Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическая коррекция пороков развития матки и особенности течения беременности, наступившей после нее



НАУЧНО-ИСОВДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

На праЕах рукописи

УДК 618.14-089:619.2-089

ОРЛОВ ВЯЧЕСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОРОКОВ РАЗБИТИЯ МАТКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ ПОСЛЕ НЕЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград 1989

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

На праиах рукописи УДК 618.14-089:619.2-089

ОРЛОВ ВЯЧЕСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ ПОСЛЕ НЕЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград 1989

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Л I Ленинградского государственного одцена Ленина и ордена Октябрьской революции института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

С.Н.Давыдов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Е.М.Вихляева

Доктор медицинских наук, профессор В.И.Краснопольский

Доктор медицинских наук, профессор Г.А.Савицкий

Ведущее учреждение - Киевский государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится "_"_1989 г.

в часов на заседании специализированного Совета Д.001.21.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при ордена Трудового Красного Знамени институте.акушерства и гинекологии АМН СССР (199164, Ленинград, В.О., линия Менделеева дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИАГ АМН

СССР

Автореферат разослан "_"_1989 года.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, у ^ ^^

профессор Н.Н.Константинова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, цель и задачи исследования. Проблема бездетности является исключительно актуальной. Она касается ряда общих вопросов биологии, медицины и имеет большое социальное значение. Актуальность ее вытекает из того, что число бездетных браков как в СССР так и за рубежом колеблется в пределах 8-20%.

Одной из немаловажных причин бездетности являются аномалии развития матки. Так по данным литературы частота невынашивания беременности при пороках развития матки колеблется от 23 до 86/?, а бесплодие встречается у 11-32$ больных.

Приведенные данные подчеркивают значимость аномалий развития матки в нарушениях детородной функции у женщин.

Опубликовано немало работ, посвященных порокам развития матки. В них, как правило, исследователи ограничиваются.изучением течения беременности и родов при аномалиях матки. Меньшее число работ посвящено вопросам реабилитационной хирургии аномалий развития матки в целях восстановления генеративной функции.

Немногочисленные данные литературы свидетельствуют о возможной высокой эффективности хирургической коррекции пороков развития матки, однако малое число наблюдений в исследованиях, отсутствие единообразия в трактовке пороков, выполнение хирургических вмешательств, не всегда адекватных форме порока развития матки, диктуют.необходимость дальнейшего изучения этой актуальной проблемы.

В числе причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения следует считать недостаточную разработку показаний к операции. Большинство исследователей считают глав-

нш показанием х метропластике самопроизвольный внкиднш, повторяющейся не ыенее 3 раз. Продолжает оставаться дискуссионным вопрос о показаниях к хирургическому лечении при сочетании аномалий развития натки с непроходимыми маточными трубами, при сочетанной эндокринной патологии и особенно в случаях нарушенной функции яичников. Разноречивыми остается взгляды об очередности консервативных и хирургических методов лечения при указанной патологии. Не освещенными остаются данные литературы относительно причин репродуктивных нарушений у женщин с аномалиями развития матки.

В литературе недостаточно освещены критерии выбора того или иного вида вмешательства в зависимости от анатомической формы порока. Спорным и требующим дальнейшей разработки остается вопрос о применении: после метропластики внутриматочных приспособлений для сохранения авдометриальной полости и профилактики развития внутриматочных сращений. Разноречивыми представлены в литературе данные о реабилитационных мероприятиях, направленных на восстановление детородной функции.

В работах многих авторов встречаются указания на различные по характеру осложнения беременности и родов у женщин с аномалиями развития матки, при этом дастся соответствующие рекомендации. Однако рекомендаций по особенностям ведения беременности и родов, наступивших после хирургической коррекции аномалий матки, в литературе не имеется. Не освещены также вопросы профилактики и терапии самопроизвольного прерывания беременности, наступившей после метропластики.

Одной из важных сторон изучаемой проблемы является выяснение возможного влияния устраненного хирургическим способом порока развития матки на состояние плода и новорожденного, и последующее развитие детей, так как здоровье ребенка во многом определяется условиями его антенатального существования.

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования явилась разработка комплексной системы реабилитации бесплодия у

женщин с аномалиями развития матки.

Конкретные задачи определены следующим образом:

1. Предложить диагностическую схему пороков развития- матки.

2. Разработать хирургическую классификацию пороков развития матки, на основании которой можно решить вопрос о целесообразности хирургической коррекции.

3. Разработать наиболее адекватные способы хирургической коррекции пороков матки в зависимости от их анотомической формы и сопутствующей патологии маточных труб и яичников.

4. Разработать систему реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде в зависимости от объема и характера вмешательства.

5. Изучить особенности течения беременности и состояние фето-плацентаронного комплекса у беременных после хирургической коррекции пороков матки.

6. Разработать тактику ведения беременности и определить способы родоразрешения беременных после метропластики.

7. Изучить исход беременности для плода и новорожденного у женщин после хирургической коррекции пороков матки.

Научная новизна работы. Впервые создана стройная система реабилитации генеративных нарушений у больных с аномалиями матки. Создана диагностическая схема и разработана хирургическая классификация пороков развития матки, которая позволяет определить подходы к тактике ведения, характеру хирургического вмешательства и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде с учетом анатомической формы порока, состояния маточных труб и яичников. Предложены новые способы хирургической коррекции матки при неполной мощной перегородке и двурогой матки с высоким и средним слиянием ее рогов. Выявлены особенности течения беременности у оперированных женщин. Показана высокая частота угрозы прерывания беременности, частое формирование тазовых предлежаний у беременных после т гропластики, отсутствие токсикозов в этой группе женщин. 'сказано, что состояние фетоплацентарного комплекса у

2. Зак. 1-550

беременных после метропластики не отличается от данных, полученных у здоровых женщин, а состояние внутриутробного плода, новоровденного и психосоматическое развитие ребенка в течение первых 2-3 дет у них не отличается от здоровых женщин. Благополучные результаты течения беременности и отсутствие перинатальной смертности Свидетельствуют о целесообразности разработанной тактики ведения беременности и способов родо-разрешения после хирургической коррекции пороков развития матки.

Научная значимость работы. Проведенное исследование представляет новое.перспективное направление в акушерстве и гинекологии,, которое способствует решению проблемы бездетности, обусловленной аномалиями развития матки. Кроме того, выполненное исследование направлено на повышение рождаемости, укрепление семьи, и это придает ему социальную значимость.

Результаты работы позволили выявить особенности течения беременности и родов, оценить состояние внутриутробного плода и новоровденного у женщин после метропластики. На основании этих данных разработана тактика ведения беременных и избраны наиболее рациональные способы и сроки родоразрешения у женщин в интересах матери и плода. Проведенное исследование показало целесообразность и эффективность хирургической коррекции аномалий развития матки в целях восстановления детородной функции.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных создана диагностическая схема пороков развития матки с использованием в определенной последовательности современных методов исследования, предложена хирургическая классификация пороков развития матки, определяющая индивидуальные подходы к характеру вмешательства в зависимости от анатомической формы порока и сопутствующей патологии маточных труб и яичников. Показано, что среди симметричных пороков наиболее часто встречается матка с.неполной перегородкой, являющаяся одной из самых неблагоприятных форм пороков по частоте развития ге-

неративннх нарушений. Поэтому больным с невынашиванием беременности следует как можно раньше (после 1-2 самопроизвольных выкидышей) производить комплексное обследование на предмет выявления пороков развития матки и раньше решать вопрос в пользу хирургического лечения. Разработана тактика ведения беременных и определены рациональные Способы родоразрешения после метропластики, т.е. создан комплекс мероприятий, направленный на снижение перинатальной смертности.

