Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка

Барванян, Георгий Михайлович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Барванян, Георгий Михайлович Саранск 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка

На правах рукописи

БАРВАНЯН Георгий Михайлович

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕРМИНОЛАТЕРАЛЬНОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (эксперим енталыю-кл иническое исследова ние)

Специальность 3 4.00. 27 - хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск — 2007

003065517

Работа выполнена в Коми филиале ГОУ ВГГО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Сыктывкар.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Николай Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Власов Алексеи Петрович

доктор медицинских наук, профессор Сергеев Иван Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Рос здрав а»

Защита диссертации состоится 2007г. в^часов

на заседании диссертационного совета Д 212:117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВМО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» {г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

Автореферат разослан « / » С^^^^Л 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не теряет своей актуальности. Это связано с ростом в 1,5-2,5 раза числа операций, выполняемых по экстренным и неотложным показаниям (Гостищев В К и соавт, 2005, Жерлов Г.К соавт, 2005, Афендулов С .А. и соавт., 2006; Swanes С. 2000, Millat В et al. 2004)

Большинство авторов операцией выбора при осложненных дуоденальных язвах считают резекцию желудка (Борисов А Е и соавт, 2002, Кукош М.В и соавт, 2002, АфанасьевА.Н и соавт, 2003, Гостищев В.К и соавт., 2003, Нахметов HP и соавт, 2004, Власов АП и соавт, 2005, Михайлов А П. и соавт , 2005, Жанталиева Н А. 2005, Heinz J. et al., 1989, Baton J. 1992, Pezzole F et al, 1993, Mueller X. et al, 1994) При этом лучшие результаты обеспечивает способ Бильрот-I и при благоприятных условиях многие хирурги отдают ему предпочтение (Борисов А Е и соавт., 2002, Пиксин И Н и соавт, 2002, Моргошия Т.Ш. и соавт., 2005, Афендулов С.А и соавт, 2006; Р McR Higgins et al, 1966).

Одной из современных особенностей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является увеличение до 60% частоты встречаемости трудных язв, характеризующихся дефицитом задней или задне-боковой стенок кишки (Цуканов Ю Т. и соавт , 2002, Тарасенко С В и соавт 2005). Сохранение дуоденального пассажа прямым гаст-родуоденальным анастомозом в этих условиях всегда проблематично.

Ряд авторов видит решение проблемы в применении однорядного шва на заднюю губу анастомоза (А В.Спыну 1984, В Г Плешков и соавт, 1995, К.МКурбонов и соавт.,2001; С.В.Тарасенко и соавт, 2005, Bakalounchs RT 1972) К сожалению, ни один из вариантов прямого гастродуоденального анастомоза не обладает замыкатель-ными свойствами, а его формирование на рубцово-измененных тканях может стать причиной его функциональной неполноценности и даже несостоятельности (Бурцев А Н и соавт, 1977; Халилов Э В и соавт, 2004, Jhon Е. et al, 1974).

Альтернативой прямому анастомозу в этой ситуации выступает терминолатеральный гастродуоденоанастомоз (Мышкин К.И и соавт , 1982; Чернышев В.Н и соавт, 1992, Ус В Г. и соавт., 1992; Бе-локонев В И. и соавт., 1998; Глушков С.А. и соавт, 2005; Ching Е et al, 1971; Meneghini R.et al., 1974, Herrington JL 1976) Он формируется на неизмененных язвенным процессом тканях двенадцатиперст-

ной кишки, сброс избыточного давления в культю желудка является мерой профилактики несостоятельности дуоденальной культи

Однако терминолатеральный гастродуоденоанастомоз, сформированный в продольном варианте, обладает всеми недостатками, присущими прямому гастродуоденальному анастомозу Кроме того, он создает натяжение тканей, меняет анатомию панкреатодуоденальной зоны за счет возможного перегиба головки поджелудочной железы, что может явиться причиной развития послеоперационного панкреатита, а изменение положения двенадцатиперстной кишки за счет подтягивания нижне-горизонтальной части и нередко необходимой мобилизации кишки по Кохеру порождает развитие послеоперационного дуоденостаза (К.И Мышкин и соавт, 1982)

Лучшими свойствами по сравнению с продольным вариантом анастомоза обладает поперечный терминолатеральный гастродуоденоанастомоз Основным положительным моментом его считается частичная компенсация замыкательной функции привратника (Долгушин А.Н 1993, Лохвицкий С В и соавт, 2001, Захараш М П и соавт , 2002, Власов А П., 2005; Микус Е и соавт. 1989)

В то же время точные данные по деталям формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза в основной массе работ отсутствуют В подавляющем большинстве случаев трудная дуоденальная культя закрывается атипично, часто с образованием массивного инвагината в культе (Лохвицкий С В, и соавт., 2001; Глушков С А. и соавт, 2005) Некоторые авторы рекомендуют формировать анастомоз как можно проксимальнее (Мышкин К И и соавт, 1982) Однако при таком варианте анастомоза инвагинат культи может достигать зоны анастомоза и служить причиной моторно-эвакуаторных нарушений Более дистальное формирование анастомоза увеличивает его натяжение и провоцирует перегиб головки поджелудочной железы Для уменьшения натяжения анастомоза практически все авторы прибегают к широкой мобилизации дуоденум по Кохеру, что может явиться причиной нарушения кровоснабжения и иннервации анастомозируемых органов (Вельский В М. и соавт, 1969, Чупрына В.В 1983, Мышкин К.И. и соавт, 1987, Тодоров Т И соавт, 1990, Чернышев В Н и соавт., 1993, Прошин А В 1999)

В связи с изложенным, дальнейшее совершенствование поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв является актуальным и требует новых оригинальных разработок

Цель исследования: расширить возможности сохранения дуоденального пассажа в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв путем разработки, изучения в эксперименте и внедрения в практику нового способа формирования поперечного терминолатерально-го гастродуоденального анастомоза

Задачи исследования.

1 Разработать новый способ поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв

2 Изучить в эксперименте при резекции желудка динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминола-теральных гастродуоденальных анастомозов, сформированных традиционными и предложенным способами.

3 Изучить в эксперименте патоморфологические изменения в поджелудочной железе при резекции желудка с формированием поперечных терминолатеральных гастродуоденоанастомозов традиционными и предложенным способами.

4. Оценить в эксперименте недостатки традиционных способов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка, показать их зависимость от способа ушивания дуоденальной культи и расстояния между линией швов культи и первым рядом швов анастомоза

5 Внедрить в клинику предложенный способ поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв и изучить непосредственные результаты его применения

Научная новизна работы. Предложен новый способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка (Патент РФ на изобретение № 2284769 от 10 10. 2006г )

Впервые в сравнительном аспекте в эксперименте при резекции желудка изучены динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов, сформированных традиционными и предложенным способами. Для этих целей предложен оригинальный прибор - энтераль-ный динамометр - для измерения степени натяжения анастомоза (Патент РФ на полезную модель № 58019 от 10 11.2006г )

Впервые изучены патоморфологические изменения в поджелудочной железе при резекции желудка с формированием поперечных

терминолатеральных гастродуоденоанастомозов традиционными и предложенным способами

Впервые в эксперименте дана оценка недостатков традиционных способов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомо-за и показана их зависимость от способа ушивания дуоденальной культи и расстояния между линией швов культи и первым рядом швов анастомоза

Практическая значимость работы. На основе проведенных исследований указаны причины возможных осложнений резекции желудка с применением классических вариантов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза

Обоснована целесообразность закрытия трудной культи двенадцатиперстной кишки пластическим способом и предельно проксимального формирования анастомоза, что позволяет исключить появление дополнительных тканевых структур в зоне анастомоза и уменьшить степень его натяжения.

Предложенный способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв позволяет уменьшить вероятность развития нарушений моторики культи желудка и двенадцатиперстной кишки и острого послеоперационного панкреатита

Применение оригинального энтерального динамометра позволяет достаточно точно измерять степень натяжения желудочно-кишечных анастомозов в эксперименте и является предпосылкой для разработки аналогичных приборов для клинического применения.

Конкретизированы противопоказания к применению предложенного способа поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв в клинике

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв и развивающиеся при этом патоморфологические изменения в поджелудочной железе зависят от способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки и расстояния между линией её швов и уровнем формируемого анастомоза на передней стенке кишки

2 Предложенный способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка

обладает высокими профилактическими свойствами в отношении развития нарушений моторики культи желудка и двенадцатиперстной кишки и острого послеоперационного панкреатита

Внедрение в практику. Предложенный способ поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв внедрен в практику хирургических отделений Коми Республиканской больницы, Сыктывкарской городской больницы №1, центра медицины катастроф Республики Коми и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» и кафедре хирургии №2 Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава»

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (Киров, 2005,2006);

на научно-практической конференции хирургов Республики Коми (Сыктывкар, 2006),

на межрегиональной научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии Новые технологии в медицине», посвященной 70-летию со дня рождения профессора В А. Ситникова (Ижевск, 2006);

на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН В.А. Журавлева (Киров, 2006),

на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского общества хирургов (Астрахань, 2006),

на Всероссийской конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, Краснодарский край, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получены патенты РФ на изобретение и полезную модель

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа содержит 6 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками Библиографический указатель включает 176 отечественных и 70 иностранных литературных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на анализе результатов экспериментального и клинического исследований

Экспериментальное исследование проведено на 30 собаках в соответствии с международными и российскими принципами и нормами, регламентированными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к животным от 1964г, Европейской конвенцией по биоэтике от 1996г, Основами законодательства РФ от 1993г., с соблюдением правил асептики и антисептики Использовали беспородных собак обоего пола массой от 8 до 12кг Проведение экспериментального исследования одобрено на заседании локального этического комитета ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Клиническая часть работы выполнена в хирургических отделениях стационаров республики Коми Предложенный способ поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при выполнении резекции желудка применен у 30 больных с трудными дуоденальными язвами в возрасте от 22 до 72 лет

Способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка (патент РФ на изобретение № 2284769 от 10.10 2006г )

Теоретической предпосылкой для разработки способа явилась необходимость максимального уменьшения натяжения анастомоза Этого можно достичь использованием способов закрытия дуоденальной культи, исключающих образование в ней инвагината, и сокращением расстояния от линии швов культи до первого рада швов анастомоза

Способ основан на пластическом дупликатурном способе Н А Никитина закрытия трудной дуоденальной культи При этом последний ряд швов культи совмещается с первым рядом швов анастомоза Общая схема выполняемой операции представлена на рис 1-2.

Способ выполняют следующим образом После мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и начального отдела двенадцатиперстной кишки до пенетрирующей язвы свободную от язвенного дефекта стенку кишки рассекают на величину полуокружности до слизистой оболочки Без вскрытия просвета кишки острым путем производят отсепаровку слизистой оболочки от сероз-

но-мышечной «манжетки» на высоту до 1см, после чего слизистую оболочку рассекают Со стороны просвета кишки визуализируют язвенный кратер и разрез слизистой оболочки продолжают по нижнему краю язвы, замыкая окружность «слизистого цилиндра» Полуокружность «слизистого цилиндра», фиксированную к серозно-мышечной «манжетке», отслаивают от нее. Оставшуюся непересеченной полуокружность «манжетки» пересекают (рис 1а) После отделения дис-тальной части двенадцатиперстной кишки от верхнего края язвы накладывают зажим на привратник, желудок откидывают вверх и влево, дно язвенного дефекта при этом остается на пенетрируемом органе Отслоенный «слизистый цилиндр» открытой дуоденальной культи ушивают отдельными узловыми швами, при этом линию швов ориентируют перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной «манжетки» и гастродуоденоанастомоза (рис 16) «Манжетку» по границам полуокружностей продольно рассекают на 2/3 высоты Край свободной стенки «манжетки» отдельными швами подшивают по границе отсепарованной слизистой оболочки к мышечному краю противоположной стенки, разобщенной с дном язвы (рис.1 в). К дну язвы на пенетрируемом органе подводят прядь сальника на ножке и фиксируют швами к его краям по типу оментопла-стики После этого производят резекцию желудка с формированием малой кривизны известными способами Со стороны большой кривизны культи желудка формируют первый ряд серозно-мышечных швов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза. В швы последовательно захватывают стенку желудка на расстоянии 0,5см от линии резекции, заднюю полуокружность серозно-мышечной «манжетки» культи двенадцатиперстной кишки и ее переднюю стенку (рис 2а). Швы при накладывании берут на держалки и затем последовательно завязывают Этим приемом одновременно формируют дупликатуру дуоденальной культи и наружный ряд задней губы гастродуоденоанастомоза. Нити срезают, оставляя боковые в качестве держалок Далее выполняют поперечную дуоденотомию на одну треть окружности кишки на расстоянии 0,5см от линии наружного ряда швов. Формируют внутренний ряд швов задней губы анастомоза отдельными узловыми серозно-подслизистыми швами (рис 26) Затем аналогично, но в обратном порядке формируют сначала внутренний ряд передней губы анастомоза узловыми серозно-подслизистыми швами, затем наружный - узловыми серозно-мышечными швами (рис.2в) При этом количество швов на передней

И,задней губах анастомоза, не считая боковых, должно быть одинаковым для исключения его реформации.

а) б) в)

Рис. I. Способ формирования поперечного термиполатерального гистро()уоде!юанастомоза при резекции желудка (этапы обработки культи двенадцатиперстной кишки).

а) б) в)

Рис.2. Способ формирования поперечного терминолатералъцого гастродуодешшиастомоза при резекции желудка (этапы формировании анастомоза).

Экспериментальное исследование на животных. Выполнено три серии экспериментов по 10 животных в каждой. Всем животным выполнялась стандартная резекция желудка под внутривенным тио-иенталовым наркозом. Раздельное впадение общего желчного и пан-

креатического протоков у собак внесло коррективы п ход восстановительного этапа резекции желудка. Участок двенадцатиперстной кишки с устьем желчного протока изолировали и вшивали отдельно в культю желудка. Аналогом большого сосочка двенадцатиперстной кишки человека у собак в эксперименте являлось устье панкреатического протока. Трудную культю двенадцатиперстной кишки моделировали путем пересечения кишки »а расстоянии 1см от устья панкреатическою протока, создавая таким образом дефицит ее задней стенки. Накладывали два серо-серозных шва-мстки: первый - па уровне устья панкреатического протока, второй - на 14см дисталь-нее. Схема операции представлена на рис. 3.

В 1-й (основной) группе животных поперечный терминолате-ралытый гастроду од еноанастомоз формировали предложенным способом. Во 2-й и 3-й (контрольных) группах культю двенадцатиперстной кишки ушивали непрерывным швом с последующим погружением в предварительно наложенный кисетный шов за счет захвата Зсм передней стенки кишки. Во 2-й группе анастомоз формировали на расстоянии 0,5-1см от линии швов дуоденальной культи, в 3-й - на расстоянии 2,5-Зсм.

Через 48 часов животных выводили из эксперимента. Этот временной промежуток выбран с учетом сроков развития патоморфоло-гнчееких изменений в поджелудочной железе после резекции желудка. По данным Вашетко Р.В. и соавт. (2000), острый панкреатит в подавляющем большинстве случаев развивается в первые 48 часов после операции. Были изучены степень натяжения анастомоза, относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки, фор-

Рис. 3. Схема операции в эксперименте.

ма анастомоза и наличие дополнительных тканевых структур (инва-гинат дуоденальной культи) в его проекции, линейные параметры ин-вагината в дуоденальной культе и его отношение к устью панкреатического протока, морфологические изменения в поджелудочной железе

Для изучения степени натяжения анастомоза выполняли фиксацию кишки за швы-метки, наложенные во время операции Первым швом фиксировали кишку к нижнему ребру, вторым - к крестцу Степень натяжения анастомоза измеряли специально сконструированным прибором - энтеральным динамометром (рис 4), на который получен патент РФ на полезную модель № 58019 от 10 11 2006г.

Устройство состоит из стальной иглы (1), пластикового стержня с градуированной шкалой (2), винтовой пружины (3) с указателем шкалы (4), прочной нити (5) и крючка (6)

Стальная игла проведена через пластиковый стержень с градуированной шкалой Пластиковый стержень находится внутри пружины с указателем шкалы Пружина одним концом жестко фиксирована к стальной игле, а другим свободным концом с указателем шкалы через прочную нить соединена с крючком Шкала проградуирована путем пошагового подвешивания грузов с возрастающей массой

Алгоритм оценки степени натяжения анастомоза был следующим. снимали возможное напряжение с анастомоза, для этого пальцем смещали его к задней брюшной стенке. Крючок прибора закрепляли за переднюю линию шва анастомоза Фиксировали прибор на

Рис. 4. Энтеральный динамометр для измерения натяжения анастомоза.

отметке «О» к заднелатеральной брюшной стенке по оси: динамометр-анастомоз-культя желудка, перпендикулярно линии швов анастомоза Отпускали палец и переводили анастомоз в свободное положение, после чего снимали показания со шкалы стержня прибора Силу натяжения рассчитывали по формуле1 Р=гг^5 где т - масса в кг, § - константа, а Б - сила в ньютонах

Количественную оценку относительного дефицита передней стенки двенадцатиперстной кишки проводили путем измерения в см расстояния от линии анастомоза до шва, фиксирующего кишку к крестцу Относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки представляет собой фактическую разницу между условно выбранным постоянным показателем - расстоянием в 14см между фиксирующими швами-метками и полученными результатами

Форму анастомоза и наличие дополнительных тканевых структур (инвагинат дуоденальной культи) в проекции анастомоза изучали после выполнения широкой поперечной гастротомии на уровне средней трети культи желудка

Линейные параметры инвагината в дуоденальной культе и его отношение к устью панкреатического протока изучали после продольного рассечения двенадцатиперстной кишки по латеральному краю до культи

Для изучения морфологических изменений в поджелудочной железе препараты из кусочков ткани головки железы готовили по стандартной методике с окраской гематоксилин-эозином Оценку морфологических изменений проводили по следующим критериям- а) нет изменений, б) скопление секрета в концевых отделах экзокрин-ной системы без изменений в паренхиме железы (панкреатостаз), в) скопление секрета в концевых отделах экзокринной системы, участки кровоизлияния, очаговые некрозы панкреоцитов, лейкоцитарная инфильтрация (острый панкреатит).

Результаты экспериментального исследования обработаны методом статистического анализа с использованием критерия Стьюден-та и таблицы значений вероятностей по Монцевичюте. Различия оценивали как достоверные при значениях степени вероятности р<0,005

Клиническое применение способа. Из 30 оперированных больных мужчин было 21, женщин - 9 Пациенты трудоспособного возраста составили 86,7% (26 наблюдений) Дефицит задней или зад-не-боковой стенок двенадцатиперстной кишки как критерий трудной дуоденальной культи отмечен у всех больных, при этом пенетрация

язвы в головку поджелудочной железы и (или) в печеночно-двенадцатиперстную связку имела место у 28 больных, у 3 больных диагностирован компенсированный пилородуоденальный стеноз, субкомпенсированный - у 11, декомпенсированный - у 2. У 5 больных имело место одно язвенное осложнение, у 23 больных отмечена комбинация двух осложнений, у 2 больных - комбинация трех осложнений. При этом острые осложнения имели место в 13 наблюдениях; в 2 случаях - перфорация язвы, в 11 - кровотечение из язвы В 4 случаях отмечено сочетание язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка Сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на течение и исход операции, отмечены у 3 больных В экстренном и срочном порядке операции выполнены 11 пациентам, в отсроченном и плановом -19.

В 27 наблюдениях выполнена резекция 2/3 желудка, в 3-х - ан-трумрезекция с ваготомией (2 наблюдения - с селективной ваготоми-ей, 1 - со стволовой поддиафрагмальной ваготомией) В 3 случаях резекция желудка дополнена фундопликацией по Ниссену в связи с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, еще в 3 наблюдениях при сочетании язвы с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости в стадии компенсации резекция желудка дополнена подободочной дуоденоеюностомией

В процессе операции в 13 наблюдениях проводилась мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру до нижней полой вены, в 17 случаях мы ограничились выделением из рубцов бульбарного отдела кишки. Дополнительной мобилизации культи желудка не понадобилось ни в одном случае. Кровоточивость тканей по периметру дуоденотомии во всех случаях была расценена как удовлетворительная.

Обследование больных включало следующие методы диагностики: клинико-анамнестический, лабораторный, рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, функциональный, исследование кислотопродукцирующей функции желудка, интраоперацион-ную диагностику хронических нарушений дуоденальной проходимо-

С1И.

Противопоказаниями к резекции желудка с формированием предложенного анастомоза при трудных дуоденальных язвах считаем: а) хронические нарушения дуоденальной проходимости в стадиях суб- и декомпенсации; б) парапапиллярные дивертикулы двенадцати-

перстной кишки, в) пенетрирующие постбульбарные язвы, расположенные менее 1см от большого сосочка.

Результаты экспериментального исследования. Результаты изучения степени натяжения анастомоза представлены в таблице 1

Таблица 1

Степень натяжения анастомоза (в ньютонах)

Группа животных Порядковый номер экспериментального животного Среднее значение

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-я 0,49 0,49 0,39 0,49 0,29 0,59 0,69 0,49 0,59 0,49 0,50

2-я 0,88 0,59 0,69 0,98 0,98 0,49 0,59 0,98 0,78 0,59 0,75

3-я 0,78 0,88 0,49 0,59 0,69 0,78 0,98 0,98 0,69 0,78 0,76

Статистическая значимость различий средних показателей натяжения анастомоза 1-й - 0,50 ньютона и 2-й групп - 0,75 ньютона (Р<0,01 при 1=3,2, (ИМ8), а также 1-й - 0,50 ньютона и 3-й - 0,76 ньютона (Р<0,005 при 1=3,9, сШ=18) высоко достоверна. В то же время отсутствует статистически значимая разница между показателями силы натяжения анастомоза во 2-й и 3-й группах животных (Р>0,1) Следовательно, при формирования гастродуоденоанастомоза предложенным способом степень натяжения анастомоза значительно меньше, чем при его формировании традиционными способами

Показатели расстояния от линии анастомоза до шва, фиксирующего двенадцатиперстную кишку к крестцу, характеризующие относительный дефицит ее передней стенки, который выражается разницей между условно выбранной постоянной величиной - расстоянием в 14см между фиксирующими швами-метками и полученными показателями, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Расстояние от анастомоза до шва, фиксирующего ДПК к крестцу (в см)

Группа животных Порядковый номер экспериментального животного Среднее значение

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-я 10,6 И 12,2 10,6 11,5 11 11,2 11,6 11 10,5 11,1

2-я 7,2 8 8,4 8,2 9 6,8 8 7,6 8,2 7,6 7,9

3-я 6,4 6 5,8 7 6,3 8 5 6,4 7 6,8 6,5

Чем больше это расстояние, тем меньший относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки имеет место

В 1-й группе среднее значение указанного расстояния было 11,1 см, относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки составил 2,9см Во 2-й группе эти параметры равнялись 7,9см и 6,1см соответственно, в 3-й - 6,5см и 7,5см Различия между средними величинами изученного показателя 1-й и 2-й групп, как и между средними показателями 1-й и 3-й групп высоко достоверны (Р<0,005) Между показателями 2-й и 3-й групп статистически значимая разница отсутствует (Р>0,1) Следовательно, предложенный способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоде-ноанастомоза создает минимальный относительный дефицит передней стенки кишки по сравнению с традиционными

Во всех случаях 1 -й и 3-й серий экспериментов анастомоз представлял собой сомкнутую щель. Во 2-й серии в 7 случаях анастомоз выглядел в форме сомкнутой щели, а в 3 случаях в анастомоз прола-бировал инвагинат дуоденальной культи Пинцетом он легко погружался в просвет кишки, причем щель анастомоза сразу смыкалась. Но при небольших по усилию тракциях культи желудка инвагинат вновь выскальзывал в зону анастомоза

Результаты измерения линейных параметров инвагината и его отношение к устью панкреатического протока выглядят следующим образом. В 1-й группе инвагинат отсутствовал и устье протока во всех случаях было свободным Во 2-й и 3-й группах размер инвагината был практически одинаковым и варьировал от 2,2 до 2,7см Во

2-й группе устье протока соприкасалось с инвагинатом в 7 случаях, в

3-х наблюдениях оно было свободным, но инвагинат пролабировал в зону анастомоза В 3-й группе инвагинат во всех случаях прилегал к устью панкреатического протока

Морфологическая картина со стороны поджелудочной железы была следующей в 1-й группе изменений в железе не выявлено, во 2-й группе в 2 случаях выявлен панкреатостаз, в 3-й группе панкреа-тостаз отмечен в 3-х случаях и в 1 наблюдении выявлены признаки острого панкреатита

Результаты эксперимента выявляют достоверную зависимость между создаваемым относительным дефицитом передней стенки, степенью натяжения анастомоза и нарушением оттока панкреатического секрета. Совмещение последнего ряда швов дуоденальной культи, ушиваемой дупликатурным пластическим способом, исклю-

чающим образование инвагината в просвете культи, с первым рядом швов анастомоза (1-я серия опытов) позволяет минимизировать относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки Степень натяжения анастомоза при этом также минимальна, нарушений оттока панкреатического секрета не выявляется Укрытие культи инвагинационными способами с формированием анастомоза на расстоянии 2,5-Зсм от линии швов культи (3-я серия опытов) создает наибольший относительный дефицит передней стенки кишки, следствием чего являются выраженная степень натяжения анастомоза и развитие панкреатостаза вплоть до острого панкреатита Попытка уменьшить относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки за счет уменьшения расстояния от линии швов дуоденальной культи до первого ряда швов анастомоза до 0,5-1см (2-я серии опытов) не приводит к статистически значимому результату Кроме того, подобная манипуляция способна провоцировать прола-бирование инвагината культи двенадцатиперстной кишки в зону анастомоза, что может вызвать нарушение эвакуации из культи желудка.

Результаты клинического применения способа. В ближайшем послеоперационном периоде из 30 больных умер 1 пациент после операции по поводу профузного язвенного кровотечения от тяжелого конкурирующего заболевания. Летальность составила 3,3%

У 29 выживших больных осложнений, связанных с техникой формирования анастомоза, не отмечено В 2 (6,7%) наблюдениях отмечена транзиторная амилаземия в 1,5-2 раза выше нормы без клинических признаков острого панкреатита

Всем 29 пациентам перед выпиской выполнялись фиброгастро-дуоденоскопия и с интервалом в 1-2 дня - рентгенологическое исследование культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным фиброгастродуоденоскопии дополнительных тканевых структур в зоне анастомоза не обнаружено ни у одного больного. У 23 больных (79,3%) анастомоз представлял собой сомкнутую щель, у 6 (20,7%) он имел овальную форму, но при прохождении перистальтической волны полностью смыкался Культя двенадцатиперстной кишки либо вообще не определялась, либо выявлялась в виде небольшого конусообразного углубления по задней поверхности анастомоза Во время перистальтической волны углубление практически полностью исчезало Наличие жидкости без примеси желчи в культе желудка отмечено у 2 (6,9%) больных Рентгенологически у них отмечены признаки гипотонии культи желудка Мы объясняем это

снижением тонуса культи желудка в одном случае — в результате дооперационного стеноза, во втором - стволовой ваготомии У 1 (3,5%) больного имелись эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита без каких-либо клинических проявлений Рентгенологически у него был выявлен дуоденогастральный рефлюкс легкой степени и задержка эвакуации бария по двенадцатиперстной кишке до 90 секунд.

При рентгенологическом исследовании слепого мешка культи двенадцатиперстной кишки выше анастомоза и дополнительных структур в его проекции не выявлено ни в одном случае Ускоренная эвакуация контраста отмечена у 10 (34,5%) больных, нормальная - у 15 (51,7%), замедленная - у 4 (13,8%): из них в 2 случаях, указанных выше, с признаками гипотонии культи желудка. Порционный характер эвакуация носила у 28 больных (96,5%).

Задержка эвакуации контраста по двенадцатиперстной кишке до 90 секунд отмечена у 2 (6,9%) больных, у 1 (3,5%) из них с дуодено-гастральным рефлюксом легкой степени, что также было выявлено при эндоскопическом исследовании

Таким образом, данные, полученные в эксперименте, нашли полное подтверждение в клинике Предложенный способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв исключает наличие слепого мешка дуоденальной культи и дополнительных тканевых структур в зоне анастомоза, обладает достаточными арефлюксными свойствами, обеспечивает порционный характер эвакуации, является мерой профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки и послеоперационного панкреатита.

ВЫВОДЫ

1. Динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолагеральных гастродуоденальных анастомозов при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв и развивающиеся при этом патоморфологические изменения в поджелудочной железе зависят от способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки и расстояния между линией ее швов и уровнем формируемого анастомоза на передней стенке кишки.

2. Основными недостатками традиционных способов формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза, провоцирующими развитие нарушений моторики культи желудка и двенадцатиперстной кишки и затруднение оттока панкреатического секрета, являются натяжение анастомоза, относительный дефицит передней стенки культи двенадцатиперстной кишки, наличие дополнительных тканевых структур (инвагинат культи) в зоне анастомоза.

3. Предложенный способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка, основанный на совмещении последнего ряда швов дуоденальной культи, ушиваемой дупликатурным пластическим способом, который исключает образование инвагината в просвете культи, с первым рядом швов анастомоза, обладает высокими профилактическими свойствами в отношении развития нарушений моторики культи желудка и двенадцатиперстной кишки и острого послеоперационного панкреатита

4 Применение в клинике предложенного способа формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв показало, что он обладает достаточными арефлюксными свойствами, обеспечивает порционный характер эвакуации, является мерой профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки и послеоперационного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При формировании поперечного терминолатерального гаст-родуоденоанастомоза в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв предпочтение следует отдавать предложенному способу, который обладает арефлюксными свойствами, порционностью опорожнения и является мерой профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки и послеоперационного панкреатита

2 При формировании анастомоза предложенным способом необходимо учитывать противопоказаниями, каковыми являются хронические нарушения дуоденальной проходимости в стадиях суб- и декомпенсации, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной

кишки, пенетрирующие постбульбарные язвы, расположенные менее 1см от большого сосочка.

3 Выполнение резекции желудка с применением предложенного способа поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при трудных дуоденальных язвах, сочетанных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости в стадии компенсации, необходимо дополнять подободочной дуоденоеюностомией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Барванян ГМ. Язвенная болезнь, осложненная стенозом луковицы двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим нарушением дуоденальной проходимости / Г М Барванян, А В Ватлин //Хирургия. - 2004 - №2. - С 63

2 Никитин Н.А Новый способ формирования гастродуоденаль-ного анастомоза при резекции желудка при трудной дуоденальной язве /НА Никитин, Г М Барванян //Вятский медицинский вестник -2006. -№ 1 -С 22-27.

3 Никитин Н.А К вопросу о сохранении дуоденального пассажа при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки / НА Никитин, Г М Барванян // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине сборник научно-практических статей -Вып 3. - Ижевск, 2006 - С 243 - 247.

4 Барванян Г М Перфоративные сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки /Г М Барванян //Трудные и нестандартные ситуации в хирургии Новые технологии в медицине сборник научно-практических статей -Вып 3. - Ижевск, 2006 -С 324-328

5 Никитин НА Новый способ формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв ¡НА Никитин, С В Иванов, ГМ Барванян и др //Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №4 - С 44 -49

6 Барванян ГМК вопросу о профилактике острого послеоперационного панкреатита в ургентной хирургии «трудных» язв двенадцатиперстной кишки /Г М Барванян //Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов - Астрахань, 2006 - С 63 - 64

7 Никитин H А Технические возможности выполнения резекции желудка по Бильрот-I при трудных дуоденальных язвах ¡НА Никитин, Г M Барванян //Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов -Астрахань,2006 - С 140-141.

8 Никитин H А Новое решение выполнения резекции желудка по Бильрот-I при «трудных» дуоденальных язвах ¡НА Никитин, Г M Барванян, А А Головизнин //Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член-корреспондента РАМН В А. Журавлева -Киров, 2006 Вятский медицинский вестник - 2006 - №2. - С 116-117.

9. Никитин Н.А Способ формирования гастродуоденального анастомоза при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки /НА Никитин, Г M Барванян // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» - Сочи, Краснодарский край, 2006 -Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2006 - №1 - С 44.

10 Ватлин А.В Снижение компенсаторных возможностей ин-траорганного кровотока желудка у больного с хронической ишемией нижних конечностей ¡А В Ватлин, Г M Барванян, JIА Пиникер, M H Садыкова //Вестник хирургии - 2006 - №2 - Т 165. - С 63

11. Барванян Г M Способ сохранения дуоденального пассажа при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки / Г M Барванян, А В Ватлин // Материалы симпозиума «Здоровье человека не Севере» 20 апреля 2007 г Сыктывкар - С. 9

12. Ватлин А В Терминолатеральный гастродуоденоанастомоз в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /А В Ватлин, Г M Барванян, А H Гаврилов И Материалы симпозиума «Здоровье человека не Севере» 20 апреля 2007 г Сыктывкар -С 15

ПАТЕНТЫ

1 Никитин НА Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка ¡НА Никитин, Г M Барванян, А А Головизнин //Патент РФ на изобретение № 2284769 от 10 октября 2006 года

2 Барванян Г M Энтеральный динамометр для измерения натяжения анастомоза /Г M Барванян, НА Никитин // Патент РФ на полезную модель № 58019 от 10 ноября 2006г.

Подписано в печать 18 06.07 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» г Киров, ул К Маркса, 112 Тираж 100 экз Заказ № 408

Оглавление диссертации Барванян, Георгий Михайлович :: 2007 :: Саранск

Введение.

Глава 1. Терминолатеральный гастродуоденальный анастомоз в резекционной хирургии осложненной дуоденальной язвы.

1.1. Современные подходы к хирургическому лечению осложненной дуоденальной язвы.

1.2. Показания и противопоказания к применению терминолатерального гастродуоденального анастомоза.

1.3. Технические аспекты формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза.

1.4. Достоинства и недостатки терминолатерального гастродуоденального анастомоза.

1.5. Ранние осложнения резекции желудка с формированием терминолатерального гастродуоденального анастомоза.

1.6. Резюме.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика материала для исследования.

2.2. Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка.

2.3. Экспериментальное исследование на животных.

2. 3.1. Техническое обеспечение эксперимента.

2.3.2. Ведение анестезиологического пособия и послеоперационного периода у экспериментальных животных.

2.3.3. Методика проведения эксперимента на животных.

2.3.4. Методики изучения динамометрических и морфомет-рических характеристик анастомоза и патоморфологи-ческих изменений в поджелудочной железе.

2.4. Клинический этап исследования.

2.4.1. Клиническая характеристика больных.

2.4.2. Методы обследования больных.

2.4.3. Особенности операционной тактики при выполнении резекции желудка с формированием терминолате-рального гастродуоденоанастомоза предложенным способом.

Глава 3. Результаты экспериментального исследования.

3.1. Динамометрические характеристики предложенного и классических способов формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза.

3.2. Морфометрические характеристики предложенного и классических способов формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза.

3.3. Патоморфологические изменения в поджелудочной железе

3.4. Резюме.

Глава 4. Результаты применения предложенного способа терминолатерального гастродуоденоанастмоза при резекции желудка в клинике.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Барванян, Георгий Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не теряет своей актуальности. Это связано с ростом в 1,5-2,5 раза числа операций, выполняемых по экстренным и неотложным показаниям [7, 41, 59, 219, 239]

Большинство авторов операцией выбора при осложненных дуоденальных язвах считают резекцию желудка [8, 15, 32, 40, 51, 66, 86, 97, 181, 201, 230, 222]. При этом лучшие результаты обеспечивает способ Бильрот-I и при благоприятных условиях многие хирурги отдают ему предпочтение [7, 14, 87, 115, 202].

Одной из современных особенностей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является увеличение до 60% частоты встречаемости трудных язв, характеризующихся дефицитом задней или задне-боковой стенок кишки [162, 148]. Сохранение дуоденального пассажа прямым гастродуоденальным анастомозом в этих условиях всегда проблематично.

Ряд авторов видит решение проблемы в применении однорядного шва на заднюю губу анастомоза [67, 116, 139, 148, 180]. К сожалению,-ни один из вариантов прямого гастродуоденального анастомоза не обладает замыкательными свойствами, а его формирование на рубцово-измененных тканях может стать причиной его функциональной неполноценности и даже несостоятельности [19, 157, 209].

Альтернативой прямому анастомозу в этой ситуации выступает терминолатеральный гастродуоденоанастомоз [10, 34, 92, 152, 169, 186, 217]. Он формируется на неизмененных язвенным процессом тканях двенадцатиперстной кишки, сброс избыточного давления в культю желудка является мерой профилактики несостоятельности дуоденальной культи.

Однако терминолатеральный гастродуоденоанастомоз, сформированный в продольном варианте, обладает всеми недостатками, присущими прямому гастродуоденальному анастомозу. Кроме того, он создает натяжение тканей, меняет анатомию панкреатодуоденальной зоны за счет возможного перегиба головки поджелудочной железы, что может явиться причиной развития послеоперационного панкреатита, а изменение положения двенадцатиперстной кишки за счет подтягивания нижне-горизонтальной части и нередко необходимой мобилизации кишки по Кохеру порождает развитие послеоперационного дуоденостаза [92].

Лучшими свойствами по сравнению с продольным вариантом анастомоза обладает поперечный терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. Основным положительным моментом его считается частичная компенсация замыкательной функции привратника [32, 48, 73, 60, 218].

В то же время точные данные по деталям формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза в основной массе работ отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев трудная дуоденальная культя закрывается атипично, часто с образованием массивного инвагината в культе [34, 73]. Некоторые авторы рекомендуют формировать анастомоз как можно проксимальнее [92]. Однако при таком варианте анастомоза инвагинат культи может достигать зоны анастомоза и служить причиной моторно-эвакуаторных нарушений. Более дистальное формирование анастомоза увеличивает его натяжение и провоцирует перегиб головки поджелудочной железы. Для уменьшения натяжения анастомоза практически все авторы прибегают к широкой мобилизации дуоденум по Кохеру, что может явиться причиной нарушения кровоснабжения и иннервации анастомозируемых органов [24, 94, 170, 172, 124, 240].

Цель исследования: расширить возможности сохранения дуоденального пассажа в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв путем разработки, изучения в эксперименте и внедрения в практику нового способа формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза.

Задачи исследования.

1. Разработать новый способ поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв.

2. Изучить в эксперименте при резекции желудка динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов, сформированных традиционными и предложенным способами.

3. Изучить в эксперименте патоморфологические изменения в поджелудочной железе при резекции желудка с формированием поперечных терминолатеральных гастродуоденоанастомозов традиционными и предложенным способами.

5. Внедрить в клинику предложенный способ поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв и изучить непосредственные результаты его применения.

Впервые в сравнительном аспекте в эксперименте при резекции желудка изучены динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов, сформированных традиционными и предложенным способами. Для этих целей предложен оригинальный прибор - энтеральный динамометр - для измерения степени натяжения анастомоза (Патент РФ на полезную модель № 58019 от 10.11.2006г.).

Впервые изучены патоморфологические изменения в поджелудочной железе при резекции желудка с формированием поперечных терминолатеральных гастродуоденоанастомозов традиционными и предложенным способами.

Впервые в эксперименте дана оценка недостатков традиционных способов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза и показана их зависимость от способа ушивания дуоденальной культи и расстояния между линией швов культи и первым рядом швов анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв и развивающиеся при этом патоморфологические изменения в поджелудочной железе зависят от способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки и расстояния между линией ее швов и уровнем формируемого анастомоза на передней стенке кишки.

2. Предложенный способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка обладает высокими профилактическими свойствами в отношении развития нарушений моторики культи желудка и двенадцатиперстной кишки и острого послеоперационного панкреатита.

Росздрава» и кафедре хирургии №2 Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены: на проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (Киров, 2005, 2006); на научно-практической конференции хирургов Республики Коми (Сыктывкар, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине», посвященной 70-летию со дня рождения профессора В.А. Ситникова (Ижевск, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН В.А. Журавлева (Киров, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского общества хирургов (Астрахань, 2006); на Всероссийской конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, Краснодарский край, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получены патенты РФ на изобретение и полезную модель.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 6 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками. Библиографический указатель включает 176 отечественных и 70 иностранных литературных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка"

ВЫВОДЫ

1. Динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв и развивающиеся при этом патоморфологические изменения в поджелудочной железе зависят от способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки и расстояния между линией ее швов и уровнем формируемого анастомоза на передней стенке кишки.

4. Применение в клинике предложенного способа формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв показало, что он обладает достаточными арефлюксными свойствами, обеспечивает порционный характер эвакуации, является мерой профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки и послеоперационного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании поперечного гастродуоденоанастомоза в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв предпочтение следует отдавать предложенному способу, который обладает арефлюксными свойствами, порционностью опорожнения и является мерой профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки и послеоперационного панкреатита.

2. При формировании анастомоза предложенным способом необходимо учитывать противопоказаниями, каковыми являются хронические нарушения дуоденальной проходимости в стадиях суб- и декомпенсации; парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки; пенетрирующие постбульбарные язвы, расположенные менее 1см от большого сосочка.

3. Выполнение резекции желудка с применением предложенного способа поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при трудных дуоденальных язвах, сочетанных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости в стадии компенсации, необходимо дополнять подободочной дуоденоеюностомией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Барванян, Георгий Михайлович

1. Асадов С.А. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных дуоденальных язв // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 64 - 68.

2. Асадов С.А., Салехов Я.С., Алиев Э.Э. Формирование дуоденальной культи при резекции желудка по поводу «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 78 - 81.

3. Асадов С.А., Ширинов З.Т., Алиев Э.А., Титаров Д.Л., Курбанов Ф.С. Пластическое укрытие «трудной» дуоденальной культи с тампонадой язвенного кратера // Хирургия. 2004. - № 6. - С. 17 - 23.

4. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев A.C. Болезни оперированного желудка. М., 1999, 150с.

5. Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий H.A. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы // Хирургия. -2002. -№ 4. С. 48-51.

6. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий H.A. Лечение прободной язвы. М., 2005, 166 с.

7. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. 2006. - № 5. - С. 2630.

8. АфанасьевА.Н., Евсеев М.А. Возможности фармакотерапии в лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь 2003; 113-115.

9. Белоконев В.И. Обоснование способа операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка // Автореф. дис. . докт. мед. наук. Куйбышев. 1989.

10. Белоконев В.И., Павлишин Л.Б., Морозов О.В., Сидаш Б.В., Богданов В.Е. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни // Хирургия. 1998. - № 3. С - 17-21.

11. Бельков Ю.А., Шинкевич Э.В., Макеев А.Г. и др. Тактика лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивно-язвенных гастродуоденитах // Хирургия. 2004. - №3. - С. 38 - 41.

12. Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы её коррекции. Новосибирск: 1993 - 224 с.

13. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г. Замечания по поводу статьи проф. Ю.С.Силаева, канд. мед. наук В.К. Есипова, A.A. Ванюшина «Способ резекции желудка» («Хирургия», 1982, №12) // Хирургия. 1984. -№6.-С. 106-108.

14. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. Заркуа Н.Э., Борисов A.A. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии. 2002. № 1. - С. 79-81.

15. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. СПб.: Человек, 2002. - 48 с.

16. Ботерашвили М.И. Математическое моделирование гастродуоденальных анастомозов // Клиническая хирургия. 1975. - № 6. - С 20 - 26.

17. Булгаков Г. А., Кубышкин В. А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. -№ 5. - С. 31 - 35.

18. Булгаков Г.А., Дивилин.В.Я., Страдымов A.A., Рыбальченко Ю.Н., Черныш Т.И. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 24-26.

19. Бурцев А.Н., С.М.Антонюк Терминолатеральные гастродуоденаль-ные анастомозы при резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки Хирургия. 1977. - № 4 С. 65 - 70.

20. Бусалов A.A., Коморовский Ю.Т. Патологические синдромы после резекции желудка// М.: «Медицина». 1966. - 237с.

21. Вашетко Р.В., Толстой А. Д., Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: «Питер», 2000 - 309 с.

22. Велиев H.A. Спообы снижения риска осложнений при резекции желудка по Бильрот I // Вестник хирургии. 2003. - № 6. - С. 61 - 64.

23. Величенко В.М., Мартов Ю.Б. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1984. - № 9 - С. 81 - 85.

24. Вельский В.М., Боровый Е.М., Бас В.М. О применении резекции желудка по Габереру // Хирургия. 1969. - № 1. - С. 54-58.

25. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин A.A. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этологии: патогенез, диагностика, лечение: Руководство для врачей. СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.

26. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Острый панкреатит после операций на желудке // Хирургия. 1993. - № 7. - С. 17 - 21.

27. Вилявин Г.Д., Назаренко А.И. Патогенетические принципы консервативного и оперативного лечения язвенной болезни. Москва: «Медицина», 1969- 199 с.

28. Виноградов В.В., Зенонос А.Н. Послеоперационный панкреатит // Хирургия. 1983. - № 10. - С. 89 - 92.

29. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки. Челябинск, 1976 -189 с.

30. Витебский Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов. Челябинск, 1984 - 193 с.

31. Власов А.П., Степанов Ю.П., Румянцев И .Г. Оригинальный эвертированный гастродуоденоанастомоз. // Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда хирургов. Краснодар. - 1995. - С. 51 - 52.

32. Власов А.П., Кукош М.В., Сараев В.В., Степанов Ю.П. Резекционная хирургия желудка. -Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. 360с.

33. Ганичкин A.M. Резник С.Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка. Ленинград: «Медицина», 1973-278 с.

34. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Соломко A.B., Рощин Г.Г. Дуоденогастральный рефлюкс после органосохраняющих операций по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. 1990. - № 8. С. 34-36.

35. Гончар М.Г., Данилова Е.И., Кучирка Я.М., Цымбалистый Р.И., Мельник И.В. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 25 - 26.

36. Гордеев В.И. Некоторые технические приемы резекции желудка по Бильрот-I при язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы // Клиническая хирургия. 1980. - № 8. - С. 66-57.

37. Гостищев В.К. Залит C.B. Послеоперационный панкреатит // Хирургия. 1983. - № 9. - С. 134 - 139.

38. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений: фармакотерапия или оперативное лечение? Современные подходы науки и практики в хирургии // Сборник научных трудов. Воронеж. - 2002. - С. 136 -138.

39. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. 2003. № 7. — С. 43 — 49.

40. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин P.A. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему // Русский медицинский журнал (хирургия, урология). 2005. - Том. 13. - № 25 (249). - С. 1663 - 1667.

41. Грабовская O.E. Клинико-эндоскопическая оценка результатов резекции желудка по способу Бильрот-I с поперечным терминолатеральным анастомозом при осложненной язве двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. - 1995. - 24 с.

42. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 20-23.

43. Григоровский И.М. Вопросы хирургии язвенной болезни в английском журнале «The British journal of surgery» за 1966 1967 гг. // Вестник хирургии. - 1968. - № 4. - С. 132 - 135.

44. Григоровский И.М. Хирургия язвенной болезни в Италии (Обзор статей журнала «Minerva chirurgica», Italia, № 1 18, 1974 г.) // Хирургия. -1975.- №8.-С. 127-130.

45. Григорян A.B., Луцевич Э В., Гостищев В.К., Толстых П.И. Профилактика и лечение послеоперационного панкреатита. // Хирургия 1976. -№ 1.- С. 120- 124.

46. Гурин H.H., Логунов К.В., Солдатов А.И. Отдаленные результаты оперативного лечения язв желудка // Вестник хирургии. 2005. - Том 164. - № 4.-С. 21 -24.

47. Долгушин А.Н. особенности течения и оперативного лечения больных после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. 1993. - № 9-10. - С. 20 - 21.

48. Даренский Д.И. Инфрапапиллярный гастродуоденоанастомоз метод выбора при резекции желудка по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение Казахстана. - 1967. - № 5. - С. 68-69.

49. Жанталиева H.A. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2005. - 12. - № 12. - С. 30 -32.

50. Жерлов Г.К., Пришляк В.В., Поляков В.В., Кузьмин А.И. Профилактика несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и послеоперационного панкреатита // Хирургия 1985. № 1. - С. 92 -95.

51. Жерлов Г.К., Фурсова О.Н., Гибадулина И.О., Кейян C.B., Гибадулин Н.В. диагностика и лечение при постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 2001. - № 1. - С. 21-24.

52. Жерлов Г.К., Кошель Ф.П., Гибадулин Н.В., Кейян C.B., Рудая Н.С. Выбор тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вестник хирургии. 2001. - № 2. - С. 18 -21.

53. Жерлов Г.К., Кошель А.П. Оперированный желудок (анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования). -Новосибирск: Наука, 2002 240 с.

54. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Помыткин A.B., Рудая Н.С., Кейян C.B., Синько С.П., Нустафаев P.C. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия. 2003. № 5. - С. 19-23.

55. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Кучерова Т.Я., Аутлев K.M., Нустафаев P.C. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру // Хирургия. 2004 - № 4. С. 9 - 13.

56. Захараш М.П., Мельник В.М., Пойда А.И., Заверный Л.Г. Выбор метода восстановления непрерывности пищеварительного тракта // Хирургия. -2002.-№ 11.-С. 73-79.

57. Иванов В.А., Мареев Ю.С., Голдин В.А., Семенов A.C. Послеоперационный панкреатит // Хирургия 1972. - № 8. - С. 113-119.

58. Ивашкевич Г.А., Криштальская Л.Р. Резекция желудка при язвенной болезни // Хирургия. 1983. - № 4. - С. 44-46.

59. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. К вопросу о сохранении гастродуоденальной непрерывности при операциях по поводу дуоденальных язв // Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда хирургов. Краснодар. - 1995. -С. 135 - 136.

60. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т. Кишечный шов. М. - 1997. - С. 74.

61. Кузин М.И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 27- 32.

62. Кукош М.В., Власов А.П., Разумовский Н.К. Лечение язвенныз гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - 151с.

63. Курбонов K.M., Ибадов С.Т. Диагностика и лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 9 - 11.

64. Курбонов Р.Т., Назаров Б.О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом // Хирургия. 2005. - № 12. - С. 33 - 35.

65. Ладнюк Б.П., Тимофеев Ю.И., Гольцов А.П. Результаты резекции желудка по Бильрот-1 // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 55 - 57.

66. Ладукас А.П. Изучение отдаленных результатов резекции желудка с прямым гастродуоденальным анастомозом в модификации проф. З.Т. Сенчилло-Явербаум // Автореф. дис. .канд. мед. наук. Иркутск. 1974.

67. Лохвицкий С.В., Рабин И.Р., Дарвин В.В. Резекция желудка с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом. Караганда: 1996. — 145 стр.

68. Лохвицкий С.В., Дарвин В.В., Прошин А.В., Баширова Е.С., Буторов И.Л. Оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori // Вестник хирургии. 1998. № 2. - С. 18 -20.

69. Лохвицкий С.В., Прошин А.В., Тургунов Е.М. Хиругическая профилактика пострезекционного рефлюкс-гастрита // Хирургия. 2001. - № 4. -С. 22-36.

70. Ли А.Б. и Цхай В.Ф. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита. Хирургия 1991; №2: С. 122- 126.

71. Лубянский В.Г., Насонов С.В. Острый панкреатит после резекции желудка по поводу низкой дуоденальной язвы //Хирургия. -2001. -№3. С. 8— 11.

72. Маев И.В., Самсонов А.А., Воробьев Л.П. и др. Секреторная, моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. 2000. - 78 (6). - С. 39 - 42.

73. Майстренко Н.А., Курыгин Ал.А., Беляков А.В. Ваготомия при хронической дуоденальной язве, осложненной кровотечением // Вестник хирургии. 2003. - № 4. - С. - 108 - 112.

74. Максумов Д.Н., Остер А.Н., Ходжиметов А.К. Клиническая рентгенодиагностика заболеваний резецированного желудка. Ташкент: «Медицина», 1989-213 с.

75. Мальчиков А.Я. Сравнительный анализ влияния резекции желудка и селективной проксимальной ваготомии на функциональное состояние печени и поджелудочной железы у больных с осложненной дуоденальной язвой // Автореф. . канд. мед. наук. Казань. -1984.

76. Маломан E.H., Иовчев И.И., Курка В.И. Хирургическое лечение больных с язвенным пилородуоденальным стенозом // Хирургия. 1994. - № 4. -С. 25- 27.

77. Маневич В.Л., Харитонов Л.Г., Петросян Г.М., Каленов Н.М. Диагностика и лечение хронических нарушений дуоденальной проходимости, сочетающихся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 1988. - № 5. - С. 19 - 23.

78. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Ботерашвили М.И. Некоторые тактические и технические решения при радикальном хирургическом лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. 1975. -№4.-С. 1-7.

79. Махов Г.А., Махов О.Г. Методика прямого гастродуоденального анастомоза при нисходящих язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией, стенозом, кровотечением // Материалы к 6 Всероссийскому съезду хирургов. Воронеж. - 1983. - С. 137.

80. Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз. Ленинград:. «Медицина», 1976.176 с.

81. Митасов И.Г., Вытовский У.П., Шевченко С.И., Шалуга В.Н., Сыкал A.C. Диагностика и лечение нарушений эвакуации из культи желудка в раннем послеоперационном периоде // Клиническая хирургия. 1982. - № 8. - С. 75 — 76.

82. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Губков И.И., Смирнов В.Ю. Особенности хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. 2005. Том 164. - № 6. - С. 74 - 77.

83. Моргошия Т.Ш., Гуляев A.B., Симонов H.H. Субтотальная дистальная резекция желудка по методике Бильрот-1 в онкологической практике // Анналы хирургии. 2005. № 2. - С. 5-7.

84. Моргошия Т.Ш. Субтотальная резекция в модификации Бильрот-1 и её эффективность при лечении рака дистального отдела желудка // Хирургия. -2006.-№7.-С. 10-13.

85. Мышкин К.И., Крапивин Б.В., Черномашенцев А.Н., Ярцев Ю.А. Значение техники резекции желудка для профилактики демпинг-синдрома //Хирургия. 1969. - № 1. - С. 21-25.

86. Мышкин К.И., Храмов В.П. Результаты резекции желудка с термино-латеральным гастродуоденоанастомозом. // Хирургия. 1973. - № 7. - С. 57-60.

87. Мышкин К.И., Скопец М.Д. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1975. - № 7. - С 20 - 22.

88. Мышкин К.И., Франкфурт JI.A., Чернышев Н.В. Терминолатеральный гастродуоденальный анастомоз в хирургии язвенной болезни// Хирургия. -1982.- № 3. С. 3 - 5.

89. Мышкин К.И., Лагун М.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы. -Саратов, 1983.

90. Мышкин К.И., Завал ев В.И. Нарушения эвакуации после резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденальным анастомозом // Вестник хирургии. 1987. - № 5. - С. 65-66.

91. Мышкин К.И., Франкфурт JI.A., Текнеджян М.А. Хирургическая тактика при язвенных пилородуоденальных язвах //Хирургия.-1989.-№ 10.-С. 39.

92. Мышкин К.И., Дубошина Т.Б., Толстокоров A.C. Особенности течения и хирургическое лечение гастродуоденальных язв у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1991. - № 5. - С. 38- 40.

93. Нахметов Н.Р. Хребтов В.А. Аймагамбетов М.Ж. Особенности дуоденопластики при различных локализациях язв // Хирургия. 2004. — № 12. -С. 35-37.

94. Нестеренко Ю.А., Федоров В.А. и др. Дуоденогастральный рефлюкс при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки // Всесоюзный съезд гастроэнетерологов, 3-й. M-JI 1984. 2. - С. 77 - 78.

95. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров A.B., Мохаммед Салахуддин Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости, сочетанной с дуоденальной язвой // Хирургия. 1984. № 4. - С. 84 - 88.

96. Никитин H.A. «Трудная» дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. № 5. - С. 3639.

97. Никитин H.A. Новый способ закрытия дуоденальной культи при пенетрирующей дуоденальной язве // Вятский медицинский журнал. 2001. -№2(9).-С. 16-17.

98. Никитин H.A., Коршунова Т.П. К вопросу о профилактике ранних осложнений после резекции желудка по Бильрот-П при острых осложнениях язвенной болезни // Вятский медицинский журнал. 2001. - № 2(9). — С. 22 — 28.

99. Николаев Н.О., Гришин С.Г., Багинский Е.М., Старцев А.И., Чекмазов И.А. Диагностика и лечение гигантских язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1988. - № 5. - С. 29 - 36.

100. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., Крылов H.H., Майорова Ю.Б. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе // Хирургия. 2002. - № 5. - С. 26 - 30.

101. Оморов P.A., Бейшенбаев P.K. Функциональное состояние желчевыводящих протоков и их сфинктеров в ближайшем и отдаленном периоде после резекции желудка // Хирургия. -2005. № 5. - С. 28 - 31.

102. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. -Краснодар, 1995 293 с.

103. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Медникова Н.В., Пахилина А.Н. Сегментарная гастропластика с двойным лренированием двенадцатиперстной кишки при постваготомических синдромах: Пособие для врачей. Краснодар, 2000.

104. Оскретков Б. И., Вильгельм Н.П Хирургическое лечение хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 41 -44.

105. Панцырев Ю.М., Чернякевич С. А. Значение нарушений дуоденальной проходимости в хирургии пилородуоденальных язв: диагностические и лечебные проблемы // «Заболевания двенадцатиперстной* кишки». М., 1984. - С. 13 - 22.

106. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. и др. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 21 -25.

107. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. 2003. - № 2. — С. 18-12.

108. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. — 2003. -№3.- С. 43-49.

109. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. В сб.: 50 лекций по хирургии (под ред. В.С.Савельева). М. - 2003. - С. 303 - 326.

110. Петров В.П., Савин Ю.Н., Тимен Л.Я., Кручинин Е.З. Патология культи оперированного желудка // Вестник хирургии. 1984. - № 5. - С. 29 — 32.

111. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И. Хирургия язвенной болезни. Саранск: Изд-во Мордовского университета, 2002. - 272с.

112. Плешков В.Г. Ладнюк Б.П. Резекция желудка после ушивания прободных язв // Хирургия. 1992. - № 1-2. - С. 25 - 30.

113. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Москалев А.П. Резекция желудка по Бильрот-I при гигантских и пенетрирующих дуоденальных язвах. В кн.: Хирургия желудка и кишечника. Под ред. проф. И.Н.Ломаченко. Смоленск: СГМА, 1995.-С. 25-29.

114. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Москалев А.П. Техника гастродуоденального соустья при пенетрирующих дуоденальных язвах // Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда хирургов. Краснодар. - 1995. - С. 224 - 225.

115. Пономарев A.A., Захаров И.Н., Семин В.Н., Чудин C.B. Хирургическое лечение пенетрирующих гигантских дуоденальных язв // Хирургия. 1994. - № 6. - С. 43 - 45.

116. Постолов П.М., Киселев Ю.И., Отдаленные результаты ваготомии с экономной резекцией желудка // Хирургия. 1979. - № 7. - С. 12-18.

117. Постолов П.М., Крылов H.H. Хирургическое лечение пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии. // Хирургия. 1981. - № 12. -С. 74-80.

118. Постолов М.П., Постолов П.М. Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка при язвенной болезни // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 50 - 54.

119. Постолов П.М., Гук Е.В. Этиология и патогенез гастрита после операций на желудке // Хирургия. 1988. - № 5. - С. 143 - 146.

120. Прошин A.B. Пострезекционный рефлюкс-гастрит (причины, профилактика, лечение) // Дисс. . канд. мед. наук. Караганда. - 1999. - 156 с.

121. Рабкин И.Х., Лучинский И.И., Саврасов В.М., Ходжиметов А.К. Изучение эвакуаторной функции желудка, резецированного по Бильрот-I в модификации управляемой резекции // Клиническая хирургия. 1968. ■ № 7. -С. 17-19.

122. Репин В.Н., Репин М.В. Хирургическое лечение язвенной болезни при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2005. - № 1. - С. 33 - 37.

123. Ручкин В.И., Егоров А.Ю., Кушниренко О.Ю., Кудрин Б.И. Резекции желудка с формированием поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза // Клиническая хирургия. 1988. - № 8. - С. 36-37.

124. Рычагов Г.П., Гордеева В.В., Ачилова А.Б. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни // Вестник хирургии. 1986. - № 10. - С. 17-23.

125. Саидханов A.C. Техника удаления язвы двенадцатиперстной кишки и способа резекции желудка по Бильрот-I в нашей модификации // Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда хирургов. Краснодар. - 1995. - С. 253.

126. Сахаров М.И., Копылов Ф.Н.Мясникова А.Г., Прудков И.Д., Слепуха А.Г., Соломина С.И. Применение сшивающих аппаратов при операциях на желудке // Хирургия. 1974. - № 4. - С. 39 - 41.

127. Сацкукевич В.И. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 24 - 27.

128. Сенютович Р.В., Алексеенко A.B. Ошибки и осложнения при лечении пенетрирующих дуоденальных язв путем ваготомии // Хирургия. -1986.-№7.-С. 114-117.

129. Сенютович P.A., Алексеенко A.B., Паляница С.И., Головко Ф.З., Волков С.А. Ваготомия в лечении пенетрирующих дуоденальных язв // Хирургия. 1989. - № 10. - С. 14 - 19.

130. Сергеев И.В. Клиническое обоснование выбора операции при дуоденостазе // Дисс. . канд. мед. наук. Пенза. - 1993. - 200 с.

131. Симаненко В.И., Лутаенко Е.А. Оценка эффективности курсовой терапии перистилом при первичной и вторичной дуоденодискинезиях // Клиническая медицина. 2000. - 78 (8). - С. 70 - 72.

132. Синенченко Г.И., Долгоруков М. И., Михайлов А.П., Кулагин В.И., Пичуев A.B., Адаменко В.Н. Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка// Хирургия. 2005. - №11. -С. 37-41.

133. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю. и др. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 63 - 64.

134. Спыну A.B. Пенетрирущие гастродуоденальные язвы // Хирургия 1984.- №9.-С. 78-81.

135. Спыну A.B., Бужор П.В., Орган А.Н., Лившиц Е.С. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии 1989.- №6.-С. 35-37.

136. Спивак В.П. Пути сохранения естественного пассажа пищи при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. 1980. - № 8. - С. 44-46.

137. Спивак В.П. Преимущества термино-латерального гастродуоденального анастомоза в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 1980. - № 11. — С. 25-27.

138. Стойко Ю. М., Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Вербицкий В.Г., Скрябин О.Н. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения // Хиругия. 2002.- № 8. С. 32-35.

139. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка. Ижевск: Издательство Удмуртского университета, 1997 - 122 с.

140. Тажимаметов Б.Т., Талипов Ш.Т., Ибрагимов Г.И., Асамов Б.Х, Герметичность и кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки при различных способах её ушивания // Мед. журнал Узбекистана. 1980. - № 6. — С. 12-15.

141. Тараненко Л.Д. и соавт. 1973. (цит. По П.М. Постолову, 1981).

142. Таранов И.И., Хашиев H.A., Дзауров A.M. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских пенетрирующих дуоденальных язвах // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 59 - 60.

143. Тарасенко C.B., Зайцев О.В., Песков О.Д., Копейкин A.A. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия.- 2005. № 1.-С. 29-32.

144. Телия A.B. Показания к операции и тактика хирурга при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1984. - № 9. - С. 21-25.

145. Терехов Н.Г., Демидюк П.Ф. Поражение поджелудочной железы после резекции желудка по поводу осложнений язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. — 1975. -№11.-С. 36 -40.

146. Убрумянц O.A. Хирургические аспекты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1974. — 42 с.

147. Ус В.Г., Миляев М.М., Заикина Н.Д., Кузнецов С.С., Газазян Б.Р. Выбор метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при резекции желудка по поводу язвенной болезни // Хирургия 1992. №1-2. -С. 17-20.

148. Фединец A.B., Ольшанский A.A. Об осложнениях после операции резекции желудка // Труды 9 съезда хирургов УССР. Киев, 1960. Т. 4. - С. 421.

149. Федоров A.B., Ступин В.А., Грошев Н.Н и др. Дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвенной болезнью // Хирургия. 1990. - № 3. С. 27 - 31.

150. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Ленинград: «Медицина», 1982 - 246 с.

151. Хаджиев О.Ч., Лупальцев В.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 28-30.

152. Халилов Э.В., Капустин Б.Б. К вопросу о функциональных постваготомических осложнениях // Вестник хирургии. — 2004. № 1. — С. 98 — 101.

153. Хачиев Л.Г., Калиш Ю.И., Остер А.Н., Хромова М.Г. Рентгенологическая оценка результатов реконструкции гастроеюнальных анастомозов в гастродуоденальные // Хирургия. 1984. - № 3. - С. 26 - 29.

154. Хачиев Л.Г., Маликов И.Р. Хирургическая тактика при кровоточащих дуоденальных язвах // Хирургия. 1990. - № 7. С. 32 - 36.

155. Храмов В.П. Резекция Результаты резекции желудка с термино-латеральным гастродуоденоанастомозом при язвенной болезни (клиническая,анатомическая и функциональная характеристика) // Автореф. дис. .канд. мед. наук. Саратов. - 1971. - 12с.

156. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь,2000.

157. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Резекция желудка из мини доступа при осложненных язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -2002.- №3.-С. 33-35.

158. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 10 - 14.

159. Черноусов А.Ф., Мишин В.Ю. Острый послеоперационный панкреатит в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. — 1985.- №1.-С. 71-74.

160. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1996 - 143 с.

161. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. 2000. - 78: 8.-88-91.

162. Чернышев В.Н., Александров И.К., Белоконев В.И. О хирургическом лечении язв желудка // Вестник хирургии. 1989. - № 1. - С. 47-49.

163. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К, Измайлов Е.П. Опыт хирургического лечения дуоденальных и желудочных язв // Вестник хирургии. 1990. - № 3. - С. 113- 118.

164. Чернышев В.Н., Поляков П.В. Хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных молодого возраста // Вестник хирургии. -1992. № 4 - С. 15-21.

165. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара, 1993. - 216 с.

166. Чуйков А.И. Опыт резекции желудка с образованием гастродуоденального терминолатерального анастомоза // Хирургия. 1968. - № 12 - С.49 - 54.

167. Чупрына В.В. Причины нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 1983. - № 4. - С. 40-41.

168. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. -Киев. 1987.-562 с.

169. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич JI.B. Руководство по экспериментальной хирургии. М.: Медицина. - 1989. - 272 с.

170. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачеев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -2005.- №2.-С. 34-37.

171. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М. - 2002.

172. D Amado A., Montesani С., Cristaldi М. et al. Restoration of digestive continuity after subtotal gastrectomy: comparison of the methods of Billroth-1, Billroth-2 and Roux en Y. Randomized prospective study. Ann. Ital. Chir. 1999; 70: 1:51-56.

173. Anderson W.C., Vivit R., Kirsh J.E., Greenlee H. B. Arteriomesenteric duodenal compression syndrome. Its association with peptic ulcer. Am. J. Surg. 1973; 125:6: 681-689.

174. Bacchini J., Martino C., Falaschi C.F. et al. Pancreatite acuta postoperatione nostra esperienza diretta. Minerva Chir 1980; 35:6: 420 427.

175. Bakaloundis R.T. Radical resections of the difficult duodenal ulcer. Am. J. Surg. 1972; 123:3:329-331.

176. Batori J. Surgical treatment of stenosed duodenal ulcers. Acta Chir. Hung. 1992-1993; 33: 37-44.

177. Bianchi A., Sunol J., Casals S. et al. Cholelithiasis after total gastrectomy for gastric cancer. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1994; 85 (2): 91 -93.

178. Burt B. Smith. Catheter duodenostomy and total gastrectomy. Surg. Gyn. AndObst. 1972; 1: 102.

179. Cascon D. The antropyloric zone, duodenogastric reflux and pyloroplasty in surgery // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. 1988. - Vol. 73. - № 4. - P. 421 - 425.

180. Chang T.M., Chan D.C., Liu Y.C. et al. Long-term results of duodenectomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Am. J. Surg.: 2001; 181: 4: 372 376.

181. Ching E., ReMine W.H. 1971., Herrington J.L. 1976. (цитирую no Постолову, 1981).

182. Chung R., Denbesten L. Duodenojejunostomy in gastric operations for postbulbar duodenal ulcer. Arch. Surg. 1976; 111: 955 957.

183. Dewar E.P., Dixon M.F., Johnston D. Bile reflux and degree of gastritis after highly selective vagotomy, truncular vagotomy and parietal gastrectomy for duodenal ulcer // World J. Surg. 1983. - Vol. 7. - № 6. - P. 743 - 750.

184. Karl Dinstl Choice of operations for patients with duodenal ulcers. Surg. Gyn. And Obst. 1969; 1: 77 80.

185. Dunn D.C., Thomas W.E., Hunter J.O. An evacuation of highly selective vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer // Surg. Gynec. Obstr. 1980. -Vol. 150. - № 6. - P. 845 - 849.

186. Eriksen B.O., Garpestad O.K., Sodena H., Burhol P.G. Peptic ulcer patterns in Arctic Norway // J. Clin. Gastroenterology. 1995. - Vol. 20. - № 2. - P. 100-103.

187. Eyre-Brook S.H., Swallwood R., Jonson H.G. Human antroduodenal motility, pyloric closure and domperidon. Scand. J. Gastroenterol. 1984; 19, suppl. 92: P, 4 7.

188. Farrokh A. Irani, Ernst Berkas, Zwi Steiger Evaluation of surgical treatment for duodenal ulcer // Am. J. Surg. 1971; 9: 374 377.

189. Fontolliet C., Mosimann F., Dicerens H. Modification of the gastric mucosal barrier induced by experimental duodenogastric reflux: An electron microscopy study // Scand. J. Gastroenterol. 1984. - Vol. 19. - P. 75 - 77.

190. Geer D.A. Superior mesenteric artery syndrome. Milit. Med. 1990; 155: 321 -323.

191. Del Genio A., Fei L., Izzo G. Gastroduodenal reflux. Chirurgia 1994; 7: 12: 865-874.

192. Graham D.J., Osato M.S. H.p. in the pathogenesis of DU: interaction between duodenal acid load, bile and H.p. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95 (1): 87 -91.

193. Grargaard E., Moller S.H., Andersen D. Malrotation of the duodenum and duodenal ulcer. Scand. J. Gastroenterol. 1977; 12: 5: P. 589 592.

194. Gustavson S., Kelly K.A., Melton J. Trends in peptic ulcer surgery//Gastroenterol. 1988. - Vol. 94. - P. 688 - 694.

195. Hardy J.D. Complication in surgery and their management. New York. 1981; 465.

196. Heinz J., Kemps A., Boer U. Results of surgery of hemorrhaging stomach and duodenal ulcer a 10-year retrospective study // Zentralbl. Chir. - 1989. Bd. 144. - S. 705 -708.

197. P. McRHiggins h R. Pridie 1966. (mrr. no H.M. TpHropoBCKOMy, 1968).

198. Hoffman J., Olesen A., Jensen H.E. Prospective 14- to 18-year follow-up after parietal cell vagotomy. Br. J. Surg. 1987; 74: 1056 1059.

199. Holle G.E., Frey K.W., Thieme Ch., Holle F.K. Recurrence of peptic ulcer after selective proximal vagotomy and pyloroplasty in relation to changes in clinicalsigns and symptoms between 1969 and 1983. Surg. Gyn. And Obst. 1988; 167: 4: 271 -281.

200. Holstein S., Graffner H. One hundred patients ten year after parietal cell vagotomy // Brit. J. Surg. 1987. - Vol. 74. - P. 101 - 103.

201. Hyland G., O Connel R.C.J. Billroth stomal obstruction by the ligamentum teres. Am. J. Surg. 1974; 5: 606 608. Hallenbeck G.A. What is the best operation for duodenal ulcer? Canad. Med. Ass. J., 1970; 103: 1255.

202. Imrie C.W., McKay A.J., Benjamin I.S. and Blumgard L.H. Secondary acute pancreatitis: aetiology, prevention, diagnosis and management. Br. J. Surg.; 1978:65:399-402.

203. Jhon E. Jesseph The trouble with Billroth 2 is. Am. J. Surg. 1974; 11: 654-657.

204. Jordan P.H., Thornby I. Should it be parietal cell vagotomy or selective vagotomy-antrectomy for treatment of duodenal ulcer? // Arch. Surg. 1987. - Vol. 205.-P. 572-590.

205. Keith F. Kelly Operations for peptic ulcer. Surgery; 1991: 19: 6: 802803.

206. Kenneth S. Latchis, Gerome W. Canter and Paul E. Shorb Delayed gastric emptying following operations for peptic ulcer. Am. J. Surg. 1972; 38: 181.

207. Lederer P.C.H., Lux G., Domschke W. Medikamentöse beeinflussung der gastrpintestinalen motilalat // Chirurg. 1988. - Bd. 59. - № 1. - S. 8 - 14.

208. Lorusso D., Misciagna G., Noviello V.R., Tarantino S. Cholelithiasis after Billroth 2 gastric resection. Surgery, 1988, 103, № 5, 579 583.

209. Madura J.A., Grosfeld J.L. A new method to prevent enterogastric reflux and reverse the Roux stasis syndrome // Arch. Surg. 1997. - Vol. 132. - № 3. - P. 245 - 249.

210. Mansberger A.R. The arteriomesenteric compression of the duodenum. -Davis-Chistopher Text-Book of Surgery 12 th Ed. Philadelphia. 1982; P. 970 976.

211. Meneghini R., Baita A. (u,ht. no H.M. FpHr0p0BCK0My, 1975).

212. Микус Е., Мюллер Т., Ретцлафф М. Модифицированная контрапапиллярная гастродуоденостомия // Хирургия.- 1989. № 6. - С. 128129. (Статья из Германской Демократической Республики).

213. Millat В., Fingerhut A., Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. Wrld. J. Surg. 2004; 24: 3: 299 306.

214. Miller L.J., Malagelada J., Lonfsterth G.F. et al. Dysfunction of the stomach with gastric ulceration. Dig. Dis. Sci. 1980; 25(9):857.

215. Morrissey R., Berk J. E. Fridhandler L. and Pelot D. The nature and significance of hyperamylasemia following operation. Ann. Surg.; 1974: 180: 67.

216. Mueller X., Rotenbuhler J., Amery A., Harder F. Early definitive operation for bleeding duodenal ulcer // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1994. - Vol. 39. -P. 2345.

217. Nacane Y., Kanbara Т., Michiura T. et al. Billroth-1 gastrectomy using a circular stapler to treat gastric cancer. Surg. Today 2001; 31: 1: 90 92.

218. Nahrwold D.L., Rose L.S., Kaminski D.L. The effect of antral acidification on bile induced gastric acid secretion. Surgery. 1972; 71 -73: P. 157 — 160.

219. Orhan Bumin End to side isoaxial anastomosis in gastrointestinal surgery. Am. J. Surg. 1974; 7: 124- 125.

220. Panayotis Т., Bakaloudis R. T. Radical resection of difficult duodenal ulcer: An argument for preference of antrectomy over pyloroplasty. Am. J. Surg. 1972; 123:329-331.

221. Pandolfo M., Bortolotti M., Nebiacolombe C. et al. Prolonged manometric study of the gastroduodenal junction in man. Digestion. 1979; 19: P. 86 92.

222. Panos M., Walt R. Current management of bleeding peptic ulcers. Drugs. 1966; 46: 2: 269-280.

223. Peterson L. M., Bronks S.R. Lethal pancreatitis. Diagnostic dilemma. Am. J Surg 1979; 137: 4: 491- 496.

224. Pezzole F., Generra V., Lorusso D. Morbidity and mortality after elective Billroth-2 gastric resection in duodenal ulcer. Minerva chir. 1993; 48: 125 — 126.

225. Primatesta P., Goldacre M.J., Seagroatt V. Changing patterns in the epidemiology and hospital care of peptic ulcer // Int. J. Epidemiol. 1994. - Vol. 23, №6.-P. 1206-1217.

226. Mc Queen (цит. по В.В. Сумину, 1997).

227. Ritchie W.P. Alcaline reflux gastritis. Late result on a controlled trial of diagnosis and treatment. Ann. Surg. 1986; 203: 5: P. 537 544.

228. Rosato E.T., Cowan R.P., Rosato F.E. Duodenal pressure as a factor of pancreatitis. Surg. 1970; 68: 5: P. 837 - 841.

229. Salvini P., Sallasti M., Papotti R. et al. Surgical therapy of perforated duodenal ulcers: suture vecrsus highly selective vagotomy. Immediate and remote results (case series from 1978 to 1990). Ann. Ital. Chir. 1994; 65: 2: 217 222.

230. Shackelford R.T., Luideme G.d. Surgery of alimentary tract. Philadelphia. 1981. 634 p.

231. Moshe Schein. Schein s Common Sense Emergency Abdominal Surgery. New York; Springer; 2000. 272 p.

232. Swanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment and prognosis. Wrld. J. Surg. 2000; 24: 3: 277 283.

233. Тодоров Т., Христов Xp., Емелков Т., Александрова Н. Косой термино-латеральный гастродуоденоанастомоз в хирургии язвенной болезни желудка // Хирургия. 1990. - № X. С. 119-120. ^Статья из Болгарской Народной Республики).

234. Thompson N.W., Stanley J.G., Arbor A. Vascular compression of the duodenum and peptic ulcer disease. Arch. Surg. 1974; 108: 5: P. 674.

235. Jon S. Thompson, Larry E. Bragg, Paul E. Hodgson Postoperative pancreatitis. Surg. Gyn. And Obst. 1988; 167: 11: 377 380.

236. Velanavich V., Vallance S.R., Gusz J. R. Quality of life scale for gastroesofageal reflux disease // J. Am. Coll. Surg. 1996; Vol. 183: 3: P. 217 - 224.

237. White T.T., Morgan A. and Hopton D. Postoperative pancreatitis. A study of 70 cases. Am. J. Surg. 1970; 120: 132 137.

238. Ylinen P., Kinnunen J., Hockerstedt K. Superior mesenteric artery syndrome: a follow-up study of 16 operated patients. J. Clin. Gastroenterol. 1989; 11: 386-391.

239. You R.h Pauwell C.,1967. (uht. no H.M. FpHropoBCKOMy, 1968).