Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Многоплодная беременность

На правах рукописи

Нураева Тамара Шамильевна

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.01. - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

Работа выполнена в Дагестанском Научном Центре РАМН

Научный руководитель: член - корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна, доктор медицинских наук Сагамонова Карина Юрьевна.

Ведущая организация: Ростовский научно - исследовательский институт акушерства и педиатрии.

Защита состоится года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 082 05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022 г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Автореферат

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы повсеместно отмечается возрастание частоты многоплодной беременности, что связано с внедрением современных методов лечения бесплодия, в частности стимуляции овуляции и экстракорпорального оплодотворения. По данным разных авторов частота многоплодной беременности колеблется в пределах 1.4 - 2.4%. Среди беременностей, наступивших при применении искусственных репродуктивных технологий на роды двойней приходится 20 - 30%, тройней 4 - 6%, многоплодием более высокого порядка 0.2 - 0.4% (Bider D., Karach Y., 1995).

В то же время, имеются сведения, что многоплодная беременность и роды при ней представляют повышенный риск как для матери, так и для плодов (В.Н Серов 1998, А.Н Стрижаков, 2001). Процент осложнений при многоплодной беременности настолько велик, что большинство исследователей расценивают ее как патологическую. В то же время, частота различных гестационных осложнений возрастает пропорционально числу плодов.

Немаловажное значение имеет и тот факт, что дети от- многоплодной беременности занимают особое место среди новорожденных. У близнецов нередко наблюдается более высокая частота неонатальной заболеваемости и смертности, нарушение адаптации, поражение центральной нервной системы (IO.A. Князев 1990, А.Н Стрижаков, 2001).

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы многоплодной беременности как с научных, так и с практических позиций.

Вместе с тем, проведенные исследования по изучению данной проблемы, большей частью основываются на ретроспективном клиническом анализе. Несмотря на достижения современной медицины, остаются недостаточно изученными аспекты клинической эпидемиологии и перинатологии. Не разработана модель прогнозирования перинатального исхода у беременных с многоплодием и система предупреждения различных гестационных осложнений.

Таким образом, дальнейшее комплексное изучение данной проблемы представляет научную, практическую и социальную значимость.

Цель исследования: Оптимизация пренаталыюй подготовки и родоразрешения у женщин с многоплодием, улучшение исходов для матери и плодов.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эпидемиологию многоплодной беременности.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с многоплодием в регионе с высокой рождаемостью.

3. Исследовать состояние ФПК в динамике у женщин с многоплодием.

4. Изучить течение раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся от многоплодной беременности.

5. Изучить клинико-прогностическую значимость факторов риска по развитию неблагоприятного перинатального исхода и разработать математическую модель прогнозирования перинатального исхода у беременных с многоплодием.

6. Разработать и оценить, путем проспективного анализа, эффективность лечебно - профилактической системы дородовой подготовки беременных с многоплодием.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований получен ряд новых научных данных, имеющих как теоретическое, так и практическое значение.

Впервые изучена клиническая эпидемиология многоплодной беременности в условиях Дагестана.

Проведено проспективное комплексное изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояние плодов у женщин с многоплодием.

Разработана специальная система превентивной подготовки мер по снижению осложнений гестации и оценка эффективности их, с использованием современных перинатальных технологий.

Впервые разработана математическая модель прогноза перинатального исхода у беременных с многоплодием.

Практическая значимость работы

Показано, что для объективной оценки состояния внутриутробных плодов при многоплодной беременности, необходимо проведение динамической допплерометрии параллельно с исследованием гормонального статуса. Это позволяет своевременно выявить страдания плодов и решить вопрос о сроках и методах родоразрешения.

Разработанная специальная система превентивной подготовки беременных с многоплодием позволила уменьшить число осложнений гестации в 1.7 раза, перинатальную заболеваемость в 2 раза и перинатальную смертность в 2.2 раза в Республиканском Перинатальном Центре г. Махачкалы.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная система пренатальной подготовки и родоразрешения беременных с многоплодием внедрена в практическую деятельность Республиканского Перинатального Центра и муниципального родильного дома №2 г. Махачкалы.

Основные положения работы включены в программу подготовки клинических ординаторов, интернов, курсантов и студентов ДГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе монография «Многоплодная беременность».

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета последипломного образования, лечебного факультета Дагестанской Государственной медицинской академии, НПЛ репродукции ДНЦ РАМН 21.05.2004г.

Результаты исследования докладывались на 56-й юбилейной научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (2003).

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками.

Указатель литературы содержит 270 работ отечественных и зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Экологические, социальные и этнические факторы не влияют на частоту многоплодной беременности. Вмести с тем, при близкородственных браках несколько повышена частота многоплодия.

