Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности

Жарова, Анна Антоновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Жарова, Анна Антоновна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности

4В43374

ЖАРОВА АННА АНТОНОВНА

СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 оно го« / лг.1э ¿¿П

Москва —2010

4843374

Работа выполнена на базе ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Новикова Светлана Викторовна

Сичинава Лали Григорьевна

Петрухин Василий Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита диссертации состоится «V¿/¿¿^'амс^ 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101100, г. Москва, ул. Покровка, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ. Автореферат разослан «У/» с/Л^О-С^^л 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Я.З.Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства. Беременность двойней, по данным различных авторов, встречается в 1,4-2,4% наблюдений (Кулаков В.И., 2006; Краснопольский В.И. и соавт., 2009). Пациентки с многоплодной беременностью относятся к группе высокого риска в отношении материнских и перинатальных осложнений. Частым осложнением многоплодной беременности является фетоплацентарная недостаточность, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности, а при моно- и дихориальной двойне равняется 34% и 23% соответственно (Мартыненко П.Г., 2005).

Перинатальная смертность при многоплодии составляет 10% и зависит от массы детей при рождении (Савельева Г.М., 2006). Неблагоприятными факторами при этом считают недоношенность, диссоциированное развитие плодов, неправильное положение и предлежание преимущественно второго плода. Среди монозиготных двоен перинатальная смертность в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных, и особенно высока при моноамниотических двойнях (Сичинава Л.Г., 2003). Постнатальные потери не зависят от хориальности и обусловлены преимущественно недоношенностью.

Единственными высокоинформативными неинвазивными методами диагностики многоплодной беременности и осуществления контроля за ее течением в настоящее время являются эхография и импульсная допплерометрия. С их помощью можно не только осуществить раннюю диагностику многоплодия, но и определить особенности развития плодов по биометрическим показателям, их положение, хориальность, количество амниотических полостей, локализацию и структуру плацент, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, состояние плодово-плацентарной гемодинамики, а также антенатальную гибель

плода/плодов (Стрижаков А.Н., 2000; Титченко Л.И., 2000; Сичинава Л.Г., 2002).

В 40-60% наблюдений при многоплодии масса детей при рождении составляет менее 2500 г (Егорова O.A., 2001). Нередко между плодами отмечается разница в массе тела - диссоциированный тип развития, который можно рассматривать как особенности онтогенеза, присущий только многоплодной беременности. Под ним понимают внутрипарную разницу между плодами-близнецами, превышающую 20%, а также дополнительное существенное внутрипарное расхождение биометрических показателей (Савельева Г.М., 2000; Шабалова Н.П., 2002).

После 28 недель беременности средняя масса детей при монохориальной двойне достоверно ниже таковой при дихориальной. Эти различия обусловлены большей частотой ЗВУР и гипотрофии у новорожденных при монохориальной двойне: в 1,6 раза выше, чем при дихориальной (Баев И.Ю., 2005; Висаитов М.Б., 2003).

Параметры физического развития новорожденных при многоплодии существенно отличаются после 33-35 недель гестации от аналогичных показателей детей от одноплодной беременности. В то же время отсутствуют таблицы для антенатальной и постнатальной оценки параметров физического развития плодов из моно- и дихориальных двоен. Остаются дискутабельными вопросы определения гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с многоплодием. Все это явилось предпосылкой для настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: улучшение перинатальных исходов у беременных с двойней путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий в антенатальном периоде.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов, состояния плодов и новорожденных у беременных с многоплодием.

2. Оценить параметры физического развития детей от многоплодной беременности и разработать перцентильные оценочные таблицы.

3. Уточнить диагностическую значимость ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности, а также нормативы фетометрических показателей.

4. Определить информативность гормональных методов исследования в III триместре беременности для диагностики состояния плодов у беременных с двойней и построить перцентильные таблицы.

5. Разработать алгоритм лечебных мероприятий для беременных с двойней на основе оптимизированного диагностического мониторинга.

Научная новизна исследования В результате проведенного исследования дана оценка диагностической значимости ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности и впервые определены нормативы фетометрических показателей (вес, БПР, диаметр груди, диаметр живота) для плодов из монохориальных и дихориальных двоен.

Разработаны перцентильные таблицы для определения параметров физического развития новорожденных (вес, рост, окружность головы, груди) при многоплодной беременности

На основе клинико-лабораторных сопоставлений впервые доказана информативность гормональных исследований в III триместре беременности и построены перцентильные кривые для определения гормонов ФПК, что имеет диагностическое и прогностическое значение в определении тяжести перинатального исхода.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения представлены нормативные показатели ультразвуковой фетометрии для плодов из двойни, а также разработаны перцентильные оценочные таблицы для новорожденных от многоплодной беременности.

Разработан оптимизированный диагностический мониторинг для многоплодной беременности, определяющий частоту проведения ультразвуковых и иммуноферментных методов исследования в III триместре беременности.

На основе проведения оптимизированного диагностического мониторинга представлен алгоритм лечебных мероприятий для беременных с двойней, что позволило уменьшить степень выраженности фетоплацентарной недостаточности, снизить частоту преждевременных родов и количество переводов новорожденных на этапное выхаживание.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских и неонатального отделений, а также лаборатории перинатальной диагностики МОНИИАГ.

Данные, полученные в результате исследования, доложены в апреле 2009 г. на конкурсе молодых ученых, научных чтениях, посвященных памяти академика В.И.Кулакова, в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минзравсоцразвития» и удостоены почетной грамоты и памятной медали.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей- интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 18.11.2010 года на заседании Ученого совета МОНИИАГ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложнения, сопровождающие беременность и роды при многоплодии, влияют на перинатальные исходы, которые оказываются более неблагоприятными, чем при одноплодной беременности.

2. Разработанные перцентильные таблицы (масса, рост, окружность головки, грудной клетки) свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности биометрические показатели плодов имеют особенности, но незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности.

3. Ультразвуковые методы исследования являются наиболее информативными для определения патологических состояний плодов из двойни, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к ведению беременности и родов, способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

4. Построенные перцентильные таблицы для гормонов ФПК (прогестерон, плацентарный лактоген, эстриол, кортизол) и специфического белка АФП свидетельствуют об отличиях по сравнению с одноплодными беременностями. На основании определения концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса при многоплодии возможно прогнозировать неблагоприятный перинатальный исход беременности, а так же риск наступления преждевременных родов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования; трех глав собственных исследований; обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков и 29 таблиц. Указатель литературы включает 192 источника, из них 107 отечественных и 85 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были обследованы 112 пациенток со спонтанно наступившей многоплодной беременностью. Все пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от хориальности: I подгруппа: 26 пациенток с монохориальной диамниотической двойней; II подгруппа: 86 пациенток с дихориальной диамниотической двойней. Группу сравнения составили 20 пациенток со спонтанно наступившей одноплодной беременностью.

Всем пациенткам проводился тщательный сбор анамнеза, включающий информацию о наследственных и экстрагенитальных заболеваниях, возрасте наступления менархе, количестве и исходах предыдущих беременностей, течении данной беременности, наличии и тяжести ее осложнений. Отдельно проанализировано количество самопроизвольных и оперативных родов в каждой подгруппе, а также частота осложнений в родах. Детально рассмотрены перинатальные осложнения у новорожденных, частота асфиксии при рождении, гипоксически-ишемического поражения ЦНС и родового травматизма. При рождении детей учитывались их пол, основные показатели физического развития (вес, рост, окружность головки и грудной клетки), соответствие сроку гестации, оценка состояния по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование в I подгруппе производилось начиная с 28 недель с интервалом в 14 дней. Во II подгруппе ультразвуковое исследование в комплексе с допплерометрическим производилось в сроки 28, 32 и 36 недель. В 30, 34 и перед родоразрешением проводилась импульсная допплерометрия фетоплацентарного кровотока.

Результаты исследования Анализ анамнестических данных показал, что средний возраст обследованных пациенток основной группы составил 28 лет, при этом

пациентки с монохориальным типом плацентации были моложе (медиана 25,5 лет), чем пациентки с дихориалъными двойнями (медиана 30 лет). Также отмечена значимость наследственного фактора у пациенток с монохориальными двойнями.

Различные экстрагенитальные заболевания выявлены у 79 (70,5%) пациенток основной группы. При этом пациентки I подгруппы чаще страдали заболеваниями сердечно - сосудистой системы (22,9%) и органов зрения (15,4%). У пациенток II подгруппы чаще встречались заболевания почек и мочевыделительной системы (15,1%), сердечно - сосудистой системы (15,3%) и органов зрения (12,8%). Анемия в обеих подгруппах встречалась с одинаковой частотой (30%).

Гинекологические заболевания выявлены у 44 (39,3%) пациенток основной группы. У пациенток I подгруппы чаще встречались воспалительные заболевания придатков матки (11,5%), эндометриоз (3,8%) и рубцы на матке после консервативной миомэктомии (3,8%). У пациенток II подгруппы чаще отмечены миомы матки (3,5%) и бесплодие в анамнезе (8,2%). Среди обследуемых женщин I подгруппы был высок процент первородящих (65,4%). В основной группе отмечена высокая частота самопроизвольных выкидышей (23,2%), а частота кесарева сечения в анамнезе составил 6,25%. Искусственными абортами предыдущие беременности завершились у 42 (37,5%) пациенток основной группы, при этом, во II подгруппе частота абортов была в 2 раза выше, чем в первой.

