Место дистальной резекции желудка в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами

Головин, Роман Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Место дистальной резекции желудка в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Головин, Роман Анатольевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Место дистальной резекции желудка в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами

На правах рукописи.

Головин Роман Анатольевич

МЕСТО ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ

ЯЗВАМИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463881

МОСКВА 2009

003463881

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

доцент Максим Александрович Евсеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Саулович Харнас

доктор медицинских наук,

профессор Александр Вячеславович Сажин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится /3 2009г. в 14 часов на заседании

Диссертационного совету/' Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект,49).

Автореферат разослан Л ^ллоуЯ-Г®*—2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Актуальность проблемы.

Интерес к проблеме лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами (ПГДЯ) обусловлен целым рядом обстоятельств. Не менее 10-15% населения страдают язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. В начале XXI столетия отмечается направленность к снижению числа плановых операций по поводу язвенной болезни в 2-2,5 раза при одновременном увеличении количества неотложных оперативных вмешательств по поводу перфоративных язв (Я.С. Березницкий, 2006, В. Ф. Саенко, 2002). Летальность при последних может достигать 20,4% (N. H. Chou и соавт., 2000; A. Garripoli и соавт., 2000; T. Sillakivi и соавт., 2001). Известно, что течение язвенной болезни осложняется перфорацией у 3-30% больных. При этом весьма существенной (до 10-25%) становится доля больных, у которых перфорация сочетается с язвенными кровотечением или (и) стенозом пилоро-бульбарной зоны, когда операция в объеме простого ушивания перфорации оказывается неадекватной. Ликвидация только перфорации с последующим медикаментозным лечением больных оказывается недостаточной и малоэффективной мерой ввиду низкого комплайенса российских пациентов. Более 80% больных с язвенной болезнью не могут позволить себе адекватное лечение (С.А. Афендулов и соавт., 2005, MA. Евсеев и соавт., 2008). В разное время в лечении больных с ПГДЯ приоритеты- отдавались ушиванию язвы, гастроэнтеростомии, резекции желудка, различным вариантам ваготомии с пилоропластикой (Б.Р. Бабаджанов, 1990). Н. Finsterer, С.С. Юдин, Д.А. Арапов еще более полувека назад аргументировано доказали необходимость и возможность проведения первично-радикального резекционного способа лечения гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией. Однако выбор конкретного метода операции при ПГДЯ, а также степень, критерии радикальности и функциональной приемлемости результатов оперативных вмешательств до настоящего времени служат предметом дискуссии (A.B. Сажин и соавт., 2001). Несмотря на современную тенденцию к минимальному объему вмешательства при

перфорации язв желудка и ДПК до лапароскопического ушивания, непосредственные и, тем более, отдаленные результаты лечения пациентов с ПГДЯ не обнадеживают: послеоперационная летальность составляет 5-19%, рецидивы язвообразования достигают 70-80% (В.К. Гостищев и соавт., 2006). Таким образом, выявление причин неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств при ПГДЯ, проведение анализа необходимости и возможности выполнения первичной дистальной резекции желудка, а также разработка алгоритма выбора оптимального варианта оперативного вмешательства в каждом конкретном случае сохраняют на сегодняшний день свою актуальность и практическую значимость. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Задачи исследования

1. На основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов различных оперативных вмешательств у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами (ПГДЯ) определить необходимость и возможность проведения первичной дистальной резекции желудка.

2. Установить факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов .при ПГДЯ. Выявить факторы, лимитирующие возможность проведения дистальной резекции желудка при ПГДЯ (противопоказания к операции в данном объеме).

3. На основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов определить критерии выбора метода дистальной резекции желудка при ПГДЯ. Разработать алгоритм выбора метода дистальной резекции желудка при ПГДЯ.

4. Определить критерии и разработать алгоритм принятия решения при выборе метода оперативного вмешательства у больных с ПГДЯ (ушивание

перфорации уя. дистальная резекция желудка). Провести клиническую апробацию данного алгоритма. Научная новизна

В ходе исследования, на. основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов паллиатиативных (ушивание перфорации) и первичных. радикальных (дистальная резекция желудка) операций при ПГДЯ показано, что необходимость проведения первичных радикальных вмешательств обусловлена неудовлетворительными отдаленными результатами (рецидив язвенной болезни, пилоро-бульбарный стеноз, кровотечение и повторная перфорация), выявленными у большинства пациентов после ушивания перфорации гастродуоденальных язв. Установлено, что показания к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ имеют место у каждого третьего пациента.

Установлено, что факторами риска развития ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с ПГДЯ являются величина Мангеймского ивдекса перитонита (МИЛ) >20 баллов, IV-V степень операционно-анестезиологического риска по критериям МНОАР, синдром полиорганной недостаточности, перфорация острых стресс-язв и НПВП-индуцированных язв. Показано, что наличие данных факторов риска является противопоказанием к выполнению дистальной резекции желудка при ПГДЯ.

Показано, что наилучшими непосредственными и отдаленными результатами при первичных радикальных вмешательствах при ПГДЯ сопровождается. дистальная резекция желудка по Бильрот-1. Разработан алгоритм выбора первичного радикального вмешательства при ПГДЯ, основанный на шпраоперационной оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и степени хронического нарушения дуоденальной проходимости. Разработан и апробирован алгоритм выбора метода операции (паллиативное или первичное радикальное вмешательство) при ПГДЯ, основанный на объективной оценке показаний и поэтапном исключении противопоказаний к первичным радикальным вмешательствам. Показано, что применение

данного алгоритмизированного подхода позволило выполнить первичные радикальные вмешательства у каждого четвертого пациента с ПГДЯ, а также уменьшить уровень послеоперационной летальности среди всех пациентов с ПГДЯ до 2,9%. Практическая значимость

Продемонстрированные в исследовании неудовлетворительные отдаленные результаты ушивания перфорации и хорошие и отличные отдаленные результаты первичных дистальных резекций желудка позволили объективировать необходимость проведения первичных радикальных операций при ПГДЯ.

Полученные результаты исследования позволили установить факторы риска развития неблагоприятных исходов лечения пациентов с ПГДЯ и определить пути их прогнозирования и предупреждения. Данные факторы риска позволили определить объективные противопоказания к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ.

Сравнительный анализ функционального состояния гастро-дуоденального комплекса в раннем и отдаленном периоде после первичных радикальных вмешательств позволил рекомендовать в качестве операции выбора дистальную резекцию желудка по Бильрот-1 в объеме не менее % при дуоденальной локализации язвы и не менее 2/3 - при желудочной локализации язвы.

Разработанные и апробированные в ходе настоящего исследования алгоритмы выбора метода оперативного вмешательства и выбора метода первичной дистальной резекции желудка при ПГДЯ делают мотивированными как выбор метода операции (ушивание перфорации или дистальная резекция желудка), так и выбор метода резекции желудка у каждого конкретного пациента с ПГДЯ. Положения, выносимые на защиту.

1. Критериями, прогностически неблагоприятными в отношении возникновения ранних послеоперационных осложнений и летальных

исходов при операциях по поводу ГТГДЯ являются величина МИП>20 баллов, а также IV-V степень операционно-анестезиологического риска по МНОАР. Выполнение операции в объеме дистальной резекции желудка при наличии данных критериев противопоказано.

2. Величина МИП<20 баллов и Ш степень риска по МНОАР делают возможным выполнение первичной резекции желудка без риска ухудшения непосредственных результатов операции по поводу ПГДЯ.

3. Выбор метода резекции желудка при ПГДЯ должен быть основан на интраоперационной оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и определении наличия и стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости. С точки зрения подавления кислотопродукции в случае желудочной локализации перфоративной язвы адекватным вмешательством следует считать дистальную резекцию 2/3 желудка, в случае дуоденальной локализации язвы объем резекции следует расширять до уровня дистальных % желудка.

5. Оптимальным методом оперативного вмешательства при ПГДЯ как с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов, так и с точки зрения функциональной адекватности вмешательства является дистальная резекция желудка по методу Пеан - Бильрот-1. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), на I съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), представлены в монографии «Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв» (Москва, 2008). Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы используются в практической деятельности клинических отделений ПСБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы, хирургических отделений ЦРБ г. Коломны Московской области.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на. 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 28 таблиц, 13 диаграмм, 18 рисунков. Характеристика клинического материала и методов исследования

Для достижения поставленной Цели и решения Задач исследования многофакторному анализу были подвергнуты 363 клинических случая у пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами (ПГДЯ), находившихся с 1998 по 2006 гг. на стационарном лечении в хирургических отделениях Городской клинической больницы №23 им. «Медсантруд». Исследование охватывало весь опыт лечения больных с данной патологией в указанный период. Ретроспективному анализу подвергнуты 187 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в период 1998 - 2002 гг. включительно. Проспективный анализ охватывал 176 клинических случаев у пациентов, находившихся в клинике в период 2003 - 2006 гг. включительно.

Следствием ретроспективного и частично проспективного анализа явилась разработка алгоритма выбора оптимального оперативного вмешательства у больных с ПГДЯ. Эффективность данного алгоритма была оценена в ходе проспективного анализа. В этой связи вся совокупность больных была разделена на три клинические группы: лечение больных в I и II клинических группах проводилось без применения алгоритма, при этом I группа охватывала весь ретроспективный анализ - 187 случаев. Из II клинической группы (108 пациентов) выделены две качественно однородные подгруппы для сравнения непосредственных послеоперационных результатов: 34 пациента, перенесших ушивание перфорации (1 подгруппа) и 36 пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка (2 подгруппа). ВIII

клинической группе (68 пациентов) проводилась апробация разработанного алгоритма выбора оперативного вмешательства (в т.ч. метода резекции желудка) у пациентов с ПГДЯ. Анализ всей исследуемой выборки производился по следующим критериям: морфологический субстрат перфорации, показатель степени интоксикации согласно Мангеймскому индексу перитонита (МИЛ), степень операционно-анестезиологического риска в соответствии со шкалой Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), вид проводимого оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, моторно-эвакуаторная функция оперированного желудка (рентгеноконтрастное исследование), секреторная функция культи оперированного желудка (рН-метрия), непосредственные и отдаленные (1год) результаты лечения.

