Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути оптимизации хирургического лечения пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язв

На правах рукописи

РГБ ОД

2ПВГШ8

Мамадиев Хуршид Марибжанович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14 00 27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003445593

Работа выполнена в Андижанском Государственном медицинском институте

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Анвар Яшарович Уринов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Липницкий

Доктор медицинских наук, профессор

Валерий Иванович Хрупкин

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится « 0 Я » 03 2008т в 14 час на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской Медицинской Академии имени И М Сеченова (119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени ИМ Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан « 05 » О О 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), занимает одно из первых мест в структуре заболеваний пищеварительной системы (Арипов У А и соавт , 1995, Батиров А К и соавт , 1999, Кузин Н М , 2000, Лубянский В Г , 2001) В экономически развитых странах частота ЯБЖ и ДПК составляет 6-15% у взрослого населения и 10 % - от всех случаев заболеваний органов пищеварения В странах СНГ ежегодно производится до 100 000 операций по поводу язвенной болезни, не менее 47 000 из них - по поводу дуоденальной язвы (Архипов Е Ф и соавт 1995, Батиров А К, и соавт ,1997, Лубянский В Г, 2001) Поэтому проблема диагностики и лечения язвенной болезни (ЯБ) - высокоактуальна для хирургов, гастроэнтерологов и врачей других специальностей не только у нас в стране, но и во всем мире, ибо решение этого вопроса имеет не только медицинское, но и общегосударственное значение (Кузин Н М и соавт, 1997, Шамигулов Ф Б , 2000, Курбанов Ф С , 2000, Kwasing О et al, 1986, Kuzer S et al, 1997)

Заслуживает особого внимания повышение при ЯБ числа таких грозных осложнений, как перфорация, кровотечение, стеноз привратника и пе-нетрация, а также осложнений и летальности связанных с хирургическим вмешательством Этот показатель при прободной язве составляет от 5 до 20%, при кровоточащих язвах - 15-34%, при пилородуоденальном стенозе -6- 19% и пенетрирующих язвах - 8-15% (Брыскин Б С и соавт, 1991, Ко-рецкий Б М и соавт , 1995, Кузин Н М и соавт , 1997, Назаров Э И и соавт , 1997, Назыров Ф Г и соавт,1998, Курбанов ФС, 2000, Leonard N et al, 1995) Кроме того, риск развития постгастрорезекционных осложнений остается достаточно высокими, достигая 10-40% случаев (Зиганьшин Р В и соавт , 1995), что обусловливает высокий уровень инвалидизации в первый год - у 20-30% оперированных, в более поздние сроки наблюдения - у 1015%

Среди осложнений ЯБ особое место занимает пенетрация язвы ДПК, чаще всего, вследствие хронического течения внелуковичных, так называемых низких язв (Саидханов Б А и соавт , 1994, Арипов У А и соавт , 1995, Курбанов К М , 1999, Никитин Н А , 2001, Jager D et al, 1997) По данным ВХ Василенко и соавт (1987), пенетрация язвы в близлежащий орган -поджелудочную железу выявляется у 43% больных с внелуковичными язвами ДПК, сопровождаясь разрушением ее ткани, нарушением функции и причиной других тяжелых осложнений Высокая частота послеоперационных осложнений и, соответственно летальности при пенетрирующих язвах ДПК, на наш взгляд, может быть связана с неточностью диагностики, оценки ин-траоперационной находки и определения хирургической тактики

ЯБЖ и ДПК в 30-40% случаях осложняется пенетрацией, что является относительным показанием к оперативному лечению В зависимости от распространенности и обширности патологического и воспалительного процесса, локализации язвы, характера и глубины пенетрации, клиническая симптоматика заболевания отличается значительным полиморфизмом (Лубянский В Г и соавт, 2001) Все же, основными причинами, заставляющими больных обращаться к хирургам, являются выраженный болевой синдром или осложнение кровотечением (Бугаев А И и соавт, 1992, Никитин Н А , 2001)

Среди научных публикаций мы не нашли описания исследований, где бы комплексно было изучено течение ЯБ ДПК, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу (ПЖЖ) Немногочисленные исследования отдельных сторон этой проблемы, не проясняют некоторые моменты прежде всего судьба язвенного субстрата при пенетрирующих в ПЖЖ дуоденальных язвах, сохранение естественного пассажа пищи, обоснование выбора метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта Попытка решить эти вопросы и послужило поводом к проведению настоящего исследования

Связь диссертационном работы с тематическими планами НИР.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Андижанского Государственного медицинского института МЗ РУз (номер государственной регистрации 01 93 0002100)

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных ЯБ ДПК, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, путем усовершенствования методов хирургического лечения

Задачи исследования

1 Проанализировать результаты лечения традиционными хирургическими вмешательствами у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу

2 Разработать более эффективный способ хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу

3 Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных традиционными и разработанным способами резекции желудка при пенет-рирующих в поджелудочную железу дуоденальных язвах

Научная новизна

Обоснована роль целенаправленной предоперационной подготовки в расширении показаний к наложению термино-терминального гастродуоде-ноаностомоза при пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язвах

Впервые установлено, что появление таких осложнений, как панкреатит и панкреонекроз после операций по поводу пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язв в большинстве случаев зависит от способа резекции желудка

Разработан способ оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу (патент РУз №1853)

Применение предлагаемого способа с наложением термино-терминального гастродуоденоаностомоза целесообразно при пенетрирую-щих в поджелудочную железу язвах двенадцатиперстной кишки, так как оно снижает частоту послеоперационных осложнений, связанных с основным заболеванием в 3, а летальность в 2,7 раза Практическая значимость

Показанные условия для наложения термино-терминального гастродуоденоаностомоза при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах двенадцатиперстной кишки представляют непосредственный интерес для практического здравоохранения при выборе способа оперативного вмешательства, вида предоперационной подготовки и послеоперационного ведения

Изучение причин возникновения послеоперационных осложнений позволили рекомендовать противопанкреатическую терапию, направленную на снижение эндогенной интоксикации у больных с пенетрирующими в поджелудочную железу язвами двенадцатиперстной кишки

Применение разработанного способа с учетом клинического течения заболевания, функционального состояния поджелудочной железы позволит снизить частоту осложнений и летальности ближайшего послеоперационного периода и улучшить отдаленные результаты операции Положения, выносимые на защиту

- применение резекции желудка по Бильрот-Н у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, сопряжено с большим количеством послеоперационных осложнений

- целесообразно расширять показания к применению резекционных способов с наложением термино-терминального гастродуоденоанастомоза целенаправленным проведением предоперационной подготовки

- применение предложенного способа наложения гастродуоденоаност-омоза у больных пенетрирующими в поджелудочную железу язвами двенадцатиперстной кишки позволит улучшить результаты лечения, предупредить возникновение осложнений и, тем самым, сократить время пребывания больных в стационаре

Реализация результатов. Полученные результаты внедрены в клиническую практику 2-го хирургического отделения клиник АндГосМИ Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами Андижанского Государственного медицинского института

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на заседании кафедры общей хирургии Андижанского Государственного медицинского института (2004), на заседании межкафедральной научной конференции с участием кафедр хирургических болезней, нормальной физиологии, рентген-радиологии Андижанского Государственного медицинского института (2004), на заседании научного общества хирургов Андижанской области (2004)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 журнальные статьи, получено авторское свидетельство на 1 изобретение

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций

Иллюстрации 16 таблиц и 8 рисунков Библиографический указатель содержит 217 отечественных и зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования.

Объектом исследования явились 298 больных с ЯБ ДИК, осложненой пенетрацией в поджелудочную железу, оперированные в 1991 - 2001 гг на базе кафедры общей хирургии Андижанского Государственного медицинского института 271 (90,9%) мужчина и 27 (9,1 %) женщин в возрасте 18-64 года

Различие хирургической тактики у больных ЯБ ДПК осложненной пенетрацией в ПЖЖ, до начала исследования и у исследуемых нами больных вызвало необходимость выделить их в 2 группы контрольную - 196 больных и основную - 102 Длительность язвенного анамнеза в обеих группах существенной разницы не имела

Больным, наряду с общеклиническими методами исследования, проводилась эзофагогастродуоденоскопия, исследование секреторной функции желудка аспирационно-титрационным методом с применением гистаминово-го теста Кея и определением пепсина в составе желудочного сока, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка непрерывной радиогастро-графией (НРГГ) и контрастной рентгеноскопией желудочно-кишечного тракта, УЗИ поджелудочной железы, исследование индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), исследование а-амилазы крови

Рентгеноскопия желудочно - кишечного тракта проведена 278 больным до операции, 69 - в ближайшем и 87 - в отдаленные сроки Эндоскопическое исследование проведено 278 больным до операции и 106 - после операции (в ближайшие сроки - у 50, в отдаленные - у 56) Для объективной оценки показателей желудочной секреции мы исследовали 35 здоровых лиц, у 98 больных с неосложненным течением ЯБ ДПК и 156 исследуемых больных до операции, у 101 - в ближайшие сроки У 108 исследуемых больных НРГГ проведена до операции, у 48 - в ближайшие и у 43 - в отдаленные сроки после операции

При изучении длительности заболевания установлено, что язвенный анамнез до 5 лет имели 9 пациентов, 6-10 лет - 148, 11-15 лет - 85 (соответственно, 3, 49,7 и 28,5%) Более длительный анамнез установлен у 45 (15,1%) и 11(3,7%) больных 16-20 и более 20 лет Важно отметить, что наибольшее количество больных с язвенным анамнезом 6-10 лет объясняется тем, что они находятся в том промежутке времени, в течение которого язва «успевает» пенетрировать в поджелудочную железу с изменением (в сторону агрессии) течения заболевания И если до этого времени больной обходился консервативными методами терапии, то в данном периоде постоянные, более интенсивные боли, потеря сезонности, укорочение «светлых промежутков» болезни, рвота (центрального генеза - при болях и органического - при формировании стеноза привратника) ведут его к хирургу

Особое значение мы уделяли такому показателю, как исчезновение сезонности Как известно, этот признак достаточно точно определяет наличие пенетрации в поджелудочную железу Потеря сезонности в течение 3 лет выявлена у 92 (30,9%) больных, 2 лет - у 56 (19,8%) и 1 года - у 46 (15,4%) больных Обострение один раз в год наблюдалось у 98 больных, 2-3 раза - у 123, один раз в 2 или в 3-4 года соответственно, у 60 и 11 больных (32,9, 41,3, 20,1 и 3,7%, соответственно) В целом, исчезновение сезонности и особенность обострений лишний раз доказывают своеобразность клинического течения пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язв

Наиболее информативным показателем тяжести течения того или иного хронического заболевания является нарушение трудоспособности Потерю работоспособности из-за постоянных болей, физической слабости, снижения качества жизни мы отметили в 19 (6,4%) случаях (полная потеря работоспособности по болезни) 151 (50,7%) больной сменил вид деятельности на более легкий, щадящий, 128 (42,9%) - работали по прежней специальности В течении болезни пациенты получали следующие виды лечения стационарно при

каждом обострении лечились 76 (25,5%) чел, амбулаторно - 112 (37,6%), симптоматическое лечение получали 110 (36,9%) чел

Для полной оценки течения болезни мы проанализировали ее клинические проявления Так, по локализации болей можно точно судить о местонахождении язвы, о ее осложнениях В нашем исследовании жалобы на боли в эпигастрии предъявляли 138 (46,3%) больных, в правой и средней мезогаст-ральной областях - 65 (21,8%) и 64 (21,5%), боли смешанной локализации -31 (10,4%) Боли, иррадиирующие в спину, отмечались у 76 (25,5%) больных (наиболее характерный тип иррадиации при пенетрации язвы в поджелудочную железу), иррадиация боли в область лопаток была у 50 (16,8%), боли опоясывающего характера у 76 (25,5%), различные сочетания иррадиации отмечены у 96 (32,2%) больных Диспепсические явления в виде изжоги отмечены у 236 (79,2%) больных, что свидетельствует об агрессивном течении осложненной пенетрацией в ПЖЖ язвенной болезни ДПК Отрыжка беспокоила 114 (38,2%) больных, тошнота - 213 (71,5%), рвота - 105 (35,2%)

Анализируя результаты обследования, мы установили, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу, отличается агрессивным течением, неподатливостью медикаментозной терапии и, кроме того, может провоцировать такое грозное заболевание как панкреатит, который, порой, причиняет больше страданий больному, чем основное заболевание

Рентгеноскопия ЖКТ была произведена до операции у 278 больных, у 135 (48,6%) из них выявлена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в той или иной степени Грубая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки отмечалась у 14 больных Это было связано с перенесенным в анамнезе ушиванием перфоративной язвы Компенсированный, суб- и де-компенсированный стеноз привратника установлен у 36, 64 и 43 (12,9, 23 и 15,5%, соответственно)

Непрерывная радиогастрография была произведена у 108 больных до операции Процент остаточной активности принятой пищи через 1 час и период полувыведения составили в контрольной группе 35,2% и 23,6 мин , а в основной - 21,9% и 21,4 мин Различия в показателях НРГГ в контрольной и основной группах статически достоверны Итак, нетрудно отметить, что показания остаточной активности принятой пищи через 1 час и период полувыведения в контрольной группе, и тем более, у исследуемых больных отчетливо сокращаются Фиброгастродуоденоскопия была произведена до операции 278 больным, после операции - 106 (в раннем послеоперационном периоде -50, в отдаленные сроки - 56) У 58 (20,9%) больных визуально увидеть язвенный субстрат не удалось из-за наличия стеноза привратника Изучение желудочной секреции у 35 здоровых лиц, 98 больных с неосложненным течением ЯБ ДПК, 156 - с пенетрирующими в ПЖЖ дуоденальными язвами до операции показало, что данные базальной и максимальной продукции кислоты и пепсина у больных ЯБ превышало норму, особенно при пенетрации язвы в ПЖЖ

Как известно, при пенетрирующих в ПЖЖ язвах ДПК достаточно серьезно страдает сама ПЖЖ и ее функция Так, у 53 (44%) из 120 обследованных больных до операции при УЗИ поджелудочной железы отмечен ее воспалительный отек, с увеличением головки и понижением эхогенной плотности Дополнительные сведения о состоянии ПЖЖ при пенетрации в нее дуоденальной язвы мы получили при изучении активности диастазы в крови у 30 больных у 18 из них в той или иной мере установлено ее повышение Кроме этого, ЛИИ у 21 больного был повышен до 1,8 у е , что указывает на умеренную интоксикацию А показатель ИЭИ снижался до 8 у е у половины больных

Не вызывает сомнения влияние предоперационной подготовки при пенетрирующих в ПЖЖ дуоденальных язвах на выбор способа, и, тем более, на результаты оперативного вмешательства Большинству больных в контроль-

ной группе была проведена общая предоперационная подготовка - 116 (59,2%) чел у 68 на подготовку ушло 2-3 дня, у 48 - 4-7 дней Общая подготовка, кроме инфузионной терапии, включала вливание белковых препаратов и коррекцию кислотно-щелочного равновесия, борьбу с сопутствующими заболеваниями Целенаправленная противоязвенная терапия проводилась 21 (10,7%) больному 2-3 дня - 12 больным, 4-7 дней - 9 Сочетание общей предоперационной подготовки и целенаправленной противоязвенной терапии проводилось 7 (3,6%) больным Таким образом, общая предоперационная подготовка была проведена 116 больным По нашему мнению, общая предоперационная подготовка в сочетании с целенаправленной противоязвенной терапией не менее 7 дней позволит расширить показания к более физиологичным способам резекции, тем самым, улучшая ближайшие и отдаленные результаты операций

Из 196 больных контрольной группы (1991-1996 гг) подавляющему большинству выполняли резекцию желудка по второму способу Бильрот (табл)

Анализ результатов лечения в контрольной группе показал, что в хирургической тактике у больных с пенетрирующими в поджелудочную железу дуоденальными язвами был допущен ряд ошибок Например, безосновательно выпало из внимания значение целенаправленного противоязвенного лечения до операции Или в большинстве случаев неоправданно часто проводилась резекция желудка по Бильрот-П в различных модификациях

Всем больным основной группы мы проводили комплексную предоперационную подготовку, направленную на рассасывание инфильтрата и снятие воспаления в области дуоденальной язвы При этом лекарственная терапия (в т ч спазмолитики, анальгетики, по показаниям антибиотики) обеспечивала ликвидацию болевого синдрома и диспепсических проявлений, снятие периульцерозной воспалительной инфильтрации и уменьшение размеров самой язвы, устранение признаков гастрита и дуоденита, нормализацию га-

стродуоденальной моторики Все перечисленное прямым образом влияло на выбор способа резекции, на ближайшие и отдаленные результаты лечения

Таблица

Способы выполненных операций в контрольной группе, чел (%)

Способ Кол-во больных

Ваготомия с дренирующими операциями 12(6,1)

Гастроэнтероаностомоз без ваготомии 3(1,5)

Резекция желудка в модификации Бильрот I

- по Габереру 8(4,1)

- по Габереру - Финнею 7 (3,6)

- по Л Г Хачиеву 28 (14,3)

Резекция желудка в модификации Бильрот II

- по Гофмейстеру - Финстереру 59 (30,1)

- по Бальфуру 71 (36,2)

- по Ру - Ибадову 8(4,1)

Всего 196(100)

Изменения ПЖЖ при пенетрации язвы связаны с непосредственной агрессией язвенного субстрата и дуоденального содержимого на ткань железы Кроме того, при язвенной болезни нарушается выработка энтерохромафин-ными клетками слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки полипептидных гормонов, которые регулируют выработку панкреатического сока Этот фактор не может не учитываться в патогенезе секретидных расстройств ПЖЖ при вторичных панкреатитах Поэтому в комплексную противоязвенную терапию мы включили средства, устраняющие нарушения, связанные с вовлечением в процесс ПЖЖ (панкреатические проявления)

Для оперативного лечения пенетрирующих в поджелудочную железу язв двенадцатиперстной кишки мы разработали новый способ наложения га-стродуоденоаностомоза. Суть его состоит в том, что после мобилизации желудка его пересекают со стороны малой кривизны с таким расчетом, чтобы оставшаяся для анастомоза не ушитая часть желудка со стороны большой кривизны имела вид короткой трубки (рис.1).

На следующем этапе двенадцатиперстную кишку, после ее мобилизации, пересекают без зажимов открытым способом. Вследствие этого дно язвы остается на поджелудочной железе. После чего слизистая задней стенки кишки выделяется на 0,5 см ниже язвы (рис.2).

Далее начинают накладывание первого ряда швов задней стенки. Для этого, отступив 1-1.5 см от края не ушитой части культи желудка, стенку последнего берут через серозу на шов. Затем на этот же шов берут капсулу поджелудочной железы или часть сальника на ножке для тампонады кратера язвы. Лучше всего использовать швы Кимбаровского с оставлением лоскута со стороны орального края язвы. На последнем этапе берут серозную оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки на шов (рис.3).

Рис 1. Вид культи желудка после формирования короткой трубки.

Остальные швы накладывают также и берут на зажимы. Все швы поочередно завязывают и пересекают, оставляя лишь два крайних для держалки. Накладывают кетгутовые швы вторым рядом задней стенки (рис.4).

Передняя стенка ушивается обычным способом. Таким образом, язва выключается из пищеварительного тракта, оставаясь за ее пределами. При этом она тампонируется капсулой поджелудочной железы или сальником и остается под задней стенкой анастомоза. Дуоденальный пассаж сохраняется, непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается наложением термино-терминального гастродуоденоанастомоза.

Рис.2. Поджелудочная железа с оставленным дном язвы и культя двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Вид зоны соустья после наложения первого ряда швов задней губы анастомоза.

С 1997 г. вышеописанным способом наложения ГДА при пенетрирую-щих в поджелудочную железу язвах двенадцатиперстной кишки оперировано 102 больных.

В послеоперационном периоде больные продолжали получать комплексную противоязвенную терапию в сочетании с «противопанкреатиче-ским» лечением в течение 7 суток.

Таким образом, в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с пенетрирующими в ПЖЖ дуоденальными язвами особое место должно уделяться комплексной противоязвенной терапии в сочетании с «противопанкреатическим» лечением. Это диктуется, как состоянием пило-родуоденальной зоны у данных больных и выбором метода оперативного вмешательства, так и особенностями течения послеоперационного периода.

Правильность выбора метода операции при пенетрирующих в ПЖЖ дуоденальных язвах мы оценивали по ближайшим и отдаленным результатам. Ближайшие результаты были изучены у всех 196 больных контрольной группы и у 102 - основной. В контрольной группе мы наблюдали 91 (46,4%) осложнение, в основной группе - 22 (21,6%) осложнения, т.е. число осложнений нам удалось снизить более чем в 2 раза. Осложнения, связанные с основным заболеванием распределились следующим образом. В контрольной груп-

/

Рис.4. Вид анастомоза со сформированной задней губой.

пе недостаточность швов (культи или анастомоза) наблюдалась у 9 (4,6%) больных, в основной - 1 (0,9%), послеоперационный панкреатит был диагностирован у 19 и 6 (10 и 5,9%), соответственно, панкреонекроз установлен только у 3 (1,5%) больных в контрольной группе, анастомозит и кровотечение из анастомоза выявлены у 33 и 6 (18,9 и 3,1%) больных контрольной группы, в основной группе анастомозит наблюдался у 5 (4,9%) больных

Осложнения, не связанные с основным заболеванием, распределились следующим образом в контрольной группе заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем наблюдались у 9 и 3 (4,6 и 1,5%) больных, в основной - у 6 и 3 (5,9 и 2,9%), соответственно, инфильтрат послеоперационной раны - у 4 и 1 (2 и 0,9%) В контрольной группе рана нагноилась у 5 (2,5%) больных, а в основной этого осложнения мы не наблюдали

Изучение моторно-эвакуаторной функции культи желудка в ближайшем послеоперационном периоде показало, что после резекции желудка по Бильрот-П преобладал непрерывный тип эвакуации - 11 случаев, весомое место занимал ускоренный тип - 8 случаев, по 1 случаю установлены молниеносный и смешанно-порционный типы У больных, которым была выполнена резекция желудка по нашему способу, в подавляющем большинстве тип эвакуации был смешанно-порционным, ускоренным - в 1 случае, непрерывным и замедленным - по 3 Следовательно, чем анастомоз «родственней» физиологическому состоянию, тем эвакуация имеет более или менее нормальную картину Непрерывная радиогастрография, проведенная 48 больным в ближайшем послеоперационном периоде, показала, что в группе больных, оперированных по Бильрот-П в различных модификациях и Бильрот-1 с терми-но-латеральным гастродуоденоанастомозом эвакуация радиоактивного завтрака была длительнее, чем у больных основной группы

В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной и основной группах наблюдалось стойкое угнетение желудочной секреции, что указывает на радикальность выполненных операций в этих группах

При ультразвуковом исследовании в ближайшем послеоперационном периоде в основной группе признаки выраженного панкреатита удалось выявить у 6 больных

Эндогенная интоксикация ( по данным ИЭИ, ЛИИ и диастазы крови) у больных основной группы, начиная с 3 суток послеоперационного периода, более выраженно снижалась, чем в контроле

Трое больных контрольной группы умерли от панкреонекроза Несостоятельность швов с летальным исходом в контрольной группе была у 6 больных, и у 1 - в основной Мы отметили ощутимое снижение послеоперационной летальности в основной группе в 2,7 раза

Сравнение послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах показало, что частота общих осложнений в основной группе более чем в два раза меньше, чем в контрольной Осложнения, связанные с основным заболеванием, в контрольной группе встречалась в три раза чаще, чем в основной (70 и 12 чел , 36,1 и 11,8%)

Для сравнения отдаленных результатов мы обследовали 157 больных в течение 1-5 лет 103 - из контрольной и 54 - из основной группы Больным проводились общеклинические и инструментальные методы исследований Пациенты, не предъявляющие жалоб, обследовались амбулаторно, с клиническими проявлениями болезни - стационарно Полученные при обследовании данные сопоставляли с анкетой-вопросником

У больных, оперированных по Бильрот-П, отличные и хорошие отдаленные результаты отмечены в 35 (51,4%) и 17 (25%) случаях, соответственно, у больных с резекцией желудка по Бильрот-1 с наложением термино-латерального гастродуоденоанастомоза - у 23 (65,7%) и у 7 (20%) Удовлетворительные результаты - у 11 (16,2%) больных с резекцией желудка по Бильрот-11 и 5 (14,3%) - с резекцией желудка по Бильрот-1 с терминолате-ральным анастомозом Неудовлетворительные - отмечены только у 5 (7,4%) больных после Бильрот-Н (у 3 - пептическая язва анастомоза, у 2 - демпинг-

синдром разной степени тяжести) У больных, оперированных по нашей методике отличные и хорошие отдаленные результаты зарегистрированы у 40 и 12 (74 и 28%) больных, соответственно, удовлетворительные - у 2 (3,7%) больных, неудовлетворительных не было

Таким образом, число отличных результатов у больных, оперированных по разработанной методике, на 22,7 и 8,4% превышали результаты, полученные после Бильрот-П и Бильрот-1 с терминолатеральным анастомозом, а число отдаленных удовлетворительных в 4,5 и 4 раза

НРГГ, проведенная у 51 больного в отдаленном послеоперационном периоде, показала небольшое замедление эвакуации у больных, оперированных по Бильрот-1 с термино-латеральным гастродуоденоанастомозом, после Бильрот-Н у 2 пациентов отмечалась молниеносная эвакуация радиоактивного завтрака, как признак демпинг-синдрома Контрастная рентгеноскопия была проведена 67 больным в отдаленные периоды после операции У 89,3% больных, оперированных по предложенной методике, наблюдалась порционно-ритмичная эвакуация бариевой взвеси, а у 56,3%, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1 с наложением термино-латерального анастомоза - депонирование контраста в зоне соустья

Таким образом, способ резекции желудка с наложением термино-терминального ГДА с оставлением и экстрадуоденизацией язвенного субстрата является обоснованным подходом к решению проблемы пенетрирую-щих в ПЖЖ дуоденальных язв, при котором достигаются хорошие ближайшие и отдаленные результаты Выводы

1 Традиционные вмешательства у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, в ближайшем послеоперационном периоде сопряжены с высоким уровнем послеоперационных осложнений, связанных с основным заболеванием (35,7

%), осложнениями в дыхательной и сердечно-сосудистой системах (6,1 %), летальностью (5,1%)

2 Применение разработанного способа у больных пенетрирующими в поджелудочную железу дуоденальными язвами увеличивает удельный вес резекции желудка по Бильрот-1 с термино-терминальным гастродуоденоана-стомозом и, тем самым, снижает осложнения оперативного вмешательства

3 Разработанный способ позволил снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с основным заболеванием в 3, а послеоперационную летальность - в 2,7 раза, улучшить отличные отдаленные результаты лечения по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-П и Бильрот-1 с тер-мино-латеральным анастомозом на 22,7 и 8,4%

Практические рекомендации

1 Следует оценивать состояние поджелудочной железы у больных пенетрирующими в этот орган язвами двенадцатиперстной кишки для прогнозирования и предупреждения возможных осложнений послеоперационного периода

2 Для расширения показаний к наложению термино-терминального га-стродуоденоанастомоза при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах двенадцатиперстной кишки необходимо проводить целенаправленную противоязвенную терапию в сочетании с общей предоперационной подготовкой

3 При выборе способа хирургического вмешательства у больных пенетрирующими в поджелудочную железу язвами двенадцатиперстной кишки предпочтение должно отдаваться резекции желудка с наложением термино-терминального гастродуоденоанастомоза

4 Применять разработанный способ наложения гастродуоденоанастомоза при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенет-рации в поджелудочную железу, следует независимо от стадии пенетрации

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Уринов А Я , Мусашайхов X Т, Мамадиев X М Анатомо-функциональное состояние области анастомоза после различных операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // XXXIX научно-практическая конференция студентов и молодых ученых, посвященная году «Здорового поколения» Тезисы докладов - г Андижан, 2000год - Стр 69

2 Уринов А Я , Мусашайхов X Т , Мамадиев X М К патогенезу хронического панкреатита у больных, подвергшихся операции резекции желудка // Научный вестник Ферганского Государственного Университета, 2000год -№4-Стр 185-187

3 Уринов А Я , Мамадиев X М , Мусашайхов X Т Пути оптимизации хирургического лечения пенетрирующих в поджелудочную железу язв двенадцатиперстной кишки II Хирургия Узбекистана, 2001 год - №4 - Стр 60-62

4 Мамадиев X М Анализ причин развития послеоперационного панкреатита в зависимости от способа резекции желудка // Журнал теоретической и клинической медицины, 2001 год - №4 - Стр 88-90

5 Усмонов У , Мамадиев X М Функциональное состояние поджелудочной железы при пенетрации в нее язвы двенадцатиперстной кишки // ХХХХ научно-практическая конференция студентов и молодых ученых, посвященная 90-летию Ю А Атабекова Тезисы докладов - г Андижан, 2002год - Стр 99

6 Уринов А Я , Мамадиев X М , Мусашайхов X Т Новый подход к оперативному лечению больных с пенетрирующими в поджелудочную железу язвами двенадцатиперстной кишки // 111 Украинская конференция молодых ученых, посвященная памяти академика Фролькиса Тезисы докладов -г Киев, 2002год - Стр 197

7 Уринов А Я , Мамадиев X М , Мусашайхов X Т Опыт лечения пенетрирующих в поджелудочную железу язв двенадцатиперстной кишки у

больных в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология, 2002год - №12 - Стр 22-24

8 Уринов А Я , Мамадиев X М , Мусашайхов X Т и др Опыт применения термино-терминального гастродуоденоанастомоза в лечении пенетри-рующих в поджелудочную железу язв двенадцатиперстной кишки // Цен-тральноазиатский медицинский журнал, 2003год - №3 - Стр 17-21

9 Уринов А Я , Усмонов У , Мамадиев X М Послеоперационный хронический панкреатит в зависимости от способа резекции желудка // IV Украинская конференция молодых ученых, посвященная памяти академика Фролькиса Тезисы докладов - г Киев, 2003год - Стр 115

Заказ № 4/08/08 Подписано в печать 02 06 2008 Тираж 100 экз Уел т 1 25

- ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-2О \yw\v с/г ги , е-тси! т/о@с/г ги

Актуальность. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), являясь наиболее распространенным заболеванием органов брюшной полости, занимает одно из первых мест в структуре заболеваний пищеварительной системы (5, 11, 51, 54, 68, 71, 74, 78, 97, 127, 145, 173, 190, 206,217).

Так, по данным статистических исследований в экономически развитых странах число больных ЯБЖ и ДПК достигает от 6 до 15% взрослого населения и составляет 10 % всех случаев заболеваний органов пищеварения (6, 12, 30, 31, 86, 133, 180, 214). Ежегодно в Российской Федерации под диспансерным наблюдением находятся более 1 млн. больных ЯБЖ и ДПК, где каждый второй пациент нуждается в стационарном и около 95% из них в санаторно-курортном лечении, свыше 1/3 больных пользуются больничным листом повторно. По прогнозам А.С. Логинова (1993), ожидается рост истинной заболеваемости язвенной болезнью в России к 2000 годам на 15 - 30 % (97). В странах СНГ ежегодно производится до 100 000 операций по поводу язвенной болезни, не менее 47 000 из них, по поводу дуоденальной язвы (97).

В связи с этим, проблема диагностики и лечения ЯБ представляет высокий интерес не только для хирургов, гастроэнтерологов и врачей других специальностей у нас в стране, но и во всем мире, ибо решение этого вопроса имеет не только медицинское, но и общегосударственное значение (87, 169, 192,200, 207).

Совершенствование эндоскопических методов диагностики и лечения ЯБ, значительный прогресс в анестезиологии и реаниматологии и достижения практической хирургии, расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии, к сожалению, не привели к снижению летальности при этом заболевании, которая остается достаточно высокой, достигая от 4,4 до 34% (23, 52, 51, 87, 122, 136).

В этой связи, вопросы лечения и реабилитации больных ЯБ являются одной из актуальнейших проблем практической хирургии и ей посвящаются труды множества современных ученых, съездов, симпозиумов и конференций (11, 53, 58, 71, 83, 86, 97, 121, 122, 131, 174, 176, 195, 198, 216).

По данным большинства авторов, по сравнению с прошедшим десятилетием, претерпели значительные изменения клиническая картина заболевания, ее течение, снизилась частота ряда субъективных и объективных симптомов, прежде считавшихся характерным только для этого заболевания (10, 30, 31, 52, 84, 193, 206). Существенно повысилось число больных бессимптомным течением заболевания, что видимо, связано с изменениями экологии, условий быта и образа жизни больных, а также бесконтрольным использованием различных групп противоязвенных препаратов (12, 86, 98).

Заслуживает особого внимания повышение при ЯБ числа таких грозных осложнений, как перфорация, кровотечение, стеноз привратника и пенетрация (1, 2, 14, 23, 26, 43, 50, 126, 197), а также осложнений и летальности связанные с хирургическими вмешательствами (5, 67, 86, 184). ц Так, по данным различных авторов этот показатель при прободной язве составляет от 4,4% до 20% (51, 52, 173, 208), при кровоточащих язвах -1534% (23, 136, 176), при пилородуоденальном стенозе - 5,6 - 19% (87, 122, 207) и при пенетрирующих язвах - 8-15% (31, 47, 78, 119, 128). Кроме этого, риск развития постгастрорезекционных осложнений у них остаются достаточно высокими, достигая от 10% до 40% случаев (3, 41, 67, 130), что обусловливает высокий уровень инвалидизации: в первый год - у 20-30% оперированных, в более поздние сроки наблюдения - у 10-15%) (144, 173).

Среди осложнений ЯБ особое место занимает пенетрация язвы ДПК, который, чаще всего, является исходом хронического течения внелуковичных, так называемых низких язв (5, 9, 18, 20, 57, 91, 143, 197). Так, по данным В.Х. Василенко с соавт. (1987), пенетрация язвы в близлежащий орган - поджелудочную железу выявляется у 43% больных с внелуковичными язвами ДПК, сопровождаясь разрушением ее ткани, нарушением функции и причиной других тяжелых осложнений (31). Высокая частота послеоперационных осложнений и соответственно летальности при пенетрирующих язвах ДПК, на наш взгляд, могут быть связаны с рядом факторов: диагностики, оценке интраоперационной находки и определения хирургической тактики.

По данным Колибаба С.С. (1989), ЯБЖ и ДПК в 30-40% случаях осложняется пенетрацией и является относительным показанием к оперативному лечению. В зависимости от распространенности и обширности патологического и воспалительного процесса, локализации язвы, характера и глубины пенетрации, клиническая симптоматика заболевания отличается значительным полиморфизмом. Все же, основными причинами заставляющими больных обращаться к хирургам на сегодня, являются выраженный болевой синдром или осложнение кровотечением (3, 24, 69). Последние, значительно затрудняют и усложняют технику выполнения оперативного вмешательства, связанного с удалением пенетрирующей язвы и обработкой культи ДПК. Это, в свою очередь, является наиболее частой причиной ее несостоятельности, развития послеоперационного панкреатита или панкреонекроза, которые в ряде случаев приводят к летальному исходу (34, 108, 118).

Анализируя данные современной литературы, нам не удалось найти исследования, где бы комплексно была обследована судьба больных ЯБ ДПК, осложненной пенетрацией в ПЖЖ. Имеющиеся немногочисленные работы, посвященные исследованию отдельных сторон этой проблемы, как нам кажется, не могут ответить на ряд поставленных вопросов. Это, прежде всего судьба язвенного субстрата при пенетрирующих в ПЖЖ дуоденальных язвах, сохранение естественного пассажа пищи, и при этом обоснование выбора метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Решение этих задач, несомненно, внесло бы свою лепту в проблему улучшения результатов хирургического лечения больных ЯБ ДПК, осложненной пенетрацией в ПЖЖ, что и послужило поводом к проведению настоящего исследования.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось: улучшение результатов хирургического лечения больных ЯБ ДПК, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, путем усовершенствования методов хирургического лечения.

Для достижения этой цели были определены следующие задачи исследования:

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты лечения традиционными хирургическими вмешательствами у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу.

2. Разработать более эффективный способ хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных традиционными и разработанным способами резекции желудка при пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язвах.

Научная новизна

Обоснована роль целенаправленной предоперационной подготовки в расширении показаний к наложению термино-терминального гастродуоденоаностомоза при пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язвах.

Впервые установлено, что появление таких осложнений, как панкреатит и панкреонекроз после операций по поводу пенетрирующих в поджелудочную железу дуоденальных язв в большинстве случаев зависит от способа резекции желудка.

Разработан способ оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу (патент РУз №1853).

Применение предлагаемого способа с наложением термино-терминального гастродуоденоаностомоза целесообразно при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах двенадцатиперстной кишки, так как оно снижает частоту послеоперационных осложнений, связанных с основным заболеванием в 3, а летальность в 2,7 раза.

Практическая значимость

Показанные условия для наложения термино-терминального гастродуоденоаностомоза при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах двенадцатиперстной кишки представляют непосредственный интерес для практического здравоохранения при выборе способа оперативного вмешательства, вида предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Изучение причин возникновения послеоперационных осложнений позволили рекомендовать противопанкреатическую терапию, направленную на снижение эндогенной интоксикации у больных с пенетрирующими в поджелудочную железу язвами двенадцатиперстной кишки.

Применение разработанного способа с учетом клинического течения заболевания, функционального состояния поджелудочной железы позволит снизить частоту осложнений и летальности ближайшего послеоперационного периода и улучшить отдаленные результаты операции.

Положения, выносимые на защиту

- применение резекции желудка по Бильрот-П у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, сопряжено с большим количеством послеоперационных осложнений.

- целесообразно расширять показания к применению резекционных способов с наложением термино-терминального гастродуоденоанастомоза целенаправленным проведением предоперационной подготовки. применение предложенного способа наложения гастродуоденоаностомоза у больных пенетрирующими в поджелудочную железу язвами двенадцатиперстной кишки позволит улучшить результаты лечения, предупредить возникновение осложнений и, тем самым, сократить время пребывания больных в стационаре.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на кафедральном заседании кафедры общей хирургии Андижанского Государственного медицинского института (2004), на заседании межкафедральной научной конференции с участием кафедр хирургических болезней, нормальной физиологии, рентген-радиологии Андижанского Государственного медицинского института (2004), на заседании научного общества хирургов Андижанской области (2004), на межкафедральном заседании кафедр факультетской хирургии и хирургии 6-7 курсов I Ташкентского Государственного медицинского института (2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано: 9 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи, получен патент на одно изобретение.

Реализация результатов исследований. Полученные результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику 2-го хирургического отделения клиник АндГосМИ. Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами АндГосМИ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,

ВЫВОДЫ

1. Традиционные вмешательства у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу в ближайшем послеоперационном периоде сопряжены с высоким уровнем послеоперационных осложнений, связанных с основным заболеванием (35,7 %), осложнениями в дыхательной и сердечно-сосудистой системах (6,1 %), летальностью (5,1%).

2. Применение разработанного способа у больных с пенетрирующими в поджелудочную железу дуоденальными язвами увеличивает удельный вес резекции желудка по Бильрот-I с термино-терминальным гастродуоденоанастомозом и, тем самым, снижает осложнения оперативного вмешательства.

3. Разработанный способ позволил снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с основным заболеванием в 3, а послеоперационную летальность - в 2,7 раза; улучшить отличные отдаленные результаты лечения по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-II и Бильрот-I с термино-латеральным анастомозом на 22,7 и 8,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует оценивать состояние поджелудочной железы у больных с пенетрирующими в этот орган язвами двенадцатиперстной кишки для прогнозирования и предупреждения возможных осложнений послеоперационного периода.

2. Для расширения показаний к наложению термино-терминального гастродуоденоанастомоза при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах двенадцатиперстной кишки необходимо проводить целенаправленную противоязвенную терапию в сочетании с общей предоперационной подготовкой.

3. При выборе способа хирургического вмешательства у больных с пенетрирующими в поджелудочную железу язвами двенадцатиперстной кишки предпочтение должно отдаваться резекции желудка с наложением термино-терминального гастродуоденоанастомоза.

4. Применять разработанный способ наложения гастродуоденоаностомоза при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, следует независимо от стадии пенетрации.