Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ИСХОД У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ТЕЛОСЛОЖЕНИЙ

На правах рукописи

ТОМАЕВА Кристина Гурамовна

005005846

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ИСХОД У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ТЕЛОСЛОЖЕНИЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯН В Лл2

Санкт-Петербург 2011

005005846

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии и на кафедре анатомии человека Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « //% » ¡Я^У^-сУ^ 2012 г. в_часов на

заседании совета по защите докторских/и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Матросова, д. 22).

Гайдуков Сергей Николаевич Комиссарова Елена Николаевна

Баласанян Виктория Григорьевна Алексина Людмила Арсентьевна

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан « » 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208,087.04, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изучение конституциональных особенностей детского и взрослого населения - одна из актуальных проблем клинической медицины (Клиорин А.И., Чтецов В.П., 1979; Казначеев В.П., Казначеев C.B., 1986; Никитюк Б.А., 2000; Комиссарова E.H., 2002; ПанасюкТ.В., 2008; Политыко Ю.Е., 2009). В настоящее время все большее внимание привлекает конституционально-типологический подход в комплексном исследовании организма детского и взрослого населения (Никитюк Б.А., 2000; Изаак С.И. с соавт., 2001; Изаак С.И. с соавт., 2005). Тип телосложения является наиболее доступной исследованию, относительно устойчивой в онтогенезе и генетически детерминированной характеристикой целостности организма (Дорохов Р.Н., Петрухин В.Г., 1989; Дорохов Р.Н., ГубаВ.П., 1994; Клиорин А.И., 1994; Корнетов H.A., 2002; Вальц Е.В., 2009). Составной частью характеристики здоровья считается оценка физического развития, общей и локальной конституции, функционального состояния органов и систем организма в целом (Дорохов Р.Н., 1985; Николаев В.Г., 2001; Изаак С.И. с соавт., 2005). Такой подход в оценке организма обеспечивает лечащему врачу возможность «увидеть больного», а не болезнь, а также определить необходимые профилактические и лечебные мероприятия (Аникин Ю.М. с соавт., 2004; Малицкий A.B., 2006).

Хорошо известно, что соотношение массы и длины тела являются базовыми показателями при оценке состояния здоровья. Выраженные изменения массы тела, как правило, сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, патологическим течением беременности и ее исходом (Abrams В., Laras R., 1986; АртымукН.В., 2003; Прохорович Т.И., 2005; Seremak-Mrozikievvicz A. et al., 2007; ЕникеевБ.В., 2009). Имеются отдельные исследования, направленные на изучение течения беременности и родов у женщин разных типов телосложения. В этих работах прослеживается зависимость между частотой некоторых осложнений беременности и родов (угроза прерывания беременности, анемия, поздний гестоз, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода в родах) и соматотипом женщины (Макаренко Т.А., 1999). В последнее время появились отдельные работы, в которых представлены сведения об особенности формирования и строения плаценты у женщин в норме и при некоторых формах патологии беременности, в аспектах медицинской антропологии (Мищенко H.A., 2006, 2009; Кондакова Л.И. с соавт., 2009), а также внутриутробного развития и функционального состояния плода у женщин разных соматотипов (Шатрова О.В., 2004). Вместе с тем практически отсутствуют работы, направленные на систематическое изучение антропометрических параметров, генетических маркеров и физических качеств организма с позиций практического акушерства. В последнее время в нашей стране получила широкое применение методика определения соматотипа Р.Н. Дорохова (1985, 1991). В исследованиях Р.Н.Дорохова конституциональная диагностика основана на приоритете морфологических признаков, а сам соматотип

рассматривается как эквивалент термина «конституция». Применительно к акушерству, практически отсутствуют исследования, в которых учитываются новые данные по телосложению женщин.

Следует отметить явно недостаточное число работ, направленных на систематическое изучение конституциональных особенностей у беременных женщин с целью их использования для наиболее рационального ведения беременности и родов, а также современного проведения профилактических и лечебных мероприятий при возникновении патологии. Поэтому представляется актуальным учет особенностей телосложения женщин в акушерстве и их значения для исхода беременности.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности и ее исход у женщин с различными типами телосложения.

Задачи исследования

1. Определить тип телосложения у обследованных беременных женщин.

2. Оценить состояние маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с учетом соматотипа.

3. Изучить исходы беременности у пациенток с различным типом телосложения.

4. Изучить особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся от матерей с различными соматотипами.

5. Разработать модели прогнозирования осложнений беременности у женщин разных типов телосложения.

Научная новизна исследования. Впервые проведено метрическое и компьютерное соматотипирование беременных женщин на ранних сроках гестации по методике Р.Н. Дорохова; установлена частота различных типов телосложения беременных женщин. Дана оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных разных типов телосложения. Изучены особенности течения беременности и ее исход у обследованных женщин с учетом соматотипа. Впервые показано, что множественный регрессионный анализ позволяет построить индивидуальные модели прогнозирования течения беременности и ее осложнений у представительниц разных типов телосложения.

Практическая значимость исследования. В работе показана возможность практического использования множественного регрессионного анализа для построения индивидуальных моделей прогноза течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения. Установлены группы риска по развитию ряда акушерских осложнений у представительниц разных соматотипов. Показано, что в группу риска по развитию гестоза относятся беременные макросоматического типа, по угрозе прерывания беременности и анемии - женщины микросоматического типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто встречаемым соматотипом беременных женщин является мезосоматический тип телосложения (45,2%), макросоматический и микросоматический тип телосложения встречаются в 1,6 раза реже и практически с одинаковой частотой.

2. Течение беременности у женщин макросоматического типа телосложения характеризуется более высокой частотой гестоза, по сравнению с представительницами других типов телосложения, для женщин микросоматического типа телосложения характерен высокий уровень угрозы прерывания беременности, анемии беременных, осложнений родов и послеродового периода.

3. Использование множественного регрессионного анализа позволяет строить индивидуальные модели прогноза течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения, а также модели прогноза особенностей развития плаценты и физического развития новорожденных у представительниц разных типов телосложения.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные результаты и положения диссертационной работы представлялись и обсуждались на III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009); IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонаталогии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009); III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); IX Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010); II Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Санкт-Петербург, 2010); X Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2010); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2011).

Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России со студентами лечебного и педиатрического факультетов, а также при проведении занятий с клиническими ординаторами. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность: родильного дома МУЗ «Всеволожская ЦРБ» (акт внедрения №2579/01 от 02.09.2011 г.), женской консультации №7 СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника № 71» (акт внедрения № 19 от 16.08.2011 г.), СПб ГУЗ «Родильный дом № 9» (акт внедрения № 447 от 29.09.2011 г.).

Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (№ госрегистрации 01200711183, шифр 00121).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Заключение этической комиссии. Исследование прошло экспертизу этического комитета СПбГПМА. Протокол № 4/16 от 15 мая 2009 г.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой

проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: анкетирование, сбор сведений, выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных.

Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Разработаны математические модели прогноза течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены с участием автора. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в математико-статистической обработке - 100%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 253 наименований, в том числе 175 отечественных, 78 иностранных источников. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 33 рисунка, 27 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач было обследовано 104 беременных женщин на ранних сроках гестации с разными типами телосложения, проживающих в Северо-Западном регионе России. Возраст обследуемых пациенток находился в пределах от 19 до 38 лет. Из них 59,6 % женщины были первородящими, а 40,4 % - повторнородящими.

Проведена соматометрия по методике Р.Н.Дорохова (1985, 1991). Метрическое и компьютерное соматотипирование с применением региональных констант С и D (оценка габаритного и компонентного варьирования) проводилось по методике Р.Н. Дорохова. Из обследованных женщин 27,9 % были макросоматического (МаС) типа телосложения, 45,2 % -мезосоматического (МеС), 26,9 % - микросоматического (МиС) типа. Изучены особенности течения настоящей беременности и родов, особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии и кафедры анатомии человека Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, родильного дома МУЗ «Всеволожская ЦРБ». Проведенное исследование осуществлялось с соблюдением принципов добровольности и этического, информированного согласия женщин.

Лабораторные методы исследования: у обследованных женщин проводились исследования клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы. Всем обследованным женщинам проводилось определение р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и

белка А плазмы, связанного с беременностью (РАРР-А) в первом триместре беременности, определение а-фетопротеина и ХГЧ - в диагностические сроки 15-18 недель. Пренатальный биохимический скрининг выполнялся ИФА-методом на наборах «AJIKOP БИО» (с использованием автоматического анализатора ИФА ALISEI) в Диагностическом лабораторном центре при поликлинике НИИ АГ РАМН им. Д.О. Отга (Санкт-Петербург).

Сразу после родов для исследования остаточной плацентарно-пуповинной крови производили взятие крови из вены пуповины. Проводилось макро- и микроскопическое исследование последа. Метод флюоресцирующих антител применяли для выявления антигенов возбудителей инфекционного процесса в мазках-соскобах фетоплацентарного комплекса, в виде реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Использовали диагностические тест-системы «Ниармедикплюс» и «ЛабДиагностика» (Москва). Гистологические исследования плаценты, плодных оболочек, пуповины осуществлялись по унифицированной методике ускоренной (24-часовой) формалиновой фиксации и парафиновой заливки с окраской препаратов гематоксилином-эозином.

Инструментальные методы исследования. Эхографическое исследование плода, плаценты и допплерометрию фетоплацентарного комплекса осуществляли при помощи ультразвукового сканера SonoScape SSI-1000 с цифровым считыванием сигнала и цветным допплеровским картированием. Кардиотокография плода производилась на фетальном мониторе SON1CAID Team Care (Великобритания).

Статистическая обработка материала. Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (ш), стандартного отклонения (о), доверительного коэффициента Стьюдента (t), коэффициента Фишера (F). Проведены дискриминантный анализ, факторный анализ, корреляционный анализ по Спирмену и Пирсону, а также регрессионный анализ. Результаты исследования обрабатывались с применением пакета прикладных программ «STATGRAPHICS Plus 5,0 for Windows» и «SPSS 15,0 for Windows».

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе экстрагенитальной патологии у обследованных женщин установлено, что наиболее высокий уровень заболеваний мочевыделительной системы имел место у пациенток с микросоматическим типом (39,3 %), в то время как у женщин с мезосоматическим типом он был заметно ниже (23,4 %). Наиболее низкий уровень сердечно-сосудистой патологии установлен у представительниц с мезосоматическим типом, по сравнению с макро- и микросоматическим типом телосложения. Уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта также оказался ниже в группе женщин с мезосоматическим типом, по сравнению с макро- и микросоматическим типом телосложения: 21,3 %, 27,6 % и 35,7 %, соответственно. Варикозная болезнь чаще встречалась у обследованных макросоматического типа телосложения, реже у пациенток

мезосоматического типа: 31,1% и 19,2%, соответственно. Миопия чаще выявлена у женщин микросоматического типа. Инфекционные болезни в детстве чаще наблюдались у представительниц микросоматического типа телосложения, реже у мезосоматиков.

В акушерско-гинекологическом анамнезе самопроизвольный выкидыш чаще встречался у представительниц МиС типа телосложения (у 32,1 %), реже у женщин МеС типа (у 14,9 %). Так, ранний самопроизвольный выкидыш в группе женщин с МиС типом встречался в 2 раза чаще, чем с МеС типом. Частота искусственных абортов существенно не отличалась в группе пациенток с МаС и МиС типом. Воспаление придатков матки, вагинит, бесплодие чаще выявлены у обследованных МиС типа телосложения. Обращает внимание на себя тот факт, что вагинит у пациенток с МиС типом был выявлен у каждой второй женщины. Миома матки чаще наблюдалась у пациенток МаС типа (17,2 %). При этом у женщин с МеС и МиС типом телосложения миома матки встречалась практически с одинаковой частотой: 10,6% и 10,7%, соответственно. Нарушения менструального цикла были чаще выявлены у женщин МиС типа телосложения, реже у МеС: 25,0 % и 8,5 %, соответственно.

Нами был проведен дискриминантный анализ, который позволил разделить обследуемую группу женщин на три непересекающиеся группы по соматотипам, что подтверждает правильность выбора пациенток для данного исследования. При этом учитывались как морфологические, так и функциональные показатели женщин во всех триместрах беременности.

Проведенное антропометрическое исследование обследованных женщин показало, что наиболее высокий рост имеют женщины с МаС типом телосложения. Их рост составлял 174,8 см, в то время как у беременных с МеС и МиС типами: 166,6 ± 0,6 и 158,2 ± 0,8 см, соответственно (р<0,05). Масса тела также была выше у женщин с МаС типом (77,5 ± 2,3 кг), по сравнению с другими типами телосложения (у МеС - 65,1 ± 1,6 кг, у МиС - 53,5 ± 1,3 кг). Наиболее низкий индекс Кетле был в группе женщин с МиС типом (21,5 ± 0,7 кг/м2, против 25,5 ± 0,9 кг/м2 - у МаС и 23,6 ± 0,8 кг/м2 - у МеС). При измерении наружных размеров таза были получены данные, свидетельствующие о том, что у женщин микросоматического типа эти показатели были меньше, чем у других соматических типов. Причем два из поперечных размеров таза (с^апйа Бртагиш й с^агит) были уменьшены по сравнению с нормальным размером (24,2 ± 0,2 см и 27,3 ± 0,3 см). Обращает внимание тот факт, что мышечный компонент был ниже у беременных с МаС типом, по сравнению с МиС и МеС типами. Хотя статистически значимых различий получено не было. При этом процент жирового компонента был выше у представительниц МаС типа, тогда как у женщин с МиС типом был практически равен аналогичному показателю у МеС. Проведенный корреляционный анализ показал связь между рядом антропометрических показателей у женщин с различными соматотипами, в том числе с показателями, используемыми в акушерстве, для оценки наружных размеров таза.

Особенности течения беременности у представительниц разных типов телосложения приведены в таблице 1.

Таблица № 1.

Особенности течения беременности у женщин обследуемых групп_

МаС тип МеС тип МиС тип

Течение беременности (п=29) (п=47) (п=28)

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Без осложнений 10 34,5 25 53,2 9 32,1

Осложненное 19 65,5 22 46,8 19 67,9

Угрожающий самопроизвольный

выкидыш:

" ранний 1 3,4 2 4,3 4 14,3

■ поздний 1 3,4 - - 2 7,1

ОРВИ 3 10,4 3 6,4 4 14,3

Ранний токсикоз 3 10,4 3 6,4 3 10,7

Анемия беременных 4 13,8 4 8,5 7 25,0

Угрожающие преждевременные роды 5 17,2 5 10,6 8 28,6

Отеки беременных 3 10,4 3 6,4 2 7,1

Преэклампсия легкой формы 3 10,4 2 4,3 - -

Преэклампсия средней тяжести 1 3,4 - - - -

Вагинит, бактериальный вагиноз 4 13,8 5 10,6 4 14,3

Пиелонефрит беременных 3 10,4 4 8,5 4 14,3

Плацентарная недостаточность 6 20,7 5 10,6 6 21,4

Преждевременная отслойка

нормально расположенной 1 3,5 - - - -

плаценты

Низкое расположение плаценты 2 6,9 3 6,4 4 14,3

Предлежание плаценты 1 3.5 - - 2 7Д

Многоводие 2 6,9 2 4,3 3 10,7

Маловодие 1 3,5 - - 2 7Д

Имеются особенности течения беременности у женщин с различными соматотипами. Так, наиболее высокий процент гестоза отмечен у беременных с макросоматическим типом и наиболее низкий у женщин с микросоматическим типом: 24,2%, против 7,1%. Отеки имели место во всех обследованных группах. Так, в группе беременных с МаС типом телосложения - у 10,4 %, у МеС - 6,4 % и у МиС - 7,1 %. Преэклампсия чаще встречалась у представительниц макросоматического типа телосложения. Угрожающий поздний выкидыш, преждевременные роды чаще имели место у женщин с микросоматическим типом, по сравнению с макро- и мезосоматическим типом: 28,6 %, 17,2 % и 10,6 %, соответственно. Плацентарная недостаточность отмечена практически с одинаковой частотой у женщин с макро- и микросоматическим типом телосложения. При этом наиболее низкий уровень плацентарной недостаточности был у пациенток с мезосоматическим типом (10,6 %). Следует отметить, что во всех наблюдениях плацентарная недостаточность была в стадии компенсации. Нередко течение беременности осложнялось пиелонефритом. Наиболее часто данное осложнение встречалось у пациенток с микросоматическим типом (14,3 %). Аномалии расположения плаценты имели

место преимущественно у пациенток с микросоматическим типом, по сравнению с другими типами телосложения. При проведении инфекционного скрининга беременных инфекции были выявлены у 6 (20,7 %) пациенток макросоматического типа телосложения, у 6 (12,8 %) представительниц мезосоматического типа и у 5 (17,9 %) беременных микросоматического типа.

При проведении пренатального гормонального скрининга у женщин разных типов телосложения установлено, что уровень РАРР-А у беременных с мезосоматическим типом был выше, по сравнению с пациентками с макро- и микросоматическим типом: 3,24±0,2 мМЕ/мл, против 2,7±0,2 мМЕ/мл и 1,6±0,1 мМЕ/мл, соответственно (р<0,05). В то же время уровень р-субъединицы ХГЧ был выше у беременных с макросоматическим типом телосложения, чем у беременных с мезо- и микросоматическим типом. Уровень а-фетопротеина был практически одинаковым у беременных с макро- и микросоматическим типом. У представительниц микросоматического типа телосложения были наиболее низкие показали РАРР-А, хорионического гонадотропина и р-субъединицы ХГЧ, и наиболее высокие цифры а-фетопротеина, по сравнению с другими соматотипами.

У всех обследованных женщин оценивалось состояние плода. Кардиотокографию плода проводили в третьем триместре беременности. Нами проведена балльная оценка кардиотокограмм. Наиболее высокая оценка сердечной деятельности плода во время беременности была у женщин с мезосоматическим типом (8,7 ± 0,2 балла). В то же время наиболее низкий уровень баллов показали плоды матерей с макросоматическим типом телосложения (7,9 ± 0,2 балла).

Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-плацентарного кровотока в маточных артериях и артерии пуповины (Савельева Г.М., 2006). Поэтому всем пациенткам проводилось допплерометрическое исследование в третьем триместре. Нами установлено, что показатели индекса резистентности (ИР) и систоло-диастолического отношения (СДО) в артериях пуповины были выше у женхцин макросоматического типа телосложения (0,65 ± 0,01 и 2,83 ± 0,07), по сравнению с другими соматотипами. Наиболее низкими исследуемые показатели были у пациенток с мезосоматическим типом (ИР - 0,59 ± 0,01, СДО - 2,45 ± 0,04). Эти же показатели в правой и левой маточных артериях были выше у женщин макросоматического типа (в правой маточной артерии ИР -0,50 ± 0,02, СДО - 2,03 ± 0,10, в левой - 0,48 ± 0,02 и 1,96 ± 0,11, соответственно), тогда как у пациенток мезосоматического типа были достоверно ниже (в правой маточной артерии ИР - 0,45 ± 0,01, СДО - 1,77 ± 0,02, в левой - 0,42 ± 0,02 и 1,74 ± 0,05, соответственно).

При анализе частоты гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» у женщин разных соматотипов установлено, что наиболее часто гемодинамические нарушения выявлялись у беременных макросоматического типа. Так, в 6,8 % случаев отмечены нарушения гемодинамики в артерии пуповины и в том же количестве случаев в маточных артериях. Наилучшие показатели кровотока выявлены у пациенток

мезосоматического типа. Нарушения гемодинамики в артериях пуповины и маточных артериях встречались в 3,2 и 1,7 раза реже, чем у женщин с макросоматическим типом. У представительниц микросоматического типа телосложения гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» выявлены в 1,9 раза реже, чем у пациенток макросоматического типа.

Нами проведен анализ течения родового акта и послеродового периода у женщин различных соматотипов. Обращает на себя внимание тот факт, что преждевременные роды чаще выявлены у представительниц микросоматического типа телосложения - 14,3 %, по сравнению с женщинами макро- и мезосоматотипов: 10,4 % и 6,4 %, соответственно.

Были проанализированы особенности родоразрешения у женщин обследуемых групп. Через естественные родовые пути были родоразрешены 82,8 % женщин с макросоматическим типом, 89,4 % - с мезосоматическим и 75 % - с микросоматическим. Наиболее высоким уровень абдоминального родоразрешения был в группе женщин с микросоматическим типом - 25 %, против 17,2% и 10,6% у женщин макро- и микросоматического типа, соответственно. Операции наложения акушерских щипцов, а также вакуум-экстрактора в обследуемых группах не применялись. При изучении динамики родового акта установлено, что общая продолжительность родов у женщин микросоматического типа телосложения составила 7 ч. 45 мин. ± 39 мин., у представительниц макросоматического типа - 6 ч. 33 мин. ± 29 мин., у пациенток мезосоматического типа - 6 ч. 03 мин. ± 24 мин. Продолжительность периода раскрытия у рожениц микросоматического типа телосложения составила 7 ч. 26 мин. ± 38 мин, в то время как у рожениц мезосоматического типа - 5 ч. 46 мин. ± 24 мин. Существенных различий в продолжительности второго и третьего периодов в обследованных группах не было выявлено.

В следующей таблице (2) приведены сведения о частоте осложнений родов у рожениц разных типов телосложения. Из таблицы видно, что больше всего осложнений в родах наблюдалось у женщин микросоматического типа телосложения. Следует отметить, что аномалии родовой деятельности были чаще выявлены у пациенток микросоматического типа телосложения, тогда как у рожениц мезосоматического типа встречались почти в два раза реже. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде чаще выявлены у женщин микросоматотипа и реже у представительниц мезосоматического типа.

В работе проанализированы акушерские пособия и операции, имевшие место во время родов у женщин разных соматотипов. Пособия и операции в родах чаще встречались у представительниц микросоматического типа телосложения, тогда как у женщин мезосоматотипа применялись реже. Уровень абдоминального родоразрешения в группе женщин микросоматического типа составил 25,0%, у пациенток макросоматического типа - 17,2% и мезосоматического - 10,6%. Осложнения в послеродовом периоде чаще установлены у родильниц микросоматического типа телосложения.

Таким образом, течение родов и послеродового периода чаще осложнилось у женщин микросоматического типа телосложения, реже у представительниц мезосоматического типа.

Таблица № 2.

Частота осложнений родов у обследованных женщин_

Осложнения Соматотип роженицы

МаС тип (п=29) МеС тип (п=47) МиС тип (п=28)

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Несвоевременное излитие околоплодных вод 5 17,2 4 8,5 8 28,6

Быстрые и стремительные роды 4 13,8 5 10,6 5 17,9

Слабость родовой деятельности 2 6,9 2 4,3 3 10,7

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1 3,5 - - - -

Кровотечение в последовом периоде 1 3,5 1 2,1 2 7,1

Разрыв промежности 1-2 ст 1 3,5 - - 1 3,6

Разрыв шейки матки 5 17,2 3 6,4 5 17,9

Плотное прикрепление плаценты - - - - 1 3,6

Задержка в матке частей плаценты 1 3,5 - - 1 3,6

Проведено изучение ряда показателей, характеризующих морфофункциональные особенности плаценты. Результаты морфометрического исследования плаценты женщин разных типов телосложения представлены в таблице 3.

Таблица № 3.

Результаты морфометрического исследования плацент женщин разных типов

телосложения

Показатель Соматотип женщин

МаС тип (п=29) МеС тип (п=47) МиС тип (п=28)

Максимальный диаметр плаценты (см) 20,8 ±0,3* 19,9 ±0,3* 20,1 ± 0,6

Минимальный диаметр плаценты (см) 18,5 ± 0,4* 17,7 ± 0,3 16,5 ±0,5*

Площадь материнской поверхности плаценты (см2) 302,5 ± 8,8* 280,1 ± 8,2 261,4 ± 11,9*

Средняя толщина плаценты (см) 2,2 ± о; 1 2,3 ±0,1 1,8 ±0,1

Масса плаценты (граммы) 510,5 ±13,9* 464,4 ± 10,9 394,0 ± 18,1*

Плацентарно-плодный коэффициент 0,15 ±0,01 0,13 ±0,01 0,13 ±0,01

Отношение площади плаценты к ее массе 0,6 ± 0,02* 0,61 ±0,02 0,72 ±0,1*

Примечание: * - р<0,05

Из полученных данных следует, что максимальный и минимальный диаметры плаценты преобладали у представительниц МаС типа телосложения. Средняя толщина плаценты преобладала у женщин МеС типа. Масса плаценты была достоверно больше у пациенток МаС типа телосложения. Установлено, что плацентарно-плодный коэффициент был выше у женщин МаС типа.

При проведении иммунофлюоресцентного исследования получены следующие результаты. У 24,1% женщин МаС типа телосложения был выявлен вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го типа, у 13,8% - ВПГ 2-го типа, у 10,4% -микоплазма, у 20,7% - уреаплазма, у 6,9% - хламидии, у 17,2% -цитомегаловирус. У 21,3% обследованных МеС типа телосложения был выявлен вирус простого герпеса 1-го типа, у 12,8% - вирус простого герпеса 2-го типа, у 10,6% - микоплазма, у 12,8% - уреаплазма, у 4,3% - хламидии, у 12,8% - цитомегаловирус. У 21,4% пациенток МиС типа телосложения был выявлен вирус простого герпеса 1-го типа, у 17,9% - вирус простого герпеса 2-го типа, у 14,3% - микоплазма, у 17,9% - уреаплазма, у 3,6% - хламидии, у 14,3% - цитомегаловирус. Из приведенных данных следует, что ВПГ 1-го типа чаще всего встречался у женщин МаС типа телосложения, 2-го типа - у обследованных МиС типа; микоплазмы были чаще выявлены у пациенток МиС типа, уреаплазмы, хламидии и цитомегаловирус - у МаС типа.

При исследовании плацентарно-пуповинной крови было установлено, что у женщин МаС типа телосложения уровень гемоглобина составил 134,3 ± 3,9 г/л, у МеС типа - 147,2 ± 2,9 г/л, и у МиС типа - 128,2 ± 5,6 г/л (р<0,05). Количество лейкоцитов преобладало в плацентарно-пуповинной крови обследованных МаС (9,8 ± 0,3 *109/л) и МиС типа (10,1 ± 0,4 *109/л). При биохимическом исследовании плацентарно-пуповинной крови у женщин МаС типа телосложения уровень глюкозы составил 0,98 ± 0,1 ммоль/л, у женщин МеС типа - 1,28 ± 0,1 ммоль/л и у пациенток МиС типа - 1,7 ± 0,1 ммоль/л (р<0,05).

При оценке морфофункционального состояния последов женщин разных типов телосложения компенсированное состояние плаценты (плацента без патологии) чаще встречалось у представительниц мезосоматического типа телосложения (89,4 %, против 79,3 % у МаС и 78,6 % у МиС). При хронической плацентарной недостаточности у женщин микросоматического типа телосложения чаще встречались очаговые нарушения созревания ворсин, а у представительниц макросоматического типа — очаговые инволютивно-дистрофические изменения.

Нами изучено течение раннего неонатального периода у детей женщин обследуемых групп. При анализе гестационного возраста новорожденных установлено, что большинство детей родились доношенными. У женщин с МаС типом конституции 89,6 % детей родились в сроки гестации 38-42 недели, у женщин МеС типа — 93,6 % и у пациенток МиС типа — 85,7 % детей. Таким образом, наиболее низкий гестационный возраст имели новорожденные матерей МиС типа. Меньше всего новорожденных с низким гестационным возрастом было в группе женщин мезосоматическим типом телосложения.

В таблице 4 представлены показатели физического развития новорожденных с учетом соматотипа матери. Масса тела преобладала у новорожденных, рожденных от женщин мезосоматического типа телосложения; показатели длины тела, окружности головки и груди преобладали у новорожденных, рожденных от пациенток макро- и мезосоматического типов.

Таблица № 4.

Показатели физического развития новорожденных, рожденных у женщин _разных типов телосложения_

Показатели физического развития новорожденных Соматотип матери

МаС тип (п=29) МеС тип (п=47) МиС тип (п=28)

Длина тела новорожденного (см) 52,2 ± 0,3* 52,2 ± 0,27* 49,14 ±0,3*

Масса тела новорожденного (в граммах) 3438,0±74,8* 3573,0+65,0* 2999,5±70,3*

Массо-ростовой индекс (индекс Кетле) 65,7 ±1,2* 68,3 ± 0,9* 60,9 ± 1,2*

Окружность головки новорожденного (см) 35,0 ± 0,3 35,3 ±0,15 33,6 ± 0,24

Окружность грудной клетки новорожденного (см) 34,4 ± 0,44* 34,3 ± 0,25 32,25 ± 0,34*

Примечание: * - р<0,05

У представительниц разных соматотипов состояние новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте жизни существенно не отличалось. При анализе частоты асфиксии при рождении у обследованных новорожденных установлено, что в удовлетворительном состоянии у женщин МаС типа родились 82,8 %, МеС - 89,4 % и МиС типа - 78,6 %. В состоянии асфиксии родилось наибольшее число детей в группе матерей микросоматического типа -21,4%, против 17,2% и 10,6% у женщин макро- и мезосоматического типа, соответственно.

Одним из показателей адаптации новорожденных является потеря массы тела после рождения. В группе матерей мезосоматического типа телосложения у 83% детей выявлена потеря в весе менее 5%, в то время как в группе женщин макро- и микросоматического типа - у 75,8% и 46,4%, соответственно. Потеря массы тела от 5 до 10% наблюдалась у 14,9% новорожденных в группе матерей МеС типа, а в группе МаС и МиС типов - у 20,7% и 46,4% детей, соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что потерю массы тела свыше 10% имели 7,2% новорожденных в группе матерей МиС типа, тогда как у МаС и МеС типов - по одному новорожденному, соответственно.

Нами изучены осложнения у новорожденных обследуемых групп. Для оценки влияния соматотипа матери на состояние новорожденного определена частота ишемически-гипоксических поражений ЦНС у детей. Наиболее высокий процент ишемическо-гипоксических поражений ЦНС у новорожденных отмечен в группе женщин микросоматического типа телосложения (7,2%), а в группе женщин макросоматического типа встречались в 2 раза реже. Наиболее низкий уровень ишемически-гипоксических поражений имел место у пациенток мезосоматического типа (2,1%).

Одной из задач исследования стало проведение более детального количественного анализа особенностей физического развития новорожденных и особенностей плацент у представительниц различных типов телосложения с помощью регрессионного анализа. Зависимыми переменными были показатели

физического развития новорожденного и показатели плаценты женщин разных типов телосложения. Получены модели прогноза влияния функциональных показателей матерей различного типа телосложения во всех триместрах беременности на показатели их плацент и физического развития их новорожденных.

Модели реализованы в виде уравнений регрессии, которые приведены ниже (таблице 5).

Таблица № 5.

Модели прогноза физического развития новорожденных у матерей разных

типов телосложения

Показатель Сомато- тип матери Уравнение регрессии

Первый триместр беременности

Массо-ростовой индекс МаС 46,521 + 3,481*РАРР-А + 0,178хобщий белок крови + 0,033хтромбоциты крови - О.ШхСОЭ крови - 0,156 * среднее АД

МеС 82,738 + 1,566><РАРР-А + 0,255'общий белок крови + 0,021 хтромбоциты крови - 0,266хИМТ - 0,295'жировая масса - 0,417 х среднее АД

МиС - 2,451 + 2,096хРАРР-А + 0,479хобщий белок крови + 0,420хгемоглобин крови + 0,065*СС>Э крови + 0,062хр-ХГЧ крови + 0,010хтромбоциты крови - 0,363хсреднсе АД

Второй триместр беременности

Массо-ростовой индекс МаС 95,259 + 0,166хобщий белок крови + 0,165хжировая масса -0,046хтромбоциты крови - 0,063 хХГЧ крови -0,176*гемоглобин крови - 0,264ха-фетопротеин крови -28,591 х протеинурия

МеС 21,665 + 0,395хгемоглобин крови + 0,281хобщий белок крови + 0,173ха-фетопротеин крови + 0,022 хтромбоциты крови -0,160хжировая масса - 0,2 переднее АД - 0,298><ИМТ -8,204хпротеинурия

МиС - 16,235 + 0,701хобщий белок крови + 0,385хгемоглобин крови + 0,137хжировая масса + 0,040хтромбоциты крови -0,101 хц-фетопротеин крови - 0,246'среднее АД

Третий триместр беременности

Массо-ростовой индекс МаС -30,147 + 0,655хгемоглобин крови + 0,491'общий белок крови + 0,259'баллы по шкале Фишера + 0,234хИМТ -0,111 хжировая масса - 0,118хсреднее АД -2,727хпротеинурия

МеС 30,706 + 0,480хгемоглобин крови + 0,260хобщий белок крови + 0,035хс03 крови + 0,011 хтромбоциты крови -0,087хжировая масса - 0,262хсреднее АД - 0,306'ИМТ -0,576хбаллы по шкале Фишера - 6,738хпротеинурия

Ми С - 35,979 + 17,136'прогеинурця + 0,724хобщий белок крови + 0,577 хгсмоглобин крови + 0,013 хтромбоциты крови -0,137хСреднее АД - 0,265хИМТ

Таким же образом нами были построены уравнения регрессии, показывающие прогноз влияния ряда функциональных показателей матерей различного типа телосложения во всех триместрах беременности на показатель «отношение площади плаценты к ее массе» и на среднюю толщину их плаценты.

В ходе множественного регрессионного анализа были построены уравнения регрессии для прогностических моделей, с помощью которых можно оценить вероятность возникновения различных осложнений беременности у женщин разных типов телосложения. Ниже приводятся уравнения регрессии, с помощью которых можно прогнозировать возникновение гестоза у беременных разных соматотипов:

а) для женщин МаС типа телосложения: 1,18173 + 1,76753хА -0,0149639хВ - 0,0128393хС - 0,0160165x0 + 0,000662172хЕ + 0,161952хР + 0,787752x0;

б) для женщин МеС типа телосложения: 0,34612 + 0,711755хА + 0,002541 хВ + 0,00149233хС - 0,00158361*0 - 0,00992694хЕ + 0,131786*Р + 0,543844x0;

в) для женщин МиС типа телосложения: - 1,46534 - 4,77537*А + 0,00894576хВ + 0,0154521хС + 0,0217956*0 + 0,0160316хЕ + 0,175292*Р -0,0699266*0, где А - соматотип женщины (баллы соматотипирования); В -жировая масса женщины (в килограммах); С - мышечная масса женщины (в килограммах); Б - среднее АД в 1-м триместре беременности (в мм рт. ст.); Е -белок крови в 1-м триместре (в г/л); Б - аборты в анамнезе (0 - при отсутствии абортов, 1 - при наличии); О — осложнения при предыдущих беременностях (О - при отсутствии осложнений, 1 - при наличии таковых).

Пример расчета прогнозирования гестоза у конкретной женщины МаС типа телосложения при сроке беременности 26 недель: баллы соматотипирования - 0,679; жировая масса женщины - 29,95 кг; мышечная масса женщины - 40,8035 кг; среднее АД в 1-м триместре беременности - 90,67 мм рт. ст.; белок крови в 1-м триместре - 61 г/л; аборты в анамнезе - имеются (т.е. 1); осложнения при предыдущих беременностях - были (т.е. 1). Уравнение регрессии для этой женщины будет выглядеть следующим образом:

1,18173 + 1,76753*0,679 - 0,0149639x29,95 - 0,0128393*40,8035 -0,0160165*90,67 + 0,000662172*61 + 0,161952x1 + 0,787752*1 = 0,947. Таким образом, вероятность возникновения гестоза составляет 0,947 или 94,7%.

Следует отметить, что с помощью множественного регрессионного анализа также можно построить уравнения регрессии для прогностических моделей, с помощью которых можно прогнозировать другие осложнения беременности у женщин разных типов телосложения.

ВЫВОДЫ

1. При соматотипировании беременных установлено, что мезосоматического типа телосложения было 45,2 % обследованных женщин, макросоматического типа - 27,9 % и микросоматического типа - 26,9 %.

2. Показатели индекса резистентности и систоло-диастолического отношения в артериях пуповины и в маточных артериях были выше у женщин макросоматического типа телосложения, по сравнению с другими соматотипами. Наиболее низкими исследуемые показатели отмечены у пациенток мезосоматического типа. Нарушения гемодинамики в артериях пуповины и маточных артериях у беременных мезосоматического типа встречались в 3,2 и 1,2 раза реже, чем у женщин макросоматического типа.

3. Течение беременности осложнилось гестозом у 24,2 % женщин макросоматического типа, у 10,7% - мезосоматического и у 7,1% -микросоматического типа. Угроза прерывания беременности и анемия наиболее часто отмечены у пациенток микросоматического типа: 21,4% и 25,0 %. У женщин Других соматотипов эти осложнения встречались реже; у беременных мезосоматического типа - в 4,3% и 8,5% и у макросоматического типа - в 6,8% и 13,8%, соответственно. Пиелонефрит диагностирован у 14,3 % беременных микросоматического типа, у 8,5 % - мезосоматического типа и у 10,4 % - макросоматического типа телосложения.

4. Наиболее часто преждевременные роды (21,4%), несвоевременное излитие околоплодных вод (28,6%), слабость родовой деятельности (10,7%), кровотечение в последовом периоде (17,9%) наблюдались у женщин микросоматического типа. Уровень абдоминального родоразрешения в группе женщин микросоматического типа составил 25,0%, у пациенток макросоматического типа - 17,2% и мезосоматического - 10,6%.

5. Наиболее высокие показатели массы тела, массо-ростового индекса были у новорожденных матерей мезосоматического типа телосложения, наиболее низкие - у детей, родившихся от матерей микросоматического типа. В состоянии асфиксии родилось наименьшее число детей матерей мезосоматического типа - 10,6%, против 21,4% и 17,2% у женщин микросоматического и макросоматического типа, соответственно. На основе математических моделей прогнозирования показано, что по мере развития беременности увеличивается количество функциональных показателей женщины, оказывающих влияние на формирование плацент и физическое развитие новорожденных.

6. Множественный регрессионный анализ позволяет построить индивидуальные модели прогнозирования течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В женской консультации при взятии на учет по беременности целесообразно определение соматотипа беременной женщины с помощью соматотипирования по методике Р.Н. Дорохова.

2. В группу риска по развитию гестоза следует относить беременных макросоматического типа телосложения, по угрозе прерывания беременности и анемии - беременных микросоматического типа.

3. С целью прогнозирования течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения целесообразно использование

множественного регрессионного анализа, который позволяет построить индивидуальные модели прогноза.

4. В группу риска по рождению в состоянии асфиксии следует относить детей матерей микросоматического типа телосложения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Томаева К.Г., Гайдуков С.Н. Значение типов телосложения в акушерстве // Материалы III Регионального научного форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 278.

2. Томаева К.Г., Комиссарова E.H., Касаев В.А. Соматотипы и их роль в акушерстве // Сборник научных трудов IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонаталогии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». Санкт-Петербург, 2009. С. 141-142.

3. Значение типов телосложения женщин в акушерстве / Томаева К.Г., Комиссарова E.H., Карелина Н.Р., Гайдуков С.Н. // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». Ульяновск: УлГУ, 2009. С. 304-305.

4. Томаева К.Г., Гайдуков С.Н. Течение беременности и родов у женщин с различными соматотипами // Вестник Педиатрической академии. 2009. № 8. С. 95-96.

5. Томаева К.Г., Гайдуков С.Н. Морфофенотипы конституции в акушерстве // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. 2009. № 4. С. 282-283.

6. Томаева К.Г. Соматотипирование беременных женщин // Сборник тезисов II Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.

B.А. Алмазова». Санкт-Петербург, 2010. С. 47.

7. Томаева К.Г. Конституциональные особенности при беременности и в родах // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2010.

C. 801.

8. Томаева К.Г. Телосложение и его значение при беременности и в родах // Сборник материалов IX Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине «Вестник новых медицинских технологий». Тула, 2010. Том XVII. № 2. С. 121-122.

9. Томаева К.Г., Гайдуков С.Н. Ведение беременности и родов с учетом типа конституции // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». М., 2010. С. 289-290.

10. Томаева К.Г. Актуальность изучения типов телосложения в акушерстве // Материалы X Конгресса Международной Ассоциации морфологов «Морфология». Санкт-Петербург, 2010. Том 137. № 4. С. 191.

11. Комиссарова E.H., Томаева К.Г. Влияние особенностей телосложения женщин на перинатальные исходы беременности // Сборник материалов XV

Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2011. С. 420.

12. Томаева К.Г., Комиссарова Е.Н., Гайдуков С.Н. Физическое развитие новорожденных, рожденных от женщин с разными типами телосложения // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 2011. Том XVIII. № 2. С. 147148.

13. Томаева К.Г., Виноградов М.В., Комиссарова Е.Н. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод у женщин с разными типами телосложения // Журнал теоретической и практической медицины. 2011. Том 9. С. 234-235.

14. Томаева К.Г., Гайдуков С.Н., Комиссарова Е.Н. Морфо-биохимическая характеристика последов женщин с различными типами телосложения // Врач-аспирант. 2011. № 3.4 (46). С. 632-636.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериатьное давление

ВПГ - вирус простого герпеса

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

ИФА - иммуно-ферментный анализ

МаС тип - макросоматический тип

МеС тип - мезосоматический тип

МиС тип - микросоматический тип

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СДО - систоло-диастолическое отношение

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЦНС - центральная нервная система

р-ХГЧ - (3-субьединица хорионического гонадотропина человека РАРР-А - белок А плазмы, связанный с беременностью (Pregnancy associated plasma protein A)

Томаева Кристина Гурамовна. Течение беременности и ее исход у женщин с различными типами телосложений: Автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.01 - акушерство и гинекология, 14.03.01 - анатомия человека. СПб., 2011. 19 с.

Формат 60x80 1/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 263. Отпечатано в ООО «АСпринт»

Актуальность проблемы

Изучение конституциональных особенностей детского и взрослого населения — одна из актуальных проблем клинической медицины (Клиорин А.И., Чтецов В.П., 1979; Казначеев В.П., Казначеев C.B., 1986; Никитюк Б. А., 2000; Комиссарова Е.Н., 2002; ПанасюкТ.В., 2008; Политыко Ю.Е., 2009). В настоящее время все большее внимание привлекает конституционально-типологический подход в комплексном исследовании организма детского и взрослого населения (Никитюк Б.А., 2000; Изаак С.И. с соавт., 2001; Изаак С.И. с соавт., 2005). Тип телосложения является наиболее доступной исследованию, относительно устойчивой в онтогенезе и генетически детерминированной характеристикой целостности организма (Дорохов Р.Н, ПетрухинВ.Г., 1989; Дорохов Р.Н., ГубаВ.П., 1994; Клиорин А.И., 1994; Корнетов Н.А., 2002; ВальцЕ.В., 2009). Составной частью характеристики здоровья считается оценка физического развития, общей и локальной конституции, функционального состояния органов и систем организма в целом (Дорохов Р.Н., 1985; Николаев В.Г., 2001; Изаак С.И. с соавт., 2005). Такой подход в оценке организма обеспечивает лечащему врачу возможность «увидеть больного», а не болезнь, а также определить необходимые профилактические и лечебные мероприятия (Аникин Ю.М. с соавт., 2004; Малицкий А.В., 2006).

Хорошо известно, что соотношение массы и длины тела являются базовыми показателями при оценке состояния здоровья. Выраженные изменения массы тела, как правило, сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, патологическим течением беременности и ее исходом (Abrams В., LarosR., 1986; АртымукН.В., 2003; Прохорович Т.И., 2005; Seremak-Mrozikiewicz A. et al., 2007; ЕникеевБ.В., 2009). Имеются отдельные исследования, направленные на изучение течения беременности и родов у женщин разных типов телосложения. В этих работах прослеживается зависимость между частотой некоторых осложнений беременности и родов (угроза прерывания беременности, анемия, поздний гестоз, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода в родах) и соматотипом женщины (Макаренко Т.А., 1999). В последнее время появились отдельные работы, в которых представлены сведения об особенности формирования и строения плаценты у женщин в норме и при некоторых формах патологии беременности, в аспектах медицинской антропологии (Мищенко H.A., 2006, 2009; Кондакова Л.И. с соавт., 2009), а также внутриутробного развития и функционального состояния плода у женщин разных соматотипов (Шатрова О.В., 2004). Вместе с тем практически отсутствуют работы, направленные на систематическое изучение антропометрических параметров, генетических маркеров и физических качеств организма с позиций практического акушерства. В последнее время в нашей стране получила широкое применение методика определения соматотипа Р.Н. Дорохова (1985, 1991). В исследованиях Р.Н. Дорохова конституциональная диагностика основана на приоритете морфологических признаков, а сам соматотип рассматривается как эквивалент термина «конституция». Применительно к акушерству, практически отсутствуют исследования, в которых учитываются новые данные по телосложению женщин.

Следует отметить явно недостаточное число работ, направленных на систематическое изучение конституциональных особенностей у беременных женщин с целью их использования для наиболее рационального ведения беременности и родов, а также современного проведения профилактических и лечебных мероприятий при возникновении патологии. Поэтому представляется актуальным учет особенностей телосложения женщин в ' акушерстве и их значения для исхода беременности.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности и ее исход у женщин с различными типами телосложения.

Задачи исследования

1. Определить тип телосложения у обследованных беременных женщин.

2. Оценить состояние маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с учетом соматотипа.

3. Изучить исходы беременности у пациенток с различным типом телосложения.

4. Изучить особенности течения раннего неонатального. периода у детей, родившихся от матерей с различными соматотипами.

5. Разработать модели прогнозирования* осложнений беременности у женщин разных типов телосложения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено метрическое и компьютерное соматотипирование беременных женщин на ранних сроках гестации по методике Р.Н. Дорохова; установлена частота различных типов телосложения беременных женщин. Дана оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных разных типов, телосложения. Изучены особенности' течения беременности и ее исход у обследованных женщин с учетом соматотипа. Впервые показано, что множественный регрессионный анализ позволяет построить индивидуальные модели прогнозирования,течения беременности и ее осложнений у представительниц разных типов телосложения.

Практическая значимость исследования

В работе показана возможность практического использования множественного регрессионного анализа для построения индивидуальных моделей прогноза течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения. Установлены группы риска по развитию ряда акушерских осложнений у представительниц разных соматотипов. Показано, что в группу риска по развитию гестоза относятся беременные макросоматического типа телосложения, по угрозе прерывания беременности и анемии - женщины микросоматического типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто встречаемым соматотипом беременных женщин является мезосоматический тип телосложения (45,2%), макросоматический и микросоматический тип телосложения встречаются в 1,6 раза реже и практически с одинаковой частотой. 2. Течение беременности у женщин макросоматического типа телосложения характеризуется более высокой частотой гестоза, по сравнению с представительницами других типов телосложения, для женщин микросоматического типа телосложения характерен высокий уровень угрозы прерывания беременности, анемии беременных, осложнений родов и послеродового периода.

3; Использование множественного регрессионного анализа'позволяет строить индивидуальные модели прогноза течения-беременности и ее осложнений у женщин разных типов, телосложения, а также модели прогноза особенностей развития плаценты, и физического развития новорожденных у представительниц разных соматотипов.

Апробация и внедрение результатов?работы

Основные результаты и положения диссертационной работы представлялись и обсуждались на 1П Всероссийской конференции с международным участием^ «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009); IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонаталогии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009); П1 Региональном научном форуме

Мать и дитя» (Саратов, 2009); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); IX Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010); II Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Санкт-Петербург, 2010); X Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2010); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2011).

Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России со студентами лечебного и педиатрического факультетов, а также при проведении занятий с клиническими ординаторами. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность: родильного дома МУЗ «Всеволожская НРБ» (акт внедрения №2579/01 от 02.09.2011 г.), женской консультации № 7 СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника № 71» (акт внедрения №19 от 16.08.2011 г.), СПб ГУЗ «Родильный дом №9» (акт внедрения № 447 от 29.09.2011 г.).

Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (№ госрегистрации 01200711183, шифр 00121).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных периодических изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Заключение этической комиссии

Исследование прошло экспертизу этического комитета СПбГГГМА.

Протокол № 4/16 от 15 мая 2009 г.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 253 наименований, в том числе 175 отечественных, 78 иностранных источников. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 33 рисунка, 27 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. При соматотипировании женщин на ранних сроках беременности установлено, что мезосоматического типа телосложения было 45,2 % обследованных женщин, макросоматического типа — 27,9 % и микросоматического типа — 26,9 %.

2. Показатели индекса резистентности и систоло-диастолического отношения в- артериях пуповины и в маточных артериях были выше у женщин макросоматического типа телосложения, по сравнению с другими соматотипами. Наиболее низкими исследуемые показатели отмечены у пациенток мезосоматического типа. Нарушения гемодинамики в артериях пуповины и маточных артериях у беременных мезосоматического типа встречались в 3,2 и 1,2 раза реже, чем у женщин макросоматического типа.

3. Течение беременности осложнилось гестозом у 24,2 % женщин макросоматического типа, у 10,7% - мезосоматического и у 7,1% -микросоматического типа. Угроза прерывания беременности и анемия наиболее часто отмечены у пациенток микросоматического типа: 21,4 % и 25,0 %. У женщин других соматотипов эти осложнения встречались реже; у беременных мезосоматического типа - в . 4,3 % и 8,5 % и у макросоматического типа - в 6,8 % и 13,8 %, соответственно. Пиелонефрит диагностирован у 14,3 % беременных микросоматического типа, у 8,5 % -мезосоматического типа и у 10,4 % — макросоматического типа телосложения.

4. Наиболее часто преждевременные роды (14,3 %), несвоевременное излитие околоплодных вод (28,6 %), слабость родовой деятельности (10,7 %), кровотечение в последовом периоде (7,1 %) наблюдались у женщин микросоматического типа. Уровень абдоминального родоразрешения в группе женщин микросоматического типа составил

25,0 %, у пациенток макросоматического типа — 17,2 % и мезосоматического —10,6 %.

5. Наиболее высокие показатели массы тела, массо-ростового индекса были у новорожденных матерей мезосоматического типа телосложения, наиболее низкие — у детей, родившихся от матерей микросоматического типа. В состоянии асфиксии родилось наименьшее число детей матерей мезосоматического типа — 10,6 %, против 21,4 % и 17,2 % у женщин микросоматического и макросоматического типа, соответственно. На основе математических моделей прогнозирования показано, что по мере развития беременности увеличивается количество функциональных показателей (предикторов) женщины, оказывающих влияние на формирование плацент и физическое развитие новорожденных.

6. Множественный регрессионный анализ позволяет построить индивидуальные модели прогнозирования течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В женской консультации при взятии на учет по беременности целесообразно определение соматотипа беременной женщины с помощью соматотипирования по методике Р.Н. Дорохова.

2. В группу риска по развитию гестоза следует относить беременных макросоматического типа телосложения, по угрозе прерывания беременности и анемии - беременных микросоматического типа.

3. С целью прогнозирования течения беременности и ее осложнений у женщин разных типов телосложения целесообразно использование множественного регрессионного анализа, который позволяет построить индивидуальные модели прогноза.

4. В группу риска по рождению в состоянии асфиксии следует относить детей матерей микросоматического типа телосложения.