Течение беременности было осложнено у всех пациенток основной группы. Ранним токсикозом осложнились 62 (55,4%) беременности основной группы (61,5% и 53,5% соответственно в I и II подгруппах), что в 2 раза больше, чем у пациенток группы сравнения. Гестоз выявлен у 56 (50,4%) беременных основной группы: в 43,75% (49) диагностирован гестоз легкой степени тяжести, в 3,6% (4) - гестоз средней степени тяжести, у троих (2,7%) - тяжелый гестоз. Угроза прерывания беременности в I и II триместрах диагностирована у 73 (65,2%) и 82 (73,2%) пациенток основной группы, что в

3 раза чаще, чем в группе сравнения. В III триместре угрозой преждевременных родов осложнились 73 (65,2%) беременности в основной группе и лишь 1 (5%) в группе сравнения, что подтверждает наиболее неблагоприятное течение многоплодной беременности.

Частота самопроизвольных родов в обеих подгруппах достоверно не отличалась (44-46%). Однако обращает на себя внимание, что во II подгруппе наиболее часто встречались оперативные вагинальные роды (вакуум - экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец), а в I подгруппе оказалась выше частота кесарева сечения (63,8%). Частота плановых и экстренных операций кесарева сечения в подгруппах была одинаковой (35% и 65% соответственно в обеих подгруппах). Показания к абдоминальному родоразрешению в обеих подгруппах также были аналогичны. Но в I подгруппе в 29% кесарево сечение произведено в связи с тазовым предлежанием 1 плода, каждая пятая пациентка прооперирована по поводу слабости родовой деятельности, столько же в связи с ФПН. Во II подгруппе основным показанием к абдоминальным родам явилось тазовое предлежание 1 плода (54%), миопия высокой степени с изменениями на глазном дне - 16%, а 5% женщин родоразрешено абдоминально в связи с тяжестью гестоза.

Преждевременные роды произошли у 26 (23,2%) пациенток основной группы, при этом самопроизвольные роды в I подгруппе отмечены в 69,2% (18), а во II подгруппе - в 27,8% (5) наблюдений.

Диссоциированное развитие плодов выявлено у 26 (23%) пациенток: у 5 (19,2%) в I подгруппе и у 21 (24,4%) - во второй.

Следует подчеркнуть, что внутрипарную разницу в массе менее 500 г имели В (30,8%) пар новорожденных, 14 пар близнецов (53,8%) имели внутрипарную разницу в массе тела от 500 г до 1000 г, 4 пары (15,4%) -более 1000 г. В удовлетворительном состоянии родилось 28 детей (53,8%). Гипоксический синдром при рождении диагностирован у 16 новорожденных (30,8%), в состоянии тяжелой асфиксии родились 6 детей (11,5%). 59,6% (31)

новорожденных с диссоциированным развитием выписаны домой в удовлетворительном состоянии, 19 детей (36,5%) - переведены на этапное выхаживание. Два плода из монохориальной двойни погибли антенатально (3,9%). У 12 (46,2%) пациенток с диссоциированным развитием плодов произошли самопроизвольные роды, столько же родоразрешено путем операции кесарева сечения, у 1 (3,8%) - произведено кесарево сечение на втором плоде в связи с острой гипоксией на фоне преждевременной отслойки плаценты, у 1 (3,8%) произведена вакуум-экстракция второго плода в связи с острой гипоксией. У 5 (19,2%) пациенток произошли преждевременные роды. При монохориальном типе плацентации и диссоциированном типе развития плодов преждевременные роды происходили в 8 раз чаще. В плацентах у 3 (11,5%) монохориальных двоен выявлены сосудистые анастомозы. У 2 пациенток (7,6%) обнаружено оболочечное прикрепление пуповины меньшего из плодов и в 2 раза реже (3,8%) - краевое прикрепление пуповины.

При анализе массо-ростовых показателей оказалось, что более чем у половины детей в обеих подгруппах масса превышала 2500 г. При доношенной беременности с низкой массой (менее 2500 г) родилось 16% детей в 1-й подгруппе и 8% во П-й подгруппе. Вторые дети в 2 раза чаще имели более низкий вес при рождении (рис. 1).

1000-1499Г 1500-1999г 2000-2499Г 2500-2999Г 3000 и >

Рис. I. Масса детей при рождении.

Масса новорожденных при многоплодной и одноплодной

беременности незначительно отличалась на протяжении всего III триместра.

Полученные данные согласуются с данными других исследователей: наибольшие отличия наблюдались при сроке 36 недель и более.

Нами была предпринята попытка разработать перцентильные таблицы для определения норм антропометрических показателей новорожденных из многоплодной беременности в различные сроки гестации (табл.1).

Таблица 1.

Масса плодов при многоплодной беременности

Срок /перцентили 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

32 1340 1440 1530 1640 1750 1850 1950

33 1500 1610 1730 1860 1980 2100 2210

34 1640 1780 1910 2060 2210 2350 2480

35 1770 1930 2080 2260 2440 2600 2750

36 1880 2060 2250 2450 2660 2850 3030

37 1970 2180 2400 2640 2880 3100 3320

38 2040 2290 2540 2830 3110 3370 3620

39 2080 2380 2670 ЗОЮ 3340 3640 3930

Окружность головки плода при многоплодной беременности с 32 до 36 недель гестации соизмерима с таковыми параметрами при одноплодной беременности. Однако с 36 недели гестации этот показатель замедляет рост на 1-2 см по отношению к данному параметру при одиночном плоде (табл.2).

Таблица 2.

Окружность головки плода при многоплодной беременности

Срок /перцептили 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

32 1 23.7 25.8 27.6 29.3 30.7 31.8 32.8

33 24.7 26.7 28.4 30.1 31.4 32.4 33.3

34 25.7 27.6 29.3 30.8 32.1 33 33.8

35 26.7 28.5 30.1 31.5 32.7 33.6 34.4

36 27.6 29.3 30.8 32.2 | 33.3 34.2 34.9

37 28.5 30.1 31.6 32.9 33.9 34.7 35.4

38 29.3 30.9 32.3 33.5 34.5 35.3 35.9

39 30.2 31.7 33 34.2 35.1 35.8 36.4

Единственным показателем, который отличается на протяжении всего третьего триместра, является окружность грудной клетки плода. Прирост этого показателя отстает на 2-3 см по сравнению с одноплодной беременностью (табл.3).

Таблица 3.

Окружность груди плода при многоплодной беременности

Срок/ 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

перцентили

32 19.6 21.9 23.9 25.9 27.5 28.8 29.9

33 20.7 22.9 25 26.9 28.5 29.7 30.8

34 21.7 24 26 27.9 29.5 30.7 31.8

35 22.8 25.1 27.1 28.9 30.5 31.7 32.7

36 23.9 26.2 28.1 30 31.5 32.7 33.7

37 25 27.2 29.2 31 32.5 33.7 34.7

38 26.1 28.3 30.2 32 33.5 34.7 35.6

39 27.2 29.4 31.3 33.1 34.5 35.7 36.6

В 111 наблюдениях беременность у пациенток основной группы закончилась рождением живых детей, из них доношенными были 172 ребенка (77,5%). В I подгруппе родилось живыми 50 (96,2%) детей, во II -171 (99,4%). Количество детей, рожденных в удовлетворительном состоянии, в подгруппах достоверно не различалось. Однако в I подгруппе было несколько больше детей, родившихся в тяжелом состоянии (11,5% в I подгруппе против 9,3% во II подгруппе), но во II подгруппе у детей при рождении чаще встречался гипоксический синдром.

Недоношенными в I подгруппе родились 16 (30,8%) детей, во II - 36 (20,9%). Среди недоношенных детей в удовлетворительном состоянии родились 19 (36,5%) новорожденных, гипоксический синдром при рождении диагностирован у 19 (36,5%), тяжелая асфиксия при рождении - у 12 (23,2%), два плода (3,8%) с диссоциированным развитием погибли антенатально.

Течение раннего неонатального периода осложнилось более чем у половины детей основной группы. Наиболее частые осложнения зафиксированы при монохориальном типе плацентации: гипоксически-

ишемическое поражение ЦНС, синдром дыхательных расстройств (СДР), внутриутробное инфицирование (ВУИ). Внутриутробная инфекция в 4,8 раза чаще выявлялась в 1 подгруппе.

Перинатальная смертность в I подгруппе была в 3 раза выше, чем во II подгруппе. На 2 этап выхаживания из I подгруппы было переведено больше детей (46,2%), чем из II подгруппы (33%).

Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковое исследование. По нашим данным при ультразвуковом исследовании выявлено, что нормальное количество околоплодных вод у обоих плодов выявлялось в обеих подгруппах с одинаковой частотой. Аналогичная ситуация отмечена при нормальном количестве околоплодных вод одного плода в сочетании с маловодием другого плода, а так же при сочетании многоводия одного плода и маловодия второго плода. Многоводие обоих плодов в 2 раза чаще выявлялось при монохориальной двойне: 15,4% (4) против 7% (6) во II подгруппе. Маловодие обоих плодов выявлялось независимо от хориальности у 12% пациенток. Многоводие одного из плодов при нормальном количестве околоплодных вод у второго плода чаще выявлялось при дихориальной двойне.

Более чем у половины пациенток в обеих подгруппах толщина плаценты не соответствовала норме. Если у беременных I подгруппы чаще визуализировалась толстая плацента (38,4%), то во II подгруппе преобладала тощая плацента (54,7%). Однако, согласно результатам проведенного анализа, толщина плаценты не оказывала влияния ни на выбор способа родоразрешения, ни на течение неонатальной адаптации.

