Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение пренатальной эхографии в оценке характера роста плодов при многоплодной беременности

На правах рукописи

00347 1664 ФИЛИППОВА Нелли Александровна

ЗНАЧЕНИЕ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ЭХОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ХАРАКТЕРА РОСТА ПЛОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003471664

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального

развития РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент Ольга Игоревна Гусева Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Нижний Новгород Юрий Васильевич Белоусов Доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом пренатальной диагностики института повышения квалификации Федерального государственного образовательного учреждения Федерального медико-биологического агентства РФ Михаил Васильевич Медведев Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, (603005 Нижний Новгород, пл. Минина, дом 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, по адресу: г.Н.Новгород, ул. Медицинская,4.

Автореферат разослан « 7%у> 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.061.02 кандидат медицинских наук

Орлова Ю.А

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Многоплодная беременность вызывает высокий интерес еще с древних времен. Рождение близнецов, сопряженное с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью, как редкое и таинственное явление природы, зачастую служило поводом для создания мифов и легенд. Частота многоплодия в естественном менструальном цикле невысока и может быть рассчитана по формуле НеШп (1885): рождение двойни происходит в среднем в 1 случае на 90 родов, тройни в 1 случае на 902 родов. В 90-е годы прошлого столетия на фоне широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий произошло более чем двукратное повышение частоты многоплодной беременности, что вывело проблему в разряд экстраординарных. Вероятность многоплодия в циклах ВРТ по данным разных авторов может достигать 23-39%.

В большинстве европейских стран на протяжении последних лет частота многоплодных родов колеблется в пределах 11 - 14 на 1000. И хотя в абсолютных числах это значение не слишком велико, дети от многоплодных родов составляют большинство среди нуждающихся в интенсивной терапии в неонатальном периоде и имеющих неврологические отклонения разной степени выраженности в последствии. Перинатальная смертность при многоплодии более чем в 6 раз превышает таковую при одноплодной беременности. Тяжелые неврологические отклонения в возрасте 1 года имеют от 10 до 25% близнецов. Согласно данным 1.8сЬе11ег и соавт.[1992] двойняшки составляют до 12% в группе детей с ДЦП. По данным популяционного исследования Национального центра Статистики Здоровья [США,1994], частота рождения детей с очень низкой массой тела при многоплодной беременности в 10 раз выше, чем при одноплодной, неонатальная смертность выше в 7,1 раза, детская смертность - в 5,4 раза.

По мнению большинства исследователей, основной причиной перинатальных потерь при многоплодии являются глубокая недоношенность и низкие массо-ростовые показатели при рождении, причем недоношенность

среди причин стоит на первом месте. В исследованиях M.Gardner и соавт.[1995] частота преждевременных родов при беременности двойней составила 54%, еще более высокую частоту преждевременных родов в своих исследованиях выявили Л.Г. Сичинава и соавт.[2002], согласно их данным при монохориальной беременности она достигает 64,2%. По мнению M.Gardner в . причиной преждевременных родов при многоплодной беременности в 25% случаев является преждевременное излитие вод и в 33% нарушения состояния плодов.

Несмотря на высокий интерес современных исследователей к многоплодной беременности, оценка состояния внутриутробных плодов при многоплодии затруднена. Отсутствуют четкие данные об особенностях роста плодов в зависимости от типа хориальности. A. Smith и соавт.[2001], М. Senoo и соавт.[2000], I. Popov и соавт.[1997], R.Teng и соавт. [1994], G.Taylor и соавт. [1998],S. Ong и соавт. [2002] считают, что при беременности двойней ограничение внутриматочного роста плодов происходит в третьем триместре и не зависит от характера хориальности. Напротив A. Papageorghiou и соавт.[2008], R.Loos и соавт.[2005], M.Gielen и соавт. [2008], C.Ananth и соавт. [1998] отмечают снижение массо-ростовых показателей новорожденных из монохориальных двоен по сравнению с дихориальными. В современных справочных руководствах отсутствуют фетометрические нормативы для многоплодной беременности. Не определены нормативы и алгоритм ультразвукового исследования для многоплодной беременности. При наблюдении беременных с многоплодием акушерская тактика в первую очередь направлена на профилактику материнских осложнений, тогда как комплексное ультразвуковое исследование для оценки состояния плодов производится в соответствии с рекомендациями, принятыми для одноплодной беременности, что не является достаточным для выбора адекватной акушерской тактики и не позволяет снизить перинатальные потери.

Цель исследования. Изучить эхографичеекую картину многоплодной беременности с различными типами хориальности для оптимизации акушерской тактики.

Задачи исследования.

1. Разработать региональные нормативы ' фетометрических показателей для беременности двойней в зависимости от типа хориальности.