Следует считать целесообразным создание в крупных городах центров по восстановлению репродуктивной с&ункции у женщин, в которых будут концентрироваться и больные с аномалиями развития матки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Диагностика пороков развития матки должна строиться на последовательном применении гистеросальпингографии и лапароскопии. Ультразвуковое исследование целесообразно для выявления сопутствующей патологии мочевыделительной системы.

2. Хирургическая классификация дает возможность решить вопрос о целесообразности оперативного лечения и избрать адекватный способ коррекции.

3. Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде являются комплексными и определяются характером хирургического вмешательства и сопутствующей патологией маточных труб и яичников.

4. Состояние рубца на матке при беременности дает основание говорить о благоприятных условиях его формирования после хирургической коррекции пороков.

5. Развитие внутриутробного плода и новорожденного у беременных после метропластики не отличается от здоровых женщин.

6. Методом выбора родоразрешения беременных после хирургической коррекции пороков следует считать кесарево сечение, выполненное при сроке 38/39 недель в плановом порядке по

совокупности относительных показаний.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений родильных домов г.Ленинграда й 13, 16, гинекологических отделений областной клинической больницы и больницы Л 26, в городах Пскове, Мурманске, Петрозаводске, Джезказгане, Нарве. Фрагменты работы по хирургической коррекции пороков матки были экспонированы на ВДНХ. СССР в 1984 г. (свидетельство участника ВДНХ И Г7401 от 31Д-84 г.). Поданы заявки на изобретение: "Способ хирургической коррекции двурогой матки при высоком и среднем слиянии рогов" приоритетный № 4490669/14 от ЗД-1988; "способ хирургической коррекции матки с неполной мощной перегородкой" приоритетный № 4631320/20 от 5Д1-1988 г. Опубликовано учебное пособие для врачей слушателей "Хирургическая коррекция аномалий развития матки и искусственная инсеминация в целях восстановления детородной функции". Издательство Ген. ГИДУВ, а. Л., 1987. Этим пособием пользуются врачи г.Ленинграда и обучающиеся на кафедре врачи из других регионов нашей страны.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения,.6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В первой главе приводится обзор литературы о пороках развития матки, их хирургической коррекции, течении беременности при аномалиях развития матки, о течении беременности при наличии рубца на матке. Во второй главе дана клиническая характеристика обследованных больных, приведены данные о генеративной функции у больных с аномалиями развития матки, показаны методы диагностики, хирургическая классификация пороков развития матки. В третьей главе приведены данные о хирургической коррекции аномалий развития матки и результатах хирургического лечения. В четвертой главе содержатся сведения об особенностях течения и тактике ведения беременности после хирургической коррекции аномалий матки. В пя-

той главе представлены данные о методах родоразрешения, состоянии новорожденных, течении послеродового периода у женщин после хирургической коррекции пороков матки. Шестая глава посвящена обсуждению полученных; результатов.

Материалы диссертации изложены на страницах машинописи, включает таблиц,£Ъ рисунков. Указатель литературы состоит из /0% источников, из которых $4 отечественных и /<? V зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач было отобрано 200 больных с аномалиями развития матки. Средний возраст больных составил 28,6 лет и колебался от 18 до 40 лет.

У большинства больных с аномалиями развития матки первая менструация появилась в 12-14 лет. Отклонения в становлении менструальной функции в период полового созревания выявлены лишь у 9% больных; из них у было отмечено ранее (9-II лет) начало менструаций, у 1,Ъ% - позднее (Г7-19 лет) начало менструаций. Обращает на себя внимание тот факт, что у каядой четвертой больной с пороком развития матки отмечалась альгодисменорея. Преобладающее большинство обследованных были соматически здоровыми женщинами, только у 14(7$) с аномалиями развития матки была обнаружена соматическая патология: из них 9 страдали хроническим гастритом, 3 - пиалоциститом, одна больная страдала хроническим холециститом, у одной женщины была выявлена вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. 22 женщины (.7,5%) перенесли в прошлом оперативные вмешательства. Частота внематочной беременности у больных с аномалиями развития матки составила &,5%, что не превышает частоты подобной патологии в общей популяции женщин. При^сборе семейного анамнеза только в одном случае было отмечено, что при рождении двух сестер из двойни у обеих дево-

чек были обнаружены однотипные пороки развития матки.

При общем осмотре 197 (98,5/0 женщин были правильного телосложения с нормальными росто-весовыш соотношениями, 3 (1,5/0 имели избыточную массу тела и незначительные явления гирсутизма.

Для оценки генеративной функции У больных с аномалиями развития матки были использованы следующие методы исследования: изучение анамнеза, тесты функциональной диагностики, исследование плазмы крови на содержание стероидных и гонадотроп-вых гормонов, морфологическое исследование эндометрия, исследование эякулята. Для диагностики характера порока развития матки, состояния маточных труб и яичников применялись рентгенологические, эндоскопические (лапароскопия, хромосалышнго-скопия, гистероскопия) и ультразвуковые методы исследования.

Для изучения особенностей течения беременности после метрошхастики применялись общеклинические методы исследования; ультразвуковой контроль за течением беременности, включающий оценку состояния рубца на матке, ультразвуковую плацентогра-фшо, ультразвуковую фетометрию; кардиотокографию. Количественно определяли плацентарный лактоген, прогестерон в сыворотке крови, определяли уровень эстриола в моче.

Генеративные нарушения у больных с аномалиями развития матки проявляются в виде невынашивания беременности и бесплодия. Так из 200 обследованных женщин 98 (49#) имели в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности, 102 (51$) - бесплодие.

Одним из основных осложнений беременности при аномалиях развития матки является самопроизвольное прерывание беременности, которое после двух выкидышей приобретает характер привычного невынашивания. Исход беременности при аномалиях развития матки представлен в таблице № I.

Обращает на себя внимание тот факт, что самопроизвольные выкидыш в 82,5^ происходили при сроке до 12 недель и только у 17,5$ женщин - при более поздних сроках беременности. Сле-

Таблица Я I

Исход беременности при аномалиях развития матки

Кол-во бере- Всего бе- Исход беременности Число

меневших ременно- ---живых

женщин стей Самопр. Прежд. Артиф. Внематоч.детей выкидыш роды аборт беремен.

98 278 241 14 10 13 (Г*

86,69^ 5,0% 3,Б% 4,6% 0%

дует отметить, что до момента установления диагноза порока развития матки по одному самопроизвольному выкидащу было у 28 женщин, по два - у 30, по три - у 18 бальных, по четыре -у 8 больных, по пять - у 7 больных, по шесть - у 3 женщин, семь самопроизвольных абортов до установления диагноза было у 2-х больных.

Из 98 женщин с неудачно закончившейся беременностью два самопроизвольных выкидыша и более отмечено у 68 больных, следовательно, процент привычного невынашивания беременности у обследованных женщин составил 69,39#.

Из 14 преждевременных родов у 12 женщин роды произошли через естественные родовые пути при сроке беременности 28/29 недель, две женщины были родоразрешены операцией кесарева сечения по поводу цредлежания плаценты при сроке 31/32 недели. При этом ни одна женщина с пороком развития матки до хирургической коррекции не имела живого ребенка, tvk. рожали преждевременно глубоко недоношенных детей и во всех случаях они оказались нежизнеспособными.