Нами была предпринята попытка разработать нормативы для ультразвукового определения антропометрических параметров плодов из двойни. При анализе данных по определению основных ультразвуковых антропометрических параметров плодов от многоплодной беременности очевидна четкая тенденция к снижению данных показателей по отношению к группе сравнения на протяжении всего III триместра беременности. При

этом наибольшая разница в определяемых параметрах наблюдалась при доношенной беременности (табл.4).

При допплерометрическом исследовании, проведенном до 32 недель беременности, повышенная резистентность в сосудах пуповины выявлена у 13 (15,7%) пациенток, после 32 недель беременности - в 4,3 раза чаще (68,6%). У 13 (15,7%) обследованных нарушение гемодинамики имело место на протяжении всего третьего триместра беременности. У пациенток с нарушением гемодинамики после 32 недель гестации в 2 раза чаще встречалось одновременное повышение резистентности в сосудах пуповины и в аорте. У пациенток с нарушением плодовой гемодинамики на протяжении всего третьего триместра достоверно чаще (р<0,05) встречалось повышение резистентности в сосудах пуповины одновременно у обоих плодов. В тех наблюдениях, когда гемодинамика нарушалась либо до, либо после 32 недель гестации отмечено повышение резистентности в сосудах пуповины одного из плодов. Нарушение плодово-плацентарной гемодинамики коррелировало со способом родоразрешения: у пациенток с нарушением гемодинамики в сроки до 32 недель (63,8%) и на протяжении всего 3 триместра (76,9%) преобладали оперативные роды, в группе с нарушением гемодинамики после 32 недель самопроизвольные роды отмечены в 52,9% наблюдениях. При анализе перинатальных исходов выявлено, что в группах с нарушением гемодинамики после 32 недель 65% детей выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Таблица 4.

Нормативы фетометрических показателей при многоплодной беременности

Срок гестации БПР Диаметр груди Диаметр живота

Основная группа Медиана(квартили) Группа сравнения медиана(квартили) Основная группа Медиана( квартили) Группа сравнения медиана(квартили) Основная группа Медиана(квартили) Группа сравнения медиана(квартили)

28 67 (65,3-68,7) 70 (66-77) 66 (65,7-68,45) 68 (67-78) 72 (70,26-73,75) 74 (68-79)

29 70(68,25-71,9) 72 (69-80) 68(66,95-71,1) 70 (69-82) 75 (73,98-77,6) 77(71-83)

30 73 (71,75-74,8) 75 (73-80) 72 (71,28-73,78) 73 (72-84) 79 (77,8-80,2) 80 (73-87)

31 75 (73,85-77,1) 77 (75-83) 75 (73,87-76,85) 76 (74-87) 82 (80,97-83,7) 83 (75-90)

32 77 (75,2-78,95) 79 (77-86) 77 (75,48-79,36) 78 (72-90) 84 (83,15-85,8) 86 (78-93)

33 80 (78,5-82,46) 81(79-88) 80 (78,4-81,69) 81 (78-93) 87 (85,67-88,9) 89 (80-97)

34 82 (79,7-83,95) 83 (81-90) 82 (80,98-83,48) 83 (80-96) 91 (89,5-92,7) 92(82-100)

35 84 (82,35-87,15)* 86 (83-92) 84 (83-85,96) 86 (82-98) 94 (92,3-95,78) 95 (84-105)

36 85 (83,28-87,4)* 88 (84-94) 86 (84,63-87,5)* 88 (84-102) 95 (94,24-96,8)* 98 (86-108)

37 86 (84,76-88,1)* 90 (86-95) 87 (85,98-88,76)* 90 (86-105) 97 (95,8-98,46)* 100 (87-112)

38 88 (86,95-89,83)* 92 (88-96) 88 (86,85-90)* 93 (88-108) 99 (98,1-100,6)* 103 (88-115)

* достоверные различия (р<0,05) при сравнении основной группы и группы сравнения

С целью изучения гормональной функции плаценты нами проводилось определение таких показателей как прогестерон, плацентарный лактоген, альфафетопротеин, эстриол и кортизол. Исследование проводилось с 26 недель гестации с интервалом в 14 дней. В качестве контрольных показателей гормонов были использованы нормативы для здоровых беременных, разработанные в лаборатории перинатальной диагностики МОНИИАГ.

На основе анализа гормональной функции ФПК при многоплодии были составлены таблицы с нормативными показателями содержания гормонов, начиная с 26 недель беременности. Это позволило определить особенности функционирования ФПК при многоплодной беременности.

Выявлены особенности гормональной функции плаценты в зависимости от хориальности. В группе с монохорильным типом плацентации (п=26) отмечено значительное увеличение уровней прогестерона и плацентарного лактогена относительно нормы для одноплодной беременности (медиана 180, квартили 134,25 и 216,25) и одновременно снижение содержания кортизола до 90% от нормы. Не исключено, что снижение уровня кортизола в крови связано с формированием фетоплацентарной недостаточности, которая чаще встречается при монохориальной двойне.

В группе с дихориальным типом плацентации содержание плацентарного лактогена соответствовало среднему содержанию при одноплодной беременности. Уровни прогестерона, альфафетопротеина и кортизола превышали норму при одноплодной беременности на 10-30%. Данный факт, вероятно, связан с более благоприятным течением беременности при дихориальной двойней и меньшим количеством осложнений по сравнению с монохориальным типом плацентации.

Анализ гормональной функции в зависимости от срока родоразрешения выявил, что в группе с преждевременными родами отмечено резкое снижение количества кортизола (медиана 87, квартили 53 и 127) и

рост прогестерона (медиана 183, квартили 119,5 и 202). Наши данные совпадают с результатами других исследователей и являются косвенным подтверждением того, что большая часть прогестерона, вырабатываемого плацентой, направляется к матке, как к основному органу-мишени, снижая ее возбудимость. При анализе связи перинатальных исходов с содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса выявлено, что у пациенток, дети которых переведены на этапное выхаживание, снижено содержание прогестерона, плацентарного лактогена и кортизола (112%, 109% и 94% соответственно), по сравнению с пациентками, дети которых выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

При анализе связи массы детей при рождении и гормонального функционирования плаценты отмечено значительное снижение кортизола в крови матерей, у которых родились дети с массой менее 2500 г (медиана 50,5, квартили 47 и 99). У пациенток с массой детей более 2500 г отмечено повышение содержания прогестерона в крови на 40%. При диссоциированном развитии плодов на 25% повышалась концентрация прогестерона и на 21% АФП. Количество других гормонов достоверно не различалось.

Согласно полученным результатам содержание прогестерона в крови при многоплодной беременности в начале III триместра составляет 150-160% от нормы при одноплодной беременности. В дальнейшем уровень прогестерона увеличивается, но незначительно по сравнению с одноплодной беременностью. К сроку 37-38 недель гестации показатели гормона в основной группе приближаются к норме для одноплодной беременности (табл.5).

Таблица 5.

Содержание прогестерона в крови при многоплодной _беременности_

Срок /перцентили 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

26 217 305 402 512 619 712 800

28 218 313 420 544 667 774 876

30 217 319 437 576 716 839 957

32 214 324 453 607 766 907 1040

34 210 326 467 639 818 980 1140

36 204 327 479 669 871 1060 1240

38 197 326 490 700 927 1140 1350

Концентрация плацентарного лактогена в начале III триместра беременности превышает нормы одноплодной беременности на 80-100%. В дальнейшем отмечен плавный рост показателей с отсутствием резкого скачка, свойственного одноплодной беременности в 28-30 недель. Начиная с 30 недель гестации, показатели при одноплодной и многоплодной беременности отличаются на 20-30%. В конце III триместра гестации при одноплодной беременности отмечено некоторое замедление роста концентрации гормона. Тем не менее, при многоплодной беременности темпы нарастания концентрации плацентарного лактогена остаются неизменными, что вероятно связано с большим объемом и площадью плаценты, которая вырабатывает данный гормон (табл.6).

Таблица 6.

Содержание плацентарного лактогена при многоплодной __ беременности ___

Срок /перцентили 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

26 173 212 249 288 322 350 375

28 174 219 264 312 355 390 422

30 170 222 276 334 388 433 475

32 160 219 283 355 423 482 536

34 144 210 286 374 462 540 614

36 121 193 282 392 509 617 722

38 91.2 166 268 410 572 730 894

Содержание альфафетопротеина в III триместре при одноплодной беременности имеет тенденцию к росту с максимальной концентрацией в 3032 недели гестации, с последующим постепенным снижением содержания до исходного уровня. При многоплодной беременности в начале III триместра концентрация АФП превышает нормы для одноплодной беременности на 180-200%. В дальнейшем происходит только снижение концентрации АФП, без пика нарастания в 30-32 недель гестации. Таким образом, в срок 30-32 недели беременности разрыв в содержании специфического белка АФП при многоплодной и одноплодной беременностью составляет 20-30%, а к 38 неделям гестации вновь достигает 150-180%. Такую динамику содержания АФП можно связать с более ранним старением плаценты и нарушением ее функции, а также с ускоренными темпами созревания плодов при многоплодной беременности (табл.7).

Таблица 7.

