Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностические возможности эхографии в обследованиеи женщин с невынашиванием беременности, обусловленным патологией матки

15 0 4 9?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССВДОЗАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ХОДАРЕВА Татьяна Владимировна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В ОБСЛЕДОВАНИИ ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ПАТОЛОГИЕЙ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском центре дерматологии, акушерства и гинекологии Ш РСФСР в 11-й гинекологической больнице г.Москвы.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.Н.ДЕМИДОВ доктор медициноких наук, профессор В. М. СИНЕЛЬНИКОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т.А.СТАРОСТИНА кандидат медицинских наук, доцент А.Я.КРАСИЛЬНИКОВА

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт имени Н.А.Семашко МЗ РСФСР.

Зашита диссертации состоится " "_ 1992 года

в_часов на заседании Специализированного совета

К.074.06.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук Российского научно-исследовательского центра пери-натологш, акушерства и гинекологии МЗ РСФСР (117815, Москва, ул.академика Ояарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИЦ ПАГ МЗ РСФСР.

Автореферат разослан " "_ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Е.А.КИРИЛЛОВА

Актуальность проблемы. Выяснение причин невынашивания бэ-' ременности остается актуальной проблемой научно-практического здравоохранения. Частота невынашивания коле&-._ия от 13 до 30$ и по данным многочисленных исследований как у нас в стране, так и за рубексм, не имеет тенденции к снижению (Т.З.Червакова, Е.А.Романова, 1980; В.М.Свдельникова, 1986; Дя.Браун, Г.Диксон, 1982; 3 О/г^, 1987).

В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невынашивания, что обусловлено трудностью сведения в единую схему всего многообразия факторов, ведущих к прерыванию беременности (В.И.Бодяжина, А.И.Любимова, И.С.Розовский, 1973; 7,7. Ьем^, 1986). Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно (В.Н.Городков, 1985; В.М.Сидельнико-ва, 1986).

Учитывая значительную частоту встречаемости у больных с невынашиванием врожденных и приобретенных нарушений анатомического строения матки (врожденные пороки развития и гипоплазия матки, миома и эвдометриоз матки, внутриматочные синехии и истмико-цервикальная недостаточность), много внимания уделяется изучению данной патологии (А А ,ми-74с££елеъ. , 1988; ^ ; ¿/¿с, П. ^Л ; Гсс^ку'/^^^, . 1989). *

Современные методы диагностики, такие как гистеросаль-пингография, гистероскопия, лапароскопия позволяют в значительном числе случаев установить анатомические изменения матки у гинекологических больных, но при этом необходимо отметить инвазивность данных методов (С.Н.Давыдов, В.М.Орлов, М.М.Левит, 1987).

Среди неинвазивных методов обследования все большее значение приобретает эхография, что в сочетании с высокой информативностью и отсутствием вредного влияния на плод делает этот метод незаменимым в акушерской црактике (В.И.Грвденко, В.С.Лу-пояд, Э.И.Тимченко, 1987; В.В.Демидов, П.А.Бычков, А.В.Догви-ненко, 1988; ,ЦММи>геи</<а , 1983).

На значение эхографии в выявлении патологии матки указывают некоторые отечественные и зарубежные авторы (В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин, 1990;, 1980;9., 1>.Рс£1еп£а.с1, 1983).

В современных условиях при комплексном обследовании пациенток с привычным невынашиванием беременности широко црименяет-ся эхография, позволяющая во многих случаях диагностировать нарушения анатомического строения матки (В.Н.Демвдов, А.М.Стыгар, 1980).

В настоящее время многие аспекты цроблемы невынашивания беременности остаются неисследованными. Недостаточно изучены возможности эхографии в диагностике патологии матки, в проведении контроля за ходом реабилитационной терапии цри подготовке к планируемой беременности. Мало изучены особенности развития ранних сроков беременности на фоне внутриматочной патологии, а также прогностические возможности эхографии цри осложненном течении беременности.

Изучению данных вопросов и было посвящено настоящее исследование.

Цель исследование: изучить и использовать возможности эхографии в комплексном обследовании больных с невынашиванием, обусловленным патологией матки, способствуя тем самым, снижению количества неблагоприятных исходов беременности.

Задачи:

1. Оценить возможности эхографии в диагностике патологии матки у женщин с невынашиванием вне беременности.

2. Методом эхографии оценить эффективность реабилитационной терапии при подготовке к планируемой беременности.

3. Изучить особенности течения беременности и ее исходы у женщин с патологией матки.

4. Выявить методом эхографии особенности развития эмбриона при внутриматочной патологии.

5. Оценить эффективность терапии угрозы прерывания беременности у женщин с патологией матки.

6. Прогнозировать исход беременности при выявлении с помощью эхографии отклонвкшй в развитии в ранние сроки.

Научная новизна исследования. Оценена информативность метода эхографии для каждого вида внутриматочной патологии, встречающейся цри невынашивании беременности.

Впервые изучены некоторые особенности развития ранних сроков беременности на фоне внутриматочной патологии. Установлено, что уменьшение размеров плодного яйца и эмбриона по сравнению с предполагаемым сроком беременности, а также позднее выявление эмбриона являются важныш эхографическими признаками, на основании которых уже в первом триместре беременности с высокой вероятностью можно прогнозировать неблагоприятный исход беременности или рождение детей с малой массой тела.

Показана прогностическая значимость эхографии в определении исхода беременности, осложнившейся кровотечением в первом триместре беременности.

Установлена црямая зависимость исхода беременности от наличия реабилитационной терапии вне беременности.

Результаты имеют теоретическое значение в дальнейшей разработке стратегии и тактики эхографии, а именно, в выявлении эхографических критериев, характеризующих определенные патологические состояния в акушерстве и ганекологик.