Бесплодие наблюдалось у 102 (51%) из 200 обследованных женщин, причем у 84 из них оно было первичным, у 18 - вторичным. Бесплодие длительностью более 5 лет- наблюдалось у 89 (87,25$), у 13 (12,7520 больных длительность бесплодия была до 5 лет.

Трубное бесплодие нередко развивается у большое с ано-

шакиши развития матки, что можно объяснить теш, что неоднократные выскабливания полости матки после самопроизвольного выкидыша приводят к непроходимости маточных труб в том или ином отделе. В некоторых случаях непроходимость маточных труб сочетается с аномалиями развития матки и является следствием перенесенного в прошлом воспалительного процесса.

Функциональное бесплодие у обследованных женщин было обусловлено склерозно-кистозныш изменениями яичников.

Труднообъяснимым бесплодием мы считали бесплодие у женщин с аномалиями развития матки при наличии проходимых маточных труб и нормальной функции яичников. Это бесплодие, вероятно, модно объяснить анатомическими причинами, т.е. фактом наличия у подобных женщин порока развития матки и условно мы его назвали "анатомическим".

Названные выше формы бесплодия у женщин с аномалиями развития матки были подтверждены данными рентгенологического и эндоскопического методов.исследования, а также тестами функциональной диагностики, морфологией эндометрия, исследованием половых и гонадотропных гормонов крови.

Структура причин бесплодия у женщин с аномалиями развития матки представлена в таблице Л 2.

Таблица И 2

Структура причин бесплодия у обследованных женщин

Число Форма бесплодия

больных с

бесплодием Трубное )(Анатомическое" функциональное

102 44 (43,14%) 34(33,33%) 24(23,5352)

Для диагностики аномалий развития матки все 200 женщин подвергались рентгенологическому (ГСГ) обследованию, 36 из них - в сочетании с газовой геникографией. Для уточнения формы порока 147 (73,5$) больным была произведена лапароскопия

с хромосалышнгоскошей, 53(26,5$) - гистероскопия. Кроме того, всем женщинам было цроизведено ультразвуковое сканирование, преследующее две цели: уточнить.возможности применения ультразвукового исследования в качестве скрининг-метода в диагностике аномалий матки; выявить сочетанную вровденнув патологию мочевыделительной системы.

Наиболее целесообразным в диагностике пороков развития матки оказалось последовательное применение ГСГ и лапароскопии. Это сочетание дает наиболее полное представление о характере порока матки, состоянии маточных труб и яичников, что подтверждалось во всех случаях на операции. Ультразвуковое сканирование пока не дает достаточной информации о характере порока, но его выгодно использовать для выявления сопутствующей патологии мочевыделительной системы.

В результате обследования у 3 женщин из 200 при наличии перегородки во влагалище порока развития матки не было обнаружено, и они бшга исключены из группы больных с пороками развития матки. Классификация и удельный вес отдельных форм пороков развития матки представлены в таблице Л 3.

Таблица № 3

Классификация и удельный вес отдельных форм пороков развития матки

Симметричные пороки матки

Асимметричные пороки матки

Матка с неполной перегородкой

Матка с полной перегородкой

Двурогая матка

Двойная матка

Итого:

Однорогая матка с 118(59,9}?) ным рогом

Однорогая матка с наличием 14 (7,11%) замкнутого добавочного^ога

29(14,72/0 Однорогая матка с наличием

частично дренирующегося добавочного рога 1(0,47$)

172(87,31$) 172(87,31$)

Итого:

25(12,69/»)

З.Зак. 1450

К симметричным порокам развития матки относились матки с неполной и полной перегородкой, двурогая матка и двойная матка. К хирургической особенности этих пороков мы отнесли степень выраженности перегородки (тонкая и мощная перегородка) и высоту слияния рогов двурогой матки, которая разделена нами на высокую, среднюю и низкую. Эти анатомические особенности пороков диктуют, как мы считаем, выбор метода хирургической коррекции порока, а при наличии сопутствующей патологии маточных труб и яичников - объем оперативного вмешательства.

У обследованных женщин наибольший удельный вес составили. симметричные пороки 87,31$. Б этой группе, как видно из таблицы 3, преобладали матки с неполной перегородкой (59,9$). Асимметричные пороки развития являются относительно редкой патологией и встречаются у 12,69$ больных с аномалиями развития матки. Среди пороков этой группы чаще всего обнаруживается однорогая матка с наличием рудиментарного рога, не содержащего эвдометриальную полость. Следует отметить, что другие формы асимметричных пороков развития матки наблюдаются крайне редко у больных детородного возраста. Если у женщин развивается однорогая матка с наличием рудиментарного рога, содержащего эндометриальную полость, не сообщающуюся с полостью основного рога, т.е., когда имеется нарушение оттока менструальной крови, то еще в пубертатном возрасте эти больные оперируются чаще всего в хирургическом стационаре по поводу гематометры рудиментарного рога. В более зрелом возрасте эти женщины нередко подвергаются хирургическому лечению по поводу беременности в рудиментарном роге матки.

При асимметричных пороках развития матки у 32$ больных наблюдается аномалия развития мочевыделительной системы (аплазия почки) на стороне рудиментарного функционально-неполноценного рога матки.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с симметричными пороками развития матки частота зачатия довольно

высока и составляет 54,07$, но у женщин с этой патологией беременность чаще всего заканчивается самопроизвольным выкидышем, частота которого составляет 87,82$. При асимметричных пороках развития у больных чаще наблюдается бесплодие (до 80$); беременность наступает только у 20$ больных; а наступившая беременность прерывается в 42,86$»

Таким образом логичность разделения аномалий развития матки.на группы симметричных и асимметричных пороков очевидна, т.к. каждой группе соответствуют'оцределенные нарушения генеративной функции.

Хирургическому лечению, направленному на восстановление детородной функции, подверглись 172 женщины с наличием симметричных пороков развития матки. Было также прооперировано 13 больных с асимметричными пороками развития матки, из которых 10 оперировались по поводу трубного бесплодия, 3 женщины по поводу задержки оттока менструальной крови.

Основным показанием к хирургическому лечению, налравлен-ноьу на восстановление детородной функции у женщин с наличием симметричных пороков матки, было невынашивание беременности и бесплодие (табл.!» 4).

Таблица Л 4

Показания к хирургическому лечению при симметричных пороках матки

Число больных Невынашивание беременности Трубное Бесплодие 79(45,9$) Анатомическое"" Функциональное

172 93(54,07$) 32(18,6$) 27(15,7$) 20(11,62$)

Из 93 женщин с неудачно закончившейся беременностью у 68

(73/0 главным показанием к хирургической коррекции явилось

привычное невынашивание беременности, у 25 (27$) отсутствие

эффекта от медикаментозного лечения и циркулярного шва на шейку матки. Бесплодие послужило показанием к оперативному

лечению у 79 (45,3/0, длительность его до 5 лет отмечалась у 13 (16,5%), более 5 лет у 66 (83,5$) женщин с симметричными пороками матки.

Что касается частоты оперативных вмешательств при отдельных формах симметричных пороков, то наиболее часто (в 77$) производилась хирургическая коррекция матки с неполной и полной перегородкой, реже двурогой (в 16,8/0 и двойной матки (6,2$).

