Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Тазовые нарушения в структуре вегетативных расстройств при рассеянном склерозе

На правах рукописи 005058527 __^^и*^^

ЛУЗАНОВА Екатерина Игоревна

ТАЗОВЫЕ НАРУШЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ? МАЙ ¿013

Пермь-2013

005058527

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вельская Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Байдина Татьяна Витальевна доктор медицинских наук, профессор Волкова Лариса Ивановна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Защита состоится <

» 2013г. в часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.067.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России), по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, по адресу 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, а с авторефератом на сайте академии: http://www.psma.ru.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - широко распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое, по данным Всемирной организации здравоохранения, является одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности лиц молодого возраста (Заславский Л.Г., Скоро-мец A.A. и др., 2009).

Несмотря на активное изучение, PC продолжает оставаться проблемой со многими нерешенными вопросами. Мы разделяем суждения ряда авторов (Kaie N., Setty М., et al, 2009; Lensch E., Jost W.H., 2011) о том, что в диагностике и терапии PC уделяется недостаточно внимания расстройствам функции вегетативной нервной системы (ВНС), по сравнению с соматическим отделом. В доступных информационных источниках отечественных разработок по данному вопросу нами было найдено крайне мало. Среди них преобладают исследования, посвященные одному из проявлений вегетативной дисфункции - тазовым нарушениям (Белова А.Н. и др., 2009; Борисов В.В. и др., 2009). Однако не существует общего мнения о предикторах, влияющих на развитие нарушения функции мочеиспускания. Нет единой точки зрения и в отношении других аспектов проблемы. Сведения о частоте, степени выраженности в клинической картине вегетативных нарушений противоречивы, уделяется недостаточное внимание оценке качества жизни (ЮК) пациентов с данными расстройствами.

Большинство вегетативных нарушений является «скрытыми» симптомами PC и ускользают от внимания, как невролога, так и других медицинских специалистов, в связи с этим не диагностируются. Среди разнообразия вегетативных расстройств в клинической картине PC нарушения функции тазовых органов, а именно, расстройства мочеиспускания, занимают особое положение. Связано это, вероятно, с широкой распространенностью, инвалидизирующими последствиями данных вегетативных нарушений, которые отрицательно влияют на эмоционально-психологическое состояние пациентов, резко ухудшают быт и общее самочувствие больных, их трудовую деятельность и социальную активность, тем самым, значительно снижают ЮК больных PC. Однако, несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме

тазовой дисфункции при PC, она не является решенной (Мазо Е.Б., 2006, Lensch Е., Jost W.H., 2011). В существующих алгоритмах диагностики и лечения нейроурологи-ческих осложнений PC отсутствует принцип преемственности между неврологом и смежными специалистами (урологами, гинекологами и пр.)- Все это обусловливает актуальность изучения вопросов, касающихся диагностики и лечения вегетативных нарушений при PC и определяет цель работы.

Цель работы: изучить особенности состояния вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом для разработки мероприятий по коррекции выявленных нарушений и улучшения качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Определить клинические проявления, изучить структуру расстройств вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом.

2. Выявить факторы риска развития дисфункции мочеиспускания у больных рассеянным склерозом, разработать алгоритм диагностики, лечения и реабилитации.

3. Исследовать вегетативный статус (вегетативный тонус, реактивность, вегетативное обеспечение деятельности) с помощью метода ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом.

4. Оценить уровень качества жизни больных рассеянным склерозом, в том числе с синдромом вегетативной дисфункции и расстройством мочеиспускания; разработать опросник качества жизни, сравнить с наиболее распространенными и общепризнанными опросниками и адаптировать его для решения экспертных вопросов.

Научная новизна исследования. Впервые определена структура вегетативных нарушений, изучено состояние вегетативной нервной системы у больных PC с нарушением функции мочеиспускания методом ритмокардиографии. Научно обосновано негативное влияние дебюта заболевания с пирамидных нарушений и сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции (гастроинтестинальные расстройства и астения) на развитие расстройства мочеиспускания у больнйх PC. На научной основе разработана комплексная программа оказания помощи больным PC с нарушением функции тазовых органов, в которой определена роль врача-невролога. Впервые

произведена оценка уровня КЖ у больных РС с нарушением функции мочеиспускания оригинальной методикой, проведено сравнение эффективности определения уровня КЖ авторской методикой и общепризнанными опросниками. Статистически обоснован преимущества использования авторского опросника для оценки КЖ. Впервые показано, что для улучшения КЖ больные РС с расстройством мочеиспускания нуждаются в длительной симптоматической терапии, что следует учитывать при составлении плана лечения и реабилитации данной категории больных.