Практическая значимость работы. Полученные в работе данные позволили определить, что нарушение репродуктивной функция у женщин с невынашиванием в 78,6$ случаев наблюдались на фоне патологии матки, как одной из возможных причин прерывания беременности. Поэтому всем женщинам, страдающим привычным невынашиванием беременности необходимо комплексное обследование для выявления патологии матки. В связи с этим ваяна роль эхографии в определении патологии матки и ведении женщин с невынашиванием вне и во время беременности.

Подчеркнута важность проведения реабилитационной терапии вне беременности, включающей антибактериальное лечение, гормональную коррекцию, а при необходимости хирургическое лечение для сиияения тяяести внутриматочной патологии.

На основании проведенной работы установлено, что первый триместр является наиболее информативным для прогнозирования течения и исхода беременности. С помощью эхографии уточнены формы и размеры матки, цри выявлении признаков угрозы выкидыша проведена спазмолитическая терапия и эхографический контроль эффективности ее проведения. Выявлены группы больных с отклонениями в развитии беременности: с отставанием в росте плодного яйца и эмбриона, с низкой плацентацией, что служило прогностическими признаками неблагоприятного исхода беременности.

Применение эхографии во время беременности позволило прогнозировать ее исход, с учетом характера выявленной патологии и своевременно провести комплекс необходимых лечебных мероприятий.

Положения, выносимые да зшшггу:

Г. Методом эхографии патология матки и ее структура определена у 78,6/а женщин с невынашиванием беременности, что подтверждает высокую информативность метода по выявлению одной из возможных причин невынашивания.

2. Внутриматочная патология воздействует на развитие беременности, вызывая замедление роста плодного яйца и эмбриона вплоть до его гибели или, в ряде случаев, приводит к рождению детей с малой массой тела.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции отделений функциональной диагностики и терапии в профилактики невынашивания беременности ВНИЦОЗМиРа (25.09.91), на заседании научно-пдаяовой апробационной комиссии РНИ Центра перинатологии, акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР (14.II.91).

Внедрение результатов исследования. Предложенные методы обследования и комплексного ведения женщин с привычным невынашиванием беременности, обусловленным патологией матки внедрены в практику во РНИЦ ПАГ МЗ РОФСР и в 11-й гинекологической больнице г.Москвы.

Объем диссертации и структура. Работа изложена на 160 листах нашинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных найлвде-ний, обсуждения полученных результатов, вкводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 219 наименований, ЮЗ отечественных и 116 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 3? рисунками.

Объем и методы исследования

В отдалении патологии беременности 11-й гинекологической больницы г.Москвы были обследованы и прошли лечение 334 женщины, в возрасте от 18 до 41 года, страдающие привычным невынашиванием беременности, обусловленным патологией матки, что составило 78,6$ от общего числа больных с невынашиванием, леченых в отделении.

223 женщины обследованы вне беременности, им проводилась реабилитационная терапия, из них 129 наблюдались в дальнейшем при беременности. Сравнительную группу составили III женщин, наблюдаемых только во время беременности и поступивших в стационар в связи с угрозой выкидыша. Контролем служили 100 здоровых женщин того же возраста (50 небеременных и 50 беременных), которым проведены те же методы исследования.

При выполнении настоящей работы применялись: общеклинические и рентгенологические исследования, методы функциональной диагностики, определение гормональных параметров, эхография.

Обследование вне беременности включало: общеклинические исследования, гистеросалышнгографию, тесты Функциональной диагностики, ультразвуковое исследование в первую и вторую фазы менструального цикла, гормональное исследование (анализ мочи на 17 КС). Обследование во вреия беременности включало: общеклинические исследования, гормональные исследования (анализы мочи на 17 КС и ХГ), ультразвуковое исследование в каздсвл триместре беременности.

Клиническое обследование больных начиналось со сбора анамнеза. Обращалось внимание на инфекционные заболевания, оперативные вмешательства (особенно тонзшгэктсшв в детском

возрасте, в пре- и постпубертатном периодах), так как они могут оказывать отрицательное влияние на процессы роста и развития организма, в частности на половые железы, вызывая различные нарушения функции яичников. Выяснили данные о перенесенных гинекологических заболеваниях. Большое значение придавалось подробной характеристике менструального цикла женщины, отмечалось время появления первой менструации, регулярность в первые и последующие годы, после начала половой жизни, после искусственного прерывания или неудачно закончившихся беременностей. Тщательно изучали характер генеративной функции, течение и исход предшествующих беременностей. При объективном исследовании обращали внимание на рост, характер телосложения, развитие подкожно-жировой клетчатки, выраженность вторичных половых признаков, степень оволосения. Исследовались сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, функция мочевыводяпдах путей.

Лабораторные методы исследования включали проведение в динамике анализов крови и мочи, реакции Вассермана, а также бак-териоскоцического исследования содержимого влагалища на степень чистоты. Гистеросалышнгография проводилась пациенткам водорастворимым контрастом в различные фазы менструального цикла, в зависимости от предполагаемой патологии матки. При анализе рентгенограмм учитывали величину матки, ее форму, наличие дефектов наполнения полости,состояния истмического отдела, распространенность спаечного процесса в малом тазу.

Обследование по тестам функциональной диагностики (Т.Ф.Д.)

Измерение базальной температуры, определение карио-пикно-тического индекса (КИИ) проводилось в течение 2-3 менструальных циклов обследования и во время лечения, направленного на подго-

товку к планируемой беременности. Измерение базальной температуры продолжалось в фертильном цикле и последующих 11-12 недель беременности. При анализе вдивых базальной температуры обращали внимание на продолжительность фолликулиновой и лютеиновой фаз менструального цикла, на разницу температур между ними.

Гормональные методы исследования включали определение в моче уровня 17 КС и ХГ.

Содержание в суточной моче 17 КС определяли вкспресс-мето-дом на Полуавтоматическом экстракторе Брауна (H.H.Хидоятов и соав., 1971), с исследованием цветной реакции irc'tnne-i^rta«, в модификации М.А.Креховоа, 1965. Исследование уровня 17 КС определяли в моче, в одном-двух менструальных циклах, в процессе лечения глюкокортикоидами, а затем во время беременности. Количественное определение ХГ в моче проводили по методу uZc/L и с7г<пьгеЖ, в модификации Е.И.Котлярской и К.Г.Рогановой, 1968. Исследование проводилось всем беременным два раза в неделю до 12-13 недель беременности.

Ультразвуковое исследование проводилось цри помощи аппаратов "ТОШИЕА СМ 35 А" и "ТОШИБА СМ 38 АС", с применением трансабдоминальных линейных и секторальных датчиков 3 МГц и 5 МГц. Эхография проводилась в динамике в первую и вторую фазы менструального цикла для оцределэния формы, размеров и структуры матки, а также выявления патологических изменений в области придатков матки. Ультразвуковое исследование проводилось в первом триместре беременности от I до 3-х раз с целью определения жизнедеятельности эмбриона, дифференциации ветвистого n хориона. В случае выявления нарушения развития зародыша эхография проводилась 2-3 раза, с интервалом 5-7 дней, для исключения неразвивающейся беременности. В первом триместре диагно-

стировали ранее нераспознанную внутриматочную патологию у женщин, поступивших по поводу угрозы выкидыша. Эхография проводилась во 2-ом и 3-ем триместрах беременности в качестве контроля за ростом и развитием плода, миграцией плаценты, а также для исключения ИЩ. При осложнении беременности в 1-ом триместре кровотечением проводилось динамическое наблюдение за развитием регрессивных изменений в области внутриоболочечных и ретрошга-центарных гематом.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере ,Чfш&tf~fZu£a'L(¿. ". Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли по таблицам Стьюдента. Различия сравниваемых результатов считали достоверными при ¿.0,05.

Данные анамнеза основной и сравнительной групп указывают на высокую частоту перенесенных детских инфекций. В обеих группах больных велико количество перенесенных оперативных вмешательств в детском и юношеском возрасте: тонзилэгсгомия и адено-идэктомия произведены 17$ пациенток основной и 17,1$ - сравнительной групп, аппендэктомия и грыжесечение, соответственно, 17,9% в 10,8%. Все это оказало отрицательное влияние на формирование организма и послужило патогенетическими факторами в возникновении патологии матки. Исследование менструальной функции выявило нарушения по типу олигоменореи у 14,3$ пациенток основной и у 6,3$ - сравнительной групп, недостаточность люте-иновой фазы (Н.Л.Ф.) - у 100$. Повышение уровня 17 КС в суточной моче было определено у 56 пациенток, что потребовало проведения заместительной терапии дексаметазоном вне беременности и далее во время плановой беременности.

Анализ гинекологической заболеваемости у обследованных женщин выявил значительный процент воспалительных заболеваний

гениталий. Так, эрозии шейка ыатки, эндометриты, воспаление црвдатков матки отмечены у 56,6$ пациенток основной и у 49,7$ - сравнительной групп. Необходимо отметить наличие спаечного процесса в малом тазу у женщин, перенесших оперативные вмешательства на матке и црвдатках: у 10,3$ - основной и у 4,5$ -сравнительной групп.

Результаты клинико-лабораторного исследования позволили сделать вывод, что у 56$ женщин гипофункция яичников обусловлена повышенным уровнем андрогенов, а у остальных больных хроническим воспалительным процессом придатков матки или гениталь-ным инфантилизмом.

Особый интерес представляет исследование характера внутри-маточной патологии у пациенток с невынашиванием в обеих группах (таблица I).

Таблица I

Распределение женщин по характеру внутршаточной патологии

Группы обследованных женщин

Основная I Сравнительная п = 223 | п = III "I-г I „-1-

абс.чис.; $ ¡абс.чис.;

Врожденные пороки развития матки

Гипоплазия матки

Миома матки

Эндометриоз матки

Внутрикат очные синехии

Истмико-цервикальная недостаточность

Абсолютное число больных превышает 100$, так как патология матки часто имеет смешанный характер.

62 27,8 19 17,1

78 35,0 35 31,6

61 27,4 20 18,0

25 11,2 2 1,8

27 12,1 9 8,1

70 31,3 52 46,8

В данной таблице представлены основные виды внутриматочной патологии, встречающейся у больных с привычным невынашиванием беременности. Необходимо отметить, что патология матки часто носит смешанный характер, что затрудняет выделение ведущего патогенетического фактора невынашивания и усугубляет течение и исход беременности.

Врожденные пороки развития матки отмечены в 27, случаев в основной и в 17,1$ - сравнительной группах. Гипоплазия матки диагностирована у 35$ пациенток основной и у 31,6$ - сравнительной групп. Миома матки выявлена у 27,4$ женщин основной и у Ш

- сравнительной 1рупп. Зндометриоз матки и внутриматочные сине-хии редко встречаются изолированно у больных с невынашиванием. Чаще они сочетаются с другими видами патологии матки. Так, внутриматочные синехии выявлены у 12,1$ женщин основной и у 8,1$ -сравнительной групп. Зндометриоз матки диагностирован у 11,2$ больных вне беременности и лишь у I,8$ - во время беременности. Разница последних показателей обусловлена более глубоким обследованием пациенток вне беременности, с помощью таких инвазивных методов исследования, как гистеросальпингография и гистероскопия.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) также чаще встречается в сочетании с другой патологией матки. Так, в изолированном виде ИЩ отмечена лишь у 8$ женщин основной и у 32,4$

- сравнительной групп; в сочетанном же виде ИЦН выявлена у 31,3$ пациенток основной и у 46,8$ - сравнительной груш.

Генеративная функция пациенток была значительно снижена. У 334 пациенток детородного возраста было 63 живых ребенка. В среднем, на одну больную приходилось 3,46 беременностей в основной и 3,4 беременностей в сравнительной группе. Обращает

на себя внимание высокий процент самопроизвольных выкидышей (68,3$ в 68,855), а также искусственных абортов (II,9$ и 14$) в обеих группах. Анализ анамнестических данных исходов первой беременности в обследованных группах выявил значительный процент женщин, прервавших первую беременность искусственным абортом, составившим в основной группе 15,7$ и в сравнительной - 20,72.

Резюмируя полученные данные, следует отметить значительную роль внутриматочной патологии в возникновении первичного невынашивания, а также подчеркнуть значимость искусственных абортов в формировании вторичного невынашивания беременности.

Сравнительный анализ анамнестических данных, проведенных в обеих группах бальных, страдавших привычным невынашиванием беременности подтвердил отсутствие существенных различий в клинической характеристике обследованных, что дало возможность получения достоверных результатов при сопоставлении исходов наблюдаемой нами беременности.

Результаты обследования и их обсуждение

Анализ результатов проведенного обследования больных с невынашиванием вне беременности показал высокую информативность эхографии в выявлении патологии матки. У 62 (27,8%) пациенток основной группы были выявлены пороки развития матки. Для визуализации врожденных пороков развития матки более информативной явилась вторая фаза менструального цикла, когда эндометрий в фазе секреции четко очерчивает контуры полости матки. Двурогая матка представляла на поперечной сканограмме два образования, соединенных друг с другом под большим или меньшим углом, однородной структуры. Этот порок развития может быть выра-

жен в различной степени - от полного разделения двух половин до почти полного их слияния. При внутриматочной перегородке визуализировалось единое образование, с наличием 2-х М-эхо. Дефект М-эхо зависел от степени выраженности перегородки, если дефект был на всем протяжении, то перегородка была полной, при частичном дефекте - неполной. Седловидная матка выглядела в виде единого образования, с несколько углубленным контуром в области дна тела матки.

При статистической обработке данных ультразвуковой биометрии матки (таблица 2) достоверные различия получены по следующим параметрам: толщина миомегрия при врожденных пороках развития и гипоплазии матки была уменьшена по сравнению с нормальными показателями на 25-4С$. При гипоплазии матки достоверно уменьшалась длина тела матки на 15-26,6% и шейки матки на 31-34$. Снижение этих показателей в значительной степени сказывалось на функциональных способностях матки и определяло высокую степень риска осложнений во время беременности и родов.

Информативность эхографии составила от 50 до 100%: наименьшая - при внутриматочных синехиях, наибольшая - при миоме матки. Миома матки была выявлена у 61 (27,4%) женщины основной группы, из них у 25 - на ранних стадиях развития, когда за счет межмы-шечних миоматозных узлов от 1,5 до 3 см в диаметре увеличивается общие размеры матки. При этом, достоверно увеличиваются передне-задний размер и ширина матки. У 27 (12,1$) пациенток обнаружены внутриматочные синехии, подтвержденные при гистеросаль-пингографии и гистероскопии. На сканограммах синехии визуализируются как единичные или множественные четкие линейные зхопози-тивные образования, находящиеся в зоне расположения М-эхо. У 1/3 пациенток выявлена патология шейки матки, короткая шейка

Таблица 2

Данные ультразвуковой биометрии матки при некоторых видах внутркматочной

патологии

Показатель, см

Норма

Врожденные пороки развития матки

Двурогая |В/маточная¡Седловид-матка ;перегород-;ная матка п = 17 |ка, п =11, п = 33

Длина матки 6,4 ± 1,0 5,9 ± 0,09 6,0 ± 0,09 5,7 ± 0,09 5,5 ± 0,06 4,7 ± 0,07 7,8 ± 0,09

pv 0,05 р 7 0,05 р7 0,05 р^0,001 р ^0,001 р> 0,05

Передне-задний 4,0± 0,10 3,9 ± 0,1 3,9- 0,1 3,8 ± 0,1 3,9 ± 0,1 3,8 ± 0,17 6,5 ± 0,15

размер р ?0,05 р ?0,05 Р ? 0,05 р> 0,05 р^0,05 р<£ 0,001

Ширина матки 5,0 ± 0,17 5,7 ± 0,13 5,0 ± 0,11 5,2 ± 0,12 4,9 ± 0,12 4,4 ± 0,15 7,0 ± 0,15

р <¿0,05 Р ^0,05 р ^0,05 р? 0,05 р <0,05 р «г 0,001

Толщина 2,0 ± 0,06 1,4 ± 0,05 1,3 ± 0,06 1,5 ± 0,06 1,5 ± 0,06 1,2 ± 0,06 2,6 ± 0,06

ииометрия р 0,001 р <^0,001 р <¿0,001 р*. 0,001 р г-0,01 р-с 0,001

Длина шейки 3,5 ± 0,07 2,8 ± 0,04 2,7 ± 0,06 3,0 ± 0,07 2,4 ± 0,12 2,3* 0,10 3,0 ± 0,10

натки * р ¿0,001 р ¿0,001 р ¿0,001 р ^0,001 р > 0,05 р<0,001

Гипоплазия матки

— ■;......

I степени ¡2 степени г

п

42

п = 36

Миома матки

п = 25

I

матки (2 см и менее) или органическая истмико-цервикальная недостаточность, при этом ширина цервикального канала превышала 0,5 см, что достоверно выше нормальных показателей.

Для подтверждения патологии матки, выявленной с помощью эхографии требовались другие инструментальные методы обследования. Так, гпстеросалышнгография была произведена в 100$ наблюдений, из них в 59,6$ случаев диагноз подтвердился и гистероскопия - в 17$ наблюдений, зо всех случаях диагноз подтвердился.

Таким образом, при сочетании клинических и нескольких инструментальных методов обследования удалось в подавляющем большинстве случаев выявить патологию матки.

Полученные результаты послужили обоснованием для проведения этиотропной целенаправленной терапии. С учетом выявленной патологии матки, гормональных нарушений, а также, принимая во внимание значительный процент хронических воспалительных заболеваний гениталий была применена система реабилитационных мероприятий до наступления планируемой беременности, включающая антибактериальное лечение, коррекцию гормональных нарушений, а также хирургическое лечение для снижения тяжести внутриматоч-ной патологии, в частности, при синехиях и патологии эндометрия.

Эхография применялась для контроля за состоянием полости матки после лечения по поводу патологии эндометрия, внутрима-точных синехий. Кроме того, эхографию проводили в процессе наблюдения за больными с миомой матки, в качестве контроля за ростом миоматозных узлов, а также за состоянием яичников. Эхогра-фический контроль позволил уменьшить количество инвазивных методов исследования, таких как гистеросальпингография и гистероскопия, а также определить подготовленность пациентки к планируемой беременности.

После проведенного комплекса реабилитационных мероприятий с учетом выявленных нарушений планируемая беременность наступила у 129 женщин. При дальнейшем исследовании были выявлены особенности течения ранних сроков беременности на фоне внутри-маточной патологии, а также цроведен сравнительный анализ исходов беременности у 129 пациенток, получавших реабилитационную терапию и III женщин, не подготовленных к беременности.

Наиболее частым осложнением ранних сроков беременности явилась угроза выкидыша, клиническими проявлениями которой были боли внизу живота, нередко соцровождавшиеся кровянистыми выделениями из половых путей, а эхографическими признаками - неразвивающаяся беременность, локальное утолщение миометрия, низкое расположение плодного яйца и плаценты.

При ультразвуковом исследовании угроза выщцыша была выявлена у 29 (22,4$) из 129 реабилитированных пациенток. На этом фоне у 25 (19,4$) женщин отмечено отставание размеров плодного яйца от предполагаемого срока беременности. При этом у 15 (11,6$) произошла гибель плодного яйца и у 10 (7,8$) беременность прогрессировала.

При ультразвуковом исследовании III пациенток, не получавших реабилитационную терапию, угроза выкидыша на момент 4 исследования выявлена у 72 (64,8$) женщин. На этоь фоне отставание размеров плодного яйца от предполагаемого срока беременности установлено у 46 (41,4$) женщин. При этом неразвивающаяся беременность отмечена у 24 (21,6$) женщин, а црогрессирую-щая беременность у 22 (19,8$).

Результаты ультразвуковых биометрических показателей состояния плодного яйца показаны на рисунке I. Величина внутреннего диаметра плодного яйца у пациенток контрольной труппы

Рис.1. Динамика роста внутреннего диаметра плодного яйца. По оси абсцисс - срок беременности (иод.), по оси ординат - внутренний диаметр плодного яйца (см). А - норма, В - группа реабилитированных пациенток, С - группа нереабилитзрованных пациенток, Д - показатели при неразвивающейся беременности.

представлена в виде линейного графика (А), с равномерной скоростью роста 0,6-0,7 сч/нед. Величина диаметра плодного яйца и скорость его роста у реабилитированных пациенток находилась на нижней границе нормы (кривая В).

У каждой пятой пациентки (19,8$), не получившей реабилитационную терапию, отмечено уменьшение размеров шюдного яйца и колебания еженедельного прироста в целом, в группе составили от 0,2 до 1,0 см (кривая С).

У 39 пациенток с неразвивающейся беременностью (15 женщин из 1-й группы и 24 - из 2-й) размеры плодного яйца характеризовались выраженным отставанием от срока беременности и вдайне незначительной скоростью роста, не более 0,2 см в неделю Сбивая Д).

При изучении особенностей увеличения крестцово-теменного размера (КГР) эмбриона было установлено, что сроки его первой визуализации у пациенток, получивших реабилитационную терапию, соответствуют 4-5 неделям беременности и црактически не отличаются от нормы, скорость роста КГР эмбриона при атом находилась на нижней границе нормы и соответствовала 1,4 см/нед. У пациенток 2-й группы, несмотря на точное знание срока беременности, визуализация часто становилась возможной только с 5-7 недель беременности, скорость увеличения КГР эмбриона при этом достигала максимума I см в неделю только к концу 1-го тршесгра. Следует отметить, что у пациенток с замедлением роста плодного яйца и эмбриона, КТР отличался от нормальных показателей на 15-25%. Из 39 пациенток с неразвивающейся беременностью у 32 выявлена анэмбриония и у 7 - выраженное отставание размеров КТР эмбриона, превышающее 25$ и исчезновение сердцебиения при повторной эхографии.

Таким образом, у ^реабилитированных пациенток в большем числе наблюдений имелось раннее отставание в развитии плодного яйца и эмбриона, связанное с явлениями угрожающего выкидыша.

Дальнейшее исследование показало, что благоприятный исход беременности у женщин 1-й группы наблюдался чаще, чем во 2-й группе (таблица 3). Как видно из таблицы количество неразвивающихся беременностей во 2-й группе оказалось в 2 раза выше, а самопроизвольных выкидышей в 3 раза выше, чем в 1-й группе. Имелась тенденция к увеличению частоты преждевременных родов у пациенток 2-й группы, однако достоверных различий с 1-й группой не обнаружено. В то же время количество своевременных родов составило 70,5$ в 1-й группе и только 32,5$ - во 2-й, что имело достоверную разницу.

Таблица 3

Клиническое течение и исходы беременностей у женщин с невынашиванием на фоне патологии матки

Группы обследованных

1-я группа (н=129) Реабилитированные пациентки

2-я группа (п=Ш) Нереабилитированные пациентки

]абс.число] % ¡абс.число] %

Неразвивающаяся беременность 15 11,6 24 21,6

Самопроизвольный выкидыш 7 5,5 24 21,6

Искусственный поздний выкидыш _ _ 6 5,4

Ппездевременные роды 16 12,4 17 15,3

Своевременные роды 91 70,5 36 32,5

Запоздалые роды - - 4 3,6

Всего: 129 100 III 100

Особого внимания заслуживают показатели массы тела плодов, родившихся у наблюдаемых пациенток в результате своевременных и цревдевременных родов (рисунок 2).

На гистограмме А отражено, что у реабилитированных пациенток чаще ровдались дети со средней массой тела 3400 г и только у 14,3$ женщин отмечено рождение детей с малой массой тела, менее 3000 г. На гистограмме В показано, что у нереабилитированных пациенток чаще рождались дети с массой тела меньше среднего показателя 3400 г, а у 22,4$ отмечено рождение детей с массой тела менее 3000 г.

Таким образом, замедленное развитие плодного яйца и эмбриона является неблагоцриятным прогностическим признаком, часто ведущим к невынашиванию беременности дли рождению детей с малой массой тела. Установлено, что патология матки часто ведет к развитию явлений угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности. При этом имелась прямо пропорциональная зависимость между частотой угрозы выкидыша и неблагоприятным исходом беременности.

Представленные данные свидетельствуют, что одной из ведущих причин невынашивания беременности является различная патология матки, часто сопровождающаяся угрозой выкидыша. При этом отмечается позднее выявление эмбриона и уменьшение его размеров по сраЕнению с предполагаемым сроком беременности. Выявленные отклонения в развитии являются важными эхографическими признаками, на основании которых уже в первом триместре беременности с высокой вероятностью можно прогнозировать неблагоприятный исход беременности или рождение детей с малой массой тела.

У 135 (56,3$) из 240 беременных угроза выкидыша сопровождалась щювотечением различной интенсивности и длительности. Исследование данной группы больных подтвердило вывод о том,

ЙГГ В

: л : 1 ' 1 ! ' 1 1 : Н ' ! 1 Ь > —

] 1Я

1 1....... !

19 .V. М -'9 44 -Н

ШЗ

Рис.2. Гистограммы тела новорожденных у больных с невынашиванием. По оси абсцисс - масса тела новорожденного в г, по оси ординат - количество наблюдений. А - группа реабилитированных женщин, В - труппа нереабилитированных женщин.

что особённо часто беременность приобретает патологическое течение после перенесенной угрозы выкидыша, сопровождающейся кровотечением, при этом на первом месте стоит плацентарная патология. Низкая шгацентация была выявлена у 50-65$ женщин.

В группе бальных с незначительными кровянистыми выделениями половых путей, продолжительностью от I до 7 дней своевременные роды произошли у 57,9$ пациенток. При длительных кровянистых незначительных выделениях, продолжительностью от I до 3-х недель и более у 73,5$ больных выявлена неразвивающаяся беременность. У больных с обильными 1фатковременными 1фовянистыми выделениями в 24$ случаев произошел самопроизвольный выкидыш.

Таким образом, цри осложнении беременности явлениями угрожающего выкидыша, особенно сопровождающегося кровотечением, . велика вероятность неблагоприятного исхода беременности. Это еще раз подчеркивает важность проведения реабилитационной терапии вне беременности, а также профилактики угрозы выкидыша в ранние сроки беременности.

Эхография, проведенная во время беременности, позволила выявить некоторые другие особенности течения беременности при различной внутриматочной патологии.

Так, при симметричных пороках развития матки наиболее Функционально способным оказался правый маточный рог, беременность в нем отмечена в 60$ наблюдений. Напротив, в левом маточном роге в 2 раза чаще выявлены неразвивающиеся беременности. Наиболее неблагоприятные исходы беременности- установлены у больных с внутриматочной перегородкой. Количество своевременных родов составило лишь 40$. Отягощающим обстоятельством явилось частичное или полное расположение плаценты на внутриматочной перегородке. В этом случае все 5 наблюдений закончились неразвивающейся беременностью.

При сравнительном анализе исхода беременности у больных с врожденными пороками развития матки, получивших реабилитационную терапию и не подготовленных к беременности достоверно установлено, что в 1-й группе было меньше неразвивающихся беременностей, отсутствовали самопроизвольные выкидыш, а количество своевременных родов было в 2 раза выше, чем в группе нереабилитированных больных.

У же-щин с гипоплазией матки исход беременности также зависел от степени выраженности гипоплазии и наличия реабилитационной терапии вне беременности. Так, количество своевременных родов у женщин с гипоплазией матки легкой степени составило 55,6$, а у больных с гипоплазией матки 2-й степени - 33,3$. Но еще' в большей степени исходы беременности зависели от~наличия реабилитационной терапии. Количество своевременных родов в группе реабилитированных бальных было в 4 раза выше, чем в группе нереабилитированных женщин. Во 2-й группе преобладали неразвивающиеся беременности (31,5$) и преждевременные роды (20$).

Таким образом, у больных с пороками развития и гипоплазией матки исход беременности зависел не только от степени выраженности порока, но и от подготовленности женщины к данной беременности.

У беременных с миомой матки эхография позволила с максимальной достоверностью поставить диагноз маемы, независимо от локализации узлов уточнить их размеры, внутреннюю структуру, а также анатомотопографические отношения с фетошгацентарным комплексом, что имело немаловажное практическое значение в оценке течения беременности и позволило выбрать оптимальный вариант ведения беременности и метод радоразрешения в каждом конкретном случае.

При исследовании у 70$ больных отмечен рост миоматозных узлов в ранние сроки беременности, особенно при небольших исходных размерах. ЕЫраженность вторичных изменений также была связана с размерами узлов, при диаметре узлов более 5-6 см нарушения структуры отмечены во всех наблюдениях, а в узлах до . 5 см - только у 15%. Важным являлся вопрос о расположении шга-центы в миоматозно измененной матке. Так, в исследованиях выявлено, что в группе больных с расположением плаценты в проекции миоматозных узлов, самопроизвольные выкидыши произошли в. 4 раза чаще, а преждевременные роды в 2 раза чаще, чем в группе больных с расположением плаценты вне миоматозных узлов. Лля исхода беременности также имело немаловажное значение проведение реабилитационной терапии вне беременности. Количество своевременных родов в группе реабилитированных больных было в 2 раза выше, чем в груше нереабилитированных пациенток.

Больные с сочетанной внутриматочной патологией, в частности с внутриматочными синехиями, были самой отягощенной группой среди данного контингента больных. Эхография позволила цредположить наличие внутриматочных синехий у половины больных с данной патологией, а дая подтверждения диагноза и выявления всех больных проводились гистеросалышнгырафия и гистероскопия. Проведение реабилитационной терапии вне беременности способствовало тому, что в основной группе доносили беременность до срока родов 58,3$ пациенток. Преждевременные роды и неразвивающиеся беременности составили по 16,7$. В группе нереабилитированных больных своевременных родов не отмечено, преждевременных родов - 22,2%, а количество неразвивающихся беременностей - 66,7%, то есть в 4 раза больше, чем в основной группе.

Таким образ см, благоприятный исход беременности у больных с внутриматочныш синехиями возможен лишь после цроведения реабилитационной терапии, в противном случае велика вероятность наступления неразвивающейся беременности.

Одним из наиболее частых осложнений беременности у обследованных больных была истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая определялась у 44,6$ больных. Эхография способствовала своевременному выявлению больных с ЙВД. Наиболее ранним эхохрафическиы признаком было "воронкообразное" выпячивание плодного пузыря в область внутреннего зева, выявленное у 30$ больных за 2-3 недели до ее клинического проявления. Расширение цервикального канала от 0,8 до 1,5 см отмечено у 80$ больных в конце 1-го - начале 2-го триместров, а укорочение длины шейки матки, как наиболее поздний признак - у 40$ больных, в 20-22 недали беременности. По совокупности вышеназванных признаков, а также в сочетании с пальпаторными данными было произведено наложение швов на шейку матки у 84,1$ пациенток. Своевременная хирургическая коррекция ИЦН является по существу единственным методам лечения этого патологического состояния во время беременности.

У больных с ИЦН, подучивших реабилитационную терапию, количество своевременных родов оказалось в 2 раза выше, чем у больных, не подготовленных к беременности, а число самопроизвольных выкидышей было минимальным (5,6$), в то время как, у яереабилитированных больных - 38,9$. Целесообразно применение эхографии, позволяющей выявить несостоятельность шейки матки за 2-3 недели до появления клинических симптомов, что дает в большинстве случаев возможность своевременной коррекции ИЦН.

Результаты исследования показали зависимость исхода беременности от степени тяжести внутриматочной патологии. Так, своевременные и преждевременные роды составили не многим более половины всех наблюдаемых беременностей (66,3%), что характеризует степень тяжести больных с внутриматочной патологией. Всего родилось 165 детей, из них 5 недоношенных детей погибли интра-и постнатально. Врожденные пороки развития были выявлены у 12 плодов из 240 беременностей, что составило 5%. Проведенная реабилитационная терапия вне беременности позволила снизить тяжесть внутриматочной патологии и получить благоприятный исход беременности у 82,9$ пациенток с патологией матки.

Выводы

1. Патология матки, одна из ведущих причин прерывания беременности, методом эхографии выявлена у 78,6$ женщин с невынашиванием. Информативность метода: наименьшая (50$) - при внутри-маточных синехиях, наибольшая (до 100%) - при миоме матки.

2. При пороках развития и гипоплазии матки ультразвуковая биометрия выявляет изменение ряда параметров: уменьшение толщины миометрия, длины тела и шейки матки, что определяет снижение функциональных способностей матки во время беременности и в родах.

3. Реабилитационная терапия вне беременности, нацравлен-т

нал на снижение воспалительных и гормональных нарушении у пациенток с патологией матки, позволяет улучшить функцию репродуктивной системы и завершить беременность своевременными родами е 2 раза чаще, чем у пациенток не подготовленных к беременности.

4. Эхографический контроль эффективности реабилитационной терапии позволяет, в ряде случаев, избежать инвазивкых методов

исследования, таких как гпстеросалышнготрафия, гистероскопия и оценить степень подготовленности к плановой беременности.

5. Наиболее частым осложнением беременности ранних сроков у больных с патологией матки является угроза прерывания, отмеченная у 22,4$ реабилитщюванных больных и в 3 раза чаще - у нереабилитированных. На фоне угрозы выкидыша, с помощью эхографии отмечено отставание размеров плодного яйца и эмбриона у

19,4$ пацие -ток 1-й группы, приведшее к гибели беременности в 11,6$ случаев и у 41,4$ женщин 2-й группы, из. них у 21,6$ отмечена неразвивающаяся беременность. У матерей, перенесших угрозу выквдыша, отмечено рождение детей с малой массой тела в 14,3$ наблюдений в 1-й группе и в 22,2$ - во 2-й. Имеется прямая зависимость между перенесенной угрозой выкидыша и нейлагоцрият-ным исходом беременности.