Как показал опыт при наличии тонкой перегородки в матке адекватным способом хирургической коррекции, дающим впоследствии хорошую полость матки, является операция Томпкинса. При неполной, но мощной перегородке адекватным способом коррекции является операция Джонса в нашей модификации. Эта модификация заключается в том, что доя создания единой полости матки производится частичное клиновидное исслечение перегородки, а затем рассечение оставшихся ее частей. Преимуществом модификации можно считать создание большей полости матки за счет сохранения ценной ткани эндомиометрия. При двурогой матке с низким слиянием рогов единственным способом коррекции является операция Штрассмана, при высоком и среднем слиянии ее рогов целесообразен наш способ метропластики, который заключается в рассечении тела матки ниже места слияния рогов, а затем производится вскрытие полостей каждого рога матки. Это обеспечивает создание функционально полноценной полости матки, уменьшает продолжительность и травматичность вмешательства.

Двухэтапные операции выполняются при наличии полной перегородки матки и при двойной матке, причем первый этап операции заключается в рассечении перегородгаг влагалища и создании единой шейки матки, второй - в метрошгастике тем или иным способом. Однако, для предупреждения формирования истмико-церви-кальной недостаточности от* влагалищного этапа операции следует воздержаться и выполнить только метропластику. В таких случаях формируется только единая полость матки, а два цервикаль-ных канала сохраняются.

При сочетании порока развития матки с трубным бесплодием хирургическая коррекция порока производилась одновременно с пластическими операциями на трубах. Следует отметить, что эта группа женщин (из 32 человек) до операции длительно получала рассасывающую терапию и санаторно-курортное лечение, направленное на восстановление проходимости маточных труб. При сочетании порока развития матки с функциональным бесплодием оперативное лечение помимо метропластики включало клиновидную резекцию.яичников. При отсутствии других видимых причин бесплодия, т.е. при трубнообъяснимом или так называемом "анатомическом" бесплодии, метропластика являлась единственным методом лечения.

Пластические операции на матке производились не ранее 6 месяцев после неудачно закончившейся беременности. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде мы не наблюдали.

Реабилитационные мероприятия после метропластики зависят от объема и характера вмешательства, а также от сопутствующей пороку сочетанной патологии. При проведении реабилитационных мероприятий мы придерживались следующих положений:

1. Время хирургической коррекции порока должно соответствовать началу фолликулиновой фазы цикла (5-7 день цикла).

2. Применение полихлорвинилловых протекторов для профилактики развития внутриматочных сращений.

3. Применение комбинированных протекторов при сопутствующем трубном бесплодии.

4. Назначение после операции малых дох эстрогенов для улучшения регенеративных процессов в матке.

5. При необходимости - выполнение гидротубаций после извлечения протекторов и контрольной гистерографии.

6. Послеоперационная контрацепция биологическим (по циклу) и механическим (презерватив) способом в течение 4-6 месяцев.

7. Применение оаулогенных препаратов при необходимости стимуляции овуляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И Ш ОБСУЖДЕНИЕ

Из 172 оперированных больных в течение 3-х лет после хирургической коррекции порока матки беременность наступила у 98 женщин, 5 из которых имели повторную доношенную беременность. Анализу подверглось, таким образом, течение 103 беременностей после метропластики. Чаотота наступления беременности после хирургической коррекции порока маиеи несколько увеличивается с 54,07/5 до 59,88$.

Таблица № 5

Частота наступления беременности после метропластики в зависимости от вида вмешательства и формы порока матки

Вид оперативного вмешательства Число больных Форма порока матки Частота ■ наступления беременности

неполная перегородка 118 полная двуро--пере- гая горо- матка дка 29 14 двойная матка II

Операция Томпкинса 32 14 _ 14 (43,7$)

Операция Джонса 14 7 _ _ _ 7 (50,0$)

Наша модификация 72 53 _ 53 (73,67$)

Операция Штрассмана 8 _ _ 2 2 (25,0$)

Наша модификация 21 _ _ 13 13 (61,9$)

Двухэтапная метропластика 25 - 8 - 6 14 (56,0$)

Частота наступления беременности 74 62,71$ 8 15 57,14$ 51,72; 6 % 54,55$

Итого 172 103 59,88$

Приведенные данные показывают, что независимо от формы порока адекватные пороку способы хирургической коррекции да-

ют высокую частоту наступления беременности после метроплас-тики.

Таблица & 6

Исход беременности до и после хирургической коррекции симметричных пороков матки

Исход беременности До операции После операции

Всего беременностей 271 103

Самопроизвольный выкидыш 238(87,82$) II (10,68$)

Преждевременные роды 13(4,85?) —

Атрифициальный аборт 9(3,32$) —

Доношенная беременность _ 91(88,355?)

Внематочная беременность 11(4,06$) 1(0,97$)

Живых детей нет 91(88,3550

Как видно из представленных данных хирургическая коррекция симметричных пороков и реабилитационные мероприятия после операции позволили в 88,35$ случаях женщинам доносить беременность и завершить ее ровдением живых детей. Самопроизвольное прерывание беременности является ведущим осложнением беременности до операции, после операции не превышает частоты этой патологии среди здоровых женщин.

Изучение исхода беременности после хирургического лечения различных форм симметричных пороков выявляет те же закономерности о резком снижении частоты невынашивания беременности после операции и увеличении частоты доношенной беременности.

Успех хирургической коррекции пороков развития матки зависит от показаний к операции. Эти данные приведены в таблице Л 7.

Таблица Я 7

Результаты хирургической коррекции симметричных пороков и исход беременности при невынашивании и бесплодии

Проявление порока Чис- Частота ло настуше-б-ных ния берем. Исход беременности

Самопр. Доношенная Внематочная выкидыш беремен. беременность

Невынашивание 93 79(84,9$) 9(11,4$) 70(88,6$)

Бесплодие 79 24(30,4$) 2(8,3$) 21(87,5$) 1(4,2$)

При невынашивании беременности хирургическая коррекция пороков матки, направленная на восстановление детородной функции, дает вполне удовлетворительные результаты; частота зачатия остается высокой (до 84,9$), а.наступившая у женщин беременность в большинстве случаев (88,6$) доходит до доношенного' срока.

Если показанием к метропластике является бесгшодие, то наступившая беременность также у 87,5$ оперщюванных доводится до 38/39 недельного срока. Однако частота наступления беременности у этих женщин невысока и достигает 30,4$. (Таблица й 8).

При сочетании трубного бесплодия с пороком развития матки, эффективность хирургического лечения в плане наступления беременности, но не в плане восстаношения проходимости труб, составило 18,75$. Полученные наш данные не отличаются от литературных данных отечественных авторов (С.Н.Даввдов, 1977), посвященных вопросам хирургического лечения трубного беспдо-дия и свидетельствуют о том, что проблема трубного бесплодия далека от удовлетворительного разрешения.

При сочетании порока развития матки с функциональным бесплодием эффективность комбинированного хирургического лечения (клиновидная резекция яичников и метропластика) гораздо

Таблица № 8

Результаты хирургической коррекции симметричных пороков при различных формах бесплодия

Форма бесплодия Число больных Частота наступления беременности

Трубное 32 6(18,75$)

Функциональное 20 7(35,0$)

Анатомическое" ч 27 11(40,74$)

Всего: 79 24(30,4$)

выше и составляет 35$. Эффективность лечения функционального бесплодия, по данным литературы, колеблется от- 13 до 89$ (А.С.Слепых, 1970).

