Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование неблагоприятных перинатальных исходов на основании хронобиологических закономерностей

На нравах рукописи

гея?-

Колесникова Наталья Борисовна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ НА ОСНОВАНИИ ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Калентьева Светлана Викторовна

Официальные опноненты:

Юрьев Сергей Юрьевич - доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов, профессор кафедры

Игитова Марина Борисовна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский универсигет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии № 2, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___»______2013 г. в__час. на

заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России (600029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан «_»__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

?Коськина Елена Владимировна

¡Ч1ССМЙСКЛЯ 1

:. ,/РЛРСЛ 13СННАЯ

M,,л ио IL KA ОБ1дАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность те,мы исследования

Ряд отечественных учёных в своих работах указывают на необходимость разработки научно обоснованных рекомендаций, позволяющих улучшить состояние здоровья нового поколения (Баранов A.A., 2007; Юрасова Е.А., 2009; Сухих Г.Т., 2013).

Особое значение придается повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, являющихся важными показателями здоровья и качества жизни населения (Игитова М.Б., 2010). На протяжении последнего десятилетия показатель перинатальной смертности в России постоянно снижается - с 17,9%о в 1991г. до 7,16%о в 2011г. Основной вклад в снижение перинатальных потерь вносит уменьшение показателя ранней неокаталь^ой смертности на 49,6% и в меньшей степени мертворождаемости (на 34,7%) (Суханова Л.П., 2007, 2008; Стрижаков А.Н., 2008). Следовательно, мертворождаемость, зависящая в первую очередь от состояния здоровья матери и адаптационных возможностей её организма - это главный резерв снижения перинатальных потерь. По мнению ряда исследователей (Радзинский В.Е., 2005; Юрьев С.Ю., 2006) наиболее эффективным методом профилактики перинатальной заболеваемости и смертности считается прегравндарная подготовка женщин.

В последние годы одним из важных подходов к решению проблем репродуктивного здоровья стало комплексное изучение индивидуальных пространственно-временных вариаций функциональных показателей и реактивности в зависимости от влияния факторов внешней среды. Беременность и, особенно роды предъявляют к организму женщины чрезвычайно высокие требования. Нарушение адекватности адаптационных изменений приводят к патологическим гемодинамическим изменениям в маточно-плацентарно-плодовом Комплексе с возникновением осложнений беременности (Калентьева C.B., 2007; Иванова О.Ю., 2009; Рец Ю.В., 2011).

По данным ряда авторов (Калентьева, 2007, 2009; Толкач, 2011), течение и исходы перинатального периода зависят от сезона календарного и триместра индивидуального года женщины, в котором произошло зачатие. Одним из

многочисленных вариантов биологических ритмов является индивидуальный год (КГ). Каждой фазе этого цикла, соответствуют определенные уровни заболеваемости, частоты осложнений и смертности от различных заболеваний, риска оперативных вмешательств (Фомина, 2008; Кабанова М.А., 2011; Барбараш H.A., 2011).

Актуальность работы заключается в возможности разработки нового подхода к медицинской профилактике перинатальных осложнений, а также к индивидуальному планированию беременности на основе хронобиологических факторов.

Стенепь разработанности темы исследования

Публикации отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению причин перинатальной смертности, не дают комплексной оценки совокупности социальных, медико-биологических и биоритмологических (сезона календарного и триместра индивидуального года, в которые произошло зачатие) факторов, влияющих на показатели и структуру перинатальной смертности.

Цель исследования: разработать эффективную систему прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов на основе выявленных хронобиологических закономерностей.

Задачи исследования:

1. Установить динамику, структуру и причины перинатальной смертности за исследуемый период с 2С00г. по 2009г. в стационаре наблюдения.

2. Провести сравнительный анализ анамнестических данных, течения гестационного периода и исхода родов у женщин с перинатальными потерями при настоящей беременности и у женщин с перинатальными потерями в анамнезе, но благоприятным исходом настоящей беременности.

3. Выявить различия частоты и структуры перинатальных потерь у женщин в зависимости от сезонов календарного года, в которые произошло зачатие.

4. Установить различия частоты и структуры перинатальных потерь у женщин в зависимости от периодов её индивидуального года, в которые произошло зачатие.

5. Провести сравнительную оценку взаимосвязи показателей перинатальной смертности и смены фаз календарного и индивидуального года.

6. Разработать прогностические карты и компьютерную программ}' риска неблагоприятных перинатальных исходов на основе выявленных хронобиологических факторов, внедрить и оценить их эффективнос ть.

Научная новизна

Впервые проведён сравнительный анализ анамнестических данных, течения гестационного периода и исхода родов у женщин с перинатальными потерями при настоящей беременности и у женщин с перинатальными потерями в анамнезе, но благоприятным исходом настоящей беременности. Установлено, что социальные и медико-биологические факторы высокого риска перинатальной смертности неоднозначно влияют на перинатальные исходы. Впервые установлено значимое влияние сезонов календарного года и триместров индивидуального года женщины на показатели перинатальной смертности.

Впервые показана взаимосвязь сезонных изменений показателей перинатальной смертности в связи с закономерностями индивидуального годичного цикла женщины. Установлено, что результат совместных влияний двух биологических ритмов сезонных и индивидуальногодичных - зависит ог совпадения во времени различных фаз этих ритмических процессов. При совпадении друг с другом однонаправленных влияний риск неблагоприятных перинатальных исходов более выражен, при совпадении же благоприятного периода индивидуального года с неблагоприятным сезоном и, наоборот, уменьшается выраженность влияний этих биологических ритмов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Впервые проведено комплексное исследование причин и факторов риска перинатальных потерь с учетом хронобиологических закономерностей. Установлено, что факторами риска перинатальной смертности являются весенний период календарного года, особенно при зачатии в апреле (ОР==1,6); а также IV триместр индивидуального года женщины, особенно при зачатии в 12 месяце (ОР=3,04). Наименьший риск перинатальной смертности установлен при зачатии в летний (ОР=0,74) и осенний (ОР=0,82) периоды календарного года, а также в I триместре индивидуального года (С)Р=0,7).

Разработан математический алгоритм прогнозирования

неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от сочетанногс влияния сезонов календарного года и триместров индивидуального года

женщины. Разработаны прогностические карты и компьютерная программа «Прогноз риска неблагоприятных перинатальных исходов на основе хронобиологических факторов», которые апробированы на независимой выборке и позволяют прогнозировать неблагоприятные перинатальные исходы с чувствительностью (79%) и специфичностью (73%), что дает возможность индивидуального подхода к каждой женщине и будет способствовать улучшению системы профилактики перинатальных потерь.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертации явился комплексный подход с позиции хрономедицины к проблеме перинатальной смертности. При выполнении работы использовался анализ «случай-контроль», методы функциональной диагностики, патологоанатомическое исследование, методика прогнозирования, статистические методы.

Положения, выносимые на защиту:

1. К наиболее благоприятным периодам по показателям перинатальной смертности относятся летне-осенний период календарного года и I триместр индивидуального года женщины. «Зоной риска» являются весенний сезон календарного года и IV триместр индивидуального годичного цикла женщины.

2. Особенности проявления годичных биоритмов связаны с фазностыо совпадающих по времени сезонных и индивидуальногодичных изменений показателей перинатальной смертности. Амплитуда сезонных и индивидуальногодичных изменений возрастает при совпадении как благоприятных, так и неблагоприятных периодов двух ритмов, усиливающих друг друга; при их несовпадении амплитуда годичных изменений уменьшается в связи с противоположным, взаимоослабляюшим влиянием этих двух хронобиологических факторов.

3. Разработанные прогностические карты и компьютерная программа «Прогноз риска неблагоприятных перинатальных исходов на оснозе хронобиологических факторов» позволяют с высокой информативностью прогнозировать неблагоприятные перинатальные исходы.

Степень достоверности и апробация результатов

Для реализации цели исследования и выполнения поставленных в исследовании задач проведен анализ 1291 истории болезни (645 историй родов и 646 историй развития новорожденного) пациентов, получавших медицинскую

помощь в акушерском стационаре МБУЗ «Детская городская клиническая больница №5» г. Кемерово с 2000 по 2009 год. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXI съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Москва - Калуга, 19 -25 сентября 2010г.) и VIII городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово. 8-9 апреля 2010г.)

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты диссертации внедрены и используются в практике ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр им. Л.А. Решетовой», МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г. Новокузнецк, МБУЗ «ГКБ № 3 ям. М.А. Подгорбунского», МБУЗ ДГКь № 5 г. Кемерово, а также в учебном процессе кафедрь! нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, з том числе 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 143 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, четыре главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, внедрения результатов в практику здравоохранения и приложения. Библиографический указатель содержит 280 источников, из них 210 отечественных и 70 зарубежных.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объём исследования, программа, выбраны объекты и методы Исследования, собраны первичные материалы исследования, которые преобразованы в электронные базы данных. Автор лично провел статистическую обработку и анализ полученных результатов, разработан прогностические карты риска перинатальных потерь,

сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследовании. Ретроспе!сгивные исследования проводились на базе акушерской клиники МУЗ ДГКБ .4» 5 г. Кемерово. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Исследование за период с 2012 по 2013 годы: разработана компьютерная программа «Прогноз риска перинатальной о этап —смертности на основе хронобиологических факторов матери» и проведена оценка её чувствительности и спепифичности для 120 пациенток основной группы и 100 группы сравнения.

Рисунок ! - Дизайн исследования

На I этапе в материал исследования включены сведения об исходах 22387 родов с анализом 22669 историй развития новорожденных.

На II этапе с 2010 по 2011 годы методом целенаправленной выборки на материалах 408 историй родов женщин с перинатальными потерями и 409 историй развития новорожденных проведён комплексный анализ перинатальной смертности. С целью выявления факторов, способствующих неблагоприятным перинатальным исходам, проведен сравнительный аналич анамнестических данных, течения гестационного периода и исхода родоз у женщин с перинатальными потерями при настоящей беременности и у женщин с перинатальными потерями в анамнезе, но благоприятным исходом данной беременности.

К неблагоприятным перинатальным исходам относились случаи перинатальной смертности, преждевременные роды в сроке до 34 недель гестацил, рождение детей с тяжёлыми врождёнными пороками развития или в асфиксии тяжёлой степени (оценка по Апгар 1-3 балла).

Для выполнения поставленных в исследовании задач все женщины были разделены па 2 группы:

у основная группа - 408 пациенток с перинатальными потерями при настоящей беременности, состоящая из 3-х юдгрупп: 1-я подгруппа - 170 беременных с антенатальной гибелью плода, 11-я - 67 рожениц с интранатальной гибелью плода и Ш-я - 171 родильница с ранней неонатальной смертностью.

Критерии включения в основную группу: женщины с перинатальными потерями при настоящей беременности в сроки от 28 недель гестации и з раннем неоыаталыюм периоде.

Критерии исключения из основной группы: женщины с перинатальными потерями в сроки до 28 недель и в позднем ыеоиатальном периоде, женщины с перинатальными потерями в анамнезе, женщины без перинатальных потерь.

> группа сравнения - 237 женщин. При формировании группы сравнения использовался метод целенаправленной сплошной выборки за период с 2000 по 2009 годы.

Критерии включспия в группу сравнения: женщины с перинатальными потерями в анамнезе, но без перинатальных потерь при настоящей беременности.

Критерии исключения из группы сравнения: женщины с перинатальными потерями при настоящей беременности в сроки от 28 недель гестации и в раннем неонагальном периоде.

На III этапе исследования с 2012 по 2013 годы на основе полученных данных разработана компьютерная программа «Прогноз риска перинатальной смертности на основе хронобиологических факторов матери» и проведена оценка её чувствительности и специфичности на группах, включенных в исследование и группе проверки.

Для характеристики системы «мать-плацента-плод» использоваиы: ультразвуковое исследование плаценты и плода в третьем триместре беременности, оценка сердечной деятельности плода на основании кардиотокографии, морфологическое исследование плаценты, патодогоанатомическое исследование плодов и новорожденных.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы (версия 6.1 лицензионное соглашение

ВХХШ)06В092218РАШ1). Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки. Анализ динамического ряда (5) проводили методом наименьших квадратов, исключение выскакивающих в ел тин - с применением критерия Шовене. Различия между группами оценивались по критерию Хи-квадрат (у2). В случае множественного сравнения принималась поправка Бонферрони. Доверительные интервалы (ДИ) для разности долей (с поправкой Йейтса) вычислялись для доверительней вероятности 95%. Оценка величины влияния фактора на частоту осложнений проводилась по показателям отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР). Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Для определения степени взаимного влияния календарного и индивидуального года на перинатальные потери применяли метод мультиноминальной логистической регрессии.

Для прогнозирования риска перинатальной смерти в зависимости от месяцев календарного и индивидуального года матери, в которые произошло зачатие, и разработки компьютерной программы на основе полученных данных использовался расчет результативного показателя относительного риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика перинатальной смертности за 2000 - 2009 годы. По данный акушерского стационара МУЗ «ДГКБ №5» г. Кемерово за 2000-2009 гг. отмечена умиренная тенденция (8= - 0,7485) снижения перинатальной смертности на 57,6% с 23,1%о в 2000 году до 13,3%о в 2009 году (^=6,085, р=0,014, [95%ДИ=4,6 - 15,2]) (Рисунок 2).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20CS 2009

годы

Рисунок 2 - Динамика перинатальной смертности в стационаре наблюдения (2000 -2009г.г.)

Снижение перинатальных потерь достигнуто преимущественно за счёт ранней неонатальнон смертности, показатель которой имел умеренную тенденцию (S= -0,335) к снижению за 10 лет в 2,4 раза (с 7,8 до 3,2%о, /2=0,523, р=0,470 [95%ДИ= - 41,94 - 234,92]).

Мертворождаемость умеренно снизилась с 15,4 до 10,1 %о (х"=0,523, р=0,470 [95%ДИ= - 234,9 - 41,9], S= - 0,422) за счёт снижения вдвое шпранатальных потерь (с 3 до 1,4%о, х2=0,1Ю, Р=0,740 [95%ДИ= - 161,9 -60,1], S- - 0,028), а антенатальная смертность умеренно снизилась на 62,6% (с 12,3 до 7,7%о, х2'=0,038, р=0,845 [95%ДИ= - 197,4 - 106,2], S= - 0,26).

В структуре причин мертворождаемости асфиксия занимает ведущее место, несмотря на снижение её доли на 10,8% (-/"=1,105, р=0:293 [95%ДИ= 1,28 -26,75]).

Сравнительная характеристика женщин с перинатальными потерями при настоящей беременности и женщин с перинатальными потерями в анамнезе, но благоприятным исходом настоящей беременности. Проведённый сравнительный анализ показывает, что женщины с перинатальными потерями при настоящей беременности чаще до наступления беременности страдали заболеваниями центральной нервной системы (ОР=2,5, р=0,027), ЗППП (ОР=2,2, р=0,000) и воспалительными заболеваниями женских половых органов (ОР=1,4, р=0,020). В этой же группе женщин отмечалась более высокая частота таких гестационных осложнений как преждевременные роды (ОР=17,8, р=0,000), тазовое предлежание (ОР=3,5, р=0,000), поперечное положение плода (ОР=15,0, р=0,029), прогрессирующая отслойка плаценты (ОР=11,1, р=0,000), преимущественно низко расположенной (ОР= ] 1,0 р=0,011) и ЗВУР на фоне ФПН (ОР=2,9, р=0,000). Из неонатальных осложнений значимо чаще наблюдалась масса тела новорожденного менее 3000 грамм (ОР=4,3, р=0,000), тяжёлая асфиксия (ОР=9,5, р-0.000), особенно сохраняющаяся к 5 минуте ( ОР=Ю,3, р=0,000). Частота декомпенсации ФПН (ОР=Ю7,5, р=0.000), нарушения кровотока (ОР=1,5, р=0,000) и признаков воспаления (ОР=3,0, р=0,000) последа при их гистологическом исследовании была выше у женщин с неблагоприятным перинатальным исходом.

В тоже время у женщин с благоприятным исходом настоящей беременности выявлена более высокая частота нарушений менструального цикла (ОР=0,3, р=0,001), заболеваний сердечно-сосудистой системы (ОР=0,8, р=0.047,), развития галертензивных расстройств во время беременности (0?=0,6, р=0,002), анемии (ОР=0,6, р=0,002), дискоординании родовой деятельности (С)Р=0,5, р=0,001).

Полученные результаты свидетельствуют, что не только социально-бытовые условия, уровень здоровья женщины до наступления настоящей беременности, течение гестационного и родового периодов оказывают влияние на неблагоприятный исход для плода и новорождённого. Следовательно, необходимо изучить влияние других внешних и внутренних факторов на исходы беременности.

Сезонная вариабельность перинатальной смертности. Установлено, что «зоной риска» перинатальной смертности является весенний период календарного года (ОР=1,27) (Рисунок 3).

осень

лето

весна

зима

1.2

0,6

0,8

1.4

Рисунок 3 — Относительный риск перинатальной смертности при зачатии в разные сезоны календарного года

Негативно влияет на перинатальные исходы зачатие в апреле (ОШ=1,6; %2=7,1, р=0,С08 [99%ДИ = 1,0 - 2,4]), мае (ОШ=2,9; ^=2,5, р=0,116 [99%ДИ = 0,9 - 2,1]), ноябре (ОШ=1,3; />2,3, р=0,125 [99%ДИ = 0,9 - 2,0]) и феврале (0111=1,4; х2=2,3, р=0,127 [99%ДИ= 0,8 - 2,2]). При весной наиболее высок риск таких перинатальных осложнений, как угрожающее прерывание беременности (ОР=1,9; ОШ=2,1, х2=5,05, р=0,025 [95%ДИ= 7,10 - 26,72]) и преждевременные роды (ОР=131,2; ОШ=12,9, ^=23,8, р=0,000 [99%ДИ= 3,4 - 5056,7]), обусловленные прогрессирующей отслойкой нормально расположенной плаценты (ОР=21,5; ОШ=22.,5, />8,8, р=0,003 [99%ДИ- 0,6 - 901,2]). Только в этой группе регистрировалось предлежание плаценты.

Показатели антенатальной смертности. Установлено, что «зоной риска» антенатальной смертности является весенний период календарного года (ОР=1,3), зима (ОР=1,0), осень (0р=0,8), лето (ОР=0,9) - относятся к периодам отсутствия, либо благоприятного влияния. При зачатии весной наиболее высок риск таких перинатальных осложнений, как угрожающее прерывание беременности (ОР=1,3), острые или хронические воспалительные заболевания почек, пищеварительной и дыхательной системы, выявленные до или во время настоящей беременности (ОР=1,4), прогрессирующая отслойка плаценты (ОР=24,9) и преждевременные роды (ОР=111,5).

Пр71 помесячном анализе антенатальной смертности установлен «благоприятный период» для зачатия, которым является август (ОР=0,43). При зачатии в этот месяцы календарного года наблюдается низкий риск таких перинатальных осложнений, как гипертензивные расстройства (ОР=0,1), угрожающее прерывание беременности (ОР=0,02), тугое обвитие пуповиной

вокруг шеи плода (С)Р=0,06), гемодинамические нарушения с плаценте (0р=0,3).

При анализе причин антенатальной смертности по данным патологоанатомического исследования установлено, что при зачатии в августе наблюдается наименьшая частота асфиксий (р<0,05).

Показатели интраиатальной смертности. Установлено, что «зоной риска» интраиатальной смертности является весенний период календарного года (ОР=2,1), к нему приближается зимний период (ОР=2,0), осень (ОР=0,4) и лето ЮР=0,4) относятся к периодам, благоприятным для зачатия. При зачатии весной этот высок риск таких перинатальных осложнений, как гипертензивные расстройства (ОР=2,0), гемодинамические нарушения в плаценте (ОР=4,4), прогрессирующая отслойка плаценты (ОР=41,8), преждевременные роды (ОР=205,0), аномалии родовой деятельности (ОР=2,3), аномалии развития плода (ОР=8,0).

При помесячном анализе интраиатальной смертности установлено, что «зоной риска» для зачатия является апрель (ОР=2,85), к нему приближены по показателям май (ОР=1,83), декабрь и январь (ОР=1,86). При зачатии в эти месяцы календарного года наблюдается высокий риск таких перинатальных осложнений, как угрожающее прерывание беременности (ОР=4,4), преждевременные роды (ОР=107,0), гемодинамические нарушения в плаценте (ОР=4,1 - 14,2).

При анализе причин интраиатальной смертности по данным патологоанатомического исследования установлено, что при зачатии в апреле основной причиной является асфиксия (р<0,05), а при зачатии в декабре -клинические проявления внутриутробного инфицирования (р<0,05).

Показатели ранней неонатальной смертности. Установлено, что «благоприятной зоной» по риску ранней неонатальной смертности является летний период календарного года (ОР=0,81; 8= - 0,01), а весна (ОР=1,2) и зима (ОР-1,1) относятся к периодам, неблагоприятным для зачатия. При зачатии летом наблюдался низкий риск таких перинатальных осложнений, как декомпенсированная ФПН (ОР=4,2), воспалительные изменения (0р=0,6) и гемодинамические нарушения (ОР=0,7) в последе.

При помесячном анализе ранней неонатальной смертности установлено, что «благоприятной зоной» для зачатия является сентябрь (ОР=0,47), а «зоной

рискам - ноябрь (ОР=1,66). При зачатии в сентябре наблюдается низкий риск таких перинатальных осложнений, как ОРВИ (ОР=0,09), угрожающее прерывание беременности (ОР=0,2), ХГП (ОР=0,2), аномалии развития плода (ОР=0,7).

На основе вышеизложенного установлено, что наиболее негативное влияние на показатели перинатальной смертности оказывает весенний период календарного года, в котором самым неблагоприятным месяцем является апрель.

Вариабельность перинатальной смертности в зависимости от индивидуальных годичных циклов матери. Установлено, что «зоной риска» перинатальной смертности является IV триместр ИГ женщины (ОР=1,7) с выраженной тенденцией снижения к I триместру (8=0,234) (Рисунок 4).

IIIтриместр ЩШ П.... • • К3 = 0,9143

II триместр 0 9.. ЩЦЦ

0,5 ! 1,5 2

Рисунок 4 — Относительный риск перинатальной смертности при зачатии в разные триместры индивидуального года женщины

При зачатии в IV триместре ИГ высок риск таких осложнений, как обострение хронических воспалительных заболеваний мочевыделителъной, пищеварительной и дыхательной системы (ОР=3,5), декомпенсация ФПН (ОР=30,3), воспалительные изменения в плаценте (0р=11,0) по данным патоморфологического исследования, ЗВУР на фоне ФПН (ОР=4,8), прогрессирующая отслойка плаценты (ОР=Н,0), преждевременные роды (ОР=48.2), аномалии родовой деятельности (ОР=1,7).

При помесячном анализе перинатальной смертности установлено, что наиболее благоприятным месяцем для зачатия является 8 месяц индивидуального года женщины (ОР=0,54), а «зоной риска» - 9 (ОР=2,73) и 12 (ОР=3,04) месяцы. При зачатии в неблагоприятные месяцы индивидуального [•ода женщины высок риск таких перинатальных осложнений, как острые респираторные вирусные инфекции (ОР=3,2), угрожающее прерывание

беременности (ОР=1,9), ЗВУР (ОР=8,7), декомпенсация ФПН (ОР=12,5), воспалительные изменения в последе (ОР=25,1), прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты (ОР=Ю,1), преждевременные роды (ОР=38,3), нарушения сократительной деятельности матки (ОР=4,7), в основном за счёт- чрезмерной родовой деятельности (ОР=4,1), тугое обвитие шеи плода пуповиной (ОР=1,6), аномалии развития плода и новорожденного (ОР=6,5).

Показатели антенатальной смертности. Установлено, что «благоприятным периодом» для зачатия с минимальным риском антенатальной смертности является I триместр ИГ женщины (ОР=0,66), а неблагоприятным для зачатия с максимальным риском - IV триместр (ОР=1,5). При зачатии в 1 триместре индивидуального года женщины наименьший риск развития гипертензивных расстройств (ОРИ),5), первичной фетоплацентарной недостаточности (0р=0,2) и её декомпенсации (ОР=27,9), воспалительных изменений в последе (ОР=1,1), аномалий развития плода (ОР=0,3).

При помесячном анализе перинатальной смертности установлено, что минимальный риск по антенатальной смертности имел место з 8 (ОР=0,4) месяце индивидуального года женщины. При зачатии в этот месяц наблюдался низкий риск развития таких перинатальных осложнений, как угрожающее прерывание беременности (ОР=0,08), ЗВУР (ОР=0,7), а по данным патологоанатомического исследования декомпенсация ФПН (ОР=4,2) на фоне воспалительных изменений в плацентарной ткани (ОР=1,9) и аномалий развития плода (ОР=0).

При анализе причин антенатальной гибели плода установлено, что при зачатии во 2 месяце ИГ женщины диагностировалось наименьшее количество асфиксий. Низкая частота асфиксий наблюдалась также при зачатии в 1, 3, 6 и 8 месяцы ИГ женщины. При зачатии в 9 месяце ИГ женщины был самым высоким относительный риск антенатальной смертности, что могло быть обусловлено наибольшей частотой асфиксии как причины гибели плода (р<0,001).

Показатели иытрпнатальной смертности. Установлено, что «зоной риска» интранатальной смертности является IV триместр ИГ женщины (ОР=2,8), II и III триместры ИГ (ОР=0,7 и ОР=0,4 соответственно) относятся к периодам низкого риска, а I триместр (ОР=1,0) - к периоду отсутствия влияния.

При зачатии в IV триместре ИГ женщины высок риск таких осложнений, как декомпенсация ФПН (ОР=33,7), воспалительные (ОР=15,9) и гемодинамические (ОР=2,1) изменения в плаценте по данным патоморфологического исследования, преждевременные роды (С)Р=60,1), аномалии родовой деятельности (ОР=3,0).

При помесячном анализе интранатальной смертности установлено, что максимальный риск имел место во 2 (ОР=2,37), 10 (ОР=2,1) и 12 (ОР=3,32) месяцах индивидуального года женщины. При зачатии в эти месяцы ИГ женщины наблюдался высокий риск развития таких перинатальных осложнений, как угрожающее прерывание беременности (ОР=2,5), ХГП (ОР=1,9) и ЗВУР вследствие ФПН (ОР=Ю,6), преждевременные роды (ОР=67,9), аномалии родовой деятельности (ОР~3,5), декомпенсация ФПН (ОР=25,8) с воспалительными изменениями в последе (ОР=33,7) по данным гистологического исследования.

При анализе причин интранатальной смертности при зачатии в 10 месяце ИГ' женщины выявлено, что основными являются асфиксия и острое нарушение плодопо-плацентарного кровотока (р<0,05).

Показатели ранней неонаталыюй смертности. Установлено, что «зоной риска» ранней неонаталыюй смертности является I триместр ИГ женщины (ОР=1,5), к нему приближается II триместр (ОР=1,2), а НГ и ГУ триместры относятся к периодам низкого риска (ОР=0,6 и ОРЮ,7 соответственно). При зачатии в является I триместре ИГ женщины высок риск таких осложнений., как угрожающее прерывание беременности (ОР=1,4), ЗВУР вследствие ФПН (ОР=4,4), тугое обвитие шеи плода пуповиной (ОР=1,3), аномалии развития плода и новорожденного (ОР=2,1), вторичная ФПН (ОР=1,6) с нарушениями маточно-плацентарного кровотока (ОР=3,1) и декомпенсацией ФПН (ОР=15,7) по данным гистологического исследования.

При помесячном анализе ранней неонаталыюй смертности установлено, что максимальный риск имел место во 2 (ОР=2,17), 4 (ОР=2,37) и 9 (ОР=2,02) месяцах индивидуального года женщины. При зачатии в эти месяцы ИГ женщины наблюдался высокий риск развития таких перинатальных осложнений, как угрожающее прерывание беременности (ОР=2,6), шпертензивные нарушения (ОР=2,0), ЗВУР вследствие ФПН (ОР=6,3), вторичная ФПН (ОР=1.8) па фоне воспалительных изменений последа

(ОР=15,3) и нарушений маточно-плацентарного кровотока (ОР=3,8), тяжёлая асфиксия (ОР=47,0). Ведущими причинами ранней неонатальной смертности при зачатии с 1 по 4 месяцы ИГ женщины являются внутриутробная инфицирования и аномалии развития новорожденного (р<0,05).

Прогнозирование риска перинатальной смерти в зависимости от хронобиологических факторов. На основании полученных данных зависимости показателей перинатальной смертности от сезонов календарного и триместров индивидуального года женщины проведена сравнительная оценка взаимосвязи влияний экзо- и эндогенных биологических ритмов.

Анализируя сезонные различия показателей перинатальной смертности в разные периоды индивидуального года установлено, что в любом триместре ИГ наибольший относительный риск неблагоприятных перинатальных исходов отмечался при совпадении триместров с весенним периодом календарного года (Таблица 1).

Таблица 1 - Сравнительная оценка взаимосвязи влияний на показатели

перинатальной смертности смены фаз календарного и индивидуального года

Сезоны Триместры ИГЦ женщины

календарного года I триместр И триместр П1 триместр IV триместр

0,84 1,08 1,32 2,04

Зима Ь = 0,08 Ь = -0,058 Ъ = 0,075 Ь = 0,09

р = 0,114 р = 0,271 р = 0,131 р = 0,069

0,96 1,23 1,51 2,33

Весна Ь = - 0,01 Ь = - 0,03 Ь = - 0,05 Ъ = 0,087

р = 0,807 р = 0,544 р = 0,285 р = 0,078

0,52 0,67 0,81 1,26

Лето Ь = 0,03 Ь = 0,013 Ь = - 0.06 Ь = 0,014

р = 0,492 р = 0,791 р = 0,225 р = 0,774

0,57 0,74 0,90 1,39

Осень Ь = - 0,10 Ь = 0,075 Ь = 0,036 Ь = - 0,01

Р = 0,043 р = 0,130 р = 0,464 р = 0,792

При совпадении самого неблагоприятного для зачатия сезона - весеннего - календарного года с самым неблагоприятным периодом - IV триместром -индивидуального года женщины наблюдалось повышение риска неблагоприятных перинатальных исходов. Снижение риска наблюдался при сочетании двух благоприятных для зачатия периодов календарного - летнего -

и индивидуального года - I триместра ИГ женщины. Также имело место повышение риска перинатальной смертности при сочетании IV триместра ИГ женщины во все периоды календарного года (Я2 = 0,9143).

ГТри помощи разработанной математической модели прогнозирования риска неблагоприятных перинатальных исходов на основании хронобиологических факторов произведен расчёт периодов зачатия «высокого», «низкого» риска и «отсутствия влияния» (Таблица 2) для пациентки с датой рождения 01.06.1998г. К минимальному риску отнесены периоды, когда результативный показатель менее 0,9, а в периоды максимального риска он более 1,5.

Таблица 2- Прогностическая карта риска перинатальной смертности

Месяц календарного года Месяц индивидуального года Вероятность риска перинатальной смертности Оценка периода

Наименование месяца ОР Наименование месяца ОР

Янвавь 1,0 VIII 0,54 0,54 Низкий риск

Февраль г 1,4 IX 2,73 3,82 Высокий риск

Март 1,0 X 1Д 1,1 Нет влияния

Апрель 1.6 XI 1,39 2,22 Высокий риск

Май Г1,з XII 3,04 3,95 Высокий риск

Июнь 0,8 1 I | 0,64 0,51 Низкий риск

Июль 1,0 II | 1,21 1,21 Нет влияния

Август 0,6 III | 0,67 0,40 Низкий риск

Сентябрь 0,6 IV 1,13 0,68 Низкий риск

Октябрь 0,7 V 0,78 0,55 Низкий риск

Ноябрь 1,3 VI 0,94 1,22 Нет влияния

Декабрь 1,1 VII 0,88 0,97 Нет влияния

В данном случае повышение риска перинатальной смертности отмечается при зачатии в феврале, апреле и мае капендарного года. К периодам благоприятным для зачатия или низкого риска по результатам расчета относятся январь, июнь, август, сентябрь, октябрь.

На основе полученных в исследовании данных, расчёта результативного показателя относительного риска разработан алгоритм компьютерной программы определения периодов зачатия с оценкой риска перинатальной смертности. Применение компьютерной программы позволяет получить индивидуальную карту периодов зачатия с высоким или низким риском

перинатальной смертности в зависимости от сезона календарного и индивидуального года.

При оценке информативности прогнозирования периодов риска перинатальной смертности на основе хронобиологических факторов для основной группы и группы сравнения получены следующие результаты.

84% женщин (8е), у которых зачатие произошло в периоде высокого риска, будут иметь перинатальную смертность при настоящей беременности.

Данный метод в 66% случаев (5р) при зачатии в периоде низкого риска или отсутствия влияния хронобиологических факторов позволяет прогнозировать благоприятный исход беременности у женщин группы риска по перинатальной смертности. Вероятность наступления неблагоприятного перинатального исхода по расчёту отношения правдоподобия у женщин основной группы в 10,4 раза выше, чем у женщин группы сравнения.

При оценке риска неблагоприятных перинатальных исходов на независимой выборке с помощью программы «Прогноз риска неблагоприятных перинатальных исходов на основе хронобиологических факторов» чувствительность составила 79%, а специфичность 73%. Вероятность наступления неблагоприятного перинатального исхода по расчёту отношения правдоподобия совпала с группой исследования.

Математическая модель прогноза риска перинатальной смертности учитывает сочетанное влияние сезонов календарного и периодов индивидуального года женщины. Компьютерная программа «Прогноз риска неблагоприятных перинатальных исходов на основе хронобиологических факторов» может быть использована в комплексе прегравидарной подготовки для обеспечения снижения репродуктивных потерь.

ВЫВОДЫ

1. В стационаре наблюдения за десятилетний период отмечено снижение показателя перинатальной смертности на 57,6% (р=0,014), преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности - в 2,4 раза. Значимого снижения уровня мертворождаемости, в том числе антенатальной смертности, не зарегистрировано (р=0,845). На протяжении всего периода наблюдения асфиксия является основной причиной перинатальной смертности (82,7%).

2. Женщины с перинатальными потерями при настоящей беременности имели определенные особенности социальных и медико-биологических

факторов: более высокую частоту патологии центральной нервной системы, заболеваний, передаваемых половым путем, задержки развития плода, отслойки плаценты и дородового излитая околоплодных вод, а также у них реже наблюдались заболевания сердечно - сосудистой системы, нарушения менструального цикла, анемия, гипертензивные расстройства при беременности, дискоординация родовой деятельности по сравнению с женщинами с перинатальными потерями в анамнезе и благоприятным перинатальным исходом. Полученные данные позволяют предположить участие дополнительных вмешивающихся факторов в неблагоприятный исход беременности.

3. Частота и структура перинатальных потерь зависит от сезонов календарного года, в которые произошло зачатие. Наименьший риск перинатальной смертности установлен при зачатии в летний (ОР=0,74) и осенний (ОР=С),82) период календарного года, а наибольший - в весенний (ОР=1,37) период, в котором самым неблагоприятным месяцем является апрель (ОР=1,6) .

4. Частота и структура перинатальной смертности определяется периодами индивидуального года женщины, в которые произошло зачатие Благоприятным периодом для зачатия по показателям перинатальной смертности и антенатальной гибели плода установлен I триместр (соответственно ОР=0,7 и ОР=0,6) индивидуального года женщины, а для интра- и ранней неонатальной смертности - III триместр (соответственно ОР=0,4 и ОР=(),6) . «Зоной риска» для зачатия по показателям перинатальной смертности и мертворождаемости является IV триместр (ОР=1,7) индивидуального года женщины, а для ранней неонатальной смертности - I триместр (ОР=1,5) .

5. Годичные изменения показателей перинатальной смертности зависят от направленности влияний совпадающих по времени фаз календарного и индивидуального года. Сезонные и индивидуальногодичные изменения усиливают друг друга при совпадении благоприятных периодов индивидуального года Хч-енщины - первого триместра - с лучшим сезоном -летним (Ь = 0,03), а также при сочетании неблагоприятного — четвёртого триместра индивидуального года — с худшим временем года - весной (Ь = 0,087). Совпадение во времени двух фаз противоположного влияния на перинатальные исходы (неблагоприятного сезона с оптимальным триместром

или, наоборот, благоприятного сезона с «критическим» триместром индивидуального года) ослабляет сезонные и индивидуальногодичные влияния.

6. Прогностические карты и компьютерная программа расчёта риска неблагоприятных перинатальных исходов, разработанные на основе установленных хронобиологических закономерностей, обладают высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (73%) прогноза при апробации их на независимой выборке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прегравидарной подготовки необходимо рекомендовать расчёт сроков зачатия с учётом сочетанного влияния сезонов календарного и периодов индивидуального года женщины с использованием прогностических карт и компьютерной программы «Прогноз риска неблагоприятных перинатальных исходов на основе хронобиологических факторов».

2. При планировании беременности предпочтительным сроком зачатия для снижения риска неблагоприятных перинатальных исходов является летне-осенний период календарного года.

3. При высоком риске антенатальной гибели плода следует рекомендовать зачатие в I триместре индивидуального года.

4. Для профилактики ранней неонатальной смертности и врождённых пороков развития плода наиболее благоприятно зачатие в Ш триместре индивидуального года женщины.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Колесникова, Н. Б. Сезонная вариабельность перинатальной смертности / Н. Б. Колесникова, С. В. Калентьева /У Медицина в Кузбассе. — 2010. - №1. - С. 23-28. (0,9 пл.)

2. Показатели здоровья новорожденных в зависимости от индивидуальногодичного цикла матери / Н. Б. Колесникова, М. А. Кабанова, Н. М. Толкач, С. В. Калентьева И Мать и Дитя. - 2011. - № 2. - С. 41 -45. (0,63 п.л.)

3. Колесникова, Н. Б. Тендерные особенности перинатальной смертности /' Н. Б. Колесникова, Н. М. Толкач, М. А. Кабанова Н Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 40—43. (0,44 п.л.)

4. Колесникова, Н. Б. Особенности перинатальной смертности в зависимости от индивидуальногодичного цикла матери / Н. Б. Колесникова, С. В. Калентьева /7 Бюллетень Сибирского отделения Российской академик медицинских наук. - 2011. - Т. 31, №4. - С. 37-41. (0,63 п.л.)

Публикации в рецензируемых журналах

5. Колесникова, Н. Б. Особенности перинатальной смертности в зависимости от пола плода / Н. Б. Колесникова, М. А. Кабанова, С. В. Калснтьева//' Академ, журн. Запад. Сибири. - 2011. -№ 2. - С. 25-27. (0,28 п.л.)

6. Течение и исходы беременности в зависимости от пола плода / Н. Б. Колесникова, М. А. Кабанова, Н. М. Толкач, С. В. Калентьева // Академ, журн. Запад. Сибири. - 2011. - № 2. - С. 21-23. (0,31 п.л.)

Материалы конференций

7. Колесникова, Н. Б. Биоритмологические факторы перинатальной смертности / Н. Б. Колесникова // Материалы XXI съезда физиологического общества им. И.П. Павлова. - Москва-- Калуга, 2010. - С. 287. (0,13 п.л.)

8. Колесникова, Н. Б. Некоторые закономерности распространенности и структуры перинатальной смертности / Н. Б. Колесникова // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы III Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 302-304. (0,25 п.л.)

9. Колесникова, Н. Б. Особенности перинатальной смертности в зависимости от пола плода / Н. Б. Колесникова, М. А. Кабанова, С. В. Калентьева // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы XV юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. -С. 253. (0,13 п.л.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДИ — доверительный интервал

ЗВУ Р - задержка внутриутробного развития

ЗПГГП - заболевания, передающиеся половым путем

ИГ — индивидуальный год

ОР - относительный риск

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции ОШ - отношения шансов Ф.ПН - фетоплацентарная недостаточность ХГП - хроническая гипоксия плода

U-651

2012349626