Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика распространенности, заболеваемости и клиника рассеянного склероза по данным проспективного исследования

На правахрукописи

ЕГОРОВА ГАЛИНА ПЕТРОВНА

ДИНАМИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И КЛИНИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА ПО ДАННЫМ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВ ТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом профессиональных болезней и профилактической медицины лечебного факультета Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Кокуркин Геннадий Васильевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сусликов Викентий Леонидович

Официальные оппоненты:

- Доктор медицинских наук, профессор Краснощекова Людмила Ивановна

- Доктор медицинских наук, профессор Мясников Иван Геннадьевич

Ведущая организация:

Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » ОССОил/_2004 г. в

_-{д" часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153462, Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан г/^ал /_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз длительное время привлекает внимание многих исследователей в связи с широкой распространенностью заболевания, поражением лиц молодого трудоспособного возраста (первые клинические проявления наблюдаются от 18 до 45 лет), ранней инвалиди-зацией больных, на лечение и социальную реабилитацию которых требуются большие экономические затраты [Гусев Е.И., 2001; Rudick R.A., Godkin D.E., 2000].

В настоящее время существует общепринятое мнение, что рассеянный склероз является мультифакториальным демиелинизирующим заболеванием, и его развитие обусловлено взаимодействием факторов внешней среды и наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, включающей особенности иммунного ответа и определенного типа метаболизма [Завалишин И.А., 1990; Bernarde С, Kelerode R.N., 1992; Kesselring J., LassmanH., 1997].

Многоцентровые медико-генетические исследования показывают, что наследственный фактор обуславливает более высокий риск развития заболевания, особенности патогенеза, течения и прогноза демиелинизации, несостоятельность систем иммунитета и структурно-функциональную неполноценность регуляторных звеньев организма [Завалишин И.А., 2000; Головкин В.И., 2000]. Доказано существование генов, влияющих на иммуный ответ: ген главного комплекса гистосовместимости, основного белка миелина, Т-клеточного рецептора, транспортных белков, фактора некроза опухолей и др. [Бойко А.Н., 1990; Завалишин И.А., 2000; Sanders V. I. et al, 1996].

К внешним патогенетическим обстоятельствам относятся: экологическая обстановка, экзогенная и эндогенная интоксикации, географические (состав почвы и воды), социальные (особенности быта и питания, хронический стресс) и, наиболее значимые, инфекционные агенты [Гусев Е.И., 2000; Завали-шин И.А., 2000; Kurztke Y.E., 1980;].

Несмотря на отсутствие достоверных данных о роли какого-либо определенного инфекционного агента, вирусы рассматриваются в качестве триггер-ного фактора в этиологии рассеянного склероза [Гусев Е.И. и др., 1997; Завалишин И.А., 2000; Riese Т. и др., 1997;]. В генезе рассеянного склероза большинство исследователей уделяло внимание вирусу кори, Эпштейн-Барра, аденовирусам, парамиксовирусам, вирусу простого герпеса, гриппа, парагриппа, коронаровирусам, микоплазме, а также бактериям, риккетсиям, прионам и др. [Burks J.S. et al, 1980; Reunanen M.J, 1983; Salmi А. и соавт., 1983; Shirdaria P.V. с соавт., 1987; Warren S., 1990; McAlpin D.E., 1990; Boss J. Kim I.H., 1990; Yohnson R.T., 1994; Brankin В., 1995; Perron H., 1997;].

Активно обсуждается вопрос о связи заболеваемости рассеянным склерозом с недостаточностью микроэлементов кобальта, меди, марганца, цинка, йода в почве, воде и пище [Бакнров А.Г., .M,tA, .i,4&fy J&yrvHayx В.Н., 1986; Назаренко Н.И., 1997] и изменениями

Согласно современным представлениям сочетание ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов приводит к аутоиммунному процессу: к ау-тоагрессии против мозговой ткани, разрушению миелина, аксонов, гибели самих олигодендроглиоцитов, формированию «бляшки» [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1990,2001; Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Eber G.C. et al., 1995]. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании механизмов развития демиелинизируюшего процесса, вопросы этиологии заболевания остаются еще неясными.

Ранее исследователи отмечали «градиент широты», зависимость заболеваемости от расовой принадлежности, особенности клинических проявлений от проживания в различных географических регионах. Но последние данные показывают, что рассеянный склероз встречается и в странах с теплым климатом, появляется на территориях и этносах, которые ранее не поражались [Ко-жова И.И. и соавт., 1992; Николаева Т.А. и соавт., 1995; Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000].

За последние десятилетия отмечается рост распространенности рассеянного склероза: в мире насчитывается около 2 млн., а в России - около 200 тыс. больных [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000].

Распространенность рассеянного склероза растет в связи с удлинением продолжительности жизни больных и ростом заболеваемости [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. Но в ряде стран при росте показателей распространенности, показатели заболеваемости остаются примерно на одном уровне [Иерусалимский А.П., 1997; Заславский Л.Г., Скоромец А.А., 2001; Kasserling I., 1993; Midgard R. et al, 1994].

В изучении причин заболевания эпидемиологическим исследованиям придается большое значение [Бойко А.И., 1997].

Составной частью эпидемиологических исследований является изучение особенностей распространения рассеянного склероза в различных регионах обширной территории России, частоты заболеваемости в различных группах населения, особенностей клинических проявлений, течения, исходов, роли среды обитания, экзо- и эндогенных средовых факторов [Шмидт Е.В. с соавт., 1980; Хондкариан О.А. с соавт., 1987; Ярош А.А., 1992; Завалишин И.А., Головкин А.И., 2000].

Отсутствие достаточного обобщающего анализа заболеваемости, распространенности, особенностей клинического течения рассеянного склероза в Чувашской Республике, необходимого для планирования лечения, разработки комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, иницировало проведение настоящего исследования.

Цель исследования: выявление распространенности, заболеваемости и клинического течения рассеянного склероза за длительный период с учетом факторов внешней среды на модели Чувашской Республики для совершенствования диагностической и лечебной помощи больным с этой патологией.

Задачи исследования:

1. Выявить динамику заболеваемости, распространенности рассеянного склероза за 25 лет.

2. Дать анализ заболеваемости и распространенности рассеянного склероза по субрегионам в зависимости от эколого-биогеохимических факторов.

3. Изучить клинические проявления заболевания, особенности течения семейных случаев.

4. Проанализировать исходы болезни за исследуемый период в зависимости от клиники.

5. Разработать предложения по реабилитации и тактике ведения больного рассеянным склерозом на разных стадиях патологического процесса.

Научная новизна. Впервые определены показатели заболеваемости, распространенности с учетом возрастного, полового, национального и эколого-биогеохимических факторов на модели Чувашской Республики. Подтверждена принадлежность Чувашской Республики к зоне умеренного риска заболевания рассеянным склерозом. Установлена связь неравномерности распространения заболевания с биогеохимическими особенностями субрегионов. Выявлены клинические проявления заболевания в динамике патологического процесса, особенности течения семейных случаев.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют практическому здравоохранению разработать программу по улучшению лечебно-диагностической реабилитационно-адаптивной, социальной помощи больным, созданию адекватных методов профилактики заболевания, оптимизации структур бюджетных расходов на использование современных препаратов для патогенетической и симптоматической терапии.

Выявленная связь неравномерности распространения рассеянного склероза с биогеохимическими особенностями субрегионов способствует в дальнейшем правильно акцентировать направленность профилактических мероприятий.

Полученные данные об особенностях дебюта, клинического течения заболевания позволяют проводить в неврологической практике раннюю диагностику начального клинического периода рассеянного склероза.

С целью совершенствования диагностической и лечебной помощи, контроля эффективности лечения, предложено в республике ведение регистра, создание центра лечения и общественной организации инвалидов - больных рассеянным склерозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведенное исследование позволяет отнести Чувашскую Республику к зоне умеренного риска по распространенности рассеянного склероза. Неравномерная распространенность заболевания в пределах республики связана с эколого-биогеохимическими особенностями субрегионов: повышенным содержанием кремния, кальция; недостатком йода, кобальта, цинка, неправиль-

ным аномальным соотношением микроэлементов в биогеохимической пищевой цепи.

2. Заболеваемость рассеянным склерозом имеет зависимость от пола и возраста: чаще подвержены заболеванию женщины, заболевание дебютирует в возрасте до 31 года. За исследуемый период рост заболеваемости в республике отсутствует.

3. Клиническая характеристика рассеянного склероза совпадает с классической «европейской» картиной, она многообразна (имеются все формы и типы течения), соответствует характерному для зон умеренного риска варианту.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ научного совета по неврологии РАМН Минздрава России, Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова и апробирована на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр неврологии, ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, кафедр неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (апрель, 2004 г.).

Материалц диссертации доложены на научно-практической конференции С участием Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1985 г.), на VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995 г.), на IX Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000 г.), на X Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на УШ Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 г.), на Первом международном симпозиуме «Современные проблемы геохимической экологии болезней» (Чебоксары, 2001 г.).

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, из главы, посвященной характеристике материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и предложений, указателя литературы, включающего 68 отечественных и 154 иностранных источников.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе 687 случаев клинически достоверного по критериям Ч. Позера (1983) рассеянного склероза, зарегистрированного в Чувашской Республике с 1 января 1978 года по 31 декабря 2002 года. Для сбора информации о больных рассеянным склерозом использованы следующие виды медицинской документации: истории болезни больных рассеянным склерозом из неврологических отделений и архивный материал, выписки из историй болезни, журналы госпитализаций, журналы и карты учета диспансерных больных, амбулаторные карты больных, ежегодные сведения районных неврологов

о движении больных рассеянным склерозом, свидетельства о смерти, результаты патологоанатомических исследований, карты бюро МСЭ, сведения бюро ЗАГС.

С 1978 года проводился ежегодный учет всех больных рассеянным склерозом. Сведения о больных фиксировались в журнале учета и формализованной карте больного рассеянным склерозом, включающей социальные сведения, эпидемиологические вопросы, данные неврологического осмотра, дополнительных методов исследования и лечения.

Проанализировано 1029 историй болезней больных рассеянным склерозом, пролеченных в стационарах г. Чебоксары и Новочебоксарска, Республиканской больнице и районных больницах. Количество больных собственного наблюдения составляет 181. Клиническое обследование больных проводилось по стандартной методике: соматический и неврологический осмотр, клинические и биохимические исследования крови и мочи, иммунологические и нейрофизиологические (УЭГ, РЭГ, ЭЭГ-) исследования. Для подтверждения диагноза использовались консультации окулиста с осмотром глазного дна и определением полей зрения, данные МРТ-исследований головного и спинного мозга, проводившихся в Республиканском диагностическом центре на магнитно-резонансном томографе Picker Qutlook при силе магнитного поля 0,23 Тесла в сочетании аксиальных и сагиттальных срезов в Т1 и Т2 взвешенных изображениях при пространственном разрешении 2-4 мм. При анализе МРТ-данных учитывались критерии Пати (Paty D.W., 1988) для лиц моложе 50 лет. Для исключения другой патологии назначались по показаниям рентгенологические исследования позвоночника и черепа, электромиография, исследования спинномозговой жидкости, консультации психиатра и других специалистов.

Для эколого-биогеохимической оценки территории Чувашии были использованы данные биогеохимического районирования территории Чувашии (В.Л. Сусликов и др., 1982), результаты исследований проб воды, пищевых продуктов и почв на содержание макро- и микроэлементов, проведенных биогеохимической лабораторией кафедры профилактической медицины Чуваш -ского госуниверситета. В качестве источников информации использовались также официальные документы Министерства здравоохранения Чувашии, Комитета по охране окружающей среды, отчеты районных центров Госсанэпиднадзора.

По эколого-биогеохимическим характеристикам на территории Чувашии выделены три субрегиона: Приволжский, Прикубниноцивильский и Присур-ский. В Прикубниноцивильском и Присурском субрегионах почвы обогащены кальцием, алюминием, кремнием, характеризуются низкой обеспеченностью йодом, кобальтом, молибденом, цинком. В этих субрегионах во всех звеньях биогеохимической пищевой цепи отмечен резкий избыток кремния, кальция, недостаток йода, кобальта, цинка, неблагоприятное аномальное соотношение атомовитов. Прикубниноцивильский субрегион относится к зоне эколого-биогеохимического риска, Присурский - к зоне бедствия.

За исследуемый период выявлено 687 больных с клинически достоверным диагнозом рассеянного склероза.

Среди пациентов количество мужчин составило 267 (30,86 %), женщин -420 (61,13 %). Соотношение женщин и мужчин соответствовало 1,6:1 (табл. 1)..

Средняя продолжительность болезни колебалась от 2 до 43 лет, средний показатель - 15,2±0,8 года, у мужчин - 14,9+1,1 года, у женщин - 15,4±0,9 года. Средний возраст больных женщин составлял 46,5 ± 1,5 года, мужчин -45,5 ± 1,8 года.

Таблица 1

Распределение больных рассеянным склерозом

в Возраст Чувашской Респуб Мужчины лике по полу и возра Женщины сту Всего

кол-во % кол-во % кол-во %

До 20 лет 3 1,0 3 0,3 6 0,8

21-30 лет 31 11,5 48 11,5 79 11,5

31-40 лет 59 22,0 104 24,8 163 23,7

41-50 лет 84 31,4 148 35,3 232 33,8

51-60 лет 59 22,0 83 19,7 142 20,6

Старше 60 лет 31 12,0 34 8,3 65 9,5

Всего 267 420 687 100

Анализ национального состава больных рассеянным склерозом показал преобладание лиц чувашской национальности - 66% (453), русские составляли 27 % (186), татары - 3,7 % (25), марийцы - 0,4 % (3) , мордва - 2,1% (15), другие — 0,8% (5), что соответствует национальному составу Чувашской республики. Из группы «другие» из-за небольшого их числа расчет на количество населения не производился (украинцы, белорусы, башкиры).

Распределение больных рассеянным склерозом по роду занятий: рабочие -47,74 % (328 больных); колхозники - 18,92 % (130); служащие - 28,97 % (199); учащиеся - 3,2 % (22); неработающие - 1,16 % (8). Таким образом, большинство больных были рабочие и колхозники - люди физического труда (66,7% -458 больных).

На долю городского населения приходилось 55,3% (48 мужчин, 189 женщин) на долю сельского населения - 44,68% (120 мужчин, 231 женщина). Основная масса больных представлена коренным населением республики - 635 человек (385 женщин, 250 мужчин). Доля мигрантов, переехавших в возрасте после 15 лет, занимала 7,6% (35 женщин и 17 мужчин).

85,44 % (537 человек) больных имели I, И, III группы инвалидности. Большинство пациентов становились инвалидами в течение первых 5 лет от начала заболевания. В течение первых двух лет заболевания имели группу инвалидности 225 человек (38,3 %) больных. Инвалидами I группы являлись 256

больных - 37,26 %, II группы - 278 (40,47 %), III группы - 7,7 %, лишь 14,56 % сохраняли трудоспособность.

Для оценки влияния перенесенных инфекционных заболеваний на риск развития рассеянного склероза был использован метод аналитической эпидемиологии «случай-контроль». На основе сокращенного варианта унифицированного вопросника [Бойко А.Н., 1997] проводилось анкетирование 139 больных рассеянным склерозом и 139 лиц группы контроля, куда входили больные с различными неврологическими заболеваниями: вертеброгенной патологией - 50%, вегетативной дистонией (25%), эпилепсией - 10%, с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при гипертонической болезни - 10%, вибрационной болезнью I-II степени - 5%. Группа контроля подбиралась сопоставимая по полу, возрасту, национальности и месту проживания.

Сравнительный анализ выявил следующее: по большинству перенесенных инфекций не обнаружено достоверной разницы в частоте встречаемости в группе больных и группе контроля, больные рассеянным склерозом чаще болели фурункулезом (29 больных против 23 из группы контроля), но полученные различия не достигали статистически значимого уровня (р>0,9).

Для "клинической оценки степени тяжести состояния больных были использованы две оценочные шкалы: Y.E.Kurtzke в модификации H.L.Weiner и G.W.Ellison, 1983 - Function systems status scale [FS] и Expandet disability status scale (EDSS). Подсчитывалась сумма неврологического дефицита (СНД), которая представляла сумму баллов вовлечения функциональных систем по шкале Kurtzke (1983), и характеризовала степень их повреждения. Она составляла у мужчин 13,5 ± 0,52 балла, у женщин - 13,2 ± 0,45. Средняя степень ин-валидизации наших больных по оценочной шкале EDSS равнялась 5,2±0,2 балла, у женщин - 5,2±0,3, у мужчин - 5,2±0,2.

Для оценки быстроты нарастания степени инвалидизации мы использовали показатель «скорость прогрессирования» (СП). Он рассчитывался делением показателя инвалидизации по оценочной шкале EDSS на продолжительность болезни в годах (Verjans E. et al, 1983). Медленный темп прогрессирования у наших пациентов отмечен в 34% случаев (83 мужчины, 89 женщин), умеренный темп - в 47,7% (68 мужчин, 173 женщины), быстрый темп - в 18,2% (40 мужчин, 52 женщины). Средняя скорость прогрессирования - составила 0,63 балла в год, что расценивается как умеренный тип прогрессирования (по Мал-ковой Н.А., 1988).

Для изучения факторов риска (пол, возраст, национальный состав населения) были использованы данные государственного комитета статистики Чувашской Республики и республиканского бюро медицинской статистики.

Показатель распространенности рассеянного склероза рассчитывался на 100000 населения по данным на 31.12.02 г.:

Распространенность =

число всех больных -100000

численность населения

«Заболеваемость» также рассчитывалась на 100000 населения:

_ > число заболевших впервые-100000

Заболеваемость =---.

численность населения

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере «Pentium» с использованием программы Statsoft Statistic v.6.0 (английская версия), предназначенной для медико-биологических исследований, а также Excel 2000. Статистическую оценку результатов проводила, с использованием методов вариационной статистики с вычислением М . средней арифметической, - ошибки средней арифметической. Для сравнения средних величин использовался критерий Стьюдента t по формуле:

где m1 и m2 - показатели средней ошибки.

За уровень статистической достоверности принимали Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Заболеваемость (инцедентность) в течение 25 лет изучалась путем регистрации всех новых случаев. Показатели заболеваемости колебались с 0,67 до 2,57 случаев на 100 тыс. населения (рис. 1). Усредненный показатель заболеваемости за 25 лет составил 1,51 ±0,2 случаев на 100 тыс. населения. Рост заболеваемости за 25 лет отсутствовал, но в то же время наблюдался рост распространенности (превалентности): с 16,7 до 37,6 случаев на 100 тыс. населения в 1978 году и 2002 году соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Показатели заболеваемости рассеянным склерозом по годам

Высокие показатели заболеваемости за 25 лет по сравнению со среднереспубликанской заболеваемостью 1,51 на 100 тыс. нас. отмечены в Алатыр-ском районе - 2,33 на 100 тыс. нас, Ибресинском - 3, Комсомольском - 2,06, Яльчикском - 2,18, Шумерлинском - 1,9, Шемуршинском - 1,99 на 100 тыс. нас.

Наиболее высокие показатели распространенности рассеянного склероза за 25 лет регистрировались также в этих же районах: Алатырском - 41,44 на 100 тыс. нас, Ибресинском - 51,46, Комсомольском - 41,44, Яльчикском -39,92 на 100 тыс нас

Распространенность на 2002 год при средне-республиканском значении 37,64 на 100 тыс. нас. достигла: в Алатырском - 64,8, Комсомольском — 41,96, Шемуршинском - 47,9, Яльчикском - 66,9, Шумерлинском - 40,5 на 100 тыс. нас. Усредненный показатель распространенности заболевания за 25 лет составил 28,13± 1,8 случаев на 100 тыс. населения (рис 2).

Рис 2. Динамика распространенности рассеянного склероза по годам

Алатырский, Шумерлинский, Шемуршинский, Ибресинский, Яльчикский, Комсомольский районы размещены в юго-западной части республики и относятся к Присурскому и Прикубниноцивильскому субрегионам, где во всех зонах биогеохимической цепи отмечен резкий избыток кремния, кальция, недостаток йода и кобальта, цинка, неблагоприятное аномальное соотношение ато-мовитов (рис. 3).

Рекомендуемая доза поступления микроэлементов в организм человека (В.Л. Сусликов, 2002) составляет: йода 149,5+8,6 мкг/сутки, кобальта 70,5±6,3 мкг/сутки, цинка 14,3±1,3 мг/сутки, кремния 10,3±1,3 мг/сутки, кальция 0,9±0,01 мг/сутки. В этих районах, по данным исследований кафедры профилактической медицины Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, поступление микроэлементов в организм наблюдалось в следующих дозах: йода от 40,3±1,2 до 32,4±1,6 мкг/сутки, цинка от 11,6± 1,3 до 9,6±0,8 мг/сутки, кремния от 31,4±3,3 до 28,06±2,48 мг/сутки, кальция от 1,55±0,14 мг/сутки, кобальта от 40,3±1,2 до 32,4±1,6 мкг/сутки, т.е. отмечалось

поступление в организм в избыточном количестве кремния и кальция, а цинка, йода и кобальта - в недостаточном количестве.

В этих районах отмечено также неправильное соотношение микроэлементов по отношению к йоду в суточно-пищевых рационах (табл. 2).

ВЦ-

СЗ -та <?«»■»»

Е - ^ -

123 -».« с.«--. - (ЬхЬккч

Рис.3. Карта распределения рассеянного склероза по субрегионам Чувашской Республики

Таблица 2

Кратность соотношения микроэлементов по отношению к йоду

в суточно-пищевых рационах

Название микроэлемента Кратность соотношения микроэлементов по отношению к йоду в норме Кратность соотношения микроэлементов по отношению к йоду в зоне риска

Кобальт 0,1 0,5

Цинк 70,0 60,0

Кремний 35,0 20,0

Кальций 5000,0 2500,0

Провоцирующими факторами развития или обострения рассеянного склероза по анамнезу являлись: инфекция (грипп, ОРВИ, ангина) - 144 (21 %); беременность, роды, аборт - 59 (8,6 %); психоэмоциональный стресс - 55 (8 %);

переохлаждение - 49 (7,2 %); физическое перенапряжение - 36 (5,2 %); черепно-мозговая травма - 29 (4,2 %); интоксикация - 21 (3 %), травма, ожог, оперативное вмешательство - 10 (1,5%); У 41,3% (284) больных провоцирующих факторов не выявлено.

Клиническая характеристика рассеянного склероза

Начало заболевания наблюдалось преимущественно в возрасте от 21 года до 40 лет (69,2% случаев), удельный вес больных с началом заболевания до 15-летнего возраста составлял 4,7% (32 больных, из них 22 женского пола). Средний возраст больных в дебюте заболевания - 30,6+1,2 года. Женщины заболевали несколько раньше, средний возраст их в начале заболевания -29,7+1,4 года. Средний возраст мужчин- 32,1 +1,2 года. Доминирует полисим-птомное начало заболевания (70,45% случаев, из них 290 женщин, 191 мужчина), моносимптомный дебют отмечен у 29,55% больных (127 женщин, 76 мужчин). При моносимптомном дебюте заболевание начиналось с пирамидных расстройств в 38,4% случаев (45 женщин, 33 мужчин), со зрительных нарушений - 22,2% (35 женщин, 10 мужчин) и мозжечковой симптоматики в 15,7% случаев (15 женщин, 17 мужчин). При полисимптомном начале заболевания в патологический процесс вовлекались две, три и более функциональных систем. Отмечалось сочетание двигательных и чувствительных нарушений в 17,56% случаев (53 женщины, 32 мужчины), двигательные нарушения с мозжечковой симптоматикой в 5,4% (11 мужчин, 15 женщин), зрительные с глазодвигательными нарушениями в 2,7% случаев, зрительные с мозжечковыми нарушениями в 3%. В 71,34% случаев (137 мужчин, 208 женщин) поли-симптомного начала заболевания наблюдалось вовлечение в процесс 3 и более систем: двигательной, чувствительной и зрительной.

В клинической картине в развернутой стадии наиболее часто у наших пациентов отмечались пирамидные нарушения, у 677 (98,6 %) больных в виде гемипареза, парапареза, монопареза, снижения силы в конечностях, повышения сухожильных и надкостничных рефлексов, снижения брюшных рефлексов, расширения зоны их вызывания, изменения мышечного тонуса по спастическому типу. При наличии парезов (512 больных: 159 мужчин, 409 женщин) преимущественно наблюдались поражения нижних конечностей. В 22,9% случаев был тетрапарез, но с более выраженным поражением нижних конечностей, реже - гемипарез (9,6% случаев), монопарез (4,3%).

Нарушения мозжечковой системы наблюдались у 93,2 % (249) мужчин и 92,4 % (388) женщин, средний балл ее поражения составил 3,8+0,1.

Патология чувствительной сферы выявлена у 61,8 % мужчин (118) и 68,1 % женщин (213) в виде нарушения вибрационной чувствительности -64,6% (291 больных), суставно-мышечного чувства - 27,4% (123), болевой чувствительности в 40% случаев (180), которые были по дистальному типу в 24% (43), по сегментарному типу в 25% (45), по проводниковому типу в 51% случаев (92 больных).

Нарушения функции тазовых органов имелись у 403 больных (155 мужчин и 248 женщин (всего 58 %). Наиболее часто наблюдались нарушения мочеиспускания по центральному типу в виде императивных позывов на мочеиспускание, учащенного мочеиспускания - 50 % (202 больных), задержки мочеиспускания - 31 % (125); периодического недержания мочи - 12 % (48). Запоры были у 125 больных - 31 %; недержание кала у 40 - 10 %. Ночное недержание мочи отмечено у 28 человек - 7 %, недержание мочи при стрессовых ситуациях - у 44 больных (11%).

Поражения черепно-мозговых нервов имели место у 254 (95 %) мужчин и 381 (90,1 %) женщин. Наиболее часто наблюдались глазодвигательные нарушения в виде диплопии, недоведения глазных яблок кнаружи, птоза, межъядерной офтальмоплегии (49 % - 247 больных). Горизонтальный, ротаторный и вертикальный нистагм встречался у 47 % (238 больных).

Патология зрительного анализатора отмечена у 196 (46,6%) женщин и 109 (40,8%) мужчин в виде первичной атрофии зрительного нерва у 15 (4,2 %), побледнения височных половин диска зрительного нерва у 72 (20,1 %), сужения полей зрения у 32 (9 %), скотом и гемианопсии - у 8 больных (2,2 %). Глазное дно было не изменено у 47 больных (13,2 %), ретробуль-барный неврит наблюдался у 3 (0,8 %), ангиопатия сосудов сетча1ки — у 95 (26,6%). .

У 270 больных (39,2 % случаях) отмечены нейропсихологические нарушения. Эйфория наблюдалась в 15,6 % (107 больных), депрессия - 6 % (41), органическое слабоумие - 3,34 % (23), неврозоподобный синдром - 14 % (96). Эпиприиадками страдали 0,3 % (2 человека).

По шкале Kurtzke количество пораженных систем ЦНС у наших пациентов было от 1 до 8, в среднем - 5 систем. Чаще наблюдались поражения 5 систем (у мужчин - 33 %, у женщин - 31,8 %); 6 систем (у мужчин 20,4 %, у женщин - 18,2 %). Нарушение одной системы отмечено только у 9 больных (1,7 %) (чаще поражалась пирамидная система).

В республике встречаются все формы заболевания. Удельный вес цереброспинальной формы в 80-е годы составлял 74,2% (168 мужчин, 342 женщины), церебральной формы 20,1% (86 мужчин, 52 женщины), спинальной формы - 5,7% (13 мужчин, 26 женщин). В 90-е годы доля цереброспинальной формы достигла 91,3% случаев (240 мужчин, 387 женщин), церебральная форма занимает 5,7% (18 мужчин, 21 женщина), спинальная форма - 3% (9 мужчин, 12 женщин) (рис. 4).

Выявлено преобладание ремиттирующе-прогрессирующего течения заболевания - 74,24% (189 мужчин, 321 женщина), из них на стадии вторичного прогрессирования 48% больных. Первично-прогрессирующее течение имели 25,76% пациентов (78 мужчин и 99 женщин).

Нами выявлено 11 больных с отягощенным наследственным анамнезом, что составляет 1,6% (по данным литературы частота семейных случаев доходит до 20%): родители и дети - 2 семьи, сибсы - 5 семей).

20,90%

5,70%

5,70% 3%

'4,20%

□ цереброспинальная форма

□ церебральная форма

□ спинальная форма

□Цереброспинальная форма ВЦеребралънм форма ■Спинальная форма

91,30%

80-е годы >

90-е годы

Рис. 4. Распределение форм заболевания по годам

При семейных случаях отмечено более раннее начало заболевания: средний возраст женщин в начале заболевания составлял 25,7 ±1,5 года, мужчин -18,3±1,2 года. Скорость прогрессирования у мужчин - 1,16 балла в год, что расценивается как быстрый темп, у женщин 0,45±0,02 - средний темп про-грессирования. Отмечено полисимптомное начало заболевания, вовлечение в процесс множества функциональных систем, преимущественно цереброспинальная форма, ремиттирующе-прогрессирующее течение.

При анализе 100 электроэнцефаллограмм больных рассеянным склерозом, выявлены все типы по классификации Е.А. Жирмунской. При сравнении выраженности изменений энцефаллограмм со степенью тяжести рассеянного склероза отмечено несоответствие. Так, выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга встречались при первой степени тяжести рассеянного склероза, при тяжелой клинике рассеянного склероза имелись легкие изменения на ЭЭГ, или ЭЭГ оставалось в норме. При мозжечковых формах рассеянного склероза отмечено соответствие выраженности изменений ЭЭГ степени тяжести заболевания.

Нами проанализированы результаты МРТ-исследований у 202 пациентов (90 мужчин, 112 женщин) в возрасте от 17 до 55 лет. Средний возраст больных составлял 31,3±1Д года. Продолжительность болезни от 2 до 28 лет, средняя продолжительность - 11,4±1,2 года. У 192 больных выявлены очаги демиели-низации разных размеров, формы, чаще множественные. Оценка локализации и количества очагов поражения показала, что очаги располагались преимущественно в перивентрикулярных областях, в стволе головного мозга, мозжечке, спинном мозге, мозолистом теле и внутренней капсуле. В 10 случаях (4,95%) при четкой клинической картине заболевания МРТ-исследование патологии не выявило (табл. 3).

Признаки атрофии мозговой паренхимы с дилятацией желудочков и расширением конвекситальных борозд обнаружены в 38 случаях, что составляет 19,8%. Эти изменения имелись при продолжительности болезни от 2 до 5 лет у

26 пациентов (68,4%) и у 12 больных с продолжительностью болезни больше 10 лет (средняя продолжительность- 13,3± 1,2 года).

Таблица 3

Локализация очагов демиелинизации кол-во случаев (%)

в перивентрикулярных областях 161 83,85%

в стволе головного мозга 53 27,6%

в мозжечке 38 19,8%

в мозолистом теле 4 2%

в спинном мозге 41 21,4%

во внутренней капсуле 4 2%

Церебральная атрофия с расширением

желудочков и конвекситальных борозд 38 19,8%

Патология не выявлена 10 4,95%

Признаки атрофии вещества головного мозга наблюдались при продолжительности болезни до 5 лет у пациентов, имеющих быструю скорость прогрес-сирования (1,42 балла в год) и высокую степень инвалидизации по шкапе ЕБ88, а также у больных при более длительной продолжительности заболевания (более 10 лет).

Проанализированы результаты исследования спинномозговой жидкости 52 больных (32 женщины и 20 мужчин) рассеянным склерозом. Исследования ликвора проводилось с диагностической целью. Результаты анализов показали следующее: во всех анализах ликвор был бесцветным и прозрачным. Количество клеток в 1 мм3 ликвора колебалось от 2-х до 22-х клеток. Во всех случаях Й^$$£ш$лимфоцитарный характер, при обнаружении нейтрофилов наблюдалось преобладание лимфоцитов, эозинофилы не обнаружены. Количество белка в спинномозговой жидкости колебалось от 0,099 г/л до 0,59 г/л. Понижение количества белка обнаружено в 25 % случаев (13 больных). Нормальное количество белка в ликворе было в 25 случаях (48%). Повышенное количество белка отмечено у 27 % больных (14). Таким образом, в анализе спинномозговой жидкости наблюдались явления увеличения концентрации белка или его снижение, незначительный плеоцитоз лимфоцитарного характера.

При анализе ПО случаев летального исхода (56 мужчин, 54 женщины) больных рассеянного склероза выявлено, что основными причинами смерти больных являлись осложнения в виде интеркуррентных инфекций, септического состояния - 86 больных (78,2%), острых сердечно-сосудистых заболеваний - 7 больных (7,2%), кахексии - 3 больных (2,8%), черепно-мозговых травм, несчастных случаев - 5 больных (4,7%), непосредственного прогресси-рования заболевания с бульбарными нарушениями - 2 больных (1,9%), злокачественных новообразований - 3 больных (2,8%), суицида - 3 больных (2,8%).

Средняя продолжительность жизни умерших женщин составляла 48±1,5 года, у мужчин 48,9±1,2 года, средняя продолжительность болезни-14,1±1,8 года.

Сумма неврологического дефицита и средняя степень инвалидизации больных были примерно одинаковы независимо от продолжительности жизни. Больные этих показателей достигали за разный промежуток времени в зависимости от скорости прогрессирования (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика продолжительности жизни больных рассеян-

ным склерозом в зависимости от скорости прогрессирования болезни

Продолжительность жизни Средняя скорость прогрессирования Сумма неврологического дефицита Средняя степень инвалидизации

До 5 лет 2,03±0,09 16,9±1,4 7,1 ±0,2

5-10 лет 1,08±0,04 17,6±12 7,8±0,3

11-15 лет 0,71 ±0,02 18,9±1,5 8,3±0,3

16-20 лет 0,42±0,02 17,3±1,3 8,б±0,4

21-35 лет 0,12±0,02 17,9±1,2 8,4±0,1

Таким образом, результаты нашего исследования показывают зависимость неравномерной распространенности заболевания в пределах субрегионов от эколого-биогеохимических факторов. Результаты исследования внешних факторов методом аналитической эпидемиологии «случай-контроль» показывают отсутствие существенных различий в частоте перенесенных в детстве инфекций среди больных рассеянным склерозом. Отсутствие значительных различий в частоте заболевания среди представителей разных национальностей свидетельствует о том, что национальность не влияет на риск развития рассеянного склероза. Анализ клинической картины рассеянного склероза в Чувашской Республики показал, что заболевание дебютирует в возрасте до 31 года с симптомов поражения нескольких проводниковых систем, имеет ремитти-рующе-прогрессирующее течение со средней скоростью прогрессирования. Семейные случаи идентичны спорадическим случаям. Основной причиной является интерккурентная инфекция. Сравнительный анализ заболеваемости и распространенности, частоты основных клинических симптомов рассеянного склероза показал сопоставимость данных, полученных в Чувашской Республике, с результатами исследований, проведенных в России, Нижегородской области, Татарстане.

Широкая распространенность рассеянного склероза, прогредиентность течения заболевания, частая инвалидизация больных определяют актуальность поиска новых подходов к лечению и реабилитации.

В основу системы реабилитации должны быть положены следующие принципы: максимально раннее начало реабилитационных мероприятий, непрерывность, интенсивность, длительность, комплексность медико-психологического процесса, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, систематический контроль за соматическим, неврологическим состоянием больного; решение социально-психологических, социально-

бытовых и трудовых проблем; обязательное включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания.

Каждый больной рассеянным склерозом нуждается в поэтапном непрерывном обслуживании в амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном звеньях и в рекреационных зонах с целью продления ремиссий заболевания.

Рекомендуется организовать трехуровневую систему оказания медицинской и реабилитационной помощи больных рассеянным склерозом: I уровень - районные больницы и поликлиники, II уровень - центр рассеянного склероза республиканского значения, многопрофильные городские больницы, III уровень - федеральный научно-медицинский центр рассеянного склероза.

Организация специализированного центра рассеянного склероза для медико-социальной реабилитации больных является важным шагом в практическом здравоохранении. Создание центра дает возможность выделить специфическую группу, вести единый регистр и компьютерный банк данных больных рассеянным склерозом.

Центр разрабатывает комплексные программы реабилитации, индивидуальный нейрореабилитационный маршрут больного. Проводит очно-заочные консультации с Федеральным научно-методическим центром рассеянного склероза; информацию врачей региона о новых методах диагностики и лечения больных, специализацию врачей.

Центр рассеянного склероза организует школу больных рассеянным склерозом с привлечением специалистов, юристов и родственников больных с разработкой программ группового и индивидуального обучения больных в зависимости от личностных отношений больного по отношению к заболеванию и от профессии.

I уровень - центральные районные больницы и поликлиники занимаются диспансеризацией больных, контролируют социальный патронаж больных рассеянным склерозом и их семей, профилактику и своевременное лечение осложнений с подбором эффективных схем симптоматической терапии, разработанных центром рассеянного склероза.

Актуальным является вопрос диспансеризации больных рассеянным склерозом. Главная задача диспансеризации - выявление заболевания в наиболее ранние сроки, сокращение числа обострений и их длительности (Козлов В.А. и др., 1973; Хондкариан О.А. и соавт., 1987). Диспансерным наблюдением должны быть охвачены больные всех категорий, независимо от групп инвалидности, возраста, социального статуса. Диспансеризация должна проводиться с разделением больных на 5 групп (по Хондкариан О.А.): 1) практические здоровые лица; 2) группа риска; 3) функционально сохранные больные или ограниченно-трудоспособные, в том числе с ретробульбарным невритом; 4) больные с прогрессирующим течением патологического процесса и частыми обострениями; 5) тяжело инвалидизированные больные.

При подозрении рассеянного склероза больного необходимо обследовать в неврологическом стационаре или центре рассеянного склероза с

ем консультации окулиста, МРТ исследования, нейрофизиологических, иммунологических исследований.

В группе риска должны наблюдаться: 1) родственники больных рассеянным склерозом с проведением неврологического осмотра 1 раз в год и санации очагов инфекции; 2) группа - больные, у которых диагноз рассеянный склероз сомнителен. Сюда относятся: а) больные с первой стадией заболевания с многоочаговыми поражениями нервной системы с регрессирующим течением; б) больные с признаками многоочагового поражения нервной системы в стадии ремиссии; в) больные с одним очагом поражения и ремитирующим или прогрессирующим течением, при подозрении другого заболевания. Таких пациентов невропатолог и офтальмолог должны осматривать 2 раза в год, им необходимо провести МРТ исследование головного мозга через 3 и более месяцев от начала проявления клинической симптоматики, в случае отсутствия очага необходимо провести МРТ повторно еще через 3 месяца. В случае отрицательной динамики в неврологическом статусе необходимо госпитализировать в неврологический стационар. Этим больным необходимо проводить санацию хронических очагов инфекции.

III группа, диспансерного учета - больные с установленным диагнозом рассеянного склероза. По индивидуальному плану этим больным проводится профилактика и своевременное лечение осложнений, подбор эффективных схем симптоматической терапии. На ранних стадиях рекомендуется диета с преобладанием в рационе растительных белков и жиров. Больные должны избегать инфекций, интоксикаций, переохлаждения, сырости, гиперинсоляции, перегревания, физических перегрузок, сменной работы, ночных смен. Больным не рекомендуется менять климатические условия. Женщинам рекомендуется избегать беременности, хотя в некоторых публикациях такой запрет оспаривается.

Для таких больных важным является рациональное трудоустройство, но необходимо максимально продолжать участие больного в производственной деятельности с целью увеличения продолжительности трудоспособного состояния. Невролог должен проводить амбулаторные консультации не реже одного раза в 3 месяца, больные должны осматриваться окулистом, санировать очаги инфекции. Центральное место в оказании медико-социальной помощи имеет своевременное нейропсихологическое консультирование, обязательное проведение психотерапии. Такие больные могут получать лечение в условиях дневного стационара. Важнейшим компонентом симптоматического лечения является лечебная физкультура, осторожная мануальная терапия с иглореф-лексотерапией, особенно при имеющихся мышечных болях в связи с перераспределением мышечного тонуса, прием адаптогенов, антигипоксантов, микроциркулянтов. С целью снижения частоты обострений и замедления патологического процесса применяются иммуномодулирующие средства.

Больным IV группы учета - с частыми обострениями или прогрессирующим течением заболевания наиболее перспективной формой является реаби-

литация в условиях стационара с проведением патогенетического, симптоматического лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры; профилактики и лечения вторичных осложнений, мероприятий для уменьшения спастичности, нарушений координации, поддержания адекватного состояния мышц, нормализации функции тазовых органов. Между стационарным и амбулаторным звеном при оказании помощи больным должна быть преемственность. При выписке из стационара терапия обязательно должна быть продолжена на дому.

Реабилитация в стационарных условиях должна проводиться с участием физиотерапевта, инструктора по лечебной физкультуре, нейропсихолога, офтальмолога, отоневролога. При имеющихся нарушениях функций тазовых органов необходимо проводить общий анализ мочи, курсы лечения уросептика-ми. Больным необходимо проводить профилактику застойной пневмонии, воздействия, направленные на предотвращение контрактуры мышц и суставов, пролежней. Лечение должно постоянно корректироваться в зависимости от состояния больного и имеющихся на данный момент времени двигательных нарушений.

V группа - тяжело инвалидизированные больные. Обслуживание этих больных, не подлежащих госпитализации в связи с тяжелым течением болезни, проводится на дому или их помещают в дом инвалидов, им показана эффективная специализированная консультативная поддержка.

ВЫВОДЫ

1.По результатам анализа клинически достоверных случаев рассеянного склероза установлено, что Чувашская Республика относится к зоне среднего риска заболевания, за последние 25 лет рост заболеваемости отсутствует, ее динамика носит волнообразный характер, при этом отмечается неуклонный рост распространенности заболевания более чем в 2 раза. В большинстве случаев заболевание дебютирует в возрасте до 31 года, его частота в 1,6 раза выше у женщин, чем у мужчин.

2.3аболеваемость и распространенность рассеянного склероза имеют эколо-го-биогеохимическую зональность, выражающуюся в высокой степени напряженности показателей, в субрегионах, где во всех звеньях биогеохимической цепи отмечается резкий избыток содержания кальция, кремния, дефицит йода, кобальта, цинка, неправильное аномальное соотношение микроэлементов.