6. Показана прогностическая значимость эхографии в определении исхода беременности при наличии эхографических признаков отклонения в развитии ранних сроков. Так, у 65$ больных с низкой плацентацией отмечено кровотечение в 1-ом триместре беременности. Исход беременности зависел от длительности и интенсивности кровотечения: цри незначительных кровянистых выделениях, продолжительностью от I до 7 дней, своевременные роды отмечены

у 57,9$ женщин; при кратковременных обильных кровянистых выделениях своевременные роды цроизошга только у 32$ женщин, а самопроизвольные выкидыш у 24$; при длительных незначительных кровянистых выделениях, продолжительностью более недели - у 25 женщин из 34 выявлена неразвивающаяся беременность и только у 3-х - своевременные роды. Эхография позволяет не только прогнозировать исход беременности, но и обосновать проводимую спазмолитическую и гемостатическую терапию.

7. Реабилитация пациенток вне беременности, а также терапия, подобранная согласно данным эхографии во время беременности, позволила снизить количество неразвивающихся беременностей в основной груше в 2 раза, а самопроизвольных выкидышей - в 3 раза. При этом своевременные роды отмечены у 70,5$ женщин основной группы, что в 2 раза выше, чем в сравнительной (32,5$).

Практические рекомендации

1. В женской консультации необходимо выделять женщин с привычным невынашиванием в группу высокого риска по несвоевременному прерыванию беременности и проводить им комплексное обследование, с целью выявления возможных причин невынашивания, включающее общеклиническое и гормональное исследование, а также дополнительные методы исследования: гистеросалышнгографига, эхографию и гистероскопию.

2. Для диагностики патологии натки, как одной из частых причин невынашивания беременности, показано проведение ультразвуковой биометрии, позволяющей установить соотношение размеров матки, толщину миометрия, определить наружные контуры матки, а также выделить группу больных с органической формой истмико-цорвикальной недостаточности и короткой шейкой матки (2 см и менее), угрожаемую по развитию ЖЩ во время беременности.

3. Вне беременности обязателен комплекс реабилитационной терапии, включающий антибактериальную терапию, гормональную коррекцию, а при необходимости хирургическую коррекцию дая снижения тяжести внутриматочной патологии.

4. Проведение ультразвукового контроля в ходе реабилитационной терапии позволяет уменьшить количество инвазнвных ые-

ходов исследования, таких как гистеросалышнгография и гистероскопия.

5. С ранних сроков наступившей беременности женщины с маточной патологией нуждаются в диспансерном наблюдении и длительной госпитализации в стационар для выявления доклинических признаков утрозы выкидыша (низкого расположения плодного яйца, низкой плацентации) и своевременного начала лечения.

6. Первый триместр является наиболее информативным для прогнозировав чя течения и исхода беременности. С помощью эхографии необходимо: I) уточнить форму и размеры матки, 2) при выявлении признаков угрозы выкидыша (гипертонуса миометрин, низкой плацентации, низкого расположения плодного яйца) провести адекватную терапию и эхографический контроль эффективности ее проведения,

3) исключить отставание в развитии плодного яйца и эмбриона, .-.ел прогностических признаков неблагоприятного исхода беременности, 1) установить расположение плаценты, выделить группу больных с низкой плацентацией, угрожаемую по кровотечению, а также группу больных с расположением плаценты в области миоматозных узлов или внутриматочной перегородки, угрожаемую по развитию тяжелых осложнений беременности и родов.

При выявлении женщин с осложненным течением беременности необходимо провести спазмолитическую, седативную и витаминотерапию.

7. В конце 1-го - начале 2-го триместров беременности выя-злять эхографические цризнаки истмико-цервикальной недостаточности, с целью своевременной хирургической коррекции.

8. Во 2-ом и 3-ем триместрах проводить динамический контроль за развитием беременности на фоне патологии матки.

9. Необходима дородовая (за 2-3 недели) госпитализация беременных с патологией матки для своевременного снятия швов с шейки матки, во избежание травматизма в родах, а также составления индивидуального плана ведения родов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ходарева Т.В., Стыгар А.М. Использование эхографии для изучения особенностей развития ранних сроков беременности цри невынашивании // Акушерство и гинекология. - 1989. - Jfc 12. -С.64-66.

2. Ходарева Т.В. Особенности течения и исходы беременностей цри пороках развития матки // Акушерство и гинекология. -1990. - № 3. - С. 30-32.

3. Ходарева Т.В. Прогностическая ценность данных ультразвукового исследования при кровотечениях во время беременности у больных с невынашиванием // Акушерство и гинекология. - 1990.

- № 7. - С.28-31.

4. Ходарева Т.В. Определение недостаточности шейки матки с помощью ультразвукового исследования у больных с невынашиванием беременности // Вопросы охраны материнства и детства. -1990. - № 4. - С. 56-59.

5. Ходарева Т.В. Особенности течения беременности и родов при гипоплазии матки у больных с привычным невынашиванием беременности // Вопросы охраны материнства и детства. - 1990. - № 7.

- С.34-37.

6. Ходарева Т.В. Значение ультразвукового исследования цри пороках развития матки у больных с привычным невынашиванием беременности // Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тезисы докладов 3-й Всесоюзной школы-семинара. - Суздаль, 23-25 октября, 1990. - C.I05. ТМГ. Зшз 716).