Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническая картина современного рассеянного склероза в Свердловской обл. и место в ней чувствительных нарушений

На правах рукописи

ТУРОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СОВРЕМЕННОГО РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И МЕСТО В НЕЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», Свердловской областной клинической больнице №1

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Образцова Руфина Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гринкевич Ольга Владимировна Кандидат медицинских наук Соколова Александра Владиславовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Челябинск

Защита состоится в часов на заседании дис-

сертационного совета К208.1(Й.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу (620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (620028, г Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17)

Автореферат разослан » /г ' < - »-'2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема рассеянного склероза (РС) остается актуальной на протяжении многих лет в связи с ростом заболеваемости, поражением лиц молодого возраста, высокой инвалидизацией, значительными экономическими затратами на оказание медицинской и социальной помощи больным. В последние годы научные работы по этой проблеме в основном касаются вопросов этиологии, иммунолатогенеза, генетики и лечения РС. Клиническим особенностям РС, среди которых чувствительные расстройства получили наименьшее отражение, в последнее время уделяется недостаточное внимание. Тем не менее в практической работе врача ведение пациента с РС пока остается преимущественно клинической задачей. Зачастую переоценивается значение дополнительных методов исследования, в частности, вызванных потенциалов (ВП) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) в диагностике РС. Диагноз РС был и остается клиническим, основанном на детальном анализе анамнеза болезни и неврологической симптоматики, подтверждающем «диссеминацию в месте и времени» [В.В. Бринар, Ч.М. Позер, 2002].

Согласно литературных данных, чувствительные нарушения являются одним из наиболее частых симптомов РС. От 77 до 90% больных имеют клинические симптомы изменения чувствительности [Гусев Е.И., Демина Т Л. Бойко А Н .1997; Шмидт ТЕ . 2003] Большинство работ, посвященных изучению чувствительных расстройств при РС, были выполнены в 60 -70- х гг. прошлого века. Из объективных нарушений в чувствительной сфере указывается на раннее снижение вибрационной чувствительности, дистальный тип расстройств поверхностной чувствительности [Бабенкова С.В.,1960; Шульга А И., 1963; Марков Д.А. иЛеонович А.Л., 1976; Ярош А.А., 1985; Би-сага Г.Н ,1994] Однако, в литературе отсутствуют сведения о частоте нарушений разных видов чувствительности в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести РС. До конца не определена роль сенсорных нарушений в диагностике и прогнозе РС. А также не объяснена причина избирательного поражения чувствительных проводников.

И хотя со времени описания Ж.М Шарко клинической картины РС, она сохраняет своё основное содержание, тем не менее клинические проявления и течение РС в различных географических регионах имеют свои особенности. которые необходимо изучать с целью уточнения этиологии заболевания, а также планирования медицинской помощи.

Наиболее явно различия в клинической картине выступают при сравнении РС в зонах высокого риска и РС в зонах низкого риска [Алаев Б. А,1985, Орлова Я.Б. и др.,1978; Висоцкас П.П., 1982; Кгшжуа У., 1983]. По своему географическому положению Свердловская область относится к зоне среднего риска РС, хотя специальных -^м "' 1 тя^л'""""'"«* не

проводилось. Обобщающее научное исслшовЙ^^^^МЗЛЛЙРС в Сверд-

ловской области относится к 40-м годам прошлого столетия Поэтому представляется целесообразным изучение особенностей РС в Свердловской области в сравнении с 40-ми годами 20 века. Тем более, что аналитические работы по клиническому патоморфозу РС на различных территориях России единичны.

Цель работы

Выявить особенности современной клинической картины РС в Свердловской области и определить значение в ней чувствительных нарушений.

Задачи

1. Изучить особенности клинической картины и течения современного РС в Свердловской области

2 Провести детальное изучение чувствительных нарушений в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести РС.

3 Определить диагностическое и прогностическое значение чувствительных нарушений при дебюте РС

4 Провести сравнительный анализ клинико-эпидемиологических особенностей РС в Свердловской области 90-х и 40-х гг прошлого столетия.

Научная новизна

Впервые раскрыта картина клинического патоморфоза РС в Свердловской области Выявлены особенности современной клинической картины РС в Свердловской области Впервые исследованы сенсорные нарушения в зависимости от типа течения, длительности и тяжести РС Впервые показано прогностическое значение чувствительных расстройств при РС Впервые обосновано положение о генезе расстройств вибрационной чувствительности

Практическая значимость работы

1 Определены выраженность и значимость сенсорных нарушений для диагностики и прогноза РС.

2 Показана необходимость обязательного исследования чувствительных расстройств, в том числе с использованием камертона

3 Определены особенности современной клинической картины РС в Свердловской области, которые необходимо учитывать при планировании медико-социальной помощи больным РС.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс в неврологическом отделении Свердловской областной клинической больницы № 1.

Положения, выносимые на защиту

1 Современная клиническая картина РС в Свердловской области в целом не отличается от классического течения РС Основу клинической картины составляют симптомы поражения пирамидного тракта, чувствительных проводников, нарушения координации и функции черепных нервов, расстройство функции тачовых органов.

2 Имеет место клинический патоморфоз PC на территории Свердловской области, проявляющийся ростом заболеваемости среди женщин, учащением дебюта на первом и втором десятилетиях жизни, появлением проблемы «детского» PC, учащением семейных случаев PC, изменением частоты отдельных инициальных симптомов, смягчением клинической симптоматики и более доброкачественным течением

3 Чувствительные нарушения занимают важное место в клинической картине PC и отличаются разнообразием и частотой, вследствие разной уязвимости чувствительных проводников при демиелинизирующем процессе; имеется зависимость некоторых видов чувствительных расстройств от типа течения, тяжести и длительности PC.

Апробация диссертации.

Основные положения работы и результаты исследований были представлены на Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004), заседании Свердловского областного общества неврологов и нейрохирургов (Екатеринбург, 2004), доложены и обсуждены на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии. По теме диссертационного исследования опубликовано б научных работ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 2 глав собственных наблюдений, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 142 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками, приведено 7 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследованы 122 больных с достоверным PC. Набор больных осуществлен методом случайной выборки в течение 3-х лет с 1999 по 2002 гг., лечившихся в неврологическом отделении Свердловской областной клинической больницы №1.

Диагноз PC устанавливался клинически в соответствии с диагностическими критериями Ч. Позера, а с 2001г. в соответствии с критериями, разработанными W.I. Me Donald с соавторами. Пациенты, включенные в исследование до 2001 г., отвечают новым критериям достоверности диагноза.

Женщин было 90(73,8%), мужчин - 32(26,2%) пациента. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,8. Возраст пациентов варьировал от 9 до 56 лет, средний возраст - 34,3±10,6.0сновная масса больных (79,5%) была в возрасте от 21 года до 50 лет, меньшее число - в возрасте до 20 лет- 13,1% и старше 50 лет - 7,4%. Сельских жителей было 17(13,9%), городских -

105(86,1%) пациентов Преобладающее число больных было русской национальности - 103(84,4%) пациента Продолжительность заболевания была от 1 года до 40 net, в среднем- 8,5+8,3 лет Дебют PC был у 30(24,6%) пациентов Длительность заболевания от 1 года до 5 лет имели 44(36,1%) пациента, от 6 до 10 лет - 25(20,5%), от 11 до 20 лет - 14(11,5%), от 21 года до 30 лет -6(4.9%), более 30 лет - 3(2,5%) пациента. Таким образом, более половит,г больных имели продолжительность заболевания от 1 года до 10 лет -69(56.6%) пациентов Вместе с тем были пациенты с продолжительностью заболевания от 21 года до 30 лет - 6(4,9%) и более 30 лет - 3 (2,4%) пациента.

Цереброспинальная форма заболевания диагностирована у 87(71,3%) пациентов, церебральная - у 26(21,3%), спинальная - у 9(7,4%) пациентов.

Согласно общепринятым критериям (Lublin F.D., Reingold S.С.,1996) у 31 пациента был ремиттирующий тип течения заболевания, у 31 - вторично-прогрессирующий и у 30 - первично прогрессирующий, дебют - у 30 пациентов.

Оценка выраженности неврологического дефицита производилась по Расширенной шкале инвалидизации Куртцке (Expanded disability status scale -EDSS) и шкале повреждения функциональных систем (Functional system scale

- FS). Значения EDSS составили от 1 до 8 баллов (в среднем 3,4±1,2 балла), FS - от 1 до 15 баллов(в среднем -7,9±3,2 балла).

По степени тяжести состояния больные были разделены на 3 группы: легкую степень инвалидизации (1-3,5 балла EDSS) имели 74(60,7%), умеренную (4-6,5 балла) - 46(37,7%), тяжёлую степень (7-9,5 баллов) - 2(1,6%) пациента. Таким образом, основная масса больных исследуемой группы имела легкую степень инвалидизации, в 1,6 раза было меньше больных с умеренной степенью инвалидизации.

Также была определена скорость прогрессирования инвалидизации -соотношение значений EDSS в баллах на момент осмотра к длительности заболевания. По величине этого показателя больные разделены на 2 группы: первая - с медленным прогрессированием инвалидизации (утяжеление состояния не более чем на 0,5 балла EDSS в год) - 41(44,6%) пациент; вторая - с быстрым темпом прогрессирования инвалидизации (более, чем на 0,5 балла EDSS в год) - 51(55,4%). По скорости прогрессирования инвалидизации незначительно преобладала вторая группа больных с быстрым темпом прогрессирования.

Для проведения сравнительного анализа клинической картины PC в Свердловской области была взята группа из 183 пациентов, изученных М Ф. Малкиным в кандидатской диссертации «Рассеянный склероз на Среднем Урале», 1940 г. Набор этой группы больных также был осуществлен среди стационарных пациентов в течение 3-х лет. Женщин было 82(44,7%), мужчин

- 101(55,2%) пациент Соотношение мужчин и женщин составляло 1 : 0,8

Обследования больных включало изучение жалоб, анамнеза болезни, неврологический осмотр с углубленным изучением чувствительной сферы

традиционными методами, осмотр окулиста Исследование вибрационной чувствительности проводилось камертоном частотой 128 Гц. Нами была принята норма 8 сск. Согласно рекомендаций по работе со шкалой EDSS Куртц-ке, нарушения вибрационной чувствительности подразделяются на 3 степени: 1) легкая - по градуированному камертону 5-8 сек; 2) умеренная - 1-4 сек.; 3) утрата вибрационной чувствительности.

МРТ исследование проводилось в отделении лучевой диагностики на томографе PHILIPS GIROSCAN T5-NT с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла, градиентами 15 мТ/м. МРТ - исследование головного или спинного мозга проведено 118 пациентам МРТ головного мозга проведена 112 пациентам, МРТ спинного мозга - 14 пациентам, из них одновременное исследование головного и спинного мозга - 8 пациентам.

Исследование ВП проводилось (врач- М.Л.Демьянов) на программно-аппаратном двухканальном комплексе ЭМГ/ВП VIKING QUEST фирмы «Nycolet» (США). При исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) использовалась стимуляция болыпеберцовых нервов со стандартной частотой стимуляции 3 Гц. За норму принималось время центрального проведения (Р22 - N45) 21 мс. Амплитудные значения коркового комплекса Р38 - N45 ниже 1 мкВ трактовались как ослабление проведения импульсов.

Исследование зрительных ВП (ЗВП) проводилось на этом же аппарате с помощью зрительного стимулятора NICOLET BIOMEDICAL с обращаемым шахматным паттерном. В случае увеличения латентности PI00 более 106 мс., результат интерпретировался как замедление проведения импульсов по зрительным путям ЦНС. Исследование ЗВП проведено 85, исследование ССВП - 72 пациентам.

Электронейромиографическое (ЭНМГ) - исследование чувствительных волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей проведено 55 пациентам. Регистрация потенциала действия (ПД), а также исследование скорости проведения импульса (СПИ) проводилось на верхних конечностях антидромным методом с помощью кольцевых электродов, а для исследования n suralis с помощью чашечковых электродов.

Оценка полученных данных. Обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Biostat, где вычислялись средняя величина (X), стандартное отклонение (8), критерий %2, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (КРКС). Статистически значимые различия определялись при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных по возрасту дебюта PC было следующим заболевших до 10-летнего возраста - 2(1,6%) пациента, в возрасте от 11 до 15 лет - 5(4,1%), в возрасте от 16 до 20 лет - 29(23,8%), от 21 до 25 лет -16(13,1%), от 26 до 30 лет - 18(14,8%), от 31 до 35 - 28(23%), от 36 до 40 лет - 10(8,2%), старше 40 лет - 14(11,5%) пациентов Средний возраст больных в дебюте составил 27,9±9 лет. Наиболее часто дебют заболевания приходился на две возрастные категории: 16-20 лет - 23,8% и 31-35 лет - 23% пациентов. Статистически достоверной связи между возрастом дебюта PC и полом в исследуемой группе больных не получено, но в некоторой степени мужчины чаще заболевали в возрасте до 10 и старше 40 лет.

Возраст дебюта PC имеет определенное значение для развития, в частности, первично прогрессирующего типа течения заболевания Так средний возраст начала PC в группе больных с ремитгирующим течением заболевания составил 25,9+8,5 лет, с вторично-прогрессирующим течением - 24,8±8 года, с первично прогрессирующим - 34,1±8,7 года. 33,3% больных с первично прогрессирующим течением PC заболели в возрасте старше 40 лет

Провоцирующие факторы заболевания выявлены у 44(36%) пациентов Наиболее часто в качестве провоцирующего фактора пациенты называли инфекции - 17(13,9%) пациентов и эмоциональный стресс 11(9%) пациентов, Это согласуется с современными представлениями о патогенезе PC и ведущем участии инфекционного фактора в качестве триггера патологического процесса [Anderson М и соавт, 1993; Завалиншн И А., 2003]. В результате клинических наблюдений так же было установлено, что эмоциональный стресс провоцирует атаки болезни Сложная связь между нервной и иммунной системами опосредуется через действие нейрогормонов (мелатонина и гормонов гипофиза) и через симпатическую нервную систему [Chelmicka-Schorr и соавт., 1994, Acckerman и соавт, 1996].

Преобладает моносимптомный дебют PC, полисимптомное начало заболевания отмечено лишь у четверти больных. Наиболее частыми инициальными симптомами PC были симптомы поражения пирамидного тракта (31,1%) в виде слабости в конечностях, преимущественно в ногах (81,6%), реже в руках (7,9%) и одновременно в руках и ногах (10,5%), затем ретро-бульбарный неврит (29,5%), вестибуло-мозжечковые расстройства (25,4%) и субъективные расстройства чувствительности (23,8%). Редкими симптомами дебюта заболевания были тазовые расстройства - 4(3,3%), невропатия лицевого нерва- 3(2,5%), а также весьма редкими были лицевая миокимия и снижение памяти - по 1 (0,8%) пациенту из двух Проведенный анализ зависимости инициальных симптомов PC от пола не выявил статистически достоверных различий Начало заболевания с симптомов поражения пирамидных путей достоверно чаще приводило к первично прогрессирующему (ППРС) (х2 = 20,2, р< 0,0001), а начало заболевания с ретробульбарного неврита (%2=

8,9,р = 0,012) - к ремиттирующему (РРС) или вторично-прогрессирующему рассеянному склерозу (ВПРС).

Ядро клинической картины PC составили в порядке убывания симптомы поражения пирамидных путей - 116(95,1%), симптомы поражения чувствительных проводников - 108(88,5%), нарушение координации -97(79,5%), симптомы поражения черепных нервов (ЧН) - 91(74,6%), поражение зрительных нервов (ЗН) - 62(50,8%), нарушение функции тазовых нарушение функции тазовых органов - 59(48,4%).

Наиболее частое поражение пирамидных и чувствительных проводников в литературе объясняется наличием физиологического феномена «воронки Шеррингтона», когда при равномерном накоплении очагов и диффузных повреждений во всех отделах ЦНС патологические изменения раньше и сильнее определяются в зонах с более компактным расположением функционально экспрессивных нервных волокон (двигательных и чувствительных), в так называемых «узких местах функциональной воронки» Клиническая картина в определенной степени определяется типом течения PC Частота симптомов поражения пирамидных путей, чувствительных проводников (за исключением отдельных видов) и ЧН существенно не зависела от типа течения болезни. В тоже время получена статистически достоверная зависимость частоты координационных нарушений (р< 0,0001), симптомов поражения ЗН (р=0,02), тазовых расстройств (р<0,0001) от типа течения PC Так поражение ЗН чаще встречается при РРС и ВПРС, координационные нарушения чаще при ВПРС и ППРС В дебюте PC реже отмечены тазовые расстройства (%2 =9,98, р = 0,03).

Неврологическая симптоматика представлена в таблице 1. Пирамидная недостаточность наблюдалась в виде отсутствия и асимметрии брюшных рефлексов (77,9%), повышения сухожильных и периостальных рефлексов (76,2%), парезов нижних конечностей (42,6%) и парезов верхних конечностей (17.2%), патологических стопных рефлексов (43,3%), патологических кистевых рефлексов (7,4%), спинальных автоматизмов (4,1%) Стато-координационные расстройства проявлялись атаксией в пробе Ромберга (73,8%), атаксией при КПП (39,3%), атаксией при ПНП (26,2%), мозжечковой дизартрией (4,9%) Поражение черепных нервов представлено анизокорией (18%), поражением лицевого нерва, в основном по центральному типу (10,7%), слабостью конвергенции (8,2%), поражением отводящего нерва (6,6%), ретробульбарным невритом (4,9%). Клинически незначимыми для больного, но часто выявляемыми во время осмотра оказались отсутствующие или сниженные корнеальные (46,7%) и глоточные рефлексы (69,7%), что необходимо использовать в диагностике PC

Редкими симптомами были спинальные автоматизмы - 5(4,1%), снижение периостальных и сухожильных рефлексов - 4(3,3%) Наиболее редко (0,8%) встречалось поражение подъязычного нерва, лицевой гемиспазм, пе-риорбитальная миокимия, интенционный тремор Нарушение речи было

только по типу мозжечковой дизартрии - 6(4,9%) Интеллектуально-эмоциональные нарушения отмечены у 11(9%) пациентов- эйфория 9(7,4%), существенное снижение памяти и интеллекта - 3(2,5%).

Таблица 1

Клинические симптомы РС

Клинические симптомы Абс %

Ретробульбарным неврит 6 4,9

Поражение VI лары ЧН 8 6,6

Слабость конвергенции 10 8,2

Анизокория 22 18

Нарушение фотореакции 6 4,9

Нистагм 50 41

Снижение и отсутствие корнеалъпых рефлексов 57 46,7

Поражение 7 пары ЧН 13 10,7

Снижение и отсутствие глоточных рефлексов 85 69,7

Поражение 12 пары ЧН 1 0,8

Симптомы орального автоматизма 46 37,7

Парезы нижних конечностей 52 42,6

Парезы верхних конечностей 21 17,2

Атаксия при 1ШП 32 26,2

Атаксия при КПП 48 39,3

Атаксия в пробе Ромберга 90 73,8

Повышение рефлексов с ног 28 23

Повышение рефлексов с рук и ног 93 76,2

Снижение сухожильных и периостальных рефлексов 4 3,3

Отсутствие и асимметрия брюшных рефлексов 95 77,9

Наличие стопных патологических рефлексов 53 43,4

Наличие кистевых патологических рефлексов 9 7,4

Тазовые расстройства 59 48,4

Спинальные автоматизмы 5 4,1

Мозжечковая дизартрия 6 4,9

Интенционный тремор 1 0.8

Эйфория 9 7,4

Снижение интеллекта и памяти 3 2,5

Гемиспазм 1 0,8

Частичная атрофия зрительных нервов выявлена у 21(17.2%) пациента Изменения на глазном дне в виде деколорации диска или его височной половины без снижения остроты зрения обнаружены у 33(27%) пациентов У 2-х(1,6%) пациентов выявлена стушёванность диска ЗН Кроме этого, расширение вен обнаружено у 20(16,4%) пациентов, сужение артерий -у 33(27%). С ретробульбарным невритом было 6(4,2%) пациентов

В сравнении с литературными данными, в частности с группой больных, наблюдавшихся на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ г. Мо-

сквы (Гусев Е И с соавт , 1998), в исследованной группе больных пирамидные, чувствительные и координационные нарушения занимали те же места в перечне представленных симптомов, но процент их был иной, Как следует из литературных источников, клинический полиморфизм PC объясняется внешними (средовыми), генетическими факторами и разными механизмами развития демиелинизируклцего процесса у конкретного больного.

При МРТ исследовании головного мозга множественные очаги де-миелинизации обнаружены у 101(90,2%) пациента из 112 обследованных, единичные очаги демиелинизации - у 6 пациентов. У 5 пациентов при исследовании головного мозга патологии не выявлено; у 2-х из них при одновременном исследовании головного и спинного мозга выявлены очаги демиелинизации в спинном мозге при отсутствии изменений в головном мозге. Расширение конвекситальных ликворных щелей отмечено у 15(13,4%) пациентов, расширение желудочковой системы мозга - у 23(20,5%) пациентов. Атрофия червя мозжечка наблюдалась у одного пациента Локализация очагов демиелинизации на МРТ-граммах головного мозга была следующей: лобная доля -26(24,3%) случаев, теменная доля - 24(22,4 %) , затылочная доля -5(4,7%), височная доля - 13(12,1%), мозолистое тело - 21(19,6%), мозжечок и ножки мозжечка - 35(32,7%), подкорковые ядра - 5(4,7%), внутренняя капсула - 13(12,1%), мост - 28(26,2%), ножки мозга - 13(12,1%), средний мозг -4(3,7%), семиовальный центр - 3(2,8%), продолговатый мозг -2(1,9%) случая; перивентрикулярное расположение очагов демиелинизации выявлено в 90(84,1%) случаях Таким образом, наиболее частой локализацией очагов в исследуемой группе больных было перивентрикулярное белое вещество, мозжечок и ножки мозжечка, мост, лобная и теменная доля, мозолистое тело.

Из 14 пациентов, которым было проведено МРТ - исследование спинного мозга, у 2-х пациентов не было выявлено патологии. Так же не наблюдалось ни одного случая атрофии спинного мозга. При одновременном исследовании головного и спинного мозга (8 пациентов) изменения в них выявлены у 6 пациентов. У 2-х пациентов при наличии тииичной клиники PC и очагов демиелинизации в спинном мозге не было обнаружено патологии на МРТ головного мозга.

Исследование ЗВП проведено 85 пациентам. У 15(17,6%) пациентов не было выявлено патологии ЗВП, у 70(82,4%) больных имелось замедление проведения импульсов по зрительным путям ЦНС (с двух сторон у 56 , с одной стороны - у 14 пациентов) Значение Р100 в среднем составило справа -121 7± 18,7 мс., слева -123+ 19,4 мс., что отличалось от нормальных величин.

Исследование ССВП проведено 72 больным. Замедление проведения импульсов по лемнисковой системе епшюкортикальной оси зафиксировано у 42(58,3%) пациентов (с двух сторон - у 32. с одной стороны - у 10). Значение N22- Р38 в среднем составило справа - 23,4+ 7,4 мс , слева - 23,8± 7,3 мс. Полученная частота изменений ВП согласуется с литературными данными.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ PC.

Чувствительные нарушения обнаружены (хотя бы один вид) у 108(88,5%) пациентов и по своей частоте занимают второе место после симптомов поражения пирамидного тракта. Субъективные расстройства чувствительности - боли и парестезии - наблюдались нами часто - у 76(61,7%) пациентов- парестезии - у 45(36,9%), боли - у 29(23,8%), симптом Лермитта - у 2(1,6%) Собственно невропатические боли были выявлены только у 9(7,4%) пациентов, у остальных 20 пациентов причина болей была иной.

Частота поражения отдельных видов чувствительности была следующей' вибрационная чувствительность - у 87(71,3%) больных, болевая - у 59(48,4%), двумерно-пространственная - у 37(30,3%), тактильная - у 32(26,2%), дискриминационная - у 29(23,8%), суставно-мышечная - у 26(21,3%), чувство локализации - у 14(11,5%), температурная - у 8(6,6%). Приведенная нами частота отдельных видов чувствительных нарушений в основном согласуется с литературными данными.

В нашем исследовании снижение вибрационной чувствительности достоверно чаще (р= 0,005) встречалось в группах больных с ВПРС и ПГГРС (90,3% и 80% соответственно), в дебюте PC оно отмечено у 63,3%, еще реже при РРС(51,6%). В основном вибрационная чувствительность снижалась на ногах (50,6%) или одновременно на руках и ногах (47,1%), изолированное снижение вибрационной чувствительности только на руках было редким (2,3%). Но на ногах чаще наблюдалась утрата вибрационной чувствительности,

Нарушение вибрационной чувствительности на ногах было чаще при ВПРС (32,9%), ППРС (28,9%) и реже при РРС (17,6%) и в дебюте заболевания (21,2%). По степени снижения вибрационной чувствительности на ногах больные распределены следующим образом: легкая степень снижения -23(27,1%), умеренная степень снижения -25(29,4%), утрата вибрационной чувствительности -37(43,5%). Снижение или утрата вибрационной чувствительности на обеих ногах выявлены у 77 пациентов, только на одной ноге у 8 пациентов. Нарушение вибрационной чувствительности на руках одинаково часто было при ВПРС - И (25,6%), ППРС - 13(30,2%) ив дебюте заболевания - 12(27,5%) и в 1,8 раза реже при РРС - 7(16,7%). По степени снижения вибрационной чувствительности на руках распределение больных было таким: легкая степень снижения - 31(72,1%), умеренная степень - 9(20,9%) и утрата вибрационной чувствительности - 3(7%). Снижение или утрата вибрационной чувствительности на обеих руках отмечена у 26 пациентов, только на одной руке у 17 пациентов.

Степень снижения вибрационной чувствительности на ногах в дебюте PC была легкой или умеренной (7 - 38,9% и 8 - 44,4% пациентов соответственно) и редко наблюдалась ее утрата (3 -16,7%) При РРС степень снижения вибрационной чувствительности была различной При ВПРС часто наблюдалась утрата вибрационной чувствительности (15 -53,7%), либо легкая

степень снижения вибрационной чувствительности (9 - 32,]%). При ППРС утрата вибрационной чувствительности зафиксирована у 14(58,3%), умеренная степень снижения - у 6(25%), легкая степень снижения - у 4(16,7%). Степень снижения вибрационной чувствительности на руках в дебюте заболевания была только легкой -12(100%) и не наблюдалось её утраты. При РРС и ППРС степень снижения вибрационной чувствительности на руках была или легкой или умеренной и не наблюдалось её утраты. При ВПРС степень снижения вибрационной чувствительности была различной от легкой до утраты. Степень снижения вибрационной чувствительности на ногах коррелировала с тяжестью поражения пирамидной системы: умеренная связь прослеживалась в дебюте PC, при РРС и при ППРС, слабая связь прослеживалась при ВПРС.

В целом для всей группы больных была установлена умеренная обратная связь между значением вибрационной чувствительности и тяжестью PC по шкале EDSS (КРКС = - 0,356, р < 0,0001 для нижних конечностей и КРКС = -0,174, р = 0,055 для верхних конечностей), степенью повреждения функциональных систем по шкале FS (КРКС = -0,474, р<0,0001 для нижних конечностей и КРКС= -0,274, р = 0,002 для верхних конечностей) и длительностью заболевания (КРКС ~ - 0,311, р<0,0001 для нижних конечностей и КРКС = - 0,033, р =0,7 для верхних конечностей) Таким образом, выявлена связь степени снижения вибрационной чувствительности с тяжестью и длительностью PC: чем тяжелее и продолжительнее процесс, тем больше была снижена вибрационная чувствительность. Однако, в группе больных с дебютом PC не установлена связь между степенью снижения вибрационной чувствительности и тяжестью заболевания.

Нарушение вибрационной чувствительности не зависело от клинической формы заболевания.

Значение величины вибрационной чувствительности изменчиво на протяжении болезни, так же как и другие симптомы PC.

Во всех 26 случаях нарушение суставно-мышечного чувства сопровождалось снижением вибрационной чувствительности, тогда как, в остальных случаях вибрационная чувствительность нарушалась изолированно Одновременное нарушение тактильной и вибрационной чувствительности обнаружено у 28(87,5%) из 32 пациентов с нарушенной тактильной чувствительностью.

У большинства пациентов снижение вибрационной чувствительности на ногах сопровождалось изменением ССВП, но в единичных случаях при снижении вибрационной чувствительности показатели ССВП с нижних конечностей оставались в норме.

Нарушение болевой чувствительности обнаружено у 59(48,4%) пациентов; из них в группе больных ВПРС у 21(67,7%) пациента, с РРС - у 16(51,6%) пациентов, с ППРС - у 13(43,3%) и в дебюте заболевания у 9(30%) пациентов При этом была выявлена диссоциация между субъективными и объективными расстройствами болевой чувствительности, что отражает син-

дром клинической диссоциации при PC Так совпадение жалоб на расстройство болевой чувствительности и объективных нарушений обнаружено у 47(62,7%) пациентов. При отсутствии жалоб объективные расстройства болевой чувствительности выявлены у 22(37,3%) больных У 6 пациентов при наличие жалоб на различные парестезии объективных расстройств болевой чувствительности не было выявлено. Полиневритический тип расстройств болевой чувствительности имел место у 39(66,1%) больных, из них на руках у 8(20,5%), на ногах - у 20(51,3%), одновременно на руках и ногах - у 11(28,2%) пациентов В группе больных с ВПРС полиневритический тип расстройств чувствительности встречался у 17(54,8%) пациентов, в группе больных с ППРС - у 13(43,3%), при PPC - у 7(22,6%) и в группе дебюта у 2-х(6,7%) пациентов Проводниковый спинальный тип расстройств болевой чувствительности выявлен у 11(18,6%) пациентов, проводниковый церебральный - у 2-х(3,4%), корешковый тип расстройств чувствительности - у 1(1,7%) пациентки, мозаичный - у5(8,5%) пациентов. Частые полиневритиче-ские расстройства чувствительности могут указывать на поражение периферической нервной системы (ПНС) при PC. Природа поражения ПНС у больных PC имеет разное объяснение. В частности, возможно одновременное развитие аутоиммунной атаки при наличии перекрестного реагирования и/или переключения аутоиммунной реакции с миелина ЦНС на миелин ПНС. Но с другой стороны, выявленные симптомы могут только имитировать поражение ПНС, в действительности же они связаны с поражением ЦНС. В этом случае нет ни первичного, ни вторичного поражения ПНС, а имеет место сочетание клинических симптомов, которые принимаются неврологами за поражение nHC[Arias с соавт., 1998].

Нами было проведено ЭНМГ - исследование сенсорных волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей у 55 пациентов. У 22(40%) пациентов не выявлено клинических и ЭНМГ признаков патологии. У 14(25,5%) больных имелись полиневритические расстройства болевой чувствительности с одновременным изменением показателей ЭНМГ в виде снижения СПИ эфф Ещё у 8(14,5%) пациентов были ЭНМГ - изменения также в виде снижения СПИ эфф. без объективных расстройств чувствительности. У11(20%) больных при наличии полиневригических расстройств чувствительности отсутствовали изменения на ЭНМГ. На основании полученных данных мы считаем правомерным существование обеих точек зрения. С одной стороны, у ряда пациентов действительно может иметь место поражение ПНС, в том числе субклиническое, а с другой, очаги демиелинизации, имеющие стратегическое положение в ЦНС, могут имитировать поражение ПНС.

У 32(54%) пациентов нарушение болевой чувствительности сопровождалось наличием парезов, причем наиболее часто в группе больных с ВПРС -15(78,9%), значительно реже и практически одинаково в группах с дебютом болезни - 4(44,4%), РРС -7(43,8%), ППРС - 6(42,9%)

Нарушение болевой чувствительности в группе больных с длительностью PC от 1 года до 5 лет выявлено у 27(61,4%) пациентов, в группах больных с длительностью болезни от 6 до 10 лет - у 10(40%), от 11 до 20 лет -у 7(50%) и свыше 21 года - у 6(66,7%) пациентов.

Нарушение тактильной чувствительности выявлено у 32(26,2%) пациентов. Тактильная чувствительность практически одинаково часто страдала у больных с вторично-прогрессирующим -8(25,8%) пациентов и первично прогрессирующим течением - 7(23,3%), чаще при ремитирующем- 12(38,7%) и реже в дебюте заболевания - 5(16,7%), хотя статистически достоверной зависимости нарушения тактильной чувствительности от типа течения PC не получено. Снижение тактильной чувствительности существенно не зависело от тяжести PC, но в некоторой степени зависело от длительности PC. В группе больных с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет нарушение тактильной чувствительности выявлено у 12(27,4%) пациентов, от 6 лет до 10 лет - у 6(24%), от 11 до 20 лет - у 5(35,7%), свыше 20 лет у 4(44,4%) пациентов. В группе больных, имевших тяжесть болезни по шкале EDSS 1-3,5 балла снижение тактильной чувствительности наблюдалось у 21(28,4%) пациентов, а в группе с EDSS свыше 4 баллов - у 11(22,9%).

Нарушение двумерно-пространственной чувствительности выявлено V 37(30,3%) больных, одинаково часто при ремиттирующем - 11(35,5%), первично прогрессирующем - 10(33,3%) и вторично-прогрессирующем 10(32,3%) течении заболевания, реже в дебюте - 6(20%) пациентов. В группах больных с длительностью PC от 1 года до 5 лет нарушение двумерно-пространственного чувства обнаружено у 17(38,6%), от 6 до 10 лет - у 8(32%), от 11 до 20 лет - у 4(28,6%), свыше 20 лет - у 2(22,2%)пациенгов. В группе больных с баллом EDSS 1-3,5 нарушение двумерно-пространственной чувствительности наблюдалось у 22(29,7%) пациентов, а группе больных с баллом свыше 4 - у 15(31,3%) пациентов Итак, нарушение двумерно-пространственной чувствительности существенно не зависело от тяжести и длительности PC.

Суставно-мышечное чувство было нарушено у 26(21,3%) пациентов, из них в группе с дебютом заболевания у 3(10%), в группах с PPC - у 7(22,6%), с ВПРС - у 12(38,7%), с ППРС - у 4(13.3%) пациентов. Таким образом, нарушение суставно-мышечного чувства наиболее часто встречалось в группе больных с ВПРС. Нарушение суставно-мышечной чувствительности зависело от длительности PC' так в группе больных с продолжительностью болезни от 1 года до 5 лет нарушение суставно-мышечного чувства обнаружено у 8(18,2%) пациентов, от 6 до 10 лет у 6(24%), свыше 11 лет - у 9(39,1%) пациентов Достоверной связи между нарушением суставно-мышечной чувствительности и тяжестью PC не установлено, хотя имелась тенденция более частого выявления нарушенного суставно-мышечного чувства у больных с более тяжелым PC (в группе больных с баллом EDSS 1-3,5 нарушение суставно-мышечного чувства наблюдалось у 14(18,9%) пациентов,

а в группе с баллом выше 4 - у 12(25%). Одновременное нарушение суставно-мышечной и тактильной чувствительности наблюдалось у 15 (57,7%) из 26 пациентов с нарушенным суставно-мышечным чувством Чаще суставно-мышечное чувство страдало на ногах - 20(76,9%), значительно реже на руках и одновременно на руках и ногах - 3(11,5%) пациента в обоих случаях Следует отметить, что мышечно-суставное чувство могло нарушаться не во всех пальцах, а только в одном или двух. В одном случае мы наблюдали вторичный астереогноз.

Нарушение чувства дискриминации выявлено у 29(23,8%) пациентов, в группе больных с дебютом заболевания у 6(20%), в группе больных с PPC у 11(35,5%), одинаково часто в группах больных с ВПРС и ППРС - 10(32,3% и 33,3% соответственно). Нарушение чувства локализации встречалось редко и выявлено всего у 14(11,5%) пациентов: в группе больных с PPC у 6(19,4%), с ВПРС - у 4(13%), с ППРС - уЗ(10%), в дебюте PC у 1 (3,3%) пациента

В литературе имеются противоречивые сведения о частоте нарушений температурной чувствительности при PC. Одни авторы [Бабенкова C.B., 1960; Шульга А.И., 1963] отмечают частые её нарушения (45,9% - 52,1%), другие указывают на редкость нарушений температурной чувствительности [Гусев Е.И. с соавт., 1997] Наши данные совпадают с последними авторами (только 6,6% пациентов имели нарушения температурной чувствительности).

При анализе чувствительных расстройств в случаях церебральной (26 пациентов) и спинальной форм PC (9 пациентов) получены следующие данные' при спинальной форме значительно чаще, чем при церебральной страдали болевая (44,4% против 19,2%), в основном по проводниковому типу, тактильная (33,3% против 3,8%), температурная (33,3% против 0%), суставно-мышечная (22,2% против 3,8%) и дискриминационная чувствительность (22,2% против 7,7%), но статистически достоверные различия установлены только для температурной чувствительности и чувства локализации; 2) достоверных различий в частоте нарушений вибрационной чувствительности при церебральной и спинальной формах не получено (42,3% и 55,6% соответственно, р=0,765).

Таким образом, на основании выше изложенного следует ещё раз указать на различную уязвимость чувствительных проводников при PC Впервые в работе проведен анализ зависимости частоты поражения разных видов чувствительности от типа течения, длительности и тяжести PC Показано, что частота нарушения вибрационной, болевой и суставно-мышечной чувствительности статистически достоверно зависела от варианта течения PC' вибрационное чувство чаще страдало при ВПРС и ППРС (р = 0,005), нарушение болевой и суставно-мышечной чувствительности при РРС и ВПРС (р = 0,04). Частота других сенсорных нарушений не зависела от типа PC.

Наличие чувствительных расстройств в дебюте PC наряду с другими симптомами имеет существенное значение для диагностики, поскольку указывает на многоочаговос поражение нервной системы Но как оказалось, час-

тота чувствительных расстройств в дебюте РС меньше, чем в развернутой стадии болезни Однако, следует учитывать некоторые особенности симптомов поражения чувствительной сферы, присущие этому заболеванию Нами наблюдались разные виды чувствительных расстройств на начальных этапах РС, но наиболее часто нарушение вибрационного чувства (63,3%), в основном легкой или умеренной степени и болевой чувствительности (30%), нередко субъективные расстройства чувствительности в виде различных парестезий (33,3%) и болей (20%), на что следует обратить внимание при постановке диагноза

Частота снижения вибрационной чувствительности на ногах и одновременно на руках и ногах была практически одинаковой (50,6% и 47,1% соответственно), но на ногах чаще наблюдалась утрата вибрационной чувствительности, точно также суставно-мышечная чувствительность чаще страдала на ногах. Степень снижения вибрационной чувствительности умеренно коррелировала с тяжестью РС и степенью повреждения функциональных систем по шкале РЯ; для суставно-мышечной чувствительности достоверной корреляции с тяжестью РС не было установлено, но имелась тенденция более частого нарушения суставно-мышечной чувствительности при более тяжелом РС. Частота нарушения вибрационной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности зависела от длительности РС; частота нарушений болевой и двумерно-пространственной чувствительности не зависела от длительности РС Не отмечено изолированного поражения мышечно-суставного чувства без снижения вибрационной чувствительности, в тоже время расстройство последней встречалось изолированно, что еще раз подтверждает синдром клинической диссоциации при РС, описанный Д. А Марковым и А Л Леонович Впервые высказано предположение о том, что степень и частота снижения вибрационной чувствительности отражают процесс аксональной дегенерации в спинном мозге, основанное на более частом и глубоком её страдании при ВПРС и ППРС.

Патоморфоз рассеянного склероза в Свердловской области по данный сравнительного анализа за шестидесятилетний период.

В нашей серии наблюдений среди больных РС по полу значительно преобладают женщины в соотношении 2,8: 1, в отличие от 1940 г., когда было почти равное соотношение мужчин и женщин с очень небольшим преобладанием мужчин (55,2%).

При анализе возраста дебюта заболевания (Табл 2) выявлено, что в 1940 г преобладали лица с началом РС на третьем и четвертом десятилетиях жизни - 80,9% , среди наших пациентов эта возрастная группа дебюта заболевания составила лишь 59 %. Однако, дебют РС на первом и втором десятилетиях жизни в настоящее время участился в 2,8 раза по сравнению с 1940 г и составил 29,5% (в 1940 г - 10,4%), что свидетельствует об " омоложении " начала РС Заметно чаще в последние годы РС регистрируется у детей В на-

шей группе было 7 пациентов, заболевших в возрасте до 15 лет, из них двое -■до 10 лет Мы также располагаем раритетным случаем раннего дебюта семейного РС у матери и дочери с началом болезни у последней в шестилетнем возрасте. В серии наблюдений 1940 г. приведен клинический случай начала заболевания у девочки в 11 лет, но нет указаний на семейные случаи РС. В нашей серии наблюдений наследственный фактор выявлен у 4-х (3,3 %) пациентов.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту дебюта заболевания

Возраст Данные Малкина Собственные

дебюта МФ.,п= 183 данные, п= 122 Х2 Р

Абс % Абс %

До 20 лег 19 10,4 36 29,5 16,8 0,0001

21 -25 лет 60 32,8 16 13,1 14,1 0,0001

26 -30 лет 42 23 18 14.8 2,6 0,106

31 -35 лет 22 12 28 23 56 0,018

36 - 40 лет 24 13,1 10 8,2 1,3 0,25

Старше 40 лет 16 8,7 14 11,5 0,3 0,556

Имеет место изменение соотношения пола у лиц с дебютом РС на первом и втором десятилетиях жизни' в 1940 г. в 2 раза преобладали женщины (14,6% и 7% соответственно), по нашим данным соотношение женщин и мужчин в этой возрастной группе дебюта практически одинаково (30% и 28,1% соответственно). В возрасте старше 40 лет в обеих анализируемых группах мужчины заболевали РС чаще, чем женщины.

При анализе провоцирующих факторов на их наличие в настоящее время указывает большее число пациентов в сравнении с 1940г. (36% и 21,2% соответственно). Особенно возросла роль психоэмоционального стресса в качестве провоцирующего фактора (9% против 1,6 % в 1940 г, %2= 7,5, р=0,006.).

При сравнительном анализе начальных симптомов РС установлено изменение частоты отдельных инициальных симптомов РС. В настоящее время чаще наблюдается моносимптомный дебют РС с преимущественно зрительными и пирамидными симптомами, тогда как для 1940 г. было характерно полисимтомное начало.

В 1940 г. наиболее частыми начальными симптомами РС были повышенная утомляемость в конечностях (71%), вестибуло-мозжечковые расстройства (34%) и субъективные расстройства чувствительности (33%) Третьим по частоте начальным симптомом было расстройство зрения- 27% случаев К этому симптому было отнесены жалобы на снижение зрения (рет-робульбарный неврит) и жалобы на двоение в глазах Следует отметить высокую частоту болевого синдрома в дебюте болезни (21% пациентов).

В нашей группе больных на первом месте по частоте инициальным симптомом РС было расстройство зрения - 43,4% пациентов, наиболее часто ретробульбарный неврит - 29,5% Второй по частоте была жалоба на повышенную утомляемость в конечностях - 31,3% пациентов На третьем месте -вестибуло- мозжечковые симптомы (25,4 %) и субъективные расстройства чувствительности- 23,8% Такие симптомы, как тазовые расстройства, эпилептические приступы, невропатия лицевого нерва, рвота, миокимии в качестве начальных симптомов РС в обеих анализируемых группах встречались либо в единичных случаях, либо совсем не наблюдались.

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических симптомов РС

Симшомы Данные Малкина М.Ф., п=183 Собственные данные, л = 122 Х2 Р

Абс % Абс %

Ретробульбарный неврит 7 3,8 6 4,9 0,03 0,862

Анизокория 31 16,9 22 18 0,01 0,926

Нистагм 161 88 50 41 73,6 0,0001

Поражение глазодвигательных нервов 37 20,2 8 6,6 9,8 0,002

Поражение лицевого нерва 54 29,5 13 10,7 14,1 0,0001

Поражение подъязычного нерва 18 9,8 1 0,8 8,7 0,003

Насильственные эмоции 15 8,2 3 2,5 3,36 0,066

Изменение речи 51 27,8 6 4,9 23,9 0,0001

Парестезии 151 82,5 45 36,9 64,4 0,0001

Боли 62 33,9 29 23,2 3,1 0,078

Нарушение поверхностной чувствительносги 61 33,3 59 48,4 6,3 0,012

Нарушение мышечно-суставиого чувства 65 35,5 26 21,3 6,4 0,015

Нарушение вибрационной чувствительности 28 70 87 71,3 0,01 0,966

Парезы и параличи 151 82,5 58 47,5 39,9 0,0001

Изменение брюшных рефлексов 167 61,2 95 77,9 9,8 0,002

Наличие патологических рефлексов 163 89 62 50,8 53,4 0,0001

Интенционное дрожание 97 53 32 26,2 20,4 0,0001

Нарушение функции тазовых органов 103 56,2 59 48,4 1,54 0,214

Эйфория 23 12,6 11 9 0,6 0,435

Эпилептические приступы 6 3,2 0 0 25 0,11

Анализ симптоматологии РС (табл.3) позволяет констатировать, что в Свердловской области за шестидесятилетний период изменения ядра клинической картины РС не произошло, ведущими остаются симптомы поражения пирамидного пути, нарушения чувствительности, мозжечковые расстройства Однако, достоверно изменилась (уменьшилась) частота встречаемости отдельных клинических симптомов: парезы и параличи отмечены у 58(47,5%) пациентов против 151(82,5%) в 40-е годы, наличие патологических рефлексов у 62(50,8%) пациентов против 163(89%), жалобы на парестезии - у 45(36,9%) против 151(82,5%), изменение речи отмечено лишь у 6(4,9%) пациентов против 51(27,8%), поражение лицевого нерва -у 13 (10,7%) и 54 (29,5%) в 1940 г, нистагм -у 50(41%) против 161 (88%). Это может быть связано как с возросшими возможностями своевременной диагностики и лечения, так и с более доброкачественным течением заболевания.

Сравнивать течение РС в 40-х и 90-х гг. затруднительно по ряду причин Во-первых, сразу же следует оговориться, что в 40-х гг выделяли только ремиттирующий и прогрессирующий РС. Так по данным МФ. Малкина, больные с ремитгирующим РС составили 48,7%, а с прогрессирующим -51,3% Во-вторых, изучаемая группа больных разделена нами согласно принятых сегодня типов течения РС на равные по численности подгруппы с целью изучения частоты отдельных клинических симптомов при разных типах течения заболевания Однако, если привлечь данные областного центра по лечению больных РС, то можно сказать, что в настоящее время ремиттирующий РС составляет 71%, а прогрессирующий -23,2%

Перечисленные особенности РС в Свердловской области составляют картину его клинического патоморфоза. Эти особенности совпадают с общими тенденциями развития РС в мире.

ВЫВОДЫ

1 Современная клиническая картина рассеянного склероза в Свердловской области характеризуется следующими особенностями:

• болеют преимущественно женщины, жители городов и русское население,

• дебют заболевания у основного числа больных приходится на 16-35

лет;

• среди провоцирующих факторов, наиболее часты инфекции и психоэмоциональный стресс;

• преобладание моносимптомного дебюта с поражением пирамидного тракта, зрительных нервов, наличием вестибуло-мозжечковых нарушений и субъективных расстройств чувствительности;

• в основе клинической картины в порядке убывания симптомы поражения пирамидных путей, чувствительных проводников, нарушения коор-

дотации и функции черепных нервов, расстройство функции тазовых органов

2. Установленаа статистически достоверная зависимость частоты координационных нарушений, симптомов поражения зрительных нервов и тазовых расстройств от типа течения рассеянного склероза: поражение зрительных нервов чаще встречалось при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе, нарушение координации при вторично - прогрессирующем и первично прогрессирующем рассеянном склерозе, тазовые расстройства редко отмечены в дебюте.

3. Чувствительные расстройства при рассеянном склерозе встречаются часто и занимают второе место после симптомов поражения пирамидных путей. Выявлена различная уязвимость чувствительных путей при демиели-низирующем процессе - преобладают нарушения вибрационной, болевой чувствительности, двумерно-пространственной, тактильной, дискриминационной, суставно-мышечной чувствительности; редко встречаются нарушения чувства локализации и температурной чувствительности.

4. Частота нарушений вибрационной, болевой и суставно-мышечной чувствительности статистически достоверно зависит от типа течения рассеянного склероза: вибрационная чувствительность чаще страдает при вторично-прогрессирующем и первично прогрессирующем рассеянном склерозе, а болевая и суставно-мышечная при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Частота нарушений вибрационной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности зависит от длительности заболевания Степень снижения вибрационной чувствительности зависит от тяжести рассеянного склероза и степени повреждения функциональных систем.

5. Наличие субъективных и объективных сенсорных нарушений в дебюте рассеянного склероза наряду с другими симптомами значительно облегчают диагностику рассеянного склероза, подтверждая многоочаговое поражение нервной системы Более часто отмечены субъективные расстройства чувствительности, нарушения вибрационной (легкой и умеренной степени снижения) и болевой чувствительности

6 Сравнительный анализ клинической картины рассеянного склероза за шесть десятилетий на территории Свердловской области выявил патомор-фоз рассеянного склероза, характеризующийся значительным преобладанием женщин среди больных рассеянным склерозом, учащением дебюта на первом и втором десятилетиях жизни, возрастанием роли психоэмоционального стресса в качестве провоцирующего фактора, учащением случаев «детского» и семейного рассеянного склероза, изменением частоты отдельных начальных симптомов, преобладанием моносимптомного дебюта и уменьшение тяжести клинических проявлений рассеянного склероза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При планировании медико-социальной помощи больным РС следует учитывать современные особенности клинической картины и течения РС в Свердловской области, в частности, «омоложение» начала, преобладание моносимптомного дебюта РС, а также увеличение заболеваемости РС среди детей.

2. С целью улучшения диагностики РС рекомендуется исследование всех видов чувствительности с обязательным использованием камертона

3 Для определения прогноза и течения РС рекомендуется использование полученных результатов о зависимости отдельных видов чувствительных нарушений (в частности вибрационной) от типа течения, тяжести и длительности рассеянного склероза.

4. Необходимо создание регистра больных РС на территории Свердловской области с целью изучения клинико-эпидемиологических данных в различные временные периоды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Турова, Е.Л. Эпидемиологические и клинические аспекты патоморфоза рассеянного склероза в Свердловской области [Текст] /ЕЛ Туро-ваШейроиммунология: тез.докл. IX научно-практической конференции неврологов. - СПб., 2000. - С. 109 - 110. 2 Турова, Е Л. Некоторые аспекты эпидемиологии и клиники рассеянного склероза на Среднем Урале [Текст] / Е.Л Турова / /Вестник Первой Областной Клинической больницы. 2000. - Вып.2, №1 - С.46- 48

3. Турова, ЕЛ Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе (клинические особенности, диагностическое значение) [Текст]/Е.Л.Турова // Материалы Всероссийского съезда неврологов - Казань, 2001. - С 99

4. Турова, Е.Л Клинические особенности современного рассеянного склероза в Свердловской области [Текст] / ЕЛ. Турова // Рассеянный склероз: эпидемиология, клиника, лечение: мат Сибирской межрегиональной научно-практической конференции - Новосибирск, 2004. - С.53 - 54

5. Турова Е.Л. Чувствительные нарушения у больных рассеянным склерозом [Текст] / Е.Л. Турова // Ж Нейроиммунология,- 2004,- Т1, № 2. - С. 72-73

6. Образцова Р.Г, Турова Е.Л Клинический анализ генетических аспектов рассеянного склероза [Текст] / Р.Г. Образцова, Е Л Турова // Второй (четвертый) Российский съезд медицинских генетиков' тез.докл, часть 2. -Курск, 2000. - С.48 - 49.

ТУРОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СОВРЕМЕННОГО РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И МЕСТО В НЕЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

14.00,13. - нервные болезни

Автореферат

ЛР №020452 от 04 03 1997г

Подписано к неча1ь23 11 2004г Формат 60x84 1/16 Уел печ л. 1,0 1ираж100 зкз Заказ №_120_ Отпечатано в типографии УГМА, ул Репина, д 3

РНБ Русский фонд

2006-4 502

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Медико-социальная значимость проблемы рассеянного склероза (РС) неустанно привлекает внимание исследователей на протяжении многих лет по ряду причин.

Во-первых, растет распространенность РС во многих странах мира, что связано не только с увеличением продолжительности жизни больных, но и истинным ростом заболеваемости. В литературе имеются данные [71], что за последние 50 лет заболеваемость РС возросла в 5 раз. Наиболее часто РС встречается в странах Северной и Центральной Европы, Канаде - более 100 больных на 100000 населения [87,48, 51, 92, 134]. В России распространенность РС также увеличивается, составляя в настоящее время от 35 до 70 случаев на 100000 населения в разных регионах [13, 19, 20, 74].

Во-вторых, болезнь поражает в основном лиц молодого и среднего возраста, приводя к утрате трудоспособности, а в последующем и способности к передвижению и самообслуживанию. По данным крупного исследования, проведенного в 1999 году в США, через 10 лет болезни до 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет - более 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности РС более 20 лет - проблемы в самообслуживании. Снижается качество жизни не только самих больных, но и членов их семей [139].

В-третьих, экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи больным РС исключительно велики [93]. Так затраты, связанные с РС, в Великобритании ежегодно составляют 1,2 млрд. фунтов стерлингов. В США средние затраты на одного больного в год составляют 34 тыс. долларов. Эти данные приводятся без учета дорогостоящих средств превентивной терапии. В России, согласно имеющихся немногочисленных фармакоэкономических исследований, затрачивается приблизительно пять тысяч долларов на одного пациента в год [61, 69].

В-четвертых, несмотря на значительный вклад в изучении данного заболевания, его этиология по-прежнему остается неизвестной. До конца не изучены механизмы демиелинизации, причины возникновения спонтанных ремиссий и прогрессирования заболевания.

В последние годы научные работы по этой проблеме в основном касаются вопросов этиологии, иммунопатогенеза, генетики и лечения РС. Клиническим же аспектам РС в настоящее время уделяется недостаточное внимание. Тем не менее, в практической работе врача ведение пациента с РС пока остается преимущественно клинической задачей. Зачастую переоценивается значение дополнительных методов исследования, в частности, вызванных потенциалов (ВП) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) в диагностике РС.

Однако не всё, что можно визуализировать, важно и далеко не всё, являющееся важным, можно визуализировать» (Хачинский, 2003). Диагноз РС был и остаётся клиническим, основанном на детальном анализе анамнеза болезни и неврологической симптоматики, подтверждающем «диссеминацию в месте и времени». Поэтому подробное изучение клинических симптомов РС, в том числе, чувствительных расстройств, не потеряло своей актуальности.

Если в прежние времена чувствительные расстройства при РС считали редкими и не характерными, то по данным литературы последних десятилетий чувствительные нарушения являются одним из наиболее частых симптомов РС. От 77 до 90% больных имеют клинические симптомы изменения чувствительности [19,71]. Большинство работ, посвященных изучению чувствительных расстройств при РС, были выполнены в 60 -70 гг. прошлого века. Авторами подчеркивается нестойкость, мозаичность сенсорных нарушений. Из объективных нарушений в чувствительной сфере указывается на раннее снижение вибрационной чувствительности, дистальный тип расстройств поверхностной чувствительности [3,7,41]. Однако, в литературе отсутствуют сведения о частоте нарушений разных видов чувствительности в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести РС. Также не определена роль сенсорных нарушений в диагностике и прогнозе РС. Нет объяснений причины избирательного поражения чувствительных проводников.

И хотя со времени описания Ж.М. Шарко клинической картины РС, она сохраняет своё основное содержание, тем не менее клинические проявления и течение РС в различных географических регионах имеют свои особенности, которые необходимо изучать с целью уточнения этиологии заболевания, а также планирования медицинской помощи.

Наиболее явно различия в клинической картине выступают при сравнении РС в зонах высокого риска и в зонах низкого риска. Большинство исследователей считает, что в зонах низкого риска РС протекает более благоприятно, а в зонах высокого риска, совпадающих с более холодным климатом, более тяжело [13,45].

По своему географическому положению Свердловская область относится к зоне среднего риска РС, хотя специальных эпидемиологических исследований не проводилось. Обобщающее научное исследование, посвященное РС в Свердловской области относится к 40-м годам прошлого столетия. Поэтому представляется целесообразным изучение особенностей РС в Свердловской области в сравнении с 40-ми годами 20 века. Тем более, что аналитические работы по клиническому патоморфозу РС на различных территориях России единичны [35, 40].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Выявить особенности современной клинической картины рассеянного склероза в Свердловской области и определить значение в ней чувствительных нарушений.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Изучить особенности клинической картины и течения современного рассеянного склероза в Свердловской области.

2. Провести детальное изучение чувствительных нарушений в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести рассеянного склероза.

3. Определить диагностическое и прогностическое значение чувствительных нарушений при дебюте рассеянного склероза.

4. Провести сравнительный анализ клинико-эпидемиологических особенностей рассеянного склероза в Свердловской области 90-х и 40-х гг. прошлого столетия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые представлена картина клинического патоморфоза РС в Свердловской области. Выявлены особенности современной клинической картины РС в Свердловской области. Впервые исследованы сенсорные нарушения в зависимости от типа течения, длительности и тяжести РС. Впервые показано прогностическое значение чувствительных расстройств при РС. Впервые обосновано положение о генезе расстройств вибрационной чув ствител ьно сти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1.Определены выраженность и значимость сенсорных нарушений для диагностики и прогноза рассеянного склероза.

2. Показана необходимость обязательного исследования чувствительных расстройств у больных рассеянным склерозом, в том числе с использованием камертона.

3.Определены особенности современной клинической картины рассеянного склероза в Свердловской области, которые необходимо учитывать при планировании медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс в неврологическом отделении Свердловской областной клинической больницы № 1.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Современная клиническая картина рассеянного склероза в Свердловской области в целом не отличается от классического течения рассеянного склероза. Основу клинической картины составляют симптомы поражения пирамидного тракта, чувствительных проводников, нарушения координации и функции черепных нервов, расстройство функции тазовых органов.

2. Имеет место клинический патоморфоз рассеянного склероза на территории Свердловской области, проявляющийся ростом заболеваемости среди женщин, учащением дебюта на первом и втором десятилетиях жизни, появлением проблемы «детского» рассеянного склероза, учащением семейных случаев рассеянного склероза, изменением частоты отдельных инициальных симптомов, смягчением клинической симптоматики и более доброкачественным течением.

3. Чувствительные нарушения занимают важное место в клинической картине рассеянного склероза и отличаются разнообразием и частотой, вследствие разной уязвимости чувствительных проводников при демиелинизирующем процессе; имеется зависимость некоторых видов чувствительных расстройств от типа течения, тяжести и длительности рассеянного склероза.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы и результаты исследований были представлены на Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004), заседании Свердловского областного общества неврологов и нейрохирургов (Екатеринбург, 2004), доложены и обсуждены на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 142 отечественных и зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками, приведено 7 клинических примеров.

118 ВЫВОДЫ.

1. Современная клиническая картина рассеянного склероза в Свердловской области характеризуется следующими особенностями:

• болеют преимущественно женщины, жители городов и русское население,

• дебют заболевания у основного числа больных приходится на 16-35 лет,

• среди провоцирующих факторов, наиболее часты инфекции и психоэмоциональный стресс,

• преобладание моносимптомного дебюта с поражением пирамидного тракта, зрительных нервов, наличием вестибуло-мозжечковых нарушений и субъективных расстройств чувствительности,

• в основе клинической картины в порядке убывания симптомы поражения пирамидных путей, чувствительных проводников, нарушения координации и функции черепных нервов, расстройство функции тазовых органов.

2. Получена статистически достоверная зависимость частоты координационных нарушений, симптомов поражения зрительных нервов и тазовых расстройств от типа течения рассеянного склероза: поражение зрительных нервов чаще встречалось при ремиттирующем и вторично -прогрессирующем рассеянном склерозе, нарушение координации при вторично - и первично прогрессирующем рассеянном склерозе, тазовые расстройства редко отмечены в дебюте.

3. Чувствительные расстройства при рассеянном склерозе встречаются часто и занимают второе место после симптомов поражения пирамидного пути. Выявлена различная уязвимость чувствительных проводников при демиелинизирующем процессе - преобладают нарушения вибрационной, болевой чувствительности, двумерно-пространственной, тактильной, дискриминационной, суставно-мышечной чувствительности; редко встречаются нарушения чувства локализации и температурной чувствительности.

4. Частота нарушений вибрационной, болевой и суставно-мышечной чувствительности статистически достоверно зависит от типа течения рассеянного склероза: вибрационная чувствительность чаще страдает при вторично - и первично прогрессирующем рассеянном склерозе, а болевая и суставно-мышечная при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Частота нарушений вибрационной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности зависит от длительности заболевания. Степень снижения вибрационной чувствительности зависит от тяжести рассеянного склероза.

5. Наличие субъективных и объективных сенсорных нарушений в дебюте рассеянного склероза наряду с другими симптомами значительно облегчают диагностику рассеянного склероза, подтверждая многоочаговое поражение нервной системы. Более часто отмечены субъективные расстройства чувствительности, нарушения вибрационной (легкой и умеренной степени снижения) и болевой чувствительности.

6. Сравнительный анализ клинической картины рассеянного склероза за шесть десятилетий на территории Свердловской области выявил патоморфоз рассеянного склероза, характеризующийся значительным преобладанием женщин среди больных рассеянным склерозом, учащением дебюта на первом и втором десятилетиях жизни, возрастанием роли психоэмоционального стресса в качестве провоцирующего фактора, учащением случаев «детского» и семейного рассеянного склероза, изменением частоты отдельных начальных симптомов, преобладанием моносимптомного дебюта и уменьшением тяжести клинических проявлений РС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При планировании медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом следует учитывать современные особенности клинической картины и течения рассеянного склероза в Свердловской области, в частности, «омоложение» начала, преобладание моносимптомного дебюта расеянного склероза, а также увеличение заболеваемости рассеянным склерозом среди детей.

2.С целью улучшения диагностики рассеянного склероза рекомендуется исследование всех видов чувствительности с обязательным использованием камертона.

3.Для определения прогноза и течения рассеянного склероза рекомендуется использование полученных результатов о зависимости отдельных видов чувствительных нарушений (в частности вибрационной) от типа течения, тяжести и длительности рассеянного склероза.

4.Необходимо создание регистра больных РС на территории Свердловской области с целью изучения клинико-эпидемиологических данных в различные временные периоды.

121