Срок /перцентили 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

26 110 154 202 256 308 353 395

28 104 148 196 252 307 354 399

30 97.5 141 191 248 306 356 404

32 90.7 135 185 245 305 359 410

34 83.8 128 179 241 305 362 418

36 76.8 120 173 238 306 368 428

38 69.6 113 167 235 307 374 441

Исходное содержание эстриола в начале III триместра гестации при многоплодной беременности снижено на 50% от нормы и в дальнейшем имеет незначительный рост, увеличиваясь к 38 неделям на 10 - 15% от исходного уровня. Так как к концу III триместра 90% эстриола вырабатывается плодом, то такие изменения его концентрации при многоплодной беременности связаны, возможно, с развитием фетоплацентарной недостаточности и более часто испытываемой плодами при многоплодии гипоксией (табл.8).

Таблица 8.

Количество эстриола при многоплодной беременности

Срок /недели 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

26 2.93 7.12 14.6 27.4 45.1 64.9 87.7

28 3.09 7.54 15.5 29.3 48.2 69.5 94.2

30 3.24 7.95 16.5 31.1 51.4 74.3 101

32 3.39 8.35 17.4 33 54.6 79.1 107

34 3.53 8.75 18.3 34.8 57.8 83.9 114

36 3.66 9.14 19.2 36.6 61.1 88.8 121

38 3.8 9.52 20 38.5 64.3 93.7 128

Содержание кортизола при многоплодии так же снижено на 30-50% по отношению к одноплодной беременности. Данный факт можно объяснить стрессом, испытываемым материнским организмом при беременности двойней (табл.9).

Таблица 9.

Содержание кортизола при многоплодной беременности

Срок/ перцентили 3.01 10.01 25.01 50.01 75.01 90.01 97.01

26 18.2 111 295 500 705 890 1070

28 33.6 159 338 537 736 915 1090

30 71.2 207 381 574 766 940 1110

32 107 255 423 610 797 965 1130

34 142 303 466 647 828 991 1150

36 194 350 508 683 859 1020 1170

38 245 397 550 720 890 1040 1200

Таким образом очевидно, что многоплодная беременность является тяжелым испытанием как для организма матери, так и для плодов. Нами предложена схема лечения и профилактики фетоплацентарной недостаточности при многоплодии, в результате применения которой, уменьшается количество осложнений беременности и улучшаются перинатальные исходы. При применении данной схемы лечения биометрические показатели плодов из многоплодной беременности имели особенности, но незначительно отличались по сравнению с одноплодной беременностью.

Согласно полученным данным, фетометрические показатели плодов при многоплодной беременности при условии адекватного наблюдения не отличаются от таковых при физиологически протекающей одноплодной беременности. Это означает, что при адекватном наблюдении, своевременной профилактике и лечении фетоплацентарной недостаточности оценка новорожденных при многоплодной беременности может проводиться по перцентильным таблицам, разработанным для одноплодной беременности. Функция фетоплацентарного комплекса при многоплодии снижена по сравнению с одноплодной беременностью, что диктует необходимость проведения лечебных мероприятий.

Многоплодная беременность, ||[ тр.

Дихориальная

Монохориальная

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Нет I Есть

отклоне- ¡отклонения

нии

Моноамииотическан

Родоразрешение вне зависимости от срока |

Диамниотическая

Обследование каждые 14 ¡дней

ИВ

Обследование 1 раз в 4 недели

Обследование! 1 раз в 1-2 I недели |

Есть отклонения

терапия, направленная на улучшение ФПК

Нет отклонений

Родоразрешение в 37-38 [ Щ _______недель........... .............|

Рис.2. Алгоритм наблюдения за пациентками с многоплодной беременностью.

ВЫВОДЫ:

1. Многоплодная беременность создает предпосылки для развития акушерских осложнений: гестоза (48,2%), угрозы преждевременных родов (65,2%), фетоплацентарной недостаточности (25,5%), диссоциированного развития плодов (23%), синдрома ФФТ (2,7%), анемии (37,5%), что увеличивает процент неблагоприятных перинатальных исходов (1,8%) и влияет на выбор способа родоразрешения (51,8% оперативных родов).

2. При многоплодной беременности биометрические показатели плодов имеют особенности, но незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности, что представлено в разработанных перцентильных таблицах по массе, росту, окружности головки и грудной клетки.

3. Данные эхографических исследований свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности фетометрические параметры плодов в 2836 недель гестации сопоставимы с таковыми при одноплодной беременности у 54% обследованных, что подтверждают разработанные нормативы фетометрических показателей. После 36 недель при многоплодной беременности нарастают признаки ФПН (25,5%), появляются симптомы диссоциированного развития (20,5%), что замедляет темпы роста плодов.

4. На основании определения концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса при многоплодии возможно прогнозировать неблагоприятный перинатальный исход беременности, а также риск наступления преждевременных родов. Прогностическим критерием преждевременных родов является повышение концентрации прогестерона на 80% от уровня, характерного для одноплодной беременности. При концентрациях прогестерона и плацентарного лактогена, соответствующих норме для одноплодной беременности или превышающих ее до 10%, прогнозируется неблагоприятный перинатальный исход.

5. Наблюдение за беременными с многоплодием необходимо проводить согласно алгоритму, включающему объем диагностических (эхография, импульсная допплерометрия, иммуноферментный анализ) и лечебных мероприятий в определенные гестационные сроки (с 28 недель с интервалом 2-4 недели). Это позволяет снизить число преждевременных родов, частоту перинатальных осложнений, а также способствует рождению детей с массой тела, соизмеримой с показателями одноплодной беременности (90%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан оптимизированный диагностический мониторинг для многоплодной беременности, определяющий частоту проведения ультразвуковых и иммуноферментных методов исследования в III триместре беременности, согласно которому ультразвуковое, допплерометрическое исследование и исследование функции фетоплацентарного комплекса необходимо производит каждые 14 дней.

2. Представлены нормативные показатели ультразвуковой фетометрии для плодов из двойни и построены перцентильные кривые.

3. На основе проведения оптимизированного диагностического мониторинга разработан алгоритм лечебных мероприятий для беременных с двойней, что позволило уменьшить степень выраженности фетоплацентарной недостаточности, снизить частоту преждевременных родов и количество переводов новорожденных на этапное выхаживание.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жарова A.A., Новикова C.B., Климова И.В., Бирюкова Н.В., Федотова A.B. Беременность и перинатальные исходы при многоплодии // Матер. 4-го съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 88.

2. Жарова A.A., Новикова C.B., Климова И.В., Федотова A.B. Лебедева Е.А. Эффективность лечения анемии препаратом сорбифер у беременных с многоплодием // Матер. Конгресса «Человек и лекарство». -Краснодар, 2008, - С. 33.

3. Новикова C.B., Туманова В.А., Жарова A.A., Ефанов A.A., Бирюкова Н.В., Федотова A.B. Особенности течения и перинатальные исходы при спонтанно наступивших многоплодных беременностях // Матер. I Конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка», -Екатеринбург, 2009. - С. 61.

4. Краснопольский В.И., Новикова C.B., Капустина М.В., Титченко Л.И., Аксенов А.Н., Жарова A.A. Современные проблемы многоплодной

беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. -№2. -Т9.-С. 79-81.

5. Краснопольский В.И., Новикова C.B., Жарова A.A., Цивцивадзе Е.Б., Никольская И.Г., Аксенов А.Н., Климова И.В. Применение актовегина при фетоплацентарной недостаточности у беременных с двойней. // Матер. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М.,

2009. - С. 392.

6. Новикова C.B., Жарова A.A., Климова И.В., Цивцивадзе Е.Б. Особенности течения и перинатальные исходы у беременных с двойней // Мать и Дитя в Кузбассе, -2010. спецвыпуск №1, - С. 124-127.

7. Жарова A.A., Новикова C.B., Туманова В.А.. Климова И.В., Цивцивадзе Е.Б. Оптимизация тактики ведения многоплодной беременности на амбулаторном этапе // Матер. Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты», -М., 2010. - С.105.

8. Краснопольский В.И., Жарова A.A., Климова И.В., Бирюкова Н.В., Федотова A.B. Эффективность применения препарата Актовегин для лечения ФПН у пациенток с многоплодной беременностью. // Матер. XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2010. -С. 149.

9. Новикова C.B., Жарова A.A., Климова И.В., Цивцивадзе Е.Б., Федотова A.B. Особенности течения и перинатальные исходы у беременных с двойней // Матер. XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М.,

2010.-С. 169-170.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 304. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Жарова, Анна Антоновна :: 2011 :: Москва

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: Современные проблемы многоплодной беременности.

1.1. Тип хориальности.

1.2. Методы определения функции фетоплацентарного комплекса.

1.2.1 Исследование плодовых и плацентарных гормонов при многоплодной беременности.

1.2.2. Ультразвуковая диагностика.

1.2.2.1. Эхографическое исследование при многоплодной беременности.

1.2.2.2. Допплерометрическое исследование сосудистой резистентности при многоплодной беременности.

1.3. Гестационные и перинатальные осложнения при многоплодной беременности.

1.3.1. Гестационные осложнения при многоплодной беременности.

1.3.2. Специфические перинатальные осложнения многоплодной беременности и тактика родоразрешения.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Принципы деления пациенток на группы.

2.2.Характеристика обследованных пациенток.

2.3. Клинико - лабораторные методы исследования.

2.4. Макроскопическое и морфологическое исследование плаценты.

2.5. Методы статистической обработки

Глава 3. Рост и развитие плодов при спонтанно наступившей многоплодной беременности.

Глава 4. Диагностическое значение ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности.

4.1. Эхографическое исследование при многоплодной беременности.

4.2. Допплерометрическое исследование при многоплодной беременности.

4.3. Значение гемодинамических параметров в определении лечебной тактики.

