Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Тактика ведения больных со сложной и смешанной формой мочевой инконтиненции

На правах рукописи

ХАЙРУЛЛИНА ДИЛЯРА МИДХАТОВНА

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНОЙ И СМЕШАННОЙ ФОРМОЙ МОЧЕВОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ

14.00.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003054598

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава МО

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Светлана Николаевна Буянова Официальные оппонепты:

Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович

Ищенко

Доктор медицинских наук, профессор Лаура Магомедовна

Каппушева

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ МО (101100, г. Москва, ул. Покровка, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ольга Федоровна Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема недержания мочи у женщин в настоящее время по-прежнему остается актуальной, несмотря на достигнутые успехи в лечении отдельных форм инконтиненции - НМПН и гиперактивного мочевого пузыря. До сих пор нет однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее сложной контингент больных. К сложной форме недержания мочи у женщин относится стрессовая инконтиненция в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а так же рецидивные формы недержания мочи (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1999).

Необходимость хирургического вмешательства у этих больных трактуется неоднозначно. Многие ученые считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения - хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения (M.Gardy, Ed.McGuire, 1988; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1997; Буянова С.Н. и соавт., 2005). Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60% (Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Raz S.,1992). Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий. По данным отечественных акушеров-гинекологов (Ищенко А.И., Слободянюк А.И., 2003) и гинекологической клиники МОНИИАГ (Петрова В.Д,, 2005) пролапс гениталий диагностируется у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи, и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.

По данным комиссии по изучению результатов хирургического лечения недержания мочи, созданной Американской урологической ассоциацией, нестабильность детрузора не сказывается отрицательно на результатах операции по поводу недержания мочи (1997). Детрузорная гиперактивность выявляется у 24-30% пациенток со стрессовой инконтиненцией (В1атв 1.0. й а!., 1988; 1998), а вероятность исчезновения или уменьшения клинических проявлений как стрессового, так и императивного недержания мочи после хирургической коррекции составляет 85% а после консервативного только 30%. Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения первично-следственной связи сочетанной патологии.

Таким образом, вопросы оптимизации диагностики и лечения сложных и смешанных форм недержания мочи у женщин остаются нерешенными. В связи с этим возникает необходимость в разработке и совершенствовании алгоритма диагностики и лечения сложной и смешанной формы недержания мочи с целью повышения эффективности лечения и качества жизни женщин.

Цель исследования: повышение эффективности лечения и качества жизни женщин со сложной и смешанной формой недержания мочи.

Задачи:

1. На основании клиники, данных УЗИ и уродинамических тестов выявить взаимосвязь пролапса гениталий и недержания мочи.

2. Определить показания и противопоказания к хирургическому или консервативному лечению на первом этапе и сравнить их эффективность.

3. Изучить клинико-анатомические особенности сложной и смешанной инконтиненции и обосновать выбор фармакотерапии.

4. Оценить эффективность различных хирургических технологий.

Научная новизна

Обоснована необходимость фармакотерапии смешанной

инконтиненции как первого этапа лечения.

Изучены клинико-анатомические особенности сложной формы инконтиненции, что позволило усовершенствовать алгоритм диагностики и лечения сложной и смешанной формы недержания мочи.

На основании результатов оперативного лечения проведена оценка различных хирургических технологий и определены наиболее рациональные методики для пациенток со сложными и смешанными формами инконтиненции.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили получить значительный медико-социальный эффект - снижение частоты неоправданных хирургических вмешательств у пациенток со смешанной инконтиненцией, своевременно диагностировать «нереализованное» клинически стрессовое недержание мочи и проводить его оперативную коррекцию.

Разработанный алгоритм обследования и лечения больных со смешанной инконтиненцией позволил оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациенткам с различными формами пролапса гениталий, что позволило существенно повысить эффективность лечения.

Определены показания к применению ультразуковых, уродинамических и клинических методов исследования, оценена их информативность и значимость.

Положения, выносимые на защиту

1. Рациональное сочетание клинических методов исследования с данными ультрасонографии и КУДИ дает возможность реально оценить состояние нижних мочевых путей до и после операции, диагностировать

нереализованную клинически недостаточность сфинктера уретры, позволяет выбрать адекватный метод хирургической коррекции пролапса гениталий и НМПН у пациенток со сложной и смешанной формой недержания мочи .

2. Тактика ведения больных со сложной и смешанной инконтиненцией требует индивидуального подбора комбинированного лечения с учетом выраженности основных симптомов заболевании: при значительном ОиВВПО - первый этап лечения - хирургический, направленный на восстановление анатомии малого таза и ликвидацию стрессовой инконтиненции; при преобладании симптомов ГМП у женщин с незначительным пролапсом гениталий - «золотым» стандартом является медикаментозная терапия, длительность которой определяется ее эффективностью.

3. Смешанная форма недержания мочи у женщин в 100% сопровождается аномалиями положения половых органов (ОиВВПО). Хирургическая коррекция сложной формы инконтиненции включает восстановление анатомии малого таза и тазового дна с применением малоинвазивных антистрессовых вмешательств. Уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом может успешно применяться как самостоятельно, так и в комплексном хирургическом лечении при сочетании НМПН с пролапсом и сопутствующей патологией внутренних гениталий. Минимальная травматичность операции снижает риск интраоперационного ранения мочевого пузыря, сокращает время операции, значительно снижает частоту инфекционных осложнений.

Внедрение в практическое здравоохранение

Тактика обследования и ведения больных со сложной и смешанной формами недержания мочи используется в повседневной практике гинекологической клиники МОНИИАГ, отделения оперативной эндоскопии МОНИИАГ, НКО института, стационаров Московской области,

гинекологического отделения МУ Перинатального центра города Нижневартовска Ханты-Мансийского автономного округа.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Российской конференции «Нарушения мочеиспускания у женщин» (Москва 22-23 мая 2006 год).

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 13 июня 2006 года.

Структура п объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков. Библиография включает источника на русском и источников на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 117 пациенток со сложной и смешанной формой недержания мочи. Все пациентки обследовались по разработанному в МОНИИАГ алгоритму, состоящему из трех этапов: 1 -клинический, 2 - ультрасонографическое исследование, 3 - КУДИ.

Обследование больных проводилось в амбулаторных условиях и включало в себя общеклинические и лабораторные исследования, гинекологический осмотр, трансабдоминальное, трансвагинальное и промежностное

сканирование органов малого таза и уретровезикального сегмента, позволяющее изучить положение дна мочевого пузыря, состояние мочеиспускательного канала - его анатомическую длину, ширину, отношение к верхнему краю лона, и влагалища (наличие или отсутствие цистоцеле), объективно оценить результаты оперативного лечения.

Больные были разделены на группы следующим образом:

I группа - 23 пациентки, пролеченные только медикаментозно;

II группа - 32 женщины со смешанной инконтиненцией, после комбинированного лечения (1 этап - медикаментозное лечение, 2 этап -хирургическое с продолжением медикаментозной терапии в послеоперационном периоде)

III группа - 62 больные, оперированные по поводу пролапса гениталий и смешанной формы недержания мочи, которым не проводилась медикаментозная терапия.

Особенностью I группы было отсутствие выраженного пролапса гениталий - полного и неполного выпадения матки не выявлено ни у одной женщины, У 17(73,9%) из 23 было опущение стенок влагалища и цистоцеле 1-2 степени, у 6 (26,1%) была хирургическая коррекция пролапса гениталий в анамнезе, в том числе у 3(13,0%) с антистрессовыми операциями. Эти пациентки на момент обращения в клинику не нуждались в оперативном лечении по поводу ОиВВПО. В жалобах преобладали учащенное мочеиспускание, ноктурия, императивные позывы, недержание мочи при императивном позыве и недержание мочи при физической нагрузке легкой и средней степени (по классификации Д.В.Кана). После проведенной консервативной терапии все 23(100%) пациентки этой группы от операции отказались в связи со значительным улучшением состояния, несмотря на наличие симптомов стрессовой инконтиненции.

Всем больным была рекомендована терапия препаратом смешанного действия (спазмекс 15 мг два раза в день) в течение 3 месяцев, а затем длительно в режиме пульс-терапии.

Основным методом терапии пациенток II группы являлось лечение антихолинергическими препаратами дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), спазмекс (троспия хлорид). Разделение больных по группам используемых антихолинергических препаратов не производилось, так как по динамике основных оцениваемых параметров нами были получены примерно одинаковые результаты.

Отсутствие значительного пролапса гениталий у пациенток этой группы позволило нам на первом этапе лечения рекомендовать прием антихолинергических препаратов в течение 2 месяцев. У 27(84,4%) женщин она дала хороший эффект: частота мочеиспусканий уменьшилась на 26,3%; емкость мочевого пузыря увеличилась на 46,3%; количество эпизодов недержания мочи при императивном позыве снизилось на 53,1%. Однако все пациентки отмечали симптомы недержания мочи при напряжении, что потребовало выполнения вместе с коррекцией пролапса гениталий и антистрессовой операции.

После оперативного лечения все больные этой группы нуждались в продолжении медикаментозной терапии.

III группу больных составили пациентки, которым невозможно было рекомендовать медикаментозное лечение на первом этапе в связи с выраженностью пролапса гениталий и высоким риском острой задержки мочи на фоне приема антихолинергических препаратов. У 47(75,8%) пациенток 3 группы имелось значительное ОиВВПО (полное и неполное выпадение матки, цистоцеле 3-4 степени, 3(4,8%) - рецидивный характер пролапса). У больных этой группы первым этапом лечения была хирургическая коррекция пролапса гениталий и у 41(66,1%) уретропексия свободной синтетической петлей, по поводу недержания мочи при напряжении. Особенность этой группы в том, что после коррекции пролапса гениталий, пациенткам не требовалось продолжения медикаментозной терапии по поводу ургентной инконтиненции.

Результаты исследовапия и их обсуждение.

По возрасту больные распределились следующим образом: 47,9% пациенток всех групп были старше 50 лет, т.е. находились в периоде пери- и постменопаузы, когда на состояние тканей влияли присоединившиеся дисгормональные нарушения и имелись различные соматические и гинекологические заболевания.

Анализ факторов, провоцирующих инконтиненцию, показал, что нерожавших среди больных со сложной и смешанной инконтиненцией не было, все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе.

Риск развития стрессового недержания мочи у женщин был обусловлен высокой частотой травм тазового дна в родах. По нашим данным частота разрывов промежности во время родов составила 33,4%, 29,6% и 27,9% соответственно в I, П и III группах. Из особенностей течения родов обращает на себя внимание то, что у каждой четвертой пациентки во всех группах рождался ребенок массой тела выше 4000 г.

Важной частью в обследовании больных с нарушением функции нижних мочевых путей было КУДИ. Данные цистометрии позволили выявить детрузорную гиперактивность у 41(69,5%) пациенток со смешанной инконтиненцией. У 39,3% из них с подтвержденной неврологической патологией она была расценена как нейрогенная, у остальных - 60,7% как идиопатическая.

Наиболее часто у больных всех групп выявлялся остеохондроз различных отделов позвоночника - 6(26,1%), 9(28,1%) и 17(27,4%), кроме этого неврологические заболевания (ОНМК в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) диагностированы у 3(13,0%), 4(12,5%) и 7(11,3) женщин соответственно в I, II и III группах.

Сочетанная патология гениталий выявлена у 83(70,9%) пациенток. Наиболее часто диагностировались миома матки - 42(35,9%), аденомиоз -19(16,2%) и патология шейки матки - 33(28,2%).

У 34(29,1%) больных не было обнаружено других гинекологических заболеваний, кроме ОиВВПО.

Частота и характер пролапса гениталий представлены в таблице 1.

Таблица 1

Пролапс гениталий

Характер пролапса Группы больных

I группа (п=23) II группа (п=32) III группа (п=62)

абс % абс % абс %

Опущение стенок влагалища 17 73,9 28 87,5 41 66,1

Цистоцеле 1 9 39,1 4 12,5 7 11,3

Цистоцеле 2 8 34,8 15 46,9 8 12,9

Цистоцеле 3 - - 9 28,1 14 22,3

Цистоцеле 4 - - - - 12 19,4

Ректоцеле 5 21,7 13 40,6 24 38,7

Энтероцеле - - - - 2 3,2

Неполное выпадение матки - - 4 12,5 15 24,2

Полное выпадение матки - - - - 6 9,7

Хирургическая коррекция пролапса в анамнезе 6 26,1 2 6,3 3 4,8

В I группе преобладали пациентки с 1 степенью пролапса гениталий, частота которого составила 73,9%. Во II группе у 13(40,6%) пациенток диагностирован выраженный пролапс гениталий (цистоцеле 3 ст и неполное выпадение матки), в III группе цистоцеле 3-4степени, полное и неполное выпадение матки составило 75,8%, что почти вдвое больше, чем во II группе.

Данными ультрасонографического исследования установлено, что у 18(15,4%) пациенток III группы с полным выпадением матки и цистоцеле 4

степени при отсутствии клинических симптомов стрессовой инконтиненции визуализировались признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная емкость мочевого пузыря, деформация сфинктера уретры, воронкообразная деформация уретро-везикального сегмента, максимальное соотношение площади сечения уретры и ширины сфинктера), что нами было расценено как «нереализованная» сфинктерная недостаточность, которая проявляется после коррекции пролапса гениталий.

Течение основного заболевания усугублялось наличием у больных различных гинекологических экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имели заболевания сердечно-сосудистой системы (60,9%,56,3%, 58,1% соотвественно в 1,11 и III группах), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (52,2%, 53,1%, 53,2%) и органов дыхания (17,4%, 15,6%, 17,7%), эндокринную патологию, которые встречались в группах примерно с одинаковой частотой. Такие проявления хронической болезни, как запоры и кашель способствовали повышению внутрибрюшного давления и, следовательно, прогрессированию пролапса и манифестации инконтиненции. Достаточно высокая частота варикозной болезни (21,7%, 18,8%, 20,9% соотвественно в 1,11 и III группах), грыж различной локализации (13,0%, 12,5%, 11,3%) свидетельствовали о системной несостоятельности соединительной ткани у обследованных пациенток.

Сочетание органической патологии с диспозицией тазовых органов определяло многообразие клинических проявлений. Наиболее частыми жалобами были ощущение инородного тела во влагалище у 10(43,5%), 14(43,8%) и 27(43,5%) пациенток соответственно в 1,11 и III групп; императивные позывы у 17(73,9%), 23(71,9%) и 47(75,8%) женщин; недержание мочи при императивном позыве у 12(52,2%), 17(53,1%) и 31(50,0%) больных в 1,11 и III группах; недержание мочи при физической нагрузке в 17(73,9%), 24(75,0%) и 44(70,1%) случаях; ноктурия у 12 (60,9%),

19(59,4%) и 39(61,3%); ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря у 7(30,4%), 10(31,3%), 19(30,6%) больных.

Показаниями для оперативного лечения пациенток II и III групп были значительный пролапс гениталий, гинекологическое заболевание, неэффективность медикаментозного лечения, преобладание симптомов стрессовой инконтиненции.

В нашем исследовании 94 пациентки И и III групп были оперированы.

Основными принципами хирургической коррекции сложной и смешанной инконтиненции были: применение комбинированных технологий с низким риском развития рецидива основного заболевания и хорошими функциональными результатами, коррекция функциональных расстройств смежных органов, прежде всего тазового дна, создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани.

Типы оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Пациенткам со смешанной и сложной формами инконтиненции выполнялись комбинированные хирургические вмешательства, основу которых составляла «базовая» гинекологическая операция, корригирующая пролапс гениталий и антистрессовая операция - уретропексия свободной синтетической петлей (ТУТ или ТУТ-О).

Гистерэктомия была выполнена 63(67,1%) пациенткам из 94 оперированных. Показаниями для удаления матки были патологии тела и шейки матки (наиболее часто миома матки, эндометриоз, деформация и/или эндометриоз шейки матки). У 27(42,9%) женщин гистерэктомия произведена вагинальным доступом, у 36(57,1%) оперированных - абдоминальным. При выполнении чревосечения фиксация купола влагалища произведена апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счет связочного аппарата матки.

Таблица 2

Типы оперативных вмешательств

Виды хирургических вмешательств III группа (n=62) II группа (n=32)

абс % абс %

Экстирпация матки + вагинопексия связочным аппаратом, апоневротическим лоскутом, синтетическим лоскутом 23 37,1 13 40,6

Кольпоперинеолеваторопластика (второй этап) 8 12,9 3 9,4

Кольпоперинеолеваторопластика (второй этап) + уретропексия свободной синтетической петлей (TVT или TVT-0) 6 9,7 5 15,6

Влагалищная экстирпация матки + уретропексия (TVT или TVT-0) 13 8,1 3 9,4

Влагалищная экстирпация матки + пластика передней стенки влагалища с применением синтетического протеза + уретропексия свободной синтетическ. петлей (TVT или TVT-0) 6 9,7 5 15,6

Пластика передней стенки влагалища по Келли + уретропексия свободной синтетической петлей (TVT или TVT-0) + КПЛП 5 8,1 2 6,3

Пластика передней стенки влагалища по Келли + уретропексия (TVT или TVT-0) 4 6,5 2 6,3

Пластика передней стенки влагалища с применением синтетического протеза Gynemesh Soft + уретропексия (TVT или TVT-O) +КПЛП 7 IM 4 12,5

Пластика передней стенки влагалища с применением синтетического протеза Gynemesh Soft + уретропексия (TVT или TVT-O) 4 6,5 3 9,4

Вагинопексия апоневротическим, синтетическим лоскутом или связочным аппаратом не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям, позволяет значительно сократить частоту рецидивов, существенно повысить качество жизни женщин.

Кольпоперинеолеваторопластика выполнена у 22(23,4%) больных, в том числе у 11(11,7%) в сочетании со слинговой операцией.

У 11(11,7%) больных II и III групп выполнялась влагалищная гистерэктомия с использованием синтетического протеза Gynemesh soft.

Выполнение операций влагалищным доступом позволяло одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы недержания мочи при напряжении. У 58(61,7%) женщин были произведены операции вагинальным доступом.

У 69(73,4%) пациенток для ликвидации стрессовой инконтиненции произведена уретропексия свободной синтетической петлей. У 49(71%) из них - уретропексия произведена трансобтураторным доступом (TVT-0), у 20(28,9%) -TVT.

Эффективность хирургического лечения у 94 больных со смешанной и сложной формами недержания мочи оценивалась по следующим параметрам: ♦> ликвидация императивных симптомов; ♦> ликвидация симптомов стрессовой инконтиненции; ♦> восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

Критериями положительной оценки операции являлось субъективное удовлетворение пациентки результатом лечения, а также объективные данные: отсутствие признаков рецидива заболевания (как недержания мочи, так и пролапса) и восстановление адекватного мочеиспускания.

Результаты оперативного лечения больных прослежены нами в течение

3 лет.

Эффективность гистерэктомии абдоминальным доступом с вагинопексией апоневротическим лоскутом или связочным аппаратом через 3 года после операции:

•> коррекция симптомов стрессовой инконтиненции составила 86,6%;

❖ коррекция пролапса гениталий - 98,2%;

❖ императивные симптомы диагностировались у 4(12,5%) пациенток II группы;

❖ все пациентки полностью удовлетворены результатами операции.

Эффективность уретропексии свободной синтетической петлей (TVT и TVT-0) в сочетании с влагалищной экстирпацией матки через 3 года после операции:

*1* коррекция симптомов стрессовой инконтиненции составила 94,2%;

•> коррекция пролапса гениталий - 91,5%;

❖ императивные симптомы диагностировались у 2(6,3%) пациенток II группы.

Эффективность пластики передней стенки влагалища с применением синтетического протеза Gynemesh soft и уретропексия свободной синтетической петлей (TVT и TVT-О), выполненной с влагалищной гистерэктомией и кольпоперинеолеваторопластикой у 28(29,8%) из 94 оперированных женщин через 3 года после операции:

❖ коррекция симптомов стрессовой инконтиненции составила 94,2%;

❖ коррекция пролапса гениталий - 96,5%;

❖ императивные симптомы диагностировались у 3(9,4%) пациенток II группы.

Эффективность пластики передней стенки влагалища по Келли с уретропексией свободной синтетической петлей (TVT и TVT-О) с/и без кольпоперинелеватопластикой через 3 года после операции:

❖ коррекция симптомов стрессовой инконтиненции составила 94,2%;

❖ коррекция пролапса гениталий - 61,5 %;

•> императивные симптомы диагностировались у 6(18,8%) пациенток II группы.

Снижение эффективности лечения у пациенток после пластики передней стенки влагалища без использования синтетических протезов объясняется неэффективностью данной методики, особенно у пациенток с дисплазией соединительной ткани. Незначительное снижение эффективности лечения после выполнения других операций мы объясняли не

несовершенством хирургической методики, а тем, что по истечении трех лет изменялась анатомия уретровезикального сегмента женщин, обусловленная в ряде случаев наступлением постменопаузы, дефицитом эстрогенов и особенностями структуры соединительной ткани.

Таким образом, эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 94,2% при сроке наблюдения от 6 месяцев до 3 лет.

В послеоперационном периоде симптомы ургентной инконтиненции и императивные позывы сохранялись у 32(34,04%) из 94 оперированных женщин, которые составили II группу, у 62(65,96%) ликвидированы симптомы ургентного и стрессового недержания мочи (больные III группы).

У 23(19,7%) из 117 включенных в исследование (больные I группы) императивные симптомы корригировались приемом м-холинолитических средств, а симптомы стрессовой инконтиненции соответствовали легкой или средней степени тяжести по классификации Д.В.Кана.

Структура императивных расстройств мочеиспускания до и после операции у пациенток II группы представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характер нарушения функции мочеиспускания у пациенток

П группы после оперативного лечения

II группа (п=32)

Гиперактивность детрузора Нестабильность уретры Гиперактивность детрузора+ нестабильная уретра

абс % абс % абс %

До лечения 25 78,1 4 12,5 3 9,4

До операции 17 53,1 2 6,3 1 3,1

Через 3 месяца 9 28,1 2 6,3 1 3,1

Через 6 месяцев 8 25,0 2 63 - -

Через 1 год 11 34,4 1 3,1 - -

Через 3 года 13 40,6 - - 2 6,3

I ЭТАП

анамнез, жалобы, клиническое обследование, функциональные пробы

Опущение стенок влагалища, цистоцеле 1-11 степени

Опущение стенок влагалища с цистоцеле ИМ\/ степени, неполное/полное выпадение матки

Медикаментозное лечение (антихолинергические препараты)

II ЭТАП - УЗИ для выявления нереализованной сфинктерной недостаточности

Дополнительное обследование (II и III этапы - УЗИ+КУДИ)

Выздоровление Наличие

(коррекция пролапса ургентной

гениталий и инконти-

смешанного НМ) ненции

Хирургическая коррекция пролапса гениталий + антистрессовая операция

Выздоровление

Наличие ургентной инконтиненции

Медикаментозное лечение (антихолинергические препараты или препараты смешанного действия)

Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения больных со сложной и смешанной шконтиненцией

Из таблицы 3 видно, что частота императивных расстройств мочеиспускания у больных со смешанным недержанием мочи после операции значительно уменьшилась, что подтверждает данные о том, что анатомические изменения тазового дна могут быть причиной нарушений функции мочеиспускания. Частота и характер императивных расстройств мочеиспускания через 3, 6 и 12 месяцев после операции существенно не изменялись. Контроль лечения осуществлялся на основании жалоб больной, данных дневников мочеиспускания и данных КУДИ.

Для объективной оценки симптомов и степени выраженности пролапса гениталий, а также для выбора рациональной тактики ведения нами разработан алгоритм диагностики и лечения больных со сложной и смешанной инконтиненцией, который представлен на рисунке 1.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что оптимизация лечения пациенток со сложной и смешанной инконтиненцией, основанная на правильной дооперационной диагностике, определении состояния и функциональных особенностей тазового дна, применение адекватного хирургического лечения и рациональной фармакотерапии позволяют улучшить качество жизни, снизить частоту рецидивов недержания мочи при напряжении, повысить эффективность лечения, восстановить трудоспособность, что является решением важной социальной задачи.

ВЫВОДЫ

1. Рациональное сочетание клинических методов исследования с данными ультрасонографии и КУДИ дают возможность реально оценить состояние нижних мочевых путей, выявить «нереализованную» клинически стрессовую инконтикенцию при значительном ОиВВПО, выбрать рациональную лечебную тактику и определить адекватный метод хирургической коррекции пролапса гениталий.

2. Тактика ведения больных со сложной и смешанной инконтиненцией требует индивидуального подбора комбинированного лечения с учетом выраженности основных симптомов заболевания: при значительном ОиВВПО - первый этап лечения - хирургический, при этом у 65,9% больных после хирургического лечения по поводу ОиВВПО ликвидируется ургентное недержание мочи. При преобладании симптомов ургентной инконтиненции у женщин с незначительным пролапсом гениталий «золотым» стандартом является медикаментозная терапия, длительность которой определяется ее эффективностью.

3. Основным принципом хирургической коррекции сложной и смешанной инконтиненции является создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, коррекция дисфункции тазового дна, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани.

4. Уретропексия свободной синтетической петлей (ТУТ-0 или ТУТ) может успешно применяться как самостоятельно, так и в комплексном хирургическом лечении при сочетании НМПН с пролапсом и сопутствующей патологией внутренних гениталий. Минимальная травматичность уретропексии трансобтураторным доступом (ТУТ-О) снижает риск интраоперационной травмы и ранения мочевого пузыря, сокращает время операции, значительно снижает частоту инфекционных осложнений и нарушений функции мочевого пузыря в раннем и позднем послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика ведения больных со сложной и смешанной инконтиненцией предусматривает этапное обследование (включающее оценку жалоб, выявление пролапса гениталий, проведение функциональных проб,

анализ данных дневников мочеиспускания, ультрасонографическое исследование и КУДИ), позволяющее выбрать адекватную тактику ведения больной.

2. При выраженном пролапсе гениталий, «нереализованной» стрессовой инконтиненции целесообразно в первую очередь выполнение хирургического пособия, направленного на восстановление анатомии малого таза и антистрессовой технологии. При этом объем и доступ оперативного лечения определяется возрастом пациентки, ее сексуальной активностью, наличием сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

3. При преобладании симптомов гиперактивного мочевого пузыря у женщин с незначительным пролапсом гениталий показана медикаментозная терапия, включающая м-холинолитики и препараты смешанного действия (дриптан, детрузитол, спазмекс), ноотропные средства (пикамилон, ноотропил), снижающие гипоксию детрузора. Длительность терапии определяется ее эффективностью.

4. Оптимизация хирургического лечения заключается в адекватном и последовательном выполнении основных этапов вмешательства: восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза, коррекция функциональных расстройств смежных органов, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани. Для коррекции стрессовой инконтиненции целесообразно выполнение миниинвазив-ных вмешательств - уретропексии свободной синтетической петлей, как наиболее эффективных.

5. Комплексную оценку результатов лечения у пациенток со смешанной и сложной формами недержания мочи целесообразно проводить с учетом данных клинического, специального обследования и субъективного мнения больной о своем состоянии, включая оценку качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., Петрова В.Д., Попов A.A., Чечнева М.А., Е.А.Кашина, Краснопольская И.В., Муравьева Т.Г., Путиловский М.А., Хайруллина Д.М. // Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии//Ж.Российский вестник акушера-гинекола. 200б.-Том 6.-№4.-С.66-71.

2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д., Муравьева Т.Г., Евсюкова Л.В., Путиловский М.А., Хайруллина Д.М.// Опыт лечения пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении с применением синтетических материалов/ЯСонгресс, посвященный 150-летию Д.О.Отта, сборник тезисов, 2005, с.68.

3. Буянова С.Н., Петрова В.Д., Путиловский М.А., Хайруллина Д.М. Тактика ведения больных со сложным и смешанным недержанием мочи // Акуш. и гин. — 2006. —. № 6. —. С. 29—32.

Заказ №57. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 vvvvw.postator.ru

Анализ российских и зарубежных публикаций, а также проведенные в последние годы исследования в различных медицинских центрах, как а нашей стране, так и за рубежом показал, что одной из нерешенных проблем гинекологии сегодня остается пролапс гениталий, несмотря на внедрение ноны* совершенных технологий диагностики и лечения.

По данным американских исследователей, частота опущения и выпадения маткн и стенок влагалища составляет 1%-2% а популяции (DeLancey, 3994). В развивающихся странах распространенность принимает характер эпидемии: в Индии - до 85% (Das R.K., 1971), в Сирии 70% (Хамуш М.А., 1980). В нашей стране число больных пролапсом гениталии среди всех гинекологических больных составляет 15-30% (Буяноаа С,Н. Попов A.A., 2001, 2003; Краснопольская И В , 2004).

В настоящее время количество больных с опущением и выпадением внутренних половых органов не только не уменьшается, но и с учетом социальных условий (старение населения) возрастает. Хирургия пролапса гениталий среди пожилых пациенток составляет до 59% всех оперативных вмешательств, операции по жизненным показаниям - 11%, одна треть их производится у больных с рецидивом заболевания (Лоран О.Б., 2006).

Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность кро&оснабженмя иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную, сложную систему, где практически любые, на первый взгляд, локальные изменения трансформируются н дисфункциях и в анатомических нарушениях соседних органов (мочевыводящих путей, половых органов, прямой кишки). Недержание ночи является наиболее частым симптомом расстройств тазового дна, Более чем в 50% случаев женщины, при сочетании пролапса гениталий н недержания мочи, обращаются к врачу только по поводу ннконтнненцин. Недержание мочи, связанное с пролапсом тазовых органов может быть манифестнымскрытым и потенциальным (Лоран О.Б., 2006). Стрессовая инконтиненння в сочетании с пролапсом гениталий, детруюрной шперактнвностью н/или нестабильностью уретры, рецидивные формы недержания мочи относятся к сложным и смешанным формам недержания мочи у женщин (Лоран О Б-. Пушкарь Д.Ю„ 1999).

Необходимость хирургического вмешательства у больных со сложной и смешанной ннконтиненцией трактуется неоднозначно. Многие ученые считают, что необходим длительный курс .медикаментозной терапии с применением антихолм нергическ их препаратов (Пушкарь Д.Ю., 1997), другие доказывают необходимость комбинированного лечения - хирургической коррекции стрессового компонента н последующего медикаментозного лечения (Ш.МсСшге. 1988; Буянова СЛ. н соавт., 2005). Эффективность коррекции симптомов инконтнненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60% (Кан Д.В., 1986; Лоран О Б. и соавт., 1996; Лаг Б.,1992).

Таким образом, вопросы оптимизации диагностики и лечения сложных и смешанных форм недержания мочи у женщин остаются нерешенными, В связи с этим возникает необходимость в разработке и совершенствовании алгоритма диагностики м лечения сложной и смешанной формы недержания мочи с целью повышения эффективности лечения н качества жизни женщин.

Цель исследования: повышение эффективности лечения н качества жизни женщин со сложной и смешанной формой недержания мочн.

Задачи;

1. На основании клиники, данных УЗИ и уродинамическнх тестов выявить взаимосвязь пролапса гениталий н недержания мочи.

2. Определить показания и противопоказания к хирургическому или консервативному лечению на первом этапе

3. Изучить клн ни ко-анатом нчеекме особенности сложной формы ннкоктнненинни обосновать выбор фармакотерапии,

4. Оценить эффективность различных хирургических технологий,

Паучках новизна

Обоснована необходимость фармакотерапии смешанной ннконтнненции как первого этапа лечения.

Изучены клнннко-анатомнческне особенности сложной формы инконтиненцнн, что позволило усовершенствовать алгоритм диагностики н лечения сложной н смешанной формы недержания мочи.

На основании результатов оперативного лечения проведена оценка различных хирургических технологий и определены наиболее рациональные методики для пациенток со сложными н смешанными формами инкоктнненпни

Практическая значимость

Результаты исследования позволили получить значительный меди ко- социальный эффект - снижение частоты неоправданных хирургических вмешательств у пациенток со смешанной ииконтиненцией, своевременно диагностировать «нереализованное» клинически (скрытое) стресеовое недержание мочи и проводить его оперативную коррекцию.

Разработанный алгоритм обследования и лечения больных со смешанной инконтинениней позволил оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациенткам с рахтичнымн формами пролапса гениталий, что позволило существенно повысить эффективность лечения.

Определены показания к применению ультразвуковых, уродннамическнх и клинических методов исследования» оценена их информативность и значимость.

Внедрение в практические правой хранен не

Тактика обследования и ведения больных со сложной и смешанной формами недержания мочи используется а повседневной практике гинекологической клиники МОНИИАГ, отделения оперативной эндоскопии МОНИИАГ, НКО института, стационаров Московской области, гинекологического отделения МУ Перинатального центра города Нижневартовска Ханты-Мансийского автономного округа

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУ В МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского,

Апробаций работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Российской конференции «Нарушения мочеиспускания у жен шин» (Москва 22-23 мая 2006 гол).

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 13 нюня 2006 года.

Положения, выносимые на защиту

1. Рациональное сочетание клинических методов исследования с данными ультрасонографни дает возможность реально оценить состояние нижних мочевых путей до и после операции, диагностировать нереализованную клинически стрессовую ннконтнненшпо, позволяет выбрать адекватный метод хирургической коррекции пролапса ¡с инталий и НМПН у пациенток со сложной и смешанной ннконгиненцией.

2. Тактика ведения больных со сложной и смешанной инконтиненцкей требует индивидуального подбора комбинированного лечения с учетом выраженности основных симптомов заболевании; при значительном ОиВВПО - первый этап лечения - хирургический, направленный на восстановление анатомии малого таза и ликвидацию стрессовой ннконтнненцни; при преобладании симптомов ГМП у женщин с незначительным пролапсом гениталии - «золотым» стандартом является медикаментозная терапия, длительность которой определяется се эффективностью.

3. Смешанная форма недержания мочи у женщин в 100% сопровождается аномалиями положения половых органов (ОиВВПО). Хирургическая коррекция сложной формы инконтиненинн включает восстановление анатомии малого таза и тазового дна с обязательным применением малоинвазннных антистрессовых вмешательств. Уретропексня свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом может успешно применяться как самостоятельно, так н в комплексном хирургическом лечении при сочетании НМПН с пролапсом и сопутствующей патологией внутренних гениталий. Минимальная травма!ичиость операции снижает риск ннтраоперацноиного ранения мочевого пузыря, сокращает время операции, значительно снижает частоту инфекционных осложнений.

выводы

К Рациональное сочетание клинических методов исследования с данными ультра с он о графи и и КУДИ дают возможность реально оценить состояние нижних мочевых путей, выявить «нереализованную» клинически стрессовую инконтиненцню при значительном ОиВВПО, выбрать рациональную лечебную тактику и определить адекватный метод хирургической коррекции пролапса гениталий.

2. Тактика ведения больных со сложной и смешанной ннконтиненцней требует индивидуального подбора комбинированного лечения с учетом выраженности основных симптомов заболевания; прн значительном ОиВВПО первый этап лечения - хирургический, при этом у 65,9% больных после хирургического лечения по подолу ОнВВПО ликвидируется ургентное недержание мочи- При преобладании снмпто-мов ургентиой ннконтнненцин у женщин с незначительным пролапсом гениталий «золотым» стандартом является медикаментозная терапия, длительность которой определяется ее эффективностью.

I, Основным принципом хирургической коррекции сложной и смешанной инконтиненции является создание нормальных анатомических взаимоотношений между ор|^нами малого таза, коррекция днефункцнн тазового дна, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани.

4. Уретропексня свободной синтетической петлей (ТУТ-О или ТУТ) может успешно применяться ках самостоятельно, так и в комплексном хирургическом лечении при сочетании НМГТН с пролапсом н сопутствующей патологией внутренних гениталий. Минимальная травматичность урстропсксни трансобтураторным доступом (ТУТ-О) снижает риск ннтраоперацнонной травмы и ранения мочевого пузыря, сокращает время операции, значительно снижает частоту инфекционных осложнений и нарушений функции мочевого пузыря в раннем и позднем послеоперационном периодах.

П РА КТИ Ч ЕС КИ Е РЕ КОМЕ НДАЦИ и

1. Тактика веления больных со сложной н смешанной ннконтиненцней предусматривает этапное обследование (включающее оценку жалоб, выявление пролапса гениталий, проведение функциональных проб, анализ данных дневников мочеиспускания, ультрасонографическое исследование и КУДИ), позволяющее выбрать адекватную тактику ведения больной,

2. При выраженном пролапсе гениталий, «нереализованной» стрессовой инконтнненцнн целесообразно в первую очередь выполнение хирургического пособия, направленного на восстановление анатомии малого таза и антистрессовой технологии. При этом объем и доступ оперативного лечения определяется возрастом пациентки, ее сексуальной активностью, наличием сопутствующей генитальной и экстрагенитальнон патологии.

3. При преобладании симптомов гиперактивного мочевого пузыря у женщин с незначительным пролапсом гениталий показана медикаментозная терапия, включающая м-холннолнтикн и препараты смешанного действия (дрнптан, детрузнтол, спазмекс), ноотропные средства (пнкамнлон, ноотропнл), снижающие гипоксию детрузора. Длительность терапии определяется ее эффективностью.

4. Оптимизация хирургического лечения заключается в адекватном и последовательном выполнении основных этапов вмешательства: восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза, коррекция функциональных расстройств смежных органов, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани. Для коррекции стрессовой инкоитииснцин целесообразно выполнение миниинвззивньгх вмешательств -уретропекенн свободной синтетической петлей, как наиболее эффективных.

5. Комплексную оценку результатов лечения у пациенток со смешанной и сложной формами недержания мочи целесообразно проводить с учетом данных клинического, специального обследования н субъективного мнения больной о своем состоянии, включая оценку качества жизни.