Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки

на правах рукописи

АСАДОВ Сардар Аждар оглы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14,00.27 - Хирургия

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Курбанов Фазиль Самедович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Кубышкин Валерий Алексеевич Малярчук Валерий Иванович Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится "/004 г. в /Ъ часов на заседании диссертационного совета Д.212.230.09 при Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП. г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского

Университета дружбы народов

(117198, ГСП. г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э.Д.

mk-t ,„

Актуальность проблемы

За последние 20-25 лет в результате разработки и широкого внедрения новых эффективных противоязвенных препаратов значительно сократилось число операций по поводу неосложненной язвенной болезни, но в то же время доля операций, выполняемых по поводу осложненных язв не уменьшилась, а по данным целого ряда исследователей даже возросла [Бабалич А.К., 1999; Тимербулатов В.М. и соавт., 1999; Черноусов А.Ф. и Богопольский П.М., 2000; Жаболенко В.П. и соавт., 2001; Кузин М.И., 2001; Петров В.П., 2001; Сажин В.П. и Федоров А.В., 2001; Афендулов С.А. и соавт., 2002; Huber О. и соавт., 1985; Millat В, и соавт., 2000]. Последнее десятилетие характеризуется увеличением количества операций по поводу прободной язвы в два раза и повышением летальности на 20 - 25% [Григорьев П.Я., Яковленко А.В.,1999]. До сих пор в РФ ежегодно от тяжелых осложнений язвенной болезни умирает около 6 тыс. человек [Кузин Н.М. и Крылов JI.H., 1999], в Европе более 20 тысяч [Майстренко Н.А. и Мовчан К.Н., 2000], в США - 6 тыс. человек [Петров В.П., 2001].

Органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии, в настоящее время завоевали прочное место в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако, показания к ваготомии, ее методика и техника в различных клинических ситуациях, при наличии осложнений и без таковых, в плановой и экстренной хирургии, продолжают обсуждаться. При этом большое значение уделяется установлению показаний к сочетанию ваготомии с различными дренирующими операциями, а также выбору оптимального способа дренирования желудка [Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.И. и соавт., 1989; Кривицкий Д.И. и соавт., 1990; Агаев Б.А. и соавт., 1991; Jordan J., Thornby J., 1994; Makela J. et al., 1996 и др.]. Отмечается, что существенное значение в достижении оптимальных послеоперационных результатов имеет совершенствование методики и техники выполнения ваготомии, правильное установление показаний к сочетанию ее с дренирующей операцией, а также применение оптимальной методики дренирования желудка [Агаев Б.А. и соавт., 1991; 1997; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Курбанов Ф.С. и соавт., 1997; Csendes A. et al., 1993; Meisner S. et al., 1994; Chang T. et al., 1998 и др.].

Отрицательные стороны применяющейся до сих пор при данном заболевании классической резекции желудка широко известны: это опасность значительного числа тяжелых осложнений и сравнительно большая по отношению к ваготомии (до 3- 5% и более) послеоперационная смертность, кроме того, неприемлемо высокая (до 35-47% и более) частота отрицательных отдаленных последствий в виде разнообразных постгастрорезекционных син/фомод [Чгрнпугпп А Ф и соавт., 1996; Кутяков

РОС. >' ИЛЬНАЯ

БКГ. г К А

С lit ..,я-)рг »OOfcPK

М.Г. и соавт., 1997; Ширинов З.Т., 1997; Holscher А. и соавт., 1996; Kleba Т., 1997; Stael von Holstein С. et al., 1997].

Среди осложненных язв выделяют так называемые "трудные" язвы двенадцатиперстной кишки. Это как правило большие и гигантские язвы, часто - с низким расположением, наличием пенетрации в соседние органы и образования, выраженным периульцерозным воспалительным инфильтратом, осложненные пилородуоденальным стенозом, а нередко - перфорацией или профузным кровотечением. Многие авторы справедливо полагают, что при таких язвах наиболее радикальной операцией остается резекция желудка [С.Г. Григорьев и В.К. Корытцев, 1999; В.Н. Чернов и соавт., 1999; В.Н. Сацукевич, 2001; С.А. Совцов и соавт., 2001; Э.В. Луцевич и соавт., 2003]. Но именно при "трудных" дуоденальных язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка, таких, как ранение элементов гепатодуоденальной связки, острый панкреатит, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Летальность при этих осложнениях доходит до 50-70% [Волков Е.Ю., 1992; Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Жерлов Г.К. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2003].

Широко распространено также понятие "трудная" дуоденальная культя, когда для типичного ее ушивания 2-3 рядами швов "не хватает" задней стенки двенадцатиперстной кишки, пораженной язвенным процессом [Николаев Н.О. и соавт., 1988; Никитин H.A., 2002]. Несостоятельность дуоденальеной культи чаще всего возникает именно при таких ситуациях

Поэтому актуальна проблема дальнейшего совершенствования техники операций при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки и разработка новых вмешательств, позволяющих выйти из положения в самых неблагоприятных клинических и анатомических условиях, предупредить возникновение тяжелых послеоперационных осложнений.

Вышеизложенное диктует необходимость более детального изучения роли как органосохраняющих операций, так и резекции желудка в хирургическом лечении тяжелых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, а также необходимость усовершенствования методики и техники этих вмешательств в конкретных клинических ситуациях. Все это обусловило цель и задачи данной работы.

Цель работы

Совершенствование методов хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки, разработка новых более безопасных модификаций оперативных вмешательств, что позволит уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

Задачи исследования

1. Усовершеноствовать методику и технику локальных вмешательтв на области язвы, сочетаемых с ваготомией, при перфорации и кровотечении.

2 Усовершенствовать показания, методику и технику органосохраняющих операций при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки.

3. Усовершенствовать показания, методику и технику дренирующих операций в сочетании с ваготомией при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки.

4. Усовершенствовать показания, методику и технику резекции желудка при некоторых тяжелых осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки.

5 Усовершенствовать технику пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки.

6. Изучить результаты различных паллиативных, органосохраняющих и дренирующих желудок операций, а также различных способов резекции желудка, выполненных по поводу осложненных дуоденальных язв, в сравнительном аспекте.

Научная новизна

Усовершенствована классификация показаний к хирургическому лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки, в том числе - к паллиативным и органосохраняющим операциям, к сочетанным с ваготомией дренирующим операциям, а также к резекции желудка в зависимости от вида, размеров и локализации язвы, характера ее осложнений. Усовершенствована методика и техника селективной проксимальной ваготомии и дренирующих операций при рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе.

Усовершенствована методика и техника локальных вмешательств на области дуоденальной язвы в сочетании с ваготомией при перфорации и кровотечении.

Предложен и разработан в эксперименте новый способ пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки, применимый в хирургическом лечении перфоративных язв. Доказана необходимость СПВ с дренированием желудка при угрозе стенозирования в результате ожидаемого рубцевания больших язв.

Доказаны преимущества тех видов дренирующих операций, которые сохраняют привратниковый механизм эвакуации.

Предложен, разработан в эксперименте и успешно применен в клинике надежный и достаточно простой метод пластического укрытия дуоденальной

культи с биологической тампонадой язвенного кратера при резекции желудка по поводу "неудалимых" пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, позволяющий избежать несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и рецидива кровотечения из оставленной язвы.

Доказаны преимущества экономной резекции желудка в сочетании с ваготомией при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Показано, что органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии и, при необходимости, сочетанные с ними локальные вмешательства на двенадцатиперстной кишке, на современном этапе остаются методом выбора хирургического лечения осложненных дуоденальных язв. Усовершенствованная классификация показаний к органосохраняющим операциям при дуоденальной язве упрощает их правильный выбор. Усовершенствование ряда этапов СПВ упрощает и делает ее более надежной. Разработанная методика установления показаний к дренирующим желудок операциям в сочетании с СПВ способствует улучшению ее результатов. Разработанный поперечный ГДА в отдалении от язвы расширяет возможности применения органосохраняющих операций при язвенном пилородуоденальном стенозе, сопровождающемся большим периульцерозным инфильтратом. Полученные результаты свидетельствуют о возможности успешного выполнения СПВ в сочетании с дренирующим вмешательством при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе.

Показано, что резекция желудка не утратила своего значения при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки. Уточненные показания к резекции желудка позволяют правильно ориентироваться в выборе адекватного вмешательства при некоторых тяжелых осложнениях дуоденальных язв. Разработанная методика пластического укрытия дуоденальной культи и тампонирования язвенного кратера позволяет уменьшить частоту несостоятельности дуоденальной культи и рецидивного кровотечения из оставленной язвы и расширить возможности применения резекции желудка при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Разработанная методика экономной резекции желудка в сочетании с ваготомией позволяет получить оптимальные результаты у больных с гигантскими пенетрирующими "неудалимыми" язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными профузным кровотечением.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН и ЦКБ им. H.A. Семашко МПС РФ 15 декабря 2003 г. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. H.A. Семашко МПС

РФ «Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.), на VI международном Евроазиатском и Азербайджанском конгрессе гастроэнтеррологов и хирургов (июнь 2003 г.).

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику ГКБ № 2 им. Э.М. Эфендиева (г. Баку), отделений общей хирургии №2 и №3 ЦКБ МПС им. H.A. Семашко (г. Москва), хирургического отделения №2 городской больницы №17 (г. Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 7 в центральных научных журналах, 2 - в материалах VI международного Евроазиатского и Азербайджанского конгресса гастроэнтерологов и хирургов, 1 учебно-методическое пособие. Оформлено 2 заявки на изобретение и 1 - на полезную модель.

Структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 255 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 6 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 240 ссылок на работы отечественных и 120 - на зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 рисунками, 12 таблицами и 11 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С 1990 по сентябрь 2003 г.г. В НИИ гастроэнтерологии МЗ Азербайджанской республики им. М.А. Топчибашева, в городской клинической больнице №2 им. Э.М. Эфендиева г. Баку, в отделениях общей хирургии №2 и №3 Центральной клинической больницы им. H.A. Семашко МПС РФ оперировано 695 пациентов, страдающих осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (407, 242 и 46 больных соответственно). Из них было 609 (87,6%) мужчин и 86 (12,4%) женщин в возрасте от 17 до 78 лет. Большинство больных (438 человек или 63,0%) были в наиболее работоспособном возрасте - от 20 до 45 лет. Небольшое число больных (41 или 5,9%) поступили к нам с развившимися осложнениями язвенной болезни "среди полного здоровья". Это были молодые люди в возрасте от 17 до 32-х лет, у 16 из них была перфорация "немой" язвы, у 25 - дуоденальное кровотечение без предшествовавшего

«язвенного» анамнеза. Длительность заболевания у остальных больных составила от 1 до 35 лет.