4.4. Значение кардиотокографии в оценке состояния плодов из двойни.

Глава 5. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса при многоплодной беременности.

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Жарова, Анна Антоновна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства в связи с существенным ростом частоты многоплодия в последние 15 - 20 лет. По данным различных авторов беременности двойней встречаются в 1,4 - 2,4% наблюдений [35]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты наступления многоплодной беременности в связи с развитием репродуктивных технологий при бесплодии (гиперстимуляция овуляции, ЭКО) [33].

К частым осложнениям многоплодной беременности относится фето-плацентарная недостаточность и внутриутробная задержка развития плодов (или одного плода), частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34% и 23% соответственно при моно- и дихориальной двойне [6, 25, 36].

Перинатальная смертность (ПС) при многоплодной беременности в 3 -4 раза выше, чем при одноплодной. Неблагоприятными факторами при этом считают недоношенность, диссоциированное развитие плодов, неправильное положение и предлежание преимущественно второго плода. По данным И.В.Раецкой и соавт. (1995) перинатальная смертность составляет от 4,72% до 21,5%. Г.М.Савельева (2006) отмечает прямую зависимость перинатальных потерь от массы детей при рождении. По ее мнению перинатальная смертность при многоплодной беременности в среднем составляет 10% [6, 13, 68]. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях -редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амниотической полости [74].

Постнатальные потери не зависят от хориальности и обусловлены преимущественно недоношенностью. Заболеваемость детей из двойни в 4 раза выше, чем у новорожденных от одноплодной беременности [68]. Это связано с наличием большого количества осложнений этих беременностей.

Неврологические осложнения - основная проблема многоплодной беременности. Наибольшее количество неврологических осложнений наблюдается у недоношенных детей и детей с гипотрофией, а также при наличие фето-фетального трансфузионного синдрома. Диагностика многоплодной беременности до внедрения ультразвуковых методов исследования (УЗИ) основывалась на анамнестических данных и клинической картине, что вызывало определенные трудности. Нередко диагноз устанавливали в поздние сроки беременности или в родах. Внедрение в акушерскую практику УЗИ радикально изменило диагностические возможности. В настоящее время эхография является единственным реальным высокоинформативным неинвазивным методом диагностики многоплодной беременности. Эхография в 99,3 - 100% случаев позволяет установить многоплодие с 5 - 6 недель беременности [75, 77, 84, 85]. С ее помощью можно не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить характер развития плодов по биометрическим показателям, их положение, количество плацент (моно-или дихориальный тип плацентации) и амниотических полостей (моно- или диамниотическая двойня), локализацию и структуру плацент, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития и антенатальной гибели плода/плодов.

При многоплодной беременности масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40 - 60% [23, 26]. Разница в массе тела между обоими плодами обычно составляет 200 - 300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достигать 1000 г и более (диссоциированный тип развития). После 28 недель средняя масса детей при монохориальной двойне достоверно ниже таковой при дихориальной двойне. Эти различия возможно обусловлены большой частотой гипотрофии у новорожденных при монохориальной двойне, которая в 1,6 раз превышает таковую при дихориальной двойне [7, 14].

При оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не должна являться определяющим фактором. Параметры физического развития новорожденных при многоплодии существенно отличаются (особенно после 33 - 35 недель гестации) от аналогичных показателей у детей от одноплодной беременности. Отношение массы тела новорожденного к его длине в определенной степени свидетельствует о его зрелости. Однако дети из многоплодной беременности развиваются в условиях, значительно отличающихся от одноплодной, и не могут быть оценены по тем же параметрам. В то же время отсутствуют оценочные таблицы для плодов из двойни. Антенатально и при рождении их оценивают по таблицам, разработанным для одноплодной беременности. При этом для определения оптимальной тактики ведения неонатального периода в каждом конкретном наблюдении необходимо проводить оценку степени соответствия физического развития и зрелости новорожденных близнецов сроку беременности.

Остаются дискутабельными вопросы определения гормональных показателей функции фетоплацентарного комплекса при многоплодной беременности, которые значительно отличаются от показателей при одноплодной и не должны оцениваться по единым нормативам.

Таким образом учитывая эксклюзивность многоплодной беременности возникает необходимость изучения связи между результатами применения различных диагностических методик и состоянием детей при рождении и в течение неонатального периода. Это имеет значение для улучшения исхода многоплодной беременности и явилось предпосылкой к планированию настоящего исследования, определило его цели и задачи.

Цель: Улучшение перинатальных исходов у беременных с двойней путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий в антенатальном периоде.

Задачи:

Научная новизна исследования.

В результате проведенного исследования дана оценка диагностической значимости ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности и впервые определены нормативы фетометрических показателей (вес, БПР, диаметр груди, диаметр живота) для плодов из монохориальных и дихориальных двоен.

Практическая значимость.

Реализация полученных результатов.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских отделений МОНИИАГ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей - интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также доложены на конкурсе молодых ученых в апреле 2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности"

ВЫВОДЫ:

5. Наблюдение за беременными с многоплодием необходимо проводить согласно алгоритму, включающему объем диагностических (эхография, импульсная допплерометрия, иммуноферментный анализ) и лечебных мероприятий в определенные гестационные сроки (с 28 недель с интервалом 2—4 недели). Это позволяет снизить число преждевременных родов, частоту перинатальных осложнений, а также способствует рождению детей с массой тела, соизмеримой с показателями одноплодной беременности (90%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Многоплодная беременность, III тр.

Дихориальная V

Монохориальная

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Нет Есть отклоне- отклонения ний

Моноамниотическая

ФПН 1

ФФТС

Родоразрешение вне зависимости от срока

Диамниотическая

Обследование каждые 14 дней

Обследование Обследование

1 раз в 4 1 раз в 1 -2 недели недели

Есть отклонения терапия, направленная на улучшение ФПК 1

Родоразрешение в 37-38 недель

Рис. 26 Алгоритм наблюдения за пациентками с многоплодной беременностью.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Жарова, Анна Антоновна

1. Абдуллаев Д.Д. Применение фраксипарина у беременных с многоплодием при антенатальной гибели одного из плодов // Проблемы репродукции. 2001. - №1. - С. 47-48.

2. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. Руководство для практических врачей. Санкт - Петербург. -2004. - 400с.

3. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. -М.: Видар М., 2000. -С. 112.

4. Актуальные проблемы невынашивания беременности / Под ред. В.М. Сидельниковой . М., 1999. - С. 140.

5. Акушерство // Под ред. Г.М. Савельевой. М. - Медицина, 2000. -560с.

6. Баев И.Ю. Анатомометрическая характеристика плодов и новорожденных близнецов при многоплодной беременности: Дис. . канд. мед. Наук. М. - 2005. - 128.

7. Бекова К.С. Соотношение между весом плода, весом и площадью плаценты и строением вен плодовой поверхности плаценты // Вопросы охраны материнства и детства. 1972. -Т. 17, - №1. -С 20-22

8. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин C.B. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1999. - №6. - С. 4-6.

9. Василевская Л.Н., Фукс М.А., Баранов А.Н. Пренатальная диагностика развития плодов при многоплодной беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1983. - №7. — С 61-64.

10. П.Василевская, Л.Н., Фукс М.А., Таубикин Р.Л. Ведение родов у женщин с двойней // Акушерство и гинекология. 1985. - №4. — С 7779.

11. Василевская Л.П., Фукс М.А., Чернуха Е.А. Многоплодная беременность: методические рекомендации М. Медицина, - 1987. -С 418.

12. Василевская Л.Н., Фукс М.А., Шеховцов Б.К. Диагностическое значение кардиотокографии при беременности двойни // Акушерство и гинекология. 1987. - №6. - С. 30-33.

13. Висаитов М.Б. Течение беременности и родов, перинатальные исходы при двойне. Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., - 2003; - 26 с.

14. Власова Т.А. Необходимость комплексного пренатального обследования при многоплодной беременности / Т.А.Власова, Г.А.Ищенко, Е.Г.Гуменюк и др. // Проблемы репродукции. IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. 2010. С. 61

15. Горбунов АЛ. Клиническое значение допплерометрии в оценке плодово плацентарного кровообращения при неосложнённой беременности и фетоплацентарной недостаточности // Автореф. дисс. . канд. мед. Наук. - Москва, - 1988. - 27с.

16. Гусева О.И. Фето фетальный трансфузионный синдром: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - том 8. - №1. - С. 9-17.

17. Дементьева Г.М., Короткая Е.В. Дифференцированная оценка детей с низкой массой тела при рождении // Вопросы охраны материнства и детства. 1981; - 2. - С. 15-20.

18. Демидов В.Н. Возможности ультразвукового определения срока беременности во 2 и 3 триместрах // Акушерство и гинекология. -1989. №8.-С. 20-23.

19. Демидов В.Н. Клиническое значение ультразвукового определения БПР головки плода // Акушерство и гинекология. 1979. - №8. - С. 50-52.

20. Демидов В.Н., Бычков П.А., Логвиненко A.B. Определение массы тела плода при ультразвуковой фетометрии //Акушерство и гинекология. 1989. - №11. - С. 60-62.

21. Дещекина М.Ф., Демин Б.Ф., Ильенко Л.И. Многофакторный анализ особенностей течения многоплодной беременности и периода ранней адаптации новорожденных из двойни // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - №8. - С. 4-27.

22. Егорова O.A. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001; - 1: - С. 36-37.

23. Егорова А.Т. Базина М.И., Кириченко А.К. Фетоплацентарная недостаточность: клинические и морфологические аспекты: Методические рекомендации. Красноярск. 2002. - 43с.