В работе придерживались классификации гастродуоденальных язв С.И. Пименова (2000). Показаниями к выполнению радикальных операций являлись (Савельев В.С.(2004), Курыгин А.А.(1999), Мартов Ю.Б.(2001), Панцырев Ю.М.(2003)): каллезный характер язв, сочетание перфорации с декомпенсированным стенозом пилоро-бульбарной зоны, кровотечение из язвы, наличие «целующихся» язв ДПК, подозрение на малигнизацшо желудочной язвы, техническая невозможность ушивания перфоративного отверстия. Операционно-анестезиологический риск основывался на интегрировании бальных показателей шкалы Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (оценки общего состояния больного, объема и характера операции, вида анестезии с учетом экстренного характера всех оперативных вмешательств). В настоящей работе была использована клиническая классификация перитонита, предложенная В.К. Гостшцевым (2004). Тяжесть перитонита оценивалась согласно критериям Мангеймского индекса перитонита. Интраоперационная оценка хронических нарушений дуоденальной проходимости проводилась с использованием критериев, предложенных Н.А. Никитиным (2002). В ходе оперативных вмешательств, технические сложности, возникшие при

мобилизации пилоро-бульбарного сегмента, оценивались по классификации, предложенной A. Guarnen и G. Marcolli (1980).

При исследовании секреторной функции желудка анализу подвергались значения базальной и стимулированной кислотности желудка или его культи на фиксированных уровнях: кардия, тело желудка и антрум (нерезекционные вмешательства). Исследования проводились в раннем послеоперационном периоде (7-10 сутки), а также через 9-11 мес. у больных, оперированных по поводу осложненной перфорацией язвенной болезни. Исследование проводилось методом внутрижелудочной зондовой рН-метрии аппаратом «Гастроскан». Отдаленный результат (клинические проявления) изучался по модифицированной шкале Visick (H.H. Крылов, 1997), при личном осмотре и по анкетам. Основные результаты исследования

Оперативное лечение по поводу ПГДЯ было проведено 363 пациентам, подавляющее большинство - 324 пациента (89,3%) - было оперировано по поводу осложненной перфорацией язвенной болезни. Большая часть оперативных вмешательств произведена пациентам с хроническими (35,5%) и каллезными (27,8%) гастродуоденальными язвами. Значительно меньшая часть операций выполнялась по поводу перфораций стресс-язв и НПВП-индуцированных язв .- 39 пациентов (10,7%). По поводу перфоративных дуоденальных язв было оперировано 272 пациента (74,9%), по поводу перфоративных язв желудка - 91 пациент (25,1%). Дистальная резекция желудка в различных модификациях была проведена 86 (23,7%) пациентам. Иссечение язвы с пилоропластакой по Judd и двусторонней стволовой ваготомией было выполнено 11 (3,1%) пациентам. Ушивание язвы лапаротомнъш, либо лапароскопическим способом бьшо произведено 266 (73,2%) пациентам.

При ретроспективном анализе (I клиническая группа) оценивались непосредственные и отдаленные результаты лечения. Корреляция

показателей МИП, МНОАР и непосредственных результатов лечения в I клинической группе представлена в таб. 1.

Таблица 1. Зависимость непосредственных результатов от показателей МИП, МНОАР в I клинической группе.

МИП < 20 баллов МИП >20 баллов МНОАР III ст. МНОАР IV-V ст.

1 Вся 1 группа Резекция желудка Вся группа Резекция желудка Вся rnvnnii Резекция желудка Вся группа Резекция желудка

Осложнения 8,7% 8,1% 17,9 33,3% 7,1% 8,3% 20,7% 28,6%

Летальность 2,2% 3,9% 9,5% 16,7% 3,1% 4,2% 9,2% 14,3%

Анализ непосредственных результатов в I клинической группе показал многократное увеличение, как осложнений, так и уровня летальности в условиях П - III степени тяжести перитонита (МИП>20 баллов), а также при IV-V степени операционно-анестезиологического риска. Непосредственные результаты резекции желудка в I клинической группе оказались схожими с совокупными результатами всей группы. При изучении влияния степени эндогенной интоксикации и характера язвенного поражения на непосредственные результаты первично-радикального вмешательства было выявлено негативное влияние сочетания синдрома системной воспалительной реакции ((ССВР) - осложнения 8,02%, летальность 3,7%) с синдромом полиорганной недостаточности ((СПОН) - 33,3% и 15,5% соответственно), а также симптоматического характера язв на развитие осложнений и уровень летальности (данные показатели увеличивались в 2-3 раза). Таким образом, были выявлены основные неблагоприятные факторы, являющиеся противопоказаниями к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ: 1) величина мангеймского индекса перитонита > 20 баллов (что соответствует 2-3 степени тяжести перитонита); 2) IV - V степень операционно-анестезиологического риска по МНОАР; 3) сочетание

ССВР и СПОН; 4) симптоматический характер язв (острые стресс-язвы и НПВП-индуцированные язвы).

При анализе непосредственных результатов оперативных вмешательств при ПГДЯ было установлено, что послеоперационная летальность после резекции желудка (6,9%), иссечения или ушивания перфоративной язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией (8,7%) и простого ушивания перфоративных язв (5,7%) сопоставима между собой. Очевидно, что сопоставление непосредственных результатов после ушивания ПГДЯ и резекции желудка во всей исследуемой совокупности не является корректным. Поэтому было проведено сравнение непосредственных результатов в подгруппах П клинической группы, сопоставимых по показателям МИП (менее 20 баллов), МНОАР (1П степень риска), у которых отсутствовали признаки полиорганной недостаточности и ПГДЯ являлись следствием язвенной болезни: 34 больным было произведено простое ушивание ПГДЯ, 36 больным - дистальная резекция желудка, см. таб. 2 . Оказалось, что показатели послеоперационных осложнений и летальности после ушивания ПГДЯ и резекции желудка в сходных условиях не имеют достоверных отличий. Таким образом, расширение объема вмешательства до резекции желудка у пациентов с МИП<20 баллов, с III степенью риска по МНОАР, отсутствием синдрома полиорганной недостаточности и язвенной болезнью в качестве этиологического фактора перфорации при ПГДЯ не влечет за собой ухудшения непосредственных результатов лечения, таб. 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты после резекции желудка и ушивания по поводу ПГДЯ у пациентов с язвенной болезнью (МИП<20 баллов, III степень операционно-анестезиологического риска по МНОАР).

Вид оперативного вмешательства Осложнения Летальность

Дистальная резекция 13,9% 5,9%

Ушивание ПГДЯ 11,8% 5,6%

Для изучения необходимости выполнения первично радикальных операций при ПГДЯ проведен ретроспективный анализ выборки пациентов в I клинической группе, которым резекция желудка была показана с исключением из нее группы пациентов, у которых имелись противопоказания к операции в данном объеме. Показания к резекции желудка имелись у 63 (33,7%) из всех пациентов с ПГДЯ. У 7 (3,8%) были выявлены противопоказания к выполнению оперативного вмешательства в данном объеме. Таким образом, для 56 (29,9%) пациентов с ПГДЯ первичная резекция желудка являлась необходимым видом оперативного вмешательства. Фактически дистальная резекция желудка при ПГДЯ была выполнена только у 31 (16,5%) пациентов. Анализ непосредственных результатов ушивания ПГДЯ позволил сделать вывод о том, что пренебрежение показаниями к первичной резекции желудка при возможности выполнения последней, явилось причиной 12 релапаротомий в ближайшем послеоперационном периоде у 11,7% пациентов: в 4,8% случаев по поводу кровотечения из гастродуоденаьной язвы, осложненной перфорацией, в 3,2% по поводу кровотечения из «целующейся» язвы, в 3,2% случаев по поводу развившегося в послеоперационном периоде декомпенсированного стеноза пилоро-бульбарной зоны, в 0,5% случаев по поводу несостоятельности швов. Анализ отдаленных результатов лечения ПГДЯ позволил установить следующее. Спустя 9-11 месяцев после ушивания ПГДЯ на фоне низкого комплайенса пациентов (89,7% случаев) из 65 больных рецидив гастродуоденальной язвы был выявлен у 51 (78,4%) пациента, 14 (21,5%) пациентов из группы больных с рецидивировавшими язвами были повторно оперированы: 9 (13,8%) пациентов по поводу декомпенсированного стеноза пилоробульбарной зоны, 4 (6,2%) пациента -по поводу кровотечения из ранее ушитой язвы, 1 (1,5%) пациент - по поводу повторной перфорации. Отдаленные результаты лечения больных с ПГДЯ по шкале \%юк представлены в таб.3. При анализе отдаленных результатов

операций по шкале \%кк было установлено, что после ушивания ПГДЯ отличный и хороший результаты наблюдали только у 22% больных. Таблица 3. Отдаленные результаты лечения пациентов с ПГДЯ по шкале Утек.

Операция Результаты лечения (шкала У^йкк) Всего

Отличный Хороший Удовлетв. Неудовлет.

Ушивание 4(6,2%) 10(15,4%) 9(13,8%) 42(64,6%) 65(54,2%)

Бильрот-1 6(33,3%) 11(61,1%)_ 1(5,6%) - 18(15%)

Бильрот-П 6(22,2%) 15(55,6%) 5(18,5%) 1(3,7%) 27(22,5%)

Иссечение, п/п + СВ 2 4 3 1 10(8,3%)

Всего 18(15%) 40(33,3%) 18(15%) 44(36,7%) 120(100%)

Отличные и хорошие результаты после резекции желудка напротив были

отмечены у 85% пациентов, из них у 95% больных после резекции желудка по Бильрот-1 и у 78% пациентов после резекции желудка по Бильрот - И. Результаты после иссечения язвы с пилоропластикой по ЛкИ и двусторонней стволовой ваготомией не репрезентативны в силу малого количества наблюдений, см. таб. 3.

При исследовании шпрагастрального рН в послеоперационном периоде бьшо выявлено, что секреторная функция желудка в раннем послеоперационном периоде характеризуется гипо- или анацидностью независимо от вида оперативного вмешательства и локализации язвенного Диаграмма 1. Секреторная функция культи желудка в отдаленные сроки после операции.

субстрата. Степень угнетения кислотопродуцирующей функции желудка в отдаленные сроки (1год) сохраняется в прежних пределах после дистальной резекции 2/3 желудка по поводу язвы желудка, и после резекции У* желудка при язве ДПК. После резекции 2/3 желудка при язве ДПК и, особенно, после стволовой ваготомии в сочетании с дренирующей операцией в отдаленном периоде отмечается тенденция к восстановлению продукции соляной кислоты до нормацидного и, даже, гиперацидного состояния, см. диаг. 1.

При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка анализу подвергались тонус желудка (его культи), тип и скорость эвакуации. У пациентов, оперированных по Бильрот-И в отдаленные сроки отмечается нормализация тонуса с преобладанием неярко выраженной гипотонии. После резекции желудка по Бильрот-1 практически полностью восстанавливается тонус культи желудка, эвакуация приобретает порционный характер, нормализуется скорость опорожнения желудочной культи. Моторно-эвакуаторная функция желудка после стволовой ваготомии с иссечением язвы ДПК по 1ис1с1 в отдаленные сроки также имеет тенденцию к нормализации, однако чаще регистрируются случаи гипотонии желудка с преобладанием непрерывного типа эвакуации. В отдаленные сроки после ушивания ПГДЯ за счет прогрессирования рубцового пилоро-дуоденального стеноза усугубляются нарушения скорости эвакуации, приводящие к развитию гипо- и атонии желудка.

С целью оптимизации результатов лечения пациентов с ПГДЯ был создан алгоритм выбора оперативного вмешательства, по принципу «необходимого и достаточного». На основании клинико-инструментальной верификации диагноза ПГДЯ ставятся показания к проведению первичного радикального вмешательства, то есть сочетанные с перфорацией осложнения язвенной болезни. Если у пациента отсутствуют показания к резекции желудка, то проводится лапароскопия, определяется МИП. В случае если МИП>30 баллов, выполняется лапаротомия, ушивание ПГДЯ, лапаростомия; если МИП<30 баллов, выполняется лапароскопическое ушивание ПГДЯ.

Рисунок 1. Алгоритм выбора оперативного вмешательствам у пациентов с ПГДЯ.

Клинико-рентгенологическая эндоскопическая верификация ПГДЯ

Отсутствие показаний к первичной резекции желудка

Наличие показаний к первичной резекции желудка

Оценка тяжести перитонита (лапароскопия, МИП)

МИП < 30

МИП >30

Лапаррскопическо е ушивание ПГДЯ

Лаларотомия, ушивание ПГДЯ, ЛАЛАРОСТОМИЯ

Корреляция СПОН (предмеращ пппгпгпдкя!

Оценка

противопоказаний к

первично-

радикальной

Степень эндогенной

интоксикации

ССВР + СПОН

ССВР

Мангеймский индекс перитонита

Более 20 баллов

20 баллов и менее

Операционно-анестезио логический

риск (по МНОАР)

IV-V степень 111 степень

Этиология язвы

Симптоматическая язва

Язвенная болезнь

Сочетанные осложнения язвы (стеноз, кровотечение,...)

нет

есть

Дистальная резекция 2/3-3/4 желудка

При наличии показаний к первичной резекции желудка, поэтапно начинают рассматриваться возможные противопоказания к этому вмешательству. Схема алгоритма выбора оперативного вмешательства при ПГДЯ отражена на рис.1. Основой алгоритма явилось поэтапное рассмотрение противопоказаний к выполнению резекции желудка при ПГДЯ. Любое противопоказание, а тем более их сочетание, полностью исключает возможность проведения резекции желудка при ПГДЯ. В случае наличия у пациентов признаков полиорганной недостаточности, оперативное вмешательство выполняется после проведения корригирующей терапии -предоперационной подготовки, и только в объеме ушивания. До операции оценивается тяжесть перитонита согласно МИП. При количестве баллов более 20 возможно проведение операции также только в объеме ушивания ПГДЯ. Показатель МИП менее 20 баллов дает возможность перейти к следующему шагу алгоритма. Оценивается степень операционно-анестезиологического риска. Так при IV-V степени риска возможным является только ушивание ПГДЯ. Щ степень риска дает возможность перехода к следующему шагу алгоритма. Оценивается этиология ПГДЯ, а также наличие сочетанных с перфорацией осложнений. В случае перфорации острой стресс-язвы или НПВП-индуцированной язвы показано ушивание ПГДЯ. Наличие перфорации хронической язвы дает возможность перехода к следующему шагу алгоритма. В случае наличия сочетанных осложнений язвенной болезни, а также при множественных язвах ставятся показания к проведению резекционного оперативного вмешательства, в случае их отсутствия производится ушивание ПГДЯ (при МИП<30 баллов лапароскопическим способом, в случаях, когда МИП>30 баллов выполняется лапаротомия, ушиваение перфорации, лапаростомия). Таким образом, алгоритм лечебных мероприятий при ПГДЯ оказывается выполненным. Предложенный алгоритм был апробирован при лечении 68 пациентов с ПГДЯ. При ведении пациентов с ПГДЯ в рамках алгоритма в 49 (72,1%) случаев было выполнено оперативное вмешательство в объеме ушивания

ПГДЯ, в 19 (27,9%) случаях была произведена дистальная резекция желудка. Применение алгоритма выбора оперативных вмешательств при ПГДЯ привело к возрастанию среди всех операций почти в 2 раза доли резекционных вмешательств при соответственном уменьшении доли ушиваниий и полном исключении иссечений по .1ис1с1 со стволовой ваготомией. Важным моментом, оказывающим влияние на выбор того или иного метода резекции желудка, являлось стремление хирурга выполнить наиболее простое и наименее продолжительное вмешательство у пациента с ПГДЯ. Факторами, определяющими выбор метода дистальной резекции желудка, явились интраоперационные критерии (трудность мобилизации резецируемого участка гастродуоденального комплекса и хронические нарушения дуоденальной проходимости), а также фактор лимита времени. В большинстве случаев (75%) при локализации перфоративной язвы в желудке формирование культи ДПК не вызывало затруднений. Однако при дуоденальной локализации язвы лишь в 4,3% случаев формирование культи ДПК не усложняло ход операции; в 78,3% случаев обработка дуоденальной культи объективно вызывала серьезные технические затруднения у оперирующего хирурга. Реконструктивный этап вмешательства после ушивания культи ДПК при Ш и IV степенях сложности мобилизации пилоро-бульбо-дуоденального сегмента производился у 7 (38,9%) по методу Гофмейстера-Финстерера, у 5 (27,8%) по методу Бальфура, у 4 (22,2%) пациентов - по методу Ру и у 2 (11,1%) пациентов наложением поперечного гастро-энтероанастомоза на короткой петле.

В I и II клинических группах проводилась интраоперационная диагностика хронического нарушения дуоденальной проходимости у 42 пациентов. ХНДП было выявлено у 30 (71,4%) пациентов. При этом у 7 (16,7%) пациентов было выявлено ХНДП в стадии компенсации, у 19 (45,2%) ХНДП в стадии субкомпенсации, у 4 (9,5%) было выявлено ХНДП в стадии декомпенсации. В случае диагностированных интраоперационно явлений ХНДП в стадии декомпенсации в подавляющем большинстве случаев (75%)

выполнялась резекция желудка по Бильрот-П в модификации Ру, в три раза реже (25%) - в модификации Бальфура. В данной ситуации для разрешения проблемы ХНДП мобилизации дуодено-еюнального изгиба не достаточно, требовалось проведение дополнительной «разгрузки» ДГЖ. В большинстве случаев это было достигнуто внутренним дренированием ДПК при резекции желудка по Ру.

При создании алгоритма выбора резекционного вмешательства при ПГДЯ в отсутствии данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны руководствовались следующим. Рисунок 2. Алгоритм выбора резекционного вмешательства у пациентов с ПГДЯ.

Язвенная болезнь желудка или ДПК

Трудность мобилизации пилоро- Нарушение дуоденальной

бульбарной зоны проходимости

Бильрог-1 Бильрот-11 на-короткой петле

В основе алгоритма (рис.2), находится верифицированная до операции локализация язвы, интраоперационно выявляемые изменения пилоро-бульбарного сегмента и выраженность хронического нарушения дуоденальной проходимости. При I и П степени сложности мобилизации ДПК показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-I или резекции по Бильрот-П с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле. При III и IV степени сложности показано выполнение дистальной

резекции желудка по Бильрот-П в модификации Ру. Аналогичный метод резекции показан при выявленном декомпенсированном нарушении дуоденальной проходимости. В структуре резекционных вмешательств при ПГДЯ в III клинической группе при использовании выше приведенного алгоритма лидирующее положение занимала резекция по Бильрот-1, доля которой по сравнению с I и II клиническими группами увеличилась почти в 2 раза. Также в 2 раза возросла доля выполненных в Ш клинической группе вмешательств по методу Бильрот-П в модификации Ру. Прямопропорционально с возрастанием доли резекций по Бильрот-1 и по Ру уменьшилась доля резекций желудка по Бильрот-П в модификации Бальфура (в 3 раза) и в модификации Гофмейстера-Финстерера (в 4 раза). Диаграмма 2. Непосредственные результаты лечения пациентов с ПГДЯ до и после применения алгоритма выбора оперативного вмешательства.

и До алгоритма о После алгоритма

12,9%

13,1%

10,2%

10,5%

10,2%

5,9%

2,9%

.Всего Резекции_Ушивания^ Летальность

--^уг -

Осложнения

Послеоперационные осложнения уменьшились с 13,4% до 10,2%. Уменьшение числа послеоперационных осложнений в группе больных, перенесших ушивание ПГДЯ, как и снижение числа послеоперационных осложнений при резекциях желудка составило 13,1% уз. 10,2% и 12,9% \'5. 10,5% соответственно. Послеоперационная летальность при внедрении алгоритма лечебных мероприятий при ПГДЯ уменьшилась в 2 раза (с 5,9%

до 2,9% случаев). Следствием применения алгоритма лечебных мероприятий при ПГДЯ явилось с одной стороны возрастание вдвое числа радикальных резекционных операций и, с другой стороны, снижение числа послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности при резекции желудка. Выводы

1. Необходимость проведения дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах (ПГДЯ) обусловлена неудовлетворительными отдаленными результатами (рецидив язвенной болезни, пилоро-бульбарный стеноз, кровотечение и повторная перфорация на фоне) после ушивания перфорации гастродуоденальных язв, отмеченными у 64,6% пациентов. Показания к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ (сочетание перфорации с кровотечением, суб- и декомпенсированный пилоро-бульбарный стеноз) установлены у 33,6% пациентов.

2. Факторами риска развития ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с ПГДЯ являются величина Мангеймского индекса перитонита (МИП) > 20 баллов, ГУ-У степень операционно-анестезиологического риска по критериям Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), синдром полиорганной недостаточности, перфорация острых стресс-язв и НПВП-индуцированных язв. При наличии данных факторов риска выполнение дистальной резекции желудка по поводу ПГДЯ противопоказано. Противопоказания к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ в группе пациентов с наличием показаний к вмешательству в данном объеме имеют место в 20,8% случаев.

степень хронического нарушения дуоденальной проходимости. При выборе дистальной резекции желудка в качестве метода операции при ПГДЯ использование данных критериев позволяет выполнить резекцию по Бильрот-1 в 57,8% случаев.

4. Использование алгоритмизированного подхода при выборе метода операции (ушивание перфорации уб. дистальная резекция желудка) у больных с ПГДЯ, основанного на объективной оценке показаний и поэтапном исключении противопоказаний к дистальной резекции желудка, дает возможность проведения операции в данном объеме у 27,9% больных. Следствием применения алгоритмизированного подхода при выборе метода операции являются: уровень послеоперационных осложнений и летальности при дистальной резекции желудка в 10,5% и 5,3% соответственно, а также снижение летальности среди всех пациентов с ПГДЯ с 5,9% до 2,9%. Практические рекомендации

1. Пациентам с осложненной перфорацией язвенной болезнью при сочетании перфорации с пилоро-бульбарным стенозом, кровотечением из перфоративной или зеркальной язвы, множественными гастродуоденальными язвами, при показателе МИП < 20 баллов, 1-Ш операционно-анестезиологического риска показано и возможно проведение первичного радикального вмешательства в объеме дистальной резекции желудка. При симптоматическом характере перфоративной язвы, показателе МИП > 20 баллов, IV-V степени операционно-анестезиологического риска оперативное вмешательство возможно лишь в объеме ушивания перфорации.

2. Принятие решения о проведении первичной радикальной операции в объеме дистальной резекции желудка при ПГДЯ должно быть алгоритмизированным, основанным на 1) объективной оценке показаний к операции и 2) поэтапном исключении противопоказаний к данному вмешательству (МИП>20 баллов, синдром полиорганной недостаточности, IV-V степень операционно-анестезиологического риска, симптоматический характер язв).

3. При наличии показаний к проведению первичного радикального вмешательства при ПГДЯ и отсутствии противопоказаний к вмешательству в данном объеме операцией выбора следует считать дистальную резекцию желудка по Бильрот-I. Для адекватного подавления кислотопродукции при дуоденальной локализации перфоративной язвы показана дистальная резекция желудка в объеме не менее У*, при желудочной локализации язвы -дистальная резекция желудка в объеме не менее 2/3.

4. Принятие решения о методике дистальной резекции желудка при ПГДЯ должно быть основано на интраоперационной оценке состояния (трудности мобилизации) пилоро-бульбарного сегмента и выраженности хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Наличие показаний к первичной радикальной операции, интраоперациошю диагностированное ХНДП в стадии компенсации или субкомпенсации, а также отсутствие трудностей при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента определяют необходимость проведения вмешательства по методу Бильрот-I или Бильрот-II в модификации Витебского, Наличие декомпенсированного ХНДП или значительных трудностей при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента определяют необходимость проведения вмешательства по методу Бильрот-И в модификации Ру.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин P.A. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему «Русский медицинский журнал», том 13, № 25,2005, с.1663-1667.

2. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин P.A. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты «Русский медицинский журнал», том 14, № 12,2006, с.862-864.

3. Евсеев М.А., Головин P.A. Отдаленные результаты лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Сборник тезисов, посвященный 140-летию ГКБ №23 им. «Медсантруд», М., 2006, с.206-207.

4. Евсеев М.А., Головин P.A. К вопросу о необходимости и возможности проведения первично радикального оперативного лечения у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Научная конференция, посвященная 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), с. 49-51.

5. Евсеев М.А., Афанасьев А.Н., Головин P.A. Сравнительный анализ эффективности применения Н2-блокаторов и ИПП после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. Научная конференция, посвященная 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), с.47-49.

6. Госпяцев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин P.A., Погосян Т.С. Первый опыт применения парентеральной формы эзомепразола в неотложной абдоминальной хирургии. «Русский медицинский журнал», том 15, № 12,2007, с.973-976.

7. Евсеев М.А., Головин P.A. Возможность оптимизации результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с перфоративными гастродуоденальными язвами. Научная конференция (сб. тезисов), М., 2008, с. 40-43.

8. Евсеев М.А., Головин P.A., Ивахов Г.Б. Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв. М., 2008,160с.

9. Евсеев М.А., Головин P.A. НПВП-индуцированное поражение слизистой пищеварительной трубки. В кн.: Нестероидные противовоспалительные препараты и пищеварительный тракт. М., «Боргес», 2008, с.45-84.

10. Евсеев М.А., Головин P.A. Выбор антисекреторной терапии после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. V Всероссийская научная конференция общих хирургов, Ростов-на-Дону, 2008, с. 71-73.

11. Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин P.A. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, №3,2009, с. 46-52.

Подписано в печать У.05.09- Формат60 х90 1/16

Объем 1,5 п.*. Тираж 100 зп.

Заказ № <¿3

Отпечатано в ООО КГ1СФ «сСпецстрокссрвис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мдсницках, 35. стр.2

Оглавление диссертации Головин, Роман Анатольевич :: 2009 :: Москва

Список сокращений Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава И. Материалы и методы исследования

2.1.Общая характеристика исследования. Критерии включения и исключения.

2.2. Классификации и терминология.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.4. Проводившаяся фармакотерапия.

2.5. Характеристика клинического материала.

2.6. Статистическая обработка клинического материала.

Глава III. Особенности клинического течения и непосредственные результаты лечения пациентов с ПГДЯ. Особенности оперативных вмешательств при ПГДЯ.

3.1. Особенности клинического течения ПГДЯ.

3.2. Послеоперационные осложнения при ПГДЯ.

3.3. Послеоперационная летальность при ПГДЯ.

3.4 Технические сложности при дистальной резекции желудка.

3.5. Хронические нарушения дуоденальной проходимости у пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными перфорацией.

Глава IV. Функциональное состояние верхнего отдела пищеварительного тракта в послеоперационном периоде. Определение качества жизни больных оперированных по поводу ПГДЯ в отдаленном периоде (клинические проявления).

4.1. Моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде.

4.2. Секреторная функция желудка после операций по поводу ПГДЯ.

4.3 Особенности клинической картины отдаленных результатов лечения ПГДЯ.

Глава V. Обсуждение результатов исследования. Место дистальной резекции желудка в лечении больных с перфоративными гастродуоденальлными язвами.

5.1. Алгоритм выбора операции у больных с ПГДЯ.

5.2. Алгоритм выбора резекционного метода вмешательства у пациентов с ПГДЯ.

5.3. Результаты клинической апробации алгоритма выбора лечебных мероприятий при ПГДЯ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Головин, Роман Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы.

В хирургии есть проблемы, которые остаются актуальными постоянно, несмотря на достижения медицинской науки и практики.

Актуальность проблемы лечения прободных гастродуоденальных язв обусловлена высокой заболеваемостью язвенной болезни, частым осложнением заболевания в виде прободения язвы, многообразием лечебно-тактических установок [144]. Несмотря на достижения фармакотерапии язвенной болезни, надеяться на существенное уменьшение числа больных с прободением язвы пока мало оснований. Это объясняется, прежде всего тем, что у значительного числа больных язвенной болезнью прободение язвы происходит на фоне бессимптомного течения заболевания или при стертой клинической картине. Среди лиц молодого возраста это число достигает 50% [9]. Кроме того, у части больных с гастродуоденальными язвами консервативное лечение оказывается малоэффективным, и при прерывании курсов медикаментозной терапии у них развиваются осложнения язвенной болезни, в том числе прободение язвы [66]. У ряда больных проведение профилактических курсов лечения затруднено вследствие социальных причин. Таким образом, можно предполагать, что хирургическое лечение прободных язв в ближайшем будущем будет занимать значительное место в неотложной хирургии органов брюшной полости [51].

Единственным методом лечения прободных язв в настоящее время признано неотложное оперативное вмешательство. На протяжении вековой истории желудочной хирургии периодически обсуждаемыми являлись вопросы выбора метода операции при перфоративных гастродуоденальных язвах; в разное время приоритеты отдавались ушиванию язвы, гастроэнтеростомии, резекции желудка, различным вариантам ваготомии. И на сегодняшний день открытой остается дискуссия о сравнительной эффективности различных методов вмешательств в плане радикальности лечения язвенной болезни. Hans Finsterer, С.С. Юдин, Б.С. Розанов еще более полувека назад аргументировано доказали необходимость и возможность проведения радикального оперативного лечения гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией [173]. Однако в настоящее время продолжается дискуссия о том, что считать радикальным вмешательством. Если для перфоративных язв желудочной локализации операцией выбора считается резекция желудка, то наиболее распространенным методом хирургического лечения прободных дуоденальных язв является ушивание или иссечение язвы, дополненное ваготомией в различных вариантах [49]. Сторонники ваготомии указывают на малую травматичность, простоту данных вмешательств и связанный с этим низкий уровень послеоперационной летальности [116,125]. Однако ограниченные возможности выполнения селективных вариантов ваготомии в экстренной хирургии и зачастую технически невыполнимое иссечение прободной язвы делают операцией выбора для приверженцев ваготомии ее стволовой вариант с ушиванием перфоративной язвы [86, 176].

Выбор конкретного метода резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах, а также степень, критерии радикальности и функциональной приемлемости результатов операций до настоящего времени служит предметом дискуссии [37].

В этой связи представляется актуальным и потенциально значимым исследование, имеющее своими принципиальными задачами оценку необходимости и возможности выполнения первично радикальных оперативных вмешательств с позиций непосредственных и отдаленных результатов, выявление причин неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств, а также разработку алгоритма выбора оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.

Задачи исследования

2. Установить факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов при ПГДЯ. Выявить факторы, лимитирующие возможность проведения дистальной резекции желудка при ПГДЯ (противопоказания к операции в данном объеме).

4. Определить критерии и разработать алгоритм принятия решения при выборе метода оперативного вмешательства у больных с ПГДЯ (ушивание перфорации уэ. дистальная резекция желудка). Провести клиническую апробацию данного алгоритма.

Научная новизна

В ходе исследования, на основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов паллиатиативных (ушивание перфорации) и первичных радикальных (дистальная резекция желудка) операций при ПГДЯ показано, что необходимость проведения первичных радикальных вмешательств обусловлена неудовлетворительными отдаленными результатами (рецидив язвенной болезни, пилоро-бульбарный стеноз, кровотечение и повторная перфорация), выявленными у большинства пациентов после ушивания перфорации гастродуоденальных язв.

Установлено, что показания к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ имеют место у каждого третьего пациента.

Установлено, что факторами риска развития ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с ПГДЯ являются величина Мангеймского индекса перитонита (МИЛ) > 20 баллов, 1У-У степень операционно-анестезиологического риска по критериям Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), синдром полиорганной недостаточности, перфорация острых стресс-язв и НПВП-индуцированных язв. Показано, что наличие данных факторов риска является противопоказанием к выполнению дистальной резекции желудка при ПГДЯ.

Показано, что наилучшими непосредственными и отдаленными результатами при первичных радикальных вмешательствах при ПГДЯ сопровождается дистальная резекция желудка по Бильрот-1. Разработан алгоритм выбора первичного радикального вмешательства при ПГДЯ, основанный на интраоперационной оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и степени хронического нарушения дуоденальной проходимости. Разработан и апробирован алгоритм выбора метода операции (паллиативное или первичное радикальное вмешательство) при ПГДЯ, основанный на объективной оценке показаний и поэтапном исключении противопоказаний к первичным радикальным вмешательствам. Показано, что применение данного алгоритмизированного подхода позволило выполнить первичные радикальные вмешательства у каждого четвертого пациента с ПГДЯ, а также уменьшить уровень послеоперационной летальности среди всех пациентов с ПГДЯ до 2,9%.

Положения, выносимые на защиту.

1. Критериями, прогностически неблагоприятными в отношении возникновения ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов при операциях по поводу ПГДЯ являются величина МИП>20 баллов, а также ТУ-У степень операционно-анестезиологического риска по

МЫОАР. Выполнение операции в объеме дистальной резекции желудка при наличии данных критериев противопоказано.

2. Величина МИП<20 баллов и III степень риска по MHO АР делают возможным выполнение первичной резекции желудка без риска ухудшения непосредственных результатов операции по поводу ГГГДЯ.

4. С точки зрения подавления кислотопродукции в случае желудочной локализации перфоративной язвы адекватным вмешательством следует считать дистальную резекцию 2/3 желудка, в случае дуоденальной локализации язвы объем резекции следует расширять до уровня дистальных 3/4 желудка.

Практическая значимость

Сравнительный анализ функционального состояния гастро-дуоденального комплекса в раннем и отдаленном периоде после первичных радикальных вмешательств позволил рекомендовать в качестве операции выбора дистальную резекцию желудка по Бильрот-1 в объеме не менее 3/4 при дуоденальной локализации язвы и не менее 2/3 - при желудочной локализации язвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), на V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «неотложная хирургия» и «инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008), представлены в монографии «Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв» (Москва, 2008).

Реализация работы

Результаты работы используются в практической деятельности клинических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы, хирургических отделений ЦРБ г. Коломны Московской области.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 27 таблиц, 13 диаграмм, 18 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Место дистальной резекции желудка в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами"

выводы

1. Необходимость проведения дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах (ПГДЯ) обусловлена неудовлетворительными отдаленными результатами (рецидив язвенной болезни, пилоро-бульбарный стеноз, кровотечение и повторная перфорация) после ушивания перфорации гастродуоденальных язв, отмеченными у 64,6% пациентов. Показания к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ (сочетание перфорации с кровотечением, суб- и декомпенсированный пилоро-бульбарный стеноз) установлены у 33,6% пациентов.

2. Факторами риска развития ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с ПГДЯ являются величина Мангеймского индекса перитонита (МИП) > 20 баллов, IV-V степень операционно-анестезиологического риска по критериям Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), синдром полиорганной недостаточности, перфорация острых стресс-язв и НПВП-индуцированных язв. При наличии данных факторов риска выполнение дистальной резекции желудка по поводу ПГДЯ противопоказано. Противопоказания к проведению дистальной резекции желудка при ПГДЯ в группе пациентов с наличием показаний к вмешательству в данном объеме имеют место в 20,8% случаев.

3. Наилучшими непосредственными и отдаленными результатами дистальной резекции желудка при ПГДЯ сопровождается резекция по методу Бильрот-1. Критериями выбора метода дистальной резекции желудка при ПГДЯ (Бильрот-1, Бильрот-П в модификации Ру или Витебского) являются интраоперационная оценка состояния пилоро-бульбарного сегмента и степени хронического нарушения дуоденальной проходимости. При выборе дистальной резекции желудка в качестве метода операции при ПГДЯ использование данных критериев позволяет выполнить резекцию по Бильрот-1 в 57,8% случаев.

4. Использование алгоритмизированного подхода при выборе метода операции (ушивание перфорации уб. дистальная резекция желудка) у больных с ПГДЯ, основанного на объективной оценке показаний и поэтапном исключении противопоказаний к дистальной резекции желудка, дает возможность проведения операции в данном объеме у 27,9% больных. Следствием применения алгоритмизированного подхода при выборе метода операции являются: уровень послеоперационных осложнений и летальности при дистальной резекции желудка в 10,5%) и 5,3% соответственно, а также снижение летальности среди всех пациентов с ПГДЯ с 5,9% до 2,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Принятие решения о проведении первичной радикальной операции в объеме дистальной резекции желудка при ПГДЯ должно быть алгоритмизированным, основанным на 1) объективной оценке показаний к операции и 2) поэтапном исключении противопоказаний к данному вмешательству (МИП>20 баллов, синдром полиорганной недостаточности, 1У-У степень операционно-анестезиологического риска, симптоматический характер язв).

3. При наличии показаний к проведению первичного радикального вмешательства при ПГДЯ и отсутствии противопоказаний к вмешательству в данном объеме операцией выбора следует считать дистальную резекцию желудка по Бильрот-1. Для адекватного подавления кислотопродукции при дуоденальной локализации перфоративной язвы показана дистальная резекция желудка в объеме не менее при желудочной локализации язвы - дистальная резекция желудка в объеме не менее 2/3.

4. Принятие решения о методике дистальной резекции желудка при ПГДЯ должно быть основано на интраоперационной оценке состояния (трудности мобилизации) пилоро-бульбарного сегмента и выраженности хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Наличие показаний к первичной радикальной операции, интраоперационно диагностированное ХНДП в стадии компенсации или субкомпенсации, а также отсутствие трудностей при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента определяют необходимость проведения вмешательства по методу Бильрот-1 или Бильрот-П в модификации Витебского. Наличие декомпенсированного ХНДП или значительных трудностей при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента определяют необходимость проведения вмешательства по методу Бильрот-П в модификации Ру.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Головин, Роман Анатольевич

1. Абдуллаев Дж.С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка. Хирургия, 1999, № 8, с. 8-11.

2. Агеев М.А. Клинико-экспериментальное обоснование резекции желудка с выключением осложненной дуоденальной язвы. Автореф. дисс. соиск. канд. мед. наук. Казань, 1998.

3. Агзамов Ф.М. Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы. Автореф. дисс. соиск. д.м.н. Москва, 2008.

4. Альперович Б.И., Соловьев М.М. Очерки неотложной хирургии живота. Томск, 1975, 150 с.

5. Аруин Л.И, Капулер Л.Л, Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., «Триада-Х», 1998, с. 36-54, 154-232, 279281.

6. Асташов В.Л. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв осложненных кровотечением и перфорацией у лиц пожилого и старческого возраста: Афтореф. дис. соиск. канд. мед. наук. М., 1996, 25 с.

7. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ДПК у женщин. Москва, 2001, 116 с.

8. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д., Краснолуцкий чН.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 2002, № 5. с. 43-48.

9. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий H.A. Лечение прободной язвы. М., 2005, 166 с.

10. Бабаджанов Б.Р. Эволюция хирургического лечения гастродуоденальных язв. Ташкент, 1990, 143 с.

11. П.Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1999, № 7, с. 19-21.

12. Бабичев С.Н. Тотальная гастрэктомия . М., 1963, 194 с.

13. Бабкин О.В. Интраоперационная рН-метрия в хирургическом лечении язвенной болезни. Дисс. соиск. к.м.н. Москва, 1983, 153 с.

14. Бадуров Б.Ш. Резекция желудка по Ру, показания к операции, ближайшие и отдаленные результаты. Дисс. соиск. д.м.н. Москва, 1995, 248 с.

15. Баскаков В.А. О выборе метода операции при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. соиск. канд. мед. наук. Казань, 1973.

16. Белоконев В.И. Обоснование способа операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки' и желудка. Автореф. доктор, дис.1. Куйбышев, 1990, с. 14-18.

17. Белоконев В.И., Павлишин Л.Б., Морозова О.В., Сидаш Б.В., Богданов В.Е. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни. Хирургия, 1998, №3, с. 17-20.

18. Белых E.H. Сравнительные результаты варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и резекции желудка у больных с осложненными желудочными язвами I типа. Дисс. соиск. к.м.н. Москва, 1999, 170 с.

19. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок. М., 1974, 192 с.

20. Богер М.М. Язвенная болезнь. Новосибирск, 1986, 257 с.

21. Брискин Б.С., Верткин А.Л., Корниенко A.A. Сравнительная эффективность местных способов лечения гастродуоденальных язв. Актуальные вопросы хирургии. Тезисы док. IX съезда хирургов Липецкой области. Липецк, 1994, с. 23-24.

22. Булгаков Г.А. Хирургическое лечение и профилактика патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни. Дисс. соиск. д.м.н. Москва, 1999, 261 с.

23. Булгаков Г.А., Дивилин В.Я., Страдымов A.A. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста. Хирургия, 2002, № 11, с. 24-26.

24. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Язвы кардиального отдела желудка. М., 1982, 142 с.

25. Василенко В.Х., Гребнев A.JL, Шептулин A.A. Язвенная болезнь (современные представления о патогенезе, диагностике, лечении). М., 1987,ф 288 с.

26. Веронский Г.И., Усов С.А., Гончаров A.B. Тактика хирурга при прободной дуоденальной язве. 8-й Всероссийский съезд хирургов. Тез. докл. Краснодар, 1995, с. 43-44.

27. Вилявин,Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М., 1975, 268 с.

28. Витебский Я.Д. Обоснование рефлюксной теории патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сов. мед., 1974, № 9, с. 86-92.

29. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М., 1988, 111 с.

30. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск, 1991, 21с.

31. Гончар М.Г., Дельцова Е.И., Кучирка Я.М. и др. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью. Хирургия, 1999, № 6, с. 25-27.

32. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Напалков А.Н. Резекция желудка с сохранением пилорического жома в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1987, №11, с. 35—41.

33. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики эндогенного инфицирования в хирургии. 8-й Всерооссийский съезд хирургов. Тез. докл. Краснодар, 1995. с. 471-172

34. Гостищев В.К., В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко Перитонит. М., 2002.

35. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин P.A. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему. М., РМЖ, 2006, том 13, №25.

36. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин P.A. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты. М., РМЖ, 2006, том 14, №12.

37. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тер. архив, 1995, № 4, с. 73-78.

38. Григорьев П.Я., Исаков В.А. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни. Вестн. АМН СССР, 1990, № 3. с. 60-64.ф 41.Гринберг A.A. Неотложная абдоминальная хирургия М., 2000.

39. Гринберг A.A. и Нестеренко Ю.А., Лахтина В.П. Неотложная хирургия дуоденальной язвы. Тез.докл. 8 съезда хирургов России. Краснодар, 1995.

40. Гринцов А.Г. Хирургическое лечение язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. соиск. д.м.н. Харьков, 1989, 283 с.

41. Гуща А.Л., Некрасов A.B. Хирургия осложненной гастродуоденальной язвы: методические рекомендации. Рязань, 1987, с. 9-13

42. Гуща А.Л., Некрасов A.B. Выбор метода оперативного лечения ф перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Тез. докл. 8 съезда хирургов1. России. Краснодар, 1995.

43. Доценко А.И., Зайчук А.И., Сербул М.М. Пилоросохраняющие резекции желудка при гастродуоденальных язвах. Хирургия, 1992, №4, с. 15-18.

44. Дуденко Г.И., Зыбин В.М. Последствия ваготомии. Киев, Здоров'я, 1987, 144 с.

45. Евсеев М.А. Нестероидные противовоспалительные препараты и пищеварительный и тракт. Москва, 2008, 196 с.

46. Евсеев М.А., Головин Р.А., Ивахов Г.Б. Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв. Москва, 2008, 160 с.

47. Еремеев А.Г., Беляева Г.С., Колесникова И.Ю. и др. О показаниях к хирургическому лечению пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Материалы конференции «Успенские чтения», Тверь, 2003, 3 выпуск, с. 153-154.

48. Ефименко Н.А., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Перегудов СИ., Шафалинов В.А., Смирнов А.Д. Перфоративные гастродуоденальные язвы. Москва-С.Петербург, 2001, 202 с.

49. Демко А.Е. Использование однорядного шва при ушивании и пилоропластике по поводу перфоративных пилородуоденальных язв. Автореф. дис. соиск. канд. мед. наук, СПб, 1996, 22 с.

50. Емельянов С.И., Матвеев H.JL, Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. М., 2002, 164t.

51. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М., 2000, 224 с.

52. Иванов Л.Н. К этиологии язвенной болезни желудка. Российский журнал132гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, № 3, с. 100.

53. Ивашкин В.Т., Лапита Т.Д. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы. Русский медицинский журнал, 1996, №3, с. 149-152.

54. Калинин A.B. Язвенная болезнь. Методические указания. М., 2004, 64 с.

55. Калиш Ю.А. Вторичные язвы желудка. Хирургия, 1992, №2, с. 151-156.

56. Ковальчук Л.Я., Дзюбановский И.Я., Твердохлеб В.В. Прицельная сегментарная резекция желудка в хирургическом лечении язвы желудка. Клин, хирургия, 1991, №9, с. 52-55.

57. Кокуева О.В., Носачева Е.В. Противорецидивная терапия осложненных форм язвенной болезни. Труды республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. Краснодар, 1995, т. 1, с. 51-53.

58. Комаров Ф.И. Фармакотерапия язвенной болезни. РМЖ, 1996, том 4, № 3, с. # 149-151.

59. Комаров Б.Д., Матюшенко A.A., Кириенко А.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. B.C. Савельева). М., 2004, с. 303-326.

60. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. С.-Пб., 2000, с. 44-65.

61. Кочетков A.B. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных язвой двенадцатиперстной кишки. Афтореф. дис. соиск. д.м.н. СПб, 1997,36 с.

62. Кочнев О.С., Тахчуков И.С., Тихомиров С.А. Диагностика и лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия, 1983, №10, с. 61-65.

63. Кригер А.Г., Ованесян Э.Р., Шуркалин Б.К., и др. Лапароскопическое лечение перфоративньтх гастродуоденальныхх язв. Эндоскопическая хирургия, 1996, т. 2, № 3, с. 15-17.

64. Кривошеев C.B., Рубашев С.М. Резекция желудка при язвенной болезни. Кишинев, 1956,359 с.

65. Крылов H.H. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения. Дисс. соиск. д.м.н. Москва, 1997, 269 с.

66. Крылов А.П., Курка В.И. Морфологические изменения слизистой желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе до и после различных операций. Хирургия, 1995, №2, с. 15-17.

67. Кузин Н.М. Выбор метода- хирургического лечения язвенной болезни желудка. Дисс. соиск. д.м.н. Москва, 1987, 268 с.

68. Кузин Н.М., Крылов H.H. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы. Хирургия, 1999, № 1, с. 17-19.

69. Кузин М.И., Постолов П.М. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия, 1976, №6, с. 126-132.

70. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 2001, №1, с. 27-32.

71. Кузин Н.М., Егоров A.B. 25-летний опыт хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Тез. докл. 8 Всероссийского съезда хирургов России. Краснодар , 1995, с. 144-146.

72. Кузин Н.М., Крылов H.H., Майорова Ю.Б. Оценка эффективности применения резекции желудка по Ру в хирургическом лечении язвенной болезни. Рос. мед. вести, 1996, №1, с. 43-50.

73. Кузнецов В.А. Язвенная болезнь как хирургическая проблема. Казанский мед. журнал, 1995, №2, с. 97-101.

74. Кукош В.И., Чернявский A.A., Черемухин Л.Ф. Показания к резекции желудка при язвенной болезни. М., 1970, 176 с.

75. Курыгин A.A., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Спб., 1992, 362 с.

76. Курыгин A.A., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв. Хирургия, 1999, №6, с. 15-19.

77. Кутуков В.Е., Кутуков В.В., Антонян C.B. О выборе метода, операции при прободной язве двенадцатиперстной кишки. Тез.докл. 8 Всероссийского съезда хирургов России. Краснодар, 1995.

78. Лечение язвенной болезни: взгляды терапевта и хирурга (Материалы круглого стола). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001, т. 11, № 2, с. 9-16.

79. Лохвицкий C.B., Рабин И.Р., Дарвин В.В. Резекция желудка с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом. Караганда, 1996, 21 с.

80. Маев И.В., Самсонов A.A., Воробьев Л.П. и др. Секреторная, моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Клиническая медицина, 2000, № 6, с. 39-43.

81. Майстренко H.A., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. С.-Пб., с. 25-36, 51-59, 156-168.

82. Макар Д.А., Андрющенко В.П., Мельников A.B., Трутяк И.Р. Хирургическое лечение острых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая хирургия, 1987, №4, с. 36-38.

83. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов Л.А. Хирургия язвенной болезни. М., 2001, 264 с.

84. Мартов Ю.Б. Патогенетическое обоснование выбора метода лечения и реабилитации больных язвенной болезнью желудка и; двенадцатиперстной кишки. Дисс. соиск. д.м.н., Минск, 1985, 258 с.

85. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг A.A. Резекция желудка и гастрэктомия. М., 1975, 59 с.

86. ЮО.Минушкин О.Н., Зверков, И.В., Демина Е.А. и др. Диагностические критерии течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клиническая медицина, 2001, № 2, с. 51-54.

87. Ю1.Мирошников Б.И., Горбачев В.Н., Сергеев Е.О., Рихтер С.В. Анализ результатов лечения больных с перфоративной язвой желудка- и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии им. Грекова^ 1986, №12, с. 9196.

88. Ю2.Митасов И.Г., Шал дуга В.Н., Сыкал A.C., Таджиев Х.Т. Оперативное лечение- пилорических и препилорических язв. В кн.: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Харьков, 1988, с. 20-22.

89. ЮЗ.Мыш Г.Д. Патофизиологические аспекты хирургии язвенной болезни. Новосибирск, 1983, 194 с.

90. Мышкин К.И., Лагун М.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы. Саратов, 1983, 168 с.

91. Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. М, 1972, 183 с.

92. Юб.Неймарк И.И. Заболевания желудка. Барнаул, 1986, 127 с.

93. Ю9.Никитин H.A. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни. Киров, 2002, 216 с.

94. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение дуоденальной язвы (достижения и нерешенные вопросы). М., 1989, 31 с.

95. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Малоинвазивная хирургия осложнений язвенной болезни ДПК. Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии». М., 2000, с. 264-265.

96. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С. А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. В сб.: 50 лекций по хирургии (под ред. B.C. Савельева), М., 2003, с. 248-258.

97. Пб.Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич С.А., Федоров Е.Д. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы. Тезис докладов 8 Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с. 210-213.

98. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М., 1979, 159 с.

99. Перегудов С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Автореф. дис. соиск. д.м.н. СПб., 1996, 36 с.

100. Передерий В.Г. Пептическая язва или язвенная болезнь? Современные представления о причинах возникновения, новых подходах в лечении и возможностях вылечивания язвы. Киев, 1997, 158 с.

101. Петров В.П., Рожков А.Г., Попандополо С.И. и др. Морфофункциональная характеристика инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов. Хирургия, 1991, №3, с. 8-12.

102. Петров В.П., Осипов В.В. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка. Вестник хирургии им. Грекова, 1997, №5, с.16-19.

103. Петров В.П. Бадуров Б.Ш. Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М., 1998,212 с.

104. Пешехонов С.Г. Сравнительная характеристика различных методов лечения некоторых неблагоприятных вариантов язвенной болезни. Дисс. соиск. к.м.н., В. Новгород, 2002, 116 с.

105. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. Руководство для врачей. М., 2000, 377 с.

106. Постолов П.М., Самохвалов A.B. Хирургическое лечение сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1984, №2, с. 139-144.

107. Поташев Л.В., Васильав В.В. и др. Техника лапароскопического ушивания138перфоративных пилоробульбарных язв. Вест хирургии им. Грекова, 1999, №5, с. 62-64.

108. Поташев JI.B., Морозов В.П., Сорин В.Ф. Кровоток в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни. Клиническая хирургия, 1986, № 8, с. 27-28.

109. Плешков В.Г., Ладнюк Б.П., Забросаев B.C. Анализ летальности при прободных гастродуоденальных язвах. Вестник хирургии им. Грекова, 1991, т. 146, №3, с. 11-14.

110. Приказ департамента здравоохранения г.Москвы от 22.04.2005 № 181 О Единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях департамента здравоохранения г. Москвы

111. Пьянков Ю.П. Пластический метод ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по методе Бильрот-П в случаях дефицита ее стенок. Дисс. соиск к.м.н. Астрахань, 1981, 129 с.

112. Репин В.Н., Возгомент А.О., Осмоловский Г.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Вестник хирургии им. Грекова, 1999, №3, с. 61-63.

113. Ройтберг Г.Е., Полунина Т.Е. Лекарственные поражения гастродуоденальной зоны. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, № 3, с. 9-15.

114. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. B.C. Савельева). М., 2004, 298 с.

115. Русанов A.A. Резекция желудка. Л., 1956,148 с.

116. Ручкин В.И. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка. Курган, 1991, 104 с.

117. Рысс Е.С., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. М.-С.-Пб., 1998,252 с.

118. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. Минск, 1993, 183 с.

119. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин A.C. Эндоскопия органов брюшной полости. М., 1977, 246 с.

120. Савельев B.C., Кригер А.Г., Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии. Эндоскопическая хирургия, 1999, № 3, с. 3-6.

121. Сажин A.B., Жаболенко В.П., Карлов Д.И. Лапароскопические операции в лечении прободных язв двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия, 2001, т. 7, № 2, с. 54.

122. Сажин В.И., Лукичев О.Д., Шаболенко В.П., Кузьмичев А.И., Солдатов A.B., Турков В.И., Коровин А .Я. Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной пилородуоденальной язвы. Хирургия, 1987, №5, с. 52-56.

123. Самохвал ов A.B., Кузин Н.М. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая медицина, 1984, №5, с. 14—20.

124. Сацукевич В.Н. и Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М., 1999, 416 с.

125. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I. Хирургия, 2002, № 9, с. 61-57

126. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II. Хирургия, 2002, № 10, с. 60-69.

127. Ситенко В.М., Карачунов A.B. Рецидивы язвы после ваготомии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1987, №2, с. 145-151.

128. Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы конференции. Саратов, 2003, с. 30-94.

129. Стандарты (протоколы) диагностики и лечение больных с заболеваниями140органов пищеварения. Приложение к приказу Минздрава РФ № 125 от 17 апреля 1998 года.

130. Станоевич У. Системная антибактериальная терапия больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом Дисс. соиск. к.м.н. Москва, 2007, 122 с.

131. Ступин В.А., Бельков A.B., Смирнова Г.О. и др. Лечебно-диагностическая тактика при осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, № 4, с. 72-78.

132. Сытник А.П., Наумов Б.А. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка. Хирургия, 1995, №3, с. 59-63.

133. Тарасенко C.B., Зайцев О.В. Хирургия язвенной болезни. Учебное пособие для ординаторов. Рязань, 2001, 46 с.

134. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка. Л.,, 1986, 291 с.

135. Федоров A.B., Сажин В.П., Жаболенко В.П. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и ДПК. Эндоскопическая хирургия, 1999, № 3, с. 16-21.

136. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов A.C., Богницкая Т.Н.,Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. Хирургия, 2000, № 4, с. 58-62.

137. Федоров В.Д. Лечение перитонита. М., 1974, 274 с.

138. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы. Л., 1978, 230 с.

139. Хендерсон Дж. Патофизиология органов пищеварения. М., с. 43-65, 225237.

140. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф. и др. Неотложнаяэндоваскулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений. Петрозаводск,1412002, 88 с.

141. Черноусов А. Ф. Селективная проксимальная ваготомия в лечении язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1988, № 3, с. 14-19.

142. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей. М., 1996.

143. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара, 1993.

144. Чуенков В.Ф., Чеканов Б.Я., Кац В.Н., Шкода С.М. Очерки хирургии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Саратов, 1977, 172 с.

145. Шайн Моше. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. М.,2003, с. 70-81.

146. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев, 1972, с. 13-20, 30-37.

147. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев, 1987,567 с.

148. Шафалинов В. А. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв у лиц молодого возраста. Афтореф. дис. соиск. канд. мед. наук. М., 2000, 24 с.

149. Шулутко A.M., Данилов А.И. Комбинированная техника ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия, 1999, т. 5, № 1, с. 42-43.

150. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Лапароскопическая хирургия в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Вестник хирургии им. Грекова, 1999, №3, с. 100.

151. Юдин С.С. О первичных резекциях при прободных язвах желудка и142двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии им. Грекова, 1938, т. 25, № 3.

152. Юдин С.С. Хирургия язвенной болезни желудка и нейро-гуморальная регуляция желудочной секреции у человека. М., 1962, с. 275-365.

153. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. Москва, 1965, 269 с.

154. Яицкий H.A., Седов В.М., Морозов ' В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 2002, с. 138-169.

155. Ясногородский А.Я.' К методике резекции, желудка по Бильрот I при язвенной болезни. Ташкент, 1973, 120 с.

156. Аоуата N. Kinoshita У. Fujimoto S. Himeno S. Peptic ulcers after the Hanshin-Awaji earthquake: increased incidence of bleeding gastric ulcers. Am J Gastroenterol 1998 Mar;93 (3):311-6.

157. Alizadeh K, Buhler L, Huber O, Morel P. Conservative treatment of gastroduodenal peptic ulcer perforations: indications and results //Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. Bd89, suppl. S. 17S-19S.

158. Ananthakrishnan N., Angami K. Is ulcer recurrence after simple closure of perforated duodenal ulcer predictable?//Indian J. Gastroenterol 1993. Vol. 12, 13. P. 80-82.

159. Belding H. Mechanical complications following subtotal gastrectomy. Surg.Gynec.Obstet. — 1963. — Vol.l 17. — P. 578-584.

160. Bell W.H., Schwering H. Die protective Invaginations DuodenoJejunostomie beim schwierigen Duodenalverschlup. Chir.Prax. - 1987. Bd.37. - N23. -S. 487-490.

161. Barie P., Shires G. Surgical intensive care. Boston: Little, Brown, 1993.

162. Barragry TP, Blatchford. JW, Allen M. Giant gastric ulcers. Ann Surg., 1986;203:255-9.

163. Baumer F. Letalität und Morbidität nach chimrgischer Therapie Gastroduodenal ulcera. Zbl.Chir. 1987. - Bd.l 12. - N28.S. 485-490.

164. Begoin M.M., Dubourg A. FermentHre du bout duodenal par simple ligature apres ecrasement sans enfouissement dans les gastrectomies. Bull.mem.Soc. nat. Chir. 1935. - Vol.61.-P. 1188-1193.

165. Belowski H., Gluszek St., Kot M., Bonek Z., Sitnik W., Zielinski A. Wczesnewyniki chimrgicznego leczenia wrzodu zoladka i dwinastnicy. Pol. Przegl.chir. 1431986. -yol.58. -N23.-S. 183-190.

166. Braun L. Zur chirargischen Therapie des Ulcusleidens. Früh und Spatergebnnisse bei Elektiv und Notfalleingriffen. Chirarg. - 1991. Bd.62. - N~9. -S. 681-685.

167. Blaser M.J., Parsonett J. Parasitism by the "slow" bacterium Helicobacter pylori leads to altered gastric homeostasis and neoplasia. J Clin Invest, 1994; 1:4-8.

168. Blomgren L.G. Perforated peptic ulcer: Long-term results after simple closure in the elderly // World J. Surg.-1997.-Vol.21, N 4.-P.412-415.

169. Boey J., Choi S.K.Y., Poom A., et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers: A prospective validation of predictive factors// Ann.Surg.-1987.-205: 1:22-26

170. Busu 1., Mogos O., Paitici P. et al. Probleme de tehnica si tactica chirargicala in ulcernl postbulbar complicat. Chirargia. 1987. - yol.36. N23. - P. 175-182263.

171. Byrne D.J. Highly selective vagotomy: a 14-year experience // Brit. J. Surg.-1988.-Vol.75, N 9.-P.869-872.

172. Capretti P.A., Huscher C. 11 controllo a distanza nei gastroresecati secondo Roux. Confronto con i gastroresecati cecondo Billroth 1 e Billroth 11 Min. Chir. -1991. Vol.46. - N212. - P. 671-677.

173. Carditello A., Bartolotta M., Gagliano M. et al. Vagatomie, gastrestomie etjejuno-jejunostomie, alternative a la diversion duodenale totale j j Lyon. chir. 1985; -Vol.5. - P. 353-359.

174. Champault A., Farges O. Factenrs prédictifs et prognostiques des fistules duodenales apres gastrectomies. Med:Chir.digest: 1985; - Yol.14. N26. - P. 483-48

175. Chua C, Jeyaraj P, Low C. Relative risks ; of complications; in giant and non-giant gastric ulcers. Am J Surg., 1992;164:94-8.

176. Collen« MJ,Santoro MJj GheniYR. Giant duodenalmlcer: evaluation of basal acid output, nonsteroidaBantiinflammatory drug use and ulcer complications. Dig Dis Sen, 1994;39:1113-6.

177. De Heer., Reimqnn* Bv Schlosser G. A., Bay V. Perforation des gastroduödenalen ülkus. Resicofaktoren una Verfahrens wahl//Zbl. Chir.l 989. Bd. 111 ^ U. S. 714-721.

178. Dobemeck RC. Limited operation for bleeding; or perforated gastric ulcer in high risk patients. AmiSurg.; i993;Jul;59(7):472-4.2051 )regstedt L.R. Vagotomy for gastroduodenal ulcer // Ann: Surg.-1945.-Vol. 1.-P.973-978.

179. Echizen H., Ishizaki N. (1991;) Clinical' pharmacokinetics of Famotidine- Clin. Pharmacokinet., 21: 178-1941 '

180. Fineberg HV, Pearlman LA. Surgical treatment of peptic ulcer in the United States. Trends before and after the introduction of Cimetidine. Lancet 1981 ;i: 13051307.

181. Finkler SA. The' distinction between- costs and charges. Ann Int Med., 1982;96:102-9:

182. Finsterer H. Zur Technik der Magenresection. Deutsch. Z. Chir., 1914, Bd. 128, s. 514 -519.

183. Gilberti. P. Basal and stimulated gastrin levels and gastric acid output five month after therapy for Helicobacter Pylori eradication in duodenal ulcerpatients . J. Clin. Gastr. 1996. Vol. 22(2). P. 90-95.

184. Goh P. Laparoscopic surgeryfor peptic ulcer//2nd International Congress of CMCIE: Abstracts, Brno, 1996. H. 41.

185. Graham D. G., de Boer W. A., Tytgat G. N.j. Choosing the best anti Helicobacter therapy effect of antimicrobial resistance. Am. J. Gastr. 1996. Vol. 91. P. 1072-1076.

186. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, et al. Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric cancer. Gastroenterology, 1982;82:228-31.

187. Gunshefski L., Flancbaum L., Brolin R.E., Frankel A., Changing patterns in perforated peptic ulcer disease // Amer. Surg.-l 990.-Vol.56, N 4.-P.270-274.

188. Gustavsson S, Kelly KA, Hench VS, Melton LJ. Giant gastric and duodenal ulcers: a population based study with comparison to non-giant ulcers. World J Surg., 1987;11:333-8.

189. Handbook of Applied Therapeutics, L. Y. Young et al. (eds). 6th ed. 1996. Applied Therapeutic, Inc. Vancouver, Washington.

190. Harmon J., Jordan P.H. (1981) Verdict on vagotomy. Gastroenterology, 81(4): 809-810.

191. Helicobacter pylori. Progress and Prospects. Proc. med. Education symp. October, 1994. A hospital practice special report, Febr., 1995. P. 7-46.

192. Herrington JL, Swayer JL. Gastric ulcer. Curr Probl Surg 1987;24:759-865.

193. Hirschowitz BI. Lanas A. Intractable upper gastrointestinal ulceration due to aspirin in patients who have undergone surgery for peptic ulcer. Gastroenterology 1998 May;l 14(5):883-92.

194. Hoffmann J, Jensen H-E, Christiansen J, Olesen A, Loud FB, Heauch O. Prospective controlled vagotomy trial for duodenal ulcer; results after 1 l–15 years. Ann Surg, 1989; 209: 40–5.

195. Howden C. W. Advances in the therapeutic uses of histamine H2-receptor antagonists. Baillier's Clinical Gastroenterology, 1993. Vol. 7. P. 81-94.

196. Howden C. W. Update on Helicobacter pylori and peptic disease. Issues and Insights. Issue N 1. 1995. P. 1-4.

197. Huber R. et al. Review article: the continuing development proton pump inhibitors with particular reference to pantoprazole. Aliment. Pharm. Ther., 1995. Vol. 9. P. 363-378.

198. Hunt R. H. Peptic ulcer disease: defining the treatment strategies in the era of H. P. Am.J. Gastr., 1997,92,365.

199. Jost C. Marbet UA Audit of the change of outcome of peptic ulcer disease following treatment of Helicobacter pylori. Schweiz Med Wochenschr 1998 Jan17;128(3):64-71

200. Kashiwagi H. Ulcers and gastritis. Endoscopy, 2003; 35:9-14.

201. Kauffman GL, Conter RL. Stress ulcer and gastric ulcer. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, editors. Surgery: scientific principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997. p. 773-88.

202. Le Gall J.P., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multi-center study // JAMA.-1993.- Vol.270.- P.2957-2963.

203. Lee YT. Sung JJ. Choi CL. Chan FK. Ulcer recurrence after gastric surgery: is Helicobacter pylori the culprit? Am J Gastroenterol 1998 Jun;93(6):928-31.

204. Lulu DJ. Benign giant gastric ulcer. Am Surg 1971;37:357-62.

205. Malfertheiner P. Blum AL. Helicobacter pylori infection and ulcer. Chirurg 1998 Mar;69(3):239-48.

206. Marino P. The ICU Book. Philadelphia: Lea&Febiger, 1991.

207. Malfertheiner et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection/ The Maastricht 2 2000 Consensus report.

208. Provenzale D, Lipscomb J. Cost-effectiveness: Definitions and use in the gastroenterology literature. Amer J Gastroenterol, 1996;91:1488-93.

209. Provenzale D, Wong JB, Onken JE, et al. Performing a cost effectiveness analysis: Surveillance of patients with ulcers. Amer J Gastroenterol, 1998;93:872-80.

210. Reinbach DH, Cruickshank G, McColl KEL. Acute perforated duodenal ulcer is not associated with Helicobacter/Ty/orrinfection. Gut 1993;34:1344-1347

211. Robles R., Parrilla P., Lujan J. A., Tor r alba J. A., Cifuentes J., LironR., Pinero A. Long-term follow-up of bilateral truncal vagotomy and for pcrroruted duodenal ulcer.//Br. J. Surg 1995 Vol 82

212. Rodriguez LAG, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994;343:769-772

213. Svanes C, Lie SA, Lie RT, Kvale G, Svanes K, S0reide O. Survival after peptic ulcer perforation a time trend analysis. J Clin Epidemiol 1996;49:1363-1371

214. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults / W. Knaus, P. Douglas, D. Wagner et al. // Chest.-1991.- Vol.100.- P.1619-1636.

215. Therapeutic Intervention Scoring System: A method for quantitative comparison of patient care / D. Cullen, J. Civetta, B. Briggs et al. // Crit. Care Med.- 1974.-Vol.2.- P.57.

216. Tobi M. et. al. Delayed gastric emptying after laparoscopic anterior highly selective and posterior truncal vagotomy//Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90, ?5. P. 810-811.

217. Vincent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score // Sepsis. 1997.- Vol.l(l).- P.53-54.

218. Wolff G. Ulcus pepticum und psichosozialer streb//Zschr. Arztl Fortbild. 1986. Bd. 79, № 7. S. 297-302.

219. Zimmerman J., Wagner D. Prognostic systems in intensive care: How to interpret an observed mortality that is higher than expected? // Crit. Care Med.- 2000.-Vol.28.- P.258.