2. Провести сравнительный анализ фетометрических показателей для беременности двойней в зависимости от типа хориальности и фетометрических показателей одноплодной беременности.

3. Разработать ранние эхографические критерии риска преждевременных родов при многоплодии.

4. Разработать алгоритм ультразвукового контроля многоплодной беременности в зависимости от типа хориальности.

5. По результатам перинатальных исходов оценить эффективность предложенного алгоритма ультразвукового мониторинга многоплодной беременности.

Научная новизна.

• Впервые разработаны региональные нормативы показателей фетометрии при беременности двойней в зависимости от хориальности,

• Установлены отличия характера роста плодов при одноплодной и многоплодной беременности и в зависимости от типа хориальности,

• Определены критические сроки и критерии формирования ЗВРП.

• Определены наиболее ранние критерии формирования группы риска преждевременных родов при многоплодии, оптимальные сроки и методы коррекции.

• Впервые разработан алгоритм ультразвукового исследования беременных при многоплодии с определением оптимальных сроков, интервалов и объема исследования. .

Практическая значимость работы. Фетометрические нормативы, разработанные в зависимости от хориальности, позволяют максимально полно оценить состояние внутриутробного плода, своевременно и правильно определить акушерскую тактику.

Предложенный алгоритм позволяет на раннем этапе выявлять и своевременно проводить коррекцию таких осложнений многоплодной беременности, как роды в сроках глубокой недоношенности и ЗВРП, что должно привести к снижению перинатальной заболеваемости и смертности и улучшить показатели неврологического здоровья близнецов в более позднем возрасте.

Внедрение разработанного алгоритма в широкую практику позволит снизить экономические затраты на лечение и реабилитацию новорожденных близнецов. Предложенный метод прост и доступен к применению в условиях амбулаторного наблюдения беременных, не требует дополнительного финансирования

Положения, выносимые на защиту.

1. Развитие плодов при многоплодной беременности отличается от развития плодов при одноплодной беременности и зависит от характера хориальности.

2. Критические сроки формирования ЗВРП при многоплодной беременности определяются особенностями роста плодов и зависят от характера хориальности.

3. Имеется прямая зависимость между длиной цервикального канала в начале второго триместра гестации и сроком родов.

4. Применение алгоритма ультразвукового наблюдения, основанного на знании особенностей роста плодов, критических сроков и критериев формирования осложнений при многоплодной беременности позволяет значительно снизить перинатальные потери и улучшить показатели неврологического здоровья близнецов.

Внедрение в практику. Разработанный алгоритм ультразвукового контроля при многоплодной беременности используется в рамках антенатального мониторинга многоплодной беременности в родильном доме МЛПУ «Городская .клиническая больница №40», ООО «Медицинский центр Аист», ООО «Медицинский центр Тонус».

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 15 апреля 2000 года на расширенном заседании кафедр лучевой диагностики и акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ГОУ ВГГО НижГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (22-24 сентября 2008г. г.Туапсе), научно - практической конференции «Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии» (1 октября 2008г. г. Нижний Новгород) и на заседании общества акушеров — гинекологов Нижегородской области (25 февраля 2009г. г. Нижний Новгород)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 работ. Из них в журналах ВАК — 3.

Структура и объем диссертации: Диссертация написана на 140 листах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы состоит из 18 отечественных и 144 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунком.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов ультразвукового исследования 207 беременных женщин с двойней находившихся на диспансерном учете по беременности в ООО «Медицинский центр Аист», женской консультации МЛПУ «Городская клиническая больница №40», а также в стационаре

роддома МЛПУ «Городская клиническая больница №¡40» с января 2005 года по декабрь 2008 года. Срок беременности определяли от первого дня последней менструации, учитывая данные бимануального исследования в женской консультации и ультразвукового исследования в ранние сроки беременности.

Все обследованные пациентки были разделены на две основные группы в зависимости от хориальносги: группа 1 «Дихориальная диамниотическая двойня» - 146 (70,5%) беременных и группа 2 «Монохориальная диамниотическая двойня» - 61 (29,5%) беременная. Хориальность устанавливалась при ультразвуковом исследовании в 10-14, подтверждение хориальности производилось после родов на основании осмотра последа с определением количества плацент и количества слоев в амниотической перегородке.

В группе 1 ДХДА двойня первородящих было 123 (84,2%), из них первобеременных 99 (67,8%), повторнобеременных 47 (32,2%). Среди повторнобеременных первородящих женщин имели в анамнезе медицинский аборт 23 пациентки (15,7%), внематочную беременность 10 (6,8%), самопроизвольный выкидыш и неразвивающуюся беременность 15 (10,3%). Из 23 (15,7%) повторнородящих, 4 (2,7%) имели в анамнезе мертворождение, преждевременные роды 3 (2%) женщины.

В группе 2 МХДА двойня первородящих было 37 (60,6%), повторнородящих — 24 (39,4%). Среди первородящих первобеременных 22 (36%), повторнобеременных 15 (24,6%). У повторнобеременных первородящих женщин предыдущая беременность закончилась медицинским абортом в 10 (16,4%) случаях, самопроизвольным абортом в 5 (8%) случаях.

Возраст беременных женщин с ДХДА двойней варьировал от 21 до 41 года и в среднем составил 29+ 0,3 лет, возраст женщин с МХДА двойней был в пределах 17-39 лет, в среднем - 25+0,8 лет.

Распределение по возрасту беременных 1рупп 1 и 2 представлено в

таблице 1.

*

Таблица 1.

Распределение беременных с ДХДА двойней и МХДА двойней по

возрасту.

Возраст ДХДА двойня МХДА двойня

Количество % Количество %

17-19 лет - - 2 3,2

20-25 лет 33 22,6 29 47,6

26-30 лет 63 43,1 15 24,6

30-35 лет 40 27,4 14 23

36 лет и старше 10 6,9 1 1,6

Из таблицы 1 видно, что 72,2% женщин с МХДА двойней находились в возрасте от 20 до 30 лет и из них почти 2/3 до 25 лет, что сопоставимо с общепопуляционной репродуктивной активностью. Среди беременных с ДХДА двойней 77,4% были старше 26 лет и 34,3% старше 30 лет.

Все 146 (100%) беременных группы 1 имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, напротив, в группе 2 43 (70,5%) женщин не имели патологии в репродуктивной сфере. Данные акушерско-гинекологического анамнеза беременных обеих групп представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Акушерско-гинекологический анамнез беременных с ДХДА двойней и МХДА двойней.

Данные анамнеза ДХДА двойня МХДА двойня

НМЦ 9 (6,25%) 4 (6,55%)

Эндометриоз 5 (3,4%) -

Хронический аднексит 29 (19,9%) 7(11,5%)

Кисты яичников 3 (2,05%) 2 (3,25%)

Миома матки 6 (3,4%) -

СПКЯ, гиперандрогения 31 (21,2%)' 5 (8,2%)

Сочетание факторов 64(43,8%)' . -

Из данных таблицы 2 видно, что у беременных с ДХДА двойней достоверно чаще имеются патологические изменения в репродуктивной сфере, приводящие к нарушению процессов созревания яйцеклетки и

хронические воспалительные заболевания органов малого таза, которые могут являться причиной бесплодия трубно-перитонеалъного генеза, что требует применения ВРТ. Среди пациенток группы 1 беременность наступила спонтанно у 56 (38,35%) женщин, на фоне стимуляции овуляции у 15 (10,3%), после ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки у 75 (51,4%). У всех 61 (100%) женщин группы 2 «Монохориальная диамниотическая двойня» зачатие произошло в естественном менструальном цикле.

Для оценки эффективности алгоритма пациентки обеих групп были разделены на подгруппы. В группе 1 «Дтсориальная диамниотическая двойня» выделены подгруппа 1.1, в которую вошли 96 беременных, наблюдавшихся в соответствии с предлагаемым алгоритмом, и подгруппа 1.2

- 50 беременных, у которых УЗИ для контроля за ростом плодов производились в гестационные сроки, принятые для одноплодной беременности. В группе 2 «Монохориальная диамниотическая двойня» выделены подгруппа 2.1, в состав которой вошли 41 беременная, наблюдавшаяся в соответствии с предлагаемым алгоритмом, и подгруппа 2.2

- 20 беременных, у которых УЗИ для контроля за ростом плодов производились в гестационные сроки, принятые для одноплодной беременности.

Пациентки каждой подгруппы в пределах обеих групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету и акушерско -гинекологическому анамнезу.

Алгоритм обследования включал фетометрию и ультразвуковой контроль длины цервикального канала трансвагинальным доступом с периодичностью каждые две недели с 16 недель, допплерометрию МППК с периодичностью каждые четыре недели с 20 недель гестации. У беременных, которые наблюдались в соответствии с алгоритмом контроля за ростом плодов, принятым для одноплодной беременности (подгруппы 1.2 и 2.2), дополнительно производилось измерение длины цервикального канала при помощи трансвагинальной эхографии в 16, 18, 20 и 22 недели для

определения наиболее ранних критериев формирования группы риска недонашивания.

Ультразвуковое исследование производилось на ультразвуковом сканере Aloka Prosound SSD - 5500 с использованием датчиков Aloka UST 9119 3,5 - 7,0 МГц и Aloka UST 9118 - 5,0 МГц. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ STATISTICA 6,0 (StatSoft Inc., USA 2001).

Результаты исследований и их обсуяедение.

Хориальность является определяющим фактором течения и прогноза исхода мшлотнюдной беременности. Дихориальная беременность характерна для женщин старшего репродуктивного возраста с эндокринными нарушениями в репродуктивной сфере, а , так же для беременности, наступившей в результате использования ВРТ. Среди осложнений беременности в данной группе превалирует угроза прерывания беременности в разные сроки, ИЦН и аномалии прикрепления плаценты. В естественном менструальном цикле чаще возникает монохориальная беременность. Вероятность такой беременности не зависит от возраста, соматического и гинекологического статуса женщины. Тем не менее, течение монохориальной беременности менее благоприятно как для матери, так и для плода по сравнению с дихориальной. Такие осложнения как гестоз тяжелой степени и эклампсия, ЗВРП, различные степени нарушений МППК оказались более характерными для монохориальной беременности.

Анализ полученных номограмм показал, что ведущим фактором, определяющим биометрические показатели близнецов, является хориальность. В связи с отсутствием фетометрических нормативов для беременности двойней, учитывающих хориальность, сравнение полученных номограмм произведено с номограммами одноплодной беременности.

Монохориальная ллацентация, являясь менее благоприятной, уже в 18 недель гестации приводит к достоверному (р<0,05) снижению темпа прироста окружности живота и прибавки массы тела плодов по сравнению с

одноплодной беременностью. К 22 неделям достоверными (р<0,05) становятся отличия в показателях длины окружности головки и длинных трубчатых костей плодов-близнецов, к 24 неделям достоверные (р<0,05) отличия имеются и в средних показателях бипариетального размера головки по сравнению с одноплодной беременностью. На протяжении второго триместра беременности МХДА двойней прогрессирует признаки внутриутробного ограничения роста плодов: в 28 недель гестации средние значения показателей длины окружности живота и предполагаемой массы плодов соответствуют уровню 10 процентам одноплодной беременности. Остальные фетометрические показатели в третьем триместре беременности МХДА двойни также приближаются к показателям 10 процентиля одноплодной беременности. То есть, развитие плодов при монохориальной плацентации с середины второго триместра ограничивается возможностями единого микроциркуляторного русла плаценты. В оптимальных условиях при равнозначном разделении плаценты масса плодов отличается не более чем на 10% и при доношенной беременности составляет в среднем 2700грамм. При неравнозначном разделении плаценты, аномалиях строения и отхождения пуповины создаются неблагоприятные условия для одного из плодов, приводящие к еще более значительному ограничению внутриматочного роста и формированию ЗВРП. С учетом особенностей роста плодов при монохориальной плацентации, манифестация ЗВРП возможна достаточно рано, уже с середины второго триместра. Прогрессивное нарастание частоты формирования ЗВРП приходится на период 28 - 30 недель. К 34 неделям частота ЗВРП при монохориальной плацентации составляет 33% и превышает показатели одноплодной беременности почти в 5 раз. Значения основных фетометрических показателей в сроках от 16 до 38 недель при беременности МХДА двойней представлены в таблицах 3-6.

Особенности развития плодов при дихориальной беременности начинают проявляться с 22 недель в виде замедления темпов роста размеров живота (р<0,05). В наибольшей степени отставание выше указанного параметра проявляется в 32 недели гестации и сопровождается достоверным (р<0,05) снижением темпов прибавки массы тела плодов с 34 недель. Наиболее значимые различия появляются в 38 недель, когда резко снижается прибавка массы тела, и замедляется рост головки плода (р<0,05). В целом развитие плодов при дихориальной плацентации до 32 недель сопоставимо с развитием плодов при одноплодной беременности. В дальнейшем, на протяжении третьего триместра, прогрессирует снижение темпа внутриматочного роста плодов, что по всей вероятности связано с ограниченными возможностями матки к.. росту и растяжению и недостаточным кровоснабжением для адекватного функционирования двух фето - плацентарных комплексов. Имея различный генетический потенциал, плоды при дихориальной плацентации могут иметь большие массо -ростовые отличия, чем плоды при монохориальной плацентации. Средняя масса доношенного плода из дихориальной двойни составляет 2950 грамм. Особенности внутриматочного роста плодов при дихориальной плацентации определяют критические сроки формирования ЗВРП. Так Же как и при одноплодной беременности критической является 32-я неделя гестации, однако частота данного осложнения превышает показатели одноплодной беременности в 2 раза и составляет 14%. Значения основных фетометрических показателей в сроках от 16 до 38 недель при беременности ДХДА двойней представлены в таблицах 7-10.

Таблица 3.