Наиболее успешной оказалась хирургическая коррекция у больных с "анатомическим" бесплодием. Устранение дефекта развития матки при полноценных трубах и яичниках привело к наступлению беременности у 40,74$ женщин.

Таким образом, если у больных с аномалиями развития матки бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб или нарушенной функцией яичников, и консервативная терапия, направленная на норшлизацию этой патологии, оказалась неэффективной, в таких случаях показано оперативное лечение. Операции на трубах или яичниках должны сочетаться с метрошгастиной, так как хирургическая коррекция порока определяет исход наступившей беременности. Если же бесплодие у больных невозможно объяснить никакими.другими причинами, кроме факта наличия порока развития матки, южно считать бесплодие "анатомическим" и для восстановления детородной функции необходимо произвести хирургическую коррекцию порока. Следовательно, при^анатомиче-ском'бесплодии методом выбора лечения является метропластика.

Можно считать, что хирургическая коррекция симметричных

пороков матки не только определяет исход наступившей беременности, но в некоторых случаях, при "анатомической" форме бесплодия, способствует наступлению беременности.

Асимметричные пороки развития матки не подлежат хирургической коррекции в целях восстановления детородной функции. Из выполненных 13 операций при этих пороках у 3-х больных, вмешательства были произведены для ликвидации болевых ощущений, связанных с задержкой оттока менструальной крови и.у 10 больных для восстановления нарушенной проходишсти труб.

В результате хирургического лечения болевые ощущения у 3-х женщин были устранены. Во всех случаях после операций на трубах проходимость маточно-тубарного анастомоза была восстановлена. Однако, беременность пока не наступила ни. в одном случае после указанных операций. Срок наблюдения за этими больными не превышает двух лет, больные остаются под наблюдением.

Таким образом, разделение аномалий развития матки на группы симметричных и асимметричных пороков дает возможность решать вопрос о целесообразности хирургической коррекции, а с учетом состояния маточных труб и яичников прогнозировать результаты оперативного лечения как в плане наступления беременности, так и в плане ее вынашивания.

При изучении течения беременности после метропластики. мы стремилась выявить особенности, которые могу® быть обусловлены изменением объема полости матки и наличием обширного рубца на ней. В этой связи нас интересовала частота развития внематочной беременности, частота угрозы прерывания и свершившегося выкидыша, частота развития истмико-цервикальной недостаточности, место расположения плаценты и характер ее прикрепления, положение и предаежание плода, состояние рубца на матке. Не менее важным является изучение состояния внутриутробного плода и новорожденного у беременных после метропластики.

Изучено течение 103 беременностей у 98 женщин, у 5 из

них была повторная доношенная беременность после метропластики.

Срок наступления беременности после операции колебался от 4 до 18 месяцев и в среднем составил II месяцев.

Внематочная беременность после хирургической коррекции порока развития матки наблюдалась только в одном случае и частота ее составила 0,9755.

При анализе частоты превдевременного прерывания беременности мы принимали во внимание жалобы больных, клинические проявления этой патологии и данные вспомогательных методов исследования (тесты функциональной диагностики, ультразвуковые признаки прерывания беременности). Угрожающее прерывание беременности наблвдалось у 39 женщин после метропластики и частота его составила 37,86$.

Таблица Д 9

Частота угрозы прерывания беременности после метропластики

Число Частота Сроки угрожающего прерывания беремен.

беремен- угрозы -

ностей выкидыша I триместр П триместр Ш триместр

1о1 39(37,86^) 26(25,24/0 11(10,68^) 2(1,94^)

Обращает на себя внимание тот факт, что у беременных после метропластики при отсутствии клинических и лабораторных признаков прерывания беременности у 9 женщин была обнаружена истмико-цервикальная недостаточность, потребовавшая наложения циркулярного шва на шейку матки. Частота этой патологии в группе беременных после метропластики составила По данным литературы (В.М.Сиделышкова, 1986) частота истшко-цервикальной недостаточности у беременных колеблется от 15,5% до 47,2%. Следует отметить, что истмико-цервикальная недостаточность чаще наблюдалась, как правило, после двухэтапной метропластики, что подчеркивает нецелесообразность влагалищного

этапа этой операции.

Выраженная угроза прерывания беременности наблюдалась у женщин, которым производилась метропластика в сочетании с клиновидной резекцией яичников и стимуляция овуляции. Наиболее часто угрожающее прерывание беременности после хирургической коррекции порока отмечается в первом триместре, и только у 1,94$ женщин признаки угрозы прерывания беременности отмечены в Ш триместре. Кровянистых выделений, обусловленных угрожающим выкидышем, при беременности после метропластики мы не наблюдали.

У II беременных после хирургической коррекции порока матки произошел самопроизвольный выкидыш. Частота самопроизвольного прерывания беременности после метропластики составила 10,68$. По данным литературы частота самопроизвольного прерывания беременности после хирургической коррекции порока развития матки колеблется ог 2$ до 44$. Частота самопроизвольного прерывания беременности в общей популяции беременных женщин находится в пределах 10$ от всех зачатий. Следовательно, самопроизвольное прерывание беременности после хирургической коррекции аномалий матки по нашим данным не превышает частоты этой патологии у здоровых беременных.

При изучении характера патологии беременности у женщин с аномалиями развития матки до хирургической коррекции и после реконструктивно-пластических операций на матке, а также у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, помимо повышенной частоты невынашивания беременности, многие авторы отмечают у них неправильные положения плода, более частое формирование тазовых предлежаний.

Анализ наших данных показал, что у беременных после хирургической коррекции аномалий матки частота тазовых предле-жаний плода составила 18,6$. Обращает на себя внимание тог факт, что тазовые предлежания плода чаще всего формировались у беременных после хирургической коррекции матки с перегородкой (16 тазовых предлежаний на 65 беременностей), т.е. 24,62$

и двурогой матки (I тазовое на 13 беременностей - 7,69$). Формирование тазовых предлежаний плода при беременности после метропластики объясняется, повидимоод, многими причина1..;:. Полученные нами данные подтверждают положение о том, что на формирование тазового предлежания плода оказывает влияние и локализация плаценты. Так, при локализации плаценты с преимущественным расположением ее в области дна матки у 50$ беременных отмечалось тазовое предлежание плода. В то время как при локализации плаценты в теле матки частота тазовых предлежаний плода составила 11$. Неправильных положений плода (косых и поперечных) после метропластики мы не наблюдали.

Полученные нами данные о локализации плаценты у беременных, после метропластики согласуются с данными литературы (С.В.Хрустальков 1982 и др.) и свидетельствуют о том, что частота расположения плаценты в различных отделах матки остается примерно одинаковой как у здоровых беременных, так и у беременных после метропластики и не зависит от наличия рубца на ней. Данные ультразвуковой плацентографии показывают, что у беременных после метропластики увеличение толщины плаценты происходит с увеличением срока беременности, т.е. так же, как у здоровых беременных женщин. Площадь и масса плаценты, у этих родильниц не отличалась от таковых показателей у неопе-рированных женщин и не зависели от наличия обширного рубца на матке.