Практическая значимость исследования. Разработаны и внедрены «Методики оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов в условиях поликлиник г. Челябинска» (свидетельство №259), состоящие из алгоритма оказания помощи больным РС с нарушением функции тазовых органов врачом-неврологом, алгоритма оказания помощи больным РС с нарушением функции тазовых органов врачом-урологом, анкеты «Стандартизированного вопросника «11+1» для выявления варианта тазовой дисфункции и дневник мочеиспусканий. Описанная методика позволила своевременно выявить и скомпенсировать расстройства микции, оптимизировать лечебно-диагностический и реабилитационный процесс, а также спрогнозировать развитие нарушения мочеиспускания у больных РС. Разработаны и внедрены «Комплексы лечебной физкультуры для больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов» (свидетельство № 260), благодаря которым удалось добиться уменьшения выраженности дисфункции микции. Разработана и внедрена «Методика оценки качества жизни у больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов» (свидетельство №261), которая позволила своевременно выявить снижение КЖ больных РС.

Осповные положения, выносимые на защиту 1. Течение рассеянного склероза сопровождается развитием синдрома вегетативной дисфункции, частыми проявлениями которого являются тазовые расстройства, нарушение теплорегуляции, потоотделения, кардиоваскулярная и респираторная дисфункция, психовегетативный и ангиотрофоалгический синдромы. При этом, пациенты с расстройством мочеиспускания более подвержены развитию выраженных

вегетативных нарушений. Дебют рассеянного склероза с пирамидных нарушений, наличие симптомов гастроинтестинальных расстройств, а также астении увеличивает риск развития дисфункции нижних мочевых путей.

2. Использование оригинальной программы маршрутизации больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов позволяет диагностировать обструктивный, ирритативный и смешанный варианты расстройства мочеиспускания без использования урофлоуметрии. Оптимальной симптоматической терапией расстройства микции является сочетание лекарственных препаратов, оригинальной методики лечебной физкультуры и поведенческой терапии в течение 6-ти месяцев.

3. Применение ритмокардиографии позволяет объективизировать клинические проявления вегетативной дисфункции у больных рассеянным склерозом в виде измененного исходного вегетативного тонуса, снижения реакции на функциональные пробы.

4. Оригинальный опросник, в сравнении с наиболее распространенными методиками, более эффективен для оценки качества жизни на этапе скрининга, отражения динамики на фоне симптоматического лечения, решения экспертных вопросов при разных вариантах нарушения мочеиспускания.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертации внедрены в лечебный процесс «Городского кабинета по оказанию консультативно-диагностической помощи и ведению регистра больных рассеянным склерозом» МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 и МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска (акты внедрения от 03.10.2011, 10.10.2011), отделения восстановительной медицины МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г. Челябинска (акт внедрения от 03.10.2011). Материалы диссертации используются в учебном процессе преподавания на кафедре неврологии ФПДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России в лекционном курсе раздела «Воспалительные заболевания центральной нервной системы» (акт внедрения в учебный процесс от 04.10.2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 -в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, реко-

мендованных ВАК. Зарегистрировано 3 объекта интеллектуальной собственности.

Апробация диссертационной работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ЧелГМА Мин-здравсоцразвития России и кафедры неврологии ФПДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Мин-здравсоцразвития 29.02.2012 г. Кроме того, результаты исследования были представлены на IV Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации», г. Новосибирск (январь, 2009 г.), научно-практической конференции «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы», г. Пермь (октябрь, 2010 г.), V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «30 лет с рассеянным склерозом», г. Новосибирск (февраль, 2011 г.), областной неврологической конференции «Воспалительные заболевания нервной системы. Неврологические синдромы при соматической патологии», г. Челябинск (март, 2011 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», г. Санкт-Петербург (сентябрь, 2011 г.), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием, г. Нижний Новгород (июнь, 2012 г.). Получен фант ежегодного конкурса научно-исследовательских работ студентов, аспирантов и молодых ученых высших учебных заведений Челябинской области (конкурс научных проектов Правительства Челябинской области, 2008 г). Призер конкурса научно-популярных статей «Живые слова» (номинация «Народное признание»), проводимого при поддержке Министерства образования и науки России, Федерального агентства по науке и инновациям, Биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова, Интернет-ресурса «Наука и технологии России - STRS.ru, г. Москва, 2009 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов исследования и лечения, трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 34 таблицами,

5 клиническими примерами. Список литературы включает 106 отечественных и 109 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Было обследовано 118 больных с достоверным диагнозом PC, согласно критериям МакДональда и Подмена [McDonald et al., 2001, Polman C.H. et. al., 2005] в возрасте от 20 до 59 лет. Исследование проводилось на базе «Городского кабинета по оказанию консультативно-диагностической помощи и ведению регистра больных рассеянным склерозом» и неврологических отделений МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г. Челябинска и МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска, которые являются клиническими базами кафедры неврологии ФПДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Г.Н. Вельская).

В группе исследования было 54 пациента с PC, которые имели расстройства функции мочеиспускания: 43 (79,6%) женщин и 11 (20,4%) мужчин в возрасте от 21 года до 57 лет, степень инвалидизации равнялась 4,0 (3,4; 4,5) балла (J.F.Kurtzke, 1961).

В группу сравнения были включены 64 больных PC без дисфункции микции (47 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 20 до 59 лет.

Исследуемые группы больных PC по основным характеристикам заболевания (возраст дебюта, симптом дебюта, длительность первой ремиссии, скорость прогрес-сирования, тип течения PC) достоверно не отличались и были сопоставимы (р>0,05). Различия касались уровня инвалидизации и выражались в достоверном нарастании степени инвалидизации, измеренной шкалой EDSS, в группе больных PC с нарушением функции мочеиспускания (р<0,001). Мы полагаем, что данное различие можно объяснить тем, что пациенты группы сравнения действительно были тяжелее, у них присутствовали пирамидные нарушения, которые всегда ассоциируются с тазовыми. Кроме того, клинические проявления расстройства мочеиспускания увеличивают степень тяжести заболевания, влияя на общий балл EDSS, так как у больных группы

исследования имеет место вовлечение в процесс еще одной функциональной системы, отражающей состояние мочевого пузыря и кишечника (J.F.Kurtzke, 1961).

В третью контрольную группу были включены здоровые добровольцы (п=21) без неврологической патологии (15 женщин и 6 мужчин), возраст которых составил 36,0 (29,0; 47,5) лет.

Методы исследования. Обследование больных включало сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни, оценку общесоматического статуса. Оценка неврологического статуса в баллах проводилась по шкале неврологического дефицита J.F.Kurtzke (EDSS). Для диагностики синдрома вегетативной дисфункции (СВД) использовался опросник - «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» Российского центра вегетативной патологии (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г и соавт., 1998), подсчитывалась частота сердечных сокращений (ЧСС) по пульсу, измерялось системное артериальное давление (АД) по методу Короткова. Исследование функционального состояния ВНС производилось методом ритмокар-диографии (РКГ) с проведением функциональных проб по методике Михайлова В.М. (2000). Для диагностики врачом-неврологом вариантов нарушения функции тазовых органов у больных PC использовался авторский «Стандартизированный вопросник «11+1». Для уточнения характера расстройства микции пациенты в течение 48 часов вели авторский дневник мочеиспусканий, им проводилось уродинамическое исследование (УДИ), УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи (ООМ). Пациентам с симптомами кишечной дисфункции была рекомендована плановая консультация гастроэнтеролога. Обследования больных проводилось в несколько этапов: до выявления нарушения функции мочеиспускания и после определения варианта дисфункции нижних мочевых путей.

Для оценки КЖ мы использовали краткую форму «Общего опросника оценки здоровья» - 36 (MOS SF-36), сокращенную форму опросника гиперактивного мочевого пузыря (OAB-q SF), определялся «Индекс оценки качества жизни» (QOL), авторский «Опросник для оценки КЖ у больных рассеянным склерозом с расстройствами мочеиспускания» (КЖ PC-10). Придерживаясь общепризнанных рекоменда-

ций по лечению больных PC с нарушением функции мочеиспускания, оценка КЖ производилась при первичном осмотре, через 3 и 6 месяцев от начала симптоматической терапии (Wyndaele J.J., Kovindha А., et. al., 2010).

Методы симптоматического лечения. Терапия назначалась согласно современным представлениям о коррекции нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей (НМЛ) (Rantell А., 2009, Шварц П.Г., Кадыков А. С., 2009, Голубцова E.H., Велиев Е.И., 2010, Кривобородов Г.Г., 2010). Курс лечения составлял 6 месяцев. При обструктивном типе мочеиспускания мы использовали блокатор al-адренорецепторов (тамсулозин 0,4мг 1 раз в день), при гиперактивном типе - муска-риновый антагонист троспия хлорид по 15мг 3 раза в день. Все больные PC с нарушением микции осваивали методы поведенческой терапии, дополненные составленным нами комплексом ЛФК.

При статистической обработке результатов исследования предпочтение отдавалось непараметрическим методам, что связано с известной ограниченностью выборки и отсутствием нормального распределения у большинства анализируемых величин (Гланц С., 1998). Представленные цифровые данные в большинстве округлены до второго десятичного знака. Статистические расчеты проводились на персональном компьютере HP Pavilion dv6000 Entertainment PC при помощи программ Microsoft Office Excel 2007, SPSS Statistics 17.0. При описании данных использовались: медиана, первый и третий квартиль, кроме того, проводился частотный анализ, рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий между группами устанавливалась на основании непараметрических критериев (Краскел-Уоллеса, Манна-Уитни, Фридмана), критерия %г Для таблиц сопряженности 3x2, 4x2, критерия МакНемара. Проводился регрессионный анализ, рассчитывались уравнения логистической регрессии. Различия признавались значимыми при р<0,05 либо при значении доверительного интервала для относительного риска, не включающем 1,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика вегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом. В результате комплексной оценки состояния ВНС у больных РС группы исследования было установлено достоверное преобладание более выраженного СВД, нежели в группе сравнения и контроля (30,0; 23,0; 19,0 баллов соответственно, р<0,05). У большинства больных РС достоверно чаще имели место симптомы полисистемных вегетативных расстройств (табл. 1), указывающих на поражение как надсегментарного отдела ВНС, так и сегментарных аппаратов. Полученные данные свидетельствуют о наличие у больных РС, согласно современным представлениям (Дюкова Г.М., Вейн А.М., 2010), всех трех клинических

