Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений эндовидеохирургического вмешательства по Burch

На правах рукописи

АРТАМОНОВ ВИКТОР АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО BURCH 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», в Отделенческой больнице на станции Кемерово ЗСЖД.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

кандитат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ» (г. Томск)

Защита диссертации состоится « »_2005 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета К 208.035.02 при ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Подолужный Валерий Иванович Рыбников Сергей Валерьевич

Торгунаков Аркадий Петрович Короткевич Алексей Григорьевич

Учёный секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Стрессовая инконтиненция является самым частым видом инконтиненции, в Российской Федерации она встречается у 20-45% женщин [Pow-Saпg Ш., 1986; Bumb КС, 1997; Савицкий ГА, 2000; Кулаков В.И., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001; Лоран О.Б., 2001; Гудков А.В., 2003].

Ведущим методом лечения стрессовой инконтиненции признается хирургический метод [Кулаков В.И., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001], при этом в современной хирургии наметилась четкая тенденция к минимизации оперативных вмешательств, позволяющая уменьшить объем хирургической травмы, добиться быстрой социальной адаптации пациенток. Этим требованиям в полной мере отвечает лапароскопическая позадилонная уретроци-стоцервикопексия по Burch [Кан Д.В., 1986; VaпcaШie T.G., 1991; Весо J., 1995; Zorzos Ь, 1996; Пушкарь Д.Ю., 2001; Попов А.А., 2002].

Эффективность позадилонной уретроцистоцервикопексии по сводным данным колеблется в пределах 57-100 %, в 6-38 % проведенные оперативные вмешательства не приводят к устранению стрессовой инконтинен-ции [Tamussiпo К., 1995; Кулаков В.И., 2000; Переверзев А.С., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001; Ромих В.В., 2003]. Обладая всеми достоинствами малоин-вазивного вмешательства, лапароскопическая позадилонная уретроцисто-цервикопексия по Burch не лишена недостатков открытого варианта операции: относительно высокий процент рецидивов, возможность развития других форм инконтиненции и тазового пролапса, что делает актуальной проблему изыскания причинно-следственных связей неудовлетворительных результатов хирургического лечения стрессовой инконтиненции и путей повышения его эффективности [Cardozo L.D., 1979; Пушкарь Д.Ю., 2001; Ромих В.В., 2003; Карманов О.Г., 2004].

Одним из основных факторов развития стрессовой инконтиненции является постменопаузальный эстрогенный дефицит. Он приводит к атрофии эстрогенозависимых органов: матки, её придатков, влагалища, нижних мочевых путей и мышечно-апоневротических структур тазовой диафрагмы; дислокации уретроцистоцервикального сегмента, укорочению и расшире-

нию уретры, снижению замыкательной способности сфинктеров мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, снижению барьерных свойств слизистых влагалища и нижних мочевых путей и их способности противостоять микробной инвазии [Sulser Т., 1996; Балан В.Е., 1998; Павловская ЗА, 2001; Пушкарь Д.Ю., 2002].

В условиях снижения барьерных свойств слизистых оболочек влагалища и нижних мочевых путей развивается массивная адгезия бактерий к эпителию влагалища, уретры и мочевого пузыря [Лопаткин НА, 1985; Шабад А.Л., 1995; Лопаткин НА, 1998; Балан В.Е., 1998]. В результате развивается восходящая хирургическая инфекция мочевыводящих путей, не имеющая признаков своей манифестации [Перепанова Т.С., 2002], частота которой колеблется от 35 % до 80 % [Страчунский Л.С., 1999].

Проводимая лапароскопическая позадилонная уретроцистоцервико-пексия по Burch является фактором, провоцирующим в послеоперационном периоде активизацию хронической хирургической инфекции в моче-выводящих путях, с развитием альтерации и воспаления, захватывающих все слои уринарного тракта и парауринарные структуры, ответственные за удержание мочи, что приводит к ухудшению функциональных результатов лечения [Miller J., 1996; Григорян ВА, 2001; Перепанова Т.С., 2002].

Оставаясь основой успеха, эндовидеохирургическое вмешательство должно дополняться методиками, направленными на подавление инфекции мочевыводящих путей и профилактику её активизации в послеоперационном периоде, снижение выраженности воспалительной реакции. Внедрение в клиническую практику ультрафиолетового облучения крови и экстракорпоральной фармакотерапии, обладающих реокорригирующим, иммунокор-ригирующим и противовоспалительным эффектами, позволяет выполнять указанную коррекцию [Петров Р.В., 1987; Лопаткин НА, 1989; Лохвицкий СВ., 1992; Швецов ДА, 1996; Яковлева Н.В., 1999; Соколов А.А., 2000; Рыбников СВ. 2001; Неймарк А.И., 2003].

Сочетание реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом с ультрафиолетовым облучением крови может оказаться эффектив-

ным методом профилактики активизации хирургической инфекции в моче-выводящих путях и предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у женщин со стрессовой инконтинен-цией, улучшить функциональные результаты лечения. Возможность комплексного использования эндовидеохирургического вмешательства по БигсИ в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови и экстракорпоральной фармакотерапией, направленных на ингибирование хирургической инфекции в мочевыводящих путях и профилактику её активизации в послеоперационном периоде, уменьшение выраженности воспалительной реакции, послужили основой для данного исследования.

Цель работы — разработать комплексный метод профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в связи с проведением эндовидеохирургического вмешательства по БигсИ.

Задачи исследования:

1. Оценить исходную инфицированность нижних мочевыводящих путей у больных со стрессовой инконтиненцией.

2. Провести сравнительный анализ активности хирургической инфекции в мочевыводящих путях в ранние сроки после эндовидеохирургическо-го вмешательства по БигсИ при различных методах антибактериальной и противовоспалительной терапии.

3. Оценить влияние ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом на течение раннего послеоперационного периода у больных, которым выполнено эндовидеохи-рургическое вмешательство по БигсЬ.