Состояние рубца на матке оценивалось в динамике: клинически и эхографически; при этом принимали во внимание течение послеоперационного периода. При пальпации и ультразвуковом исследовании рубца на матке во время беременности после хирургической коррекции порока ни в одном случае мы не получили данных за его несостоятельность. Рубец на матке как правило не визуализировался. Пальпация матки в месте расположения рубца была безболезненной. При ручном обследовании полости матки у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, рубец на матке, как правило, не обнаруживался. При тща-

тельном и прицельном обследовании иногда южно определить на месте рубца небольшое углубление или желобок, имеющий довольно мощную стенку. При морфологическом исследовании рубца типична следующая картина: миодатрий сохранен на всем протяжении рубца, но соединительнотканный футляр вокруг миоцитов более грубый, чем в отдалении от рубца. Полного рубцового замещения мышечной ткани не обнаружено. Таким образом, данные морфологического исследования свидетельствуют об удовлетворительной цускуляризации рубца после метропластики.

А.А.Афанасьев (1987) рассматривает прикрепления плаценты в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения как признак его несостоятельности. По нашим данным, локализация, плаценты в области рубца на матке после метропластики не является признаком его несостоятельности. Это, по-видимому, обусловлено тем, что в отличие от кесарева сечения при метро-пластике. отсутствует инволюция матки. Выполняется хирургическая коррекция в первую фазу менструального цикла, т.е. в условиях нарастающей эстрогенной стимуляции, а дополнительное введение в послеоперационном периоде малых доз яичниковых гормонов еще больше способствует, формированию надежного рубца с достаточной регенерацией эндометрия на нем.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что у беременных после хирургической коррекции ни в одном случае мы не наблюдали: токсикозов. Этот факт, как нам представляется, можно объяснить следующим: I) регулярными посещениями женской консультации с плановой 2-3-х кратной профилактической госпитализацией и соблюдением соответствующего режима; 2) применением с ранних сроков беременности и в течение довольно длительного вршени (до 14-15 недель) прогестерона и хориогони-на, препаратов, обладающих выраженным имгдунодепрессивнш действием, которые обеспечивают сохранение беременности и нормальную функцию хориона, снижают1 иммунологический конфликт между плодом и матерью, препятствуя тем самым возникновению токсикоза. Ультразвуковая фетометрия позволила получать важ-

ну» информацию о характере роста и развития внутриутробного плода у беременных после метропластики.

По мере развития беременности происходит увеличение БПР головки плода, средний прирост БПР головки плода во П триместре беременности является наибольшим и составляет 3,36 мм в недела. Динамика измерения БПР головки плода у беременных после хирургической коррекции порока матки по существу не отличается от таковой у здоровых беременных женщин. Измерение диаметра грудной клетки и живота, и вычисление их средних ве-. личин показало, что увеличение скорости роста этих частей плода у беременных после метропластики не отличается от средних величин диаметра грудной клетки и окружности живота у здоровых женщин.

Во время выполнения ультразвукового исследования мы обращали- внимание на количество околоплодных вод у беременных после метропластяки, при этом нж в одном случае мы не получили данных о многоводиж ил« маловоджж у этого контингента женщин. Визуализация внутренних органов у плода, особенно почек у плодов женского пола, также не выявила нарушен«! внутриутробного развития.

При мониторном наблюдения за состоянием внутриутробного. плода "бестрессовый тест" на 7-10 баллов отмечался у всех беременных после метропластики, причем БТ производился - неоднократно в течение беременности. У беременных после,метропластики, так же как ж у здоровых женщин при нормально протекающей беременности, отмечается повышение экскреции эотржола в моче с увеличением срока беременности. Прк раджоимцунологжче-ском определен*» .плацентарного лактогена (Ш) ж прогестерона в сыворотке крови мы не выявил» разлжчжй в уровнях этих гормонов у беременных после метропластждж ж у здоровых женщ*н с не осложненным, теченжем беременност*. Этж. жсследованжя, вместе с данным* ультразвуковой, плацентографжж ж .фетометржи свидетельствуют о норшльной функции фето-плацентарного. комплекса у беременных после хжрургической коррекцжж пороков развж-

тжя ыаткж.

Таким, образом, к особенностям течения беременности после -метрошгастшш можно отнести угрозу прерывания беременности, которая наблюдается - 37,86$ беременных; более частое формирование тазового предлежания плода - у 18,6$; отсутствие токсикозов у беременных. Обширный рубец на матке не.оказывает влияния на место расположения и еженедельный прирост толщины плаценты, характер ее приклепления, а также площадь и массу плаценты.

Тактика ведения беременности после хирургической коррекции порока развития матки разработана на основе особенностей течения беременности и включает неоднократные (2-3 раза) госпитализации. Первая госпитализация осуществляется в ранние сроки беременности и предусматривает выполнение следующих мероприятий: установление факта наличия беременности, определения ее срока, оценка состояния рубца на.матке, проведение профилактической терапии, направленной на сохранение беременности с обязательным применением прогестерона и хориогонина.

Последующее наблюдение беременной в женской консультации осуществляется не реже I раза в 7-10 дней, с обязательным ультразвуковым контролем и кольпоцитологией. Беременным после метрошгастики не реже одного раза в неделю необходимо осматривать в зеркалах шейку матки для своевременного выявления возможной истмико-цервикаяьной недостаточности, а при ультразвуковом исследовании обращать внимание на цервикальный канал и состояние внутреннего зева. Для каждой беременной после метропластики составляется план ведения беременности, предусматривающий воздержание от половой жизни, соблюдение диеты, возможности профилактических госпитализаций, налаживается или укрепляется психологический контакт с женщиной.

Вторая плановая профилактическая госпитализация целесообразна в 24-26 недель. При.этом уточняется.срок беременности, определяют величину плода, жизнеспособность посредством проведения бесстрессового теста. На этом сроке беременности воз-

можно выявление пороков развития плода.

Последняя,.третья госпитализация осуществляется в 34/35 недель беременности и предусматривает, обследование, подготовку к родам и выбор метода родоразрешения.

По этой методике наблвдалась 91 беременная после метро-пластики инесмэтря на высокую частоту угрозы прерывания беременности, у всех женщин удалось сохранить беременность и довести их до родоразрешения. Упомянутые выше II женщин, у которых беременность после -метрошгастики закончилась самопроизвольным выкидышем по различным причинам, не получали сохраняющей терапии.

Операцией кесарева сечения в плановом порядке по совокупности относительных показаний при сроке.38/39.недель бшш родоразрешены 89 женщин, 5 из них проведено повторное кесарево сечение после метрошгастики. Частота абдоминального родоразрешения составила 97,7%. У двух женщин бшш проведены программированные роды через естественные родовые пути.

Наши результаты о частоте абдоминального родоразрешения согласуются С данными P.E. Raasmussen (1987), кото-

рый 16 женщин из 19, прооперированных по поводу порока матки, родоразрешил кесаревым сечением.

Операция.кесарева сечения в плановом порядке проводилась после обычной, принятой во всех.лечебных учреждениях подготовки под эндотрахеальным наркозом. Разрез брюшной стенки, как правило, производился поперечно над лоном. Полость матки во всех случаях вскрывали поперечно, в нижнем сегменте. Следует отметить, что доступ к нижнему сегменту был всегда свободен, т.к. при увеличении размеров матки и развертывании нижнего сегмента рубец на матке после метропластики смещается кверху. Извлечение плода происходило без затруднений. Осложнений, связанных с нарушением характера приклеппения плаценты, даже если, она располагалась в области рубца на матке, мы не наблюдали. Рубец после метропластики определялся только на опорожненной матке как белесоватое втяжение на серозе в области дна.

