при одноплодной самопроизвольной и индуцированной беременности, в ворсинах плаценты при одноплодной самопроизвольной и индуцированной беременности. СЦТ - синцитиотрофобласт, ЭК - эндотелиальные клетки капилляров, Мез - мезенхимальные клетки стромы ворсин.

Дальнейший иммуногистохимический анализ последов показал, что при индуцированной беременности, наступившей в результате ЭКО/ИКСИ, отмечаются более низкие показатели уровня экспрессии изучаемых маркеров по сравнению с наблюдениями при физиологической беременности. Наиболее низкие показатели интенсивности реакции выявлены в синциотрофобласте для аннексина 3, которые соответственно на 23,3% (после ЭКО) и 25,6% (после ИКСИ) меньше контрольных значений (р<0,05) (рис. 10-13).

Наибольшие отклонения уровня экспрессии АТР5.1 от контрольных показателей определяются в мезенхимальных клетках терминальных ворсин: на 18,2% в наблюдениях после ЭКО (р<0,05) и 21,8% после ИКСИ (р<0,05) (рис.12) .Наряду с этим в эндотелиоцитах капилляров ворсин установлено снижение экспрессии ЬБС: на 8.3% после ЭКО (р<0,05) и 14,6% после ИКСИ (р<0.05). В элементах синцитиотрофобласта и в мезенхимальных клетках уровень ферритина ниже контрольных цифр на 9,6% и 8.8% (р<0,05) соответственно в наблюдениях после ЭКО и 11,5% и 12.3% (р<0,05) - после процедуры ИКСИ (рис.11).

0:6 0,57

0,55 ¡>,52 Щ

0,5 0.4S

0,45 До,«

0,4 - Яши ИиИ!

0,35

стц эк Мез

®Контроль ШЭИО «ИКСИ

Рис. 10. Распределение SNAP 23 в терминальных ворсинах плаценты при одноплодной самопроизвольной и индуцированной беременности

Рис. 11. Распределение ЬРС в терминальных ворсинах плаценты при одноплодной самопроизвольной и индуцированной беременности

Рис. 12. Распределение АТР5.1 в терминальных ворсинах плаценты при одноплодной самопроизвольной и индуцированной беременности

Рис. 13. Распределение аннексина 3 в терминальных ворсинах плаценты при одноплодной самопроизвольной и индуцированной беременности

Таким образом, иммуногистохимическое исследование выявило статистически значимое снижение экспрессии маркеров трансмембранного и энергетического обмена как аннексии 3 и АТР5.1, а также различной степени выраженности изменения маркеров углеводного обмена в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах при одноплодной индуцированной беременности.

Состояние системы мать плацента плод, течение и исходы индуцированной беременности в значительной степени определяются исходным соматическим и акушерско-гинекологическим статусом женщины, состоянием здоровья мужа и особенностями проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий. Частота неблагоприятных исходов прямо пропорциональна частоте и тяжести экстрагенитальной и генитальной патологии и осложнений ВРТ. При использовании мягких схем и неосложненном течении стимуляции овуляции у относительно молодых женщин с одноплодной беременностью течение и исходы беременности сопоставимы с таковыми при самопроизвольной.

выводы

1. Высокая частота акушерских (преэклампсия, недонашивание беременности, ПОНРП, гестационный диабет, артериальная гипертензия) (ОР=1,1-2,33) и перинатальных осложнений (ФПН, СЗРП, оценка по шкале Апгар менее 8 баллов, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии) при индуцированной беременности по сравнению с самопроизвольной определяется исходно отягощенным соматическим (ОР=1,4-3,22) и акушерско-гинекологическим статусом (ОР=1,14-4,0) и прямо пропорциональна частоте многоплодия в этой группе.

2. Вследствие высокой частоты осложнений индуцированная беременность характеризуется более ранними сроками родоразрешения по сравнению с самопроизвольной (при одноплодии - 36,87±2,40 против 37,45±2,51 нед., при многоплодии 34,73±2,21 против 35,97±2,68 нед.) с преимущественно оперативным способом родоразрешения - 77,83% при одноплодии и 95,52% - при многоплодии (р>0,05).

3. Прогностическими критериями благоприятного перинатального исхода при беременности после ВРТ являются: возраст пациенток до 35 лет, ИМТ менее 25, длительность лечения бесплодия менее 1 года, наличие трубно-перитонеального, мужского фактора бесплодия или бесплодия неясного генеза, отсутствие неудачных попыток ВРТ в анамнезе, а также рождение ребенка после ВРТ. При беременности, наступившей после переноса криоконсервированных эмбрионов, перинатальные исходы лучше, чем в нативных циклах (ЭКО/ИКСИ).

4. При индуцированной беременности на сроке 6-7 недель отмечается гормональный дисбаланс, характеризующийся снижением уровня ß-ХГ в 1,45, и повышением концентрации прогестерона и эстрадиола в 5,6 и 2,8 по сравнению с показателями самопроизвольной беременности, что обуславливает большую частоту акушерских осложнений в 1 триместе. Наименее выраженные гормональные изменения, а следовательно и низкая частота акушерских осложнений отмечены при беременности, полученной после переноса криоконсервированных эмбрионов.

5. Отдельные полиморфизмы генов, участвующих в формировании системы мать-плацента-плод (IL-10 -592 А/С, VEGFA -2578 А>С, SERPINE1 -675 5G>4G, IL6 -174 C>G, VEGFA -634 G>C, PPARG OG (Pro 12Ala)) ассоциированы с акушерскими осложнениями (самопроизвольный выкидыш, кровотечение во время беременности, преждевременные роды, преэклампсия, СЗРП). Однако, распределение аллелей/генотипов полиморфизмов генов у женщин с индуцированной и самопроизвольной беременностью не различается.

6. При нормальном кариотипе эмбриона для индуцированной беременности характерен более низкий уровень РАРР-А. Максимальные отличия имеются при беременности, наступившей после переноса нативных эмбрионов, что сочетается с большей частотой акушерских осложнений (угроза прерывания беременности ЭКО/ИКСИ/РЭ 47%, 41%, 39%, р<0,05), по сравнению с самопроизвольной беременностью (г = 0,77, р<0,05).

7. По сравнению с самопроизвольной беременностью, экспрессия транспортеров глюкозы в плаценте при индуцированной характеризуется повышением уровня GLUTI (до 10%) и снижением GLUT3 (до 13%). Также наблюдается снижение маркеров трансмембранного и энергетического обмена (аннексии 3 и ATP5J до 26% и 22% соответственно).

8. При индуцированной беременности частота врожденных пороков развития (ВПР) и малых аномалий развития (MAP) плода не превышает показатели самопроизвольной беременности. В случае неразвивающейся индуцированной беременности частота хромосомных аномалий прямо пропорциональна выраженности нарушений сперматогенеза, при этом имеется дисбаланс между процессами пролиферации и дифференцировки трофобласта, однако специфические нарушения процессов имплантации и плацентации после ВРТ отсутствуют.

9. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у данной группы женщин состоит в более ранней диагностике бесплодия и своевременном включения пациентки в программу ВРТ, проведении рациональной подготовки для снижения риска влияния исходных неблагоприятных соматических и

акушерско-гинекологических факторов, использовании мягких схем стимуляции суперовуляции, ограничении переноса одним эмбрионом (реже двумя) в полость матки, осторожной коррекцией гормональной поддержки на ранних сроках беременности. При многоплодной индуцированной беременности риск повышается и ее ведение должно осуществляться с учетом хориальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с тем, что высокая частота осложнений при индуцированной беременности обусловлена отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим статусом женщин, вступающих в программу ВРТ и прямо пропорциональна частоте многоплодия основными направлениями профилактики в этой группе являются:

- на этапе подготовки к проведению программы диагностика состояний, при которых достижение и вынашивание беременности с использованием ЭКО/ИКСИ/РЭ неэффективно и направление пациенток на программы с использованием донорских половых клеток и эмбрионов или суррогатного материнства; исключение заболеваний, являющихся противопоказаниями для проведения ВРТ, а именно инфекционных и паразитарных заболеваний, злокачественных новообразований, болезней крови и кроветворных органов, психических расстройств, врожденных пороков развития (в том числе мочеполовой системы, при которых невозможно вынашивание беременности) и др.

при выявлении соматических заболеваний, не являющихся противопоказаниями для проведения ВРТ, направление на консультацию к специалисту соответствующего профиля для уточнения диагноза и проведения коррекции перед началом программы с последующим мониторингом специалистом по профилю заболевания после наступления беременности для снижения вероятности неблагоприятного влияния на течение и исход беременности

- пациенткам с неблагоприятным течением/исходами предыдущей беременности перед вступлением в программу ВРТ показано проведение генетического анализа на наличие полиморфизмов генов, участвующих в формировании фето-плацентарного комплекса (IL6 -174 C>G, IL-10 -592 А/С, VEGFA -634 G>C, VEGFA -2578 А>С, SERPINE1 -675 5G>4G, PPARG C>G (Pro 12Ala)) для оценки степени риска акушерских осложнений и проведения целенаправленного обследования и профилактики во время беременности.

- оптимизация подхода к отбору пациентов для проведения ВРТ с учетом выявленных прогностических критериев благоприятного течения и исхода

индуцированной беременности (возраст младше 35 лет, ИМТ менее 25, длительность лечения бесплодия менее 1 года, отсутствие неудачных попыток ВРТ)

- индивидуальный подход к стимуляции суперовуляции, проведение мягких схем и перенос криоконсервированных эмбрионов у пациенток с высоким риском СГЯ и эндокринными формами бесплодия, что позволит снизить частоту акушерских осложнений в 1 триместре беременности за счет достижения гормонального баланса

при медико-генетическом консультировании по результатам пренатального скрининга 1 триместра следует учитывать, что для беременности, полученной в результате переноса нативных эмбрионов, характерен более низкий уровень белка РАРР-А при нормальном кариотипе плода

- с целью снижения частоты осложнений, обусловленных многоплодием рекомендовать перенос одного эмбриона у пациенток младше 35 лет, с хорошим качеством эмбрионов, при проведении первой попытки ВРТ или при наличии успешной предыдущей попытки ВРТ

при наступлении индуцированной многоплодной беременности осуществлять ведение пациентки как беременной с высоким риском развития акушерских осложнений, проводить определение типа хориальности на ранних сроках и при монохориальной многоплодной беременности - с тщательным мониторингом с целью ранней диагностики синдрома фето-фетальной трансфузии.

- перевод с ранних сроков беременности под наблюдение специалистами перинатального центра с последующим родоразрешением пациенток с повышенным риском неблагоприятного исхода индуцированной беременности, а именно: женщин старше 35 лет, с ИМТ более 25, длительным лечением бесплодия (свыше 5 лет), (исключение составляют клинические ситуации с истинными формами трубно-перитонеального и мужского фактора), неоднократными неудачными попытками ВРТ, неблагоприятным течением/исходами предыдущей беременности, а также при выявлении экстрагенитальной патологии, которая представляет основу для акушерских осложнений.

- при неразвивающейся беремепности после ВРТ - проведение цитогенетического исследования для выявления хромосомной патологии эмбриона, особенно при наличии у супругов пациенток выраженной формы патозооспермии, так как увеличивается риск аномалий половых хромосом. Пациенткам с 2 и более неразвивающимися беременностями после ВРТ, рекомендовано цитогенетическое обследование супругов на этапе планирования

последующей беременности и при ее наступлении проведение пренатальной диагностики в 1 триместре беременности (биопсия хориона).

При отсутствии факторов риска неблагоприятного исхода индуцированная беременность не является показанием к абдоминальному родоразрешению, и целесообразно проведение естественных родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сочетанное применение допплерометрии и эхографии у больных с нарушением репродуктивной функции и патологическими маточными кровотечениями после гистерорезектоскопических операций как этапа подготовки к программе ЭКО / С.Э. Саркисов, Э.Т. Мовсисян, Р.Г.Гатаулина, Н.В. Александрова, Е.В. Кулакова, M.JI. Кочиева // Мать и Дитя: материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. М., 2009. - С. 399.

2. Efficacy of Indole-3-Carbinol and Epigallokatechin-3-gallat in women with associated pathology of reproductive tract and benign ovarian lesions used as pathogenetic pre-IVF treatment / R. Gataulina, L. Kuzmichev, E. Kulakova, N. Alexandrova, V. Burlev, A. Gus, A. Tereshin, L. Ezhova // International Journal of Gynecology and Obstetrics. - 2009. - Vol. 107 (Suppl. 2). - P. S612.

3. The significance of metabolic disturbances for IVF / R.G. Gataulina, V.A. Burlev, L.N. Kuzmichev, N.V. Alexandrova, E.V. Kulakova, M.L. Kochieva // J. Reproduktionsmed. Endokrinol. - 2010. - Bd. 4. - S.275.

4. Thrombophilia polymorphisms in women with pregnancy conceived by assisted reproductive technology / N.V. Alexandrova, O.R. Baev, G.T. Sukhikh, A.I. Shchegolev, D.Y. Trofimov, A.E. Donnikov // Reproductive Bio Medicine Online. - 2010. - Vol. 20(Suppl. 3). - P.S1.

5. The role of metabolic disturbances in obstetrics complication after ART / N.V.Alexandrova, O.R. Baev, R.G. Gataulina, V.A. Burlev, L.N. Kuzmichev // Fertility and Sterility. - 2010. - Vol. 94. № 4 (Suppl.) - P. SI79

6. Роль ультразвуковой диагностики в раннем прогнозировании фето-плацентарной недостаточности при беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В. Александрова, А.И. Гус, О.Р. Баев, О.В. Еремина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №5. - С.92.

7. Оценка состояния кровотока эндометрия как предиктора формирования системы мать-плацента-плод в программе вспомогательных репродуктивных технологий / А.И. Гус, Н.В. Александрова, О.Р. Баев, О.В. Еремина, Р.Г.Гатаулина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №4. - С.85-86

8. Alexandrova N.V., Donnikov А.Е., Baev O.R Significance of inherited trombophilic genetic mutation in early obstetric complication // Fertility and Sterility. -2010. - Vol. 94, № 4, (Suppl). -P. S179.

9. Оценка функциональной активности плаценты при беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)/ Н.В. Александрова, Е.А. Дубова, О.Р. Баев, А.И. Щеголев // Анестезия и реанимация в акушерства и неонатологии: материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. М., 2011. - С. 6.

10. PPARy and Ki-67 expression in trophoblastic cells in women with missed abortion after assisted reproductive technologies / N.V. Aleksandrova, E.A. Dubova, O.R. Baev, A.I. Shchegolev, G.T. Sukhikh // Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility COGI. - Hainan, 2011. - P. A231.

11. Thrombophilic genetic polymorphisms and placental histomorphology in pregnancies conceived by assisted reproductive technology / N. Aleksandrova, O. Baev, A. Shchegolev, E. Dubova, A. Donnikov // Geburtsh Frauenheilk . - 2011. -Vol.71.-S.895.

12. Thrombophilic genetic polymorphisms and placental histomorphology in pregnancies conceived by assisted reproductive technology / N. Aleksandrova, O. Baev, O. Doronina, A. Gus // Geburtsh Frauenheilk. - 2011. - Bd.71. - S. 896.

13. Ультразвуковые методы в оценке состояния фето-плацентарного комплекса при беременности высокого риска / А.И. Гус, О.Р. Баев, Н.В.Александрова, О.В. Еремина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №4. - С. 62.

14. Полиморфизм генов тромбофилии и морфологические изменения плаценты при беременности, наступившей с помощью вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В. Александрова, Е.А. Дубова, А.Е.Донников, О.Р.Баев, А.И.Щеголев // Проблемы репродукции - 2011. - Специальный выпуск - С.254

15. Особенности пренаталыюй диагностики у беременных после использования ВРТ/ А.И. Гус, О.Р. Баев, Н.В. Александрова, О.А. Доронина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №4. - С. 62.

16. Александрова Н.В., Баев О.Р., Ранние этапы становления системы мать-плацента-плод. // Акушерство и гинекология. - 2011. - №8. - С. 4-10.

17. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах / О.В. Еремина, Е.М. Шифман, О.Р. Баев, Н.В.Александрова // Акушерство и гинекология. - 2011. - №8. - С. 16-21.

18. Гус А.И., Баев О.Р., Александрова Н.В. Раннее прогнозирование фетоплацентарной недостаточности при беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, с помощью трехмерной эхографии. // Диагностическая и интервенционная радиология. -2011. -Том 5 №2. -С. 141.

19. Особенности пренатального скрининга в 1 триместре при одноплодной беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В. Александрова, О.Р. Баев, А.И. Гус, О.А.Доронина // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: материалы конгресса М., 2011. - С. 3-4.

20. Возможности трехмерной эхографии для прогнозирования формирования системы мать-плацента-плод в программе вспомогательных

репродуктивных технологий / А.И. Гус, Н.В. Александрова, O.P. Баев, О.В. Еремина // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. -Том5, №2.-С. 141-142.

21. Александрова Н.В., Донников А.Е. Персонифицированный подход к терапии отслойки хориона при беременности, наступившей в ходе использования вспомогательных репродуктивных технологий. // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: материалы конгресса М., 2011. - С. 42.

22. Актуальные вопросы пренатального скрининга в 1 триместре одноплодной индуцированной беременности / Н.В. Александрова, O.P. Баев, А.И. Гус, O.A. Доронина // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - №2. - С. 152.

23. Клиническая эффективность препарата «Галавит» в программе ВРТ/ Н.В. Александрова, Е.В. Кулакова, Р.Г. Гатаулина, Л.С. Ежова // Материалы конгресса "Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы". -М., 2011. - С. 42.

24. Александрова Н.В., Баев O.P., Донников А.Е. Роль генных полиморфизмов в возникновении акушерских осложнений при индуцированной беременности. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - №2. - С. 153.

25. Пренатальный скрининг в 1 триместре при индуцированной беременности / Н.В. Александрова, O.P. Баев, А.И. Гус, O.A. Доронина// Журнал акушерства, гинекологии и женских болезней. - 2011. - Том LX. -С. 10.

26. Вклад генетических аномалий при неразвивающейся беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В.Александрова, O.P. Баев, О.А.Доронина, Е.А.Дубова // Вестник Российского государственного меднцннского университета. - 2011. - №2. -С. 152-153.

27. Александрова Н.В., Баев O.P., Донников А.Е. Взаимосвязь генных полиморфизмов с риском акушерских осложнений при беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий // Журнал акушерства, гинекологии и женских болезней. - 2011. - Том LX. - С. 9.

28. Рецепторы активации пролиферации пероксисом в клетках трофобласта при невынашивании беременности / Н.В.Александрова, Е.А. Дубова, O.P. Баев, А.И. Щёголев, Г.Т. Сухих // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2011. - Том 152, № 12. - С. 716-719.

29. Маркеры трансмембранного и энергетического обмена в клетках терминальных ворсин плаценты при спонтанной и индуцированной беременности / Н.В. Александрова, Е.А. Дубова, O.P. Баев, А.И. Щёголев, Г.Т.Сухих // Клеточные технологии в биологии и медицине. - 2012. - № 1. - С. 19-23.

30. Александрова Н.В., Донников А.Е. Использование современных ДНК- технологий в прогнозировании акушерских осложнений при беременности высокого риска // Мать и дитя в Кузбассе. - 2012. - № 3. - С. 42-47.

31. Александрова Н.В. Состояние системы мать-плацента-плод, течение и исходы беременности, наступившей с использованием вспомогательных

репродуктивных технологий. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - №1. - С. 34-36.

32. Молекулярно-генетические факторы риска акушерских осложнений и вспомогательные репродуктивные технологии / Н.В. Александрова, А.Е. Донников, Е.А.Дубова, O.P. Баев, А.И. Щеголев // Проблемы репродукции -2012. - Специальный выпуск - С. 214-215.

33. Экспрессия маркеров углеводного обмена при доношенной спонтанной и индуцированной беременности / Н.В. Александрова, Е.А. Дубова, O.P. Баев, А.И. Щеголев // Клеточные технологии в биологии и медицине. -2012. -№2.-С. 68-72.

34. Александрова Н.В., Дубова Е.А., Доронина O.A. Роль молекулярно-генетического и цитогенетического анализа при невынашивании беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - №1. -С. 47-49.

35. Продолжительность «нормальных» родов в современных условиях / O.P. Баев, C.B. Рубцова, О.Н. Васильченко, В.П. Румянцева, Н.В. Александрова // Акушерство и гинекология. - 2012. - №1. - С. 49-54.

36. Генетические факторы риска акушерских осложнений при самопроизвольной беременности и беременности после вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В. Александрова, А.Е. Донников, O.P. Баев, Г.Т. Сухих//Акушерство и гинекология. - 2012. - №2. - С. 16-25.

37. Александрова Н.В., Доронина O.A. Неинвазивиый пренатальный скрининг при беременности высокого риска // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - №1. - С. 46-48.

38. Экспрессия транспортеров глюкозы в ворсинах плаценты на разных сроках беременности / Н.В. Александрова, Е.А. Дубова, O.P. Баев, А.И. Щеголев, Г.Т. Сухих // Молекулярная медицина. - 2012. - №5. - С. 50-54.

39. Александрова Н.В., Донников А.Е. Акушерские осложнения при беременности высокого риска. Возможности прогнозирования // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2012. - №5. - С. 104-109.

40. Molecular genetic risk factors of obstetrical complications and assisted reproductive technologies / N. Aleksandrova, G. Sukhikh, A. Donnikov, E. Dubova, O. Baev, A. Shchegolev // Intern. J. Obstetr. - 2012. - Vol.119 (S3). - P. 492

41. Aleksandrova N. Factors of obstetrical and neonatal risks after ART // Тезисы, 17 th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI). - Lisbon, 2012. - P. 331

42. Aleksandrova N. Expression of proliferative receptors on trophoblastic cells in women after assisted reproductive technologies // Fertility and Sterility. - 2012. - Vol.98, No 3, Suppl. - P. 331.

43. Александрова H.B., Дубова E.A., Доронина O.A., Щеголев А.И. Анализ хромосомных аномалий и структурных изменений плаценты при неразвивающейся беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2012. - №5. - С. 96-103.

44. Александрова Н.В., Баев O.P. Преждевременные роды при беременности, наступившей с использованием вспомогательных технологий. Пути профилактики. // Акушерство и гинекология. - 2012. - №4-2. - С.33-38

45. Пренатальный скрининг в 1 триместре при беременности, наступившей после использования вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В.Александрова, O.A. Доронина, O.P. Баев, Т.Ю. Иванец // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - №4. - С. 57-61.

46. Структура хромосомной патологии при неразвивающейся беременности, наступившей в ходе использования вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В. Александрова, O.A. Доронина, O.P. Баев // Проблемы репродукции. - 2012. - №2. - С. 51-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПР врожденные пороки развития

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

гд гестационный диабет

ИБ индуцированная беременность

ИКСИ интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит

имт индекс массы тела

ицн истмико-цервикальная недостаточность

КС кесарево сечение

ОР отношение рисков

ош отношение шансов

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РЭ криоконсервированные эмбрионы

СБ самопроизвольная беременность

сгя синдром гиперстимуляции яичников

СЗРП синдром задержки роста плода

ФПН фето-плацентарная недостаточность

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

ATP5J митохондриальный белок дыхательной цепи представляет собой

субъединицу F5 АТФ-синтазы

GLUTI транспортер глюкозы 1 типа

GLUT3 транспортер глюкозы 3 типа

IGF-1 инсулиноподобный факторы роста I

IGF-II инсулиноподобный факторы роста II

LFC light ferritin chain (легкие цепи ферритина)

PPAR рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом

PIGF плацентарный фактор роста

SNAP23 soluble NSF attachment proteins - растворимые белки, прикрепленные

к NSF (фактору, чувствительному к N-этилмалеимиду)

VEGF-A сосудисто-эндотелиальный фактор роста А

Подписано в печать 15.01.2013 Объем 2,0 печатных листов Тираж 100 экз.