4. Изучить отдаленные клинические результаты разработанного комплексного метода лечения стрессовой инконтиненции у женщин, включающего эндовидеохирургическое вмешательство по БигсИ, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом.

Научная новизна

Разработан комплексный метод лечения стрессовой инконтиненции у женщин, включающий эндовидеохирургическое вмешательство по ВигеИ, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, позволяющий, за счет снижения бактериальной обсемененности и профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в мочевыводящих путях, достоверно повысить эффективность малоинвазивного хирургического лечения.

Впервые изучено влияние ультрафиолетового облучения крови и ре-инфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом на течение послеоперационного периода у пациенток со стрессовой инконтиненцией, показана эффективность данных методов в сравнении с общепринятой методикой.

Впервые показано влияние хирургической инфекции в мочевыводя-щих путях на результаты малоинвазивного хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией.

Практическая значимость работы

Разработанный комплексный метод лечения женщин со стрессовой инконтиненцией позволяет эффективно уменьшить проявления хирургической инфекции в мочевыводящих путях в раннем послеоперационном периоде. Разработанный комплексный метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения стрессовой инконтиненции в сравнении с таковыми при использовании общепринятой методики.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная комплексная программа обследования и лечения женщин со стрессовой инконтиненцией внедрена в клиническую практику центра эндоскопической хирургии Отделенческой больницы на станции Кемерово, урологического отделения Дорожной больницы на станции Новосибирск, используется в учебном процессе со слушателями сертификацион-

ных циклов на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.), на дорожной научно-практической конференции Западно-Сибирской железной дороги (Новосибирск, 2003 г.), на VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), на III региональной конференции урологов Сибири (Бийск, 2004 г.), на дорожной научно-практической конференции Западно-Сибирской железной дороги (Барнаул, 2004 г.), на объединенном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии и урологии, общей хирургии, акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2004 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1У подавляющего большинства женщин со стрессовой инконтинен-цией на фоне эстрогенного дефицита имеется хроническая хирургическая инфекция в мочевыводящих путях, протекающая преимущественно в виде бактериальной обсеменённости без признаков манифестного воспаления, но приводящая к ухудшению функциональных результатов хирургического лечения.

2. Включение в комплекс хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом позволяет в послеоперационном периоде эффективно профилактировать активизацию хронической хирургической инфекции, уменьшить бактериальную обсеменённость и проявления воспалительной реакции в мочевыводящих путях.

3. Применение разработанного комплексного метода, включающего эндовидеохирургическое вмешательство по БигсИ, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препара-

том, позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения стрессовой инконтиненции.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 116 работ отечественных и 97 работ зарубежных авторов.

Личный вклад. Разработка дизайна исследования, оперативные вмешательства, сбор, обработка и анализ клинического материала проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование основано на изучении результатов малоинвазивного хирургического и послеоперационного восстановительного лечения 79 женщин со стрессовой инконтиненцией, поступивших в центр эндоскопической хирургии Отделенческой больницы на станции Кемерово на плановое оперативное лечение.

В зависимости от характера проводимого лечения пациентки случайным образом были разделены на 2 клинические группы: основную и контрольную. Основную группу составили 42 женщины, которым проведено комплексное лечение стрессовой инконтиненции, включающее эндовидео-хирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови, реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом. Группу сравнения составили 37 пациенток, которым проведено лечение, вклю-

чающее эндовидеохирургическое вмешательство по Burch и традиционную терапию с внутримышечным введением антибиотика и нестероидного противовоспалительного препарата.

Для уточнения вида, типа и степени тяжести инконтиненции проводился опрос женщин с детализацией характера их жалоб на потерю мочи и выяснение анамнеза заболевания. Все пациентки вели дневник регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий и заполняли опросник Г.А. Савицкого. Далее проводили оценку неврологического, гинекологического, урологического статусов, определяли степень тазового пролапса согласно международной классификации, предложенной комитетом ICS - International Continence Society (Международное общество по удержанию мочи). Для фиксации факта потери мочи применяли кашлевую пробу, пробу Вальсальва, 60-минутный шаговый тест, а так же элевационную пробу (тест Marshall-Boney), которая позволяет имитировать операционный умысел [Кан Д.В., 1986; Stanton S.L., 1986; Переверзев А.С., 2000].

С целью оценки состояния уретровезикального сегмента, аппаратов активного и трансмиссионного удержания мочи выполнялись ультразвуковое, рентгенологическое и уродинамическое исследования.

Данный диагностический комплекс позволил исключить из исследования женщин, имеющих уродинамические признаки нестабильного мочевого пузыря и нестабильной уретры, III тип недержания мочи по классификации J.C. Blaivas и Ed. McGuire, включить в исследование пациенток с уретральным или смешанным видом инконтиненции I и II типа, имеющих преимущественно (91,7 %) 0-1 степень пролапса тазовых органов и низкую гиперактивность детрузора.

Основные характеристики пациенток представлены в таблице 1, из которой видно, что достоверных различий между группами не было, большинство женщин со стрессовой инконтиненцией находились в социально активном возрасте, у них имелось возрастное совпадение изменений гормонального статуса в связи с перименопаузальным периодом с появлением и прогрессированием симптомов недержания мочи. Характерным были существенная длительность и значительная тяжесть страдания.

Таблица 1

Исходные характеристики больных основной группы и группы сравнения

"——____Группа Показатели ■—— Основная (п=42) Контрольная (п=37)

Средний возраст (годы) 53,9±6,9 54,3±6,1

Средняя продолжительность инконтиненции (годы) 5,5±2,6 5,7+2,8

Тяжесть инконтиненции в баллах по Савицкому Г.А. (от 0 до 9) 6,4±1,2 6,5±1,2

Уровень Е2 эстрадиола в крови (пг/мл) 48,3±14,0 45,7±17,1

Бактериальная обсеменённость мочевыводящих путей 40 (95,2%) 35 (94,6%)

Патологическая лейкоцитурия 36 (85,7%) 30(81,1%)

У большинства пациенток обеих групп стрессовая инконтиненция развивалась на фоне гипоэстрогении перименопаузального характера, имевшая место у 38 (90,5 %) женщин в основной и у 35 (94,5 %) женщин в контрольной группах. Родовая травма в качестве причины стрессовой ин-континенции отмечалась у 14 (33,3 %) пациенток в основной и у 13 (35,1 %) женщин в контрольной группах, хроническая интраабдоминальная компрессия - у 9 (21,4%) женщин основной и у 8 (21,6%) женщин контрольной групп, сочетание факторов - у 19 (45,2 %) женщин основной и у 19 (51,4 %) женщин контрольной групп.

Всем пациенткам проводились микроскопические и культуральные исследования мочи с количественным подсчетом показателей. Забор мочи для бактериологического исследования проводился согласно приказа МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Посев мочи производился на твердую питательную среду - кровяной агар путём титрования в четырех секторах, с последующим подсчётом выделенных колоний микроорганизмов по Голду. Для выявления персистенции

микроорганизмов в мочевой системе и скрытой хирургической инфекции в мочевыводящих путях применялся провокационный преднизолоновый тест [Пытель А.Я., 1968].

Использовалась модификация эндовидеохирургического вмешательства по ВигсЬ, предложенная А. Wattiez. После вхождения в Ретциево пространство и мобилизации его анатомических структур, парауретрально накладывались швы между пубоцервикальной фасцией и связками Купера с двух сторон. В случае наличия паравагинального дефекта дополнительно передняя стенка влагалища фиксировалась отдельными швами к внутренней запирательной мышце.

Больным основной группы в лечебную программу были включены ультрафиолетовое облучение крови и реинфузия аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом. Лечебная сессия состояла из 4-5 ежедневных сеансов.

Лечение осуществлялось следующим способом. Проводили эксфузию крови в количестве 6-7 % (400мл) объёма циркулирующей крови. При этом, кровь пациентки поступала через одноразовую систему и проточную кварцевую кювету в два стерильных флакона: флакон №1 и флакон №2, с 5 тыс. гепарина на 50 мл физиологического раствора. При прохождении через кювету кровь подвергалась облучению ртутной лампой типа ДРБ-8 с расстояния 30 мм. Длина волны - 254 нм, мощность облучения -20 Вт/м, общее время эксфузии составило 15 минут. В обе ёмкости поступало по 200 мл крови. Затем проводили центрифугирование крови при 2000 об/мин (700g) в течение 15 минут на центрифуге ЦП-2000. Далее вносили в полученную клеточную массу 1 мл АТФ и 1,0 г цефотаксима во флакон № 1 и 75мг ортофена во флакон №2, инкубировали полученные смеси при температуре 18-24°С в течении 20 минут. Затем следовала реинфузия. Время проведения процедуры составляло в среднем 1,5 часа.

В контрольной группе проводилась традиционная терапия, включающая внутримышечное введение антибиотика (цефотаксим по 1,0 г четыре раза в сутки ) и ортофена (75 мг однократно в сутки) в течение 5 дней.

В ближайшем послеоперационном периоде проводилось контрольное определение гематологических, биохимических и иммунологических показателей, проводились микроскопические и бактериологические исследования мочи.

С целью изучения отдаленных результатов пациентки обеих клинических групп спустя 12-18 месяцев после лечения подвергались обследованию, которое включало общеклиническое исследование, ведение дневника мочеиспусканий, микробиологичекое исследование, изучение урогинеколо-гического статуса, уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза и мочевыводящих путей.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке по группам с определением статистической достоверности различий в группах с использованием критерия согласия х2 (хи-квадрат). В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона (для связанных) и Манна-Уитни (для несвязанных) выборок. При соответствии данных нормальному распределению использовали ^критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Уровень базальной лейкоцитурии у 26 (61,9 %) пациенток в основной и у 22 (59,5 %) пациенток в контрольной группах до операции не превышал нормальных показателей, у 16 (38,1 %) пациенток основной и у 15 (40,5 %) пациенток контрольной групп она была выше нормальных величин. После проведения провокационного преднизолонового теста частота обнаружения патологической лейкоцитурии возросла до 85,7 % (36 женщин) в основной и до 81,1 % (30 женщин) в контрольной группах. У большинства пациенток: 29 (69,1 %) в основной и 24 (64,9 %) в контрольной группах отмечена умеренная степень инициированной лейкоцитурии (до 104 в 1 мл по Нечи-поренко).

При дооперационном бактериологическом исследовании мочи у 75 (94,9 %) женщин обеих клинических групп: 40 (95,2 %) женщин в основной

и 35 (94,6 %) женщин в контрольной группах, были выделены микроорганизмы. Структура выделенных микроорганизмов была представлена преимущественно грамотрицательной флорой из семейства энтеробактерий с преобладанием кишечной палочки, выделенной у 25 (59,5 %) женщин основной и у 23 (62,1 %) женщин контрольной групп. Концентрация микроорганизмов в моче у женщин основной группы составила: -21 (52,3 %), 5Х103"4 КОЕ/мл - 15 (37,7 %), свыше 5x104 КОЕ/мл - 4 (10 %) больных; у женщин контрольной группы соответственно: 5х102 КОЕ/мл -16 (45,7 %), 5x103"4 КОЕ/мл - 16 (45,7 %) , свыше 5хЮ4КОЕ/мл - 3 (8,6 %) пациентки. В подавляющем большинстве случаев концентрация микроорганизмов в моче женщин обеих клинических групп не превышала критического числа (5х104 КОЕ/мл) для условнопатогенных микрорганизмов, что определяло отсутствие признаков манифестного воспаления, персистенцию микроорганизмов с наличием скрытой хирургической инфекции в мочевы-водящих путях.