Из общего количества больных 535 человек (77,0%) до операции у нас страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на протяжении от 3 до 10 лет (в том числе 58 больных с сочетанными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, что составило 8,4%). В то же время 104 пациента (15,0%) имели срок язвенного анамнеза более 10 лет, что свидетельствует о неоправданно длительном консервативном лечении. Сравнительно малое число больных с коротким язвенным анамнезом (56 человек или 8,1%), говорит о том, что мы стараемся устанавливать показания к операции при язвенной болезни строго, используя сначала весь комплекс консервативных мероприятий на протяжении достаточно длительного времени.

У всех 695 больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки имела осложненный характер, при этом 330 (47,5%) больных поступили к нам по поводу недавно развившихся осложнений, а у 365 (52,5%) пациентов, отмечены серьезные осложнения в анамнезе. У последних 365 больных в анамнезе имелись 508 осложнений язвенной болезни (у 43-х было по 2 осложнения - чаще пенетрация и кровотечение или пенетрация и стеноз, а у 19 - отмечено по 3 осложения). Это говорит о том, что многие пациенты должны были быть давно уже оперированы, но их неоправданно долго лечили консервативно. Из этих 365 больных с осложнениями в анамнезе 87 (23,8%) ранее были уже оперированы, однако язва у них рецидивировала. Это относится ко всем 12 больным, оперированным по поводу кровоточащей язвы. Кроме того, у 28 из 39 больных, которым сделали ушивание перфоративной язвы, развился пилородуоденальный стеноз. Из 31 больных, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, у всех рецидивировала (или не зажила) язва в двенадцатиперстной кишке, при этом у 16 из них развилась пептическая язва в анастомозе (после ГЭС).

Из остальных 330 больных с недавно развившимися осложнениями наибольшее число составили пациенты с пилородуоденальным стенозом (299 или 33,4% больных). Из них у 28 стеноз возник после простого ушивания перфоративной язвы в анамнезе. У этих больных длительность язвенного анамнеза составила от 3-х до 12 лет (в среднем 8,7 лет), при этом клинические признаки нарушения желудочной эвакуации появилась у них в среднем через 5,5 лет от начала заболевания.

На втором месте по частоте - пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки - 290 (32,4%) больных. Как правило, отмечалась пенетрация в головку поджелудочной железы, печеночно-дуоденальную связку. Из этих больных у 12 (4,0%) имелись гигантские язвы, которые в 6 случаях были залуковичными. У всех 12 гигантские язвы ранее осложнялись кровотечением.

Из 157 больных с перфорацией дуоденальной язвы у 11 перфорация была повторной (7,0%), у 9 - прикрытой (5,7%), и у 7 больных (4,5%)

перфорация сочеталась с дуоденальным кровотечением. Все больные с перфоративными язвами были оперированы в экстренном порядке (124 операции ушивания язв, 26 - иссечения с пилоропластикой по Джадду в сочетании с СтВ, 7 - ушивания в сочетании с ГДА по Джабулею и СтВ).

Желудочно-кишечное кровотечение у всех 151 больных было профузным (проявлялось рвотой кровью, а чаще меленой), из них у 112 больных при поступлении было остановившимся, а 49 больных поступили на высоте кровотечения (из них у 7 была также и перфорация язвы).

Различные сопутствующие заболевания выявлены при обследовании у 323 (46,5%), то есть, почти у половины из 695 больных. Это говорит о том, что мы не проводили специального отбора больных, несмотря на то, что сопутствующие заболевания всегда оказывают влияние на установление показаний к операции и выбор ее метода. Сопутствующие заболевания ни разу не явились противопоказанием к оперативному вмешательству.

Большинство из описываемых больных были обследованы на современном уровне (полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, фиброгастродуоденоскопия, изучение желудочной секреции, электрогастрография, УЗИ и, при необходимости, другие методы исследования). Основными методами диагностики дуоденальной язвы и ее осложнений были рентгеновское и эндоскопическое исследования. Такой комплекс не был применен у экстренно оперированных больных с перфоративными (157) и кровоточащими язвами (42).

Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование выполнили 487 (70,1%) пациентам на аппратах "ТУР - 800" и "Diagnost-56" фирмы Phillips (Германия), а также на аппарате "EDR-750B" фирмы Neodiagnomax (Венгрия). В результате рентгенологического обследования прямые или косвенные признаки язвы двенадцатиперстной кишки, а также ее осложнения выявили у всех обследованных больных.

ЭГДС выполнили 547 больным, исключая 148 больных с перфорацией язвы (у 9 больных с прикрытой перфорацией и неясной клинической картиной также сделали эндоскопическое исследование с последующей повторной обзорной рентгенографией брюшной полости). ЭГДС проводили гастродуоденоскопами фирмы "Olympus" (Япония) марок GIF-Q10 и GIF-B3. В особо тяжелых случаях электролитных нарушений у больных с декомпенсированным стенозом привратника ЭГДС играет не только диагностическую, но и лечебную роль - она позволила у 14 больных под визуальным контролем установить в двенадцатиперстную кишку через зону стеноза тонкий зонд для энтерального питания, что резко повысило эффективность предоперационной подготовки.

Из 547 больных, которым сделана ЭГДС, у 277 (50,6%), выявлен гастрит. При проведении эндоскопа через привратник у 372 больных выявили язву двенадцатиперстной кишки (из них у 31 две "целующихся" язвы), у 74 больных - эрозивный бульбит с рубцами от заживших язв и

резкой деформацией и сужением луковицы. У 101 больного провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку не удалось (у 17 больных с субкомпенсированным и у всех 84-х с декомпенсированным стенозом привратника).

Исследование желудочной секреции делали всем, кроме 192-х больных, оперированных в экстренном порядке, фракционным зондовым методом (у 58 больных) и с помощью внутрижелудочной рН-метрии (489 больных) на аппарате "АГМ-10-01" (Россия). У 30 больных желудочную секрецию исследовали с помощью двух названных методов. Сравнение их позволило отказаться от фракционного зондового метода в пользу рН-метрии, как более точного и менее трудоемкого метода. Интраоперационную рН-метрию выполнили у 65 больных в раннем периоде работы, когда отрабатывали методику ваготомии. При этом у 23-х больных в результате выявления недостаточного снижения секреции пришлось выполнить дополнительную диссекцию абдоминального отдела пищевода и кардии. В дальнейшем необходимость в данном исследовании отпала, так как применяемая нами методика и техника СПВ (разработанная в РНЦХ РАМН, с некоторыми нашими усовершенствованиями) обеспечивает настолько полную вагусную денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка, что интраоперационное исследование потеряло смысл.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнили 423 больным (60,9%) на аппаратах "EUB - 6500" фирмы "Hitachi" и "SSD-280" фирмы "Aloka" (Япония). С 2000 г. УЗИ выполняем всем больным язвенной болезнью в качестве скрининг-метода, позволяющего выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, влияющие на характер предоперационной подготовки, выбор метода операции (хронический холецистит, гепатит, панкреатит, заболевания почек и др.). В результате у 16 (2,3%) больных выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений паренхимы печени, у 14 (2,0%) - хронического панкреатита, у 18 (2,6%) больных -нефролитиаза, пиелонефрита и аномалий развития почек, а у 29 (4,2%) больных - калькулезного холецистита.

Исследование моторной функции желудка (ЭГГ) выполнили 89 больным - у 29 был компенсированный стеноз, у 30 субкомпенсированный и у 30 декомпенсированный (по рентгенологическим данным) пилородуоденальный стеноз с помощью аппарата "ЭГС - 4M" (Россия ).

При обследовании в раннем и отдаленном послеоперационном периоде использовали рентгеноконтрастное исследование ЖКТ, ЭГДС и исследование желудочной секреции.

Результаты органосохраняющих операций оценивали в соответствии с наиболее широко распространенной четырехбалльной шкалой Visick (отличный результат - I группа, хороший - II группа, удовлетворительный -III группа и плохой результат - IV группа). При оценке результатов резекции

желудка исключали из шкалы Визика «отличный» результат, так как, по нашему мнению, для этой органоуносящей (строго говоря - калечащей) операции «хороший» результат как наивысшая оценка более приемлем.

Экспериментальные исследования были сделаны на 20 трупах людей, умерших от других заболеваний (больных язвенной болезнью среди них не было), и на 40 экспериментальных животных (беспородные собаки). Операции на трупах были проведены в патологоанатомическом отделении (зав. - A.JI. Иванов) ЦКБ им. H.A. Семашко МПС РФ (главный врач -Заслуженный врач РФ д.м.н. М.Р. Калинин). Операции на животных были сделаны на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Э.Д. Смирнова). Эксперименты на собаках обоего пола в возрасте приблизительно от 2 до 6 лет, с м.т. от 8 до 14 кг выполнены с облюдением всех правил гуманного обращения с ними. Операции выполняли под наркозом (рометар в/венно).

Проверку укрытого разрабюотанным пластическим способом дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки и дуоденальной культи на герметичность и прочность в экспериментах на животных осуществляли с помощью метода пневмопрессии, при этом внутридуоденальное давление повышали до 150-250 мм рт. ст. Препараты после промывания водой фиксировали в течение 10-15 дней в 10% растворе нейтрального формалина. Для гистологического исследования вырезали из препаратов блоки толщиной 2-3 мм, заливали их в целлоидин. Микроскопическое изучение препаратов проводили после их окраски гематоксиллин-эозином.

Статистическая обработка данных (полученных результатов в различных группах больных) с определением достоверности различий качественных показателей производилась с использованием компьютерных программ «Biostat» и «Statistica» по критерию yj (хи-квадрат). Достоверность количественных показателей в двух группах оценивали по критерию Стьюдента. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (р < 0,05).

Мы усовершенствали классификацию показаний к оперативному лечению язвенной болезни, взяв за основу классификацию А.Ф. Черноусова и соавт. (1996). Мы разработали показания к органосохраняющим операциям и резекции желудка применительно только к осложненным язвам двенадцатиперстной кишки. Согласно нашей классификации показания к органосохраняющим операциям при дуоденальной язве разделяются на абсолютные, условно абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются тяжелые осложнения язвенной болезни: перфорация; декомпенсированный рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз; профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению, в том числе и эндоскопическому контролю. Условно абсолютными показаниями являются: гигантские и каллезные язвы; хронические пенетрирующие язвы; постбульбарные язвы; компенсированный и субкомпенсированный язвенный стеноз привратника; повторение язвенного

кровотечения во время лечения в стационаре или кровотечение в анамнезе; перфорация язвы в анамнезе с возобновлением клинической картины язвенной болезни; рецидивные язвы двенадцатиперстной кишки после ваготомии; развитие язвы в желудке после ваготомии по поводу дуоденальной язвы; пептические язвы гастродуодено- и гастроеюноанастомоза. Относительные показания в данной работе мы не рассматривали, так как они разработаны только для неосложненных язв двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, мы выделяем абсолютные и относительные показания к выполнению дренирующих операций в сочетании с ваготомией при язве двенадцатиперстной кишки. Абсолютным показанием к этим вмешательствам считаем суб- и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Вид выбираемой дренирующей операции при этом зависит как от степени стеноза, так от его анатомической формы, локализации и протяженности, а также и от состояния желудочной моторики, степени растяжения желудка. При коротком стенозе в области привратника и начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки вполне приемлемой считаем пилоропластику по Гейнеке-Микуличу или Джадду. Однако, в последние 5 лет наиболее часто применяем поперечный гастродуоденоанастомоз, в большей степени обеспечивающий антирефлюксный механизм и порционную эвакуацию. Для гастроэнтеростомии также существуют свои показания. По нашему мнению, это большой перифокальный инфильтрат, особенно при гигантских пенетрирующих язвах, крайние степени расширения желудка с резким снижением его перистальтики. При стенозирующих залуковичных язвах передней стенки, верхней и нижней полуокружности двенадцатиперстной кишки, не сопровождающихся значительным воспалительным перифокальным инфильтратом, выполняем поперечную дуодено-дуоденостомию или дуоденополастику по типу операции Финнея, не повреждая привратник (19 операций).

К относительным показаниям к выполению дренирующих операций мы отнесли компенсированный пилородуоденальный стеноз, так как, по нашим данным, он не всегда требует выполнения подобного вмешательства. В таких ситуациях нам у 10 больных удалось восстановить проходимость привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки простым рассечением рубцов вокруг язвы, привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, к относительным показаниям к выполнению дренирующих операций мы причисляем наличие больших пенетрирующих язв, которые при своем рубцевании после ваготомии способны вызвать стеноз. По нашему мнению, в таких случаях дренирующая операция должна обеспечивать и более быстрое заживление хронической язвы, создавая новый путь пассажа желудочного химуса в обход нее.

Абсолютные показания к выполнению дренирующих операций в сочетании с ваготомией выявлены у 206 (29,6,3%) больных (122 пациента с субкомпенсированным и 84 - с декомпенсированным стенозом привратника).

Относительные показания к выполению дренирующих операций установлены всего у 130 больных. Вторым относительным показанием для дренирующей операции явились большие хронические пенетрирующие язвы (у 29 больных). Кроме того, пилоропластику выполнили у 58 больных в сочетании с СтВ в экстренном порядке - у 26 пациентов с перфоративной язвой сделали ее иссечение по Джадду, у 7 - ушивание в сочетании с ГДА по Джабулею и СтВ, а у 25 с кровоточащими язвами задней стенки пилородуоденотомия была закончена пилоропластикой (25).

Показаниями к резекции желудка при дуоденальной язве, по нашему мнению, в настоящее время служат только некоторые тяжелые осложнения. Это следующие ситуации: 1) пенетрация большой или гигантской язвы, в сочетании со стенозом привратника,, в том числе и осложненной кровотечением, а также перфорация такой же язвы в сочетании с кровотечением. То есть, когда локальные вмешательства на области язвы (иссечение, ушивание) неприемлемы. 2) сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 3) рецидив язвы в двенадцатиперстной кишке, не поддающейся консервативной терапии, после селективной проксимальной ваготомии. 4) развитие язвы, неподдающейся консервативной терапии, в желудке после СПВ. 5) рецидивные (пептические) язвы гастроеюно- и гастродуоденоанастомоза после ваготомии в сочетании с дренирующими операциями.

Что касается показаний к паллиативным операциям (иссечение и ушивание перфоративной язвы), то, по нашему мнению, они могут быть только абсолютными, связанными с общим тяжелым состоянием больного из-за преклонного возраста, серьезных сопутствующих заболеваний, наличием перитонита. Иссечение перфоративной язвы предпочтительнее простого ушивания или тампонады сальником по Оппелю-Поликарпову тем, что позволяет сделать ревизию двенадцатиперстной кишки через образовавшийся дефект и, при необходимости, расширить объем операции, если будет найдена «зеркальная» кровоточащая (или угрожающая кровотечением) язва задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Все паллиативные операции (то есть, локальные вмешательства на области язвы минимального объема без добавления ваготомии) были сделаны в экстренном порядке (ушивание перфоративных язв). Всего было сделано 124 подобных операций, что составило 17,8% (у 24-х человек при перфорации сделано иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду в сочетании с СтВ, из них у 7 больных - также и ушивание кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, а у 7- ушивание больших хронических перфоративных язв в сочетании с ГДА по Джабулею и СтВ).

В НИИ гастроэнтерологии Азербайджанской республики предложен способ ушивания больших и гигантских перфоративных язв передней стенки двенадцатиперстной кишки в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею, который успешно применен нами у 7 больных. Сущность предлагаемого метода сводится к следующему: двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, выделяя из сращений стенку кишки вокруг места перфорации. Перфоративное отверстие ушивают в поперечном направлении одним рядом узловых швов через все слои. Затем сверху вниз накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, который укрывает место перфорации и продолжается на большую кривизну антрального отдела желудка и нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки. После этого формируют продольный гастродуоденоанастомоз, наружный ряд серозно-мышечных швов продолжают снизу вверх на область ушитой перфорации, при этом инвагинируются стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области привратника и луковицы, однако развития стеноза в месте ушивания опасаться не приходится, так как уже сформирован типичный гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

Мы также разработали в экспериментах на трупах людей, умерших от интеркуррентных заболеваний, и на экспериментальных животных (беспородные собаки) 4 варианта пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки за счет серозно-мышечно-подслизистого лоскута, сформированного из передней стенки антрального отдела желудка на питающем основании*. Доказана высокая герметичность укрытого таким образом отверстия, хорошая приживляемость и полная эпителизация лоскута в сроки до 30 дней после операции. Считаем данный способ перспективным для применения в практике у больных с большими и гигантскими перфоративными язвами, когда надежно ушить их известными способами не представляется возможным.

Большинство вмешательств при осложненных дуоденальных язвах в нашей серии было представлено органосохраняющими операциями (442 или 63,6%). Это было связано с установками клиники, которых мы придерживаемся с 1989 г., но, тем не менее, мы не исключаем возможность выполнения и резекции желудка, как самого радикального способа излечения язвенной болезни. Органосохраняющие операции, то есть различные виды ваготомии, при необходимости сочетанные с локальными вмешательствами на области язвы или дренирующими желудок операциями (экстренные - в течение ближайших часов после поступления), срочные и отсроченные

*3аявка на изобретение № 2004102563 «Способ пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки». Приоритет от 29 января 2004 г.

(через несколько часов или суток при возобновлении дуоденального кровотечения, а также без выписки больного из стационара после проведения обследования и достаточно быстрой, но адекватной подготовки), и плановые (после предварительного амбулаторного обследования), - по срокам выполнения распределились следующим образом (табл. 1).

Органосохраняющие операции при осложненных дуоденальных язвах

Таблица 1

Вид операциии Экстренные Срочные и отсроченные Плановые ВСЕГО

СПВ - 13 68 81

СПВ+пп 6 11 62 73

СПВ+ГДА по Джабулею - 22 52 74

СПВ+поперечный ГДА - 9 40 49

СПВ+ДП - - 15 15

СПВ+поперечный ДДА - - 14 14

СтВ+ГЭА - 17 - 17

СтВ+ГДА по Джабулею 8 39 - 47

СтВ+пп 44 22 - 96

ИТОГО 58(13,1%) 133 (30,1%) 251(56,8%) 442 (100,0%)

Как следует из табл. 1, наибольшее число органосохраняющих операций (56,8%) было сделано в плановом порядке. Экстренные операции (58 или 13,1%) были сделаны пациентам с перфорацией язвы (33) или на высоте язвенного дуоденального кровотечения (25). Срочные и отсроченные операции (133 или 30,1%) выполнялись у больных с возобновлением остановленного консервативно кровотечения в стационаре, а также у пациентов с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

Мы имеем опыт органосохраняющих вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни с 1973 г., но с 1990 г. выполняем СПВ с фундопликацией по методике РНЦХ РАМН с некоторыми усовершенствованиями. Так, для избежания случайного сквозного ранения

пищевода во время выполнения циркулярной миотомии над кардией и при формировании фундопликационной манжетки мы применили трансиллюминацию его стенки сначала с помощью эндоскопа с боковой оптикой, введенного в пищевод вместо толстого зонда. Этот прием облегчает ориентацию в слоях стенки пищевода. В дальнейшем для этой цели нами был разработан специальный эластический полый полупрозрачный зонд с оптиковолоконным световодом*.

При выборе методики дренирующих операций исходили из трех позиций - физиологичность, простота и надежность вмешательства. Мы всегда стремимся сформировать довольно узкий (не более 2-2,5 см) анастомоз, что в определенной мере служит профилактике демпинг-синдрома и постваготомической диареи. При возможности стремились наложить поперечный гастродуодено- или дуоденодуоденоанастомоз, или выполнить дуоденопластику с сохранением привратника. При крайних степенях стеноза и выраженном расширении желудка, при наличии большого воспалительного инфильтрата вокруг язвы предпочитали позадиободочную гастроэнтеростомию. Однако, формирование поперечного ГДА часто бывает затруднено - при большом инфильтрате вокруг язвы и протяженном стенозе. На этом основании мы применили упрощенный поперечный гастродуоденоанастомоз в отдалении от периульцерозного инфильтрата. Сущность операции состоит в том, что соустье формируется не над зоной стеноза, а гораздо ниже - между передней стенкой растянутого антрального отдела желудка в самой нижней его части ближе к большой кривизне и нисходящей ветвью двенадцатиперстной кишки. В отличие от ранее педложенных методик здесь желудок не мобилизуют по большой кривизне, и разрез стенки желудка не переходит на его заднюю поверхность. По аналогии с таким поперечным ГДА мы применили также модифицированный позадиободочный поперечный гастроэнтероанастомоз на короткой петле. Он формируется между нижним полюсом растянутого желудка (лучше в антральном отделе - с целью профилактики образования пептической язвы) и начальной петлей тощей кишки. Всего модифицированные поперечные анастомозы мы применили у 12 больных (у 10 ГДА и у 2- ГЭА в сочетании с СтВ). Всего при язвенном стенозе привратника (299 больных) мы выполнили различные дренирующие операции у 272 пациентов, у 17 больных со стенозом привратника выполнена резекция желудка. Наиболее часто в группе больных с уже развившимся стенозом привратника выполняли гастродуоденостомию по Джабулею (87 операций). На втором месте по частоте стоит пилоропластика (84). На третьем месте по частоте стоит одна из наиболее физиологичных операций - поперечная гастродуоденостомия (50) и на четвертом - гастроэнтеростомия (28). В последнее время предпочитаем выполнять поперечные анастомозы.

*3аявка на полезное устройство № 2004101100. Приоритет от 19 января 2004 г.

При профузном кровотечении, которое наблюдается, как правило, из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, считаем показанной широкую продольную пилородуоденотомию для полноценной ревизии и обеспечения относительной свободы манипуляций в довольно тесном пространстве - на области язвы. При этом операцией выбора является ушивание язвы в поперечном направлении П-образными швами. Пилородуоденотомический разрез в зависимости от его размеров и степени подвижности стенок двенадцатиперстной кишки ушиваем по типу пилоропластики Гейнеке-Микулича или Финнея. Нами разработан также пластический способ укрытия больших и гигантских кровоточащих язв задней полуокружности двенадцатиперстной кишки за счет перемещения П-образного слизисто-подслизистого лоскута, формируемого из задней стенки пилорического отдела желудка на питающем основании. Такая операция в сочетании с пилоропластикой и СтВ с успехом сделана у 6 больных.

Кроме того, у 29 (4,2% от общего числа) пациентов с сопутствующим калькулезным холециститом СПВ завершалась холецистэктомией. Выполнение такой сочетанной операции не представляет большого труда из широкого срединного доступа при использованиии модифицированных ранорасширителей РСК-10 М.З. Сигала.

Резекция желудка по различным способам была сделана 171 пациенту (24,6%). По срокам выполнения операции резекции желудка следующим образом (табл. 2).

Резекция желудка при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки

Таблица 2

Вид операции Экстренные Срочные и отсроченные Плановые ВСЕГО

Резекция 2/3 по Б-1 - 18 19 37

Резекция 2/3 по Б-П - 19 46 65

Антрумэктомия по Б-1 + СтВ 9 9 20 38

Антрумэктомия по Б-Н + СтВ 8 6 17 31

ИТОГО 17(9,9%) 52 (30,4%) 102 (59,6%) 171 (100,0%)

Как следует из табл. 2, большинство резекций желудка (59,6%) было сделано в плановом порядке. Доля экстренных резекций желудка (17

операций на высоте кровотечения) несколько меньше, чем доля экстренных органосохраняющих операций (9,9% и 13,1% соответственно). Это закономерно, так как меньшие по объему и менее тяжелые для пациента органосохраняющие операции чаще демонстрируют свои преимущества именно в экстренных ситуациях (кровотечение, перфорация).

Срочные и отсроченные резекции желудка выполнены у 52 (30,4%) больных - это пациенты с возобновившимся кровотечением в стационаре и больные, страдавшие пилородуоденальным рубцово-язвенным стенозом, поступившие к нам в экстренном порядке по скорой помощи.

Сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка послужили показанием к резекции у 58, пенетрирующие язвы у 39-х больных (из них у 17 был стеноз), большие язвы, осложненные кровотечением, - у 31 больного (из них 17 были оперированы на высоте кровотечения), рецидивы язв после СПВ - у 27, пептические язвы гастроеюноанастомоза - у 16 больных.

Чаще всего мы применяли экономную резекцию по Бильрот-Н с поперечным гастроеюноанастомозом на короткой петле в сочетании со стволовой ваготомией (у 56 или 32,8% больных). Эта операция технически не слишком сложна и обеспечивает хорошие результаты в отношении профилактики рецидивных язв и постгастрорезекционных расстройств. На втором месте по частоте экономная резекция по Бильрот-1 в сочетании с СтВ - у 48 (28,1%) больных. Такой способ операции уступает по своим функциональным показателям лишь органосохраняющим операциям. Антрумэктомию по Бильрот-1-Габереру применили у 12 больных с "трудными" язвами двенадцатиперстной кишки, когда формирование прямого двухрядного анастомоза было технически слишком сложно.

Необходимо сказать, что в 66% наблюдений при резекции желудка по второму способу Бильрота (и у тех больных, которым применили резекцию по Бильрот-1-Габереру) мы встретились со значительными трудностями при обработке дуоденальной культи. Во всех этих наблюдениях мы дренировали двенадцатиперстную кишку с помощью назо-гастро-дуоденального зонда на протяжении первых 3-4 послеоперационных суток. Тем не менее, нам не удалось избежать несостоятельности дуоденальной культи, которая развилась у 6 больных (3,5%).

Анализ литературы и собственный опыт натолкнули нас на мысль о том, что при резекции желудка по поводу дуоденальной язвы удаляется довольно большая часть здоровой желудочной стенки с хорошим магистральным кровоснабжением, обладающая хорошими пластическими свойствами. В результате проведенных экспериментальных исследований на 10 трупах людей, умерших от интеркуррентных заболеваний, и на 16 экспериментальных животных (беспородные собаки) нами разработан достаточно простой и эффективный метод пластического укрытия «трудной» дуоденальной культи с одномоментной биологической тампонадой язвенного

кратера за счет демукозированной стенки антрального отдела резецируемого желудка*.

Первый этап операции - продольная пилородуоденотомия, ревизия язвы, остановка кровотечения, принятие решения о необходимости резекции желудка. Следующий момент - пристеночная мобилизация желудка, начиная от привратника, с сохранением начальных отделов правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий с соответствующими венами. Затем пересекают желудок на границе пилорического отдела и тела желудка (в 6 см от привратника, считая по малой кривизне) в поперечном направлении. Далее следует продольное рассечение передней стенки мобилизованного пилорического отдела (как продолжение пилородуоденотомии), разворачивание его и иссечение слизисто-подслизистого слоя до ♦ проксимального края язвы. Затем сворачивают демукозированную серозно-

мышечную стенку пилорического отдела в виде усеченного конуса, перекрывая верхнюю и нижнюю части передней его стенки по типу «полы Ч пальто» и фиксируют их в таком положении узловыми швами через все слои.

Лишние части стенки в области верхнего и нижнего краев серозно-мышечного конуса иссекают. Неушитой оставляют бывшую пилородуоденотомию длиной около 5-6 см. На свободный край серозно-мышечного конуса накладывают кисетный или обвивной шов. Оба конца нитей этого шва с помощью зажима проводят в просвет двенадцатиперстной кишки и выводят их наружу через пилородуоденотомический разрез. Потягивая за нити и помогая снаружи зажимом и пальцами, инвагинируют серозно-мышечный конус в просвет двенадцатиперстной кишки и выводят его через пилородуоденотомический разрез наружу в вывернутом состоянии. Затем завязывают шов на свободном крае серозно-мышечного конуса и его задней стенкой тампонируют язву двенадцатиперстной кишки. Для этого стенку сформированного конуса подшивают узловыми швами по периметру язвы, начиная с ее проксимального края. Затем ушивают пилородуоденотомический разрез в продольном направлении узловыми швами с подхватом в них передней стенки серозно-мышечного конуса, накладывают второй ряд серозно-мышечных швов и узловые швы на свободный край сформированной пилородуоденальной культи.

Следует иметь в виду необходимость ваготомии при таком варианте ^ операции, так как культя желудка оставляется большая (практически - это

антрумэктомия). Таким образом, данный способ позволяет надежно тампонировать язвенный кратер однородной тканью с хорошо выраженными пластическими свойствами и создать герметичную дуоденальную культю с хорошим кровоснабжением ее стенок.

*3аявка на изобретение № 2003135852 «Способ пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки». Приоритет от 15.12.2003 г.

Результаты экспериментов на животных показали хорошую герметичность и высокую прочность на разрыв сформированной таким образом дуоденальной культи. При проведении пневмопрессии интрадуоденальное давление повышали до 200-250 мм рт. ст., при этом во всех случаях, начиная с 3-его дня после операции, дуоденальная культя была герметична. При изучении динамики заживления и эпителизации дуоденальной культи в экспериментах на животных отмечено формирование соединительной ткани в слоях инвагинированного серозно-мышечного конуса, начиная с 3-х суток после операции. К 11-м суткам при гистологическом исследовании препаратов дуоденальной культи структура мышечного слоя была полностью сохранена. Между слоями лоскута и стенкой двенадцатиперстной кишки развивалась соединительная ткань, содержащая большое количество сосудов - артериол и венул. К 25-м-30-м суткам после операции между серозой лоскута и мышечным слоем двенадцатиперстной кишки формировалась зрелая соединительная ткань, содержащая волокнистые структуры, фибробласты и гистиоциты. Эпителизация демукозированного серозно-мышечного конуса начиналась с 7-х послеоперационных суток и к 45-60 дню формировалась полноценная слизистая оболочка кишечного типа с незначительными явлениями дисплазии клеток и умеренно выраженной лимфоидной инфильтрацией.

Благоприятные результаты, полученные в экспериментальных исследованиях, а также опыт предыдущих авторов, использовавших различные варианты пластического формирования культи двенадцатиперстной кишки за счет стенок резецируемого желудка, позволили нам применить разработанный метод в клинике у 4-х больных с гигантскими пенетрирующими язвами звдней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением. Полученные благоприятные результаты позволяют положительно оценить разработанный метод укрытия культи двенадцатиперстной кишки при «трудных» дуоденальных язвах.

Результаты

Из 124-х человек, которым было сделано ушивание перфоративных язв интраоперационных осложнений не отмечено. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 46 (37,1%) больных. У 2 пациентов после ушивания с перитонизацией прядью сальника развилась несостоятельность швов большой перфоративной язвы. У 1 это осложнение проявилось поступлением дуоденального содержимого по дренажу из подпеченочного пространства на 3-й сутки после операции, но сформировавшийся дуоденальный свищ удалось залечить без повторной операции. Второй больной умер от прогрессирующего перитонита.

У 6 поздно обратившихся за медпомощью больных после ушивания язвы из-за прогрессирования перитонита была предпринята санационная релапаротомия. Четверо из них умерли от прогрессирующего перитонита.

У 18 больных развилось обострение хронического бронхита и бронхопневмония. Трое из них - пожилые пациенты в возрасте старше 60 лет, умерли от повторной тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

У 8 больных развился послеоперационный панкреатит. Еще у 14 человек развилось частичное нагноение раны, из них у 2-х развилась эвентрация, потребовавшая экстренного ушивания.

Таким образом, после паллиативных операций умерло 8 больных (6,5%) - это наиболее тяжелые пациенты, у которых другое, более радикальное вмешательство было невозможно.

В сроки более 1 года после паллиативных операций обследовано 86 (69,4%) больных. Из них у 29 (33,7%) отмечен рецидив язвы. У 7 больных из этой группы, оперированных по Оппелю-Поликарпову, результат оказался хорошим.

В сроки более 2-х лет обследовано 57 больных после паллиативных операций. Из них у 29 (50,9%) отмечен рецидив язвы в двенадцатиперстной кишке. Больные продолжают лечиться у терапевта. От предложенной операции воздерживаются.

Таким образом, наши результаты ушивания перфоративных язв согласуются с таковыми у большинства хирургов. Это подтверждает мнение о том, что при операциях по поводу осложненных язв, выполняемых в экстренном порядке, всегда необходимо стремиться выполнять окончательное радикальное вмешательство, гарантирующее профилактику рецидива язвенной болезни.

В ходе органосохраняющих операций осложнения возникли у 7 из 442 бочьных (1,6%) Из них у 3 пациентов произошло поверхностное ранение селезенки - отрыв капсулы ее нижнего полюса вследствие спаечного процесса и слишком сильной тракции за большую кривизну желудка. Во всех случаях удалось избежать спленэктомии, используя диатермокоагуляцию и аппликацию гемостатической губки. Кровопотеря при этом не была значительной - в пределах 150-200 мл. Еще у 4 больных интраоперационное кровотечение возникло из сосудов малого сальника вследствие соскальзывания лигатуры или слишком близкого наложения лигатур на проксимальный и дистальный отделы сосудисто-нервного "мостика", когда пересечь его безопасно становится трудно. Во всех случаях кровотечение остановлено лигированием под зажимом или прошиванием, кровопотеря была небольшой, но данное осложнение значительно затрудняло дальнейший ход операции. Таким образом, все интраоперационные осложнения были связаны с техническими ошибками во время освоения методики и техники вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения неспецифического характера развились у 31 (7,0 %) больных. Среди них у 17

возникло частичное нагноение послеоперационной раны, у 3 человек -пневмония, у 5 легкая форма панкреатита и у 2 - обострение тромбофлебита нижних конечностей. Все эти осложнения были ликвидированы консервативно. Кроме того, 3 пациента были экстренно оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости - выполнено рассечение спаек. Умер 1 больной (0,2%) от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Специфические для ваготомии, а также и дренирующих операций осложнения возникли у 11 (2,5%) больных. У 7 больных наблюдали расстройства эвакуации из желудка - они были оперированы по поводу декомпенсированного стеноза привратника. Им была выполнена СПВ в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею (2), пилоропластикой по Гейнеке - Микуличу (2), поперечной гастродуоденостомией (3). Это осложнение было связано с возникновением воспалительного отека в месте операции по типу анастомозита, а также усугублялось значительным угнетением желудочной моторики, которое было выявлено еще до операции. У всех 7 пациентов гастростаз был ликвидирован консервативно в сроки до 2-х недель после операции (назогастральная декомпрессия, промывания желудка растворами противовоспалительных препаратов, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта, парентеральное питание).

Еще у 4-х больных возникла легкая дисфагия после СПВ и фундопликации, связанная, по-видимому, с гиперфункцией фундопликационной манжетки. У 2-х из них дисфагия прошла самостоятельно - по-видимому, за счет уменьшения послеоперационного отека тканей в области фундопликации. Еще 2 больным пришлось применить по одному сеансу пневматической кардиодилатации (дилататор №1 с давлением в нем 180 мм рт. ст.). Дисфагия у них полностью ликвидирована.

В раннем послеоперационном периоде (6 мес.) обследовано всего 366 (82,8%) пациентов (амбулаторно и стационарно). При этом ни у кого из обследованных не найдено незаживших или рецидивных язв двенадцатиперстной кишки, а также сколько-нибудь выраженного рефлюкс-эзофагита. У 337 человек (92,1%) получены хорошие и отличные результаты. У 28 больных (7,7%) результат операции расценен как удовлетворительный. Все больные с удовлетворительными результатами перенесли ваготомию в сочетании с различными шунтирующими или разрушающими привратник дренирующими операциями. Они страдают демпинг-синдромом и диареей в легкой форме, но это не причиняет им особых беспокойств и не мешает продолжать трудиться. При этом у 19 обследованных пациентов, которым были выполнены пилоросохраняющие операции (поперечная дуоденодуоденостомия - 4, и дуоденопластика - 15) никаких явных расстройств пищеварения в раннем послеоперационном периоде мы не отметили, результаты у них практически ничем не отличались от таковых после СПВ без дренирования.

Только у 1 (0,2%) человека после СтВ в сочетании с пилоропластикой, выполненной по поводу пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы, при обследовании в раннем послеоперационном периоде состояние расценено, как плохое, так как он страдает хроническим панкреатитом (болевая форма) и тяжелым сахарным диабетом, не работает (инвалид II группы) и вынужден почти постоянно лечиться у гастроэнтеролога и эндокринолога.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 до 10 лет после органосохраняющих операций (в среднем 2,5 года) обследовано 321 (72,6%) пациентов. Из них 239 обследовано амбулаторно и стационарно, а 82 методом медицинского анкетирования и путем опроса по телефону. Из обследованных амбулаторно и стационарно 239 пациентов отличный и хороший результат получен у 213 (89,1%) обследованных, удовлетворительный у 21 (8,8%) и плохой у 5 (2,1%) пациентов (табл. 3).

Отдаленные результаты органосохраняющих операций

Таблица 3

ОПЕРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТ ВСЕГО

Отл. и хор. Удовлетв. Плохой

СПВ без дренирования 32 - - 32

СПВ + пилоропластика 21 1 - 24

СПВ + ГДА по Джабулею 56 2 1 53

СПВ + поперечный ГДА 35 3 - 38

СПВ + дуоденопластика 15 - - 15

СПВ + поперечный ДДА 4 - - 4

СтВ + ГЭА 10 1 \ 17

Ств+ГДА по Джабулею 12 10 - 25

СтВ+пп 28 7 3 31

ИТОГО 213 (89,1%) 21 (17,2%) 5(2,1%) 239 (100,0%)

Удовлетворительный результат получен у 21 больного, которые перенесли шунтирующие или разрушающие привратник дренирующие

операции (гастродуоденостомия по Джабулею -12, гастроэнтеростомия - 1, поперечная гастродуоденостомия -3, пилоропластика - 8). Из этих пациентов проявления демпинг - синдрома и расстройства стула наименее были выражены у тех, кому была выполнена поперечная гастродуоденостомия, то есть, по нашим данным, диспептические явления после такой дренирующей операции со временем нивелируются и со временем, возможно, эти пациенты перейдут в группу хороших результатов.

Из 5 больных с плохими результатами один пациент с хроническим панкреатитом и сахарным диабетом. У 1 больного через 2 года после СтВ и пилоропластики по поводу пенетрирующей дуоденальной язвы развилась язва в желудке - лечится консервативно, от предложенной резекции желудка воздержался. У 1 пациента через 3 года после СтВ с ГДА по Джабулею развилась язва в области анастомоза. То же самое у 1 больного через 4 года после СтВ с гастроэнтеростомией по Брауну - обнаружена язва в области анастомоза. И еще у 1 больного через 5 лет после СтВ с пилоропластикой -выявлена бессимптомная язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Двум больным с пептическими язвами анастомоза предложена повторная операция (резекция желудка). Больному с рецидивной язвой двенадцатиперстной кишки успешно проведен курс современного консервативного лечения. Язва через 3 недели зажила с образованием нежного рубца. Пациенту рекомендовано соблюдение щадящей диеты и режима питания, прекращение курения и санаторно -курортное лечение.

Как видно из приведенных данных, ранние и отдаленные послеоперационные результаты незначительно отличаются друг от друга (\%1ск 1-П 92,1% и 89,1% соответственно), статистически это различие статистически недостоверно.

Таким образом, использование наиболее адекватной методики органосохраняющих операций, строгое установление показаний к дренированию желудка и стремление к выполнению антирефлюксных и пилоросохраняющих дренирующих операций по нашему мнению является залогом успеха хирургического лечения осложненных дуоденальных язв.

Из 171 больного, которым была сделана резекция желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки (у 17 в экстренном порядке по поводу кровоточащих и перфоративных язв, у 13 в срочном порядке по поводу рецидива остановленного консервативно кровотечения, у 19 - в отсроченном порядке, у 122 - в плановом порядке) интраоперационные осложнения наблюдались у 2-х (0,1%). У обоих больных было случайное ранение селезенки, при этом в 1 случае пришлось сделать спленэктомию.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде после резекции желудка развились всего у 21 больного (12,2%). У 1 больного, оперированного в плановом порядке, возникло кровотечение из ушитой с

помощью сшивающего аппарата "малой кривизны" культи желудка. Кровотечение остановлено эндоскопически с помощью диатермокоагуляции.

У 3-х больных (1,7%) развилась послеоперационная спаечная непроходимость тонкой кишки, потребовавшая релапаротомии, рассечения спаек. Эти пациенты поправились.

У 5 больных (2,9%) развился послеоперационный панкреатит, у 4-х из них излеченный консервативно. У 1 больного после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру развился тяжелый деструктивный панкреатит и разлитой перитонит. Больной умер после релапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости, холецистостомии от внутрибрюшного кровотечения из ветви селезеночной артерии.

У 5 больных (2,9%) развился анастомозит, потребовавший длительной (до 2-х недель) зондовой аспирации из культи желудка в сочетании с противовоспалительным лечением. Желудочная эвакуация у всех восстановилась, что было подтверждено повторными рентгеноконтрастными и эндоскопическими исследованиями.

У 1 больного развилась несостоятельность гастроеюноанастомоза после резекции по Гофмейстеру-Финстереру. Пациент умер от разлитого перитонита после двух санационных релапаротомий.

Несостоятельность швов дуоденальной культи развилась у 6 больных (3,5%). У всех была резекция желудка по Бильрот-Н по поводу "трудных" неудалимых пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки. У 1 из этих пациентов осложнение протекало с развитием на 7-е сутки после операции воспалительного инфильтрата в правом подреберье. Запрещение питания через рот, зондовая декомпрессия культи желудка, парентеральное питание, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия позволили успешно справиться с данным осложнением в течение 10 дней.

У 2-х больных несостоятельность "трудной" дуоденальной культи проявилась на 3-й сутки поступлением дуоденального содержимого по дренажу из подпеченочного пространства. У 1 из них сформировавшийся трубчатый свищ со скудным отделяемым закрылся самостоятельно на 11-е сутки после операции. У 1 больного потребовалось длительное лечение из-за большого количества отделяемого через свищ и мацерации кожи вокруг него. Окончательное выздоровление наступило только на 31-е сутки после операции. У 2-х больных несостоятельность дуоденальной культи протекала с развитием разлитого перитонита. Они умерли после релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости и формирования дуоденостомы по Уэлчу кишки от прогрессирования перитонита.

Таким образом, после резекции желудка от тяжелых осложнений умерло всего 4 больных (2,3%). Морбидность и летальность после резекции желудка оказалась достоверно выше, чем после органосохраняющих операций (Р<0,05).

В сроки 6-12 мес. после резекции желудка обследовано амбулаторно и стационарно 123 (71,9%) больных. В соответствии со шкалой Визика хорошие результаты получены у 89 (72,4%), удовлетворительные - у 28 (22,8%), плохие - у 6 (4,9%) пациентов. У 14 больных результат признан удовлетворительным из-за наличия у них проявлений демпинг-синдрома и диспепсии (тошнота, тяжесть в эпигастрии после еды, частый жидкий стул после нарушения диеты). Все они перенесли резекцию желудка по второму способу Бильрота и продолжали лечиться амбулаторно. Плохие результаты у 6 человек были связаны с тяжелой диспеписей, демпинг-синдромом и гипогликемическим синдромом. Этих больных мы наблюдаем постоянно и проводим им курсы консервативного лечения в стационаре. Васе они освидетельствованы на ВТЭК и признаны инвалидами II группы.

Отдаленные результаты резекции желудка (табл. 4) в сроки 1 год и более изучены у 97 пациентов (56,7%). Хорошим признан результат у 66 человек (68,0%), удовлетворительным у 22 (22,7%) и плохим - у 9 больных (9,3%). Пациенты с плохими результатами - все те же 6 больных, о которых было сказано в подразделе о ранних результатах резекции желудка. К ним прибавилось еще 3 больных с развившимся пострезекционным панкреатитом и рефлюкс-гастритом. Они также продолжают наблюдаться нами и получают консервативное лечение. Показаний к реконструктивным операциям у них мы не находим.

Отдаленные результаты резекции желудка

Таблица 4

Вид операции Результат

Хороший Удовлетво рит. Плохой ВСЕГО

Резекция 2/3 по Б-1 20 9 2 31

Резекция 2/3 Б-Н 23 9 7 39

Антрумэктомия по Б-1 +СтВ 12 2 - 14

Антрумэктомия по Б-П+ СтВ 11 2 - 13

ИТОГО 66 (68,0%) 22 (22,7%) 9 (9,3%) 97 (100,0%)

Из методов резекции желудка наилучшими оказалась антрумэктомия по обоим способам Бильрота в сочетании со стволовой ваготомией. Хорошие результаты получены у 85% больных, в то время как после классической резекции 2/3 желудка только у 64,5% (Бильрот-1) и 59% (Бильрот-2), что достоверно ниже (Р<0.05).

Таким образом, наилучшие результаты нами были получены в группе больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки, которым были сделаны органосохраняющие операции. Этот вывод статистически достоверен (Р<0,05) и согласуется с данными всех авторов, занимающихся хирургическим лечением язвенной болезни. Из методов резекции желудка наилучшими оказались антрумэктомия в сочетании с ваготомией. Хороший результат после этой операции получен у 85% больных, в то время, как после классической резекции 2/3 желудка по Бильрот-1 только у 64,5%, после резекции по Бильрот-Н - у 64,5% оперированных, что достоверно ниже (Р<0,05).

Тем не менее, результаты резекции желудка, выполненной по строгим показаниям и технически правильно, нас вполне удовлетворяют. Разумное сочетание паллиативных, органосохраняющих операций и резекции желудка должно обеспечить наилучший результат при осложненных дуоденальных язвах. Предложенные нами усовершенствования делают эти вмешательства проще и надежнее, доступнее для широкого круга хирургов. Насущным остается главный вопрос - о своевременной операции в плановом порядке, когда еще не развились тяжелые осложнения дуоденальной язвы. По нашему мнению - это самый реальный путь улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни в целом.

ВЫВОДЫ

1. Органосохраняющие операции в хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сравнительно безопасны и дают мало осложнений (7,0% неспецифических и 2,5% специфических). В отдаленном периоде отличный и хороший результат получен у 80,8% обследованных, что достоверно выше, чем после резекции желудка (Р<0,05). Плохой функциональный результат получен только у 2,1% пациентов, а частота рецидива язвенной болезни составила 1,9 %.

2. СПВ в сочетании с дренирующими операциями и дуоденопластикой эффективна и безопасна при декомпенсированном рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе. Показания к дренирующим операциям при компенсированном стенозе относительные - в 9,0% наблюдений удалось восстановить проходимость привратника иссечением рубцов вокруг язвы.

3. Большие и гигантские пенетрирующие язвы в 29,3% наблюдений являются относительным показанием для выполнения дренирующих операций ввиду опасности развития стеноза при их рубцевании после

выполнения СПВ. Отличный и хороший функциональный результат в 100% наблюдений обеспечивают только СПВ в чистом виде и в сочетании с дренирующими операциями, сохраняющими привратниковый механизм эвакуации.

4. Разработанные способы пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на питающем основании, сформированным из передней стенки пилорического отдела желудка, являются перспективными для примененения при больших перфоративных язвах, в том числе в сочетании с ваготомией и служить дополнением методу Оппеля-Поликарпова.

5. Разработанный способ пластического укрытия больших пенетрирующих кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки слизисто-подслизистым лоскутом, сформированным из задней стенки пилорического отдела желудка, показал свою высокую эффективность и заслуживает широкого применения в клинической практике.

6. При осложненных язвах двенадцатиперстной кишки из всех методов резекции желудка антрумэктомия в сочетании со стволовой ваготомией продемонстрировала хорошие отдаленные результаты у 85% обследованных, что достоверно выше, чем после классической резекции 2/3 желудка (64,5% после резекции 2/3 по Бильрот-1 и 59% после резекции по Бильрот-П, Р<0,05).

7. Технические трудности при обработке дуоденальной культи при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки встречаются с частотой 66%. Несостоятельность дуоденальной культи возникла у 6 больных с «трудными» дуоденальными язвами и составила в нашей серии 3,5%, при этом 2 больных умерли от этого осложнения.

8- Разработанный способ пластического укрытия дуоденальной культи с одномоментной тампонадой язвенного кратера за счет демукозированной стенки пилорического отдела желудка сравнительно прост и позволяет избежать несостоятельности дуоденальной культи и рецидива кровотечения из оставленной в двенадцатиперстной кишке каллезной пенетрирующей язвы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СПВ в предлагаемой модификации является оптимальным типом органосохраняющей операции при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Применяемые нами усовершенствования делают ее более простой и надежной. Подобную безопасную и эффективную операцию следует рекомендовать к выполнению во всех специализированных хирургических стационарах.

2 Не следует расширять показания к дренирующим желудок операциям в сочетании с СПВ. Подобные показания в плановой хирургии возникают только при осложненной дуоденальной язве, например при кровотечении и перфорации, причем абсолютными они могут быть только при суб - и декомпенсированном стенозе привратника.

3. Не следует опасаться выполнения СПВ в сочетании с дренирующими операциями при декомпенсированном стенозе привратника. При полном сохранении нервов Латарже тонус желудка начинает восстанавливаеться уже в раннем послеоперационном периоде.

4. Для достижения оптимального функционального результата не следует формировать желудочно-кишечные анастомозы шириной более 2-2,5 см. Тщательная атравматичная техника обеспечивает их адекватное заживление без развития анастомозита. При выполнении сочетанных с СПВ дренирующих операций следует стремиться к выбору тех из них, при которых сохраняется привратник (дуодено-дуоденостомия, дуоденопластика). Однако, это не должно стать самоцелью - при пенетрирующих и стенозирующих язвах задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с большим перифокальным инфильтратом безопаснее сформировать разработанный поперечный гастродуодено- или гастроэнтероанастомоз в отдалении от язвы.

5. Выполняя резекцию желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне таких тяжелых осложнений, как пенетрация язвы в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, профузное кровотечение, следует при мобилизации желудка сохранять правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерии, для того, чтобы можно было использовать пластический способ укрытия дуоденальной культи за счет демукозированной стенки антрального отдела.

6. Для более надежного гемостаза инвагинируемая в просвет двенадцатиперстной кишки демукозированная стенка антрального отдела должна быть свернута в виде конуса и плотно подшита к краям кровоточащей пенетрирующей язвы- этим достигается биологическая тампонада язвенного кратера.

7 Объем резекции желудка в экстренных тяжелых ситуациях может быть ограничен 1/2-1/3, но при этом обязательно дополнение операции стволовой ваготомией. Так как дуоденальная гипертензия - это одна из основных причин несостоятельности дуоденальной культи, в ближайшем послеоперационном периоде следует применять декомпрессию двенадцатиперстной кишки с помощью назо-гастро-дуоденального зонда. Его проще провести (и поставить повторно при случайном удалении), если желудочно-кишечный анастомоз наложен по Бильрот-1-Габереру. При выраженных рубцовых и воспалительных изменениях в стенке нисходящей

части двенадцатиперстной кишки предпочтительной является резекция желудка по одной из модификаций Бильрот-П.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия,- 2000.-№ 7,- С. 37-40.(Соавт,- Ф.С.Курбанов, Р.Р.Микаилов).

2. Селективная проксимальная ваготомия с дренирующими операциями при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом привратника // Азербайджанский медицинский журнал.- 2000,- №2.- С. 92-96. (Соавт.-Б.А. Агаев, Ф.С.Курбанов, Р.Р.Микаилов, З.Т. Ширинов)

3. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.-2001.-Т.160.-№4. - С. 17-21. (Соавторы -Ф.С.Курбанов, С.А.Домрачев, C.B. Доронин).

4. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 2002,- №11.- С.64-69.

5. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы).// Вестник РУДН, серия Медицина,- 2002.- №4,- С. 123-129. (Соавт,- Н.В. Смирнов).

6. Органосохраняющие операции в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Учебно-методич. пособие. - М.: РУДН.- 2002,- 64 С. (Соавторы - Ф.С. Курбанов, П.М. Богопольский, С.А. Домрачев).

7. Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка в эксперименте.// Научн. труды 4-й Международной научно-практич. конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,- М., 2003. С. 124. (Соавт- ЭЛ.Алиев, Д.Л. Титаров, X. Авад).

8. Хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений.// Там же.- М., 2003.- С. 21-22. (Соавт.- Х.М. Авад, Э.А.Алиев).

9. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях.// VI-й международный Евроазиатский конгресс хирургов гастроэнтерологов Тезисы докладов. - Баку, 5-7 июля 2003 г. - С.14-15. (Соавт.-Б.Р.Бахшалиев, В.Г. Алиев, Е.В. Насибов.

10. Метод хирургического лечения при кровотечениях из «трудных» гастродуоденальных язв.// Там же, С. 15-16. (Соавт,- Б.Р.Бахшалиев, В.Г. Алиев, Е.В. Насибов).

11. Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки.// Научн. труды 4-й Международной научно-практич. конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- М., 2003. -С. 575. (Соавт,- Н.В. Смирнов, Д.Л. Титаров).

12. Пластическое укрытие культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных пилородуоденальных язв.//

РУДН.-М., 2003,- 12 С. Рукопись, депонир. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова, №Д-27383 от 20.10.2003г. (Соавторы - Э.А.Алиев, П.М. Богопольский, A.JI. Иванов, Ф.С. Курбанов).

13. Пластическое укрытие культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка.// Успенские чтения. Тверь, 19-20 декабря 2003 г,-Выпуск 3. Тверь, 2003,- С.112-113. (Соавторы - Э.А. Алиев, П.М. Богопольский).

14. Формирование дуоденальной культи при резекции желудка по поводу "трудных" язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия,- 2004.- № 2,- С. 78-81. (Соавт,- Э.А. Алиев).

15 Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом антрального отдела желудка в эксперименте.// Вестник РУДН. Серия Медицина. 2003.- №5- С.129-130. (Соавторы - Н.В. Смирнов, Д.Л. Титаров, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов).

16. Пластика дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом желудка.// Новое в реконструктивной хирургии. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ. Москва, 19 марта 2004 г. - М.: 2004,- С. 161. (Соавт - Н.В. Смирнов, Д.Л. Титаров).

17.Использование расщепленных лоскутов из стенки желудка в пластических целях.// Конференция молодых ученых РУДН. М.: 2004. -С. 127-128. (Соавт,- Н.В. Смирнов, Э.А. Алиев, Д.Л. Титаров).

18. Пластическое укрытие «трудной» дуоденальной культи с тампонадой язвенного кратера.// Хирургия.- 2004.- №6,- С. 17-24 (Соавт. - З.Т. Ширинов, Э.А. Алиев, Д.Л. Титаров, Ф.С. Курбанов).

19. Способ пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки. Заявка на изобретение №2004102563,-Приоритет от 29 января 2004 г. (Соавт.- Ф.С.Курбанов, П.М.Богопольский, Н.В. Смирнов, З.Т. Ширинов),

20. Способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Заявка на изобретение №2003135872,- Решение о выдаче патента на изобретение от 22 апреля 2004 г. (Соавт. - Ф.С.Курбанов, П.М.Богопольский, Э.А. Алиев).

21. Устройство для проведения операций на пищеводе. Заявка на полезное устройство №2004101100,- Решение о выдаче патента на полезную модель от 17 февраля 2004 г. (Соавт. - A.C. Кириленко, Ю.В. Таричко, Ф.С.Курбанов, С.А. Домрачев).

Асадов Сардар Аэвдар оглы (Россия)

Хирургическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки

Диссертация посвящена усовершенствованию методов хирургического лечения различных операций, выполняемых по поводу тяжелых осложнений дуоденальных язв. Оперированы 695 больных (124 операции ушивания перфоративных язв, 442 органосохраняющих операции, 171 резекция желудка). Усовершенствована классификация показаний к оперативному лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки. Предложены новые методы ушивания перфоративных и кровоточащих язв, дренирующих желудок операций, усовершенствована методика СПВ, резекции желудка, укрытия дуоденальной культи, показавшие хорошие результаты.

В экспериментах на 20 трупах людей и на 40 беспородных собаках разработан способ пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом из антрального отдела желудка и способ пластического укрытия дуоденальной культи инвагинированным конусом, сформированным из демукозированного антрального отдела резецируемого желудка. Получены обнадеживающие результаты, позволяющие рекомендовать разработанные методики операций в клиническую практику.

Asadov Sardar Ajdar ogly (Russia) Surgical treatment of complicated duodenal ulcers

The dissertation is dedicated to improvement of technique of different operations carrying out for severe complications of duodenal ulcers. 695 patients have been operated on (124 operations of suturing of perorated and bleeding ulcers, 442 organ-sparing procedures, 171 partial gastrectomies). Classification of indications for operative treatment of complicated duodenal ulcers is improved. New methods of suturing of perforated and bleeding ulcers, draning procedures have been proposed. Some invented perfections of selective proximal vagotomy, covering of duodenal stump and partial gastrectomy demonstrated good results.

The method of plastic covering of big defects of anterior duodenal wall and method of plastic covering of duodenal stump by means of invaginated patch forming from demucosated antral part of resected stomach has,been elaborated in experiments on 20 cadavers and on 40 unpure-bred dogs with consecutive investigations by pneumopression and histological examinations, wich have cleared up good healing and quick epithelisation of duodenal wall and duodenal stump formed in such manner. Obtaned positive results allow author to recommend the elaborated methods of surgeries for use in clinical practice

Подписано в печать и свет Заказ 397 Уел печ.л. 2. Тираж 100 Информационный рекламный центр газовой промышленности

РНБ Русский фонд

2006^4 13773

Актуальность проблемы

За последние 20-25 лет в результате разработки и широкого внедрения новых эффективных противоязвенных препаратов значительно сократилось число операций по поводу неосложненной язвенной болезни, но в то же время доля операций, выполняемых по поводу осложненных язв не уменьшилась, а по данным целого ряда исследователей даже возросла [Бабалич А.К., 1999; Тимер-булатов В.М. и соавт., 1999; Черноусов А.Ф. и Богопольский П.М., 2000; Жабо-ленко В.П. и соавт., 2001; Кузин М.И., 2001; Петров В.П., 2001; Сажин В.П. и Федоров A.B., 2001; Афендулов С.А. и соавт., 2002; Huber О. и соавт., 1985; Millat В, и соавт., 2000]. Последнее десятилетие характеризуется увеличением количества операций по поводу прободной язвы в два раза и повышением летальности на 20 - 25% [Григорьев П.Я., Яковленко A.B.,1999]. Нередки соче-танные осложнения язвенной болезни, которые могут бытть особенно опасны. Так, сочетание перфорации и кровотечения, по данным статистики, приводит к смерти 30-35% больных [Сацукевич В.Н. 1999]. Частота внутрибрюшных осложнений после экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке колеблется в широких пределах - от 1,5 до 30,0% [Кузнецов H.A. и соавт, 2003]. До сих пор в РФ ежегодно от тяжелых осложнений язвенной болезни умирает около 6 тыс. человек [Кузин Н.М. и Крылов JI.H., 1999], в Европе более 20 тысяч [Майстренко H.A. и Мовчан К.Н., 2000 ], в США - 6 тыс. человек [Петров В.П., 2001].

Таким образом, можно утверждать, что и на современном этапе развития медицины и хирургии определенные разновидности гастродуоденальных язв остаются устойчивыми к консервативному лечению, то есть, показания к хирургическому лечению язвенной болезни сохраняются в силе.

Органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии, в настоящее время завоевали прочное место в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако, показания к ваготомии, ее методика и техника в различных клинических ситуациях, при наличии осложнений и без таковых, в плановой и экстренной хирургии, продолжают обсуждаться. Предметом особых дискуссий остается правомочность ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией, перфорацией, кровотечением, стенозом привратника, особенно при его выраженных степенях. При этом большое значение уделяется установлению показаний к сочетанию ваготомии с различными дренирующими операциями, а также выбору оптимального способа дренирования желудка [Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.И. и соавт., 1989; Кривицкий Д.И. и соавт., 1990; Агаев Б.А. и соавт., 1991; Jordan J., Thornby J., 1994; Makela J. et al., 1996 и др.].

Несмотря на более высокую частоту рецидивов язвы в отдаленном периоде по сравнению с резекцией желудка (до 8-15%), при осложненных дуоденальных язвах в настоящее время многими авторами применяется СПВ в сочетании с разнообразными дренирующими и дуоденопластическими операциями [Агаев Б.А. и соавт., 1991; 1999; Зайцев В.Т. и соавт., 1994; Замулин Ю.Г., 1994; Туманов А.Б., 1995; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Курбанов Ф.С. и соавт., 1997; 1999; Кутяков М.Г. и соавт., 1997; Шеретько Е.Н., 1998; Mentes А., 1990; Csendes A. et al., 1993; Jordan J., Thornby J., 1994; Chang T. et al., 1998 и др.]. Однако, некоторые вопросы использования подобных вмешательств и сейчас остаются спорными и нуждаются в уточнении. Отмечается, что существенное значение в достижении оптимальных послеоперационных результатов имеет совершенствование методики и техники выполнения ваготомии, правильное установление показаний к сочетанию ее с дренирующей операцией, а также применение оптимальной методики дренирования желудка [Агаев Б.А. и соавт., 1991; 1997; Черноусое А.Ф. и соавт., 1996; Курбанов Ф.С и соавт., 1997; Csendes A. et al., 1993; Meisner S. et al., 1994; Chang T. et al., 1998 и др.]

Отрицательные стороны применяющейся до сих пор при данном заболевании классической резекции желудка широко известны: это опасность значительного числа тяжелых осложнений и сравнительно большая по отношению к ваготомии (до 3- 5% и более) послеоперационная смертность, кроме того, неприемлемо высокая (до 35-47% и более) частота отрицательных отдаленных последствий в виде разнообразных постгастрорезекционных синдромов [Рзаев H.H. и соавт., 1989; Тутченко Н.И., 1992; Дуденко Г.И. и соавт., 1996; Майорова И.М. и соавт., 1996; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Кутяков М.Г. и соавт., 1997; Ширинов З.Т., 1997; Meyer С. et al., 1991; Deila Beffa V. и соавт., 1994; Woodman К., 1994; Alhan Е. и соавт., 1995; Holscher А. и соавт., 1996; Kleba Т., 1997; Staël von Holstein С. et al., 1997].

Среди осложненных язв выделяют так называемые "трудные" язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это понятие отличается от понятия "осложненных язв", так как подразумевает наличие различных технических сложностей выполнения как паллиативных, так и радикальных экстренных и плановых операций, связанных с анатомическими особенностями каждого конкретного случая. В то же время при различных осложнениях язвенной болезни хирургическая операция может и не представлять особых затруднений. "Трудные" язвы двенадцатиперстной кишки - это как правило большие и гигантские язвы, часто - с низким расположением, наличием пенетрации в соседние органы и образования, выраженным периульцерозным воспалительным инфильтратом, осложненные пилородуоденальным стенозом, а нередко - перфорацией или профузным кровотечением. Многие авторы справедливо полагают, что при таких язвах наиболее радикальной операцией остается резекция желудка [Г.А. Махов и соавт., 1986; В.Н. Чернышев и соавт., 1993; Ф.И. Дуденко и соавт., 1995; И.Н. Пиксин и В.И. Давыдкин, 1997; С.Г. Григорьев и В.К. Корытцев, 1999; В.Н. Чернов и соавт., 1999; В.Н. Сацукевич, 2001; С.А. Совцов и соавт., 2001; Э.В. Луцевич и соавт., 2003]. Но именно при "трудных" дуоденальных язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка, таких, как ранение элементов гепатодуоденальной связки, острый панкреатит, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Летальность при этих осложнениях доходит до 5070% [Николаев Н.О. и соавт., 1988; Бугаев А.И. и соавт., 1992; Волков Е.Ю., 1992; Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Жерлов Г.К. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2003].

Широко распространено также понятие "трудная" дуоденальная культя, когда для типичного ее ушивания 2-3 рядами швов "не хватает" задней стенки двенадцатиперстной кишки, пораженной язвенным процессом [Николаев Н.О. и соавт., 1988; Никитин Н.А., 2002]. Несостоятельность дуоденальеной культи чаще всего возникает именно при таких ситуациях

Поэтому актуальна проблема дальнейшего совершенствования техники операций при "трудных" язвах двенадцатиперстной кишки и разработка новых вмешательств, позволяющих выйти из положения в самых неблагоприятных клинических и анатомических условиях, предупредить возникновение тяжелых послеоперационных осложнений.

Вышеизложенное диктует необходимость более детального изучения роли как органосохраняющих операций, так и резекции желудка в хирургическом лечении тяжелых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, а также необходимость усовершенствования методики и техники этих вмешательств в конкретных клинических ситуациях. Все это обусловило цель и задачи данной работы.

Цель работы

Совершенствование методов хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки, разработка новых более безопасных модификаций оперативных вмешательств, что позволит уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

Задачи исследования

1., Усовершенствовать методику и технику локальных вмешательтв на области язвы, сочетаемых с ваготомией, при перфорации и кровотечении.

2. Усовершенствовать показания, методику и технику органосохраняющих операций при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки.

3. Усовершенствовать показания, методику и технику дренирующих операций в сочетании с ваготомией при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки.

4. Усовершенствовать показания, методику и технику резекции желудка при некоторых тяжелых осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки.

5. Усовершенствовать технику пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки.

6. Изучить результаты различных паллиативных, органосохраняющих и дренирующих желудок операций, а также различных способов резекции желудка, выполненных по поводу осложненных дуоденальных язв, в сравнительном аспекте.

Научная новизна

Усовершенствована классификация показаний к хирургическому лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки, в том числе - к паллиативным и органосохраняющим операциям, к сочетанным с ваготомией дренирующим операциям, а также к резекции желудка в зависимости от вида, размеров и локализации язвы, характера ее осложнений. Усовершенствована методика и техника СПВ и дренирующих операций при рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе. Усовершенствована методика и техника локальных вмешательств на области дуоденальной язвы в сочетании с ваготомией при перфорации и кровотечении. Предложен и разработан в эксперименте новый способ пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки, применимый в хирургическом лечении перфоративных язв. Доказана необходимость СПВ с дренированием желудка при угрозе стенозирования в результате ожидаемого рубцевания больших язв. Доказаны преимущества тех видов дренирующих операций, которые сохраняют привратниковый механизм эвакуации. Предложен, разработан в эксперименте и успешно применен в клинике надежный и достаточно простой метод пластического укрытия дуоденальной культи с биологической тампонадой язвенного кратера при резекции желудка по поводу "неудалимых" пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, позволяющий избежать несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и рецидива кровотечения из оставленной язвы. Доказаны преимущества экономной резекции желудка в сочетании с ваготомией при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Показано, что органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии и, при необходимости, сочетанные с ними локальные вмешательства на двенадцатиперстной кишке, на современном этапе остаются методом выбора хирургического лечения осложненных дуоденальных язв. Усовершенствованная классификация показаний к органосохраняющим операциям при дуоденальной язве упрощает их правильный выбор. Усовершенствование ряда этапов СПВ упрощает и делает ее более надежной. Разработанная методика установления показаний к дренирующим желудок операциям в сочетании с СПВ способствует улучшению ее результатов. Разработанный поперечный ГДА в отдалении от язвы расширяет возможности применения органосохраняющих операций при язвенном пилородуоденальном стенозе, сопровождающемся большим периульцерозным инфильтратом. Полученные результаты свидетельствуют о возможности успешного выполнения СПВ в сочетании с дренирующим вмешательством при деком-пенсированном пилородуоденальном стенозе.

Показано, что резекция желудка не утратила своего значения при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки. Уточненные показания к резекции желудка позволяют правильно ориентироваться в выборе адекватного вмешательства при некоторых тяжелых осложнениях дуоденальных язв. Разработанная методика пластического укрытия дуоденальной культи и тампонирования язвенного кратера позволяет уменьшить частоту несостоятельности дуоденальной культи и рецидивного кровотечения из оставленной язвы и расширить возможности применения резекции желудка при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Разработанная методика экономной резекции желудка в сочетании с ваготомией позволяет получить оптимальные результаты у больных с гигантскими пенетрирующими "неудалимыми" язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными профузным кровотечением.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН и ЦКБ им. H.A. Семашко МПС РФ 15

Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.), на VI международном Евроазиатском и Азербайджанском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (июнь 2003 г.).

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику ГКБ № 2 им. Э.М. Эфендиева (г. Баку), отделений общей хирургии №2 и №3 ЦКБ МПС им. Н.А. Семашко (г. Москва), хирургического отделения №2 городской больницы №17 (г. Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 7 в центральных научных журналах, 2 - в материалах VI международного Евроазиатского и Азербайджанского конгресса гастроэнтерологов и хирургов, 1 учебно-методическое пособие. Оформлено 2 заявки на изобретение и 1 - на полезную модель.

Структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 255 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 6 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 240 ссылок на работы отечественных и 120 -на зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 рисунками, 12 таблицами и 11 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Органосохраняющие операции в хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сравнительно безопасны и дают мало осложнений (7,0% неспецифических и 2,5% специфических). В отдаленном периоде отличный и хороший результат получен у 89,1% обследованных, что достоверно выше, чем после резекции желудка (Р<0,05). Плохой функциональный результат получен только у 2,1% пациентов, а частота рецидива язвенной болезни составила 1,9%.

2. СПВ в сочетании с дренирующими операциями и дуоденопластикой эффективна и безопасна при декомпенсированном рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе. Показания к дренирующим операциям при компенсированном стенозе относительные - в 9,0% наблюдений удалось восстановить проходимость привратника иссечением рубцов вокруг язвы.

3. Большие и гигантские пенетрирующие язвы в 29,3% наблюдений являются относительным показанием для выполнения дренирующих операций ввиду опасности развития стеноза при их рубцевании после выполнения СПВ. Отличный и хороший функциональный результат в 100% наблюдений обеспечивает только СПВ в чистом виде и в сочетании с дренирующими операциями, сохраняющими привратниковый механизм эвакуации.

4. Разработанные способы пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на питающем основании, сформированным из передней стенки пилориче-ского отдела желудка, являются перспективными для примененения при больших перфоративных язвах, в том числе в сочетании с ваготомией и служить дополнением методу Оппеля-Поликарпова.

5. Разработанный способ пластического укрытия больших пенетрирующих кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки слизисто-подслизистым лоскутом, сформированным из задней стенки пилорического отдела желудка, показал свою высокую эффективность и заслуживает широкого применения в клинической практике.

6. При осложненных язвах двенадцатиперстной кишки из всех методов резекции желудка антрумэктомия в сочетании со стволовой ваготомией продемонстрировала хорошие отдаленные результаты у 85% обследованных, что достоверно выше, чем после классической резекции 2/3 желудка (64,5% после резекции 2/3 по Бильрот-1 и 59% после резекции по Бильрот-П, Р<0,05).

7. Технические трудности при обработке дуоденальной культи при резекции ^ желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки встречаются с частотой 66%. Несостоятельность дуоденальной культи возникла у 6 больных с «трудными» дуоденальными язвами и составила в нашей серии 3,5%, при этом 2 больных умерли от этого осложнения.

8. Разработанный способ пластического укрытия дуоденальной культи с одномоментной тампонадой язвенного кратера за счет демукозированной стенки пилорического отдела желудка сравнительно прост и позволяет избежать несостоятельности дуоденальной культи и рецидива кровотечения из оставленной в двенадцатиперстной кишке каллезной пенетрирующей язвы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СПВ в предлагаемой модификации является оптимальным типом органо-сохраняющей операции при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Применяемые нами усовершенствования делают ее более простой и надежной. Подобную безопасную и эффективную операцию следует рекомендовать к выполнению во всех специализированных хирургических стационарах.

2. Не следует расширять показания к дренирующим желудок операциям в сочетании с СПВ. Подобные показания в плановой хирургии возникают только при осложненной дуоденальной язве, например при кровотечении и перфорации, причем абсолютными они могут быть только при суб - и декомпенсиро-ванном стенозе привратника.

3. Не следует опасаться выполнения СПВ в сочетании с дренирующими операциями при декомпенсированном стенозе привратника. При полном сохранении нервов Латарже тонус желудка начинает восстанавливаеться уже в раннем послеоперационном периоде.

4. Для достижения оптимального функционального результата не следует формировать желудочно-кишечные анастомозы шириной более 2-2,5 см. Тщательная атравматичная техника обеспечивает их адекватное заживление без развития анастомозита. При выполнении сочетанных с СПВ дренирующих операций следует стремиться к выбору тех из них, при которых сохраняется привратник (дуодено-дуоденостомия, дуоденопластика). Однако, это не должно стать самоцелью - при пенетрирующих и стенозирующих язвах задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с большим перифокальным инфильтратом безопаснее сформировать разработанный поперечный гастродуодено- или гастроэнтероанастомоз в отдалении от язвы.

5. Выполняя резекцию желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне таких тяжелых осложнений, как пенетрация язвы в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, профузное кровотечение, следует при мобилизации желудка сохранять правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерии, для того, чтобы можно было использовать пластический способ укрытия дуоденальной культи за счет дему-козированной стенки антрального отдела.

6. Для более надежного гемостаза инвагинируемая в просвет двенадцатиперстной кишки демукозированная стенка антрального отдела должна быть свернута в виде конуса и плотно подшита к краям кровоточащей пенетрирующей язвы-этим достигается биологическая тампонада язвенного кратера.

7. Объем резекции желудка в экстренных тяжелых ситуациях может быть ограничен 1/2-1/3, но при этом обязательно дополнение операции стволовой ва-готомией. Так как дуоденальная гипертензия - это одна из основных причин несостоятельности дуоденальной культи, в ближайшем послеоперационном периоде следует применять декомпрессию двенадцатиперстной кишки с помощью назо-гастро-дуоденального зонда. Его проще провести (и поставить повторно при случайном удалении), если желудочно-кишечный анастомоз наложен по Бильрот-1-Габереру. При выраженных рубцовых и воспалительных изменениях в стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки предпочтительной является резекция желудка по одной из модификаций Бильрот-Н.