Со стороны полости матки при пальпаторном обследовании рубец не обнаруживался. При осмотре придатков латки выраженного спаечного процесса не отмечалось. Как правило, к задней стенке матки припаивался большой сальник. Стерилизацию при первой операции кесарева сечения мы не производили. Она была произведена у 5 женщин при повторном кесаревом сечении после мет-ропластики. Продолжительность операции кесарева сечения колебалась от 50 минут до 75 минут и в среднем составила 59-15 мин. Кровопотеря при операции кесарева сечения составила в среднем 810*150 мл. Инфузионная терапия во время операции включала и гематрансфузию в объеме 2/3 от количества учтенной кровопоте-ри. Для профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде во время кесарева сечения вводили в/венно 500 мг метрогила. Учитывая выполнение операции кесарева сечения в плановом порядке при минимальном числе внутренних исследований и соответствующей санацией влагалища до операции, антибактериальную профилактическую терапию после операции мы не проводили. Послеродовой период протекал без осложнений. Средний койко-день после родоразрешения составил 10,4-1,1 дня.

На спонтанное родоразрешение были отобраны две молодые женщины, в анамнезе у которых отмечалось не более двух выкидышей или бесплодие, длительность которого не превышала 3-4 лет. Промежуток времени между метропластикой и наступлением беременности не более II месяцев. Родоразрешились через естественные родовые цути беременные без сопутствующей акушер-сной патологии с хорошим психологическим настроем.. Программированные роды проводились в присутствии врача с обязательным мониторным наблюдением за характером родовой деятельности и состоянием внутриутробного плода.

Продолжительность спонтанных родов составила 7 часов 05 минут и 10 час. 40 мин.; длительность первого периода была в одном случае 6 чао. 40 мин., в другом 10 час. 20 минут, потуги продолжались по 20 минут, последовый период - 5 минут. Общая кровопотеря в родах с учетом ручного обследования по-

лости матки в раннем послеродовом периоде составила 250-300 ш и не превышала физиологической кровопотери.

Женщинам проводилась профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах внутривенным введением с последней изгоняющей плод потугой 1,0. метилэргометрина на 20,0 ш 40% р-ра. глюкозы, Последовый период протекал без осложнений. Коллизий, связанных с нарушением характера прикрепления плаценты мы не наблюдали. Послеродовый период у родильниц протекал без осложнений. Инволюция матки происходила нормально. Дактация была удовлетворительной. Послеродовый койко-день составил в одном случае 5 дней, в другом - 6 дней.

Родилось живыми 91 ребенок, из них 89 посредством операции кесарева сечения, 2 - через естественные родовые пути. В головном предлежании 74 (81,3/0, в тазовом 17 (18,7£). Все новорожденные были доношенными. Мальчиков было 61 (67 девочек - 30 (.33%). Вес новорожденных у женщин после хирургической коррекции пороков матки колебался от 2900 до 4100 и в среднем составил 33,66^24,32 г, у рожденных через естественные родовые пути 3100 и 3ООО г. Средняя длина мальчиков составила 52,10-13 см, девочек - 50,66±0,Г7 см.

Все новорожденные оценивались по шкале Апгар. Тяжелой гипоксии у детей, рожденных от матерей после хирургической коррекции пороков матки, не наблюдалось. Гипоксия средней тяжести отмечена у 10,2$ новорожденных при кесаревом сечении, однако через 5 минут дети оказалиоь в удовлетворительной состоянии.

Пороков развития у детей, родившихся от матерей после мет-рошгастики, мы не наблюдали. Не было и перинатальной смертности среди этой группы новорожденных.

Нам представляется, что благополучные показатели состояния новорожденных, отсутствие перинатальной смертности среди новорожденных у этой группы женщин служат подтверждением правильности применяемой тактики ведения беременности и способов родоразрешения.

Изучение динамики массы новорожденных в постнатальном пе-

риоде показало, что независимо от способа родоразрешения до 5-го дня жизни происходит уменьшение первоначальной массы детей, а восстановление до исходных показателей отмечается к 9 дню лизни, т.е. изменение массы детей, рожденных от матерей после хирургической коррекции пороков матки происходит' так же, как и у детей, рожденных от здоровых женщин. Динамика массы новорожденных свидетельствует об их нормальных адаптационных возможностях и благополучном течении постнатального периода.

Принимая во внимание то обстоятельство, что ряд отклонений в развитии детей не обнаруживается в период новороменно-сти, а проявляется в последующие годы жизни, было проведено катамнестическое обследование детей первых 2-3-х лет жизни у женщин после метропластики. Результаты катамнестического наблюдения свидетельствуют о том, что физическое развитие детей происходит нормально, соответственно возрасту. "Индекс здоровья" у них в первые 1,5-2 года жизни был равен 0,97, только один ребенок перенес в 9 месяцев острое респираторно-ви-русное заболевание. Нервно-психическое развитие детей было своевременным, дети были подвижны, любознательны, легко вступали в контакт.

Таким образом, проведенное исследование показало, что хирургическая реабилитация бездетности при пороках развития матки является одним из источников снижения перинатальной патологии.

ВЫВОДЫ:

I. Диагностика пороков развития матки должна быть комплексной и строиться на взаимно дополняющих друг друга современных методах исследования в определенной последовательности: ультразвуковое сканирование, гистеросалышнгография, лапароскопия. Ультразвуковое исследование выявляет сопутствующую патологию кочевыделительной системы, сочетание ГСГ и лапароскопии дает дополнительную информацию и уточняет характер порока и состояние маточных труб и яичников.

2. Хирургическая классификация пороков развития матки с разделением их на группы симметричных и асимметричных пороков дает возможность для каждой группы решить вопрос о целесообразности оперативного лечения и с учетом характера порока выбрать адекватный способ коррекции. Хирургическая коррекция симметричных пороков эффективна и приводит к сохранению наступившей беременности у 88,35$ оперированных женщин. При сочетании симметричных пороков с трубным или функциональным бес-гшодием, требующим оперативного лечения, пластические операции на маточных трубах или яичниках должны производиться с одновременной метропластикой, т.к. последняя определяет исход наступившей беременности. Асимметричные пороки не подлежат хирургической коррекции, но оперативное лечение (удаление функционально неполноценного рога) при этих формах порока целесообразно для профилактики развития эндометриоза и беременности в рудимзнтарном роге матки.

3. После хирургической коррекции порока всем больным целесообразно проведение реабилитационных мероприятий, которые зависят от объема и характера вмешательства. Они включают использование полихлорвинилловых протекторов, назначение малых доз эстрогенов, гидротубации после извлечения протекторов и контрольной ГСГ, послеоперационную контрацепцию в течение 4-6 месяцев при необходимости, стиьуляцию овуляции.

4. Наиболее успешным является хирургическое лечение группы больных с пороками развития матки, страдающих невынашиванием беременности, так как восстанавливает детородную функцию у 88,6$ женщин. Так из 93 больных с невынашиванием после операции беременность наступила у 79 женщин, и у 70 она закончилась срочными родами. При сочетании порока развития матки с бесплодием частота наступления беременности после операции составляет 30,4$ и зависит от формы бесплодия. При трубном бесплодии частота наступления беременности составила 18,75$, при функциональном - 35,0$, при бесплодии, обусловленном фактом наличия порока развития матки или "анатомическом" хирур-

гическая коррекция порока развития матки привала к наступлению беременности у 40,7$. Наступившую беременность у женщин с бесплодием после сочетанных операций на матке, маточных трубах или яичниках удалось сохранить в 87,5$ случаев.

5. Течение беременности после метропластики характеризуется частым развитием угрозы прерывания беременности (37,8$), частым формированием тазового предлежания плода - у 18,6$. Самопроизвольное прерывание беременности наступило в 10,86$, истмико-цервикальная недостаточность, потребовавшая наложения циркулярного шва на шейку матки развилась у 8,7$ беременных. Обращает на себя внимание отсутствие токсикозов у беременных после метропластики.

6. Клинические наблюдения и результаты морфологического исследования свидетельствуют о формировании- надежного рубца на матке после хирургической коррекции порока. Локализация плаценты в различных отделах матки у беременных после метропластики не отличается от местоположения ее у здоровых беременных и не зависит от наличия рубца на матке. Рубец на матке не оказывает влияния на такие показатели как характер прикрепления плаценты и динамику изменений толщины ее, а также на массу и площадь плаценты.

7. Оценка внутриутробного плода по данным ультразвуковой фетометрии, нестрессового теста и некоторым показателям фето-плацентарного комплекса у беременных после метропластики показала его удовлетворительное состояние. Динамика изменений БПР головки плода, среднего размера окружности живота и грудной клетки не отличалась от плодов здоровых беременных. Динамика содержания эстриола, прогестерона, плацентарного лак-тогена в течение беременности также не отличается от показателей здоровых женщин. Нестрессовый тест при беременности соответствовал 8-9 баллам.

8. Методом выбора при родоразрешении беременных после метропластики является кесарево сечение, которое выполняется в плановом порядке по совокупности относительных показаний при сроке 38/39 недель. Установление лактации, инволюция

матки в послеродовом периоде протекает физиологически, так же как и у здоровых после абдоминального родоразрешения.

9. Наблюдение за состоянием и развитием новорожденных в неонатальном периоде и в первые 2-3 года жизни не выявили отклонений в физическом и нервно-психическом развитии детей, родившихся от матерей после хирургической коррекции пороков матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМШДАВДИ

1. Женщинам, имеющим симметричные пороки развития матки и страдающим невынашиванием беременности или бесплодием

в целях восстановления детородной функции целесообразно производить хирургическую коррекцию аномалий матки.

2. Больных с аномалиями развития матки следует концентрировать в крупных гинекологических стационарах (областных центрах), оснащенных современной диагностической аппаратурой для проведения полноценного обследования и отбора для хирургического лечения с проведением в последующем комплекса реабилитационных мероприятий, объем которых зависит от характера вмешательства и сопутствующей пороку сочетанной патологии.

3. Контрацепция после метропластики продолжается в течение 6 месяцев и предусматривает применение биологических (по.циклу) и механических (презерватив) способов предохранения.

4. При наступлении беременности после метропластики все женщины нуждаются в трехкратной дородовой госпитализации в целях проведения профилактической сохраняющей терапии и осуществлении клинико-лабораторного контроля за состоянием рубца на матке, течение беременности и развитием внутриутробного плода.

5. Последняя госпитализация (третья по счету) должна осуществляться при сроке 34/35 недель беременности для выбора метода родоразрешения и подготовки к нему.

6. Наиболее надежным способом родоразрешения для матери и плода у беременных после метрошастики является кесарево сечение, которое выполняется в плановом порядке по совокупности относительных показаний.

список научных: работ, опубликованных; по теше диссертации

1. Давыдов С.Н., Орлов В.М., Липис С.М. Хирургическая коррекция пороков развития матки / опыт применения метропластики по Штрассману и Джонсу / Тезисы доклада П съезда акушеров-гинекологов Дагестана. Махачкала..1985. С.141-143.

2. Давыдов С.Н., Орлов В.М., Липис С.М. Профилактика невынашивания беременности после хирургической коррекции пороков развития матки. Тезисы докладов УП съезда акушеров-гинекологов УССР..Львов, 1986.

3. Давыдов С.Н., Орлов В.М. Беременность и роды после хирургической коррекции пороков развития штки. Сборник научных трудов П съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. Душанбе, 1986.

4. Давыдов С.Н., Орлов В.М. Корригирующие операции при аномалиях. развития матки в целях восстановлении генеративной функции. Тезисы научной конференции "Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологи-ческой помощи", ВМА, Ленинград. 1987.

5. Орлов В.М. Хирургическая коррекция аномалий матки в лечении невынашивания беременности. В кн.: "Факторы риска, влияющие на здоровье женщины". Тезисы докладов XI съезда акушеров-гинекологов ЭССР. Таллин, 1987. С.156-158.

6. Орлов В.М., Давыдов С.Н. Тактика ведения беременности после хирургической коррекции порока развития матки. Тезисы

докладов У1 съезда акушеров-гинекологов РСФСР. М., 1987. 0*28Qt28I.

7. Даввдов С,Ы.у Орлов. В.М., Левит. U.M. Хирургическая коррекция пороков развития..матки.в целях восстановления детйрод-ной функции. (Обзор литературы). // Акуш. и гин. - 1987.-А II. - C«I&-I5.

8. Давыдов С.Н., Орлов В.М. , Кустаров В.Н., Кольцов М.И. Реабилитационная хирургия женских. половых .органов и искусст- -венная .инсеминация в целях-восстановления детородной, функции. Учебное.пособие для врачей-слушателей. Изд-во Лен. ГИДУВ, а..Л., 1987.

9. Орлов В.М., Кустаров В.Н., Клименко С.А. Эндоскопия, в ги-. некологии. Лекция для врачей-слушателей. Изд-во Лен.ГИДУБ, а. Л. , 1986..

Ю.Давыдов С.Н., Орлов В. М... Пороки развития матки ..и их хирургическая коррекция.в целях.восстановления.детородной функции .// Акуш. и гин. - 1988. - Й 5. - С.30-32.

II. Орлов В.М.' Детородная функция - у. .же нщин' после хирургической коррекции пороков развития матки. // Вопросы охр. мат. и дет. - 1988. - J» 9. - С.43-45.

12.Орлов В.М.-Диагностика и.прогнозирование, эффективности хирургической коррекции.-аномалий-развития матки. У/ Казан-, ский .медицинский.журнал. Принята в печать. Предполагается опубликовать № 5, 1989.

ГЗ.Орлов В.М.,Кяимзнко С.А, Метропластика и беременность.// Дурн. педиатр., акушер.. и гинекол.г.Киев. Принята в печать.

14.Орлов В.М. Особенности ведения беременности, и. родов после метропластики. Тезисы докладов Научно-практической Конференции на тему: "Факторы риска в акушерстве". Петрозаводск, 1988. С.24-25.

15.Орлов В.М. Невынашивание беременности,при .аномалиях развит тия матки. Сборник научных трудов Петрозаводского государственного университета. Петрозаводск, 1989.

16.Орлов В.М. Метропластика в лечении невынашивания беременности. Там же.

17. .Орлов. В.М. Метропластика и выживаемость плода. Тезисы докладов.Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. Москва, 1989.

18. Давыдов С.Н., Орлов В.М. Реабилитационная хирургия матки в целях восстановления функции деторождения. Экспонат ВДНХ В 38

в разделе "Новое в акушерстве" М., 1984. Постановление от 31Д-1984г. й 646-Н.

19. Орлов В.М. Способ хирургической коррекции двурогой матки с высоким и среднем слиянием ее рогов. Заявка в 1'оскомизобретений от ЗД-1988г. Приоритетный й 4490669/14.

20. Орлов В.М. Способ хирургической коррекции матки с неполной мощной перегородкой. Заявка в Госкомизобретений от 5/П-1988г. приоритетный В 4631320/20.