24. Зарубина E.H. Прогнозирование перинатальных исходов и выбор метода родоразрешения: Автореф. Дис. Д-ра мед. наук. М., - 1995. -42 с.

25. Захарова О.Ю. Клинико-морфологические критерии ФПН при многоплодной беременности: Дисс. . канд. Мед. Наук. М. - 1989. -151с.

26. Захарова О.Ю., Милованов А.П., Фукс М.А. Морфометрическая характеристика плацент при многоплодной беременности // Вопр: охраны материнства. 1988. - 2. - С. 52-54.

27. Ибрагимов, P.P. Гипотрофия плода: анализ точности разных методов расчета массы и различных способов диагностики гипотрофии // Пренатальная диагностика. 2004. - №2. - С. 127-132.

28. Ильичева И.А., Макарова Е.Е., Егорова O.A. Статистика многоплодных родов. // Медико-социальные аспектырепродуктивного здоровья женщин: Материалы пленума Российской ассоциации врачей акушеров гинекологов. // - М., 2000. - С. 101-102.

29. Калашникова Е.П., Даниленко Е.П. Послед при многоплодной беременности // Арх. Патологии. 1985. - №4. - С. 47-52.

30. Коротеев A.JL, Михайлов A.B., Константинова H.H. Современное представление о тактике ведения многоплодной беременности на ранних сроках // Акушерство и женские болезни. — 2001. №2. - С. 27-32.

31. Краснопольский В.И., Левашова И.И. Мельникова А.П. Тактика активного ведения родов. За и против. // Акушерство и гинекология. -1993. -№2.-С. 3-5.

32. Краснопольский В.И. Современные проблемы многоплодной беременности. / В.И.Краснопольский, С.В.Новикова, М.В.Капустина, Л.И.Титченко, А.Н.Аксенов, А.А.Жарова // Российский вестник акушера гинеколога. - Т9. - №2. - 2009. - С. 79 - 81.

33. Кулавский В.А., Певцова A.A. Оценка состояния кровотока в артерии пуповины у беременных группы высокого риска // Ультразвуковая диагностика. 1997. - №3. - С. 45-47.

34. Кулаков В.И. Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии. ГЕОТАР Медиа М. - 2006. - 465с.

35. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности. // Акуш. и гин. 2001. - №2.- С. 3-6.

36. Липовецкая Н.Г. Состояние близнецов при рождении // Вопросы охраны материнства и детства. 1971.- Т.16, - №8. — С. 91 -92.

37. Липовецкая Н.Г., Ямпольская Ю.А. Снижение рождаемости близнецов и факторы многоплодия // Генетика. 1975. - Т И, - №4. — С. 150- 156.

38. Логвиненко A.B. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в 3 триместре нормально развивающейся беременности // Акушерство и гинекология. 1990. - №9. - С. 18-22.

39. Макарова Е.Е., Ильичева И.А., Матвеенко М.Е. Многоплодная беременность в современных условиях // Материалы 2 Российского форума «Мать и дитя», Москва. М. - 2000. - 87с.

40. Макаров И.О., Сидорова И.С., Кузнецов М.И. Об интерпретации кардиотокограмм во время беременности при фетоплацентарной недостаточности. // Акушерство и гинекология. 1997. - №2. - С. 2327.

41. Мартыненко П.Г., Волков В.Г., Гранатович H.H. Перинатальные исходы при многоплодной беременности // Мать и дитя матер. VII рос. форума. М., - 2005. - 150с.

42. Матвеенко М.Е. Материнские потери при многоплодных родах // Проблемы репродукции. 2002. - №4. - С. 48-50.

43. Матвеенко М.Е., Токова 3.3. Материнская смертность при многоплодных родах. // Мать и дитя: Материалы 2-го Российского форума / М., - 2000. - С. 99-100.

44. Медведев М.В. Доплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар. - 1996. - С. 120.

45. Медведев М.В. Пренатальная эхография. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар. - 2005. - 560с.

46. Медведев М.В., Курьяка A.M., Юдиной Е.В. Допплерометрия в акушерстве под редакцией Медведева М.В. // Реальное время, 1999. 157с.

47. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода//РАВУЗДПГ. -М. -1998. С. 85-115.

48. Милованов А.П. Патология системы мать — плацента — плод. — Руководство для врачей. -М.: Медицина. 1999. - 447с.

49. Михайлов A.B. Многоплодная беременность: проблема и пути её решения. // Мать и дитя: Материалы 2-го Российского форума / М., 2000.-С. 101.

50. Мурашко JI.E. Плацентарная недостаточность // Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. М., 2003.-С. 38-45.

51. Нисвандер К., Эванс А. Многоплодная беременность //Акушерство: Справочник Калифорнийского университета. М.: Практика, - 1999. -С. 540-541.

52. Новикова A.B. Особенности артериальной и венозной гемодинамики у плодов при многоплодной беременности: Автореф. . канд. мед. наук. СПб., - 2002. - 23с.

53. Новикова C.B. Современные проблемы родоразрешения женщин с фетоплацентарной недостаточностью: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 2005. -47с.

54. Новикова C.B. Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности / С.В.Новикова, В.А.Туманова, Л.С.Логутова, В.А.Петрухин // под редакцией В.И.Краснопольского. М. - «Медкнига», - 2008, - 298с.

55. Нураева Т.Ш., Омаров С М.А. Аспекты абдоминального родоразрешения при многоплодной беременности // Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2003. — №1. — С. 56-58.

56. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А. Особенности течения периода гестации у женщин с многоплодной беременностью // Южно-Рос. Мед. журнал 2002. - №1. - С. 61 - 63.

57. Особенности течения и перинатальные исходы у беременных с двойней. Новикова C.B., Жарова A.A., Климова И.В., Цивцивадзе Е.Б. // Мать и дитя в Кузбассе. — Спецвыпуск №1 2010

58. Панина О.Б. Ультразвуковая илацентография в диагностике нарушений состояния плода. Автореф. Дис. Д-ра. Мед. наук. -М., 1990. 30с.

59. Побединский Н.М., Волощук И.Н., Ляшко Е.С. Морфо-функциональная характеристика маточно-плацентарного кровотока. // акушерство и гинекология. 1999. -№2. -С. 7-9

60. Побединский Н.М., Титов С.Ю., Ляшко Е.С. Исследование плацентарных белков при многоплодной беременности // Акушерство и гинекология. — 2002. №1. - С. 27-31

61. Поварова A.A. Особенности течения беременности и родов у пациенток с монохориальной двойней / A.A. Поварова, Л.Г. Сичинава, С.А. Калашников и др. // Проблемы репродукции. IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. -2010. — С. 112.

62. Почтаренко Б.М., Байнашева Т.И. Различия в течении беременности и родов при наличии моно- и дизиготных близнецов // Здравоохранение Казахстана. 1986. - №11. — С. 31.

63. Прохорова B.C., Новикова A.B. Динамика изменений артериального кровотока у плодов при многоплодии // Материалы 2 Российского форума «Мать и дитя». М.: 2000. - С. 127- 128.

64. Прохорова B.C., Павлова Н.Г., Козлов В.В. Гипотрофия плода при многоплодной беременности: антропометрические и гемодинамические критерии ранней антенатальной диагностики // Журнал акушерство и женских болезней. 2001. - №2. — С. 50-54.

65. Рябов Н.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин // Пренатальная диагностика. 2003. - Т.2, - С. 58-61.

66. Савельева Г.М. Многоплодная беременность: перинатальный исход // XVI Европейский конгресс по акушерству и гинекологии. — 2001. С. 58.

67. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. Плацентраная недостаточность. М., - 1991. - 271с.

68. Самсыгина Г.А. Гипоксическое повреждение центральной нервной системы у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение. // Педиатрия. 1996. - №5. - С. 11-14.

69. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 1997. - С. 440.

70. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М.: Знание, - 2000. - 126с.

71. Сидорова И.С., Марков И.О. Анте- и интранатальная кардиотокография. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - №1. - С. 15-19.

72. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б. и др. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы. / Л.Г. Сичинава, С.А. Калашников, О.Б. Панина и др. // Акушерство и гинекология 2003. - Т.2. - С. 8-12.

73. Сичинава Л.Г. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии. / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, С.А. Калашников и др. // Акушерство и гинекология 2001. -Т.6.-С. 5-10.

74. Сичинава Л.Г. Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов. / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, С.А. Калашников и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2002; - Т.1. - С. 47-51.

75. Слипченко А.Ф., Щуголь А., Кабаков М.В. Опыт наблюдения за беременными с многоплодием при использовании метода антенатальной допплерометрии, //Вопросы охраны материнства и детства 1992. - №5. - С.18-20.

76. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Значение допплерометрии маточно плацентарного и плодово - плацентарного кровотока в выборе рациональной тактике ведения беременности и метода родоразрешения. // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. -С. 16.

77. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., - 1990. - С. 102-110.

78. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Физиология и патология плода. М., 2004. - С. 215 - 237.

79. Стюарт Кэмпб Белла. Акушерство от 10 учителей: Пер. с англ. Под редакцией Серова В.Н. М. - 2006.

80. Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Многоплодная беременность. Осложнения, система ведения и выбора метода родоразрешения // Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии.- М.: ММА им.Сеченова, 2003.- С. 209-218.

81. Титов С.Ю. Диагностические критерии хронической внутриутробной гипоксии плодов у женщин с многоплодной беременностью в 3 триместре: Автореф. Дис. Канд. Наук. М. 2001. - 22с.