Значения бипариеталъного размера головки, окружности головки и окружности окивота плода при беременности МХДА двойней._

Срок Бипариеталъный Окружность Окружность

беремен- размер головки головки живота

ности в V .

неделях процентиль процентиль процентиль

10% 50% 90% 10% 50% 90% 10% 50% 90%

16-17 33 35 37 117 128 138 96 107 из

, 18-19 35 41 43. 143 148 155 109 125 134

ОП-71 46 48 53 165 170 198 135 150 164

22-23 51 JJ чя 189 193 198 158 170 182

24-25 55 59 64 20U " 211 210 и 160 185 202

26-27 60 68 74 226 241 .262 195 215 227 241

28-29 66 71 76 249 269 276 213 227

30-31 70 77 83 261 283 296 215 261 280

32-33 72 82 87 269 293 316 232 273 293

34-35 77 83 93 275 313 321 249 280 306

36-37 80 88 96 299 318 341 259 306 323

38-39 83 90 98 305 330 349 280 311 339

Таблица4.

Значение длины бедра, болыиеберцовой и малоберцовой костей плода __при беременности МХДА двойней. _

Срок беременности в неделях Бедренная кость Болыиеберцовая кость Малоберцовая кость

процентиль процентиль процентиль

10 50 90 10 50 90 10 50 90

16-17 15 20 23 15 17,5 20 14 16,6 18

18-19 20 26,5 28 10 23 29 19 22 29

20-21 29 32 36 26 30 35 25 26 28

22-23 33 37 40 33 32 37 31 32 35

' 24-25 37 42 44 34 36 39 31 35 37

26-27 44 47 52 39 41 43 34 39 43

28-29 47 51 54 42 45 49 41 43 47

30-31 52 55 61 46 50 54 42 50 53

32-33 52 60 63 49 52 57 47 52 54

34-35 54 63 70 50 56 64 49 54 58

36-37 61 67 72 54 61 65 52 57 60

38-39 63 69 74 58 62 66 53 60 62

Таблица 5.

Значения длины плеча, локтевой и лучевой костей плода при _беременности МХДА двойней. _

Срок беременности в неделях Плечевая кость Локтевая кость Лучевая кость

процентиль процентиль ; процентиль

10 50 90 10 50 90 10 50 90

16-17 15 19,5 22 . 14 16 18 13 15 17

18-19, 19 24 28 19 22 25 17 20 24

20-21 28 30 36 22 27 32 22 25 28

22-23 32 34 37 27 30 34 27 29 37

24-25 35 38 41 31 35 39 29 32 38

26-27 40 43 46 32 35 40 32 34 40

28-29 42 46 50 38 43 47 34 39 44

30-31 47 51 55 39 45 51 37 43 49

32-53 50 34 57 45 50 54 40 45 50

34-35 51 56 59 45 51 57 43 48 53

36-37 56 60 63 50 55 59 47 49 55

38-39 59 61 63 52 59 61 48 51 58

Таблица 6.

Значения предполагаемой массы плодов при беременности МХДА

двойней.

Срок беременности в неделях Предполагаемая Масса плода

процентиль процентиль процентиль

10 50 90

16-17 130 150 179

18-19 190 200 241

20-21 276 301 395

22-23 403 467 530

24-25 500 605 725

26-27 740 875 950

28-29 1000 1076 1156

30-31 1150 1220 1849

32-33 1400 1670 2140

34-35 1715 ■ 2108 2500

36-37 2000 2460 2810

38-39 2290 2744 : 3160

Таблица?.

Значения бипариетального размера головки, окружности головки и окружности живота плода при беременности ДХДА двойней._

Срок Бипариетальный Окружность Окружность

беремен- размер головки головки живота

ности в процентиль процентиль ._.>■•.. процентиль

неделях 10 50 90 10 50 90 10 50 90

16-17 32 35.5 40 123 130 135 94 109 117

18-19 37 44 49 145 154 161 108 132 139

■ 20-21 46 49,5 55 169 180 195 133 156 168

22-23 52 57 61,5 194 204 224 158 175 193

24-25 55 60 65 209 225 231 161 193 208

26-27 64 70 76 235 250 285 193 218 238

28-29 69 75 79 255 263 284 224 241 253

30-31 72 79,5 83 267 285 302 231 252 276

32-33 78 83 89 279 301 326 246 273 297

34-35 80 86 96 295 314 333 265 289 320

36-37 82 89 98 315 325 345 279 309 332

38-39 87 91 100 324 334 348 284 324 341

Таблица 8.

Значение длины бедра, болыиеберцовой и малоберцовой костей плода __при беременности ДХДА двойней. _

Срок Бедренная кость Болыиеберцовая Малоберцовая

беремен- кость кость

ности в процентиль процентиль процентиль

неделях 10 50 90 10 50 90 10 50 90

16-17 14 20,5 25 15 17,5 22 17 18 21

18-19 22 27 33 20 22,5 31 19 21,5 30

20-21 29 33,5 37 25 30 32 28 28,5 29

22-23 36 38 41,5 32 35 38 31 34 37

24-25 37 42 45 31,5 37 41,5 32 37 41

26-27 44 47 52 39 42 46 37 41 43

28-29 48,5 53 56 42, 48 51 41,5 46 49

30-31 53 57,5 62 47 52 55 42 48 52

32-33 55 61 66 49 54 58 45 51 57

34-35 58 66 71 53 56 63 51 54 61

36-37 64 69 73 54 61 70 52 59 64

38-39 67 71 74 59 62 72 53 60 67

Таблица 9.

Значения длины плеча, локтевой и лучевой костей плода при _беременности ДХДА двойней. _

Срок Плечевая Локтевая Лучевая

беремен- кость кость кость

ности в процентиль процентиль прцентиль

неделях 10 50 90 10 50 90 ; 10 50 90

16-17 13 20 27 15 17 21 16 18 20

18-19 22 24,5 31 19 22 29 18 20,5 27

20-21 28 32 34 22 27,5 30 23 25 28

22-23 34 35,5 39 27 31 35 28 32 37

24 2Б 35 40 42,5 29 35 39 30 35 42

26-27 41 44 47 32 36 40 34 40 44

28-29 45 47,5 52,5 36,5 43 49,5 34 41 47,5

30-31 48 52 56 41 47 51 37 43 50

32-33 51 55 58 45 50 54 40 46 52

34-35 53 57 60 47 51 58 46 50 56

36-37 56 60 65 50 56 61 47 52 59

38-39 59 62 65 54 60 63 48 53 59

Таблица 10.

Значения предполагаемой массы плодов при беременности ДХДА

двойней.

Срок беременности в неделях Предполагаемая масса плода

процентиль процентиль процентиль

10 50 90

16-17 158 169 200

18-19 202 210 249

20-21 298 360 488

22-23 450 520 730

24-25 537 725 900

26-27 794 980 1114

28-29 1100 1200 1404

30-31 1250 . < 1420 1928

32-33 1450 1790 2330

34-35 1850 2215 : 2614

36-37 2270 2700 3210

38-39 2500 : , 2935 3580

Анализ критериев риска недонашивания беременности проводился без учета хориальности. В литературных источниках проблема оценки риска преждевременных родов при многоплодии освещена довольно широко. В качестве критической большинством авторов предлагается длина цервикального канала 25мм, измеренная эхографически трансвагинальным доступом в 23 - 25 недель гестации. В связи с тем, что акушерские методы коррекции в середине второго триместра ограничены, задачей исследования стало определить наиболее ранний срок беременности, в котором возможно формирование группы риска преждевременных родов при многоплодии, и оптимальные методы коррекции данного осложнения. Согласно полученным данным при физиологически протекающей беременности двойней длина цервикального канала на протяжении первого и второго триместров остается относительно постоянной и колеблется в пределах от 41 до 48 мм. Прогрессивное укорочение цервикального канала при высоком риске преждевременных родов начинается с 16 недель гестации, приобретая к 18 неделям гестации достоверные отличия ( р<0,001). В группу риска преждевременных родов до 36 недель гестации необходимо включать женщин, у которых длина цервикального канала в 18 недель гестации составляет 40мм и менее. Чувствительность данного критерия в нашем исследовании составила 78%, специфичность 97%. При укорочении цервикального канала в 18 недель гестации до 35 мм резко возрастает вероятность преждевременных родов до 34 недель гестации с чувствительностью 78,5% и специфичностью 100%. Длину цервикального канала 30мм в 18 недель гестации следует считать критической. При таком значении преждевременные роды до 34 недель гестации произошли у всех женщин, чувствительность критерия составила 100%, специфичность -100% Полученные в результате исследования данные позволили разработать алгоритм тактики ультразвукового контроля при многоплодии (рис.1 и 2):

1. Первое исследование в 10-14 недель должно включать стандартную фетометрию, описание количества и локализации плацент, разделяющей мембраны. В результате данного исследования должен быть решен вопрос о характере хориальности.

2. Для определения риска преждевременных родов изучение длины цервикального канала целесообразно произвести в 18 недель. При его укорочении до 30мм показано наложение шва на шейку матки. При длине от 31 до 40 мм тактика избирается индивидуально. При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе рекомендуется произвести наложение шва на шейку матки, в случае отказа от данной манипуляции необходим динамический контроль с... периодичностью каждые 2 недели до принятия соответствующего решения. При длине цервикального канала более 41мм целесообразно повторно изучить данный параметр в 28-30 недель гестации, при физиологически протекающей беременности тенденция к укорочению цервикального канала в эти сроки беременности отсутствует.

3. При дихориальной плацентации повторное комплексное ультразвуковое исследование необходимо произвести в стандартные скрининговые сроки 20-24 недели. В дальнейшем при отсутствии отклонений с начала третьего триместра беременности необходимо увеличить кратность обследования. С 28 недель гестации целесообразно проведение фетометрии каждые 2 недели, допплерометрии каждые 4 недели до родоразрешения.

4. При монохориальной плацентации увеличение кратности ультразвукового контроля необходимо с середины второго триместра. Повторные исследования при благополучном течении беременности в объеме фетометрии и допплерометрии МППК рекомендуется произвести в 20, 24 и 28 недель гестации и далее каждые 2 недели до родоразрешения. I у,

5. При выявлении ЗВРП и нарушений МППК в любом сроке беременности вне зависимости от характера шгацентации дальнейшие исследования проводятся в соответствии с алгоритмом обследования и акушерской тактики при ЗВРП, разработанным М.В. Медведевым и соавт. для одноплодной беременности.

Для оценки эффективности метода мы сравнили исходы беременности у женщин, обследованных в соответствии с предложенным алгоритмом наблюдения многоплодной беременности (подгруппы 1.1 и 2.1) с исходами беременности женщин, у которых УЗИ для оценки роста плодов производилось в стандартные гестационные сроки, принятые для одноплодной беременности (подгруппы 1.2 и 2.2). В качестве показателей исхода беременности мы использовали срок родов, состояние при рождении и особенности периода адаптации новорожденных.

Частота развития таких осложнений беременности, как гестоз, анемия, ЗВРП, ИЦН была сопоставима и не зависела от алгоритма наблюдения. Однако при оценке исходов беременностей были выявлены значительные отличия (табл. 7). Разработанный алгоритм наблюдения позволил улучшить перинатальные исходы за счет своевременной диагностики тех осложнений многоплодной беременности, которые вносят наибольший вклад в перинатальные потери: недонашивание и ЗВРП. Своевременная коррекция ИЦН сократила процент преждевременных родов в 2 раза, что позволило избежать ранней неонатальной смертности на фоне недоношенности. Кроме того, ранняя диагностика нарушений состояния плодов позволила избрать оптимальную акушерскую тактику, что привело к улучшению показателей состояния при рождении, адаптации и неврологического здоровья новорожденных с ЗВРП при обоих видах плацентации, а также к снижению частоты мертворождения при МХДА двойне с 22,5% до 3,7%.

Рисунок 1. Алгоритм ультразвукового контроля за ростом плодов при многоплодной беременности в зависимости от характера хориалъности

ЗВРП

и/щщ

нмппк

|Щ»|ИИИИ1Тг|~^——в

алгоритм обследования и акушерской тактики при ЗВРП, . разработанный М.В. Медведевым и соавторами для одноплодной беременности

I- 1 - * .о ;

Анамнез

I г—< Отягощенный | Неотяговденный |

^11 Р1 I I И НИ I НИ Л ''-Р'/ ; ;

_Консоль каж^1е^£недели до 24 недель ^

. ГЗ цк зймм I ЦК 31-40 мм |

¡Контроль каждые 2 недели до 28 недель »

УЗИ в 28 недель

Контроль каждые 2 недели до 36 недель

ЦК 31-40 мм

Ушивание шейки матки | Госпитализация

Рисунок 2. Алгоритм формирования группы риска преждевременных родов при многоплодной беременности.

Таблица 7.

Исход беременности в зависимости от алгоритма наблюдения и характера хориальности.

Исход беременности НаблюдениеДХДАдвойни НаблюдениеМХДАдвойни

По алгоритму Без . алгоритм а По . алгоритму Без алгоритма

Роды срочные (более 37 недель) 68 (70,8%) 20 (40%) 34 (82,9%) 7(35%)

Роды преждевременные 28(29,2%)' 30 (60%)' 7(17,1%)' 13 (65%)'

Родилось детей: • Всего • Живых • Мертворожденных 192 (100%) 192 (100%) 100(100%) 98 (98%) 2(2%) 82 (100%) 79 (96,3%) 3(3,7%) 40(100%) 35 (87,5%) 5 (22,5%)

Состояние при рождении: • Удовлетворительное • Средней тяжести • Тяжелое 60 (31,3%)" 125 (65,1%) 7 (3,6%)' 8 (8%)" 74 (74%) 16(16%)' 20 (24,4%)' 46(56,1%) 13 (15,8%)' 0 18 (45%) 17(42,5%)'

Оценка по шкале Апгар: • 1 мин. • 5 мин. 7,0±0,07 8,4±0,04" 7,0+0,09 8,0±0,07* * 7,0 + 0,04' 8,0 ±0,06' 6)8 ±0,1' 7,7 ±0,3'

Неопатологический диагноз: • Здоров • Транзиторная неврологическая дисфункция • Йшемически-гипоксические поражения ДНС средней и тяжелой степени • СДР.ИВЛ • ЗВРП 68(35,4%)" 110 (57,3%) 14 (7,3%)" 19 (9,9 %) 4 (4%)" 45 (45%) 39 (39%)" 7(7%)" 12 (12%) 8(9,8%) 51 (62,2%)' 19(23,1%)' 1 (1,2%)' 15 (18,2%) 2(5%) 10 (25%)' 23 (57,5%)' 10 (25%)' 4(10%)

Ранняя неонатальная смерть - 2(2%)

'-р<0,05, "-р<0,005

Выводы.

1. Разработанные нормативы фетометрии при беременности двойней достоверно отличаются от соответствующих показателей одноплодной беременности, их использование позволяет проводить более качественную оценку развития плодов и снизить частоту необоснованной диагностики ЗВРП.

2. При моиохориальной плацентации достоверное ограничение роста плодов начинается с середины второго триместра, и прогрессирует к началу третьего триместра, при дихориальной плацентации эти изменения начинаются с начала третьего триместра и прогрессируют к сроку доношенной беременности.

3. Наиболее ранним критерием риска преждевременных родов при многоплодии является длина цервикального канала менее 30 мм в 18 недель гестации.

4. В соответствии с разработанным алгоритмом ультразвукового мониторинга при дихориальной плацентации оптимальным является проведение фетометрии каждые 2 недели и допплерометрии МППК каждые 4 недели с 28 недель. При моиохориальной плацентации необходимы фетометрия и допплерометрия МППК каждые 4 недели с 20 недель и каждые 2 недели с 28 недель.

5. Алгоритм ультразвукового наблюдения многоплодной беременности, основанный на ранней диагностике риска недонашивания и нарушений развития плодов, позволил снизить перинатальные потери и значительно улучшить показатели неврологического здоровья близнецов.

Практические рекомендации.

1. Для оптимизации исхода многоплодной беременности в процессе амбулаторного наблюдения необходимо использовать алгоритм ультразвукового исследования беременных при многоплодии, основанный на ранней диагностике риска недонашивания и ЗВРП.

2. Для оценки развития плодов и обоснованной диагностики ЗВРП при беременности двойней рекомендуется использовать номограммы фетометрии разработанные в зависимости от хориальности.

3. Беременные с многоплодием, имеющие длину цервикального канала менее 40 мм в 18 недель гестации формируют группу риска преждевременных родов и нуждаются в последующем контроле за

динамикой данного показателя с периодичностью каждые две недели. Длина цервикального канала 30 мм в 18 недель и 25 мм после 22 недель являются абсолютными показаниями для коррекции ИЦН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Филиппова H.A., Гусева О.И. Особенности роста плодов при беременности двойней // Сборник тезисов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. Челябинск, 2008. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. №2. С. 102.

2. Филиппова H.A., Гусева О.И. Задержка внутриутробного развития плода при беременности двойней. Критические сроки в зависимости от характера хориальности // Пренатальная диагностика. 2008. Т. 7. № 4. С. 339.

3. Филиппова H.A., Гусева О.И. Прогностические возможности ультразвукового исследования в диагностике риска преждевременных родов у беременных с двойней // Пренатальная диагностика. 2008. Т. 7. № 4. С. 339-340.

4. Филиппова H.A., Гусева О.И. Зависимость исхода многоплодной беременности от алгоритма ультразвукового контроля // Пренатальная диагностика. 2008. Т. 7. № 4. С. 339.

5. Филиппова H.A. Роль алгоритма ультразвукового контроля в оптимизации исходов многоплодной беременности. Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24. №2. С. 104 - 108.

6. Филиппова H.A., Гусева О.И. Эффективность применения фолиевой кислоты в комплексной терапии гемостазиологических нарушений у беременных после ЭКО. Проблемы репродукции. 2008. №2. С. 18 -21.

Список сокращений.

ДХДА - дихориальная диамниотическая

МХДА - монохориальная диамниотическая

НМД - нарушение менструального цикла

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ФПН - фето - плацентарная недостаточность

ИЦН - истмико - цервикальная недостаточность

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

МППК - маточно-плацснтарно-плодовый кровоток

НМППК - нарушенный маточно-плацентарно-плодовый кровоток

ВПР - врожденные пороки развития

УЗИ- ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦК - цервикальный канал

ЦНС - центральная нервная система

СДР - синдром дыхательных расстройств

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ДЦП - детский церебральный паралич