2. Имеется коррелятивная связь паритета гестации и многоплодия. Возрастает частота многоплодия у многорожавших.

3. Наиболее частыми осложнениями гестации являются угроза прерывания беременности, гестоз, анемия, ФПН, ЗВРП и дисстрес плода (плодов). Эти осложнения более выражены при монохориальном типе плацентации.

4. Для многоплодной беременности характерно раннее развитие ФПН с конца 1-го триместра беременности. Наиболее информативным методом в диагностике ФПН является динамическая допплерометрия в сочетании с исследованием гормонального статуса.

5. Нарушение кровотока во всех звеньях МПП при динамической допплерометрии и снижение содержания гормонов по отношению к начальным показателям, а также снижение их до уровней, характерных для одноплодной беременности, являются признаками неблагоприятного прогноза для плодов.

6. В условиях женской консультации должна быть проведена индивидуальная бальная оценка факторов риска возможного развития неблагоприятного перинатального исхода с целью проведения дифференцированной диспансеризации.

7. Проведение специальной пренатальной подготовки и применение превентивных мер, с момента установления диагноза многоплодной беременности (6-7 недель), значительно снижает частоту гестационных осложнений и улучшает исходы для матери и плодов.

8. В регионе с высокой рождаемостью фактор многократных родов в

сочетании с многоплодием является дополнительным показанием к

кесареву сечению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана поэтапная программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, общеклинических, гормональных исследований, ультразвуковой фетометрии и допплерометрии, кардиотокографии, постнатальной вазографии плаценты с математической обработкой полученных данных.

Общее число беременных, находящихся под нашим непосредственным наблюдением составило 250 женщин. Из них 200 беременных с многоплодием и 50 с одноплодной беременностью.

В основной группе нами были выделены следующие подгруппы:

I — 73 беременные с многоплодием, получавшие специальную пренатальную подготовку.

II - 47 женщин, не получавших пренатальную подготовку в полном объеме.

В качестве пренатальной подготовки беременные получали:

1. инфузионную терапию: глюкоза 5-10% - 500 мл., с адекватным количеством инсулина, внутривенно капельно в течение 10 дней;

2. препараты, улучшающие реологические свойства крови: реополиглкжин 10% - 400.0 внутривенно капельно в течение 7 дней с добавлением антиагреганта трентала - 5мл;

3. курантил по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель;

4. раствор эуфиллина 2.4% - 10.0 внутривенно капельно на 500 мл 5% глюкозы в течение 10 дней;

5. ГБО - 8-10 процедур, корригирующая нарушения газообмена в системе мать-плацента-плод и увеличивающая эффект комплексного лечения;

6. «Ультра Пренатал комплекс», содержащий сбалансированное количество необходимых витаминов и микроэлементов, необходимый беременной женщине. Препарат назначался по 1 таблетке в день во время еды в течение 3-х недель;

7. учитывая высокий процент развития такого осложнения как ЖДА, данному контингенту женщин, с момента выставления диагноза многоплодной беременности, с целью профилактики и коррекции возникшей анемии были назначены препараты железа на протяжении всего гестационного периода под контролем гематологических показателей. Также всем беременным была назначена сбалансированная диета;

8. с целью профилактики и коррекции угрозы прерывания беременности в основной группе с 16 недель проводился длительный оральный токолиз Р-миметиками (партусистен 0.005 - 1/4 таблетки 1-4 раза в сутки) в течение 4 недель с перерывом в 1-2 недели и последующим возобновлением приема

препарата с профилактической или лечебной целью. При выраженных клинических признаках угрозы прерывания беременности лечение начиналось с парентерального введения токолитиков. В первом триместре беременности беременные получали дюфастон по 10 мг. 2 раза в день (до 1620 недель).

9. для улучшения обменных процессов был назначен актовепш 2 мл 4% раствора (80мг) в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капелыю, через день, 5 инфузий в I, II, III триместрах.

10.с целью профилактики РДС в сроках гестации 28-36 недель беременные получали дексаметазон по схеме: по 2 мг. 4 раза в первый день, по 2 мг. 3 раза - во второй и по 2 мг. 2 раза в третий день. На курс лечения 8-12 мг. По необходимости прием кортикостероидов повторяют через 7-10 дней. Профилактика РДС после 34 недели беременности обосновано развитием тяжелых форм даже у доношенных новорожденных. В случае наличия противопоказаний к применению дексаметазона альтернативой является применение лазольвана в дозе 800 мг. в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно. В период новорожденности с целью профилактики и лечения РДС применялся экзогенный, сурфактант (экзосурф). Профилактическое применение показано недоношенным новорожденным с массой менее 1350 в первые 2 часа жизни. Применение с лечебной целью показано новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на аппаратной ИВЛ через эндотрахеалыгую трубку в возрасте 2-24 часа.