82. Титченко Л.И., Артомонова Е.А. Комплексная ультразвуковая оценка внутриутробного состояния плода у беременных группы высокого риска перинатальной патологии. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. - №1. - С. 36-38.

83. Туманова В.А. Медико-социальные аспекты профилактики антенатальных потерь: Автореф. дис. д-ра мед.наук. М., 2005. 36с.

84. Ушаков Г.К. Особенности развития близнецов. // М.: Медицина. -1977. 192с.

85. Федерякина О.Б., Виноградов А.Ф. Особенности течения периода ранней неонатальной адаптации в зависимости от типа зиготности / /Рос.вестник перинатол. и пед. 1998. - №2. - С. 34-36.

86. Федорова М.В. Диагностика, лечение и прогноз нарушений состояния плода при плацентарной недостаточности. // Диагностика и коррекция нарушений плода: республиканский сборник научных трудов. М., 1990. - С. 12 - 18.

87. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М., Медицина, 1986. - 256с.

88. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М. - Медицина 2001.

89. Федорова М.В., Смирнова B.C. Современное представление о многоплодной беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 1998. - №1. - С. 38-44.

90. Флоренсова Е.В., Флоренсов В.В., Баряева О.Е. Задержка внутриутробного развития плода: точность пренатальной диагностики и анализ пренатальных исходов // Пренатальная диагностика. 2004. - №1. - С. 42-47.

91. Фролова О.Г., Глиняная C.B., Ильичева И.А. Многоплодная беременность: вопросы методологии и эпидемиологии // Акушерство и гинекологии. — 2001. №2. — С. 3-5.

92. Фролова О.Г., Токова 3.3., Матвеенко М.Е. Многоплодные роды и их исходы для матери. // Проблемы беременности 2001. - Т.З. - С. 3-5.

93. Фукс М.А. Многоплодная беременность (акушерская тактика): автореф. дне. д-ра мед. наук Киев, 1990.- 42с.

94. Фукс М.А. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития при многоплодной беременности // Акушерство и гинекология. -1990. №9.-С. 15-17.

95. Фукс М.А., Захарова О.Ю. Программа снижения перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с многоплодием // Вестн. АМН СССР. 1991. - №5. - С. 14-18.

96. Фукс М.А., Кучин В.Ф., Мамакаева М.Д. Возможности прогнозирования многоплодной беременности // Акушерство и гинекология. 1986. - № 10. - С. 61-63.

97. Фукс М.А., Маркин Л.Б. Многоплодная беременность. Киев: Здоровье 1990; 128с.

98. Фукс М.А., Милованов А.И. Сравнительная морфометрическая оценка плацент при одноплодной и многоплодной беременности // Тезисы 3 Всесоюзной научно-практической конференции детских патологоанатомов. Харьков. - 1985. - С. 120-122.

99. Фукс М.А., Милованов А.Н., Захарова О.Ю. Особенности развития плаценты при многоплодной беременности // Акушерство и гинекология. 1989. - №9. - С. 35-37.

100. Харкевич О.Н., Семенчук В.Л. Перинатальные исходы при многоплодии // Проблемы репродукции. IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. 2010. - С. 133.

101. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада - X, - 2003. - 142с.

102. Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., Пучко Т.К. Ведение родов высокого риска // Рос. Мед. журнал 2001. - №1. - С. 26-31.

103. Чернуха Е.А., Кочиева С.К., Короткова H.A. Родоразрешение при многоплодной беременности // Акушерство и гинекология. — 1997.-№6.-С. 25-28.

104. Юлдашев О.Э. Особенности ведения многоплодной беременности, оценка родов и перинатальные исходы: Автореф. Дис. . канд. Мед. Наук. Душанбе, 2007. - 26с.

105. Яковцова А.Ф. Значение патоморфологического исследования последа в перинатологии. // Архив патологии. 1988. - Т. 50, - №5. - С. 87 - 92.

106. A acardiac fetus of the fetus without a heart. / Correia L., Queiros A., Condeco P., Simoes Т., Farelo A. // 21st European Congress of Obstetric and Gynaecology Antwerpen Belgium, 5 to 8 May 2010, 124.

107. Actual treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. / Czuba B, Wloch A, Borowski D, Sodowski K. // Gynecol Pol. 2006 Apr;77 (4): 317-22.

108. An experience of laser surgery for feto-fetal transfusion syndrome complicated with unexpected feto-fetal hemorrhage in case of monochorionic triamniotic triplets. Ishii K, Murakoshi T, Numata M, Kikushi A. // Fetal Diagn Ther. 2006; 21(4): 339-42.

109. Bahlmann F. Monochorionic twin pregnancy and the following problems. // Z Geburtshilfe.Neonatol. 2009 Dec; 213(6): 234-7.

110. Beasley E, Megerian G, Gerson A. Monoamniotic twin: case series and proposal for antenatal management. // Obstet Gynecol. 1999 Jan; 93 (1): 130 -7.

111. Bermudez C, Becerra С, Bornick PW. Twin-twin transfusion syndrome with only superficial placental anastomoses: endoscopic and pathological evidence. // J Maternal Fetal Neonatal Med. 2002 Aug; 12(2): 138-40.

112. Blickstein I, Mincha S, D Goldman R. The Northwestern twin chorionicity study: testing the 'placental crowding' hypothesis. // J Perinat Med. 2006; 34 (2): 158-61.

113. Buscher U, Horstkamp B, Wessel J. Frequency and significance of preterm delivery in twin pregnancies. // Int J Gynecol Obstet. 2000 Apr; 69 (1): 1-7.

114. Cesarean section for second twin. Przepiesc J, Redzko S, Sosnowska N, Urban J. // Ginekol Pol. 2000 Apr; 71(4):347-51.

115. Cetingos E, Cam C, Sakalli M. Progesterone effects on preterm birth in high-risk pregnancies: a randomized placebo-controlled trial. // Arch Gynecol Obstet. 2010 Jan 22.

116. Chang YL. Fetoscopic laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. // Taiwan J Obstet Gynecol. 2006 Dec; 45 (4): 294-301.

117. Chorionisity and adverse perinatal outcome. Ferreira I, Laureano C, Branco M, Nordeste A, Fonseca M, Pinheiro A, Silva MI. // Acta Med Port. 2005 Jun 18(3): 183-8

118. Colla F, Alba E, Grio R. Maternal morbidity in multiple pregnancies. // Minerva Gynecol. 2001 Feb; 53 (l):35-40

119. Colla F, D'Addato F, Grio R. Delivery in multiple pregnancies. // Minerva Gynecol. 2001 Apr; 53 (2): 101-5.

120. De Groot R, Van Den Wijngaard JP, Umur A. Modeling acardiac twin pregnancies. // Ann N Y Acad Sci. 2007 Apr; 1101: 235-49.

121. Denbow ML, Fisk NM. The consequences of monochorionic placentation. // Baillieres Clin Obstet Gynecol. 1998 Mar; 12 (1): 37 -51.

122. De Paepe ME, DeKoninck P, Friedman RM. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. // Placenta. 2005 Jul; 26(6): 471-5.

123. Dias T, Mahsud-Dornan S, Bhide A. Cord entanglement and perinatal outcome in monoamniotic twin pregnancies. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Feb; 35(2): 201-4.

124. Dodd JM, Crowther CA. Evidence-based care of women with a multiple pregnancy. // Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2005 Feb; 19 (1): 131-53.

125. Doom E., Martens G., Temmetman M. Twin birth weight standards for a Western European populaton. //21st European Congress of Obstetric and Gynaecology Antwerpen - Belgium, 5 to 8 May 2010, 83.

126. Feldstein VA. Understanding twin-twin transfusion syndrome: role of Doppler ultrasound. // Ultrasound Q. 2002 Dec; 18 (4): 247-54.

127. Fick AL, Feldstein VA, Norton ME. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. // Am J Obstet Gynecol. 2006 Jul; 195 (1): 178-83.

128. Fortin A, Raj gum M, Madelenat P. Neurological outcome of children from twin pregnancies. // Gynecol Obstet Fertil. 2005 Sep; 33 (9): 563-9.

129. Fukuda Y, Yasumizu T, Ohta S. Perinatal confirmation of periventricular leukomalacia in surviving monochorionic diamniotic twin after death of the other fetus: a case report. // Tohoku J Exp Med. 2000 Jan; 190 (1): 61-4.

130. Galea P, Jain V, Fisk NM. Insights into the pathothysiology of twin-twin transfusion syndrome. // Prenatal Diagn. 2005 Sep; 25 (9): 777-85.

131. Gaziano EP, De Lia JE, Kuhlmann RS. Diamnionic monochorionic twin gestation: an overview. // J Matern Fetal Med. 2000 Mar-Apr; 9 (2): 89-96 .

132. Hack KE, Derks JB, de Visser VL. The natural course of monochorionic and dichorionic twin pregnancies: a historical cohort. // Twin Res Hum Genet. 2006 Jun; 9 (3): 450-5.

133. Hagihara S, Matsubara S, Kuwata T. Discordant twin: marked vascular communication between separated dichorionic diamniotic placentas. // Twin Res. 2003 Aug; 6(4): 267-9.

134. Hajric-Egic A, Mikovic Z, Filimonovic D. Twins transfusion syndrome -diagnosis and prognosis. // Srp Arh Celok Lek. 2003 Jan-Feb; 131 (1-2): 1720.

