Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин

РГ8 О Л 2 7 •:-••'

На правах рукописи

Пушкарь Дмитрий Юрьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ ФОРМ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им Н.А. Семашко

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор О. Б. Лоран

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.И. Краснопольский В.Н. Степанов Э.Г. Асламазов

Ведущая организация: Российский государтвенный медицинский университет.

Защита состоится 17 июня 1996 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 074.05.09 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 119048, Москва, Большая Пироговская ул., д. 2-6.

Автореферат разослан " " _1996 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д. 1).

Ученый секретарь дисертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.И. Тельпухов

Диагностика и лечение различных форм недержания мочи остается основной проблемой женской урологии. Недержание мочи - это заболевание, которое возникает как в молодом, так и старческом возрасте и не зависит от условий жизни, характера работы или этнической принадлежности. К сложным формам недержания мочи по праву относятся рецидивные формы заболевания, состояния, сопровождающиеся топографоанатоми-ческими нарушениями органов мочеполовой системы, такими как цисто-целе или урогинетальный пролапс, и наиболее сложная группа больных, перенесших успешную уретропластику после деструкции мочеиспускательного канала. Комбинированные формы инконтиненции сочетаются с нестабильностью детрузора или уретры, и проявляются также симптомами императивного недержания мочи или поллакиурией. Коррекция симптомов инконтиненции у таких больных удается лишь в 30-60% случаев (Д.В. Кан 1978; О.Б. Лоран 1989; S. Stanton 1984; Ed. McGuire 1994).

Статистические данные о заболеваемости недержанием мочи женского населения Нашей страны отсутствуют, в то время как европейская и американская статистика сообщает, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечает симптомы непроизвольного выделения мочи. Причины возникновения симптомов недержания мочи до конца не известны. Было бы слишком упрощенно сводить патогенез стрессовой инконтиненции к так называемой слабости сфинктера и мышц тазового дна. Используемые классификации недержания мочи при напряжении отражают основные типы инкотиненции, не выделяя рецидивные формы заболевания и случаи с резко выраженными топ ографоанатомическими изменениями органов таза.

Низкая эффективность лечения сложных и комбинированных форм недержания мочи прежде всего объясняется отсутствием алгоритма обследования данной категории больных. Не определено место комбини-

рованных уродинамических методов исследований в комплексной диагностике сложных форм инконтиненции, не изучены гистоморфологичес-кие изменения основных анатомических структур, участвующих в обеспечении удержания мочи. Остаются открытыми вопросы оперативного лечения комбинированных форм инконтиненции и возможности коррекции нестабильности детрузора или уретры до и после хирургического лечения. Отдельные работы, основанные на небольшом клиническом материале не могут удовлетворить специалистов, желающих тщательно изучить данную проблему.

Применение таких новых методов обследования, как уродинами-ческий мониторинг и ядерномагнитнорезонансная томография (ЯМР-томография) позволило на принципиально новом уровне изучить функцию и структуру нижних мочевых путей у больных различными формами недержания мочи. Описательный характер работ по использованию данных методов объясняется их новизной и отсутствием достаточного клинического материала.

Используемые оперативные вмешательства у больных сложными формами недержания мочи далеки от совершенства. Многие методы являясь многоэтапными, сложными и трудоемкими, малопригодны для клинического применения, и зачастую лишь усугубляют состояние больных. Разработка новых методов хирургического лечения возможна лишь на основании детального изучения особенностей анатомии органов мочеполовой системы у данных больных в комплексе с исследованием уроди-намики и причин рецидивов симптомов инконтиненции. Усовершенствование операций должно быть направлено на восстановление топогра-фоанатомических соотношений мочеполовых органов и обеспечение механизма удержания с минимальной морбидностью.

Имплантация исскуственного сфинктера мочевого пузыря применяет-

ся у данных пациенток все реже и реже, так как рубцовые изменения в пара-везикальной зоне создают значительные трудности и могут привести к серьезным послеоперационным осложнениям (G. Leach 1991; S. Raz 1994).

Международное общество по удержанию мочи (ICS ) определило недержание мочи как основную проблему, требующую углубленного анализа. Все вышеизложенное диктует необходимость изучения диагностических возможностей у больных сложными и комбинированными формами недержания мочи, создания алгоритма обследования этих женщин и разработки оптимальных хирургических методов лечения.

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и лечения сложнных и комбинированных форм недержания мочи у женщин.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту симптомов недержания мочи у женского населения Российской Федерации.

2. Определить роль уродинамических исследований в диагностике сложных и комбинированных формам недержания мочи.

3. Изучить гистоморфологические изменения параутеральных тканей и мышечно-связочных структур, обеспечивающих замыкательную функцию мочевого пузыря у больных сложными формами недержания мочи.

4. Усовершенствовать существующую международную классификацию недержания мочи для разработки оптимальных методов хиругического лечения.

5. Разработать алгоритм обследования больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

6. Разработать новые и усовершенствовать известные методы оперативного лечения пациенток, страдающих сложными и комбинированными формами недержания мочи

7. Определить показания к различным методам хирургического лечения недержания мочи в зависимости от особенностей морфофункциональ-ного состояния органов мочеполовой системы.

8. Изучить причины рецидивов после хиругического лечения различных форм недержания мочи.

9. Разработать критерии оценки результатов хиругического лечения больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного медикосоциологического исследования установлена частота симптомов недержания мочи у женского населения Российской Федерации.

Определено диагностическое значение показателей комбинированного уродинамического исследования у больных различными формами недержания мочи.

Определены диагностические возможности уродинамического мониторинга в оценке мочеиспускания и детрузорного давления у больных сложными формами недержания мочи.

Выявлены характерные признаки анатомических взаимоотношений органов таза у больных недержанием мочи с помощью ЯМР-томографии.

Впервые изучены гистоморфологические изменения парауретраль-ных тканей, пубоуретральных связок и м. levator ani у больных сложными формами недержания мочи при напряжении.

На основании результатов исследования дополнена международная классификация недержания мочи.

Создан алгоритм обследования больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы хирургического лечения сложных форм недержания мочи.

Усовершенствованы методы коррекции цистоцеле и пролапса гениталий.

Определены показания к применению различных оперативных вмешательств у данной категории больных

Проведен анализ причин рецидивов недержания мочи после оперативных вмешательств у больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам диагностики и лечения больных сложными и комбинированными формами недержания мочи. Медикосоциологическое исследование позволило оценить распространенность симптомов инконтиненции в России.

Применение алгоритма обследования данных пациенток позволит улучшить диагностику различных форм недержания мочи и определить для них лечебную тактику.

Разработанные методы хирургического лечения открывают реальные возможности реабилитации сложного контингента больных рецидивными формами инконтиненции и форм, сочетанных с пролапсом гениталий и цистоцеле.

Определены критерии отбора больных комбинированными формами недержания мочи для оперативного лечения.

Разработаны критерии оценки результатов хирургического лечения больных сложными и комбинированными формами недержания мочи

Внедрение результатов работы в практику и апробация работы.

Разработанный алгоритм обследования больных сложными и комбинированными формами недержания мочи, а также методы хирургического лечения используются в урологической клинике ММСИ им. H.A. Семашко, кафедре урологии Ростовского медицинского института, урологической клинике Пастера в Ницце (Франция) и урологическом отделении медицинского центра г. Шавано (США).

По заявкам номер 95117714\ 14 (030910) и 95117715\14 (030911) от 19 октября 1995 года на способы оперативного лечения недержания мочи при напряжении получены положительные решения о выдаче патентов Российской Федерации.

Способы хирургической коррекции рецидивных форм недержания мочи и их результаты продемонстрированы на семинарах школы молодых урологов России в Ростове-на-Дону в 1994 году.

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФУВ поурогинеколоши. На кафедре урологии ММСИ им. Н.А.Семашко организован цикл усовершенствования врачей: "Современные аспекты диагностики и лечения различных форм недержания мочи у женщин".

Результаты обследования и лечения больных сложными и комбинированными формами недержания мочи использованы в докладах на Европейской школе урологов в г. Лоано Италия в 1994 году.

Апробация диссертационной работы состоялась 8 апреля 1996 года на межклиническом заседании на кафедре урологии ММСИ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 27 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 113 отечественных и 429 иностранных источников. Работа иллюстрирована 91 рисунком и содержит 8 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика и результаты обследования больных сложными и комбинированными формами недержания мочи'.

В основу данной работы положен анализ результатов обследования и лечения 279 женщин, страдающих сложными и комбинированными формами недержания мочи. Контрольную группу составили 90 здоровых женщин без каких либо нарушений мочеиспускания и 21 труп женщин умерших в стационаре от различных интеркуррентных заболеваний. Обследование и лечение больных выполнено на кафедре урологии ММСИ им. Н.А.Семашко, клинике урологии госпиталя Пастера в Ницце, Франция и медицинском центре г. Шавано США. Нами дополнительно опрошено 3100 здоровых женщин нашей страны на предмет выявления эпизодов недержания мочи.

Характеристика исследуемых групп по возрасту, диагнозу и основным клиническим симптомам представлена в табл. 1.

Все пациентки третьей группы страдали вторым или третьим типом недержания мочи при напряжении (по МсСшге, 1988). 117 больных имели в анамнезе от 1 до 6 безуспешных оперативных пособий.

Таблица 1.

Характеристика исследуемых групп.

группа и количество средний возраст диагноз и основные симптомы

1 группа 90 43,1 Здоровые женщины без клинических призна ков нарушений мочеиспускания и неврологических заболеваний (контрольная группа).

2 группа 21 (трупы) 52,8

3 группа 175 43,3 Сложные формы недержания мочи. Непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке разной степени тяжести, иногда в положении лежа или при перемене положения тела, грыжевое выпячивание из влагалища при наличии цистоцеле или опущения гениталий, поллакиурия, необходимость использования прокладок, ночная поллакиурия.

4 группа 42 37,8 Недержание мочи при напряжении в комбинации с нестабильностью детрузора. Поллакиурия, императивное (ургентное) недержание мочи , недержание мочи при физической нагрузке , грыжевое выпячивание из влагалища при наличии цистоцеле, недержание мочи при половом с ношении, малообъемное мочеиспускание.

5 группа 39 41,4 Недержание мочи при напряжении в комбинации с нестабильностью уретры. Поллакиурия, внезапный императивный позыв, чаще при желании мочиться, затрудненное мочеиспускание, недержание мочи при физической нагрузке, ургентное недержание мочи, недержание мочи при половом сношениии.

6 группа 23 35,7 Недержание мочи при напряжении у больных с артифициальной уретрой. Недержание мочи при физической нагрузке, перемене положения тела, или в покое, рубцовая деформация влагалища

42 женщины четвертой группы страдали недержанием мочи при напряжении в сочетании с явлениями нестабильности мочевого пузыря, что принято относить к комбинированным формам инконтиненции.

У пациенток пятой группы наряду с симптомами стрессовой инконтиненции выявлены признаки нестабильности уретры или колебаний МВУД более 20 см водного столба.

23 пациентки шестой группы перенесли различные виды уретроплас-тики местными тканями с успешным созданием артифициальной уретры, однако имели симптомы стрессовой инконтиненции. Данные пациентки страдают третьим типом стрессовой инконтиненции с выраженными Рубцовыми изменениями наружных половых органов, что осложняет какие-либо последующие вмешательства, направленные на коррекцию недержания мочи. У большинства пациенток недержание мочи проявляется при минимальных повышениях внутрибрюшного давления или в покое.

Характер ранее перенесенных оперативных вмешательств и дополнительные сведения об исследуемых больных представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, большинство пациенток третьей группы ранее перенесли различные оперативные вмешательства, направленные на коррекцию стрессовой инконтиненции. Субъективное улучшение состояния отметили лишь 10% пациенток, однако спустя в среднем 6,4 месяцев после операции явления недержания мочи возобновились. Остальные пациентки указали на ухудшение симптомов или отсутствие улучшения состояния в разные сроки после вмешательства. Согласно данным выписок из историй болезни по месту выполнения операции, лечение проводилось без специальных методов обследования и определения типа недержания мочи.

Таблица 2. Характер ранее перенесенных оперативных вмешательств и дополнительные сведения об исследуемых больных

Группа Перенесенные операции Дополнительные сведения

Группа 3 передняя кольпоррафия операция Маршалла Маркетти Крантца операция Берча операция Раза операция Гитиса операция Лукича операция Штекеля-Краатца операция Гебеля-Штекеля операция Перейры операция Стеми гистерэктомия парауретральное введение тефлоновой пасты Длительность заболевания: 4 месяца - 28 лет, избыточный вес - 27 рубцовые изменения влагалища - 62, цистоцеле - 65, урогенитальный пролапс -цистоцеле и выпадение матки, элонгация шейки матки - 18, мочевая инфекция - 11

Группа 4 операция Раза операция Гебеля-Штекеля гистерэктомия длительность заболевания: 1 месяц - 3 года, цистоцеле - 14, урогенитальный пролапс 12, мочевая инфекция - 13, избыточный вес - 3

Группа 5 гистерэктомия передняя кольпоррафия длительность заболевания: 1 месяц - 1 год

Группа 6 уретропластика влагалищным лоскутом уретропластика по Отту уретропластика встречными лоскутами наружная уретропластика операция Раза операция Гитиса операция Маршалла Маркетти Крантца мочевая инфекция - 3

82% больных (231 пациентка) имели в среднем 2.1 родов (1-6). При этом патологические роды или роды с применением акушерских щипцов отмечены у 26% больных. Большинство этих женщин отметили возникновение расстройств мочеиспускания после родов, что проявлялось пол-лакиурией, легкими симптомами недержания мочи при напряжении или обструктивным мочеиспусканием.

Нами также проведен опрос 3100 здоровых женщин нашей страны в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 47,9 лет) на предмет выявления эпизодов недержания мочи на протяжении всей жизни начиная с 18 лет. На вопросы согласилось ответить 3026 женщин что составило 97,6%.

Нами задавались следующие вопросы:

1. Отмечали ли Вы на протяжении жизни явления недержания мочи?

2. Если да, то с чем, по Вашему мнению, это связано?

3. Считали ли Вы необходимым обратиться сданной проблемой к специалисту?

Всем больным выполнялись общепринятые клинические и специальные методы обследования, которые включали:

- общеклиническое обследование (лабораторные анализы, посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибактериальным препаратам)

- влагалищное исследование

- цистоуретроскопию

- экскреторная урографию

- восходящая цистографию

- ультрасонографическое исследование на аппарате Brul a Kjaer 1846

- комбинированное уродинамическое исследование на аппарате Dantec Electronic 2100 и WIEST Jupiter 8000 video с измерением порога абдоминального давления при натуживании.

- амбулаторный уродинамический мониторинг на аппарате Wiest Camsys 6300

- исследование биоптатов парауретрального пространства и пубоуретральных связок

- ЯМР-томографию органов таза на аппарате SIEMENS MAGNE-ТОМ 1,5 Т

Как видно из табл. 2, общеклинические исследования, включая посев мочи, выявили признаки мочевой инфекции у 27 больных. Им проведено адекватное медикаментозное лечение с последующим бактериологическим контролем.

Длительный опыт обследования пациенток, старадаюших различными формами недержания мочи, позволил нам выделить наиболее значимые показатели уродинамики, которые использованы в дальнейшем при межгрупповом анализе (см. рис. 1).

Данные уродинамических исследований подвергались компьютерной обработке с использованием персонального компьютера типа IBM и статистическому анализу по критерию Стьюдента для сравнения средних величин, и критерию Фишера для сравнения дисперсий. Анализ дисперсий, используя критерий Фишера помогает определить однородность представленных статистических выборок, в данном случае - исследуемых больных.

В результате опроса 3026 здоровых женщин выяснилось, что симптомы недержания мочи, проявляющиеся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, отмечали 1169 респонденток, что составило 38,6%.

Большиство женщин связывали эти симптомы с сильным напряжением, бегом, смехом, кашлем или нервным перенапряжением. Некоторые отмечали развитие симптомов недержания мочи после родов (193 па-

I. Усув!;., мл

Цистометрический объем.

П. ТйеЬ - Усуве., см НгО

Детрузорное давление при цистометрическом объеме.

Ш. ¥иь, мм.

Функциональная длина уретры.

IV. Риг. тах., см НгО

Максимальное внутриуретральное давление

У. Колебания максимального внутриуретрального давления, см НгО

Рис. 1. Показатели уродинамики, используемые при межгруповом статистическом анализе.

циентки). У большинства опрашиваемых явления недержания мочи спонтанно исчезали. Лишь 127 женщин ( 4,19% ) обратились к специалисту, причем большинство к гинекологу или терапевту. Остальные считали, что данное явление вполне закономерно и каждая женщина когда-либо отмечает симптомы инконтиненции. Одновременно с этим большинство опрашиваемых скептически отнеслись к возможности поправить свое положение у специалиста, так как считали, что эффективность лечения данного страдания весьма незначительна. Необходимо подчеркнуть, что регулярный характер инконтиненции отмечали 670 женщин, что составило 57,3% от общего количества пациенток с явлениями недержания мочи. Средний возраст данных пациенток составил 50,1 лет.

В результате проведенного исследования нам удалось установить распространенность симптомов недержания мочи у городских женщин в России, что составило 38,6%. Больше половины из них (57,3%) отмечали регулярный характер симптомов инконтиненции. Низкая обращаемость к специалистам по данному вопросу, по нашему мнению, связана не столько с интимностью проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных лечебно-профилактических возможостях и необходимости своевременной постановки диагноза, что зачастую позволяет провести медикаментозную терапию заболевания и не допустить развития выраженных анатомических нарушений.

Наш опыт применения влагалищного исследования позволил усовершенствовать интерпретацию этого, на первый взгляд, рутинного метода. Тщательное влагалищное исследование с детализацией получаемых данных позволяет выработать правильный диагностический план и значительно облегчает дальнейшие обследования, сводя их к минимуму. На рис. 2 обобщены параметры влагалищного исследования, оцениваемые у больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

Рис. 2. Параметры влагалищного исследования у больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

Исследованиями М.Б.Афанасьева (1995) доказано, что ультрасоногра-фическое исследование по информативости превосходит уретроцистографию и рентгенокинематографию. Особенно это касается больных с выражеными формами инконтиненции, когда совпадение полученных данных с клиническим диагнозом наблюдается в 90% случаев.

Цистография сопряжена со значительной лучевой нагрузкой на пациентку и исследователя.

С помощью ультрасонографического исследования возможно оценить те же анатомические изменения, что и при цистографии. Дополнительно определяется конфигурация шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу и эхоструктура парауретрального пространства. Данная информация во многом способствует выработке правильного диагноза и определению тактики лечения.

Результаты наших исследований показали, что наиболее информа- ■ тивным явилось промежностное сканирование у больных с выраженными формами недержания мочи, осложенными цистоцеле, и у пациенток с рецидивными формами заболевания.

Следует подчеркнуть неинвазивность методики и возможность повторных исследований, как в до, так и в послеоперационном периоде. Мы считаем, что данный метод является обязательным у больных недержанием мочи при напряжении.

ЯМР-томография использована для изучения анатомии тазовых органов у 48 больных с выраженными нарушениями топографических взаимоотношений мочевого пузыря и уретры, а также для оценки послеоперационных результатов. Всем больным выполнялись серии аксиальных и сагитальных сканирований на уровне тазовой области в режиме pelvic scan. При этом оценивались следующие показатели:

- положение и форма мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

- структура стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

- состояние парауретрального пространства и связочного аппарата

- положение матки

- размер и форма цистоцеле.

На основании анализа результатов ЯМР-томографии нами определены характерные признаки недержания мочи, проявляющиеся на томограммах дислокацией и деформацией уретровезикального сегмента и влагалища, неравномерностью ЯМР-сигнала парауретральных тканей и провисанием уретротазовой связки. Наряду с этим определяется цистоцеле и нарушение топографоанатомических взаимоотношений тазовых органов.

Всем больным выполнено комбинированоое уродинамичекое исследование. Учитывая необходимость создания алгоритма обследования данных больных, нами проведен межгрупповой статистический анализ показателей уродинамики у всех пациенток (см. рис. 3).

В результате данного анализа выяснилось, что показатели пистомет-рического объема, функциональной длины уретры и максимального внутриуретрального давления (МВУД) были аналогичны у всех групп, а диагностическая ошибка при измерении данных показателей может составлять 80-100%. Таким образом, поданным параметрам уродинами-ческие исследования не отличаются у контрольный групп и у всех больных сложными и комбинированными формами недержания мочи. Как видно из представленных диаграмм у больных 4 и 5 групп диагостическая ошибка при измерении детрузорного давления и колебаний МВУД практически сведена к нулю. Это означает, что исследование данных параметров является достоверным клиническим тестом и позволяет выявить нестабильность детрузора и уретры. Наряду с этим комплексное

Рис. 3. Межгрупповой статистический анализ показателей уродинамики. Р < 0.1

3 140' 1гряш» ,500

[I группа - 0%

170 . III группа - 100% 450

ш 1Уфут=-85%300

25в. 410

200 Итошп-ЮОЖ 400

I показатель - Усув! (мл)

III показатель - риь (мм)

IV показатель - Риг. шах. (см Н20)

Рис. 3. Межгрупповой статистический анализ показателей уродинамики. Р < 0.1 (продолжение)

4 ¡группа 14

4 II груши-!00% 10

- 111 группа-95» . 12

IV группа - 0%

6 V груши -100% 14

4 VI группа -100% 12

20 100

1 I группа 12

1 5 II группа - 100%

111 группа-»4% 10

1 IV группа -100% 12

V группа -0%

1 5 VI 1руппа - 100%

16 40

II показатель - Рс1е1 - Усуэ! (см ШО)

V показатель - Колебания максимального внутриуретрального давления (см Н2О)

изучение всех уродинамических показателей по критерию Фишера выявило неоднородность изучаемых групп, что не позволяет нам полностью отвергнуть комбинированное уродинамическое исследование (КУИ) в диагностике различных форм недержания мочи.

У 51 пациентки со сложными нарушениями мочеиспускания, проявляющимися, к примеру, недержанием мочи при напряжении и в то же время обструктивным мочеиспусканием или ургентной инконтиненцией, мы применили уродинамический мониторинг.

Согласно результатам данного исследования, у 32 пациенток с клиническими симптомами императивного недержания мочи выявлены признаки нестабильности детрузора, которые не определялись при стандартном уродинамическом исследовании. У 12 больных, страдающих недержанием мочи при напряжении обнаружены признаки нестабильности уретры. Двое больных жаловались на стрессовое и ургентное недержание мочи наряду с симптомами обструктивного мочеиспускания. У этих пациенток выявлены признаки детрузорносфинктерной диссинергии.

Во всех случаях эпизоды императивного недержания мочи или императивных позывов совпадали с явлениями нестабильности детрузора или резкого падения МВУД при нестабильности уретры. Это подтверждалось использованием пациентками маркерной кнопки во время исследования.

Уродинамический мониторинг позволяет тщательно изучить фазу опорожнения, одновременно регистрируя изменения детрузорного и внутриуретрального давления.

В то же время у некоторых больных нестабильностью уретры выявлены признаки детрузорносфинктерной диссинергии, при которой во время мочеиспускания не происходит синхронного снижения давления в уретре, что обуславливает у них затрудненное мочеиспускание. Не исключено, что колебания МВУД явились причиной обструктивного мочеис-

пускания у этих пациенток.

Уродинамический мониторинг улучшил диагностику у пациенток, страдающих сложными формами недержания мочи, особенно при наличии клинических признаков императивной инконтиненции и обструктив-ного мочеиспускания. Это, пожалуй, единственный метод, позволяющий изучить эвакуаторную фазу мочевого пузыря в комплексе с оценкой изменений внутриуретрального и внутрипузырного давления. Исследования выполняются в обычных физиологических условиях и не смущают пациентку.

Видеоуродинамические исследования одновременно с измерением порога абдоминального давления (ПАД-иЬРР) применены нами у 35 больных с рецидивными и сложными формами инконтиненции и у пациенток с артифициальной уретрой. Как известно, пациентки перенесшие уретропластику, всегда страдают третьим типом недержания мочи, что обусловлено наличием рубцовоизмененной артифициальной уретры. Эти больные составили группу сравнения. Показатели ПАД у данных пациенток равнялись 45,8± 11,5 см водного столба. Отметим, что у 35 пациенток, перенесших различные оперативные пособия, при осмотре не было признаков поражения сфинктерного аппарата и данные больные могли рассматриваться как пациентки с недержанием мочи второго типа, так как у них имелись признаки дислокации уретровезикального сегмента и не было Рубцовых изменений уретры. Измерение ПАД у этой группы больных выявил снижение ПАД до 75,3±16,9 см водного столба.

Полученные результаты позволили сделать вывод о наличии у данных пациенток признаков поражения сфинктерного аппарата, что могло явиться следствием ранее перенесенных вмешательств.

В результате измерения ПАД у больных рецидивными фйрмами недержания мочи нам удалось сделать вывод о возможности сочетания

анатомического недержания мочи с поражениями собственно сфинктер-ного аппарата. Нам кажется целесообразным выделить данную форму недержания мочи и дополнить используемую во всем мире классификацию стрессовой инконтиненции. Данная классификация предусматривает три основных типа недержания мочи. Мы выделили недержание мочи при напряжении тип ЗА, при котором имеется сочетание дислокации уретро-везикального сегмента и поражения сфинктерного аппарата. Диагностировать недержание мочи ЗА типа можно на основании общепринятого влагалищного обследования и измерения ПАД при видеоуродинамичес-ком исследовании. Выделение данной формы инконтиненции принципиально важно в определении тактики лечения, так как выполнение у данных пациенток различных вариантов уретроцистоцервикопексии заведомо обречено на неудачу.

Нами выполнена биопсия парауретральных тканей и m. levator ani 17 больным сложными формами недержания мочи.

Согласно результатам биопсии контрольной группы, состоявшей из 9 пациенток без клиникоанамнестических признаков недержания мочи, парауретральные ткани были представлены комплексом эластических и мышечных волокон сосудами и нервами, окруженными мышечной и соединительной тканью.

В то же время у всех пациенток, страдающих сложными формами инконтиненции обнаружены признаки неспецифического фиброза пара-уретрального пространства.

Необходимо отметить, что каких-либо оперативных пособий в зоне биопсии у данных пациенток не было.

Постепенное развитие фиброзных изменений парауретрального пространства приводит к необратимой утрате эластических компонентов

'л

и функций, присущих здоровым тканям. Даже если у данных пациенток нет клинических признаков поражения собственно сфинктерного аппарата и имеются лишь указания на гипермобильность уретровезикального сегмента без Рубцовых изменений мочеиспускательного канала, они должны рассматриваться как больные, страдающие третьим типом инкон-тиненции. По-видимому, микроскопические фиброзные изменения имеют место у всех пациенток сложными формами инконтиненции, являясь результатом длительного нарушения анатомической позиции уретровезикального сегмента и замыкательной функции мочевого пузыря. В то же время нарушение функции замыкательного аппарата может усугубляться при первичных фиброзных изменениях парауретрального пространства. Характер обнаруженных нами гистоморфологических результатов не позволяет судить о причинах возникновения фиброзных изменений, их первичности или вторичности, однако можно с уверенностью сказать, что у данных пациенток общепринятые варианты уретро-цистоцервикопексий не являются патогенетически обоснованными вмешательствами, и не приводят к положительным результатам.

Гистоморфологические исследования ш. levator ani и пубоуретраль-ных связок не обнаружили каких-либо патологических изменений данных структур у больных сложными формами недержания мочи.

Нами разработан алгоритм обследования пациенток, страдающих сложными и комбинированными формами недержания мочи (см. рис. 4). Алгоритм не является статичной схемой обследования всех больных, однако, по нашему мнению, комплексное применение представленных исследований способствует правильному диагнозу и выбору оптимальной лечебной тактики.

Рис.4. Алгоритм обследования пациенток, страдающих сложными и комбинированными формами недержания мочи

Оперативное лечение больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

Оперативное лечение рецидивных форм недержания мочи.

Определяя тактику лечения у обследуемых больных, мы стремились разработать хирургические вмешательства, позволяющие с минимальной травмой для пациентки добиться наилучших функциональных результатов. К сожалению, большинство существующих методов лечения трудоемки и травматичны, что делает их малопригодными в широкой клинической практике.

У 132 больных рецидивными формами инконтиненции и пациенток с недержанием мочи при сформированной артифициальной уретре были применены разработанные нами "слинговые" операции с использованием лоскута из собственной кожи, взятой с передней брюшной стенки. Особенность операции заключается в формировании лоскута небольших размеров и последующем проведении его вокруг шейки мочевого пузыря на лигатурах из Пролена с помощью иглы 11аг или Регеуга. Основные этапы операции представлены на рис. 5.

На первом этапе формируется свободный кожный лоскут длиной 4 см и шириной 2 см. По возможности, мы стараемся обойти волосяную зону, чтобы избежать формирование кист в отдаленном послеоперационном периоде. После формирования лоскута и удаления подкожножиро-вой клетчатки последний погружается на 10 - 15 минут в водный раствор хлоргексидина.

Влагалищный этап операции начинается с мобилизации паравези-кальных пространств и уретровезикального сегмента, после обнажения задней стенки мочевого пузыря продольным разрезом по передней стенке влагалища. При необходимости, на этом этапе возможно выполнение пластики цистоцеле. Для этого нами используется двухрядный шов из

Рис. 5. Схема, иллюстрирующая основные этапы петлевой операции с использованием короткого кожного лоскута (объяснения в тексте).

Викрила 2-0.

Следующим этапом на концы лоскута накладываются четыре длинные лигатуры из Пролена 0 и проводятся в надлобковую область под контролем пальца с помощью игл Регеуга. Лоскут укладывается в зоне уретровезикального сегмента и проксимальной части уретры. Мы всегда фиксируем лоскут, чтобы избежать его смещения при затягивании лигатур и в ближайшем послеоперационном периоде. После этого выполняется цистоуретроскопия с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря иглами и для наблюдения за смыканием шейки мочевого пузыря при подтягивании проленовых лигатур со стороны надлобковой раны. В случае обнаружения нитей в мочевом пузыре производится их извлечение в зону влагалищной раны и повторное проведение лигатур. В последующем передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовыми швами. Выведенные концы нитей из Пролена завязываются между собой над апоневрозом, формируя петлю. Натяжение нитей должно быть минимальным во избежание развития инфравезикальной обструкции в послеоперационном периоде. В мочевой пузырь по уретре проводится катетер Фоли N 18 по Шарьеру, который извлекается спустя 48 часов после вмешательства. При необходимости вводится тампон во влагалилще с антисептической мазью. Надлобковая рана ушивается по обычной методике. В большинстве случаев лигатуры выводятся в надлобковую рану в место формирования лоскута. При формировании лоскута из другой области (внутренняя поверхность бедра или плеча) мы проводим лигатуры, не вскрывая кожу, а лишь перфорируя ее. В последующем нити связываются между собой под кожей.

Операция осложняется у больных с выраженными Рубцовыми изменениями паравезикальных пространств. Особенно это относится к пациенткам, имевшим в анамнезе повторные уретроцистоцервикопексии с

использованием широкой мобилизации уретровезикального сегмента.

Использование игл Яаг или Регеуга и формирование лоскута небольших размеров позволило значительно снизить травматичность вмешательства и сократить сроки пребывания больных в стационаре до 5-6 суток.

Обследования, спустя в среднем 3,7 года показали хорошие результаты лечения у 110 больных (83 %), что проявилось отсутствием симптомов инконтиненции и каких-либо других нарушений мочеиспускания.

Оперативное лечение недержания мочи, осложненного цистоцеле и пролапсом гениталий.

Мы использовали увеличенную переднюю влагалищную стенку для выполнения разработанной нами операции у пациенток с недержанием мочи, осложненным цистоцеле. Данные вмешательства произведены 66 больным. 37 пациенток имели опущение матки, элонгацию шейки матки или неполное ее выпадение. На рис. 6 представлены основные этапы этого оперативного пособия.

После широкого обнажения влагалища в зеркалах с использованием кольцевого ретрактора прямоугольным разрезом от шейки мочевого пузыря до шейки матки формируется лоскут, основание которого приходится на зону уретровезикального сегмента. Освобождается задняя стенка мочевого пузыря, мобилизуются пубоцервикальная фасция и выполняется пластика цистоцеле отдельными швами из Викрила 2-0. Сформированный лоскут сворачивается в трубку, концы которой прошиваются лигатурами из Пролена 0. Трубка фиксируется в зоне уретровезикального сегмента. Проленовые лигатуры выводятся в надлобковую область без вскрытия кожи с помощью игл Регеуга. На этом этапе выполяется цистоуретроско-пия с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря и для наблюдения за смыканием шейки мочевого пузыря при подтягивании лигатур в надлобковой обсласти. Целостность влагалища восстанав-

ливается отдельными кетгутовыми швами. При необходимости "лишняя" ткань слизистой влагалища иссекается. Концы нитей завязывают между собой проводя их под кожей с помощью большой иглы. Мочевой пузырь дренируется катетером Фоли 18 по Шарьеру в течение 48 часов. Больная активизируется спустя сутки после операции. После удаления катетера Фоли и восстановления самостоятельного мочеиспускания всем больным выполняется ультразвуковой мониторинг в течение первых суток для определения количества остаточной мочи. Произвольное мочеиспускание без признаков недержания мочи восстановилось у всех больных спустя в средем 4,7 суток после операции.

При выраженном опущении матки, создающем значительные нарушения анатомического положения мочевого пузыря и передней стенки влагалища у 11 больных первым этапом операции была произведена влагалищая гистерэктомия.

17 пациенткам произведена чрезкожная гистеропексия двумя лигатурами из Пролена. Целесообразность выполнения данных вмешательств была обусловлена, в первую очередь, необходимостью сохранения матки у молодых женщин и уменьшением объема оперативного лечения у пожилых больных.

Обследование спустя в среднем 2,3 года выявило хорошие результаты лечения у 57 (86%) больных. Под хорошими результатами мы подразумевали отсутствие симптомов стрессовой инконтиненции и полную коррекцией анатомических нарушений тазовых органов.

Оперативное лечение недержания мочи в сочетании с нестабильностью детрузора и уретры.

Решить вопрос о целесообразности выполнения оперативных пособий больным комбинированными формами недержания мочи непросто. Только безуспешность многочисленных попыток консервативного лече-

Рис. 6. Схема, иллюстрирующая основные этапы операции с использованием влагалищного лоскута-трубки (объяснения в тексте).

ния данных пациенток позволила нам предложить им различные варианты операций, направленных на коррекцию стрессовой инконтиненции. Помимо медикаментозных методов данным больным применялись различные физиотерапевтические процедуры, которые также не привели к желаемым результатам.

Данную группу составили 42 женщины, страдающие недержанием мочи при напряжении в сочетании с нестабильностью детрузора (группа 4) и 39 женщин с недержанием мочи и колебаниями МВУД более 20 см водного столба (группа 5).

Очень важно подчеркнуть, что данные пациентки не имели каких-либо неврологических заболеваний, так что нестабильность детрузора и уретры рассматривалась нами как идиопатическая.

Согласно проведенным исследованиям эти пациентки рассматривались нами как больные вторым типом недержания мочи. Анатомические нарушения были более выражены у больных с нестабильостью мочевого пузыря, что проявилось явлениями цистоцеле у 24 больных и выпадением половых органов у 12 больных.

Отсутствие ярко выраженых топографоанатомических изменений у пациенток, страдающих недержанием мочи в сочетании с колебаниями МВУД, позволило нам предложить большинству больных стандартные уретроцистоцервикопексии.

В то же время больным четвертой группы применены разработанные нами вмешательства.

Характеристика выполненных оперативных пособий у пациенток обеих групп представлены в табл. 3

Таблица 3.

Характеристика операций у больных комбинированными формами недержания мочи.

вид операции количество пациентов

операция Яаг 15

операция 81атеу 21

операция ОШвв 3

слинговые операции кожным лоскутом 17

уретроцистоцервикопексия влагалищным лоскутом 25

ВСЕГО 81

У 13 больных четвертой группы одновременно с "антистрессовыми" операциями были выполнены гистерэктомия или гистеропексия по описанной выше методике. 24 пациенткам произведена пластика цистоцеле.

Результаты оперативного лечения прослежены в среднем течение 3,8 лет у пациенток четвертой группы и 3,2 года у пациенток пятой группы.

Обследование пациенток четвертой группы спустя один год выявило отсутствие обеих форм недержания мочи у 36 из них, что составило 86%. Субъективно все больные были удовлетворены результатами операций и считали себя здоровыми. У всех женщин обнаружены нормальные топо-графоанатомические взаимоотношения органов таза. Комбинированное уродинамическое обследование выявило у них норморефлексию детру-зора.

Все пациентки с нестабильностью уретры отметили исчезновение симптомов недержания мочи при напряжении сразу после операции. Однако обследование через один год выявило различные нарушения мо-

чеиспускания у 31 больной, что составило 79%. У данных пациенток сохранились явления императивного недержания мочи, поллакиурия, затрудненное мочеиспускание и недержание мочи при половом сношении.

Хорошие результаты лечения больных, страдающих недержанием мочи при напряжении в сочетании с нестабильностью мочевого пузыря свидетельствуют о вторичности неконтролируемых сокращений дегрузора при имеющихся симптомах стрессовой инконтиненции и топографоана-томических нарушениях органов мочеполовой системы. В то же время пациентки без выраженных топографоанатомических изменений имели рецидивы императивного недержания мочи наряду с коррекцией стрессового компонента заболевания. По-видимому, у данных больных нестабильность детрузора являлась следствием топографоанатомических нарушений и длительно существующих симптомов недержания мочи при напряжении. Вместе с тем это лишь гипотеза, требующая осмысления и доказательных научных исследований на большом клиническом материале. Полученные нами результаты хирургического лечения позволяют сделать вывод о целесообразности хирургического лечения больных комбинированными формами недержания мочи в сочетании с нестабильностью мочевого пузыря при нарушении анатомических взаимоотношений органов таза.

Неудовлетворительные результаты лечения больных комбинированными формами инконтиненции в сочетании с нестабильностью уретры и обнаружение колебаний МВУД у этих пациенток после операции в сочетании с аналогичными симптомами позволяют сделать вывод о существовании нестабильности уретры как самостоятельного заболевания, характеризующегося полиморфизмом нарушений мочеиспускания.

Наш опыт лечения больных сложными и комбинированными формами недержания мочи позволил усомниться в возможности оказания

реальной помощи всем без исключения больным.

На основании проведенного обследования удалось систематизировать причины рецидивов у оперированных пациенток (см. табл. 4.) Таблица 4.

Причины рецидивов после различных оперативных пособий у больных сложными и комбинированными формами недержания мочи.

оперированные больные (диагноз) причина рецидива недержания мочи количество больных

рецидивные формы инконтиненции выраженные рубцовые изменения влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря неизвестна 20 2

недержание мочи осложенное цистоцеле развитие нестабильности детрузора неполная коррекция пролапса гениталей 2 7

недержание мочи и нестабильность детрузора нестабильность детрузора 6

недержание мочи и нестабильность уретры нестабильность уретры 31

ВСЕГО 68

Как видно из таблицы, у двух больных причина рецидива осталась

невыясненной.

У 20 больных рецидивными формами инконтиненции имели место выраженные рубцовые изменения влагалища уретры и шейки мочевого пузцря. Данные пациентки во всем мире считаются инкурабельными. У двух женщин, перенесших пластику цистоцеле и уретроцистоцер-

викопексию влагалищным лоскутом, развилась нестабильность детрузора в отдаленном послеоперационном периоде. Данное осложнение хорошо известно и поддается медикаментозной коррекции. Первый курс медикаментозной терапии не привел к желаемому результату у данных больных, однако мы планируем провести повторные курсы лечения с применением комбинации новых препаратов (Левсинекс, Флавоксат, Теродилин и Дитропан).

Семь пациенток обратились в клинику повторно, спустя 9-10 месяцев после операции с жалобами на недержание мочи при напряжении. При обследовании у данных больных обнаружены рецидивы цистоцеле и пролапса гениталий, а также признаки дислокации уретровезикального сегмента. У данных больных не было выполнено коррегирующих вмешательств на матке, что по нашему мнению привело к повторным топогра-фоанатомическим нарушениям и рецидивам недержания мочи.

У шести больных 4 группы нестабильность мочевого пузыря не исчезла после операции, что обусловило симптомы ургентной инконтиненции. По данным обследования у этих пациенток не было выявлено значительных топографоанатомических нарушений мочеполовых органов. Не исключено, что недержание мочи при напряжении у данных больных существовало отдельно от нестабильности детрузора.

У 31 больной комбинированными формами недержанием мочи в сочетании с колебаниями МВУД остались симптомы императивного недержания мочи и поллакиурия после операции. Это подтверждает гипотезу о нестабильности уретры, как самостоятельном заболевании, приводящем к различным расстройствам мочеиспускания. У данных пациенток выявлены признаки нестабильности уретры после операции. Характер колебаний МВУД у данных больных не изменился. В результате проведенных вмешательств все больные отметили улучшение состояния, что

обусловлено коррекцией стрессового компонента заболевания. Причем 7 женщин отметили исчезновение поллакиурии, и избавились от недержания мочи. Интересно отметить, что данные больные не отмечали признаков императивной инконтиненции до операции, а жаловались лишь на учащенное мочеиспускание, редкие эпизоды инконтиненции во время полового сношения и затрудненное мочеиспускание. Нестабильность уретры у данных больных проявлялась колебаниями МВУД, а не внезапным его падением. Возможно, колебания МВУД могут и не приводить к императивным формам инконтиненции, и коррекция стрессового компонента обеспечивает данным больным хорошие результаты лечения. В то же время резкое падение МВУД практически всегда сопровождается явлениями императивного недержания мочи, что сохранилось у 31 больной нашей группы.

Мы придаем очень большое значение субъективной оценке результата лечения. Разработанный нами стандартный вопросник облегчает анализ субъективного мнения больной о своем состоянии после операции. Данный вопросник использовался нами у всех больных после различных операций при недержании мочи:

Отмечаете ли вы симптомы недержания мочи?

Да

Нет

Не чаще одного-двух раз в месяц

Чаще двух-трех раз в месяц

Применяете ли Вы подкладные пеленки в течение дня ?

Да

Нет

Иногда

Отмечаете ли Вы какие-либо иные нарушения мочеиспускания?

Да

Нет

Если да, уточните какие

Возникли у Вас какие-либо новые жалобы после операции?

Да

Нет

Если да, уточните какие

Удовлетворены ли Вы результатом операции?

Да

Нет

Рекомендовали бы Вы данную операцию женщине вашего

возраста страдающей таким же заболеванием?

Да

Нет

На основании опроса пациенток результат операции считался хорошим, если больная не отмечала симптомов недержания мочи или каких-либо иных нарушений мочеиспускания и была удовлетворена результатом операции.

Статистический анализ показателей уродинамики до и после операции не выявил различий в исследуемых группах. Это означает, что после операции не происходит достоверных изменений функциональной длины уретры и максимального внутриуретрального давления. В то же время, только цистометрическое исследование позволило выявить нестабильность детрузора, развившуюся после операции у двух больных, страдающих недержанием мочи при напряжении в сочетании с цистоцеле. Регистрация колебаний МВУД после операции остается единственным методом выявления нестабильности уретры. В то же время результаты проведенного анализа дисперсий по критерию Фишера выявили неоднородность групп до и после операции, что также не позволяет полностью

отвергнуть комбинированное уродинамическое исследование у больных недержанием мочи при напряжении после операции. Необходимо использовать данный метод, осознавая его возможности. Комбинированное уродинамическое исследование является неотъемлемым у больных с различными расстройствами мочеиспускания после операции и не является обязательным для наблюдения за пациентками при успешно проведенном вмешательстве.

Ультрасонографическое исследование и ЯМР-томография позволяют оценить анатомический эффект операции. С помощью ЯМР-томографии можно детально изучить расположение кожного лоскута в ранние сроки после операции и наблюдать перемещение уретровезикального сегмента.

Наш опыт оценки результатов проведенных вмешательств выявил наибольшее значение субъективного анализа состояния, так как зачастую отдельно взятые данные дополнительных исследований без тщательной беседы с больной могут лишь привести к неправильной интерпретации послеоперационных результатов. Во всех случаях мы применяем стандартные вопросники, которые систематизируют субъективную оценку результатов лечения. В очень редких случаях пациентки сомневались в успешности проведенных операций и не могли четко охарактеризовать свое состояние. В таких случаях мы применяли так называемый "PAD" тест, суть которого заключается в использовании подкладных пеленок в течении одного дня или часа с последующим их подсчетом. В зависимости от количества используемых пеленок можно судить о степени тяжести заболевания и объеме непроизвольной утерянной мочи. Метод очень неточный, если применять его согласно первоначально описанной схеме, однако в послеоперационном периоде он позволяет ответить на главный вопрос, имеется ли у пациентки рецидив заболевания или нет. Отметим, что данный тест применен нами лишь у небольшого числа больных,

сомневающихся в положительном исходе операции.

В результате проведенного исследования нам удалось усовершенствовать методы лечения больных, страдающих сложными и комбинированными формами недержания мочи, что привело к стойким положительным результатам у подавляющего большинства больных сложными формами недержания мочи при напряжении и комбинированными формами инконтиненции в сочетании с нестабильностью детрузора.

Применение разработанных нами методов хирургического лечения позволило многим женщинам вернуться в семьи, на работу, и снова почувствовать себя полноценными членами общества.

ВЫВОДЫ

1. Распространение симптомов недержания мочи у городских женщин Российской Федерации составляет 38,6%.

2. Цистометрия и регистрация колебаний максимального внутриурет-рального давления является единственным методом диагностики нестабильности детрузора и уретры у больных сложными и комбинированными формами недержания мочи. Показатели функциональной длины уретры и максимального внутриуретрального давления не имеют диагностического значения у этой категории больных.

3. Гистоморфологические исследования у больных сложными формами недержания мочи выявили фиброзные изменения в параурет-ральных тканях и нормальную микроструктуру лобковоуретральных связкок и ш. levator ani.

4. Наличие необратимых фиброзных изменений парауретральных тканей и снижение порога абдоминального давления у больных рецидивными формами инконтиненции позволили нам дополнить существующую международную классификацию недержания мочи новым типом (тип За), при котором выявляется несоответствие клинических признаков заболе-

вания и результатов обследований, свидетельствующих о поражении анатомических структур замыкательного аппарата мочевого пузыря.

5. Алгоритм обследования больных сложными и комбинированными формами недержания мочи включающий влагалищное, ультрасоногра-фическое и комбинированное уродинамическое исследование, позволил определить оптимальную тактику лечения и предсказать исход оперативных вмешательств.

6. Петлевая операция с использованием кожного лоскута у больных с артифициальной уретрой и рецидивными формами недержания мочи позволила получить положительные результаты у 86% пациенток.

Положительные результаты при использовании влагалищного лоскута-трубки получены у 83% больных.

Хирургическое лечение больных недержанием мочи в сочетании с нестабильностью детрузора оказалось эффективным в 80% случаев.

7. Показаниями к использованию петлевой операции коротким кожным лоскутом является третий тип недержания мочи, рецидивные формы инконтиненции и недержание мочи у больных с артифициальной уретрой. Уретроцистоцервикопексия влагалищным лоскутом показана больным недержанием мочи в сочетании с цистоцеле.

8. Основной причиной отрицательных результатов лечения больных сложными формами недержания мочи явились выраженные рубцовые изменения в парауретральных тканях и неполная коррекция урогениталь-ного пролапса.

Рецидивы заболевания у больных комбинированными формами недержания мочи в сочетании с нестабильностью детрузора обусловлены преобладанием клинических проявлений колебаний внутрипузырного давления.

Хирургическое лечение комбинированных форм недержания мочи в

сочетании с колебаниями максимального внутриуретрального давления является патогенетически необоснованным.

9. Результаты хирургического лечения больных сложными и комбинированными формами недержания мочи оцениваются комплексом обследований, включающим влагалищное, ультрасонографическое, комбинированное уродинамическое исследование и ЯМР-томографию. Субъективное мнение пациентки является дополнительным критерием оценки эффективности оперативного пособия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования пациенток, страдающих сложными и комбинированными формами недержания мочи должен быть использован в комплексной диагностике для подбора адекватной лечебной тактики.

2. Уродинамическое исследование должно являться основным диагностическим методом у пациенток с комбинированными формами недержания мочи. Применение уродинамического мониторинга у больных сложными и комбинированными формами инконтиненции необходимо при нетипичных клинических проявлениях заболевания.

3. Для определения правильной тактики лечения необходимо пользоваться дополненной нами международной классификацией недержания мочи. Пациентки с рецидивными формами инконтиненции без клинических признаков поражения сфинктерного аппарата должны рассматриваться как больные третьим типом недержания мочи. Измерение порога абдоминального давления у данных больных должно применяться для выявления нарушений сфинктерного аппарата и выбора оптимальной лечебной тактики.

4. Слинговые операции, обеспечивающие надежную компрессию и перемещение уретровезикального сегмента должны использоваться у больных рецидивными формами недержания мочи и пациенток с артифи-

циальным мочеиспускательным каналом.

5. Уретроцистоцервикопексия влагалищным лоскутом должна использоваться у больных сложными формами недержания мочи при напряжении в сочетании с цистоцеле'. Одновременно с этим необходимо устранить урогенитальный пролапс путем гистерэктомии или чрезкожной гистеропексии. Рассчитывать на успех оперативного вмешательства можно только при полной коррекции анатомических нарушений мочеполовых органов.

6. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении в сочетании с нестабильностью детрузора и топографоанатомическими нарушениями органов мочеполовой системы является вполне обоснованным. Пациентки без выраженных нарушений анатомии нижних мочевых путей требуют тщательного обследования и решения вопроса о возможности консервативной терапии.

7. Хирургическое лечение комбинированных форм недержания мочи в сочетании с нестабильностью уретры должно быть оставлено. Данные пациентки требуют тщательного обследования с применением комбинированных уродинамических исследований и амбулаторного уродинами-ческого мониторинга. Предпочтительным является обследование и лечение этих больных в специализированных стационарах.

8. В комплексной оценке результатов оперативного лечения основным должно являться субъективное мнение больной о своем состоянии. Вместе с этим применение влагалищного, ультрасонографического и комбинированного уродинамического исследования является обязательным.

9. ЯМР томография может быть применена в до- и послеоперацион-" ном периоде для изучения топографоанатомических взаимоотношений мочеполовых органов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения мочеиспускания после экстрирпации матки // X Областная научно-практическая конференция урологов: Тезисы докладов, г. Тула, 1988, с. 138-141, (соавт. Лоран О.Б.).

2. Диагностика, профилактика и лечение лучевых циститов // Методические рекомендации, ММСИ им. Н.А.Семашко, Москва, 1988, под ред. Пронина В.И., (соавт. Кан Я.Д., Вельшер Л.З.).

3. Недержание мочи у женщин//Журнал "Здоровье", 1991,N9,с. 14-15, (соавт. Лоран О.Б.).

4. Нестабильность уретры после радикальной гистерэктомии // Актуальные вопросы военной урологии: Тезисы конференции, Санкт-Петербург, 1992, с. 13, (соавт. Шайлендра К.Ш.).

5. Мочеполовые свиши у женщин // Журнал "Врач", 1992, N 4, с. 21 - 23, (соавт. Лоран О.Б.).

6. Клиническое значение нестабильности уретры у женщин // Материалы симпозиума " Современные аспекты уродинамики" НИИ урологии, Москва, 1993, с. 12-13, (соавт. Лоран О.Б. Дьяков В.В.).

7. Заболевания нижних мочевых путей у женщин // Сборник слайдов с комментариями: Изд. Центрнаучпособие, Москва, 1989, (соавт. Кан Д.В., Лоран О.Б., Годунов Б.Н.).

8. Модифицированные слинговые операции при коррекции стрессового недержания мочи у женщин // Реконструктивно - пластическая урология: Сборник научных трудов посвященных 70 -ти летию со дня рождения профессора Дмитрия Вавильевича Кана, Москва, 1995, с. 22-31, (соавт. Лоран О.Б., Бенизри Э.Дорсунская И.Л., Лабазанов М.Г.)

9. Чрезкожные уретроцистоцервикопексии влечении недержания мочи при напряжении у женщин // Реконструктивно-пластическая урология: Сборник научных трудов посвященных 70-ти летию со дня рождения профессора Дмитрия Вавильевича Кана, Москва, 1995, с. 43-52, (соавт. Гумин JI.M., Николенко А.А.).

10. Пубо-вагинальные петлевые операции в лечении недержания мочи у девочек с миелодисплазией // Реконструктивно-пластическая урология: Сборник научных трудов посвященных 70-ти летию со дня рождения профессора Дмитрия Вавильевича Кана, Москва, 1995, с. 77-86, (соавт. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Банников В.М.).

11. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин //Урология и нефрология, 1995, N1, с. 37-41.

12. Диагностическая ценность комбинированного уродинамического исследования при различных формах недержания мочи у женщин // Урология и нефрология, 1996, N 4, с. 19-23, (соавт. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В.),

13. Le traitment des fistoles vesico-vaginales simples ou compliquees de destruction uretrale//J. d'Urologie, 1991, 97, N6, pp. 253-259, (with LoranO.B.).

14. Urethral instability after radical hysterectomy // J. d'Urologie, 1992, 98, N 4, pp. 210-212, (with Loran O.B.).

15. Urethral instability after radical hysterectomy // 2° Congersso Nazionale Dell'Assiciazione Italiana Di Urología Ginecológica: L'Uretra Femminile, Atti, Roma, 1992, pp. 138-142, (with Loran O.B.).

16. Urethral reconstruction in female patients // 2° Congersso Nazionale Dell'Assiciazione Italiana Di Urología Ginecológica: L'Uretra Femminile, Atti, Roma, 1992, pp. 282-284, (with Loran O.B.).

17. Management of vesicovaginal fístulas // Abstracts: Xth Congress EAU, 1992, p. 364, (with Loran O.B.).

18. Surgical repair of vesico and uretero-vaginal fistulas // III EURO Training Course on Female Urology And Urinary Incontinence, Loano, Italy, 1993, pp. 9-13.

19. Urethral reconstruction in female patients // J. Urology, 1993, v. 149, N 4, p. 227A, (with Loran O.B.).

20. Pubovaginal skin sling in patients with artificial urethra// J. Urology, 1993, v. 149, N 4, p. 403A, (with Loran O.B.).

21. Pubovaginal skin sling in patients with type III stress incontinence // Abstracts: 23rd Congress of SIU, Sydney, Australia, 1994, p. 83, (with Loran O.B.).

22. Management of urinary incontinence associated with urethral loss // Abstracts: 23rd Congress of SIU, Sydney, Australia, 1994, p. 153, (with Loran O.B.).

23. Bladder and urethral pressure monitoring after radical hysterectomy // Abstracts: 23rd Congress of SIU, Sydney, Australia, 1994, p. 204, (with Raschtupkina O.A.).

24. Management of urethral loss in female patients // Abstarts: Xlth Congress EAU, 1994, p. 322, (with Loran O.B.).

25. Urethral instability after pelvic surgery in females //Abstarts: Xlth Congress EAU, 1994, p. 287, (with Dyakov V.V., Raschtupkina O.A.).

26. Minimazed skin sling procedures in patients with type III stress incontinence //J. Urology, 1995, v. 153, N 4, p. 524A, (with Loran O.B.).

27. Vaginal wall sling in patients with severe stress incontinence associated with cystocele //J. Urology, 1996, AUA Abstracts, N 1559, (with Loran O.B., Benizri E.).

Пушкарь Дмитрий Юрьевич

ДИАГНОСТИКА И ПЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ ФОРМ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 29.04.1996. Формат 60x841/16. Печать офсетная. Уч.-иэд.л. 2,5. Усл. печ.л. 2,56. Тираж 350 экз. Бесплатно.