Показания к дородовой госпитализации, а также сроки и методы родоразрешения определялись индивидуально после комплексной оценки состояния беременной и плодов.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар, а степень выраженности дыхательных расстройств по шкале Сильвермана.

Наблюдение новорожденных в раннем неонатальном периоде осуществлялось совместно с неонатологом.

Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса у 53 беременных основной и 24 контрольной групп было изучено содержание в сыворотке крови плацентарного лактогена и эстриола в сроках гестации 29-34, 35-37, 38 и более недель, методом конкурентного связывания гормонов со специфическими к ним антетелами. Концентрация гормонов определялась по стандартным кривым. Исследования проводились с использованием коммерческого набора KIT.

Всем беременным контрольной и основной группы производилось эхографическое исследование при помощи ультразвукового аппарата Aloka SSD 5000 (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц.

Для диагностики нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, пуповинных и среднемозговых артериях плодов у 40 и 10 беременных основной и контрольной групп соответственно.

Для оценки состояния плодов, их адаптационных возможностей в антенатальном и интранатальном периодах производилась запись кардиотокограмм (КТГ) у 200 женщин с многоплодной беременностью и 50 беременных одним плодом. Исследование проводилось с использованием аппарата « Fetal Monitor Hewlet Paskard Viridia Series 50-xm» . Состояние плодов оценивалось по шкале W. Fisher (1973): 8-10 баллов характеризуют удовлетворительное состояние, 6-7 баллов указывают на начальные проявления, внутриутробной гипоксии плода, 5-4 баллов -на выраженные нарушения состояния плода, менее 4 баллов- на критическое состояние плода.

Результаты нестрессового теста в совокупности с биофизическим профилем плода (БФПП), включающем 5 показателей, определяемых при ультразвуковом исследовании (УЗИ), также позволяли нам судить о состоянии плодов. Максимальная оценка по всем параметрам составляет 12 баллов.

В постнатальном периоде нами производилась рентгеноконтрастная вазография плаценты (плацент). Для производства ангиографии использовалось водорастворимое рентгеноконтрастное вещество триамбраст.

Рентгенологическое исследование проводилось при помощи установки РУМ20М.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием общепринятых методов параметрической статистики. Полученные данные обрабатывались с использованием специально разработанных анкет-опросников на ЭВМ типа Pentium II при помощи электронных таблиц Microsoft Excel. Вычислялись среднее арифметическое, ошибки средней арифметической, выборочное стандартное отклонение.

Для вычисления достоверности различий между параметрами случайных величин был использован критерий Стьюдента. Результат считали достоверным при р<0.05.

Для решения задачи оценки степени индивидуального риска развития неблагоприятного перинатального исхода и разработки методов прогнозирования определялись информационная ценность и прогностическая значимость « фактора риска».

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе нами изучена медико-социальная характеристика обследованных женщин. Средний возраст беременных с многоплодием составил 27.75 ± 0.43 лет. Аналогичная картина наблюдается у женщин контрольной группы, то есть статистически достоверной разницы между возрастом женщин со спонтанно наступившей многоплодной беременностью и беременными контрольной группы не выявлено. Однако, у беременных основной группы, имевших в анамнезе индукцию овуляции средний возраст достоверно выше и составляет 32.68 ± 0.32 лет.

При изучении брачного возраста статистически значимых различий в исследуемых группах не выявлено. Средний возраст вступления в брак, у женщин основной группы, составил 20.89 ± 0.28 лет, в контрольной - 20.13 ± 0 23 лет.

В сельской местности проживали 68 5% женщин с многоплодием, что подразумевает выполнение тяжелой домашней и хозяйственной работы

При изучении социального статуса в основной группе большая часть приходится на домохозяек и служащих, составляя 555% и 295% соответственно

Анализ условий проживания и материального обеспечения выявил, что 43 89% беременных основной группы имели неудовлетворительные условия быта Это, в свою очередь, имеет свое влияние на течение и исход беременности

Изучение наследственного фактора, как одной из причин многоплодия, выявило наличие признака многоплодия у 43 5% беременных основной группы Причем, высока частота наследования по материнской линии (45 97%)

У 19 48% беременных основной группы зарегистрированы близкородственные браки против 8% в группе контроля По нашему мнению, можно говорить о том, что близкородственные браки повышают вероятность возникновения многоплодной беременности

Нами в динамике изучена частота многоплодной беременности на территории Дагестана за период 1998-2002гг Показатели частоты

многоплодия, по республике, в среднем составили 0 99% В сельской местности частота многоплодной беременности составляет 0 69%, в условиях города -О 93% Относительно высокая частота в условиях города объяыиется тем, что беременные данной категории, представляя собой группу риска, направляются на родоразрешение в городские стационары Показатели частоты многоплодия по Республике Дагестан идентичны общероссийским, что позволяет отнести наш регион к регионам с низкой частотой многоплодной беременности

При изучении возможности влияния этнической принадлежности на частоту многоплодия нами выявлено, что приблизительно с одинаковой частотой, а именно в колебаниях от 0 71% до 0 79%, многоплодие встречается у женщин разной национальности Та же тенденция наблюдается при изучении влияния различных климатогеографических зон на частоту многоплодия Частота многоплодной беременности в различных климатогеографнческих зонах.