135. Hanley ML, Ananth CV, Shen-Schwarz S. Placental cord insertion and birth weight discordancy in twin gestations. // Obstet Gynecol. 2002 Mar; 99(3): 477-82.

136. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. / Barigye O, Pasquini L,

137. Galea P, Chambers H, Chappell L, Fisk NM. // PLoS Med. 2005 Jun; 2(6): el72.

138. Hirtenlehner K, Huber A, Strohmer H. Reducnion of preeclampsia in multiple pregnancies by a dedicated monitoring protocol. // J Soc Gynecol Investing. 2003 Oct; 10(7): 418-22.

139. Huber A, Diehl W, Zikulnig L. Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe twin-twin transfusion syndrome. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Jan; 27(1): 48-52.

140. Jirasec JE, Calda P, Krofta L. Classification of twins and their ultrasonographic diagnosis. // Ceska Gynecol. 2004 Jan; 69(1): 27-32.

141. Johnsen SL, Albrechtsen S, Pirhonen J. Twin-twin syndrome treated with serial amniocenteses. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Apr. 83 (4) 326-9.

142. Juhasz AG, Krasznai Z, Darago P. Management of twin births. // Orv Hetil. 2004 Dec 5; 145 (49): 2485-9.

143. Kaneko M, Sameshima H, Ikeda T. Antepartum evaluation of monochorionic diamniotic twins; MD-twin score: a new scoring method for perinatal outcome. // J Obstet Gynecol Res. 2000 Apr; 26 (2): 111-6.

144. Kolodziejski L, Zdebski Z, Tomaszczyk J. The role of ultrasonographic evaluation of uterine cervix length and dilation for diagnosis and management of twin pregnancy. // Ginekol Pol. 2000 Nov; 71 (11): 1365 9.

145. Leduc L, Takser L, Rinfret D. Persistance of adverse obstetric and neonatal outcomes in monochorionic twins after exclusion of disorders unique to monochorionic placentation. // Am J Obstet Gynecol. 2005 Nov; 193 (5): 1670-5.

146. Lemerle S, Le Vaillant C, Dubreil C. Doppler waveforms patterns of vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies. // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007 Jul 4.

147. Lewandowski L, Krawczynska M, Marianowska S. Twin pregnancies and their outcome at the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Mother and Child in Warsaw, in the period of 1993 2000. // Gynecol Pol. 2004 Apr; 75 (4): 261-6.

148. Lewi L, Jani J, Blickstein I. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. // Am J Obstet Gynecol. 2008 Jun 2.

149. Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacos E. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. // Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr. 15 (2) 177-94.

150. Lopriore E, Stroeken H, Sueters M. Term perinatal mortality and morbidity in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: a retrospective study. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87(5):541-5.

151. Lopriore E, Sueters M, Middeldorp JM. Neonatal outcome in twin-to-twin transfusion syndrome treated with fetoscopic laser occlusion of vascular anastomoses. // J Pediatr. 2005 Nov; 147 (5): 597-602.

152. Luo YM, Fang Q, Zhuang GL. Perinatal outcome of discordant twin pregnancies. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2005 Jul; 40 (7): 449-52.

153. Lutfi S, Allen VM, Fahey J. Twin-twin transfusion syndrome: a population-based study. // Obstet Gynecol. 2005 Feb. 105 (2) 451.

154. Machin GA. Why is important to diagnose chorionicity and how do we do it? // Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2004 Aug; 18 (4): 515-30.

155. Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS. Determination of amniotic fluid volume in twin pregnancies: ultrasonographic evaluation versus operator estimation. // Am J Obstet Gynecol. 2000 Jun; 182 (6): 1606-9.

156. Maia S. Neto S., Preterm birth of twins. // 21st European Congress of Obstetric and Gynaecology Antwerpen Belgium, 5 to 8 May 2010, 123

157. Malinowski W. Umbilical cord complication in twin pregnancies. // Ginecol Pol. 2003 Oct; 74 (10): 1208-12.

158. Malinowski W, Janowski J, Lokociejewski J. Intrauterine death of one twin in the third trimester. // Ginekol Pol. 2003 Feb; 74(2): 135-43.

159. Malinowski W, Koktysz R, Stawerski P. The case of monochorionic twin gestation complicated by intrauterine demise of one fetus in the first trimester. // Twin Res Hum Genet. 2005 Jun; 8(3): 262-6.

160. Mesleh RA, Asiri F, Al-Naim MF Cesarean section in the primigravid. // I Saudi Med J. 2000 Oct; 21(10):957-9.

161. Misselwitz B, Ulrich S, Schmidt S. Risk-adapted regionalization of twindeliveries. //Z Geburtshilfe.Neonatol. 2009 Dec; 213(6): 263-6.

162. O'Donoghue K, Barigye O, Pasquini L. Interstitial laser therapy for fetal reduction in monochorionic multiple pregnancy: loss rate and association with aplasia cutis congenita. // Prenat Diagn. 2008Jun; 28(6):535-43.

163. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of monochorionic placenta. Bajoria R, Wee LY, Anwar S, Ward S. // Hum Reprod. 1999 Aug; 14(8): 2124-30.

164. Pelvic trauma and pregnancy. Literature review and case report. Occelli B, Depret-Mosser S, Renault B, Therby. // Contracept Fertil Sex. 1998 Dec; 26 (12): 869-75.

165. Pharoah PO. Neurological outcome in twins. // Semin Neonatal. 2002 Jun; 7(3):223-30.

166. Quarello E, Ville Y. Specific aspects of monochorionic pregnancies. // Rev Prat. 2006 Dec 31; 56 (20): 2239 47.

167. Quintcro R.A., Morales W.J., Allen M.N. et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome // J:Perinatol.-1999.-Vol.l9.-P.550-555.

168. Ries M, Beinder E, Gruner C. Rapid development of hydrops fetalis in the donoi twin following death of the recipient twin in twin-twin transfusion syndrome. // J Perinat Med. 1999; 27 (1): 68 73.

169. Roberts D, Gates S, Kilby M. Interventions for twin-twin transfusion syndrome: a Cochrane review. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jun; 31(6):701-11.

170. Rustico MA, Baietti MG, Coviello D. Managing twins discordant for fetalanomaly. // Prenatal Diagn. 2005 Sep; 25(9): 766-71.

171. Sau A, Chalmers S. Shennan AH Vaginal delivery can be considered in monochorionic diamniotic twins. //BJOG. 2006 May; 113 (5): 602-4.

172. Schwarzler P, Ville Y, Moscosco G. Diagnosis of twin reversed arterial perfusion sequence in the first trimester by transvaginal color Doppler ultrasound. //Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Feb; 13 (2): 143 6.

173. Shtylla A., Kruja A., Kolici N. Fetal malformation in multiple pregnancies. // 21st European Congress of Obstetric and Gynaecology Antwerpen- Belgium, 5 to >8 May 2010, 125.

174. Simoes T, Amaral N, Lerman R. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic-diamniotic twins. // Am J Obstet Gynecol. 2007 Mar; 196(3): 11; author reply el 1 -2.

175. Skokic F, Gusic S, Mehikic G. Incidence of respiratory distress syndrome in premature twins. //Med Arh. 2000; 54(5-6):269-70.

176. Skublincki S, Szymanski W, Jagielska I. The influence of delivery methods for twins on obstetric results. // Gynecol Pol.2000 Nov;'71(ll):1451-7.

177. Suzuki S, Okudaira S, Sawa R. Characteristics of monochorionic-diamniotic growth-retarded twins during the third trimester. // Nippon Ika Daigaku Zasshi/1999 Oct 66 (5) 300-4.

178. Tan TY, Yeo GS. Intrauterine growth restriction. // Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Apr; 17(2): 135 142.

179. Taylor MJ. The management of multiple pregnancy. // Early Hum Dev.2006 Jun; 82(6): 365-70.

180. Tonni G, Centini G, Inaudi P. Prenatal diagnosis of severe epignathous in a twin: case report and review of the literature. // Cleft Palate Craniofac J. 2009 Nov 18.

181. Torres Borrego J, Guzman Cabanas J, Arjona Berral JE. Acardius acephalus. // Description of case. An Esp Pediatr. 2000 Oct; 53(4): 346-9

182. Wee LY, Fisk NM. The twin-twin transfusion syndrome. // Semin Neonatal 2002 Jun; 7(3): 187-202.

183. Wee LY, Taylor M, Watkins. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. // Placenta. 2005 Jan; 26(1): 19-24.

184. Umur A, van Gemert MJ, Nikkels PG. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. // Am J Obstet Gynecol. 2003 Nov. 189(5): 1325-9.

185. VAN DEN Wijngaard JP, Lopriore E, van der Salm SM. Deep-hidden anastomoses in monochorionic twin placentae are harmless. // Prenatal Diagn.2007 Mar; 27(3): 233-9.

186. VAN DEN Wijngaard JP, Ross MG, VAN Gement MJ. Twin-twin transfusion syndrome modeling. // Ann N Y Acad Sci. 2007 Apr; 1101: 21534.

187. Van Gemert MJ, Umur A, Tijssen JG. Twin-twin transfusion syndrome: etiology, severity and rational management. // Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Apr; 13(2): 193-206.

188. Van Mieghem T, DeKoninck P, Eixarck E. Outcome prediction in monochorionic diamniotic twin pregnancieswithmoderatelydiscordant amniotic fluid. // 21st European Congress of Obstetric and Gynaecology Antwerpen Belgium, 5 to 8 May 2010, 126.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности

Оглавление диссертации Жарова, Анна Антоновна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Жарова, Анна Антоновна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Жарова, Анна Антоновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций