Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактико-технические аспекты резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв

Направах_рукописи

Бакулин Павел Сергеевич

ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ СОЧЕТАЯНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Специальность 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ - 2007

003054585

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», г. Киров.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Николай Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна доктор медицинских наук Репин Максим Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», г. Нижний Новгород.

часов

Защита диссертации состоится «~0р 2007 г. в

на заседании Диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «.

1£у> 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие рост числа ургентных осложнений язвенной болезни с пилородуоденальной локализацией язвы привел к увеличению числа операций, выполняемых по жизненным и абсолютным показаниям (Лобанков В.М., 2005; Kang J.Y. et al., 2006). При этом повысилась техническая сложность оперативных вмешательств, обусловленная ростом частоты встречаемости сочетанных осложнений пилородуоденальной язвы, которая, по данным литературы, варьирует от 30 до 71% (Боброва Н.В. и Ткачев Е.А., 1980; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Cotirlet A., Ivan I., 1996).

Одной из наиболее широко применяемых операций в ургентной хирургии пилородуоденальных язв остается резекция желудка, однако результаты ее нельзя признать удовлетворительными: частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 30%, послеоперационная летальность - 37%, остаются низкими показатели качества жизни оперированных больных (Крылов H.H., 1997; Стану-лис А.И. и соавт., 2001; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Doberneck R.C., 1993).

Во многом причины неудовлетворительных результатов резекции желудка при пилородуоденальных язвах кроются в высокой частоте встречаемости «трудной» язвы — до 72%, которая является фактором риска для таких тяжелых осложнений данного вмешательства, как ранение смежных с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) органов, острый панкреатит и несостоятельность швов дуоденальной культи (Асадов С. А. и соавт., 2004; Тарасенко C.B. и соавт., 2005).

Кроме того, контингент больных с ургентными осложнениями пилородуоденальной язвы характеризуется тяжелым общим состоянием, большой долей пациентов преклонного возраста с наличием суб- и декомпенсированной сопутствующей патологии (Кукош М.В. и соавт., 2002; Михайлов А. П. и соавт., 2005).

Ситуация осложняется отсутствием единого мнения относительно частоты встречаемости и роли хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) в развитии и прогрессировании сочетанных осложнений пилородуоденальных язв, а также подходов к дифференцированной диагностике и обоснованной хирургической

коррекции указанных нарушений (Витебский Я.Д., 1976; Мартынов В.Л. и соавт., 2005; Репин В.Н. и Репин М.В., 2005).

В связи с этим проблема выбора оптимального объема хирургического вмешательства у ургентных больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв требует дальнейшего изучения и, прежде всего, с позиции индивидуализации хирургической тактики при резекции желудка (Проничев В.В., 1999; Репин В.Н. и Репин М.В., 2005; Хаджибаев A.M. и соавт., 2005).

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения ургентных больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв путем применения индивидуализированной хирургической тактики и алгоритма последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и структуру сочетанных осложнений пилородуоденальных язв в ургентной хирургии, показать роль ХНДП в их развитии и прогрессировании.

2. Разработать классификацию категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, на ее основе объективизировать понятие «трудной» пилородуоденальной язвы.

3. Конкретизировать основные положения индивидуализированной хирургической тактики в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв и на их основе разработать алгоритм последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов и качества жизни в отдаленном периоде у ургентных больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв, перенесших резекцию желудка с применением традиционной и предложенной индивидуализированной хирургической тактик.

Научная новизна работы. На большом клиническом материале изучена частота встречаемости и структура сочетанных осложнений пилородуоденальных язв в ургентной хирургии.

Показана роль ХНДП в развитии и прогрессировании сочетанных осложнений пилородуоденальных язв.

Разработана классификация категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, на ее основе объективизировано понятие «трудной» пилородуоденальной язвы.

Конкретизированы основные положения индивидуализированной хирургической тактики в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв, включающие интраоперацион-ную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа резекции желудка, а также способа обработки дуоденальной культи, и на их основе разработан алгоритм последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка.

Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов и качества жизни в отдаленном периоде у ургентных больных с соче-танными осложнениями пилородуоденальных язв, перенесших резекцию желудка с применением традиционной и предложенной индивидуализированной тактик.

Практическая значимость работы. Взаимосвязь ХНДП с развитием и прогрессированием сочетанных осложнений пилородуоденальных язв диктует необходимость в ургентных ситуациях проведения их интраоперационной диагностики и обоснованной коррекции.

Применение предложенной классификации категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны способствует объективизации понятия «трудной» пилородуоденальной язвы, позволяет дифференцированно подходить к выбору способа обработки дуоденальной культи и делать сравнимыми результаты, полученные разными авторами.

Применение предложенных положений индивидуализированной хирургической тактики и алгоритма последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв позволяют достоверно уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность и добиться более высоких показателей качества жизни больных в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ХНДП являются одним из факторов развития и прогрессиро-вания сочетанных осложнений пилородуоденальных язв.

2. Предложенная классификация категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны объективизирует понятие «трудной» пилородуоденальной язвы, позволяет дифференцированно подходить к выбору способа обработки дуоденальной культи.

3. Основными положениями индивидуализированной хирургической тактики при выполнении резекции желудка в ургентной хи-

рургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв являются интраоперационная диагностика и обоснованная коррекция ХНДП, адекватный выбор способа и типа резекции желудка, способа обработки дуоденальной культи. Они служат базисом для разработки алгоритма последовательности действий хирурга.

Участие автора в получении результатов. Автором разработаны программа и научно-методическое обеспечение исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цель и задачи исследования.

Автором разработаны основные положения индивидуализированной хирургической тактики при резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв и алгоритм последовательности действий хирурга.

При участии соискателя разработан новый способ однорядного узлового кишечного шва.

Автором изучены непосредственные результаты и уровень качества жизни больных основной группы и группы сравнения в отдаленные сроки после резекции желудка.

Соискатель принимал участие в качестве ассистента в 20% резекций желудка, при выполнении которых использовался предложенный алгоритм индивидуализированной хирургической тактики, освоил и самостоятельно выполнял основные этапы операции.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены:

- на Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Г.А. Островерхова (Москва, 2004);

- на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2005);

- на 1Х-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005);

- на 5-ой городской юбилейной конференции аспирантов и соискателей «Науке нового века - знания молодых» (Киров, 2005);

-7- на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 2006);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора В. А. Журавлёва (Киров, 2006);

- на проблемной комиссии по хирургии Кировской государственной медицинской академии (2003,2006).

Внедрение в практику. Основные положения индивидуализированной хирургической тактики и алгоритм последовательности действий хирурга при резекции желудка в ургентной хирургии соче-танных осложнений пилородуоденальных язв внедрены в практику хирургических отделений Северной городской клинической больницы, городской больницы №2 г. Кирова, отделения неотложной и плановой консультативной помощи Кировской областной клинической больницы.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 в центральной печати, получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 4 рисунками. Библиографический указатель включает 162 отечественных и 63 иностранных литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 210 больных в возрасте от 20 до 82 лет, которым с 1997 по 2005г.г. в Северной городской клинической больнице г. Кирова по ургентным показаниям были выполнены резекции желудка по поводу сочетанных осложнений пилородуоденальных язв. Мужчин было 180 (85,7%), женщин - 30 (14,3%). Больные представлены двумя сравнимыми группами.

1-я (основная) группа - 112 пациентов, у которых к выбору резекции желудка применен индивидуализированный подход. Последний включал интраоперационную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, выбор способа резекции желудка в зависимости от их наличия и выраженности, оценку категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны и в зависимости от этого выбор типа резекции желудка и оптимального способа обработки дуоденальной культи при ее формировании. Резекция желудка по Бильрот-I с тер-минотерминальным анастомозом выполнена в 3 случаях, по Бильрот-I с терминолатеральным анастомозом - в 2, по Бильрот-П с вертикальным поперечным анастомозом - в 104, и по Ру-Никитину - в 3. Таким образом, в 109 (97,3%) случаях способ резекции желудка предусматривал формирование дуоденальной культи.

2-я группа (сравнения) - 98 пациентов, у которых диагностика ХНДП и их коррекция не проводились, выбор способа резекции желудка определялся техническими возможностями и стереотипными взглядами хирургов, выбор типа резекции желудка и способа ушивания дуоденальной культи не ставился в прямую зависимость от категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны. Резекция желудка по Бильрот-I с терминотерминальным анастомозом выполнена в 2 случаях, по Бильрот-I с терминолатеральным анастомозом -в 2, по Бильрот-Н с поперечным анастомозом без соблюдения принципа вертикальности - в 92 и по Ру-Ридигеру - в 2. Таким образом, в 96 (98%) случаях способ резекции желудка предусматривал формирование дуоденальной культи.

Кровотечение в качестве ургентного осложнения отмечено у 65 (58%) больных 1-й и 45 (45,9%) - 2-й группы, перфорация - у 42 (37,5%) и 50 (51%) больных, сочетание кровотечения и перфорации -у 5 (4,5%) и 3 (3,1%) больных соответственно.

Локализация язвы в луковице ДПК отмечена у 92 (82,1%) больных 1-й и 79 (80,6%) больных 2-й группы, в пилорическом канале - у 13 (11,6%) и 9 (9,2%), в постбульбарном отделе - у 7 (6,3%) и 10 (10,2%) больных соответственно.

Выявление сочетанных осложнений осуществляли на основании анамнестических данных и интраоперационно.

Наиболее частым сочетанным осложнением была пенетрация язвы. В 1-й группе она отмечена у 79 (70,5%), во 2-й - у 58 (59,1%) больных. У 33 (29,5%) больных 1-й группы и 23 (23,5%) больных 2-й группы пенетрация сочеталась со стенозом. Стеноз в качестве соче-танного осложнения, включая случаи комбинаций с пенетрацией, отмечен по 63 наблюдения в каждой группе, что составило 56,3% и 64,3% соответственно. Структура комбинаций осложнений представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура комбинаций сочетанных осложнений пилородуоденальных язв

Характер сочетания Исследуемая группа р

основная п=112 сравнения п=98

абс. % абс. %

Кровотечение + пенетрация 31 27,7 24 24,5 0,712

Кровотечение + стеноз 16 14,3 8 8,2 0,243

Перфорация + пенетрация 15 13,4 10 10,2 0,617

Перфорация + стеноз 13 11,6 31 31,6 <0,001

Кровотечение + пенетрация + стеноз 18 16,1 13 13,3 0,707

Перфорация + пенетрация + стеноз 14 12,5 9 9,2 0,588

Кровотечение + перфорация 3 2,6 — — 0,250*

Кровотечение + перфорация + пенетрация —' — 1 1 0,467*

Кровотечение + перфорация + стеноз 1 0,9 1 1 1,000*

Кровотечение + перфорация + пенетрация + стеноз 1 0,9 1 1 1,000*

ИТОГО 112 100 98 100 -

Примечание: * - по точному критерию Фишера

Поздняя обращаемость при перфоративных язвах (>12 часов) отмечена у 3 (7,1%) пациентов 1-й и у 5 (10%) пациентов 2-й группы,

при язвенных кровотечениях (>24 часов) у 35 (53,9%) и 20 (44,5%) пациентов соответственно.

Диагностику ХНДП и их стадии у больных основной группы проводили с использованием разработанного в клинике алгоритма диагностики, включающего методику возвратно-нисходящей ревизии органов брюшной полости, балльную оценку отдельных признаков указанных нарушений и оценку их стадии по сумме баллов, начисляемых за каждый отдельный признак с учетом наличия или отсутствия стеноза выходного отдела желудка (Никитин Н.А., 2001).

С целью объективизации понятия «трудной» пилородуоденальной язвы нами разработана классификация категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, построенная на основе известной классификации Гварнери и соавт. (1980) категорий сложности мобилизации начального отдела ДПК при дуоденальных язвах. Однако и язвы пилорического канала при наличии пенетрации, выраженного рубцово-воспалительного процесса, входящие в массивный инфильтрат могут создавать значительные технические сложности при резекции желудка на этапе мобилизации пилородуоденальной зоны и характеризоваться укорочением и деформацией задней или задне-боковых стенок ДПК, что при резекции желудка по Бильрот-П предопределяет дефицит тканей указанных стенок и в конечном итоге «трудную» дуоденальную культю.

Согласно предложенной нами классификации, к 1-й категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны относятся язвы пилорического канала, язвы проксимального отдела луковицы ДПК, передние язвы дистального отдела луковицы ДПК без воспаления, пенетрации, с невыраженным перипроцессом; ко 2-й категории - язвы пилорического канала, язвы проксимального отдела луковицы ДПК, передние язвы дистального отдела луковицы ДПК с воспалением, умеренным перипроцессом, стенозированием, без пенетрации или в стадии препенетрации, а также задние язвы дистального отдела луковицы ДПК без воспаления и пенетрации; к 3-й категории - язвы пилорического канала и язвы проксимального и дистального отделов луковицы ДПК с выраженным периульцерозным воспалением, грубым рубцовым перипроцессом, стенозированием, пенетрацией; к 4-й категории - язвы постбульбарного отдела ДПК.

Язвы с 3-й и 4-й категориями сложности мобилизации пилородуоденальной зоны следует трактовать как «трудные» пилородуоде-нальные язвы.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ в среде Windows ХР в программах SPSS 13 и Biostat. Оценка достоверности проводилась с использованием критерия Стьюдента (t). Для сравнения качественных признаков применялись критерий z с поправкой Йейтса. Там, где критерий z применить было нельзя, использовали точный критерий Фишера.

Основные результаты работы. ХНДП интраоперационно диагностированы у 89 (79,5%) больных основной группы. При этом нарушения в стадии компенсации отмечены у 61(68,5%) больного: в стадии 1А - у 14 (15,7%), в стадии IB - у 47 (52,8%). У 28 (31,5%) больных выявлены нарушения в стадиях субкомпенсации: в стадии ПА - у 25 (28,1%) больных, в стадии ИВ - у 3 (3,4%) больных. ХНДП в стадии декомпенсации выявлено не было.

Среди причин ХНДП, которые во всех случаях носили органический характер, отмечены: дистальный перидуоденит - у 41 (46,1%), проксимальный периеюнит - у 8 (9%), их сочетание - у 36 (40,4%) больных. У 3 (3,4%) больных причиной ХНДП явилась артериоме-зентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки и у 1 (1,1%) она же в сочетании с дистальным перидуоденитом.

Нами проведено изучение зависимости между количеством со-четанных осложнений пилородуоденальных язв и стадией ХНДП. При сочетании двух язвенных осложнений ХНДП не было у 15 (19,2%) из 78 пациентов, нарушения в стадиях компенсации были выявлены в 55 (70,5%) случаях, в стадиях субкомпенсации - в 8 (10,3%). При сочетании 3 и 4 осложнений ХНДП не было у 8 (23,5%) из 34 пациентов, нарушения в стадиях компенсации были выявлены в 6 (17,7%) случаях, в стадиях субкомпенсации - в 20 (58,8%).

Полученные данные свидетельствуют не только о высокой частоте встречаемости ХНДП у больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв, но и указывают на прямую зависимость между стадией указанных нарушений и количеством сочетанных осложнений. Это подтверждает роль ХНДП в прогрессировании язвенно-деструктивного процесса и развитии сочетанных осложнений.

Оценка частоты встречаемости «трудной» пилородуоденальной язвы у больных 1-й группы проводилась интраоперационно, у боль-

ных 2-й группы - ретроспективно. Среди наших пациентов 1-й категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны не встретилось; 2-я категория выявлена у 62 (30,2%) больных: 30 (27,5%) случаев в основной и 32 (33,3%) случая в группе сравнения; 3-я и 4-я категории отмечены у 143 (69,8%) больных: 79 (72,5%) случаев в основной и 64 (66,7%) случая в группе сравнения. Различие незначимо (Р>0,05).

При выборе способа резекции желудка у больных 1-й группы сохранение дуоденального пассажа осуществляли только в случаях отсутствия признаков ХНДП и «трудной» пилородуоденальной язвы. Наличие признаков ХНДП во всех случаях считали показанием для выключения ДПК из пищевого пассажа.

Из 89 больных с наличием ХНДП в 75 наблюдениях выполнена их коррекция. При этом способ коррекции ХНДП зависел от их причины и стадии. При ХНДП в стадии 1А выполнение корригирующих операций считаем не показанным, в стадиях 1В и ПА в качестве основной корригирующей операции при резекции желудка по Бильрот-II выполняем рассечение связки Трейтца, в стадии ПВ выполняем резекцию желудка по Ру, межкишечный анастомоз при этом выступает в роли дренирующего ДПК пособия. Дополнительно считаем необходимым производить рассечение связки Трейтца.

Рассечение связки Трейтца при резекции желудка по Бильрот-И выполнено у 72 больных: в 47 (62,7%) случаях при ХНДП в стадии 1В и в 28 (37,3%) случаях - в стадии НА. У 3 (2,7%) больных с ХНДП в стадии ИВ выполнено выключение ДПК из пассажа по Ру в сочетании с рассечением связки Трейтца.

Независимо от способа резекции желудка, в ургентных ситуациях резецируем не менее 2/3 органа. При резекции желудка по Биль-рот-1 с терминолатеральным анастомозом, Бильрот-П и Ру применяем поперечные анастомозы. Гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по Бильрот-Н и Ру ориентируем в вертикальной плоскости. Вертикальную ориентацию анастомоза при резекции желудка по Бильрот-И обеспечивает прием энтеропликации отводящей кишки по В.И. Ручкину, при резекции желудка по Ру-Никитину - прием анатомической дуоденизаци отводящей кишки. Оптимальным расстоянием между гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозами при резекции по Ру считаем расстояние в 35-40см.

При формировании поперечного межкишечного анастомоза при резекции желудка по Ру-Никитину во всех 3 наблюдениях применили разработанный нами новый способ однорядного узлового кишечного шва (патент РФ № 2254822 от 27.06.2005 года). Способ осуществляют следующим образом.

Производят вкол иглы в серозную оболочку кишечной стенки на расстоянии 5-6мм от края кишечной раны. Иглу проводят через мышечный и подслизистый слои в косом по отношению к поперечной оси кишки направлении параллельно боковым ветвям внутристеноч-ных кишечных сосудов под углом, открытым в сторону брыжеечного края кишки. Выкол осуществляют в край раны кишки на границе подслизистого слоя со слизистой оболочкой. Затем выполняют вкол на границе слизистой оболочки и подслизистого слоя противоположного края раны и иглу проводят в обратном порядке через подслизистый и мышечный слои так же под углом, открытым в сторону брыжеечного края кишки. Выкол иглы осуществляют на серозной оболочке на расстоянии 5-6мм от края раны. Следующий шов накладывают аналогично предыдущему, при этом вкол и выкол стежков на серозной оболочке производят на одной линии с выколом и вколом стежков на границе подслизистого и слизистого слоев предыдущего шва. Первый шов завязывают с формированием узла на серозной оболочке. Затем накладывают третий шов и завязывают второй. И так до полного закрытия раны. В итоге формируется линия однорядных узловых кишечных швов с максимально сохраненным внутристеноч-ным кишечным кровотоком и двумя перекрестными уровнями соприкосновения кишки: подслизистым и серозным, при этом серозный уровень каждого последующего шва перекрывает подслизистый уровень предыдущего.

Предложенный шов, формируемый с учетом ангиоархитектони-ки кишечной стенки, обладает достаточной механической прочностью, не уступая таковой при двухрядном шве Albert, характеризуется меньшей выраженностью воспалительной реакции, максимальным сохранением сосудистого русла и первичным заживлением в более ранние сроки в сравнении с другими однорядными аналогами (Про-копьев Е.С., 2005).

Известно три типа резекции желудка: радикальный - с полным унесением язвы, экстерриторизирующий - с оставлением дна язвы на пенетрируемом органе и выключающий - с оставлением язвы в

культе ДПК. Выбор типа резекции желудка в 1-й группе больных определялся категорией сложности мобилизации пилородуоденальной зоны.

При 1-й и 2-й категориях сложности выполняли радикальный тип резекции. При 3-й категории тип резекции желудка определялся глубиной пенетрации язвы и носил либо радикальный (при поверхностной пенетрации), либо экстерриторизирующий (при глубокой пенетрации) характер. При 4-й категории при невозможности выполнения радикального или экстерриторизирующего типов резекции желудка вынужденно выполняли резекцию желудка на выключение язвы. Решение о выполнении резекции желудка на выключение язвы принимали до производства необратимой мобилизации пилородуоденальной зоны. Предпочтение отдавали подпривратниковому варианту этого типа резекции желудка с аппаратной обработкой дуоденальной культи. При продолжающемся кровотечении или нестабильном гемостазе операцию дополняли прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы.

Радикальный тип резекции желудка выполнен у 89 (79,5%) больных 1-й и 67 (68,4%) больных 2-й группы, экстерриторизирующий - у 22 (19,6%) и 29 (29,6%) больных соответственно. Резекция желудка на выключение язвы в подпривратниковом варианте выполнена в 1 (0,9%) наблюдении в 1-й и 2 (2%) наблюдениях - во 2-й группе. В двух случаях производилось прошивание сосуда в язве.

При выборе способа обработки дуоденальной культи использовали классификацию способов ушивания дуоденальной культи H.A. Никитина (2001).

Способ обработки дуоденальной культи в 1-й группе больных также ставили в зависимость от категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, во 2-й группе такой зависимости не было.

Закрытые способы в 1-й группе применены у 27 (24,8%) больных: аппаратный - у 22 (20,2%), ручной - у 5 (4,6%). Во 2-й группе закрытая обработка культи выполнена у 46 (47,9%) больных: аппаратная - у 42 (43,8%), ручная - у 4 (4,1%). При использовании закрытых способов у большинства больных в обеих группах отмечалась 2-я категория сложности мобилизации пилородуоденальной зоны. Третья категория сложности мобилизации была в 1-й группе у 7 (25,9%) больных, во 2-й группе - у 16 (34,8%). Четвертой категории сложно-

сти мобилизации в обеих группах при закрытой обработке дуоденальной культи не было.

Открытые способы обработки дуоденальной культи выполнены в 1-й группе у 82 (75,2%) больных, во 2-й группе - у 50 (52,1%). Из 82 пациентов 1-й группы простые способы ушивания культи применены у 63 (57,8%), пластические - у 17 (15,6%), атипичные - у 2 (1,8%). Из 50 пациентов 2-й группы простые способы обработки дуоденальной культи применены у 43 (44,8%), пластические - у 2 (2,1%), атипичные - у 5 (5,2%). При применении простых способов открытой обработки дуоденальной культи предпочтение отдавалось способам строго послойного ушивания ее стенок. При использовании открытых способов у большинства больных в обеих группах отмечалась 3-я категория сложности мобилизации пилородуоденальной зоны. Вторая категория сложности мобилизации была в 1-й группе у 10 (12,2%) больных, во 2-й группе - у 16 (32%), четвертая категория сложности мобилизации была в 1-й группе у 7 (8,5%), во 2-й группе у 10 (20%).

Различия в использовании способов обработки дуоденальной культи в группах свидетельствуют о дифференцированном подходе к выбору способа в основной группе.

Таким образом, основные положения индивидуализированной хирургической тактики при резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв выглядят следующим образом.

1. Во всех случаях выполнения резекции желудка при сочетанных осложнениях пилородуоденальных язв в ургентных ситуациях показана интраоперационная диагностика ХНДП.

2. Сохранение дуоденального пассажа показано при отсутствии ХНДП и «трудной» пилородуоденальной язвы.

3. Наличие ХНДП является показанием для выключения ДПК из пищевого пассажа. Способ выключения ДПК (Бильрот-Н или Ру) определяется стадией ХНДП.

4. Коррекция ХНДП при их выявлении показана во всех случаях, за исключением стадии 1А. Характер корригирующего пособия определяется причинами ХНДП.

5. Тип резекции желудка и способ обработки дуоденальной культи должны определяться категорией сложности мобилизации пилородуоденальной зоны.

Ревизия органов брюшной полости

Оценка категории сложности мобилизации пилопш^'оленальной зоны

Способ обработки дуоденальной культи

Тип резекции желудка

Радикальный

Экстеррито-ршируюший

На

выключение язвы

Выявление сочетанных осложнен ий

Коррекция ХНДП

Не показана

ДПД. ППЕ, эластическая АМК

- рассечение связки Трейтца

Органическая АМК

- варианты ДЕС

Способ резекции

зкелудка

Бильрот-1

Бильрот-11

Ру с РСТ

ру с двойным дренированием и/ш двусторонним выключением ДПК

Примечание: ТПДЯ - трудная пиородуоденальная язва. АМК - артериомезентериачышя компрессия. ДПД - дистальный перидуоденит, ППЕ - проксимальный периеюнит. ДПК - двенадцатиперстная кишка. 7777 поверхностная пенетрация. ГП глубокая пенетрация, ДЕС - дуоденоеюностомия

Рис. 1. Алгоритм последовательности действий хирурга при резекции желудка в ургентной хирургии

сочетанных осложнений пилородуоденальных язв.

Перечисленные положения явились основой для разработки алгоритма последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка в ургеитной хирургии сочетанных осложнений пило-родуоденальных язв. Схема алгоритма представлена на рис.1.

Различные ранние послеоперационные осложнения наблюдались нами у 61 (29%) пациента. В основной группе частота ранних послеоперационных осложнений составила 22 (19,6%) случая, во 2-й - 39 (39,8%). Различие достоверно (р<0,05). Характеристика ранних послеоперационных осложнений представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика ранних послеоперационных осложнений

Осложнение Исследуемая группа

1-я группа п=112 2-я группа п=98

абс. % абс. %

Нарушения эвакуации 7 6,3 11 11,2

Бронхо-легочные осложнения 5 4,5 9 9,2

Перитонит без НШДК 3 2,7 2 2

НШДК - - 5 5,1

Острый панкреатит 1 0,9 2 2

Нагноение раны 2 1,8 4 4,1

Сердечно-сосудистые осложнения 2 1,8 4 4,1

Прочие 2 1,8 2 2

ИТОГО* 22 19,8 39 39,7

Примечание: НШДК - недостаточность швов дуоденальной культи;

* —р<0,05

Нами проанализирована зависимость частоты развития ранних интраабдоминальных осложнений во 2-й группе от ряда характеристик язвы. На основании полученных данных были определены основные макроскопические ульцерогенные факторы риска развития ранних интраабдоминальных осложнений после резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв.

Такими факторами явились: кровотечение в качестве основного осложнения, пенетрация язвы более чем в 1 орган, сочетание 3-х и более осложнений, постбульбарная локализация язвы. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Макроскопические ульцерогенные факторы риска развития интраабдоминальных осложнений

Признак Градация признака Частота признака Частота осл. Р

абс. %

Характер острого осложнения кровотечение 45 13 28,8 <0,05

перфорация 50 5 10

кровот.+перфор. 3 2 66,6

Кол-во сочетанных осложнений 2 73 6 8,2 <0,05

3 и 4 25 14 56

Наличие пенетрации имеется 58 15 25,8 <0,05

отсутствует 40 2 5

Кол-во пенетрируе-мых органов 1 40 4 10 <0,05

2 и 3 18 16 88,8

Локализация язвы постбульбарная 10 6 60 <0,05

бульб. и приврат. 88 14 15,9

Общая летальность составила 8,1% (17 летальных исходов). Летальность в основной группе была достоверно ниже - 3,6% (4 случая из 112), против 13,3% (13 случаев из 98) в группе сравнения. Различие достоверно (р<0,05). Летальность в основной группе не была связана с внутрибрюшными осложнениями. Причины летальных исходов отражены в табл. 4.

Таблица 4

Причины летальных исходов

Причины летальных исходов Исследуемая группа

1-я группа п=112 2-я группа п=98

абс. % абс. %

НШДК - - 4 4,1

Перитонит без НШДК - - 1 1

Геморрагический шок 2 1,8 4 4,1

Острая ССН 1 0,9 1 1

Пневмония 1 0,9 1 1

ОНМК - - 1 1

Инфаркт миокарда - - 1 1

ИТОГО 4 3,6 13 13,2

Примечание: НШДК — недостаточность швов дуоденальной культи, ССН — сердечно-сосудистая недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Отдаленные результаты изучены у 68 (60,7%) больных основной группы (из них без ХНДП - у 15, с ХНДП - у 53) и 61 (62,2%) больного группы сравнения в сроки от I года до 8 лет. Оценка отдаленных результатов проводилась с позиции изучения качества жизни пациентов на основании анкетирования с помощью опросника оценки гаст-роинтестинального индекса качества жизни - Gastrointestinal quality life index (GIQLI), русифицированного и адаптированного МЦИКЖ, являющегося специфичным для гастроинтестинальной хирургии. Средний индекс уровня гастроинтестинального качества жизни в 1-й группе составил 121,5±1,2 балла, во 2-й - 112,5±0,8. Различие достоверно (р<0,05).

Среди 15 больных 1-й группы при отсутствии ХНДП показатель индекса уровня качества жизни составил 124±1,1 балла, среди 53 больных с корригированными ХНДП этот показатель составил 119±1,7. Различие недостоверно (р>0,05).

Таким образом, интраоперационная диагностика ХНДП и их обоснованная коррекция обеспечивают более высокие показатели качества жизни ургентных больных с сочетанными осложнениями пи-лородуоденальных язв в отдаленные сроки после операции.

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота встречаемости ХНДП (79,5%) в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв подтверждает их роль в развитии и прогрессировании язвенных осложнений. При этом выявляется прямая зависимость между количеством осложнений и стадией ХНДП.

2. Предложенная классификация категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны объективизирует понятие «трудной» пилородуоденальной язвы и позволяет дифференцированно подходить к выбору способа обработки дуоденальной культи.

3. Интраоперационная диагностика и обоснованная коррекция ХНДП, адекватный выбор способа и типа резекции желудка, способа обработки дуоденальной культи являются основными положениями индивидуализированной хирургической тактики при выполнении резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв. Они служат базисом для разработки алгоритма последовательности действий хирурга.

-204. Применение основных положений индивидуализированной хирургической тактики и алгоритма последовательности действий хирурга при резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв позволило добиться статистически значимого снижения частоты ранних послеоперационных осложнений - в 2 раза, послеоперационной летальности в 3,7 раза и повышения уровня качества жизни больных в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Последовательность действий хирурга в резекционной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв должна включать интраоперационную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, оценку категории сложности мобилизации пилородуоденаль-ной зоны и в зависимости от этого выбор способа и типа резекции желудка и оптимального способа обработки дуоденальной культи.

2. Интраоперационную диагностику ХНДП в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв целесообразно выполнять по алгоритму, включающему методику возвратно-нисходящей ревизии органов брюшной полости, балльную оценку отдельных признаков ХНДП и оценку их стадии по сумме баллов, начисляемых за каждый отдельный признак с учетом наличия или отсутствия стеноза выходного отдела желудка.

3. При оценке «трудной» пилородуоденальной язвы в резекционной хирургии язвенной болезни следует использовать предложенную классификацию категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никитин H.A. Новый способ однорядного кишечного шва/ H.A. Никитин, E.H. Касаткин, Е.С. Прокопъев, П.С. Бакулин/1 Вестник Российского государственного медицинского университета. -2004. - №8 (39). - С. 85-87.

2. Прокопьев Е.С. Сравнительная характеристика герметичности некоторых способов кишечного шва/ Е.С. Прокопьев, П.С. Ба-

кулинН Материалы 59-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург. - 2004. — С. 324—325.

3. Бакулин П.С. Причины технических трудностей в ургент-ной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв/П.С. Бакулин/! Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань. - 2005. - С. 242-243.

4. ' Никитин H.A. Хронические нарушения дуоденальной проходимости в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв/ H.A. Никитин, П.С. Бакулин!! Тезисы докладов 5-й научной конференции аспирантов и соискателей «Науке нового века - знания молодых». - 4.1. - Киров. - 2005. - С. 47^19.

5. Бакулин П.С. Роль хронических нарушений дуоденальной проходимости в развитии ургентных сочетанных осложнений пилородуоденальных язв/ П.С. Бакулин, E.H. Касаткин!I Вятский медицинский вестник. - 2005. - №1. - С. 13.

6. Никитин H.A. Технические особенности резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв/ H.A. Никитин, П.С. Бакулин/1 Сб.: «Актуальные проблемы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров. - 2005. - С. 337-340.

7. Никитин H.A. Способ однорядного узлового кишечного шва/ H.A. Никитин, E.H. Касаткин, Е.С. Прокопьев, П.С. Бакулин/7 [Электронный ресурс]: Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения, полезные модели» - №18. - Электрон, дан. и прогр. -M.: MIMOZA, 2005. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM) ; 12см. - Систем. требования: ПК 486; Windows 95 (OSR). - Загл. с экрана.

8. Никитин H.A. Индивидуализация интраоперационной тактики при резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв/ H.A. Никитин, П.С. Бакулин// Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сборник научно-практических статей. - Вып. 3. - Ижевск, 2006.-С.239-243.

9. Никитин H.A. Роль хронических нарушений дуоденальной проходимости в ургентной хирургии сочетанных осложнений пило-

родуоденальных язв/ H.A. Никитин, П.С. БакулинИ Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2006». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2006. - №1-2. - С. М109.

10. Никитин H.A. Интраоперационная тактика при резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуо-денальных язв/ H.A. Никитин, П. С. Бакулин//Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. - 2006. - С. 139-140.

11. Никитин H.A. Индивидуализированный подход к резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуо-денальных язв/ H.A. Никитин, П.С. БакулинИ Вятский медицинский вестник. - 2006. - №2. - С. 11-16.

12. Никитин H.A. Алгоритм индивидуализированной хирургической тактики при резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуодеальных язв/ H.A. Никитин, П.С. Бакулин// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения член-корр. РАМН, профессора В.А. Журавлева. - Вятский медицинский вестник. - 2006. — №2. - С. 130-132.

13. Никитин H.A. Морфологические факторы риска внутри-брюшных осложнений после резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв/ H.A. Никитин, П.С. Бакулин, A.A. Головизнин, Е.С. Прокопьев// Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. - Вып.4. - Тверь, 2006. - С. 202-204.

ПАТЕНТЫ

Никитин H.A. Способ однорядного узлового кишечного шва/ H.A. Никитин, E.H. Касаткин, Е.С. Прокопьев, П.С. БакулинИ Патент РФ №2254822 от 27.06.2005г.

Подписано в печать 20.12.2006 г. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ 368.