Таким образом, исходно патологическая лейкоцитурия выявлена у 83,5 % пациенток, бактериальная обсеменённость мочевыводящих путей у 94,9 % больных.

Течение послеоперационного периода у пациенток основной группы характеризовалось исчезновением болей в низу живота и в области портовых ран после второго сеанса ультрафиолетового облучения крови и экстракорпоральной фармакотерапии сутки послеоперационного периода). Подъём температуры тела до 37,4 °С определялся в течение 1,4±0,4 суток у 20 (47,6 %) человек. Перистальтика кишечника восстанавливалась к концу первых суток у всех пациенток. Мочеиспускание без резей было у 36 (85,7 %) человек, у 2 (4,8 %) пациенток отмечалось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, 4 (9,5 %) женщины имели дизурические явления, т.е. нарушения мочеиспускания отмечены у 6 (14,3 %) пациенток.

У пациенток контрольной группы отмечалось сохранение до 2,5±0,5 суток болевого синдрома в низу живота и в области портовых ран, у 28 (75,7 %) из них имело место повышение температуры тела до 37,3-37,5° С в течение суток. Перистальтика кишечника восстанавливалась к концу

1 суток у 22 (59,5 %) больных, у остальных — спустя 2-3 суток. У 18 (48,6 %) женщин отмечены нарушения мочеиспускания: дизурические расстройства у 13 (35,1 %), императивность de novo у 2 (5,4 %), странгурия и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря у 2 (5,4 %) женщин и 1 (2,7 %) больная отметила утрату чувства позыва на мочеиспускание. Указанные различия между группами были статистически достоверны.

В основной группе общее количество лейкоцитов в крови не менялось, однако имелась тенденция к уменьшению гранулоцитов и увеличению клеток участвующих в иммунном ответе: лимфоцитов и моноцитов. В контрольной группе регистрировалось умеренное увеличение (р>0,05) количества лейкоцитов, преимущественно за счёт гранулоцитов, с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону молодых форм, уменьшение (р>0,05) лимфоцитов и моноцитов. Количество эритроцитов в крови у пациенток обеих клинических групп в процессе лечения не менялось, что указывает на отсутствие признаков гемолиза и сохранение принципа поп посеге при применении ультрафиолетового облучения крови и экстракорпоральной фармакотерапии.

Динамика количества лейкоцитов у пациенток обеих клинических групп в процессе лечения представлена в таблице 2, из которой видно, что у пациенток основной группы количество лимфоцитов возрастает, а в контрольной группе прослеживается обратная тенденция — уменьшение абсолютного и относительного количества лимфоцитов с медленным возвращением к показателям, близким к исходным, на 15 сутки послеоперационного периода. Данные различия между группами статистически достоверны. Процентное соотношение CD3 лимфоцитов в процессе лечения не менялось у пациенток обеих исследуемых групп. В основной группе в процессе лечения достоверно возрастает количество CD4 и незначительно уменьшается количество CD8, в контрольной группе фиксируется уменьшение количества CD4 не достоверное в сравнении с исходным уровнем, но статистически достоверное в сравнении с основной группой, а так же достоверное увеличение количества CD8 в сравнении и с основной группой и с исходным уровнем.

Таблица 2

Уровень лейкоцитов крови у больных со стрессовой инконтиненцией в процессе лечения

Группа Основная (п=42) Контрольная (п=37)

Показатель^ Исходно 5-6 сут. 15 сут. Исходно 5-6 сут. 15 сут.

Лейкоци- 6,1 6,1 6,0 6,2 6,6 6,3

ты- 109/мл ±0,2 ±0,2 ±0,2 ±0,4 ±0,5 ±0,3

Лимфоциты 2,3 2,46 2,25 2,29 1,99 2,01

абс-109/мл ±0,2 ±0,2** ±0,2 ±0,3 ±0,2 ±0,25

Лимфоциты в 37,8 40,3 37,5 36,9 30,2 31,9

% ±1,6 ±1,4** ±1,5** ±1,5 ±1,4 ±1,8

СБ 3 (Т-лим- 74,3 73,5 74,9 74,4 74,1 73,6

фоциты) ±5,1 ±6,1 ±4,3 ±5,7 ±7,3 ±5,2

СО 4 (Т- 41,6 48,5 46,7 40,9 36,2 38,3

хелперы) ±3,3 ±2,5*, ** ±2,4** ±4,0 ±3,5 ±3,1

СО 8 (Т-суп- 28,7 26,0 26,2 27,5 34,9 32,7

рессоры) ±3,2 ±2,9** ±2,4** ±2,7 ±3,1* ±3,0

ИРИ 1,45 1,86 1,78 1,48 1,04 1,17

(С04/С08) ±0,35 ±0,34** ±0,31** ±0,32 ±0,27 ±0,22

СО 16 14,5 15,2 14,3 15,1 12,7 13,8

(Ъ1К- клетки) ±1,9 ±2,3 ±1,8 ±2,1 ±1,8 ±2,2

СО 22 (В- 11,6 12,9 11,7 10,5 13,2 12,6

лимфоциты) ±1,5 ±1,4 ±1,6 ±1,6 ±1,7 ±1,5

Примечания: *- р<0,05 при сравнении с исходными показателями; **- р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы.

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) в основной группе достоверно растёт с 1,45±0,35 ДО 1,86±0,34 в сравнении с группой контроля, в которой регистрируется его падение с 1,48±0,32 ДО 1,04±0,27 к 5-6 суткам послеоперационного периода. Данная ситуация сохраняется и в последующем, показатель ИРИ на 15 сутки в основной группе составляет 1,78±0,31, а в контрольной группе 1,17±0,22 и данные различия между группами статистически достоверны. Количество NK-клеток и В-лимфоцитов достоверных изменений не имело в обеих группах.

Фагоцитарная активность нейтрофилов по результатам сНСТ-теста исходно у пациенток обеих клинических групп была нормальной и сниже-

на исходно в иНСТ-тесте, что указывает на скрытую функциональную недостаточность гранулоцитов (табл. 3). Показатель базальной биоцидности нейтрофилов в обеих исследуемых группах находился на низком уровне: в основной и в контрольной группах, что являлось от-

ражением снижения резервных возможностей гранулоцитарной системы.

Таблица 3

Показатель функциональной активности нейтрофилов у больных со стрессовой инконтиненцией в процессе лечения

Примечания: *- р<0,05 при сравнении с исходными показателями; **- р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы.

В ходе лечения, у больных основной группы достоверное увеличение функциональной активности нейтрофилов в сравнении с исходным уровнем и группой контроля регистрировалось не по результатам сНСТ-теста, а по данным иНСТ-теста, отмечалась тенденция к увеличению показателя биоцидности нейтрофилов до 1,72±0,32 на 5-6 сутки и 2,09±0,29 на 15 сутки. В контрольной группе подобных изменений не отмечено. Эти данные могут говорить: во-первых, о скрытой функциональной недостаточности фагоцитарной системы, обусловленной необходимостью постоянной элиминации биопродуктов хронической хирургической инфекции в мочевыво-дящих путях у пациенток обеих клинических групп, а во вторых, о стимулирующем влиянии ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом на фагоцитарную функцию гранулоцитов.

У больных основной группы в процессе лечения отмечалось достоверное повышение в крови уровней иммуноглобуллинов О с 11,9±0,4

мг/мл до 13,7±0,6 мг/мл и А с 1,93±0,15 мг/мл до 2,3*0,16 мг/мл на 15 сутки послеоперационного периода в сравнении с исходными показателями, в контрольной группе подобных изменений не регистрировалось.

У больных основной группы нормальный уровень лейкоцитурии имел место у 30 (71,6 %) пациенток, у 10 (23,8 %) он не превышал 104/мл по Нечипоренко, и только у 2 (4,8 %) пациенток превысил уровень 104/мл (рис. 1). Данные величины достоверно не отличались от исходных. В контрольной группе отмечалась иная картина: нормальный уровень лейкоцитурии имелся у 15 (40,6 %) пациенток, до 104/мл по Нечипоренко - у 8 (21,6%) больных и у 14 (37,8%) пациенток уровень лейкоцитурии был выше 104/мл. Имеющиеся различия показателей уровня лейкоцитурии в группах были статистически достоверны.

до 2000 до 10000 свыше 10000

количество лейкоцитов в 1 мл по Нечипоренко

Рис. 1. Уровень лейкоцитурии у больных со стрессовой инконтинен-цией на 5 сутки послеоперационного периода; *- р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы.

Результаты бактериологического исследования мочи, проводимые на 5 сутки послеоперационного периода были следующими. У пациенток основной группы отмечено снижение высевов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов из мочи с 95,2% (40 человек) до 21,4% (9 человек), т. е. более чем в 4 раза. Уровень инфицированности кишечной

палочкой понизился более чем в 7 раз: с 59,5 % (25 пациенток) до 8,1 % (3 пациентки).

У пациенток группы контроля высеваемость патогенных и условно-патогенных микроорганизмов снизилась в 1,5 раза: с 94,6% (35 человек) до 62,2 % (23 человека). Кишечная палочка сохраняла ведущую роль в этиологии хирургической инфекции в мочевыводящих путях, уровень её высеваемости в процессе лечения понизился с 62,1 % (23 больных) до 27,3 % (10 больных). Отмеченные различия между группами были статистически достоверны.

Концентрация микроорганизмов в моче в основной группе у 66,6 % пациенток составила т.е. не пре-

высила критический уровень для развития манифестного воспаления в мо-чевыводящих путях. В группе контроля у 41,3 % женщин концентрация микроорганизмов в моче была в пределах у 45,2 % она нахо-

дилась в границах критического уровня для высоковирулентной госпитальной микрофлоры (5х103-4 КОЕ/мл), и у 13,5 % превысила критический уровень концентрации микроорганизмов в моче для условнопатогенной микрофлоры.

Для оценки отдалённых результатов на контрольное обследование явилось 68 (86,1 %) женщин: 34 (80,9 %) из основной и 34 (91,6 %) из контрольной групп, из них местную заместительной гормональную терапию проводили 30 человек (88,2 %) из основной и 29 (85,3 %) человек из контрольной групп.

Жалобы на потери мочи в основной группе предъявляли 6 (17,6 %) пациенток, у 2 (5,9 %) из них зарегистрирована стрессовая инконтиненция, имевшая степень тяжести, согласно параметрической характеристики сим-, птомов недержания мочи Г.А Савицкого, 3 и 4 балла. У 4 (11,8 %) женщин отмечена императивная инконтиненция, в том числе императивность de novo у 1 (2,9 %) пациентки. В контрольной группе симптомы недержания мочи отмечены у 12 (35,2 %) женщин. У 8 (23,5 %) пациенток диагностирована стрессовая инконтиненция со степенью тяжести 4-7 баллов, 4 (11,8 %)

женщины имели проявления императивного недержания мочи, из них 2 (5,9 %) пациентки имели императивность de novo (рис. 2).

Первая степень тазового пролапса зафиксирована у 8 (23,5 %) человек в основной и у 8 (23,5 %) человек в контрольной группах (больные с гипермобильной уретрой и уретроцеле), вторая степень - у 2 (5,9 %) в основной и у 3 (8,5 %) в контрольной группах (та же категория больных с добавлением цистоцеле). У 24 (70,6 %) женщин в основной и у 23 (68 %) женщин в контрольной группах имелась 0 степень тазового пролапса согласно классификации ICS. Данные показатели не имели достоверных различий между группами, однако достоверно отличались от исходных показателей.

основная группа группа контроля

Рис. 2. Количественные и качественные характеристики инконтинен-ции в отдаленном послеоперационном периоде; *- р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы.