Полученные данные свидетельствуют о наличие у больных РС, согласно со-

Таблица 1

_Частота встречаемости вегетативных нарушений__

Вегетативные нарушения Группа исследования, п=54, % Группа сравнения, п=64, % Группа контроля, п=21,% Р*

Неинфекционный субфебрилитет 20,4 20,3 0 0,129

Плохая переносимость крайних температурных условий 94,4 85,9 52,4 <0,001

Локальный гипергидроз 27,8 20,3 14,3 0,001

Диффузный гипергидроз 20,4 12,5 4,8 0,189

Гастроинтестинальная дисфункция 60,9 29,1 19,0 0,002

Гипервентиляционный синдром 50,0 40,6 23,8 0,115

Ортостатическая гипотензия 27,8 23,4 0 0,028

Лабильность АД и ЧСС 20,4 14,1 19,0 0,647

АТАС 85Д 75,0 76,2 0,373

Психовегетативный синдром 77,8 68,8* 14,3 <0,001

Астения 90,7 70,3 42,9 <0,001

Метеочувствительность 83,3 51,6 47,6 __ <0,001

Дисфункция микции 45,8 0 0 <0,001

Примечание: АТАС - ангиотрофоалгический синдром. Достоверность различий при сравнении с контролем: * - критерий х2 Пирсона.

временным представлениям (Дюкова Г.М., Вейн А.М., 2010), всех трех клинических вариантов СВД: психовегетативного, синдрома периферической вегетативной недостаточности и ангиотрофоалгического синдромов.

Данные наблюдения были подтверждены РКГ. Среди больных РС преобладали IV и V типы РКГ, в сравнении с группой контроля (р<0,05), в которой данные типы не зарегистрированы, что демонстрирует уменьшение парасимпатических влияний (Михайлов В.М., 2000). При проведении нагрузочных проб у больных РС, в отличие от здоровых лиц, примерно в 2 раза реже встречалась нормальная реакция (р<0,05), при этом преобладал сниженный ответ. Таким образом, функциональное состояние ВНС пациентов с РС, вне зависимости от типа дисфункции мочеиспускания, характеризовалось сниженной реактивностью организма и доминированием церебральных эрготропных влияний при снижении активности сегментарных систем.

При изучении клинических проявлений тазовых нарушений было выявлено, что большинство больных (83,3%) группы исследования никогда не получало специализированной помощи по поводу тазовых нарушений. Использование авторского «Стандартизированного вопросника «11 + 1» позволило установить 3 варианта дис-

функции микции: ирритативный (40,8%), обструктивный (29,6%) и смешанный

(29,6%). Результаты урологического обследования выявили 3 уродинамических типа нарушения акта мочеиспускания (рис.1).

40

0

® Обструктивный

вариант я Ирритативный вариант

Смешанный вариант

Обструктивный тип Гиперактивный тип Тип расстройства мочеиспускания

Рис 1. Типы расстройства мочеиспускания у больных РС

Было установлено, что более чем у половины пациентов (59,2%) расстройства микции дебютировали в первые пять лет течения РС, что согласуется с мировыми данными (ИоПуеЛ МЖ, Яше Т. е1 а1., 2007). При этом, наиболее неблагоприятными периодами для появления симптомов нарушения функции НМЛ являлись первый и четвертый годы болезни. Особенностью нейрогенной дисфункции мочеиспускания при РС явилась недостаточная клиническая значимость основных параметров урофлоуметрии: не было выявлено статистически достоверных различий при сравнении наиболее важных урофлоуметрических параметров при разных клинических вариантах нарушения мочеиспускания (р>0,05). Мы полагаем, что это является проявлением вегетативной недостаточности и может быть связано с особенностями иннервации мочевого пузыря при РС, что отражается на его сократительной способности. Улучшению качества мочеиспускания, уменьшению частоты мочеиспусканий, улучшению показателей урофлоуметрии и снижению ООМ достоверно (р<0,05) способствовали длительные (не менее 6-ти месяцев) курсы симптоматической терапии и авторский комплекс ЛФК. На основании полученных данных нами составлен алгоритм по диагностике и лечению больных РС с нарушением функции мочеиспускания (рис.2).

Предикторы развития дисфункции мочеиспускания у больных рассеянным склерозом. С помощью уравнения логистической регрессии были проанализированы предикторы развития нарушений функции НМЛ у больных РС. Было выявлено, что независимые от наличия других признаков шансы пациентов с «пирамидным» дебютом РС (х2 Вальда 7,99, р<0,05; отношение шансов (ОШ) 2,54, доверительный интервал (ДИ) 1,33-4,86) или при наличии таких симптомов вегетативной дисфункции, как гастроинтестинальные нарушения (х2 Вальда 6,73, р<0,05; ОШ=2,22, ДИ=1,21-4,05) и астения (£ Вальда 5,26, р<0,05; ОШ=2,08, ДИ=1,11-3,88), достоверно выше для развития расстройства функции мочеиспускания, чем у пациентов с другими симптомами начала болезни и без данных проявлений СВД. Выявление предикторов развития дисфункции микции у больных РС необходимо для формирования группы риска и последующей своевременной диагностики уже имеющихся тазовых нару-

шений. Устранение корригируемых факторов риска (гастроинтестинальные нарушения, астенический синдром), мы полагаем, способно уменьшить вероятность развития тяжелого инвалидизирующего симптома РС.

Исследование вегетативных нарушений при рассеянном склерозе на фоне патогенетической терапии. Среди обследованных больных РС 25,9% получали Р-интерферон и 24,1% пациентов глатирамера ацетат (р>0,05). Большинство пациентов группы исследования (96,3%) имели нарушения акта мочеиспускания

НЕВРОЛОГ

Неврологический осмотр Выявление фанюров риска

Стандартизированные вопросы _" <1 + I"_

-и-

МОДЕЛЬ А МОДЕЛЬ Б МОДЕЛЬ В МОДЕЛЬ Г

«Нарушение фуякцни « Нарушение функции «Недержание моя и при «Нарушение функнин

накопления и ооорожнеиии мочевого |«ПрЯЖС1ШИ кишечника»

удержании ¡ночи» пузыря» (стрессовое нелерисашк:)»

Заполнение диеаникв мцчевстпеканчя

тг

-а &

Консультация уролога

Консультация гинеколога, уролога

I

Консультация

гастроэнтеролога \

НЕВРОЛОГ

Повторный осмотр после консультации необходимых специалистов, контроль лечения

УРОЛОГ

•сбор жалоб.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

МЕТОДИКИ (ПО ПОКАЗАНИЯМ)

При количестве дневных мочеиспусканий менее 8 необходима коррекция образа-жизни. ■ поведемчесхая терапия оо диешшку мочсиспускавмя

• БАК {креатииин, мочевина, электролиты);

• анализ мочи по Нечипоренко;

• бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;

УЗИ мочевого пузыря с ООМ УЗИ почек и предстательной железы

ООМ 50 мл, исключена урологическая причина нарушении

При количестве двемых

мочеиспусканий

более 8:

• ЛФК;

• М-холинолнтики

V

«ЛФК; а-адренобяокаторы;

* АХЭ препараты;

♦ обучение методике , и« ^ичссиой

- ! гепн ;!-,

Антисептическая

терапия при

признаках

воспалительных

осложнении

дисфункции

НМЛ

Рис. 2. Алгоритм оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов.

до назначения превентивного лечения. При этом, в группе сравнения количество больных, получавших ПИТРС-терапию, было достоверно ниже (23,4%), из них Ii-интерферон получали 15,4%, глатирамера ацетат - 7,8%, (р>0,05). В ходе изучение историй заболевания было установлено, что пациенты примерно в равных соотношениях имели симптомы вегетативной дисфункции как до назначения ПИТРС (45 чел. (38,1%)), так и после (26 чел. (22%)). При этом, нами не отмечено статистически достоверной динамики в проявлениях СВД и нарушений мочеиспускания (р>0,05) на фоне патогенетической терапии. Данное наблюдение согласуется с общепринятым мнением, что лечение ПИТРС в значительно меньшей степени влияет на уже имеющиеся симптомы (Гусев Е.И., Бойко А.Н. и др., 2009). Однако была замечена тенденция преобладания пациентов с симптомами вегетативной дисфункции в совокупности больных PC без модифицирующего лечения (р>0,05).

Качество жизни больных рассеянным склерозом. При изучении КЖ больных PC было выявлено, что пациенты го группы исследования (вне зависимости от варианта нарушения микции, р>0,05) имели снижение КЖ по большинству показателей MOS SF-36 в 1,5-2 раза, в сравнении с больными PC с сохраненной функцией мочеиспускания и контрольной группой (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об ограничении физической и социальной активности, обусловленном проблемами со здоровьем, особенно при наличии дисфункции НМЛ. Пациенты группы исследования, не получающие ПИТРС-терапию, имели более низкие значения по шкалам КЖ, вне зависимости от наличия СВД, однако уровня достоверности различия не достигали (р>0,05).

Исследование КЖ с использованием опросника OAB-q SF, индекса QOL, авторской анкеты КЖ PC-10 не установило достоверных различий в уровне КЖ больных PC в зависимости от лечения ПИТРС и СВД (р>0,05). Результаты оценки КЖ с помощью опросника КЖ PC-10 свидетельствуют о значительном снижении КЖ при всех вариантах измененной микции. Было установлено, что именно сочетание у пациентов симптомов раздражения мочевого пузыря и задержки микции приводит к снижению КЖ в 1,4 раза (р<0,05), в сравнении с больными, имеющими об-

структивные нарушения. При этом, более значительно (р<0,05) страдает психологическая адаптация (17,5 (17,0; 18,0) балла) и качество ночного сна пациентов (7,0 (2,0; 9,0) балла). На фоне проводимой симптоматической терапии наблюдалось улучшение ЮК при всех вариантах расстройства мочеиспускания (р<0,05). При сравнении авторской методики оценки КЖ с наиболее распространенными и общепризнанными опросниками для определения уровня КЖ было установлено, что, в отличие от индекса QOL, авторская КЖ PC-10 способна оценить все компоненты КЖ. При сопоставлении с опросниками OAB-q SF и MOS SF-36 она более удобна и проста в обработке результатов анкетирования, имеет четкие границы нормы, позволяет установить значимые отличия в уровне КЖ при различных вариантах измененной микции, достоверно отражает динамику КЖ пациентов на фоне симптоматического лечения расстройства мочеиспускания. Таким образом, в ходе данного исследования завершен этап пилотного тестирования авторского опросника КЖ PC-10.

Качество жизни у больных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания при разной степени утраты трудоспособности. Основываясь на собственных наблюдениях, мы полагаем, что оценка КЖ важна для процедуры определения степени ограничения профессиональных и бытовых возможностей. Так, при изучении анамнеза заболевания было установлено, что в группе сравнения количество пациентов без группы инвалидности в 2 раза больше (71,9%), в отличие от группы исследования, где лишь 35,2% больных PC сохранили полную работоспособность. Статистический анализ выявил, что показатели КЖ больных без группы инвалидности соответствуют неудовлетворительному уровню КЖ. Было установлено, что именно при использовании авторского опросника КЖ PC-10 выявляется четкая тенденция ухудшения КЖ пациентов с нарастанием степени инвалидизации, что, безусловно, заслуживает внимания, хотя уровень достоверности не был достигнут (табл. 3).

При этом, КЖ пациентов с сохраненной трудоспособностью (больные без группы инвалидности и с ограниченной способностью к трудовой деятельности -

1П группа), имеющих императивную симптоматику (ирритативный и смешанный варианты), было снижено в 1,5 раза сильнее, в сравнении с пациентами, страдающими обструктивными нарушениями (р<0,05). Было установлено, что половина пациентов с ирритативным вариантом микции не имела необходимой социальной защиты, однако статистически значимых различий между разными вариантами расстройства мочеиспускания не найдено (р>0,05), что может свидетельствовать о

Таблица 2

Уровень качества жизни у больных РС с нарушением функции _мочеиспускания при разной степени инвалидизации_

Группа инвалидности Опросники качества жизни, баллы (Ме (25%; 75%)

КЖ РС-10 QOL OAB-q SF

ВС ВСЗ

Нет группы, п=19 (35,2%) 28,0 (23,0; 35,0) 4,0 (3,0; 4,0) -26,5 (-34,2; -14,2) 28, (18,8; 48,8)

III, п=25 (48,1%) 29,0 (24,5; 36,0) 4,0 (3,0; 4,5) -32,7 (-51,9; -28,8) 42,1 Г25,5; 63,8)

II, п=9 (14,8) 31,0 (26,0; 37,0) 5,0 (3,0; 5,5) -46,5 [-59,6; -36,5) 45,5 (30,5; 53,8)

I, п=1 (1,9%) 34,0 3,0 -34,2 45,5

Примечание: шкалы ВС - выраженность симптомов; ВСЗ - влияние симптомов заболевания на КЖ.

недостаточном внимании к проблеме расстройства мочеиспускания у больных РС. Мы полагаем, что оценка КЖ должна являться неотъемлемой процедурой МСЭ. В связи с удобством и простотой использования авторского опросника КЖ РС-10, данная методика предлагается для подготовки пациентов с нарушение функции мочеиспускания к освидетельствованию комиссией МСЭ. При этом, мы рекомендуем придерживаться следующего порядка: при сумме баллов, не превышающей 25 -влияния на КЖ нет либо оно умеренное, что не отражается на профессиональных и бытовых возможностях пациента; при сумме от 25 до 35 баллов - уровень КЖ отражает наличие определенных ограничений в жизнедеятельности (III группе инвалидности); если же сумма баллов более 35, следует ожидать значительного ограничен™ повседневных и трудовых возможностей (II и I группы).

ВЫВОДЫ

1. Больные рассеянным склерозом с нарушением мочеиспускания достоверно чаще имеют более выраженные проявления синдрома вегетативной дисфункции, по сравнению с группой сравнения и контроля (30,0; 23,0; 19,0 баллов соответственно). Характерно развитие полисистемных вегетативных расстройств, среди которых в 1,5-2 раза преобладают симптомы вторичной периферической вегетативной недостаточности в виде нарушения потоотделения (51,7%), терморегуляции (89,8%), тазовых функций (59,3%), дисфункции кардиоваскулярной (40,7%) и респираторной (36,4%) систем, в 5 раза чаще встречается психовегетативный синдром, по сравнению с контрольной группой, более половины пациентов имеют проявления ангиотрофоалгиче-ского (сосудистый тип) синдрома.

2. Применение оригинальной программы маршрутизации (алгоритма оказания помощи) больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов позволило установить, что возможность развития дисфункции микции достоверно увеличивается в 2 раза у больных рассеянным склерозом при дебюте с пирамидных нарушений, наличия у больного симптомов гастроинтестинальных расстройств, а также астении. Кроме того, в 45,8% случаев были выявлены расстройства мочеиспускания, среди которых 1,4 раза преобладал ирритативный вариант микции, по сравнению с обструктивным и смешанным. Доказанной клинической эффективностью в лечении расстройства микции обладает сочетание лекарственных препаратов (трос-пия хлорида 15 мг 3 раза в день или тамсулозина 0,4 мг в день), авторского комплекса лечебной физкультуры и поведенческой терапии, длительностью не менее 6-ти месяцев.

3. Результаты ритмокардиографии подтверждают наличие у больных рассеянным склерозом с расстройством мочеиспускания более выраженных проявлений синдрома вегетативной дистонии, по сравнению с группой сравнения и контроля на фоне преобладания церебральных эрготропных влияний при снижении активности сегментарных систем и недостаточной реакцией на функциональные пробы.

4. У пациентов с нарушением функции мочеиспускания наиболее значимо из всех

составляющих качества жизни ухудшается социально-психологический компонент жизнедеятельности. Предлагаемая нами методика оценки качества жизни предпочтительна, т.к. проста в работе и удобна в обработке, позволяет объективно и достоверно оценить уровень качества жизни, подготовить пациента к медико-социальной экспертизе и отразить динамику клинических и инструментальных показателей на фоне лечения дисфункции микции у больных рассеянным склерозом. Длительный (6-ти месячный) курс симптоматической терапии нарушений функции мочеиспускания, дополненный оригинальной методикой лечебной физкультуры, позволяет значительно улучшить качество жизни у больных рассеянным склерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения оказания медицинской помощи больным РС целесообразно в комплексное обследование пациентов включить «Схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» Российского центра вегетативной патологии (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г и соавт., 1998).

2. Для коррекции тазовых нарушений у больных РС рекомендуется соблюдение алгоритма маршрутизации (свидетельство №259 «Методики оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов в условиях поликлиник г. Челябинска»), основанного на принципе преемственности между неврологом, урологом, гинекологом, гастроэнтерологом.

3. При наличии в анамнезе «пирамидного» дебюта, имеющихся расстройств функции ЖКТ или астенического синдрома, больные РС подлежат включению в группу риска по развитию нарушений акта мочеиспускания с целью возможной профилактики и своевременной диагностики формирующейся дисфункции микции.

4. Медицинскую помощь больным РС с нарушением функции тазовых органов целесообразно организовать таким образом, чтобы обеспечить условия для профилактики урологических осложнений со стороны верхних мочевых путей, восстановления функциональной независимости и повышения КЖ. С этой целью рекомендуется использование оригинальной методики оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов. Предлагаемая методика основывается

на привлечение смежных специалистов, использование комбинации длительных кур сов (не менее 6 месяцев) симптоматической лекарственной терапии и оригинально" методики ЛФК.

5. Для выявления варианта нарушений микции и формирования дальнейшей лечебной тактики рекомендуется руководствоваться жалобами, разработанным нами дневником мочеиспусканий, содержащим подробные инструкции по ведению, и уровнем остаточной мочи.

6. Для коррекции расстройства мочеиспускания, связанного с измененным стереотипом микции рекомендуется использование поведенческой терапии, включающей в себя изменение образа жизни, тренировку мочевого пузыря по дневнику мочеиспусканий и занятия ЛФК по оригинальной методике.

7. Для улучшения социальной защищенности больных РС с нарушением мочеиспускания оценка КЖ должна являться неотъемлемой процедурой в процессе МСЭ. В связи с удобством и простотой использования оригинального способа оценки КЖ («Опросник для оценки качества жизни у больных рассеянным склерозом с расстройствами мочеиспускания - КЖ РС-10») рекомендуется применять данную методику как при подготовке пациентов к прохождению комиссии МСЭ, так и в процессе освидетельствования.

8. При дисфункции НМЛ рекомендуется в комплексном обследовании обязательно производить оценку КЖ и детально изучать личностные проблемы пациентов, с привлечением психотерапевта с целью решения не только физических, но психологических и социальных проблем.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Качество жизни у больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов / Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова), Г.Н. Вельская // Неврологический журнал. - 2011. - Т. 16, №5. - С.14-18. (нз перечня ВАК).

2. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания / Е.И. Лузанова // Пермский медицинский журнал. - 2011. - №6. - С. 62-70. (из перечня ВАК).

3. Особенности диагностики и лечения тазовых нарушений у больных рассеянным склерозом / Е.И. Лузанова, Г.Н. Вельская, В.А. Шалашов // Урология. - 2011. -№6. - С. 16-20. (из перечня ВАК).

4. Вегетативная дисфункция у больных рассеянным склерозом / Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова), Г.Н. Бельская. // Материалы IV Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации». -Новосибирск, 23-25 января 2009г. - Новосибирск, 2009. С. 124-126.

5. Особенности состояния вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом / Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова) // Конкурс грантов студентов, аспирантов и молодых ученых вузов Челябинской области (2008г.): сборник рефератов научно-исследовательских работ аспирантов. -Челябинск: изд-ий центр ЮУрГУ, 2009.-С.25-26.

6. Вегетативная дисфункция у больных рассеянным склерозом / Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова), Г.Н. Бельская // Последипломное медицинское образование и наука. -2009. - Т. 7, №1. - С. 26.

7. Вегетативная дисфункция у больных рассеянным склерозом/ Г.Н. Бельская, Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова) // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы».— Пермь, 18 ноября 2010г. - Пермь, 2010.-С. 17-21.

8. Влияние нарушения функции тазовых органов на качество жизни у пациентов с рассеянным склерозом / Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова), Г.Н. Бельская // Материалы V Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «30 лет с рассеянным склерозом». - Новосибирск, 4-6 февраля 2011г. - Новосибирск, 2011. С. 126-129.

9. Особенности вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом / Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова), Г.Н. Бельская // Нейроиммунология. - 2011. - Т. ЕХ, №3-4.-С. 150.

10. Оценка качества жизни у больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов / Е.И. Строчикова (Е.И. Лузанова), Г.Н. Бельская // Нейроиммунология. - 2011. —Т. IX,№ 3-4.-С. 151.

11. Факторы риска развития дисфункции мочеиспускания у больных рассеянным склерозом/ Г.Н. Бельская, Е.И. Лузанова, В.А. Шалашов // Материалы X Всероссийско-

го съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 17-21 июня 2012г. - Нижний Новгород, 2012. - С. 203.

12. Опыт реабилитации больных рассеянным склерозом в условиях поликлиники г. Челябинска / Е.И. Лузанова, Г.Н. Вельская // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 17-21 июня 2012г. - Нижний Новгород, 2012. - С. 229-230.

13. Свидетельство о депонировании и регистрации объектов авторского права: «Методика оценки качества жизни у больных рассеянным склерозом с расстройствами мочеиспускания». Строчикова Е.И. (Е.И. Лузанова), Вельская Г.Н., Шалашов В.А., № 261 от 02.02.2011 г. в Реестре Южно-Уральской торгово-промышленной палаты.

14. Свидетельство о депонировании и регистрации объектов авторского права: «Комплексы лечебной физкультуры для больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов». Строчикова Е.И. (Е.И. Лузанова), Вельская Г.Н., Шалашов В.А., Короткова И.А., № 260 от 02.02.2011г. в Реестре Южно-Уральской торгово-промышленной палаты.

15. Свидетельство о депонировании и регистрации объектов авторского права: «Методики оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов». Строчикова Е.И. (Е.И. Лузанова), Вельская Г.Н., Шалашов В.А., Иващенко В.А., № 259 от 02.02.2011г. в Реестре Южно-Уральской торгово-промышленной палаты.

Список сокращений

АД артериальное давление

ВНС вегетативная нервная система

ЮК качество жизни

МСЭ медико-социальная экспертиза

НМЛ нижние мочевые пути

ООМ объем остаточной мочи

РКГ ритмокардиография

PC рассеянный склероз

СВД синдром вегетативной дисфункции

УДИ уродинамическое исследования

ЛУЗАНОВА ЕКАТЕРИНА ИГОРЕВНА

ТАЗОВЫЕ НАРУШЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.04.2013. Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0.Тираж 100 экз. Заказ № 110. Отпечатано в копировальном центре ЮниКом. 454014, г. Челябинск,

ул. Ворошилова, 31