Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование дифференциальной тактики хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи

На правах рукописи

ВОЛЬНЫХ Игорь Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ

14.00.27.-Хирургия.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор [Малышев Анатолий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сотниченко Борис Антонович доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич

Ведущее учреждение:

Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится «_»_2005г. в_часов

На заседании диссертационного совета К 208. 007. 01 при Владивостокском государственном медицинском университете По адресу: 690990, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Шестакова Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Расстройства мочеиспускания и недержание мочи у женщин в настоящее время остается серьезной проблемой ввиду недостаточной изученности этиопатогенетических звеньев заболевания и отсутствием единого диагностического и лечебного алгоритмов. Около 15-20% больных гинекологическою профиля, обращаются за медицинской помощью именно в связи с несогласием мириться с непроизвольной потерей мочи, а по результатам опросов эта цифра значительно больше. Так, по данным О.Б. Лорана. Д.Ю. Пушкаря (2001) у каждой второй женщины старше 50 лет, недержание мочи становится значимой проблемой снижающей качество жизни.

На сегодняшний день в литературе описано большое количество консервативных методов и оперативных пособий лечения недержания мочи у женщин.

Лечение стрессовой инконтиненции имеет свою точку приложения; это непосредственное стимулирование сфинктера - упражнения Кегеля, электростнмуляция мышц тазового дна и использование приемов биологической обратной связи. При определенной настойчивости пациента при умеренных формах недержания мочи успех имеет место.

Фармакологическая стимуляция у таких больных также может быть корректна, но связана она с препаратами класса адреномимети-ков. Наличие в проксимальной уретре и шейке мочевого пузыря адре-норецепторов в большом' количестве, определяет тактику терапии. Следует в этом случае учитывать обратный эффект на мочевой пузырь, а у части больных такое лечение вообще противопоказано ввиду повышенного артериального давления или синдрома малого мочевого пузыря.

Смешанные варианты недержания мочи, когда одновременно имеется недостаточность сфинктера и гиперактивность детрузора, наиболее часто встречаются в практике. Формирование инфравези-кальной обструкции, которая, по сути, является результатом любой слинговой операции, само по себе приводит к нестабильному детру-зору, существующему на фоне сниженных микционных показателей.

Выделение детрузорного компонента и проведение консервативного лечения является не только показанным, но и необходимым для устранения в дальнейшем проблем, связанных с хронической микцион-ной недостаточностью.

Цель исследования: разработка и обоснование алгоритма отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения, с оценкой полученных результатов методом неинва-зивного урофлоуметрического мониторинга.

Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть симптоматики у женщин с недержанием мочи, с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания.

2 Разработать и обосновать метод неинвазивного урофлоумет-рического мониторинга у женщин с инконтиненцией.

3. Используя методы клинической, аппаратной и видеоуроди-намики, разработать алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического лечения.

4. Оценить результаты хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи, с применением методов неинва-зивного урофлоуметрического мониторинга.

Научная новизна. Предложен комплекс диагностических мероприятий у женщин с недержанием мочи, позволяющих ненвазивно и объективно зафиксировать функциональное состояние нижних мочевых путей. Определены клинико-уродинамические критерии степени тяжести инконтиненции и выработаны показания к хирургическому лечению. Впервые с помощью методов клинической и аппаратной неинвазивной уродинамики показано, что недержание мочи при напряжении у женщин в большинстве случаев сочетается с синдромом полного или неполного императивного мочеиспускания. Доказано, что неустранение вышеуказанного синдрома до процедуры слинга оказывает негативное последствие на результаты оперативного лечения в отдаленном периоде, а в большинстве наблюдений рассматривается как неуспех хирургического лечения инконтиненции.

Практическая значимость работы. Предложен алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания, неин-вазивного амбулаторного урофлоуметрического мониторинга и ви-

деоуродинамического исследования акта мочеиспускания, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения. Применение разработанного комплекса диагностических мероприятий позволяет избежать субъективной оценки в выставлении показаний к хирургическому лечению, что улучшает эффективность хирургического лечения и повышает качество оказания медицинской помощи этой категории пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение типа недержания мочи, возможно, только при анализе симптоматики с помощью системы количественной оценки расстройств мочеиспускания у женщин и проведения комплексного уродинамического обследования с применением неинвазивного амбулаторного урофлоуметрического мониторинга.

2. Ошибки при определении показаний к хирургическому вмешательству объективно существуют вследствие того, что у подавляющего числа женщин с жалобами на недержание мочи имеет место смешанный тип инконтиненции, проявляемый клинически как недержание мочи при напряжении.

3. Синдром императивного мочеиспускания, в большинстве случаев сопровождающий стрессовую инконтиненцию, можно существенно уменьшить или даже полностью устранить с помощью анти-холинергических препаратов.

4. Клинико-функциональная оценка эффективности хирургического и консервативного лечения у женщин с недержанием мочи строится на совместном использовании клинической и аппаратной уродинамики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Приморского научно-практического общества урологов (Владивосток, 2000, 2001, 2003 гг.), 3 Дальневосточной региональной конференции (Владивосток, 2003), расширенном межкафедральном заседании совместно с кафедрой общей хирургии с курсом морской медицины и курсом урологии и андрологии

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 17 научных работ, из них 4 в центральных журналах. Разработаны и утверждены 4 рационализаторских предложения и 2 изобретения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу Краевого центра «Патология мочеиспускания», отделения хирургии и гинекологии отделенческой больницы станции Владивосток. Полученные данные используются в учебном процессе практических врачей, интернов, ординаторов и студентов 4-5-6 курсов лечебного факультета ВГМУ.

Структура диссертации. Текстовая часть диссертации изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, пракгиче-ских рекомендаций и списка литературы, включающего 134 источника, из них 82 отечественных и 52 иностранных. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 5 таблицами.

Объем, материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами общего ухода за больными и морской медицины (зав.-д.м.н., проф. А.Ф. Малышев). Набор клинического материала осуществлялся на базе Приморского краевого клинического центра «Патология мочеиспускания» г. Владивосток (руководитель - к.м.н., доц. В.В. Данилов).

Под нашим наблюдением находилось 157 женщин с жалобами на недержание мочи в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 50,9 лет), обратившихся за специализированной медицинской помощью в Центр «Патология мочеиспускания» в период с 2000 по 2003 год. Критерии исключения, применявшиеся при отборе:

- возраст менее 18 лет;

- злокачественные заболевания мочеполовой системы;

- свищевые формы недержания мочи;

- недержание мочи, обусловленное выраженной эндокринной патологией;

- энурез;

- ранее проведенная хирургическая коррекция инконтиненции, которая не принесла ожидаемых результатов;

- наличие в анамнезе травмы позвоночника, повлекшей за собой выраженные функциональные расстройства мочевой системы;

- психические заболевания; -

Жалобы, которые предъявляли больные, были следующие: дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, потеря мочи при физической нагрузке, кашле, чихании, быстрой ходьбе. Нами было отмечено, что большее влияние на потерю мочи оказывал кашель. Жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и вялую струю мочи в ряде случаев сочетались с болевым синдромом над лоном.

При сборе анамнеза установлено, что длительность заболевания составляла в среднем 10,4 лет, в диапазоне от 1 до 43 лет. Наибольшее число наблюдений (случаев) находилось в трепелах 41-60 лет.

При определении типа инконтиненции, выполненного нами при опросе, оценке симптомов, а также анализа анамнеза и имеющейся медицинской документации, было установлено, что недержание мочи при напряжении, так называемый стрессовый вариант, выявлен у 75 женщин, что составило 47,7% случаев.

Ургентное недержание, отмечаемое при сильном позыве, выявлено у женщин 18,4 % (п=29). Согласно общепринятой терминологии, потеря мочи на фоне императивного позыва в сочетании с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания (Stephenson, 1984), нами отмечался как факт императивной инк нти-ненции вне физического напряжения, обусловленный сенсорным или моторным компонентом, и фиксируемый только клинически.

У части больных нами использована клинико-уродинамическая оценка недержания мочи с помощью оригинальной таблицы, позволяющей количественно определить выраженность симптоматики. При определении типа инконтиненции, выполненного нами традиционными методами у женщин в контрольной группе, было установлено, что недержание мочи при напряжении, (стрессовый вариант), выявлен у 48 женшин, что составило 51% случаев. 15 больных указали на потерю мочи на фоне повелительного позыва (15,9%). У 31 диагностирована смешанная форма недержания мочи, 32,9%.

В основной подгруппе, оценивая симптомы на основании опроса, типы недержания мочи распределились следующим образом: стрессовый 42,8 %, смешанный 34,9 %, императивный 22,2 %.

Действительное соотношение типов недержания мочи при детальном обследовании с помощью классификационной системы балльной оценки в нашем наблюдении расходится с данными зарубежной литературы. Применяя таблицу оценки мочеиспускания у женщин, мы установили, что в большинстве случаев выявляется смешанная форма инконтиненции (табл. 1).

Таблица 1

Распределение типов инконтиненции на основе оценки симптомов при опросе женщин в основной группе по традиционной методике и с применением таблицы оценки мочеиспускания у женщин

Тип инконтинен- Основная группа, Основная группа, с

ции опрос применением

по традиционной ТОМЖ* (N=63)

методике (N=63)

Стрессовое (27)42,8% (5) 7,9%

Ургентное (14)22,2% (14)22,2%

Смешанное (22) 34,9% (44) 69,9%

* таблица оценки мочеиспускания у женщин

Как следует из приведенной выше таблицы, отражающей принципиально два разных подхода к оценке форм недержания мочи, мы получили различные цифры соотношения типов инконтиненции. Данное противоречие, установленное в нашем исследовании имеет под собой объективное объяснение. Ранее, когда использовалась ма-лодифференцированный подход, определение типа недержания мочи основывалось на наличии стрессового компонента без учета других составляющих клинической картины.

Резкое снижение встречаемости стрессового недержания мочи обусловлено тем, что к этому варианту инконтиненции мы отнесли только те случаи, когда потери мочи не сопровождались синдромом Стсфенсона, как полным, так и не полным. Другими словами, этим больным показано оперативное лечение и выбор хирургического доступа, варианта коррекции и т.д. является делом техники и может быть определено по результатам детального видеоуродинамического ис-

следования. Другое дело смешанный тип инконтиненции, когда для решения вопроса о тактике лечения следует его определить, и больной показано не только детальное уродинамическое исследование, но и консервативное лечение. Таких пациенток в нашем исследовании получается не 34,9%, а 69,9%. Практически вдвое увеличенный процент смешанного недержания мочи предопределяет тактику: отбор на консервативную терапию, консервативное лечение и только после этого решение вопроса о возможной хирургической коррекции. Это не означает, что всех больных с недержанием мочи смешанного типа следует подвергать оперативному лечению, но важно на первом этапе исключить их из возможных кандидатов на хирургическую коррекцию. Устранение этого компонента инконтиненции позволяет существенно изменить качество жизни и в большинстве случаев обойтись консервативной терапией.

Материалом для анализа служили истории болезни, амбулаторные карты, анкеты, таблицы, где фиксировались клиническая характеристика, данные объективных методов исследования в динамике. Таблицы заполнялась при первом обращении, и всегда предшествовали уродинамичекому обследованию. В дальнейшем после проводимых курсов лечения нами также учитывалась динамика симптомов в сочетании с уродинамическим тестированием. Кратность заполнения таблиц зависела от сроков наблюдения и динамики заболевания и составила от 6 недель до 2-х лет, не менее 4 раз.

Нами был применен, прибор, называемый домашний флоуметр. Нам не удалось найти примеры применения ДФ у женщин с недержанием мочи для изучения функционального состояния нижних мочевых путей до- и после проведения различных методов лечения, в том числе и хирургического. Появление автономных приборов неинва-зивной диагностики, позволяющих с высокой точностью регистрировать мочеиспускание в привычной для пациента обстановке, тем не менее открывает совершенно новые перспективы оценки микции в течение суток. Обычный измеритель потока (урофлоуметр, как часть стационарной уродинамической диагностической системы или отдельный прибор) не всегда удобен для мониторинга. Это связано с тем, что прибор должен быть в работе практически круглосуточно, размещаться в специальном микционном кабинете в условиях лабора-

тории уродинамики, а самое главное, это не всегда приемлемо для пациентов.

Из инвазивных уродинамических методов диагностики в своей работе мы применяли ретроградную жидкостную цистометрию с использованием двухпросветного катетера, профилометрию уретры и видеоуродинамическое исследование эвакуаторной фазы микционно-го цикла.

Статистические методы.

Подготовка и статистическая обработка данных результатов проводилась на персональном компьютере Pentium III с помощью программ «УРОДИНАМИКА 6.01» и «УРОТЕСТ 5.1.», входящей в комплект стандартного программного обеспечения уродинамического прибора «Рельеф 01» и программы MS EXEL (Microsoft Office, 7.0). Использованы вариационный, дисперсионный, коррелятивный методы. Для каждой группы вычисляли средние величины признаков, ошибки средних величин, достоверность с учетом 95% доверительного интервала.

Результаты исследования

Анализ клинических данных у наших больных показывает, что весьма существенная часть всех пациенток с инконтиненцией представлена смешанными вариантами. Соотношение стрессового и ур-гентного компонентов различно в каждом отдельном случае, но, тем не менее, трудно предположить, что существует один единственный способ определения удельного веса составляющих патологии. Кроме того, смешанное недержание мочи - заболевание достаточно динамичное и со временем удельный вес каждого из компонентов подвержен изменениям. Существующие алгоритмы, построенные на клинической, аппаратной или клинико-уродинамической оценке обычно представлены в виде опросников, анкет и таблиц, и, несмотря на свою простоту и привлекательность, далеко не всегда могут быть применимы. Помимо этого, остается ряд не решенных вопросов в определении тактики ведения больных с недержанием мочи даже в случаях с преимущественным превалированием одного из составляющих компонентов.

Мы полагаем, что разработка единого алгоритма, основанного на взвешенной базированной, клинико-уродинамической оценке ведения больных поможет конкретизировать показания или противопока-за-ния к хирургическому, консервативному или комбинированному виду лечения.

. Рис.1 Лечебно-диагностичекий алгоритм ведения больных со смешанной инконтиненцией. I этап - 1,2,3,4. II этап - 5,6, 7.

1- оценка функционального состояния нижних мочевых путей, с помощью анкет, опросников, таблиц, проведение домашней урофло-уметрии, СУДИ

2,4, 7- консервативная терапия м-холинолитиками 3 - оценка результатов лечения с помощью заполнения таблиц и опросников, проведение 3-х суточной домашней урофлоуметрии, ВУДИ при преобладании стрессового компонента инконтиненции

5 - хирургическое лечение

6 - оценка результатов лечения с помощью заполнения таблиц и опросников, проведение 3-х суточной домашней урофлоуметрии

Ниже мы приводим описание этапов ведения больных, согласно предлагаемого алгоритма. Разделение на 1 и 2 этапы достаточно определенно, хирургическое вмешательство и дальнейшее послеопера-

ционное ведение больных относится строго ко 2 этапу. Предварительный отбор и пробное фармакологическое лечение, включая выполнение специальных инвазивных уродинамических исследований, относится к 1 этапу.

I этап:

- изучение анамнеза.

- регистрация мочеиспусканий в естественной для пациентки обстановке, по крайней мере, на протяжении 48 часов при обычном ритме и питьевом режиме, с исключением препаратов, оказывающих влияние на диурез (домашняя урофлоуметрия).

- заполнение таблицы оценки функции мочевого пузыря у женщин.

- оценка результатов домашней урофлоуметрии с применением общепринятой номограммы (Liverpool).

- проведение инвазивной ретроградной жидкостной цистометрии для подтверждения или исключения неадаптированных сокращений дет-рузора.

- проведение комбинированного исследования «давление-поток» при наличии показаний (оценка по Liverpool номограмме ниже 10 цеити-ли, выявление отдельных вариантов детрузорно-сфинктерного дисбаланса по данным домашней урофлоуметрии).

- профшюметрическое исследование при наличии показаний (нестабильная уретра, детрузорно-сфинктерный дисбаланс, инфравезикаль-ная обструкция).

- фармакоуродинамические пробы (отбор терапии с помощью домашней урофлоуметрии).

Если в результате диагностических мероприятий, проведенных на I этапе, имела место инконтиненция с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания, тогда согласно алгоритму мы проводили консервативную терапию м-холинолитиками. При этом выполняли регулярный контроль с помощью методов клинической уродинамики (заполнение таблицы оценки функции мочеиспускания у женщин, таблицы ритмов спонтанных мочеиспусканий), и применением неинвазивного амбулаторного мониторинга.

Получение положительного эффекта, в виде уменьшения количества императивных позывов, увеличения среднеэффективной ем-

кости мочевого пузыря, ликвидации ургентного недержания мочи, позволяло нам отказаться от ненужной на данном этапе развития болезни, оперативной коррекции. В таких случаях мы продолжали динамическое наблюдение за пациенткой, периодически подкрепляя при необходимости консервативной терапией.

I этап диагностического алгоритма позволял достаточно объективно и достоверно разделить инконтиненцию на анатомический (стрессовый) и императивный компоненты с помощью пробной фармакотерапии, подходы к лечению которых диаметрально противоположны. Как известно, на сегодняшний день эффективность хирургической коррекции не выше 60%. Если после проведенного курса консервативной терапии, потери мочи, обусловленные ургентной инкон-тиненцией, изменялись в лучшую сторону, но при этом стрессовый компонент по-прежнему существенно снижал качество жизни, то лечение в этих случаях являлось предоперационной фармакологической подготовкой.

При этом удельный вес стрессового звена патогенеза возрастал и проведение видеоуродинамических исследований эвакуаторной фазы микционного цикла, позволяло нам, объективно выставлять показания к оперативному лечению.

Под нашим наблюдением в период с 2000 по 2003 год находились 21 женщина со смешанной формой недержания мочи в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 52 года). После детального исследования и наличия у больных синдрома императивного мочеиспускания, всем больным назначался м-холинолитик спазмекс, начиная с минимальной дозировки и последовательно повышая прием препарата до субмаксималыюй. Особенностью нашего варианта терапии являлось то, что какая либо стандартная схема назначения лекарства у больных отсутствовала, а изменение дозировки, как в большую, так и в меньшую сторону, проводилось только по результатам домашней трехсуточной урофлоуметрии, в соответствии с предлагаемым лечебно-диагностическим алгоритмом. В каждом зтором случае при угрозе возникновения синдрома обструктивного мочеиспускания, больным назначались сосудистые препараты, а иногда альфа-1-адреноблокаторы. В отношении последних препаратов, нами соблюдалась осторожность, так необоснованное их назначение приводит к

появлению или усилению стрессовой инконгиненции и соответственно к резкому снижению качества жизни.

После лечения проводился контроль с помощью неинвазивных методик (домашняя урофлоуметрия и оценка по таблицам).

Нами установлено, что прямой зависимости между уродинами-ческими и клиническими данными нет, что подтверждает известный феномен. Также как и не существует зависимости между динамикой уровня патологии в баллах и изменением уродинамических показателей на фоне терапии.

На фоне лечения, имело место снижение уровня симптоматики с 21,6 до 10,1. В основном изменения произошли с выраженностью ургентного недержания мочи. Высокий балл, обусловленный инкон-тиненцией, исчез на 2 и в нескольких случаях на 3 неделе терапии, уступив место поллакиурии. Менее значимо, но заметно уменьшилась поллакиурия. Улучшение качества жизни на этом фоне выглядит вполне обоснованным.

По уродинамическим результатам, полученным с помощью домашней урофлоуметрии во время лечения, можно отметить, что в целом эффективность терапии составила не более 76%. Другими словами, у каждого 4 пациента прием препарата не оказал действия в виде роста среднеэффективной емкости (СЭО), также не произошло достоверных изменений микционных показателей у этих пациентов. В целом по группе рост СЭО в пределах +21,4% нами оценен как результат воздействия, что соответствует данным ряда зарубежных авторов, занимающихся данной проблемой. У нас не было ни одного пациента, у которого бы не было отмечено снижения симптоматики, в том числе и у тех женщин, у которых не отмечено увеличения СЭО мочевого пузыря.

Отбор пациентов с применением фармакопроб может улучшить показатели уродинамической результативности. Но, тем не менее, мы далеки от излишнего оптимизма и считаем, что именно учет как клинических, так и аппаратных показателей должен определять оценку лечения в целом.

Оценка клинической картины до и после лечения дает в среднем динамику 11 баллов по группе, при этом нет ни одной пациентки, у которой бы не было достоверного изменения симптомов, хотя каче-

ство жизни у 3 больных осталось прежним, несмотря на положительные сдвиги в микционных показателях. Качество жизни осталось без изменений только у тех больных, кто имел стрессовое недержание мочи, требующее оперативной коррекции. У одной из этих пациенток рост СЭО отмечен весьма значительный (+54 мл), но это не дало результата в плане улучшения состояния инкснтиненции.

Нивелирование синдрома императивного мочеиспускания на фоне консервативного лечения, привело к увеличению стрессового компонента в структуре смешанной инконтиненции, чем, в конечном счете, и определялось низкое качество жизни больных. Увеличение максимальной скорости потока мочи по данным уродинамического исследования (ДФ) на фоне увеличения среднеэффективного объема мочевого пузыря, позволило нам заподозрить недостаточность уретрального сфинктера. Далее реализация II этапа предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма путем проведения профиломет-рии, видеоуродинамического исследования подтвердило наши предположения. Больным были выставлены показания к хирургическому лечению и проведен ТУГ слинг. После проведенной оперативной коррекции направленной на устранение анатомического (стрессового) компонента инконтиненции, с помощью домашней урофлоуметрии зафиксировано снижение микционных показателей в фазу опорожнения мочевого пузыря (процент стремительных микций равен нулю), а также увеличение СЭО мочевого пузыря. Применение такого подхода к оценке смешанной инконтиненции и выделение детрузорной и сфинктернОй составляющих недержания мочи, позволило нам нормализовать работу запирающего механизма с одной стороны хирургическим путем и ингибировать неадаптированные сокращения детрузорной мышцы м-холинолитиками, с другой.

Таким образом, лечебно-диагностический алгоритм ведения женщин со смешанной формой недержания мочи, позволяет проводить адекватную терапию и добиваться положительных результатов как с применением консервативных, так и хирургических методов ле чения. Использование домашней урофлоуметрии как методики уро-динамического исследования, по нашему мнению имеет несомненные плюсы в плане полноты наблюдения за мочеиспусканием у отдельного больного. Применимость ДФ не ограничивается фармакоуродина-

мическими пробами с м-холинолитиками; а может быть использована для оценки эффективности оперативного вмешательства. Предлагаемый нами алгоритм позволяет обоснованно выставлять показания к хирургическому лечению у больных со смешанной инконтиненцией, отводя определенную роль консервативной терапии в пред- и послеоперационном периоде.

В качестве хирургического пособия для устранения стрессового компонента инконтиненции в структуре смешанной патологии, мы применили оригинальную малоинвазивную операцию - TVT (Tension Free Vaginal Tape), имплантацию свободной влагалищной синтетической петли без натяжения.

Операция TVT представляет собой реконструкцию, направленную на укрепление лонно-уретральной связки и субуретрального гамака.

Основными показаниями к операция TVT, являются:

- стрессовое недержание мочи у женщин НА и ИВ типов по классификации J. Blaivas и Е. McGuire (1988)

- комбинированное недержание мочи, когда преобладают симптомы НМПН.

Несмотря на клиническую определенность указанных форм, эффективность хирургического лечения, во многом определяется исходным функциональным состоянием нижнего мочевого тракта. Его можно достаточно точно определить, применив клинико-уродинамические методы диагностики, описанные в предлагаемом нами лечебно-диагностическом алгоритме.

В период с июля 2002 по июль 2003 года, процедура TVT была выполнена 11 женщинам в возрасте от 36 до 67 лет (средний возраст 51,8). Анамнез инконтиненции составил от 3 до 30 лет, в среднем 16. Сопутствующая патология включала в себя: ожирение у 4 пациенток, гипертоническую болезнь у 4. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, подтвержденный рентгенологически был выявлен у всех больных, при этом у 2 он сочетался с поражением шейного отдела, 4 женщины ранее имели оперативные вмешательства по акушерским и гинекологическим показаниям, одна перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Женщины длительно использовали от 1 до 5 прокладок в связи с потерей мочи. Оценка качества

жизни, проводилась в соответствии с рекомендациями ISC (Международного комитета по недержанию мочи) и составила в среднем 5,3 балла.

В ходе предоперационного обследования было установлено, что 9 пациенток страдали ИВ типом недержания мочи в сочетании с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания, при этом присутствовала ночная поллакиурия, болевой синдром и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Диагноз гиперактивного детрузора был уродинамически подтвержден в 2 случаях, что потребовало предоперационной фармакологической коррекции иод урофлоуметрическим контролем (подбор препаратов). У одной больной выявлен пролапс тазового дна, который был устранен в ходе выполнения процедуры слинга.

Все пациентки, после проведенной хирургической коррекции наблюдались в лаборатории уродинамики в сроки до 2 лет. Во всех случаях, кроме одного, оперативное пособие выполнялось иод местной анестезией. По окончанию операции в мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея №16 и удаляли его через 6-12 часов. Интраопе-рационных осложнений, равно как и в послеоперационном периоде, нами не получено, кровопотеря в среднем составила не более 100 мл. При УЗИ исследовании остаточной мочи нами не зафиксировано.

Оперативное вмешательство, проведенное у больных с недержанием мочи привело к значительному изменению качества жизни у всех пациентов, в среднем на 4 балла (с «плохо» на «хорошо»). Больные начали удерживать мочу при нагрузке сразу после удаления катетера, при этом ни у одной пациентки не появились симптомы об-структивного мочеиспускания. Наш опыт применения новой методики, позволяет отметить, что TVT отличает не только внешняя простота, малое время проведения операции, но что очень важно, хорошие результаты в отдаленном периоде. Тем, не менее, по нашему мнению приоритетным остается вопрос отбора на хирургическую коррекцию, который как нам, кажется, успешно решается на втором этапе лечебно-диагностического алгоритма.

Ни в одном случае нами не получены данные, указывающие на недостаточную эффективность слинга, или наоборот, говорящие о

формировании инфравезикальной обструкции вследствие проведенной операции.

Показатели максимального потока укладывались в интервале 25-90 центилей и соответствовали нормальным значениям для женщин данной возрастной группы. Важно то, что до слинга все значения потока были расположены выше 75 центили, а процент стремительных микций был более 20, что характерно для стрессовой инконти-ненции. Ни одного случая с расположением значения ниже 5 центили не зафиксировано.

Таким образом, процедура ТУТ является высокоэффективным и безопасным способом коррекции стрессового недержания мочи II -Ш типа. Имплантация свободной синтетической петли в позадилон-ное пространство меняет функциональное состояние нижних мочевых путей: снижая показатели ртах впервые 3 месяца после проведения процедуры ТУТ, нормализует зависимость «объем/скорость» в последующем наблюдении. Эти показатели практически не отличаются от исходных цифровых значений спустя 24 месяца после операции лишь с той разницей, что у женщин отсутствуют симптомы недержания мочи. При выставлении показаний к проведению хирургической коррекции стрессовой инконтиненции, необходимо проведение комбинированного клинико-уродинамического исследования функционального состояния нижних мочевых путей, включающего заполнение таблиц и опросников, трехсуточную урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию, видеоуродинам ическое исследование эвакуаторной фазы микционного цикла, а в ряде случаев применение более сложных методик, таких как исследование зависимости «давление-поток». Последовательное выполнение всех без исключения этапов «шаг за шагом», предложенного нами алгоритма, повышает вероятность успешного оперативного вмешательства. Кроме того, амбулаторный не-инвазивный урофлоуметрический мониторинг оказывается весьма полезным для ранней диагностики ургентного синдрома и распознавания синдрома инфравезикальной обструкции в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ.

1. При анализе клинической симптоматики, с помощью разработанной нами оригинальной таблицы оценки функции мочеиспускания у женщин, установлено, что частота встречаемости стрессового недержания мочи в «чистом» виде значительно реже, нежели сообщается в литературе по данному вопросу. Чаще клиницисты встречаются со смешанными формами инконтиненции, когда жалобы на непроизвольное выделение мочи при напряжении сочетаются с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания, по нашим данным в 69,9% случаев.

2. Наиболее объективным методом оценки функционального состояния нижних мочевых путей, является неинвазивный круглосуточный урофлоуметрический мониторинг, позволяющий построить индивидуальную номограмму зависимостей «объем/скорость» у каждой женщины в отдельности.

3. Установлено, что оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом, является вариант, сочетающий на первом этапе обязательное консервативное лечение, корригирующее синдром императивного мочеиспускания, затем уточнение показаний к хирургическому лечению с помощью видеоуродинамических исследований на втором этапе и, наконец, проведение вспомогательных методов лечения для устранения синдрома denovo в последующем послеоперационном наблюдении.

4. Оценка результатов хирургического и консервативного лечения смешанных вариантов инконтиненции с применением метода неинвазивного урофлоуметрического мониторинга, должна проводиться на разных сроках лечения, начиная с первой недели послеоперационного периода и общей длительность в пределах одного года.

Практические рекомендации.

1. При обследовании женщин с недержанием мочи урологам и гинекологам в алгоритм диагностики необходимо включать методы клинической уродинамики (таблица оценки мочеиспускания у женщин, вопросник по недержанию мочи) и амбулаторный неинвазивный флоуметричекий мониторинг, для выявления субклинических вариантов инконтиненции.

2. Отбор на хирургическое лечение проводить на основании комбинированного уродинамического обследования (ретроградная жидкостная цистометрия, профилометрия уретры, исследование «давление/поток»), включая видеоуродинамическое исследование фазы опорожнения мочевого пузыря.

3. При лечении смешанных форм инконтиненции, на первом этапе необходимо нивелировать синдром императивного мочеиспускания, с последующей клинико-уродинамической оценкой состояния. В качестве хирургической процедуры для лечения стрессовой инконтиненции следует применять процедуру синтетического позадилон-ного слинга (TVT), как малоинвазивного и высокоэффективного метода хирургический коррекции недержания мочи при напряжении.

4. Оценку эффективности хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи следует проводить с помошью неинвазивного урофлоуметрического мониторинга в домашних условиях и оценкой с помощью индивидуальной номограммы Liverpool, построенной по данным серии урофлоуграмм.

5. Данные проведенного научного исследования можно рекомендовать при чтении лекций и проведении практических занятий студентам 4-6 курсов медицинских вузов, а также врачам, повышающим свою квалификацию по специальности урология.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Данилов В.В., Вольных И.Ю. Бахарева О.М., Мухотина А.Г. Расстройства мочеиспускания у женщин различных возрастных групп. Тихоокеанский медицинский журнал, №1, 2003 г., стр. 76-77.

2. Вольных И.Ю., Данилов В.В. Оценка результативности и эффективности препарата спазмекс при лечении женщин с недержанием мочи. Южно-Российский Медицинский журнал, № 2, 2003 г., стр. 59-62.

3. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Данилова Т.И. Новое слово в технологии применения м-холинолитиков: постоянный неинвазивный уродинамический контроль и индивидуальный подбор дозировки. «Избранные вопросы урологии и андрологии. Диагностика и лечение» Материалы 3 Дальневосточной региональной конференции. Владивосток, 2003. Стр. 158-159.

4. Данилов В.В., Вольных И.Ю. Некоторые аспекты клинической оценки форм недержания мочи у женщин. «Избранные вопросы урологии и андрологии. Диагностика и лечение» Материалы 3 Дальневосточной региональной конференции. Владивосток, 2003. Стр. 176186.

5. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Бахарева О.М. Современные диагностические и лечебные аспекты проблемы расстройств мочеиспускания у женщин. Тихоокеанский медицинский журнал, № 2(12), 2003 г., стр. 20-25.

6. Данилов В.В., Вольных И.Ю. Уродинамические исследования в отборе больных и оценке результатов операции ТУТ у женщин с недержанием мочи. Тихоокеанский Медицинский журнал, №1(15), 2004 г., стр. 65-69.

Рационализаторские предложения

1. Методика видеоуродинамического исследования у больных с дисфункцией мочеиспускания. Удостоверение БРИЗ ВГМУ № 2504 от

14.02.2003 (соавт. Данилов В.В., Данилова Т.И., Головина О.Б.).

2. Домашняя урофлоуметрия у женщин. Удостоверение БРИЗ ВГМУ № 2505 от 14.02.2003 (соавт. Данилов В.В.).

3. Алгоритм ведения больных с гиперактивным мочевым пузырем и расстройствами мочеиспускания. Удостоверение БРИЗ ВГМУ № 2594 от 29.06.2004 (соавт. В.В. Данилов).

4. Алгоритм отбора больных страдающих недержанием мочи на хирургическое лечение. Удостоверение БРИЗ ВГМУ № 2595 от

29.06.2004 (соавт. В.В. Данилов).

Изобретения

1. Способ лечения стрессовой инконтиненции у женщин. № 2003127150. дата подачи 08.09.2003, МПКА61КЗ1/496.

2. Способ лечения недержания мочи у женщин и хирургический инструмент для его осуществления. № 2003136127. дата подачи 11.12.2003. МПКА61В17/00.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AM - амбулаторный мониторинг ВУДИ - видеоуродинамическое исследование ГМП - гиперактивный мочевой пузырь ДФ - домашняя флоуметрия

КФНМ - комбинированная форма недержания мочи

МП - мочевой пузырь

НМ - недержание мочи

НМПН - недержание мочи при напряжении

РЦМ - ретроградная цистометрия

СЭО - средний эффективный объем

ТОМЖ - таблица оценки мочеиспускания у женщин

СУДИ - стационарное уродинамическое исследование

УФМ - урофлоуметрия

TVT (Tension Free Vaginal Tape) - свободная влагалищная синтетическая петля

* ж Р <* "У

Ш723

у

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Расстройства мочеиспускания и недержание мочи у женщин в настоящее время остается серьезной проблемой ввиду недостаточной изученности этиопатогенети-ческих звеньев заболевания и отсутствием единого диагностического и лечебного алгоритмов. Около 15-20% больных гинекологического профиля, обращаются за медицинской помощью именно в связи с несогласием мириться с непроизвольной потерей мочи, а по результатам опросов эта цифра значительно больше. Так, по данным О.Б. Лорана, Д.Ю. Пушкаря (2001) у каждой второй женщины старше 50 лет, недержание мочи становится значимой проблемой снижающей качество жизни.

Различные формы недержания мочи, в частности при напряжении, императивное и смешанные варианты требует внимательного исследования причин приводящих к некомпетентности механизма удержания мочи. Исключив транзиторную инконтинен-цию вследствии воспаления, специалисту необходимо провести глубокий анализ причин приведших к непроизвольной потере мочи. Как известно, механизм удержания мочи, это сложная тонко-скоординированная анатомо-функциональная структура и ее целостность определяется тонусом сфинктера, тонусом шейки мочевого пузыря, состоянием тазового дна с одной стороны и активностью детрузора и величиной внутрибрюшного давления с другой. Комбинаций может существовать достаточно больше, имеет значение сочетание клинических и уродинамических симптомов. Практически всегда приходится иметь дело с дисфункцией мочеиспускания, а не с изолированным симптомом.

И, несмотря на то, что недержание мочи наблюдается в фазу накопления мочи, корректно рассматривать вышеперечисленные компоненты, как в фазу накопления, так и фазу опорожнения по следующим причинам: воздействие на сфинктер мочевого пузыря происходит как при заполнении мочевого пузыря, так и при его опорожнении. сфинктер всегда находится во взаимодействии с дет-рузором, а следовательно, так или иначе лечебное воздействие принципиально любым медиаторным средством сказывается на сократительной способности детрузора и соответственно на емкости мочевого пузыря. совместное взаимодействие анатомических структур и функциональных координационных механизмов со стороны симпатического и парасимпатического отделов нервной системы создает в каждом отдельном случае уникальное сочетание симптомов, иногда по клиническим проявлениям практически не различимым, но в патогенетическом плане принципиально различных.

На сегодняшний день в литературе описано большое количество консервативных методов и оперативных пособий лечения недержания мочи у женщин. Во-первых, ургентное недержание мочи, как наиболее часто встречающееся, имеет разную природу происхождения. Имеется в виду два варианта моторный и сенсорный. Первый обусловлен небольшой емкостью мочевого пузыря, и сокращение детрузора носит характер хаотичных волн разной амплитуды и частоты. Превышение уровня внутрипузырного давления более противодавления сфинктера приводит к подтеканию мочи. Такой механизм развития недержания мочи прекрасно поддается терапии м-холинолитиками. Второй вариант может наблюдаться также и при большой емкости, но обусловлен повышенной чувствительностью стенки пузыря и при воздействии внутрибрюшного давления создает клиническую картину стрессовой инконтинен-ции, но при этом у таких больных можно получить хороший терапевтический эффект если улучшить органное кровоснабжение мочевого пузыря.

Другой тип недержания мочи принято называть стрессовым. Природа его также не однозначна. С одной стороны, имеет место снижение функции замыкательного аппарата мочевого пузыря, а с другой, дискоординация в системе детрузор сфинктер тазовое дно. Проявляется тем, что при смехе, кашле подтекает моча, иногда отмечается полное опорожнение мочевого пузыря. Положение тела, при котором теряется моча, также может быть различным, как в положении лежа, так и стоя и сидя. В данном случае налицо анатомический фактор, который проявляется как дислокация внутренних органов вплоть до опущения мочевого пузыря или выпадения органов.

Третий тип - смешанное недержание мочи, наиболее часто встречающийся, может сочетать оба типа с разным удельным весом каждого, при этом лечение каким-либо способом отдельно закономерно не дает положительных результатов.

Рассматривая в историческом аспекте проблему, можно выделить соответственно ряд направлений: лечение гиперактивного детрузора, синдрома малого мочевого пузыря, воздействие на сфинктер, восстановление координации тазового дна. Наиболее часто, когда имеет место непроизвольные сокращения детрузора, применяются препараты класса м-холинолитиков и миорелаксан-тов. Так, атропин и подобные препараты, вследствие блокады М-рецепторов приводят к снижению частоты и амплитуды сокращения детрузора, увеличивая емкость и соответственно изменение клинической картины. Правда побочные эффекты не позволяют длительно пользоваться такой терапией, и в ряде случаев приходится отказываться от препарата.

Лечение стрессовой инконтиненции имеет свою точку приложения. Во-первых, это непосредственное стимулирование сфинктера - упражнения Кегеля, электростимуляция мышц тазового дна и использование приемов биологической обратной связи. При определенной настойчивости пациента при умеренных формах недержания мочи успех имеет место.

Фармакологическая стимуляция у таких больных также может быть корректна, но связана она с препаратами класса адре-номиметиков. Наличие в проксимальной уретре и шейке мочевого пузыря адренорецепторов в большом количестве, определяет тактику терапии. Следует в этом случае учитывать обратный эффект на мочевой пузырь, а у части больных такое лечение вообще противопоказано ввиду повышенного артериального давления или синдрома малого мочевого пузыря.

Смешанные варианты недержания мочи, когда одновременно имеется недостаточность сфинктера и гиперактивность детрузора, наиболее часто встречаются в практике. Формирование инфравезикальной обструкции, которая, по сути, является результатом любой слинговой операции, само по себе приводит к нестабильному детрузору, существующему на фоне сниженных микци-онных показателей. Выделение детрузорного компонента и проведение консервативного лечения является не только показанным, но и необходимым для устранения в дальнейшем проблем, связанных с хронической микционной недостаточностью.

Исходя из вышеперечисленных моментов, определяющих тактику врача, можно сделать вывод о том, что лечение смешанных форм недержания мочи представляет собой более сложную задачу, нежели может показаться на первый взгляд. Решение диагностических и лечебных аспектов инконтиненции в каждом конкретном случае требует глубоких знаний и терпения, анализа полученных результатов и должна быть направлена на восстановление нормальных функциональных зависимостей нижних мочевых путей, и в конечном счете направленной на улучшение качества жизни женщины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка и обоснование алгоритма отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения, с оценкой полученных результатов методом неинвазивного урофлоуметрического мониторинга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить тяжесть симптоматики у женщин с недержанием мочи, с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания.

2. Разработать и обосновать метод неинвазивного урофлоуметрического мониторинга у женщин с инконтиненцией.

3. Используя методы клинической, аппаратной и видео-уродинамики, разработать алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического лечения.

4. Оценить результаты хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи, с применением методов неинвазивного урофлоуметрического мониторинга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Предложен комплекс диагностических мероприятий у женщин с недержанием мочи, позволяющих ненвазивно и объективно зафиксировать функциональное состояние нижних мочевых путей. Определены клиникоуродинамические критерии степени тяжести инконтиненции и выработаны показания к хирургическому лечению. Впервые с помощью методов клинической и аппаратной неинвазивной уродина-мики показано, что недержание мочи при напряжении у женщин в большинстве случаев сочетается с синдромом полного или неполного императивного мочеиспускания. Доказано, что неустранение вышеуказанного синдрома до оперативного пособия направленного на ликвидацию симптома непроизвольной потери мочи оказывает негативное последствие на результаты оперативного лечения в отдаленном периоде, а в большинстве наблюдений рассматривается как неуспех хирургического лечения инконтиненции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложен алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания, неинвазивного амбулаторного урофлоуметриче-ского мониторинга и видеоуродинамического исследования акта мочеиспускания, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения. Применение разработанного комплекса диагностических мероприятий позволяет избежать субъективной оценки в выставлении показаний к хирургическому лечению, что улучшает эффективность хирургического лечения и повышает качество оказания медицинской помощи этой категории пациенток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Определение типа недержания мочи, возможно, только при анализе симптоматики с помощью системы количественной оценки расстройств мочеиспускания у женщин и проведения комплексного уродинамического обследования с применением неинвазивного амбулаторного урофлоуметрического мониторинга.

2. Ошибки при определении показаний к хирургическому вмешательству объективно существуют вследствие того, что у подавляющего числа женщин с жалобами на недержание мочи имеет место смешанный тип инконтиненции, проявляемый клинически как недержание мочи при напряжении.

3. Синдром императивного мочеиспускания, в большинстве случаев сопровождающий стрессовую инконтиненцию, можно существенно уменьшить или даже полностью устранить с помощью антихолинэргических препаратов.

4. Клинико-функциональная оценка эффективности хирургического и консервативного лечения у женщин с недержанием мочи должна строится на совместном использовании клинической и аппаратной уродинамики.

ВЫВОДЫ.

1. При анализе клинической симптоматики, с помощью разработанной нами оригинальной таблицы оценки функции мочеиспускания у женщин, установлено, что частота встречаемости стрессового недержания мочи в «чистом» виде значительно реже, нежели сообщается в литературе по данному вопросу. Чаще клиницисты встречаются со смешанными формами инконтиненции, когда жалобы на непроизвольное выделение мочи при напряжении сочетаются с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания, по нашим данным в 69,9% случаев.

2. Наиболее объективным методом оценки функционального состояния нижних мочевых путей, является неинвазивный круглосуточный урофлоуметрический мониторинг, позволяющий построить индивидуальную номограмму зависимостей «объем/скорость» у каждой женщины в отдельности.

3. Установлено, что оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом, является вариант, сочетающий на первом этапе обязательное консервативное лечение коррегирующее синдром императивного мочеиспускания, затем уточнение показаний к хирургическому лечению с помощью видеоуродинамических исследований на втором этапе и, наконец, проведение вспомогательных методов лечения для устранения синдрома denovo в последующем послеоперационном наблюдении.

4. Оценка результатов хирургического и консервативного лечения смешанных вариантов инконтиненции с применением метода неинвазивного урофлоуметрического мониторинга, должна проводиться на разных сроках лечения, начиная с первой недели послеоперационного периода и общей длительность в пределах одного года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин с недержанием мочи урологам и гинекологам в алгоритм диагностики необходимо включать методы клинической уродинамики (таблица оценки мочеиспускания у женщин, опросник по недержанию мочи) и амбулаторный неинвазивный фло-уметричекий мониторинг, для выявления субклинических вариантов инконтиненции.

2. Отбор на хирургическое лечение проводить на основании комбинированного уродинамического обследования (ретроградная жикостная цистометрия, профилометрия уретры, исследование «давление/поток»), включая видеоуродинамическое исследование фазы опорожнения мочевого пузыря.

3. При лечении смешанных форм инконтиненции, на первом этапе необходимо нивелировать синдром императивного мочеиспускания, с последующей клинико-уродинамической оценкой состояния. В качестве хирургической процедуры для лечения стрессвой инконтиненции следует применять процедуру синтетического позадилонного слинга (ТУТ), как малоинвазивного и высокоэффективного метода хирургической коррекции недержания мочи при напряжении.

4. Оценку эффективности хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи следует проводить с помощью неинвазивного урофлоуметрического мониторинга в домашних условиях и оценкой с помощью индивидуальной номограммы Liverpool, построенной по данным серии урофлоуграмм.

5. Данные проведенного научного исследования можно рекомендовать при чтении лекций и проведении практических занятий студентам 4-6 курсов медицинских вузов, а также врачам, повышающим свою квалификацию по специальности урология.