Результаты исследования лейкоцитурии в отдаленном периоде представлены в таблице 4, из которой видно, что уровень базальной лейкоцитурии был сопоставим с исходными показателями у женщин обеих клинических групп. Уровень инициированной лейкоцитурии был выше в сравнении с базальным уровнем у пациенток обеих клинических групп, что было ха-

рактерным и для исходного состояния женщин. Через 12-18 месяцев после окончания лечения количество пациенток (12-35,1 %) в основной группе с нормальным уровнем инициированной лейкоцитурии было достоверно больше, чем перед лечением (6 - 14,3 %), с умеренным и высоким уровнем лейкоцитурии (20 — 59,0 % и 2 — 5,9 %) достоверно меньше, чем исходно перед лечением (29 - 69,1 % и 7 - 16,6 %).

Таблица 4

Уровень лейкоцитурии у пациенток со стрессовой инконтиненцией спустя 12-18 месяцев после лечения

^—. Группа Показатель Основная Контрольная

Исходно п=42 12-18 мес. п=34 Исходно п=37 12-18 мес. п=34

До предни-золоно-вого теста до 2-10'в 1мл по Нечипоренко 26 (61,9%) 22 (64,6%) 22 (59,5%) 21 (61,8%)

от 2-Ю1 до 104 в 1 мл по Нечипоренко 12 (28,6%) 10 (29,5%) 11 (29,7%) 9 (26,4%)

свыше 104 в 1 мл по Нечипоренко 4 (9,5%) 2 (5,9%) 4 (10,8%) 4 (11,8%)

После предни-золоно-вого теста до 2-103 в 1 мл по Нечипоренко 6 14,3%) 12 (35,1%)* 7(18,9%) 8 (23,5%)

от 2-Ю3 до 104в 1 м по Нечипоренко 29 (69,1%) 20 (59,0%) 24 (64,9%) 20 (58,9%)

свыше 104 в 1 мл по Нечипоренко 7 (16,6%) 2 (5,9%)* 6(16,2%) 6 (17,6%)

Примечание. * - р<0,05 при сравнении с исходными показателями.

Бактериологические исследования мочи у женщин со стрессовой ин-континенцией в отдаленном послеоперационном периоде выявили: уменьшение числа видов микроорганизмов, высеваемых из мочи до 10 против 14 исходно; снижение количества женщин, из мочи которых выделены микроорганизмы до 18 (52,9%) человек в основной группе и до 24 (69,5%) человек в группе контроля, достоверное в сравнении с исходными показателями. Частота обнаружения в моче пациенток кишечной палочки достоверно снизилась в сравнении с исходным уровнем до 13 (38,2%) в основной группе и до 15 (44,1%) в группе контроля.

Концентрация микроорганизмов в моче у всех женщин основной группы и у 20 (83,4%) женщин контрольной группы не превышала критического числа (5х104 КОЕ/мл) для условно-патогенной микрофлоры. В основной группе отмечалось достоверное снижение концентрации микроорганизмов в моче в сравнении с исходными показателями и с показателями концентрации микроорганизмов в моче у пациенток группы контроля спустя 12-18 месяцев после окончания лечения.

Результаты оценки качества жизни, проведенные с помощью анкеты 1Р88 [Международный Согласительный Комитет, 1993], были следующими. В основной группе прекрасное качество жизни отмечено у 8 (23,5%) человек, хорошее - у 17 (50,4%), удовлетворительное - у 7 (20,6%), смешанное чувство - у 1 (2,9%), неудовлетворительное - у 1 (2,9%) женщины и с плохим качеством жизни пациентки отсутствовали. В контрольной группе прекрасное качество жизни отмечено у 4 (11,8%) человек, хорошее - у 14 (41,2%), удовлетворительное - у 4 (11,8%), смешанное чувство - у 3 (8,8%), неудовлетворительное - у 6 (17,6%), плохое - у 3 (8,8%) женщин. Данные различия между группами были статистически достоверны.

Таким образом, в отдаленном периоде у пациенток основной группы были менее выражены проявления синдрома раздраженного мочевого пузыря, количество рецидивов стрессовой инконтиненции было достоверно меньшим, чем у пациенток контрольной группы, а степень тяжести инкон-тиненции в контрольной группе была выше, чем в основной. В обеих группах сохранялись лабораторные признаки бактериальной обсеменённости мочевыводящих путей, частота которой понизилась в сравнении с исходным уровнем до 52,9% в основной группе и до 69,5% в контрольной группе. Качество жизни у пациенток основной группы было достоверно выше в сравнении с контрольной группой.

Выводы

1. Подавляющее большинство женщин со стрессовой инконтиненци-ей имеет на фоне гипоэстрогении хроническую хирургическую инфекцию в

мочевыводящих путях, протекающую без клинико-лабораторных признаков манифестного воспаления. В 83,5% имеется патологическая лейкоци-турия, в 94,9% - бактериальная обсеменённость мочевыводящих путей, превышающая в 9,3% критический уровень для условных патогенов.

2. Применение при эндовидеохирургическом лечении стрессовой инконтиненции ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, благодаря иммунокорреги-рующему и противовоспалительному эффектам, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить частоту выявления лейкоцитурии, превышающую 104 в 1 мл по Нечипоренко, на 33%, а высеваемость микрофлоры из мочевыводящих путей на 40,8% в сравнении с общепринятой методикой ведения послеоперационного периода.

3. Применение ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом у больных после эндови-деохирургического вмешательства по Buгch, улучшает течение раннего послеоперационного периода при сохранении принципа поп посеге.

4. Применение разработанного комплексного метода, включающего эндовидеохирургическое вмешательство по Buгch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, позволяет в отдаленном периоде у оперированных пациенток понизить наличие бактериурии на 16,6%, уменьшить количество рецидивов стрессовой инконтиненции в 4 раза, достоверно улучшить качество жизни.

Практические рекомендации

1. У женщин со стрессовой инконтиненцией на этапе подготовки к хирургическому лечению необходимо проводить обследование, направленное на выявление хронической хирургической инфекции в мочевыводящих путях.

2. Для диагностики хронической хирургической инфекции в мочевы-водящих путях у женщин со стрессовой инконтиненцией показано применение провокационных тестов, в частности преднизолонового провокационного теста.

3. Для профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в мочевыводящих путях и повышения эффективности хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией показано комплексное использование эндовидеохирургического вмешательства по БигсИ, ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая коррекция стрессовой инконтиненции у женщин / СВ. Рыбников, В.А. Артамонов, Е.А. Мирошниченко и др. // Материалы Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 248.

2. Хирургическая коррекция недержания мочи при напряжении у женщин / СВ. Рыбников, В.А. Артамонов, Е.А. Мирошниченко и др. // Современные технологии в клинической практике: Тез. докл. - Новосибирск, 2003.-С. 377-379.

3. Комплексное применение методов экстракорпоральной гемокор-рекции после эндоскопического хирургического лечения недержания мочи в связи с напряжением у женщин / СВ. Рыбников, В.А. Артамонов, Е.А. Мирошниченко и др. // Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири. - Барнаул, 2003. - С. 130-131.

4. Рыбников, С.В. Эндохирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин в сочетании с методами экстракорпоральной гемо-коррекции / СВ. Рыбников, В.А. Артамонов // Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической ХИРУРГИИ. - М.. 2004. — С. 137-138.

Щ 9

6

Burch / С.В. Рыбников, ВА Артамонов, B.C. Горин и др. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 276-277.

6. Рыбников, СВ. Состояние клеточного иммунитета у женщин с недержанием мочи при напряжении в процессе комплексного лечения, включающего эндоскопическую кольпосуспензию по Burch и методы экстракорпоральной гемокоррекции / С.В. Рыбников, В.А Артамонов // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии». — Кемерово, 2004. - С 130-132.

7. Подолужный, В.И. Сочетание эндохирургического лечения недержания мочи при напряжении у женщин с методами экстракорпоральной гемокоррекции / В.И. Подолужный, СВ. Рыбников, В.А Артамонов // Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири. -Барнаул, 2004. - С 25-26.

8. Рыбников, СВ. Диагностика хронической неосложненной инфекции мочевыводящих путей у женщин с недержанием мочи при напряжении / СВ. Рыбников, В.И. Подолужный, В.А Артамонов // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово: Тез. докл. Второй науч.-практ. конф. врачей. - Кемерово, 2004. - С. 71 -72.

9. Подолужный, В.И. Комплексное применение эндохирургического лечения и методов экстракорпоральной гемокоррекции у женщин с недержанием мочи при напряжении / В.И. Подолужный, СВ. Рыбников, В.А Артамонов // Омский научный вестник. - 2004. - Вып. 26; - С 104-105.

10. Рыбников, С В. Место УЗИ на этапе подготовки к лапароскопической уретроцистоцервикопексии у женщин с недержанием мочи при напряжении / СВ. Рыбников, В.А. Артамонов, В.Н. Пискунов // Тюменский медицинский журнал. — 2004. - №3-4. - С 62-64.

795

Актуальность проблемы. Стрессовая инконтиненция является самым частым видом инконтиненции, в Российской Федерации она встречается у 2045% женщин [23, 44, 57, 88, 94, 130, 185].

Ведущим методом лечения стрессовой инконтиненции признается хирургический метод [44, 88], при этом в современной хирургии наметилась четкая тенденция к минимизации оперативных вмешательств, позволяющая уменьшить объем хирургической травмы, добиться быстрой социальной адаптации пациенток. Этим требованиям в полной мере отвечает лапароскопическая поза-дилонная уретроцистоцервикопексия по Burch [33, 80, 88, 123, 207, 212].

Эффективность позадилонной уретроцистоцервикопексии по сводным данным колеблется в пределах 57-100%, в 6-38% проведенные оперативные вмешательства не приводят к устранению стрессовой инконтиненции [44, 75, 88, 92, 203]. Обладая всеми достоинствами малоинвазивного вмешательства, лапароскопическая позадилонная уретроцистоцервикопексия по Burch не лишена недостатков открытого варианта операции: относительно высокий процент рецидивов, возможность развития других форм инконтиненции и тазового пролапса, что делает актуальной проблему изыскания причинно-следственных связей неудовлетворительных результатов хирургического лечения стрессовой инконтиненции и путей повышения его эффективности [35, 88, 92, 133].

Одним из основных факторов развития стрессовой инконтиненции является постменопаузальный эстрогенный дефицит. Он приводит к атрофии эстро-генозависимых органов: матки, её придатков, влагалища, нижних мочевых путей и мышечно-апоневротических структур тазовой диафрагмы; дислокации уретроцистоцервикального сегмента, укорочению и расширению уретры, снижению замыкательной способности сфинктеров мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, снижению барьерных свойств слизистых влагалища и нижних мочевых путей и их способности противостоять микробной инвазии [7, 72, 87, 202].

В условиях снижения барьерных свойств слизистых оболочек влагалища и нижних мочевых путей развивается массивная адгезия бактерий к эпителию влагалища, уретры и мочевого пузыря [7, 51, 56, 111]. В результате развивается восходящая хирургическая инфекция мочевыводящих путей, не имеющая признаков своей манифестации [78], частота которой колеблется от 35% до 80% [103].

Проводимая лапароскопическая позадилонная уретроцистоцервикопек-сия по Burch является фактором, провоцирующим в послеоперационном периоде активизацию хронической хирургической инфекции в мочевыводящих путях, с развитием альтерации и воспаления, захватывающих все слои уринар-ного тракта и парауринарные структуры, ответственные за удержание мочи, что приводит к ухудшению функциональных результатов лечения [22, 78, 178].

Оставаясь основой успеха, эндовидеохирургическое вмешательство должно дополняться методиками, направленными на подавление инфекции мочевыводящих путей и профилактику её активизации в послеоперационном периоде, снижение выраженности воспалительной реакции. Внедрение в клиническую практику ультрафиолетового облучения крови и экстракорпоральной фармакотерапии, обладающих реокорригирующим, иммунокорригирующим и противовоспалительным эффектами, позволяет выполнять указанную коррекцию [54, 62, 68, 79, 93, 100, 112, 115].

Сочетание реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом с ультрафиолетовым облучением крови может оказаться эффективным методом профилактики активизации хирургической инфекции в мочевыводящих путях и предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у женщин со стрессовой инконтиненцией, улучшить функциональные результаты лечения. Возможность комплексного использования эндо-видеохирургического вмешательства по Burch в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови и экстракорпоральной фармакотерапией, направленных на ингибирование хирургической инфекции в мочевыводящих путях и профилактику её активизации в послеоперационном периоде, уменьшение выраженности воспалительной реакции, послужили основой для данного исследования.

Цель работы — разработать комплексный метод профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в связи с проведением эндо-видеохирургического вмешательства по Burch.

Задачи исследования:

1. Оценить исходную инфицированность нижних мочевыводящих путей у больных со стрессовой инконтиненцией.

2. Провести сравнительный анализ активности хирургической инфекции в мочевыводящих путях в ранние сроки после эндовидеохирургического вмешательства по Burch при различных методах антибактериальной и противовоспалительной терапии.

3. Оценить влияние ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом на течение раннего послеоперационного периода у больных, которым выполнено эндовидеохирургическое вмешательство по Burch.

4. Изучить отдаленные клинические результаты разработанного комплексного метода лечения стрессовой инконтиненции у женщин, включающего эндовидеохирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом.

Научная новизна

Разработан комплексный метод лечения стрессовой инконтиненции у женщин, включающий эндовидеохирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, позволяющий, за счет снижения бактериальной обсемененности и профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в мочевыводящих путях, достоверно повысить эффективность малоинвазивного хирургического лечения.

Впервые изучено влияние ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом на течение послеоперационного периода у пациенток со стрессовой инконтиненцией, показана эффективность данных методов в сравнении с общепринятой методикой.

Впервые показано влияние хирургической инфекции в мочевыводящих путях на результаты малоинвазивного хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией.

Практическая значимость работы

Разработанный комплексный метод лечения женщин со стрессовой инконтиненцией позволяет эффективно уменьшить проявления хирургической инфекции в мочевыводящих путях в раннем послеоперационном периоде. Разработанный комплексный метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения стрессовой инконтиненции в сравнении с таковыми при использовании общепринятой методики.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная комплексная программа обследования и лечения женщин со стрессовой инконтиненцией внедрена в клиническую практику центра эндоскопической хирургии Отделенческой больницы на станции Кемерово, урологического отделения Дорожной больницы на станции Новосибирск, используется в учебном процессе со слушателями сертификационных циклов на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.), на дорожной научно-практической конференции Западно-Сибирской железной дороги (Новосибирск, 2003 г.), на VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), на III региональной конференции урологов Сибири (Бийск, 2004 г.), на дорожной научно-практической конференции ЗападноСибирской железной дороги (Барнаул, 2004 г.), на объединенном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии и урологии, общей хирургии, акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2004 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1 .У подавляющего большинства женщин со стрессовой инконтиненцией на фоне эстрогенного дефицита имеется хроническая хирургическая инфекция в мочевыводящих путях, протекающая преимущественно в виде бактериальной обсеменённости без признаков манифестного воспаления, но приводящая к ухудшению функциональных результатов хирургического лечения.

2. Включение в комплекс хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом позволяет в послеоперационном периоде эффективно профилактировать активизацию хронической хирургической инфекции, уменьшить бактериальную обсеменённость и проявления воспалительной реакции в мочевыводящих путях.

3. Применение разработанного комплексного метода, включающего эн-довидеохирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения стрессовой инконтиненции.

Выводы

1. Подавляющее большинство женщин со стрессовой инконтиненцией имеет на фоне гипоэстрогении хроническую хирургическую инфекцию в моче-выводящих путях, протекающую без клинико-лабораторных признаков манифестного воспаления. В 83,5 % имеется патологическая лейкоцитурия, в 94,9 % - бактериальная обсеменённость мочевыводящих путей, превышающая в 9,3 % критический уровень для условных патогенов.

2. Применение при эндовидеохирургическом лечении стрессовой инконтиненции ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, благодаря иммунокоррегирующему и противовоспалительному эффектам, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить частоту выявления лейкоцитурии, превышающую 104 в 1 мл по Нечипоренко, на 33 %, а высеваемость микрофлоры из мочевыводящих путей на 40,8 % в сравнении с общепринятой методикой ведения послеоперационного периода.

3. Применение ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом у больных после эндовидеохирургического вмешательства по Burch, улучшает течение раннего послеоперационного периода при сохранении принципа поп посеге.

4. Применение разработанного комплексного метода, включающего эндо-видеохирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, позволяет в отдаленном периоде у оперированных пациенток понизить наличие бактериурии на 16,6 %, уменьшить количество рецидивов стрессовой инконтиненции в 4 раза, достоверно улучшить качество жизни.

Практические рекомендации

1. У женщин со стрессовой инконтиненцией на этапе подготовки к хирургическому лечению необходимо проводить обследование, направленное на выявление хронической хирургической инфекции в мочевыводящих путях.

2. Для диагностики хронической хирургической инфекции в мочевыводящих путях у женщин со стрессовой инконтиненцией показано применение провокационных тестов, в частности преднизолонового провокационного теста.

3. Для профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в мочевыводящих путях и повышения эффективности хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией показано комплексное использование эндовидеохирургического вмешательства по Burch, ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом.