Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональные характеристики больных с доброкачественным течением рассеянного склероза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах

НОВИКОВА ИННА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В НОВОСИБИРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ РОСЗДРАВА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, ДОРОНИН

профессор Борис Матвеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

СУББОТИН Анатолий Васильевич ШМИДТ

Изабелла Рудольфовна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится «_» _2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской Государственной медицинской академии Росздрава (Красный проспект, 52, г. Новосибирск, 63009).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ диссертационного совета -доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И.А.

L IfifiM

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) - одно из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста, имеющее прогрессирующее течение и неизбежно приводящее к инвалидности (Доронин Б М., 1994; Попова Т.Ф., 1994; Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2003; Алифирова В.М., 1999; Завалишин И.А.с соавт., 1997, 1998, 2000; Куряченко Ю.Т., 2001; Грибачева И.А., 2002, Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н.,2003). Несмотря на многолетнюю историю изучения, исследование этиологии, патогенеза, лечения этого заболевания является одной из проблем клинической неврологии (Завалишин И.А., Головкин В.И.,2000, Бойко А.Н., 2001, Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002). Клинические проявления рассеянного склероза многообразны. До настоящего времени нет единого мнения о нозологическом единстве различных вариантов течения и клинических форм этого демиелинизирующего заболевания. Патологический процесс характеризуется изменениями основных параметров иммунной системы (Головкин В.И. с соавт., 1986, 1992; Благовещенская Н.С. с соавт., 1988; Гусев Е.И. с соавт., 1997, 1998, 2003; Завалишин И.А. с соавт., 1990, 1996, 1997, 1998, 2000; Столяров И.Д., Осетров Б.А. 2002, Centner J. et а!., 1990; Clerici N. et at., 1992; Riise T. et al., 1992; imamura K. et a)., 1993;), роль которых в формировании рассеянного склероза, его течения и исходов до настоящего времени окончательно не определена и требует дальнейшего комплексного изучения.

В последние годы в рамках проблемы взаимодействия иммунной и нервной систем сформироватось новое направление, основу которого составляет изучение иммуномодулирующей роли полушарий головного мозга, что объясняется обширными прямыми и обратными связями между иммунной и нервной системами, работающими в виде единого структурно-функционального блока (Абрамов В.В. и соавт, 1998). Не вызывает сомнений и наличие функциональных различий полушарий головного мозга, то есть факт их функциональной асимметрии как фундаментальной закономерности церебральной деятельности (Крыжановский Г Н.

с соавт., 1984; Бианки В.П., 1989; Хаснулин

Абрамов B.B. с соавт., 1995, 1996; Geschwind N. et а!., 1984; Blalock J.E, 1994). Предполагается, что функциональная активность иммунокомпетентных клеток по-разному регулируется полушариями головного мозга. Взаимодействие параметров функциональной асимметрии полушарий и функциональной активности иммунокомпетентных клеток при иммунопатологии у человека изучены крайне недостаточно (Абрамова Т Я с соавт , 1994, 1995; Абрамов В.В. с соавт., 1992, 1995, 1996, 1998; Егоров Д Н„ 1997; Blalock J.E, 1994).

Таким образом, проблема рассеянного склероза должна рассматриваться как комплексная, с учетом взаимодействия иммунной и нервной систем, и иммуномодулирукнцей роли полушарий головного мозга, что должно расширить имеющиеся представления о течении и исходах рассеянного склероза.

Цель исследования. Выявить закономерности нейроиммунных нарушений при различных клинических вариантах рассеянного склероза с учетом вегетативного статуса и функциональной асимметрии головного мозга, для прогнозирования течения рассеянного склероза и создания комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Сравнить благоприятный и неблагоприятный клинические типы рассеянного склероза по принадлежности к полу, варианту дебюта, возрасту начала болезни, длительности первой ремиссии, сумме неврологического дефицита, степени инвалидизации, скорости прогрессирования, характеру течения.

2. Исследовать функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с различными клиническими типами рассеянного склероза с оценкой зависимости изменения клеточного и гуморального иммунитета от преобладания тонуса одного из ее отделов.

3. Проанализировать изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета при различных клинических типах рассеянного склероза. Установить взаимосвязь иммунологических нарушений с особенностями клинических проявлений рассеянного склероза.

<4.1

4 Изучить особенности функционирования иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими типами рассеянного склероза с учетом функциональной асимметрии головного мозга

Научная новизна. В результате исследования благоприятного и неблагоприятного типов течения рассеянного склероза, с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку клинико-иммунологического обследования с учетом функциональной асимметрии головного мозга при различном состоянии тонуса вегетативной нервной системы, впервые:

получена комплексная оценка благоприятного и неблагоприятного клинического типа рассеянного склероза по варианту дебюта, возрасту начала болезни, длительности первой ремиссии, сумме неврологического дефицита, степени инвалидизации, скорости прогрессирования, характеру течения.

получена комплексная оценка иммунных параметров у больных РС с разными типами течения, свидетельствующая об однотипном изменении иммунного стаггуса по типу дефицита и дисбаланса;

установлена зависимость характера развития и тяжести рассеянного склероза, степень его прогредиентности от состояния преимущественно клеточного звена иммунитета, в частности, более быстрое прогрессирование болезни на фоне угнетения Т-клеточного иммунитета;

установлено, что лица с различным состоянием тонуса отделов вегетативной нервной системы имеют различную устойчивость к развитию рассеянного склероза: симпатотоники - высокую, парасимпатотоники - низкую;

показана зависимость состояния Т-клеточного звена иммунитета от активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, проявляющаяся в более выраженном иммунодефиците и аутоиммунных реакциях у парасимпатотоников;

показано, что состояние иммунной системы и функциональная активность различных отделов вегетативной нервной системы могут служить факторами прогноза, развития и течения рассеянного склероза;

установлена зависимость иммунологических изменений различных клинических вариантов рассеянного склероза от функциональной асимметрии

полушарий головного мозга: меньшую устойчивость к развитию демиелинизации имеют амбидекстры и левши;

установлены различия иммунологических параметров у больных с разной доминантностью полушарий головного мозга в виде более выраженных изменений Т-клеточного звена иммунитета у амбидекстров и левшей.

Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют существующие на сегодняшний день представления о течении рассеянного склероза. Это подтверждается однотипными изменениями при различных клинических типах рассеянного склероза иммунологических параметров, тонуса вегетативной нервной системы, данными, полученными при исследовании межполушарной функциональной асимметрии.

Результаты исследования позволили разработать критерии для определения групп риска подверженности рассеянному склерозу. Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии Новосибирской государственной медицинской академии, применяются при проведении научно-исследовательских работ сотрудниками кафедры, используются в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доброкачественный тип течения рассеянного склероза определяется возрастом начала заболевания около 25 лет, зрительными, двигательными, чувствительными симптомами дебюта, длительностью первой ремиссии не менее трех лет, суммой неврологического дефицита 7-8 баллов, степенью инвалидизации 3-4 балла, медленным темпом прогрессирования.

2 Для различных клинических типов рассеянного склероза характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности которых зависит от глубины повреждения и распространенности патологического процесса.

3 Функциональное состояние вегетативной Нервной системы оказывает влияние на характер и тяжесть течения рассеянного склероза и выраженность нарушений иммунитета.

4. Межполушарная асимметрия головного' мозга оказывают влияние на характер и тяжесть течения рассеянного склероза, изменения иммунологических параметров.

Апробация материалов диссертации Основные положения работы доложены на научной сессии посвященной 60-летию НГМА, Новосибирск . 2000, научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 2004, международной конференции «Успехи современного естествознания», Рим, 2004, научно-практической конференции посвященной 70-летию НГМА, Новосибирск, 2005, на заседаниях кафедры неврологии и нейрохирургии НГ'МА..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 2 рисунками. Список литературы включает 166 отечественных и 153 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Была изучена группа больных с клинически достоверным диагнозом рассеянный склероз (107 чел.). Все больные были обследованы по единому алгоритму, включающему полное клиническое обследование, при необходимости были использованы методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Всем больным определялись доминантность полушария, исследовался вегетативный статус. Выборочно проводились иммунологические исследования (61 больной и 28 контроль).

В соответствии с целями и задачами исследования больные были разделены на две группы- с благоприятным и неблагоприятным течением. В группу больных с благоприятным течением рассеянного склероза вошли 58 чел. (из них мужчин 46,89%; женщин 54-93,11%), с неблагоприятным течением - 49 чел. (мужчин 1224,48%, женщин 37-75,52%). Диагноз устанавливался на основании обобщенных критериев, имеющихся в литературе (Шмидт Е.В., Хондкариан О.А., Завалишин И.А., 1980; Poser С. M. et al., 1983).

Средний возраст больных составил в группе с благоприятным течением 35,83+1,34 года, в группе с неблагоприятным течением 38,59+1,88 года. По характеру течения в первой группе ремитирующий тип наблюдался в 74,13%, вторично-прогредиентный в 25,86%; во второй группе первично-прогредиентный тип 51,02%, вторично-прогредиентный - 48,98%. Неврологическое обследование проводилось традиционным методом, неврологический статус оценивался по двойной оценочной системе (КиПгке .)., 1983), включающей в себя функциональную шкалу (РБ) и шкалу состояния инвалидности (Е088). В первую входят восемь функциональных систем: пирамидная (Р), мозжечковая (СИ), стволовая (В8), чувствительная (Б), зрительная (V), тазовых органов (ВВ), психическая (СВ), других функций (О). Внутри каждой системы существует градация от 0 (норма) до максимальной выраженности (5 или 6). В последней системе «другие функции» отмечается только 0 (нет) или 1 (есть). Вторая шкала - шкала состояния инвалидности (ЕЭ88) состоит из градаций от 0 (норма) до 10 (смерть), которые разделены дополнительно на две ступени. Шкала состояния инвалидности тесно связана с оценкой функциональных систем и отражает приспособительную активность больного. Эта оценка достаточно проста в применении и чувствительна к изменениям в клиническом статусе. Для клинической оценки больных на момент осмотра использовалось понятие «сумма неврологического дефицита» (СНД), которая представляет собой сумму баллов восьми функциональных систем и характеризует степень их повреждения. Для оценки быстроты нарастания степени инвапидизации использовалось понятие «скорость прогрессирования» (СП). Она рассчитывалась делением показателя степени инвапидизации в баллах на длительность болезни в годах (Уедапв Е. е1 а!., 1983). Критерием включения в группу с благоприятным течением являлся медленный темп прогрессирования рассеянного склероза (СП<0,3), в группу с неблагоприятным течением быстрый темп прогрессирования (0,7<СП).

Сенсомоторная асимметрия по четырем парным признакам (Брагина Н.И., Доброхотова Т.А., 1988; Холмская Е.Д., 1997) определялась с помощью опросных методов и функциональных проб (Леутин В.П. с соавт, 1988). Если сумма «левых» показателей равнялась сумме «правых» и были случаи равенства по одному из

показателей, то отмечалась симметрия. Обследованные лица были разделены на две группы, отличающиеся степенью выраженности признаков право- и леволатерапьности. В группу правшей были отнесены больные абсолютно праволатерапьные, преимущественно праволатеральные и смешанные. Группа амбидекстров включала лиц с преобладанием леволатерапьных и симметричных показателей.

Для оценки функциональной активности вегетативной нервной системы (ВНС) использовалась специальная таблица (Соловьева А.Д., 1991), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе.

Для оценки вегетативного статуса использовали метод P.M. Баевского (1986), который заключается в математическом анализе колебаний (вариаций) сердечного ритма и позволяет установить, какой из отделов ВНС преобладает в регуляции. Вариационная пульсометрия один из методов математического анализа сердечного ритма. Частоту сердечных сокращений и измерение длительности R-R интервалов производили с помощью ритмокардиометра РКМ-001, подключенного к компьютеру 1ВМ-586. Записывали не менее 150 R-R интервалов.

Анализ кардиоритмограммы проводили в соответствии с методическими рекомендациями (Баевский P.M., 1979, 1984, 1986), расчеты выполнялись с помощью компьютера IBM-5S6 методом вариационной пульсометрии по программе «Пульсар - 9» (разработчик - сотрудник НИИ физиологии СО РАМН Ю.А. Татауров). Определяли ряд показателей, позволяющих в совокупности дать качественную оценку вегетативного тонуса: мода (Мо), вариационный размах (BP), амплитуда моды (АМо), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма "(ВПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Выделяют три типа вегетативной регуляции: симпатотония, ваготония и мезотония (вегетативное равновесие).

Комплексная оценка иммунного статуса больных и здоровых лиц включала в себя определение общего числа лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G. Идентификация субпопуляций лимфоцитов осуществлялась на основе выявления CD-маркеров с использованием моноклонапьных антител («Сорбент», Москва).

7

Определялись содержание СОЗ* (зрелые Т-лимфоциты); СЭ4+ (Т-хелперы/индукторы)- СЭ8+ (Т-супрессоры/киллеры); СЭ72+ (В-лимфоциты); соотношение С'04/СП8(иммунорегуляюрный индекс)

Анализ данных производился с использованием статистических пакетов 8ТАТ18Т1КА 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поводом для проведения данного исследования явилась необходимость выяснения роли вегетативной нервной системы, функциональной асимметрии головного мозга, определяющих устойчивость или предрасположенность к развитию РС, изучение системы иммунитета при различных вариантах течения РС и ее зависимость от имеющих место функциональных асимметрий и вегетативного тонуса.

Для проведения комплексного стандартизованного обследования нами были обследованы две группы больных с благоприятным и неблагоприятным течением РС в возрасте не моложе 16 лет с клинически и лабораторно верифицированным диагнозом. При изучении клинических вариантов развития и течения РС мы, как и многие другие авторы, отметили, что у одних больных заболевание прогрессирует очень быстро и за короткий период времени приводит к глубокой инвалидизации, у других - развивается медленно, постепенно и имеет благоприятный характер. Формализованное описание больных двух групп позволило сравнивать их между собой. Среди пациентов, независимо от типа течения заболевания, преобладали женщины (91 женщина (85,05%), 16 мужчин (14,95%). Среди больных с неблагоприятн ым течением мужчин было больше (24,48%), чем среди больных с благоприятным течением (6,89%). У всех больных была верифицирована цереброспинальная форма заболевания. Преобладание цереброспинальной формы у больных РС отмечено рядом зарубежных и отечественных авторов. В результате сравнения также было выявлено, что возраст начала заболевания существенно отличается и в группе с благоприятным вариантом течения он достоверно ниже, чем в группе с неблагоприятным (25,03±1,05 и 29,58+1,32; Р<0,05). Существенно

отличались все обследованные группы по симптомам дебюта. Если у больных с благоприятным вариантом течения это преимущественно двигательные, чувствительные, и зрительные симптомы (у 63,78% больных), традиционно считающиеся благоприятными, то в 1руппе больных с неблагоприятным течением РС - это мозжечковые, тазовые расстройства и полисимптомное начало (у 63,26% больных), обуславливающие неблагоприятный вариант. Такая же закономерность прослеживалась при оценке продолжительности первой ремиссии- у больных с благоприятным течением болезни она была существенно длиннее, чем у больных с неблагоприятным (3,8±0,52 года и 1,4±0,41 года соответственно; Р<0,01), что соответствует литературным данным. Имели существенное отличие и клинические проявления РС в двух обследованных группах. Так, количество пораженных функциональных систем у больных с доброкачественным течением значительно меньше по сравнению с больными с неблагоприятным вариантом течения. Сумма неврологического дефицита также дает однозначное представление о глубине повреждения функциональных систем (7,66+0,87 балла у больных с доброкачественным течением, 14,83±0,94 - со злокачественным течением; Р<0,01). Среди больных с благоприятным течением чаще встречались лица с минимальными и легкими двигательными расстройствами (показатель ФС от 0 до 2) у 91,37% больных, при неблагоприятном течении преобладали умеренные и выраженные двигательные расстройства (у 77,55% больных, р=0,001). У больных с благоприятным течением не наблюдалось тяжелой атаксии, умеренная в 5,17%, а у больных с неблагоприятным течением умеренная атаксия была выявлена в 48,97% случаев и тяжелая атаксия наблюдалась в 16,32% случаев (р-0,01). Легкая задержка при мочеиспускании или императивные позывы к мочеиспусканию наблюдались у 48,27% больных с благоприятным течением Умеренных или тяжелых тазовых расстройств в этой группе не наблюдалось При неблагоприятном течении тазовые нарушения наблюдались в 83,68% случаев, причем в 22,45% случаев это были тяжелые тазовые расстройства (р=0,01). Следствием относительно небольшого распространения процесса и низкой суммы неврологического дефицита является и относительно низкая инвалидизация в группе с благоприятным течением (2,68±0,08 балла) по сравнению с группой с неблагоприятным течением (6,96±0,28 балла;

9

Р<0,01). Основным клиническим критерием, определяющим прогноз заболевания, является скорость прогрессирования болезни, которая в группе с благоприятным течением составила 0.28+0,08, с неблагоприятным - 0,8+0,05, Р^0,01, (с учетом продолжительности болезни).

Таблица 1

Общая клиническая характеристика обследованных больных РГ

Клинические признаки Благоприятное течение РС Неблагоприятное течение РС

Абсолютн показатели Относител показатели Абсолютн показатели Относител показатели

Соотношение М и Ж 4:54 1 ' 13,5 14 35 1 • 2,5

Возраст начала болезни 25,03 + 1,05 — 29,58+ 1,32 —

Симптомы дебюта: - двигательные - мозжечковые - чувствительные - стволовые - зрительные - тазовые - полисимптомное начало 13 8 16 21 22,41% 13,79% 27,58% 36,22% 10 4 2 6 5 22 20,42% 8,17% 4,08% 12,24% 10,2% 44,89%

Длительность I ремиссии (в юда\) 3,8 + 0,52 1,4 1-0,41 —

Длительности болезни (в годах) 11,46+ 1.09 8,83 + 1,06 —

Количество пораженных функциональных систем' от 1 до 4 от 5 до 8 28 30 48,4% 51,6% 2 47 4,08% 95,92%

Сумма неврологического дефицита 7.66 + 0,87 — 14,83 + 0,94 --

Степень инвалидизации 2,68 + 0,08 — 6.96 + 0,28 —

Скорость прогрессирования 0,28 + 0,05 — 0,8 + 0,05 —

Темп прогрессирования: - быстрый (СП>0,7) - умеренный (0.3<СП<0,7) - медленный (СП<0,3) 0 12 46 0% 20,69% 73,31% 42 7 0 85,71% 14,28% 0%

Форма заболевания: церебральная спинальная - цереброспинальная 0 0 58 0% 0% 100% 0 0 49 0% 0% 100%

Характер течения: 1 1 1 1

- ремш шрующий ! 43 74.13% ! 0 0%

- вторичмо-прогредиешн | 15 25.86% 1 24 48 98%

- псрвично-пр01 релиенгн 0 0% | 25 51.02%

В С Ь Г О | 58 — I 49 —

Таким образом, не вызывает сомнения наличие существенных клинических отличий в двух обследованных группах, что до настоящего времени широко обсуждается в литературе в плане принадлежности этих клинических вариантов течения рассеянного склероза к одному и юму же заболеванию.

Была предпринята попытка сравнить обследованные группы по параклиническим параметрам.

Клеточному иммунитету принадлежит основная роль в обеспечении аутоиммунного ответа, который осуществляется за счет кооперации отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. Анализ иммунологических параметров позволил выявить изменения, как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета в обеих группах больных РС. Отмечено достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов с рецепторами СБЗ\ а также снижение С04+-клеток и "иммунорегуляторного" соотношения, как в группе с благоприятным, так и в группе с неблагоприятным течением, причем, более выраженное в группе с неблагоприятным вариантом течения РС Анализ значений иммунологических параметров в двух группах больных РС показал, что при более грубом клиническом варианте течения РС наблюдается более выраженный иммунологический дефект. Однако, несмотря на достоверные отличия показателей в этих группах от здоровых доноров, они не имеют достоверно значимых отличий между собой.

Исследование Т-клеточного звена иммунитета у больных РС

Популяции клеток Больные РС с благоприятным течением п=32 Больные РС с неблагоприятным течением п=29 Здоровые п=28

СЭЗ+(%) 41,36+1,09 36,93 + 1,06 63,92 + 0,84

СОЗ+(хЮ9/л) 0,62 + 0,07 0,48 + 0,08 1,08 + 0,03

СМ+(%) 39,21 +0,7 36,08 + 0,7 47,21 +0,76

СЕМ+(х109/л) 0,45 + 0,08 0,37. + 0,08 0,82 + 0,01

С08+(%) 30,21 +0,98 29,25 + 0,84 29,01+0,73

С08+(х109/л) 0,54 + 0,18 0,55 + 0,18 0,53 + 0,1

С04/СЭ8 1,03 + 0,01 0,98 + 0,04 1,82 + 0,03

При исследовании ряда гуморальных факторов было выявлено достоверное повышение относительных величин СВ72+. иммуноглобулина А при отмечающемся дефиците иммуноглобулинов класса О. Достоверно значимых отличий при исследовании уровня сывороточных иммуноглобулинов между двумя группами также не было. Недостаток клеточного иммунитета проявляется в снижении способности контролировать продукцию иммуноглобулинов всех классов. Результаты наших исследований подтверждают существующую в литературе точку зрения, что характер развития и тяжесть демиелинизирующего процесса, степень «

его прогредиентности в определенной мере связаны с состоянием клеточного звена иммунитета, в частности, более быстрое прогрессирование болезни с угнетением клеточной активности, что очевидно при сравнении двух групп больных РС.

При исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы и оценки зависимости изменения клеточного и гуморального иммунитета у больных РС в двух группах, также были выявлены характерные особенности.

60%

57,14%

40%

50%

20%

30%

10%

0%

13,79°

39.30%

г

Симпаготония

Ваготония

Мезотония

□ Больные РС с благоприятным течением В Больные РС с неблагоприятным течением

□ Здоровые доноры

Рис. 1. Состояние тонуса вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом с благоприятным, неблагоприятным течением и здоровых доноров В обеих группах больных достоверно чаще, чем в контрольных встречались лица с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (в 39,65% случаев при благоприятном течении, в 57,14% при неблагоприятном течении).

Исследование Т-клеточного звена иммунитета у больных РС с благоприятным и неблагоприятным течениями _в зависимости от тонуса ВНС_

Популяции клеток Блаюирияшос течение Нс6ма1~оирия гное течение

Больные РС с благопр течением Симпато-тоники Ваготоники Мезотопики Больные РС с неблЗ! опр. течением Симпато-тоники Ваготоники Мезотоники

ШЗ*(<Я.) 41,36 ±1,09 43,18 ± 1,16 38,22 ±1,12» 41.95 ±1,12 36.93 ±1.06 39.18 ± 1,16 33,22 ± 1,12* 38.95 ±1.12

СЮЧхКР/л) 0,62 ± 0,07 0,66 ±003 0,53 ±0,02» 0,64 ± 0,04 0,48 ± 0,08 0,52 ± 0,03 0.45 ± 0.02-" 0 48 ± 0 04

С04+(%) 39,21 ± 0,7 40,55 ± 0,72 36,08 ± 0,6* 39,99 ± 0,60 36,08 ± 0,7 38.55 ± 0,72 33,08 ±0.6* 35,99 ± 0,60

С04+(хЮ9/л) 0,45 ± 0,08 0,46 ±0,03 0,37 ± 0,03* 0,45 ± 0,01 0,37 ± 0,08 0,40 ± 0,03 0,33 ±0,03* 28,74 ± 0 86 0Л8 ±0,01

30,21 ±0,98 30 98 ± 0,59 31.11 ±0,86 30,68 ± 0,30 29,25 ± 0,84 30,05 ±0,59 29,96 ± 0,30

С08+(х109/л> 0,54 ±0,18 0,53 ±0,15 0,54 ±0,13 0,54 ±0,16 0,55 ±0,18 0,56 ±0,15 0,54 ±0,13 ....... 0.5т ±0,16

СЭ4/СШ 1,03 ±0,03 1,12 ±0,01 0,98 ±0,04* 1,00 ± 0,01 0,98 ± 0,04 1,02 ±0,01 0,95 ± 0,04- 1.01 ±001

* - достоверно значимое отличие

ч

У больных с преобладанием парасимпатического отдела наблюдались наиболее значительные изменения Т-клеючного звена иммунитета, что свидетельствует о состоянии более выраженного иммунодефицита у больных с парасимпатическим влиянием. Можно предположить, что именно парасимпатическое влияние способствует более выраженной активации и развитию аутоиммунных реакций у больных рассеянным склерозом. Наши данные не противоречат гипотезе об участии стрессовых реакций в патогенезе иммунологических нарушений при РС, так как активация симпатической нервной системы при стрессе может сменяться активацией парасимпатической системы. Эти данные могут быть учтены для прогнозирования активности и прогредиентности заболевания.

На сегодняшний день есть основания говорить о существовании структурированности, упорядоченности во влиянии функциональной асимметрии головного мозга на систему иммунитета. Возможно также взаимное инициирующее и модулирующее влияние на специфические параметры функционирования (например, на антигенспецифический иммунный ответ) на основе признания существования функциональных асимметрий. При попытке оценки взаимодействия нервной и иммунной систем у больных с благоприятным и неблагоприятным вариантами течения РС, нами были получены данные, которые позволили сделать вывод о том, что функциональная активность иммунокомпетентных клеток по-разному регулируется полушариями головного мозга. Нами выявлено, что в обеих группах РС достоверно чаще, чем у здоровых доноров преобладали амбидекстры и лица, несущие «левые» признаки (77,59% при благоприятном течении и 73,46% при неблагоприятном течении).

77.59%

73.46%

80%

57.14%

40%

20%

0%

22.41%

О 2-04% о

Правый ПЛО

Левый ПЛО

Смешанный ПЛО

□ Благоприятное течение И Неблагоприятное течение □ Здоровые

Рис. 4. Распределение латеральных признаков на основании тестов у больных РС с благоприятным, неблагоприятным течением и здоровых доноров.

Левый тип ПЛО наблюдался только при неблагоприятном течении РС, что согласуется с данными литературы, что левый ПЛО обнаруживается только у больных.

Исследование Т-клеточного звена иммунитета у больных РС с благоприятным и неблагоприятным течениями в зависимости от доминантности полушария

Популяции клеток Благоприятное течение Неблагоприятное течение

Больные PC (M±m) Правый тип ПЛОРС (М±ш) Смешанный тип ПЛОРС (М±т) Больные PC (M±m) Правый тип ПЛОРС (М±ш) Смешанный тип ПЛО РС (М±т)

CD3+(%) 41,36 ±1,09 43,92 ± 0,06 36,28 ±0,15* 36,93 ±1,06 39,92 ±0,06 33,28 ±0,15*

CD3+(x 109/л) 0,62 ± 0,07 0,66 ±0,02 0,56 ± 0,03* 0,48 ± 0,08 0,51 ±0,02 0,43 ± 0.03*

CD4+(%) 39,21 ±0.7 42,03 ±0.09 36,18 ±0,06* 36,08 ±0,7 | 38,03 ±0,09 | 33,18 ±0,06*

CD4+(xl09An) 0,45 ±0,08 0,49 ±0,04 0,41 ±0,01* 1 0,37 ± 0,08 1 0,40 ± 0,04 0,33 ±0,01*

CD8+(%) 30,21 ±0,98 32,18 ±0,78 29,47 ±0,78 29,25 ±0,84 31,18 ±0,78 28,47 ± 0,78

CD8+(xl09ta) 0,54 ±0,18 0,54 ±0,08 0,55 ± 0,08 0,55 ±0,18 0,54 ± 0,08 0,55 ± 0,08

CD4/CD8 1,04 ±0,02 1,14 ±0.02 0,98 ±0,02* 0,98 ± 0,04 1,09 ±0,02 0,97 ± 0,02*

* - достоверно значимое отличие

Именно у этой категории больных было выявлено наиболее выраженное изменение иммунологических параметров в виде снижения СИЗ+ и С04+-клеток, а также «иммунорегуляторною индекса», свидетельствующие о более глубоких иммунопатологических изменениях, произошедших у больных с доминантным правым полушарием. Это подтверждало имеющуюся в литературе точку зрения, что заболевания иммунопатологической природы гораздо чаще встречаются у левшей, чем у правшей.

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественный тип течения рассеянного склероза зависит от варианта дебюта (характерны зрительный, чувствительный, двигательный дебют), возраста начала болезни (25,03+1,05 в отличие от неблагоприятного 29,58+1,32), длительности первой ремиссии (1,04+0,41 в отличие от неблагоприятного 3,8+0,52), суммы неврологического дефицита (7,66+0,87 в отличие от неблагоприятного 14,83+0,94), степени инвалидизации ( 2,68+0,08 в огличие от неблагоприятного 6,96+0,28), скорости прогрессирования (0,28+0,05 в отличие от неблагоприятного 0,810,05), характера течения (преимущественно ремитирующий).

2. При различных клинических типах течения рассеянного склероза происходят однонаправленные изменения иммунологических параметров клеточного и гуморального иммунитета- снижение С ГО, СЭ4 и иммунорегуляторного индекса, повышение С072,1§А, снижение ^С.

3. При исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы при различных типах течения рассеянного склероза чаще встречались лица с преобладанием парасимпатического отдела (39,65% при благоприятном течении, 57,14% при неблагоприятном течении) Изменения иммунологических параметров были более значимы у больных с парасимпатическим тонусом ВНС, особенно при неблагоприятном типе течения РС.

4. При исследовании доминантности полушарий головного мозга выявлено, что среди больных преобладают лица со смешанным типом ПЛО (77,59% при благоприятном течении и 75,5% при неблагоприятном течении). Изменения

иммунного статуса наиболее значительны у больных со смешанным типом ПЛО, чем у больных с правым типом ПЛО, независимо от типа течения РС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения иммунологических параметров, тонуса вегетативной нервной системы, данные, полученные при исследовании мёжполушарной функциональной асимметрии при различных клинических типах рассеянного склероза могут быть учтены при прогнозировании типа течения заболевания и создания индивидуальных реабилитационных программ.

2 Результаты исследования могут быть использованы для разработки критериев определения групп риска подверженности рассеянному склерозу.

3. Клиническое и иммунологическое обследование больных рассеянным склерозом необходимо сочетать с исследованием вегетативного статуса и определением мёжполушарной функциональной асимметрии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Доронин Б.М., Грибачева И.А., Попова Т.Ф., Новикова И.Н. Роль внешних факторов в развитии некоторых нейроинфекций /Тезисы докладов научной сессии посвященной 60-летию НГМА, Новосибирск, 2000, С. 259.

2. Грибачева И.А., Дергилев А.П., Фонин В.В., Дворников П.Г., Татаринов М.В., Новикова И.Н. Клинико-МР томографические характеристики рассеянного склероза./ Тезисы докладов научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 2004, С. 24.

3. Жук Е.А., Дергилев А.П., Антонов А.Р., Грибачева И.А., Петросян В.В., Новикова И.Н. МР томографическая характеристика демиелинизирующего процесса (на примере рассеянного склероза)./ Успехи современного естествознания. Международная конференция в Риме, 2004, С 54.

4. Жук Е.А., Дергилев А.П., Грибачева И.А., Петросян В.В., ., Попова Т.Ф., Новикова И.Н., Фонин В.В, Ступак В.В. Результаты исследования иммунологических показателей у больных с инфекционной нейропатией лицевого

нерва /Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной 70-летию НГМД, Новосибирск, 2005, С. 283.

5 Жук ЕА, Дергилев А П , Грибачева И.Л , Петросян ВВ., Попова ТФ.,

' t ¡ i ,

Новикова И II, Фонин В.В , Ступак В В Морфофупкциональные показатели у больных с нейропатией лицевого нерва / Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной 70-летию НГМА, Новосибирск, 2005, С 285.

Соискатель Новикова И.Н.

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - ан) иген ЛТ - антитело

ВНС - вегетативная нервная система

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЛО - профиль латеральной организации

РС - рассеянный склероз

СНД - сумма неврологического дефицита

СП - скорость прогрессирования

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

Ig - иммуноглобулины

Новикова Инна Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Подписано в печать 19 05 2005 Тираж 100 экз.

Типография ООО «Бухгалтер плюс» 630084, г Новосибирск, ул. Авиастроителей, 5. Тел (383) 265 80-39

2 3 4 8

РНБ Русский фонд

2006-4 6811