Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Иммунологические и генетические предикторы привычного невынашивания беременности

На правах рукописи

ПИТИРИМОВА Любовь Николаевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2014

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Гумилевский Борис

Юриевич

Официальные оппоненты:

Казаков Сергей Петрович - доктор медицинских наук, начальник центра клинической лабораторной диагностики - главный лаборант ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» МО РФ

Долгих Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая клинико-диагностической лабораторией Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический диагностический центр"

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

Защита диссертации состоится "30" декабря 2014 г. в 12:00 час на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии» имени С.М. Кирова МО РФ (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6) и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан « fc* » ff 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Митин Юрий Алексеевич

РОССИЙСКАЯ

государе м:ш1 пая

ЬИЬГГ.Ю! LKA

70"' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В настоящее время проблема привычного невынашивания беременности (ПНБ) остается как медицинской, так и социальной, что связано со снижением естественного прироста населения. Согласно данным Коллегии Минздрава РФ, в России самопроизвольно прерывается каждая пятая беременность, что приводит не только к медицинским потерям, но и оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины (СидельниковаВ.М., 2007).

Несмотря на мультифакторную природу невынашивания, одними из первостепенных причин являются иммунологические и генетические. В первые недели беременности происходит адаптация организма матери к присутствию развивающего плода, в том числе становление иммунологической толерантности. Экспрессия рецепторов низкой афинности для IFN-y и TNF-a развивающимся трофобластом приводит к иммунологическому ответу на отцовские антигены через Th2, а не Thl путь (Мисник В.В., 2005; Озерова Р. И., 2007; Salamonsen L.A., 2007). В результате, система мать-плацента-плод становится устойчивой к неблагоприятным иммунологическим воздействиям. Однако гиперпродукция провоспалительных факторов способна негативно сказаться на развитии фетоплацентарного комплекса и в конечном итоге привести к потере плода (Dhont M., 2003; Carp H., 2004; Ходжаева 3.C., 2005; Цыбульская О.В., 2012J.

Воспалительный процесс развивается при непосредственном участии провоспалительных цитокинов, которые играют важную роль в регуляции воспалительных реакций и межклеточных взаимодействий в эндометрии, ограничивая инвазию трофобласта и нарушая его нормальное формирование (Сухих Г.Т., 2003; Степаничев М.Ю., 2005; Сотникова Н.Ю., 2005; Ярилин A.A., 2010; Хаитов P.M., 2010j. При хроническом воспалительном процессе гиперпродукция провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге выкидыш. При сохранении беременности в дальнейшем формируется первичная плацентарная недостаточность (Радзинский В.Е., 2005; Беспалова О.Н., 2005; Рудакова Е.Б., 2010).Таким образом, для нормального течения гестации необходим адекватный баланс про- и противовоспалительных цитокинов на всем протяжении беременности. Причиной гиперпродукции провоспалительных цитокинов может быть наличие хронических инфекций и особенности набора аллелей полиморфных локусов генов цитокинов и других иммунорегуляторных молекул.

В последние годы появился целый ряд публикаций о влиянии SNP-мутаций генов на предрасположенность к ряду мультифакторных заболеваний (Carvalho А, 2007; Bombell S., 2008; Беспалова О.Н., 2008; Цыган В.Н., Иванов A.M., 2010; Трифонова Е.А., Габидулина Т.В., 2011). Согласно литературным данным, однонуклеотидные замены в генах способны привести к нарушению регуляции синтеза кодируемых белков (Баранов B.C., Айламазян Э.К., 2009) и быть причиной риска развития патологии беременности. В связи с этим

функциональные полиморфизмы генов цитокинов, системы врожденного иммунитета, свертывания крови представляют значительный интерес, поскольку они способны оказывать влияние на процесс гестации.

Степень разработанности темы

Целый ряд отечественных и зарубежных исследований посвящен изучению особенностей функционирования иммунной системы и генетической предрасположенности к невынашиванию беременности (Hart Р.Н., 2004; Радзинский В.Е., 2005; Амирова Ж.С., 2006; Ковалевская Т.С., Вассерман H.H., 2006;Кулешов В.М., Шваюк А.П., 2007; Carvalho A, Marques А, 2007; CasartY., Tarrazzi К., 2007;Сидельникова В.М., 2007; Абаева И.Ш., 2008; Беспалова О.Н., 2008; Annells M.F., Bombell S., 2008; Cochery-Nouvellon E., 2009; Jones N.M., Holzman C., 2010; Трифонова E.A., Габидулина T.B., 2011; Цыбульская O.B., Жаркин H.A., 2012; Daher S., 2012). Большинство из работ посвящены исследованию иммунологической составляющей у женщин с невынашиванием относительно наличия полиморфизмов генов системы детоксикации и гемостаза. Данных литературы по выявлению полиморфных вариантов генов цитокинов и толл-рецепторов у женщин с ПНБ очень мало, поэтому нами было принято решение исследовать клинико-лабораторные показатели в зависимости от наличия полиморфизмов иммунорегуляторных молекул.

Цель исследования

Оценка клинико-лабораторных, генетических и иммунологических параметров для оптимизации диагностики и лечения осложнений беременности, приводящих к потере плода.

Задачи исследования

1. Провести анализ акушерско-гинекологического анамнеза женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

2. Определить особенности гематологических и коагулологических показателей у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

3. Исследовать сывороточные уровни про- и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-17A, IL-10, IL-6, TNF-a, IL-Iß, IFN-y) у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

4. Определить вклад SNP-мутаций промоторных участков генов цитокинов (IL-4, IL-17A, IL-2, IL-10, IL-17F, IL-Iß, IL-12ß, IL-6, TNF-a) в риск развития осложнений беременности у женщин с ПНБ в анамнезе.

5. Изучить частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфных генов свертывающей системы крови (фактор Ляйдена), фолатного обмена (метилентетрагидрофолатредуктаза), системы врожденного иммунитета (TLR2, TLR3, TLR4, TLR6, TLR9) у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

6. Выявить предикторы риска привычного невынашивания беременности и разработать диагностический алгоритм для прогноза рисков возникновения осложнений беременности, связанных с потерей плода.

Научная новизна

Впервые определена значимость аллельного полиморфизма генов комплекса иммунорегуляторных молекул как факторов риска развития привычного невынашивания беременности у женщин с ПНБ в анамнезе.

Показано наличие генетической предрасположенности к гиперпродукции провоспалительных цитокинов у женщин с ПНБ в анамнезе за. счет наследования определенных аллелей полиморфных локусов генов цитокинов, свертывающей системы крови, системы врожденного иммунитета.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основе клинико-лабораторных, иммунологических, генетических показателей у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе разработан клинико-диагностический алгоритм прогноза развития невынашивания беременности.

Предлагаемые исследования позволят оценить риск развития ПНБ и индивидуализировать ведение беременности и прегравидарной подготовки, что в конечном счете обеспечит успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей клинической лабораторной диагностики, иммунологов и акушеров-гинекологов при проведении прегравидарной подготовки женщин.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования являются основные принципы доказательной медицины. Экспериментальная часть проводилась с соблюдением всех правил научных исследований и основывалась на принципах биоэтики. Работа выполнена в дизайне ретроспективного аналитического и проспективного сравнительного исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических, статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных женщин с привычным невынашиванием в анамнезе на фоне хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний наблюдается изменение цитокинового баланса за счет повышения сывороточных уровней как провоспалительных цитокинов IL-17а, TNF-a, так и противовоспалительных ILIO, IL-4.

2. Выявлено, что среди женщин с ПНБ в анамнезе частота встречаемости гетерозиготного генотипа по аллельным вариантам полиморфных локусов генов

1Ь- 17Г(Шв 161 Аг£), ТЫР-о. (в-ЗОвА), ГЬ-4 (С-589Т) была значимо выше, чем среди здоровых женщин.

3. Установлено, что у женщин с привычным невынашиванием беременности наличие гетерозиготного генотипа по аллельным вариантам полиморфных локусов генов рецепторов врожденного иммунитета ТЬЯ2 (Аг£753С1п), ТЬ114 (Азр29901у) и ТЬЯ9 (Т-1237С), свертывающей системы Р5 (Arg506Gln, в-1691 А) связано с высоким риском возникновения осложнений беременности, приводящих к потере плода.

Объекты исследования. Беременные женщины с привычным

невынашиванием в анамнезе; женщины с физиологическим течением

беременности; небеременные соматически здоровые женщины без репродуктивных потерь.

Предмет исследования. Коагулологические, иммунологические, гематологические параметры и аллельный полиморфизм генов цитокинов, свертывающей системы крови, фолатного обмена, системы врожденного иммунитета у обследуемых женщин.

Соответствие диссертации паслорту научной специальности

Диссертационная работа Питиримовой Л.Н. является исследованием комплексной оценки риска развития привычного невынашивания беременности и соответствует специальности 14.03.10 - «Клиническая лабораторная диагностика» (медицинские науки). Доказана связь между нарушением цитокиновой регуляции у женщин с ПНБ и наличием гетерозиготного аллельного варианта полиморфных генов \L-\lf (ШзША^), ТОТ-а (С-308А), 1Ь-4(С-589Т), Р5(Агв506С1п, С-1691А), Т1Л12 (А^753С1п),Т1Л14 (А8р299&у) и ТЪЯ9 (Т-1237С). Определен алгоритм ранней диагностики развития осложнений беременности, приводящих к невынашиванию, для обеспечения успешного течения гестационного процесса.

Соответствие диссертации области исследования

Область диссертационного исследования Питиримовой Л.Н. включает оптимизацию методов диагностики факторов риска развития привычного невынашивания беременности и соответствует п.1 (Лабораторные исследования для диагностики и функциональной диагностики заболеваний, характеристики тяжести, периода и срока болезни, прогноза, контроля за лечением и его результатами) паспорта специальности 14.03.10 - Клиническая лабораторная диагностика.

Личный вклад автора

Диссертационное исследование проводилось лично автором и заключалось в анализе большого количества отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, формировании базы данных, сборе акушерско-гинекологического анамнеза, определении лабораторных показателей,

проведении статистической обработки и обобщении полученных результатов. Автором лично произведен сбор акушерско-гинекологического анамнеза 192 пациенток, наблюдающихся в МУЗ «Женская консультация №5» и МУЗ «Женская консультация №6» г. Волгограда. Клинические и лабораторные исследования были выполнены на базе кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ ВолгГМУ. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата.

Реализация результатов работы

Разработанный алгоритм обследования беременных с риском развития невынашивания беременности используется при обследовании женщин с ПНБ в женской консультации ГУЗ «Родильный дом №3» г. Волгограда. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета на курсах усовершенствования врачей.

Степень достоверности и апробация диссертации

Достоверность работы подтверждается достаточным объемом клинических и лабораторных данных, полученных в результате обследования 192 женщин, использованием современного оборудования, методов исследования и статистической обработки полученных результатов. Статистические методы соответствуют поставленным задачам, выводы и практические рекомендации логически вытекают из полученных результатов исследования.

Результаты работы были представлены на юбилейной 70-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2012; 71-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2012; П Всероссийском междисциплинарном конгрессе "Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике", Москва, 2013; VI съезд иммунологов России - Объединенный иммунологический форум, Нижний Новгород, 2013 XVII Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России - 2013», Москва, 2013; ХУШ Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России - 2014», Москва, 2014.

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ; молекулярной биологии и генетики; иммунологии и аллергологии; микробиологии, вирусологии и иммунологии с курсом клинической микробиологии; акушерства и гинекологии; урологии, нефрологии и трансплантологии ФУВ; фундаментальной медицины и биологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (протокол № 3 от 18 сентября 2014 года).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 10 печатных работ, из них 6 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками, 49 таблицами н 1 хемой. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов »1 мьюдов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 79 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом КДЦ ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (ректор - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Петров В.И., заведующий кафедрой - доктор медицинских наук Гумилевский Б.Ю.) за период с 2009 по 2013 годы в соответствии с планом научно-исследовательских работ.

Проведение исследования одобрено на заседании Комиссии по экспертизе диссертационных исследований Регионального Независимого Этического Комитета (протокол №132-2011 от 09.04.2011г.).

Для достижения поставленных задач обследовано 192 пациентки, наблюдающиеся в МУЗ «Женская консультация №5» и МУЗ «Женская консультация №6» г. Волгограда. Все обследуемые были разделены на три группы. Контрольную группу составили 89 небеременных соматически здоровых женщин без репродуктивных потерь в анамнезе. Средний возраст обследованных составил 30±1,2 лет. Группу сравнения составили 39 женщин с физиологическим течением беременности без отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза, не имеющие невынашивания беременности в анамнезе. Ооедний возраст обследованных составил 32±1,2 лет. Средний срок гес.а.,:;.. 12-1,2 недель. Основная группа - 64 беременных с привычным невынашиванием в анамнезе (два или более самопроизвольных выкидыша, замершая беременность). Средний возраст обследованных составил 31,5±1,5 лет. Средний срок гестации -18±1,6 недель.

В качестве объекта лабораторного исследования была использована периферическая кровь пациенток, полученная при плановом посещении лечащего врача без проведения дополнительных манипуляций. При проведении клинического исследования учитывалось то, что выбранная категория обследуемых относится к уязвимой категории пациентов (ст. 23 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1», п.2.61 ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных

клинических испытаний в Российской Федерации", утв. Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г, на основании этических принципов GCP, Хельсинской декларации), соответственно, были исключены любые виды манипуляций, способные нанести вред здоровью матери или ребенка.

В экспериментальную часть работы не включались женщины с наличием тяжелой экстрагенитальной патологии; имеющие анатомические и социально-биологические причины невынашивания; с наличием выкидышей, связанных с хромосомными патологиями плода; женщины, имеющие ВИЧ-инфекцию, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии обострения на момент исследования.

i ice;, женщин были проведены общеклинические, коагулологические исследования, определение содержания АФГ1 и ХГЧ, что входит в стандарты обследования беременных женщин.

Определение основных гематологических параметров осуществлялось на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer Diagnostics, Германия). Показатели гемостаза (содержание фибриногена, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)) анализировали с помощью четырехканального оптико-механического коагулометра АПГ4-01 «Мннилаб-704» (ООО «ЭМКО», Россия) с применением наборов НПО «Ренам» (Россия, Москва). Наличие в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и их концентрацию определяли мануально с использованием наборов фирмы НПО «Ренам» (Россия, Москва). Определение содержания альфа-фетопро геина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови беременных женщин на 16-22 неделе производилось количественно методом ИФА на анализаторе микропланшетном иммуноферментном BioRad 680 (BioRad, США). В качестве диагностических систем использовались наборы «ИФА-АФП» и «Гонадотропик ИФА-ХГЧ» («Алкор-Био», Россия, Санкт-Петербург). Цитокины в периферической крови определялись с помощью наборов реактивов для иммуноферментного анализа производства фирмы ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург): «ИФА-1Ь-4», «ИФА-IL-6», «ИФА-1Ы7А», «ИФА-IL-IO», «ИФА-IL-lß», «ИФА-IFN-gamma», «ИФА-TNF-alpha». Материалом для исследования уровня цитокинов послужила сыворотка крови пациенток, полученная на сроке гестации 14-27 недель. Генотипирование полиморфизмов промоторных участков генов цитокинов(П>-17а, IL-17f, IL-lß, ÏL-2, IL-6, IL-12ß, TNF-a, IL-4, IL-10), системы свертывания крови (Р5-фактор Лейдена, MTHFR), врожденного иммунитета (TLR2, TLR3, TL"?, тт"'. TLR9) осуществляли методом ПЦР с аллель-специфичными праймерй.ми производства НПО «Литех» (Россия).

Обработку экспериментальных данных проводили с помощью встроенных функций программы Excel из пакета Office ХР (Microsoft, США) (среднее арифметическое значение, стандартная ошибка средней арифметической, 25% и 75% квартили), программы «Statistica 6.0» (StatSoft, США). Для сравнения частот признаков в анализируемых группах использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки различия средних величин в попарно несвязанных

выборках использовали и-критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми различиями считали таковые при р<0,05.Для решения задачи классификации и получения прогностической оценки был использован пошаговый дискриминантный анализ методом логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы появился ряд публикаций, в которых показано, что наличие хронических инфекционных и неинфекционных процессов в организме матери способно привести к нарушению процессов гестации во всех триместрах и сопровождаться осложнениями течения беременности, а возможно и ее потерей (Озерова Р.И., 2007; Кулешов В.М., 2007; Сидельникова В. М., 2007; Тирская Ю. И., 2009; Цыбульская О.В., 2011). Для нормального течения гестации необходим определенный баланс про- и противовоспалительных цитокинов на всем протяжении беременности, отражающий адекватную перестройку иммунной системы матери для формирования толерантности к чужеродными антигенами плода.

Нами были обследованы женщины с физиологической беременностью, женщины с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, а также небеременные соматически здоровые женщины. Все беременные женщины в женских консультациях проходили стандартное обследование во всех триместрах беременности, которое включало тщательный сбор анамнестических данных: наличие и характер предыдущих беременностей; становление менструальной, репродуктивной функции; учет наследственных, соматических, аутоиммунных заболеваний, наличия профессиональных вредностей. Проводился объективный осмотр: тип телосложения, особенности распределения подкожной жировой клетчатки, массово-ростовой индекс, характер оволосения.

При постановке на учет проводился гинекологический осмотр: определение состояния слизистых наружных половых органов, влагалища, шейки матки, положения, величины, болезненности матки, состояния придатков, ультразвуковое исследование матки, выяснение жизнеспособности эмбриона (сердцебиения на ранних сроках беременности), соответствия развития гестационному сроку, определение характера

имплантации/плацентации. В динамике оценивался фетоплацентарный комплекс при помощи ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, кардиотокографии. Всем беременным производился бактериологический посев из цервикального канала и мазок из влагалища на степень чистоты, исследование сыворотки крови на наличие антител к ТОЯСН-инфекциям.

На основании представленных данных были выделены особенности анамнеза, наиболее часто встречающиеся среди обследованных (Таблица 1). У женщин с привычным невынашиванием в анамнезе отмечалось статистически значимое увеличение частоты кольпитов (44%), сочетанных урогенитальных инфекций (34%), эндометритов (25%), синдрома поликистозных яичников (25%). Кроме того, текущая беременность у женщин с ПНБ в 74% случаев была

осложнена угрозой выкидыша на сроках 9±3,5 и 18±2,27 недель, подтвержденной данными УЗИ и клиническими методами исследования. Данные женщины были госпитализированы, им проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, спазмолитическая и седативная терапия, в первом триместре назначались препараты прогестерона.

Таблица 1

Акушерско-гинекологический анамнез женщин

Женщины с физиологической беременностью N=39 Беременные женщины с ПНБ в анамнезе N=64

Кольпит 8% 44%*

Поликистоз яичников 2% 25%*

Сочетанные урогенитальные инфекции 10% 34%*

Эндометрит 0% 25%*

Угроза выкидыша 0% 74%*

Исходы предыдущих беременностей:

Своевременные роды 62% 44%*

Замершая беременность 0% 66%*

Самопроизвольный аборт 0% 67%*

Преждевременные роды 0% 23%*

Исход настоящей беременности:

Самопроизвольный аборт 0% 3%*

'"статистически значимые различия между обследуемыми женщинами (р<0,05; по критерию х2)

Полученные данные свидетельствуют о распространенности хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Исход настоящей беременности был проспективно отслежен у всех женщин, в большинстве случаев роды были своевременными, операции кесарево сечение проводились планово при несостоятельности рубца на матке, а также с учетом анатомических особенностей. У 2 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе (3%) беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 18±0,3 недель. Генетическое исследование абортуса не выявило наличие хромосомных аномалий.

Показатели общего анализа крови значимо не различались между обследуемыми женщинами, все полученные данные соответствовали общепринятым нормам для второго триместра беременности (13-26 недель). Определение скрининговых показателей состояния свертывающей системы крови: АЧТВ, содержание фибриногена, ПВ и РФМК также не позволило выявить значимых отличий между исследуемыми группами. Вероятно, использование ориентировочной коагулограммы не дает полную картину имеющихся нарушений свертывающей системы крови, что во многом согласуется с литературными данными (Серова О.Ф., 2001; Тирская Ю.И., 2009). Определение уровня АФП и ХГЧ не выявило аномалий развития цлода, их средние значения не отличались у обследуемых женщин. Полученные данные, подтвержденные результатами УЗИ, свидетельствуют об отсутствии пороков развития плода и грубых хромосомных аномалий, которые могли бы привести к выкидышу.

Таким образом, беременные с физиологической беременностью и женщины с привычным невынашиванием в анамнезе не различались по данным рутинных исследований. Однако у женщин с ПНБ значимо более часто встречались урогенитальные инфекции и воспалительные заболевания неинфекционной природы. Это может создавать неблагоприятный фон для перестройки иммунной системы и развития толерантности к эмбриональным антигенам.

Для оценки состояния иммунной системы беременных мы исследовали цитокиновый статус женщин. У женщин с физиологической беременностью был увеличен уровень 1Ь-4, что является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об иммуносупрессии по отношению к развивающейся фетоплацентарной единице.

При оценке уровней цитокинов у женщин с ПНБ так же было установлено более высокое содержание противовоспалительных 1Ь-10 и 1Ь-4. Но и уровни провоспалительных цитокинов 1Ь-17а и ТЫГ-а также были увеличены у женщин с ПНБ в сравнении с их содержанием у небеременных соматически здоровых женщин и у женщин с физиологической гестацией (Рисунок 1). Сохраняющийся высокий уровень провоспалительных цитокинов ТЫБ-а и 1Ь-17а среди женщин с ПНБ в анамнезе свидетельствует о неустановившемся ко второму триместру иммунном балансе в системе мать-плод-плацента, это может провоцировать угрозу прерывания беременности, наблюдающуюся у таких женщин. Это состояние может быть обусловлено сочетанным влиянием на иммунный

гомеостаз беременных внешних факторов — хронические урогенитальные инфекции, и внутренних - индивидуальные особенности иммунорегуляции, обусловленные ЗЫР-мутациями промотеров генов цитокинов.

* Небеременные соматически здоровые женщины

» Женщины с физиологическим течением беременности ■ Беременные женщины с ПНБ в анамнезе 1Ь-17а, ТОТ-а, ГЫО, 1Ь-4, пг/мл пг/мл пг/мл пг/мл

Рисунок 1. Сывороточные уровни цитокинов у обследуемых женщин

* - статистически значимые отличия по сравнению с уровнями цитокинов у женщин с физиологической беременностью (р<0,05; по U-критерию Манна-Уитни)

# - статистически значимые отличия по сравнению с содержанием цитокинов у небеременных женщин (р<0,05; по U-критерию Манна-Уитни)

На следующем этапе исследования мы провели анализ распределения аллелей SNP-мутаций комплекса генов, продукты которых важны для правильного течения гестации. Исследование распределения аллелей по трем полиморфным локусам гена IL-10 (G-1082A; С-592А; С-819Т) позволило обнаружить различия только по первому полиморфизму. Так, было установлено значимо меньшее количество гомозигот по аллели А среди женщин с ПНБ в анамнезе, чем среди женщин, имеющих нормальную беременность и небеременных женщин (9,4% против 28,2% и 23,4% соответственно).

Данные литературы о связи между наличием полиморфизма гена IL-10 и риском нарушения гестационного процесса противоречивы. Одни авторы считают, что наличие полиморфизмов -592А, -819Т, -1082А промоторного участка гена IL-10 не ассоциировано с повышенным риском невынашивания беременности (Prigoshin N., 2004; Kamali-Sarvestani Е., 2005; Bombell S., 2008; Kaur А., 2012). В других исследованиях выявлена связь между данными полиморфизмами и повышением риска самопроизвольного выкидыша (Costeas Р., 2004). В ряде исследований показана важность анализа гаплотипов. Гаплотип «GCC» (G в позиции -1082, С в позиции -819 и С в позиции -592), инициирующий высокий уровень транскрипции IL-10, связан с риском преждевременных родов (Annells M.F., 2004).

При сравнении частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера гена ГЬ-4 (С-589Т) были выявлены статистически значимые различия женщин обследованных групп. Частота встречаемости нормальных гомозигот СС среди женщин с ПНБ в анамнезе была статистически ниже, чем среди женщин с физиологическим течением беременности. Частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера гена 1Ь-4 среди беременных и небеременных женщин не отличались (Таблица 2).

Согласно литературным данным, наличие аллели 1Ь-4 589Т увеличивает риск невынашивания беременности (Аппе1Ь М.Б., 2004; ВотЬеН 8., 2008).

Таблица 2

Распределение частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера

гена 1Ь 4 (С-589-Т) (%)

Показатель Небеременные соматически здоровые женщины n=89 Женщины с физиологическим течением беременности п=39 Беременные женщины с ПНБ в анамнезе п=64

Аллели

77 83,3 64,8*#

t T 23 16,7 Ъ5,2*#

Генотип С CT TT 58,4 37,1 4,5 69,2 28,2 2,6 37,5*# 54,7*# 7,8

*- статистически значимые отличия от женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05; по критерию х2)

# - статистически значимые отличия от небеременных женщин (р<0,05; по критерию х2)

Взаимосвязь между аллельными вариантами гена TNF-a и преждевременными родами изучена к настоящему времени наиболее полно. Так, в литературе описано, что замена гуанина на аденин в промоторной области гена TNF-a в позиции -308 приводит к увеличению продукции данного цитокина, следствием чего является аномальное течение воспалительной реакции. Само по себе наличие данной аллели, независимо от гомо- или гетерозиготности, повышает риск преждевременных родов в 2 раза, а в сочетании с клинически проявляемым бактериальным вагинозом риск увеличивается более чем 6 раз (Bombell S., 2008; Jones N.M., 201,0; Kaur А., 2011; Yilmaz Y., 2012; Daher S„ 2012).

Исследование особенностей распределения полиморфных аллелей гена ТОТ-а (С-308А) позволило заключить, что аллель в и генотип вА встречались чаще среди женщин с ПНБ в анамнезе, чем среди женщин с физиологической беременностью (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера

гена TNF-a (G-308A)

Показатель Небеременные соматически здоровые женщины п=89 Женщины с физиологическим течением беременности п=39 Беременные женщины с ПНБ в анамнезе п=64

Аллели

G 74,7 80,8 64*

А 25,3 19,2 36*

Генотип GG GA АА 49,4 50,6 0 61,5 38,5 0 32,8* 62,5* 4,7

*- статистически значимые отличия от женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05; по критерию

Исследование распределения аллельных вариантов полиморфизма гена Пг \И Н1з161Аг§ (7488АЛЗ) показало, что у женщин с ПНБ в анамнезе чаще встречается аллель С и генотип Ав, чем у женщин с физиологической беременностью (Таблица 4).

Таблица 4

Распределение частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера генаIL-17f Hislöl Arg (7488A/G) (%)

Показатель Небеременные соматически здоровые женщины п=89 Женщины с физиологическим течением беременности п=39 Беременные женщины с ПНБ в анамнезе п=64

Аллели

А 82 89,7 72,7*

G 18 10,3 27,3*

Генотип АА AG GG 66,3 31,5 2,2 82,1 15,4 2,5 51,6* 42,2* 6,2

*- статистически значимые отличия от женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05; по критерию

Таким образом, особенности синтеза цитокинов женщин с ПНБ в анамнезе могут быть основой для возникновения и поддержания выраженного иммунного воспаления на фоне хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний и быть причиной развития осложнений беременности, в том числе вызывать потерю плода.

Для выявления индивидуальных особенностей лабораторных показателей, цитокинового статуса и данных анамнеза был проведен сравнительный анализ женщин с ПНБ в анамнезе, имеющих определенные генотипы по полиморфным локусам исследованных цитокинов с женщинами, имеющими физиологическую беременность.

Было обнаружено, что у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипами СТ гена IL-4, GA гена TNF-ct (G-308A), АА и AG гена IL-17f HislólArg (7488A/G) чаще встречались сочетанные урогенитальные инфекции и хронические неинфекционные заболевания. В сыворотке крови этих женщин наблюдалась более выраженная гиперпродукция IL-17a и TNF-a.

Причиной высокой частоты урогенитальных инфекции и неинфекционного воспаления может быть несостоятельность механизмов врожденного иммунитета, на который ложится основная нагрузка по защите организма во время беременности.

Известно, что полиморфизм генов, кодирующих TLR, может быть причиной дефекта рецепторов и различных их компонентов, участвующих в передаче сигнала, и приводить к развитию инфекционных и воспалительных заболеваний (Симбирцев А.С., 2005; Krediet T.G., 2007; Carvalho А, 2007; Иванов A.M., А.В. Апчел, 2009). Кроме того, есть ряд данных о роли врожденного иммунитета в развитии патологии беременности (Young S.L. et al, 2004; Сотникова Н.Ю., 2005; Макаров О.В., 2007; Селихова М. С., 2012).

Анализ особенностей распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена TLR2 (Arg753Gln) выявил преобладание гетерозиготного генотипа у женщин с ПНБ в анамнезе в сравнении с небеременными и беременными здоровыми женщинами (Таблица 5).

Таблица 5

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена 1ЪИ2

(А^753С1п) (%)

Показатель Небеременные соматически здоровые женщины п=89 Женщины с физиологическим течением беременности п=39 Беременные женщины с ПНБ в анамнезе п=64

Аллели

Arg 92,7 96,2 82*#

Gin 7,3 ' 3,8 18*#

Генотип Arg/Arg Arg/Gin Gln/Gln 87,7 10,1 2,2 92 8 0 69*# 27*# 4

статистически значимые отличия от женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05; по критерию х2)

# - статистически значимые отличия от небеременных женщин (р<0,05; по критерию х2)

Исследование распределения аллельных вариантов полиморфизма гена ТЪЯ4 (Азр299С1у) также показало, что у женщин с ПНБ в анамнезе преобладают гетерозиготы (Таблица 6).

Таблица 6

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена Ш14

(Азр29901у) (%)

Небеременные Женщины с

соматически физиологическим Беременные женщины

Показатель здоровые течением с ПНБ в анамнезе

женщины беременности п=64

п=89 п=39

Аллели

Asp 91 92 82,8*#

Gly 9 8 17,2+#

Генотип

Asp/Asp 84,3 87 67,2*#

Asp/Gly 13,5 10 31,3*#

Gly/Gly 2,2 3 1,6

*- статистически значимые отличия от женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05; по критерию х2)

# - статистически значимые отличия от небеременных женщин (р<0,05; по критерию х2)

Гетерозиготы ТС по полиморфному маркеру гена ТЬК9 (Т-1237С) встречались реже среди женщин с ПНБ в анамнезе в сравнении с небеременными и женщинами с физиологической беременностью. Мутантные гомозиготы встречались чаще среди женщин с невынашиванием беременности в анамнезе (9,4%), чем среди здоровых беременных (0%) (Таблица 7).

Таблица 7

Распределение частот генотипов полиморфного маркера гена ТЫ19 (Т-1237С) (%)

Показатель Небеременные соматически здоровые женщины п=89 Женщины с физиологическим течением беременности п=39 Беременные женщины с ПНБ в анамнезе п=64

Генотип

ГГ 32,6 30,8 46,8

ТС 64 69,2 43,8*#

СС 3,4 0 9,4*

*- статистически значимые отличия от женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05; по критерию

# - статистически значимые отличия от небеременных женщин (р<0,05; по критерию х2)

У женщин с ПНБ в анамнезе с генотипом Аг^01п по полиморфному маркеру А^753С1п гена ТЬЯ2 чаще всего встречались хронические неинфекционные заболевания. В сыворотке крови этих женщин были более высокие уровни ГЬ-17а и ТЫР-а. Анамнез женщин с генотипами АзрЛ31у по полиморфизму гена ТЬЯ4 (Азр29901у), ТТ и ТС по полиморфному маркеру гена ТЪЯ9 (Т-1237С) был отягощен наличием сочетанных урогенитальных инфекций и хронических неинфекционных заболеваний. В сыворотке на фоне гиперпродукции 1Ь-17а и ТОТ--а наблюдалась тенденция к снижению уровня ГЬ-4.

Еще одной группой генов, продукты которых важны для нормального течения беременности, являются факторы свертывания. Известно, что гетерозиготное носительство аллели А гена Б 5 (Аг§506С1п, О-1691 А) является широко распространенным фактором риска развития невынашивания беременности (Беспалова О.Н., 2008; Ь^еНЬе^ и., 2010; Трифонова Е.А., 2011;).

> Анализ особенностей распределения полиморфных аллелей гена (Аг§506С1п, С-1691А) выявил, что у женщин с ПНБ В анамнезе аллель А и генотип вА встречались чаще, чем у женщин с физиологической беременностью и у небеременных здоровых женщин (Таблица 8).

Таблица 8

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена Р5 (Д^ОбИл, в-1691 А) (%)

Показатель Небеременные соматически здоровые женщины п=89 Женщины с физиологическим течением беременности п=39 Беременные женщины с ПНБ в анамнезе п=64

Аллели

G 93,3 96,2 73,4*

А 6,7 3,8 26,6*

Генотип

GG 86,6 95 46,9*#

GA 13,4 2,5 50*#

АА 0 2,5 3,1

*- статистически значимые отличия от женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05; по критерию х2)

# - статистически значимые отличия от небеременных женщин (р<0,05; по критерию х2)

Среди женщин с ПНБ у нормальных гомозигот GG по полиморфному маркеру гена F5 (Arg506Gln, G-1691A) чаще встречались хронические неинфекционные заболевания, тогда как у гетерозигот GA преобладали урогенитальные инфекции. Уровни провоспалительных цитокинов IL-17а и TNF-а среди женщин с генотипами GG и GA были статистически выше, чем среди женщин с физиологическим течением беременности.

Выявленные особенности распределения полиморфизмов исследованных генов и уровней цитокинов в сыворотке беременных позволили нам провести многомерную статистическую обработку с целью получения критерия для прогноза риска ПНБ. Для этого был использован пошаговый дискриминантный анализ методом логистической регрессии со смещением центра классификации в сторону группы беременных с ПНБ. Этот вариант классификации был выбран, поскольку результаты исследования особенностей генотипов SNP представляется в виде дихотомических данных и только логистическая регрессия позволяет проводить с ними вычисления. В нашем случае, для гармонизации данных, уровень цитокинов был закодирован по системе 0; 1. В случае, если в сыворотке пациентки уровень TNF-a выше 15 пг/мл, IL-17а выше 1,5 пг/мл, то показателям присваивается код 1, в противном случае - 0. Аналогично кодировались генотипы: при наличии гетерозиготного генотипа - 1, в противном случае - 0.

Уравнение регрессии: Y=c+bl*xl+b2*x2+...+Dk*xk

Вероятность осложнения беременности рассчитывается по формуле: Prob=100/(l+exp(-Y)

Где Prob- вероятность возникновения осложнения (0=<РгоЬ>=100), с -константа, b - коэффициент фактора X, х - текущее значение фактора X.

Вероятность возникновения осложнения принимали: высокой при РгоЬ>50%; низкой при РгоЬ<50%.

Классификация по выбранным данным оказалась возможна с уровнем точности 93,5% при редукции количества используемых параметров без потери значимости классификации до 8 показателей: наличие гетерозиготы полиморфизмов (Г5аЬ), ТЪЯ2 (Ч1г2аЬ), ТЪЯ4 (Иг4аЬ), Д.-6 (¡16аЬ), ТЬИЭ (Иг9аЬ), 1Ь-4 (Н4аЬ) и кодированных уровней "ЛМК-а (^15), (Ш7^15). Уравнение

регрессии после проведения анализа имеет следующий вид:

У= - 3.12 + 3.6*Г5аЬ + 3.13*Иг2аЬ + 3.25*1Ь17Г_15 + 3.15«Ч1г4аЬ - 1.79*Иг9аЬ -1.25*П4аЬ + 1.59*П6аЬ + 2.17*Ш05

Подводя итог обсуждению результатов исследования можно заключить, что характерной особенностью женщин с невынашиванием беременности в анамнезе является наличие очагов хронического воспаления в виде урогенитальных инфекций или воспаления нсинфекционной природы. На фоне определенных аллельных вариантов генов цитокинов, толл-рецепторов и факторов свертывания наблюдается более высокая активность иммунного воспаления и повышение уровней провоспалительных цитокинов (ГЬ-17А, ЮТ-а), что нарушает процесс гестации во втором триместре беременности. Определение цитокинового баланса и выявление генетического полиморфизма, наряду с тщательным анализом акушерско-гинекологического анамнеза, позволит своевременно сформировать группу риска и предупредить осложнения беременности, приводящие к невынашиванию.

ВЫВОДЫ:

1. Акушерско-гинекологический анамнез у женщин с привычным невынашиванием беременности характеризуется более значимой частой встречаемости сочетанных урогенитальных инфекций, кольпита, эндометрита, поликистоза яичников.

2. У женщин с привычным невынашиванием в анамнезе во втором триместре беременности наблюдается значимое увеличение содержания в сыворотке IL-10, IL-4, IL-17а, TNF-a, что свидетельствует о неустановившемся иммунном балансе в системе мать-плод-плацента.

3. У женщин с ПНБ в анамнезе в сравнении со здоровыми женщинами значимо чаще встречаются гетерозиготные генотипы С/Т гена IL-4 (в позиции -589), G/A по полиморфному маркеру гена TNF-a (в позиции -308) и A/G гена IL-17f HislôlArg (в позиции -7488) (р<0,05).

4. Аллель А и генотип G/A по полиморфному маркеру гена F5 (Arg506Gln, G-1691 А) достоверно часто встречаются среди женщин с ПНБ в анамнезе (р<0,05).

5. Гетерозиготное носительство мутантной аллели генов TLR2 (Arg753Gln), TLR4 (Asp299Gly) и TLR9 (Т-1237С) достоверно часто встречается у женщин с ПНБ в анамнезе, что способствует нарушению формирования адаптивного иммунного ответа при беременности, особенно на фоне хронических воспалительных неинфекционных и инфекционных заболеваний.

6. Показано, что риск развития невынашивания беременности можно прогнозировать на основе оценки содержания цитокинов в сыворотке и выявления полиморфных вариантов генов цитокинов, рецепторов системы врожденного иммунитета и факторов свертывания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза риска развития невынашивания беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе во время прегравидарной подготовки рекомендуется определить:

- уровни 1Ь-17а, ТЫБ-а в крови;

- полиморфизмы генов 1Ь-4 (в позиции -589), Ш-и (в позиции -308), ТЬ-17Г Нв161А^ (в позиции -7488), Р5 (А^506С1п, в-1691 А), ПЛ2 (Аг£753С1п), ТЬЯ4 (Азр299С1у) и ТЪЯ9 (Т-1237С).

Анализ результатов проводить по нижеприведенной схеме 1.

Генотипирование пациенток с ПНБ по полиморфизмам генов IL-4 (С-589Т), IL-17f (Hisl61 Arg), TNF-a (G-308A), TLR2 (Arg753GIn), TLR4 (Asp299Gly) hTLR9 (T-1237C), F5 (ArgS06Gln, G-

1691A)

Определение сывороточных уровней IL-17a, TNF-a

i i

IL-4 (С/Т) в 589 позиции TNF-a (G/A) в 308 позиции IL-17f (A/G) в 7488 позиции F5 (G/A) в 1691 позиции TLR2 (A/G) в 753позиции TLR4 (A/G) в 299 позиции TLR9 (Т/С) в 1237 позиции IL-4 (С/С, Т/Т) в 589 позиции TNF-a (G/G, А/А) в 308 позиции IL-17f (А/А, G/G) в 7488 позиции F5 (G/G, А/А) в 1691позиции TLR2 (А/А, G/G) в 753позиции TLR4 (А/А, G/G) в 299 позиции TLR9 (Т/Т, С/С) в 1237позиции

1Ь-17а>1,5пг/мл TNF-a>15 пг/мл IL- 17а< 1,5 пг/мл TNF-a<15 пг/мл

i 1

Высокий риск невынашивания беременности Низкий риск невынашивания беременности

Оценку рисков развития привычного невынашивания беременности рекомендуется проводить по нижеприведенной Таблице 9.

Таблица 9

Основные факторы риска развития невынашивания беременности

Параметр Значение Соотношение шансов

IL-4 (С-589Т) Аллель Т 1:2

TNF-a (G-308A) Аллель А 1:1,9

IL-17f (7488A/G) Аллель О . 1:2,7

F5 (G-1691 А) Аллель А 1:6,8

TLR2 (A753G) Аллель й 1:4,5

TLR4 (A299G) Аллель С 1:2,1

TLR9 (T1237C) Генотип СС 1:9

Уровень TNF-a >15 пг/мл 1:4

Уровень IL-17а >1,5 пг/мл 1:10

Или использовать формулу логистической регрессии. Для этого уровень цитокинов кодируется по системе 0; 1: в случае, если в сыворотке пациентки уровень TNF-a выше 15 пг/мл, IL-17а выше 1,5 пг/мл, то показателям присваивается код 1, в противном случае — 0. Кодируются генотипы цитокинов: при наличии гетерозиготного генотипа — 1, в противном случае - 0. В расчетную формулу подставляются данные о полиморфизмах F5 (f5ab), TLR2 (tlr2ab), TLR4 (tlr4ab), IL-6 (il6ab), TLR9 (tlr9ab), IL-4 (il4ab) и кодированных уровнях TNF-a (tnf_15), IL-17f (ill7f_15).

Вычисляется Y= - 3.12 + 3.6*fiab + 3.13*tlr2ab + 3.25*IL17fJ5 + 3.15*tlr4ab -1.79*tlr9ab - 1.25*il4ab + 1.59*il6ab + 2.17*tnf_15

Вероятность осложнения беременности рассчитывается по формуле: Prob=100/(l+exp(-Y). Где Prob - вероятность возникновения осложнения: высокая при РгоЬ>50%; низкая при Prob<50%.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Одними из дальнейших направлений работы следует считать продолжение изучения влияния БЫР генов цитокинов, факторов врожденного иммунитета, фолатного обмена, свертывающей системы в нарушении баланса цитокинов у женщин с привычным невынашиванием для составления многофакторных прогностических критериев развития невынашивания беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Питиримова, Л.Н. Показатели коагулограммы у здоровых беременных женщин и у женщин с самопроизвольными выкидышами в анамнезе/ Л.Н. Питиримова, Е.В. Лемякина // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - 2012. - с.440.

2- Питиримова, Л.Н. Исследование сывороточного уровня и полиморфизма генов ТЫБ-а и ИЛ-4 у женщин с физиологической беременностью и при наличий самопроизвольных выкидышей в анамнезе / Л.Н. Питиримова, Е.В. Лемякина // Материалы 71-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгПМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины».—2013. — С. 83.

3. Питиримова, Л.Н. Исследование цитокинового баланса у женщин с физиологической беременностью и при наличии самопроизвольных выкидышей в анамнезе / Л.Н. Питиримова, Б.Ю. Гумилевский // Материалы II Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса "Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике". -2013. - С. 108-109.

4. Питиримова, Л.Н. Исследование сывороточного уровня цитокинов у женщин с физиологической беременностью и при наличии самопроизвольных выкидышей в анамнезе / Л.Н. Питиримова, Б.Ю. Гумилевский // Клиническая лабораторная диагностика - 2013. - № 9. - С. 95.

5. Питиримова, Л.Н. Содержание цитокинов в периферической крови у беременных женщин с синдромом потери плода в анамнезе / Л.Н. Питиримова, Б.Ю. Гумилевский, Е.А. Загороднева // Вестник ВолгГМУ - 2013. -№ 2. -С. 131-133.

6. Питиримова, Л.Н. Содержание цитокинов в сыворотке беременных женщин с синдромом потери плода в анамнезе / Л.Н. Питиримова, Б.Ю. Гумилевский // Российский иммунологический журнал. -2013 -Т. 7 (16) №2-3-С. 283.

7. Питиримова, Л.Н., Особенности аллельного полиморфизма генов интерлейкинов и цитокиновый баланс женщин с невынашиванием беременности / Л.Н. Питиримова, Б.Ю. Гумилевский, Е.А. Загороднева // Акушерство и гинекология. - 2014. - №3. - С. 33-38.

8. Питиримова, J1.H. Полиморфизм генов толл-рецепторов и сывороточный уровень провоспалительных цитокинов у беременных женщин с синдромом потери плода в анамнезе / Л.Н. Питиримова, Е.А. Загороднева, Б.Ю. Гумилевский // Вестник ВолгГМУ - 2014. - № 2. - С. 31-35.

9. Питиримова, Л.Н. Полиморфизм генов толл-рецепторов и сывороточный уровень провоспалительных цитокинов у женщин с невынашиванием беременности / Л.Н. Питиримова, Б.Ю. Гумилевский // Клиническая лабораторная диагностика - 2014. - № 9. - С.115.

10. Питиримова Л.Н. Оценка риска развития невынашивания беременности: Методич. рекомендации для врачей / Л.Н. Питиримова, Б.Ю. Гумилевский, О.П. Гумилевская, A.A. Загороднева. - Волгоград, 2014. - 27 с.

Подписано в печать 231014

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ "№840

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФП - апьфа-фетопротеин

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ПВ - протромбиновое время

ПНБ - привычное невынашивание беременности

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

1Ь - интерлейкин

№N7 - интерферон гамма

БЫР - единичный нукпеотидный полиморфизм

ТЪ - Т-хелперы

Т№-а - фактор некроза опухоли- а ТЬЛ - толл-рецептор

14-15 1 Ol

201

4341700

2014341700