где А - равнина, В - предгорье, С - низкогорье, Э - среднегорье, Е - высокогорье

Таким образом, наши исследования не обнаружили влияния экологических и этнических факторов на частоту многоплодной беременности

Изучение паритета беременностей и родов выявило коррелятивную связь между паритетом гестации и многоплодием. То есть, максимальное число беременных основной группы имели более 2, 3 беременностей, что составило 55.5%.

Экстрагенитальная патология выявлена у 92% беременных с многоплодием, что свидетельствует о том, что у этой группы женщин практически во всех случаях береметюсть наступает на фоне одного, а чаще нескольких экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частым осложнением явилась анемия беременных(81.5%), что в 5 раз выше, чем в группе контроля. Несколько реже наблюдались заболевания почек (22%) причем, на долю гестационного пилонифрита приходится 16.5%. В 2 раза чаще в основной группе зарегистрирована варикозная болезнь(12.5%).

Экстрагеннтальная патология у обследованных групп беременных

Характер Основная группа Контрольная группа

Заболевания п % п %

Железо дефицитная анемия 163 81.5 8 16

Варикозная болезнь 25 12.5 3 6

Заболевание мочевыделигельной 44 22 9 18

системы:

- гестационный пиелонефрит 33 16.5 6 12

- хронический пиелонефрит 11 5.5 3 6

Ожирение 26 13 3 6

Перинатальные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция) 78 39 4 8

В процессе исследования течения настоящей беременности и родов выявлено большое количество осложнений. Первое место среди осложнений беременности занимает ФПН(43%) с последующим развитием ЗВРП, показатели которой в 5 раз превосходят таковые в группе контроля. Гестоз у женщин с многошюдной беременностью диагностирован в 3 раза чаще, составляя 38.5%. Для женщин с многоплодием характерно более раннее начало и развитие более тяжелых, рефрактерных к терапии форм. Одно из лидирующих мест занимает такое осложнение, как угроза прерывания беременности, встречающаяся в 6 раз чаще в основной группе(74%). У 46.5% беременных основной группы наблюдалось преждевременное развитие родовой деятельности, что в 4.5 раза выше, чем в группе сравнения.

Осложнения настоящей беременности и родов у обследованных беременных

Осложнения Основная группа Контрольная группа

п % п %

Стойкий ранний токсикоз 45 22.5 3 6

Угроза прерывания беременности 148 74 6 12

Многоводие 23 11.5 - -

Тазовое предлежание плода 48 24 2 4

Гестоз 77 38.5 5 10

в т.ч.: нефропатия 1 ст. 36 18 3 6

нефропатия 2 ст. 20 10 1 2

нефропатия 3 ст. 11 5.5 - -

Преэклампсия 10 5 1 2

Фетоплацентарная недостаточность 86 43 4 8

Преждевременные роды 93 46.5 5- 10

Преждевременное излитие околоплодных вод 53 26.5 4- 8

Слабость родовой деятельности 24 12 2 4

Акушерские кровотечения 26 13 2 4

Как фактор высокого риска в основной группе выделены многорожавшие женщины, составившие 13%. По нашим наблюдениям фактор многократных родов резко увеличивает вероятность возникновения осложнений беременности и родов, являясь неблагоприятным прогностическим признаком.

Нами рассмотрено распределение наиболее часто встречающихся осложнений гестации при рахтичных вариантах плацентации. Осложнение беременности и родов наиболее часто наблюдаются при монохориальном типе плацентации. В 2 раза чаще встречаются такие осложнения как ФПН(55.14%), преждевременное излитие околоплодных вод(33.64%), гипотоническое кровотечение(12.14%), отслойка плаценты(4.67%) при монохореальном варианте. В этой же группе в 2.5 раза чаще диагностируется дистресс одного из плодов. Однако, гестоз встречается чаще при бихориальном типе плацентации и составил соответственно 30.84% и 47.31%.

Осложнения беременности и родов в зависимости от типа плацентации

Осложнения Монохорнальная группа п=107 Бихориальная группа п=93

п % п %

Угроза прерывания беременности 91 85.04 57 61.29

Фетоплацентариая недостаточность 59 55.14 27 29.09

Многоводие 17 15.88 6 6.45

Гестоз 33 30.84 44 47.31

Отслойка. нормально расположенной плаценты 5 4.67 2 2.15

Дистресс одного из плодов 9 8.41 3 3.22

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде 13 12.14 6 6.45

Р<0.05

Оперативному родоразрешению подверглись 52.2% исследуемых основной группы. Столь высокий процент оперативных вмешательств мы объясняем расширением показаний к кесареву сечению за - счет сочетанных показаний и показаний, обусловленных состоянием плода (плодов). По плодовым показаниям произведено 53.46% операций. В связи с этим нами выделены такие дополнительные показания к кесареву сечению как: рубец на матке, дородовое излитие околоплодных вод при неподготовленных родовых путях; отсутствие спонтанной родовой деятельности через 2 часа после излитая вод при подготовленной шейке матки; слабость родовой деятельности; наличие ЗВРП; преждевременные роды при массе плодов менее 2000 грамм и наличии квалифицированной неонатальной службы, что возможно в условиях стационара высокого риска; дистресс одного из плодов; гибель одного из плодов; монохориальная моноамниотическая двойня; многоплодие у многорожавших, так как значительно повышается риск гестационных осложнений.

С целью выяснения состояния фетоплацентарного комплекса мы определяли в динамике содержание эстриола и плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных в сроки гестации 29-34, 35-37, 38 и более недель. Наши исследования выявили, что средние показатели содержания ПЛ в крови беременных с многоплодием достоверно выше(р < 0.001) таковых при одноплодной беременности. Максимальный подъем ПЛ с последующим его снижением наблюдался в 35 недель беременности у женщин с многоплодием, что на 1-2 недели раньше, чем при одноплодной беременности. В свою очередь, концентрация Э также достоверно выше (р < 0.05) при многоплодии. В основном сохраняется тенденция линейного увеличения содержания Э по мере прогрессирования беременности. Однако в показателях содержания как Э, так и ПЛ выявлены значительные индивидуальные колебания.

Содержание плацентарного лактогена (нг/мл [М±т]) у обследуемых _групп_

Сроки берсменностн Основная группа п=53 Контрольная группа п=24

29-34 недели 12610.7±483.2 8333.Ш75.1

35-37 недель 14550.2±421.7 9789.8±163.7

38 и более недель 11141.5±394.8 8923.6±125 4

Содержание эстриола (нг/мл [М±ш]) в сыворотке крови у обследованных беременных

Для комплексной оценки состояния ФПС необходимо было изучение состояния кровотока в системе Ml 111. Исследование проводилось у трех групп беременных: 1-15 женщин с многоплодием без осложнений беременности и ЭГП; II - 25 женщин с многоплодием с различными осложнениями беременности; III - 10 здоровых беременных группы контроля. Изучено состояние кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и средних мозговых артериях плодов в сроках гестации 30-32,36-40 недель.

Индексы кровотока в системе мать-плацента-плод _у обследуемых групп_

Артерии Срок гестации 1-ая группа п=15 2-ая группа. п=25 3-я группа п=10'

СДО ИР ПИ СДО ИР пи СДО ИР ПИ

Маточная 30-32 1.83+ 0.02 0.46± 0.03 0.68+ 0.06 1.95± 0.02 0.49± 0.01 0.75± 0.01 1.77± 0.04 0.43± 0.03 0.64± 0.05

36-40 2.13± 0.04 0.65± 0.05 0.77+ 0.03 2.47± 0.09 0.65± 0.02 1.01± 0.04 1.68± 0.02 0.41± 0.06 0.54± 0.03

Пуповин-ная 30-32 2.6± 0.05 0.66± 0.07 0.94± 0.04 2.69± 0.01 0.70± 0.03 0.95± 0.01 2.52± 0.06 0.59± 0.01 0.91± 0.08

36-40 2.58± 0.07 0.59± 0.01 0.74± 0.03 2.93± 0.8 0.72± 0.01 1.02± 03 2.15± 0.05 0.51± 0.02 0.63± 0.01

Средне-мозговая 30-32 4.63± 0.09 0.78+ 0.06 1.54± 0.02 4.52± 0.07 0.74± 0.006 1.44+ 0.03 4.51± 0.04 0.77± 0.01 1.52± 0.06

36^0 3.82± 0.02 0.74± 0.03 1.42± 0.05 3.22± 0.15 0.66± 0.01 1.29± 0.07 4.08± 0.07 0.7± 0.01 1.3 8± 0.03

Нами установлено, что при неосложненном течении беременности, индексы кровотока в артериях пуповины при многоплодной беременности, равно как и одноплодной, имеют тенденцию к снижению численных значений СДО, ИР и ПИ по мере увеличения гестационного срока.

При неосложненной многогсюдной беременности, в сравнении с одноплодной, индексы кровотока несколько выше, что говорит о более выраженном увеличении периферического сопротивления.

При осложненном течении многоплодной беременности, по мере ее прогрессирования, отмечается возрастание показателей индексов кровотока, что свидетельствует о нарастающем периферическом сопротивлении сосудов.

При исследовании кровотока в маточных артериях численные значения индексов кровотока, у беременных с многоплодием, по мере прогрессирования беременности не снижались, а возрастали, что говорит о нарушении маточно-плацентарного кровотока даже при неосложненном течении.

Исследования кровотока в средних мозговых артериях плодов при физиологическом течении многоплодной беременности выявляют аналогичную тенденцию уменьшения численных значений индексов периферического сопротивления по мере увеличения срока беременности, что обусловлено возрастанием диастолического компонента кровотока.

В условиях патологически протекающей беременности наблюдалось значительное снижение индексов мозгового кровотока. Данные изменения отражают гемодинамическое перераспределение для наилучшего кровоснабжения головного мозга при созревании его структур в условиях гепоксии.

У 11 беременных при осложненном течении беременности (гестоз, анемия, угроза прерывания, ФПН) проведено повторное исследование гемодинамики в системе М1 111 после проведенного курса лечения. Положительный эффект был достигнут у 8(72%) из них. Численные значения индексов кровотока снизились, но не достигли нормативных величин, что обусловлено выраженностью исходных нарушений в системе М1 111.

Индексы кровотока у беременных с многоплодием после лечения

Артерия сдо ИР ПИ

Маточная 2.21±0.1 0.62+0.01 0.86+0.04

Пуповинная 2.31Ю.1 0.63+0.01 0.9±0.03

Средняя мозговая 3.51±0.1 0.69±0.01 1.27±0.05

Таким образом, результаты нашего исследования выявляют значительное повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях даже при неосложненной многоплодной беременности, что свидетельствует о нарушении кровообращения в маточно-плацентарном звене. При осложненном течении беременности эти изменения выявляются во всех звеньях системы М1 111. При выявлении не только критических состояний гемодинамики, но и ухудшение показателей гемодинамики при повторном исследовании, пролонгирование беременности нецелесообразно. В таких случаях родоразрешение следует проводить путем кесарева сечения.

В совокупности с динамической допплерометрией и исследованием гормонального статуса изучался БФПП. В основной группе удовлетворительная оценка имела место в 45% случаев, препатологический вариант - в49%, а патологический-в 5,5%.

При изучении частоты ЗВРП выявлено, что с ЗВРП различной степени родилось 176(44.55%) детей от многоплодных родов.1 Из них с ЗВРП 1-ой степени -67.04% детей, П-ой степени - 2.84% и Ш-ей степени - 3.97%. Причем гипотрофия 1-го плода встречалась реже (45.45%) чем И-го (54.54%). Средняя масса детей ЗВРП различной степени на 200-500 грамм меньше среднестатистических показателей у одиночно рожденных детей.

При изучении влияния типа плацентации на возникновении ЗВРП нами выявлено более частое (в 2 раза) развитие ЗВРП и наличие более тяжелых форм в группе монохориальных двоень (р< 0.001). При изучении внутрипарных соотношений, ЗВРП чаще регистрируется у вторых плодов

Влияние типа плацентации на развитие ЗВРП

Новорожденные с моиохорнальиым типом Новорожденные с бнхорнальным типом

Степень плацентации плацентации

ЗВРП п= 118 п= =58

1-й плод 2-й плод 1-й плод 2-й плод

п °/о п % п % п %

I 37 31.35 34 28.81 21 36.20 26 44.82

II 13 11.01 27 22.88 7 12.06 4 6.89

III 2 1.69 5 4.23 - - - -

Всего, % 67.04 32.95

Р0.001

Средние показатели массы тела новорожденных из двойни достоверно ниже, чем в группе контроля и составляют соответственно у 1-го плода 2468 6 ± 47.04, у И-го 2423.0 ± 45.32 и в контрольной группе - 3216.8 ± 67.2. Сравнение показателей роста в основной и контрольной группах выраженных различий невыявило. Таким образом, имеет место больший дефицит массы, чем роста у детей из двойни.

Антропометрические показатели новорожденных в группах сравнения

Показатель Основная г рунпа п=395 Контрольная группа п=50 -

1-й плод 2-й плод

Масса тела, гр 2468 б±47.04 2423.0±45.32 3216.8±67.2

Рост, см 47.5110.29 47.34±0.32 48.72±0.15

При оценке новорожденных по шкале Апгар достоверно высокие показатели как на 1-й, так и на 5-й минутах, отмечены у одиночно рожденных детей.

Оценка новорожденных по шкале Апгар

_8,9 баллов 6-7 баллов 4-5 баллов 3 и менее балла

I а Контрольная Я Основная (1 -й плод) □ Основная (2-й плод)

У 79.74% новорожденных ранний неонатальный период имел осложненное течение. В 5 раз чаще (83.79%) в основной группе встречается перинатальное гипоксическое поражение ЦНС. В 4.5 раза (34.93%) чаще регистрируется РДС, незрелость плодов отмечена в 3.5 раза чаще и в 3 раза чаще отмечался синдром дизадаптации(68.1%)

Осложнения раннего неопатального периода в группах сравнения

Патология Основная группа п=395 Контрольная группа п=50

Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС 83.79 18

РДС 34.93 10

Незрелость 48.35 10

Дисфункция ЖКТ 16.9 2

Синдром дизадаптации 68.1 20

Нарушение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей 56 47 10

Более трети близнецов (32.6%) нуждались в реанимационных мероприятиях. На второй этап выхаживания было переведено 37.21% новорожденных основной группы. Перинатальная смертность среди близнецов составила 57 %о.

Одним из этапов нашего исследования явилась оценка эффективности превентивного лечения наиболее часто встречающихся гестационных осложнений многоплодной беременности. В этих целях были выделены две подгруппы:

I подгруппа: контрольная - 47 беременных, которые не получали специального комплексного лечения.

II подгруппа: основная - 73 беременные, получившие комплексную превентивную терапию.

В группу исследования отбирались беременные, относящиеся к высокой степени риска (более 10 баллов). Так, в основной группе развитие ЖДА встречается 1.7 раза реже (р < 0.01), составляя 42.4%. Причем тяжелые анемии в этой группе не встречаются. Наблюдается так же достоверное (р < 0.01) снижение частоты угрозы прерывания беременности. в 2.2 раза (30.1%) у женщин получивших комплексную терапию. Коррекция выше перечисленных осложнений естественным образом позволяет снизить частоту развития ФПН в 2 раза (р < 0.05), что составило 19.25%. Учитывая, что проводимая превентивная терапия ФПН является частью патогенетического лечения гестоза, то в данной ситуации имеет место снижение его частоты в 1.5 раза (р < 0.05) и составляет 27.4%.

Частота возникновения осложнений беременности у женщин с двойней

Основная группа Контрольная

Осложнения п= 73 группа п=47

Абс. Абс.

число % число %

ЖДА 31 42.4 33 70.2

Угроза прерывания беременности 22 30.1 32 68

Гестоз 20 27.39 22 46.8

ФПН 14 19.1 18 38.2

Проводимое лечение нашло свое отражение в перинатальных исходах. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности в сравниваемых группах составили 34.39% против 68.92% и 53.19%о против 27.39%о в пользу основной группы беременных.

В процессе разработки математической модели прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода при многоплодии проведен клинико-

статистический анализ унифицированной карты обследования, в результате которого отобраны наиболее значимые, на наш взгляд, признаки.

В большинстве случаев имеет место сочетание нескольких факторов. При сумме баллов 0 до 4 беременную относят к группе малого риска, от 5 до 10 — к группе среднего риска, от 10 и более - к группе высокого риска. К наиболее неблагоприятным факторам риска по развитию перинатальных потерь относятся: анемия — 32.7 балла, многократные роды - 26.9 баллов, гестоз - 21.9 баллов, ФПН - 19.5 балла, преждевременные роды - 18.5 балла, монохориальная двойня - 18.4 балла, возраст старше 35 лет- 18.5 балла.

Следовательно, прогнозирование вероятности возникновения. неблагоприятного исхода для плодов у женщин с многоплодием позволит своевременно провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий и снизить перинатальные потери.

Проводимая нами постнатальная вазоконтрастная ангиография плацент 20 беременных выявила, что в 90% случаев имеется отсутствие нормальной васкуляризации «краевой» зоны плаценты, что свидетельствует о явлениях относительной фетоплацентарной недостаточности, сопровождающих многоплодную беременность. При клинических проявлениях ФПН, то есть развитии ЗВРП имеется отсутствие контрастирования сосудистого рисунка плаценты вплоть до 1/3 ее площади в зависимости от степени тяжести ЗВРП. Причем при монохориальном типе плацентации описанные явления выявлены в 1.5 раза чаще (р<0.05).

Данный метод можно использовать в качестве постнатальной верификации ФПН и доказывает, что дети при многоплодной беременности в абсолютном большинстве случаев развиваются в условиях ФПН.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что женщины с многоплодием, представляющие группу высокого акушерского риска, нуждаются в применении превентивных мер по снижению осложнений гестации с госпитализацией в учреждение родовспоможения третьего уровня (перинатальный центр), где им будет оказана высококвалифицированная акушерская помощь с применением современных перинатальных технологий, с целью своевременного выявления страдания плодов и последующим решением вопроса о сроках и методе родоразрешения.

ВЫВОДЫ

1. Экологические, социальные и этнические факторы не влияют на частоту многоплодной беременности. При близкородственных браках повышается частота многоплодия.

2. Показатели частоты многоплодия в регионе с высокой рождаемостью за период 1998 - 2002гг. в среднем составляют 0.99%, что соответствует среднестатистическим показателем по России в целом.

3. Многоплодная беременность сопряжена с высокой частотой таких осложнений гестации как: гестоз (38.5%), угроза прерывания беременности

(74%), фетоплацентарная недостаточность(43%), анемия (81.5%), что в 3-6 раз выше, чем при беременности одним плодом.

4. У беременных с многоплодием при неосложненном течении беременности выявлено повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (СДО, ИР, ПИ) в маточных артериях, а при осложнении гестации и развитии ФПН с ЗВРП данные нарушения выявляются во всех звеньях системы М1 111. Ухудшение показателей кровотока в системе МПП при динамической допплерометрии в совокупности с исследованием гормонального статуса является основанием для неблагоприятного прогноза для плода. Снижение уровня гормонов по отношению к начальным показателям, а также снижение их до уровней одноплодной беременности является признаком нарастающей ФПН.

5. Прогнозирование вероятности неблагоприятного исхода для плодов у женщин с многоплодием, путем выявления факторов высокого риска, позволяет своевременно провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий и снизить перинатальные потери.

6. Всем беременным с многоплодием необходимо проводить с 1-го триместра превентивную комплексную циклическую терапию, с динамическим контролем за состоянием ФПК и гематологических показателей.

7. У близнецов ранний неонатальный период имеет осложненное течение (79.74%). Часто регистрируется такие осложнения как: перинатальное поражение ЦНС (83.79%), РДС (34.93%). ЗВРП диагностирована у 44.55% новорожденных. У монохориальных двоен это осложнение встречается в 2 раза чаще.

8. Вазоконтрастная плацентография является методом постнатальной верификации ФПН.

9. Предложенная нами система дородовой подготовки и родоразрешения позволила снизить частоту гестационных осложнений в 1.7 раза, перинатальную заболеваемость в 2 раза и перинатальную смертность в 2.2 раза.

Практические рекомендации.

1. При установлении диагноза многоплодия с ранних сроков (6-7 недель) необходимо проводить превентивные мероприятия с целью профилактики осложнений гестации.

2. Наблюдение беременных должно проводиться с применением современных перинатальных технологий.

3. Всем беременным с многоплодием показана дородовая госпитализация в стационары высокого риска за четыре недели до предполагаемого срока родов.

4. В стационаре обязательным условием обследования беременных является динамическая допплерометрия в совокупности с динамическим исследованием содержания Э и ПЛ.

5. Наличие многоплодия у многорожавших является поводом для расширения показаний к кесареву сечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нураева Т.Ш. Клинический анализ течения беременности, родов и раннего неонатального периода при многоплодии // Медицина. Наука и практика. - Махачкала, 2000, №1, С.41-43.

2. Нураева Т.Ш., Омаров С-МА К вопросу о кесаревом сечении при многоплодной беременности // Медицина. Наука и практика. Махачкала, 2001, №1, С.50-53.

3. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А К вопросу о слабости родовой деятельности при многоплодной беременности // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». - М, 22-26 октября, 2001. - С. 134135.

4. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А. Особенности течения раннего неонатального периода у близнецов // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 21-25 октября, 2002. - С.519-520.

5. Нураева Т.Ш. Влияние типа плацентации. на формирование задержки внутриутробного развития плода при многоплодной беременности // Тезисы докладов 56-й научной конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2002, С.42-44.

6. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А. Особенности течения периода гестации у женщин с многоплодной беременностью // Южно - Российский Медицинский журнал, 2002, № 1, С.61-63.

7. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А Особенности течения периода гестации у многорожавших с многоплодием // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 6-10 октября, 2003. - С.150-151.

8. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А. Аспекты абдоминального родоразрешения при многоплодной беременности // Российский Вестник акушера -гинеколога, 2003, № 1, С.56-58.

9. Нураева Т. Ш., Омаров С-МА Многоплодная беременность. Махачкала, 2004, 164С.

Сдано в набор 17.09.04 г. Подписано в печать 18.09.04 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печ.л. 1,3. Тираж 100. Заказ №146

Издательство ООО «Печатник» г.Махачкала, ул Гагарина 82/36

f17142