З.Клиническая х арактеристика р ассеянного с клероза с овпадает с классической «европейской» картиной, она многообразна, имеются все формы заболевания, типы течения, соответствует характерному для зон умеренного риска варианту. Клинические проявления семейных случаев идентичны спорадическим формам этого заболевания. Однако в структуре нейропсихологических нарушений преобладают эйфорические расстройства над депрессией. Основными критериями диагностики рассеянного склероза являются: начало заболевания в молодом возрасте, признаки вовлечения в процесс нескольких проводящих систем центральной нервной системы (преимущественно пирамидной,

мозжечковой, наличие тазовых, чувствительных и зрительных нарушений), ремиттирующе-прогрессирующее течение, выявление очагов демиелинизации на МРТ головного и спинного мозга.

4.Независимо от клинических форм течения заболевания причинами летальных исходов являются интеркуррентная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, суицид, прогрессирование заболевания с буль-барными нарушениями.

5.Разработаны предложения по реабилитации и тактике ведения больного рассеянным склерозом на разных стадиях патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Широкая распространенность рассеянного склероза, прогредиентность течения заболевания, частая инвалидизация больных в молодом возрасте определяют необходимость улучшения существующей медико-социальной помощи, ведение регистра, создания центров лечения и общественной организации инвалидов рассеянным склерозом. В основу реабилитации должны быть положены следующие принципы: максимально раннее начало реабилитационных мероприятий, непрерывность, интенсивность, длительность, комплексность, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, систематический контроль за соматическим неврологическим состоянием больного. Рекомендуется организовать трехуровневую систему оказания медицинской и реабилитационной помощи: 1 уровень - районные больницы и поликлиники, 2 уровень - центр рассеянного склероза республиканского значения, многопрофильные городские больницы, 3 уровень - Федеральный научно-медицинский центр рассеянного склероза.

2. Ведение регистра больных позволяет выделить субрегионы с повышенным риском заболевания для более активного диагностического поиска и проведения в них профилактической работы с учетом эколого-биогеохимических факторов за счет устранения дефицита нейропротекторных микроэлементов.

3.В дебюте и в период развернутой клинической картины заболевания необходимо использовать критерии диагностики классического «европейского» варианта рассеянного склероза с использованием дополнительных и лабораторных методов исследования.

4. Каждый больной рассеянным склерозом нуждается в поэтапном непрерывном обслуживании, в амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном звеньях и в рекрационных зонах с целью продления ремиссии заболевания. Диспансерным наблюдением должны быть охвачены больные рассеянным склерозом всех категорий независимо от групп инвалидности, возраста и социального статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О распространенности рассеянного склероза в Чувашской АССР (статья). Казанский медицинский журнал. - 1978. - №11.- С.9-11. (соавт. Ерхов И.С., Кузьмин И.К.).

2. К вопросу эпидемиологии рассеянного склероза в Чувашской Республике (тезисы доклада). Научно-практическая конференция с участием Сибири и Дальнего Востока: Тез. докл., Новосибирск, 19-21 июня 1985 г. - Новосибирск, 1985. - С.45-46. (соавт. Кузьмин И.К ).

3.Клинико-эпидемиологические данные о рассеянном склерозе в Чувашской АССР (тезисы доклада). Пленум правления Российского общества неврологов: Тез. докл., Иркутск, сентябрь, 1992 г. -Иркутск, 1992. - С.138-139. (соавт. Кузьмин И.К.).

4. Клинико-эпидемиологические данные о рассеянном склерозе в Чувашской Республике (тезисы доклада). VII Всероссийский съезд неврологов: Тез. докл., Нижний Новгород, 10-12 октября 1995 г. - Н. Новгород, 1995. - С. 120. (соавт. Кузьмин И.К., Кузьмин И.И.).

5. Клинико-эпидемиологические данные о рассеянном склерозе в Чувашской Республике (тезисы доклада). Девятая конференция «Нейроиммунология»: Тез. докл., Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2000 г. - С.-Петербург, 2000. - С.66-67. (соавт. Кузьмин И.К., Кузьмин И.И.).

6. К вопросу эпидемиологии рассеянного склероза в Чувашской Республике (тезисы доклада). Первый международный симпозиум «Современные проблемы геохимической экологии болезней»: Тез. докл., Чебоксары, 17-20 сентября 2001 г. -Чебоксары,2001. -С.64.

(соавт. Кузьмин И.К.).

7.Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Чувашской Республике (тезисы доклада). VII Всероссийский съезд неврологов: Тез докл., Казань 21-24 мая 2001 г. - Казань, 2001. - С. 90.

8. Результаты анкетирования больных рассеянным склерозом в Чувашской Республике (тезисы доклада). X конференция «Нейроиммунология». Научно-практическая конференция неврологов. Тез.докл., Санкт-Петербург. 2001 г. -Санкт-Петербург, 2001. - С. 160-162. (соавт. Кузьмин И.К., Кузьмин И.И., Жукова Н.Я., Сумкин Н.К., Поливцева СВ., Малышев М.И.).

9. Семейные случаи в клинике рассеянного склероза (тезисы доклада). Научно-практическая конференция врачей г. Чебоксары «Достижение и проблемы клинической медицины», посвященная 25-летию муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 4»: Тез. докл. - Чебоксары, 2002. - С.141-143. (соавт. Кузьмин И.К., Кузьмин И.И.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

МРТ - магнитно-резонансная томография

PC - рассеянный склероз

РЭГ - реоэнцефалография

СНД - сумма неврологического дефицита

СП - скорость прогрессирования

УЭГ - ультразвуковая энцефалография

ЧР - Чувашская Республика

ЭЭГ - электроэнцефалография

EDSS — Expandet Disability Status Scale (расширенная шкала инвалидиза-

ции) к^ии^и^

FS - functional systems (scale) (шкала функциональных систем)

МСЭ - медико-социальная экспертиза

99 10

Подписано в печать 28.05.2004 г. Формат 60x84 1/16. Печ.л. 1. Заказ 40842. Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии ООО «ЭНТРИ» г.Чебоксары, Монтажный пр., 21, тел. 63-50-52.