Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

ПЕТРОВА Вера Дмитриевна

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)

14.00.01-Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в гинекологическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Научный консультант: Доктор медицинских наук,

профессор Светлана Николаевна Буянова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Олег Борисович Лоран

Анатолий Иванович Ищенко Вера Ефимовна Балан

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_» «_» 2005 года в

1400 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул.Покровка 22А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «__»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.Ф.Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема недержания мочи и императивных расстройств мочеиспускания у женщин в настоящее время - серьезная медицинская и социальная проблема. В Российской Федерации на 1 млн. женского населения в хирургической коррекции недержания мочи нуждаются 30.000 пациенток (Краснопольский и соавт.,1999). Симптомы гиперактивного мочевого пузыря имеют 16% мужского и женского населения. Несмотря на значительное снижение качества жизни, только 4-6,2% больных обращаются за помощью к специалистам (Лоран О.Б., 2001; Пушкарь Д.Ю., 2003; Мазо Е.Б. и соавт.,2003).

Стрессовая инконтиненция оказывает достаточно сильное влияние на социальную активность и качество жизни у 92% пациенток, другие сопутствующие гинекологичесие заболевания по значимости стоят для них на втором месте (Ищенко А.И.; Чушков Ю.В., 1999). К сожалению, известные сегодня методы диагностики и лечения этой патологии не всегда удовлетворяют врачей и пациентов.

Среди отечественных и зарубежных авторов остается также неоднозначным и подход к выбору тактики ведения этих больных. Значительно разнятся сведения об эффективности, и, соответственно, частоте рецидивов инконтиненции после хирургического лечения (Пушкарь Д.Ю., 1996; Попов А.А.,2001; Hodgkinson С.Р.,1978; Cardozo L.D.,1993).

Данные литературы свидетельствуют о том, что интерес к разработке проблем диагностики и лечения недержания мочи неуклонно возрастает. Однако многими специалистами эта проблема по-прежнему рассматривается как исключительно хирургическая. Это привело к тому, что каждая шестая больная оперируется зря (Савицкий Г.А. и соавт., 2000г.).

В настоящее время хорошо известно, что оперативное лечение не всегда приводит к исчезновению симптомов стрессовой инконтиненции, а в

ряде случаев вызывает появление императивных расстройств мочеиспускания (Пушкарь Д.Ю.,1996; Тевлин К.П., 1999г.). Внедрение в медицинскую практику современных методов исследования (комбинированное уродинамическое исследование и амбулаторный уродинамический мониторинг) позволяет комплексно оценить функцию нижних мочевых путей, выявить причины, приводящие к тому или иному виду нарушений мочеиспускания, определить перспективы лечения (Пушкарь Д.Ю.,1996; Берников А.Н.,2001; Cardozo L.D. et al.,1993; Blaivas J.G.et al. 1997; Flisser A.J. et al., 2002).

Несмотря на применение современных уродинамических тестов, отсутствуют критерии оценки положительных и отрицательных результатов оперативного лечения НМПН, а большинство работ носят описательный характер, основанный на анализе небольшого клинического материала. До сих пор не существует единого алгоритма обследования. В связи с этим возникла необходимость оценки функционального состояния нижних мочевых путей до и после операции, роли КУДИ и эхографии, различных методов хирургического подхода на достаточном объеме исследований, позволяющим получить достоверные результаты.

Современные тенденции и рост числа больных, страдающих различными формами инконтиненции, а также многогранность и неоднозначность решения основных вопросов данной проблемы диктуют необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Цель работы: улучшить качество жизни женщин, страдающих недержанием мочи, путем оптимизации диагностики, патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики мочевой инконтиненции.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Провести анализ основных причин развития мочевой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий и без опущения половых органов. Уточнить роль ДСТ в патогенезе заболевания.

2. Провести иммуногистохимическое и гистологическое исследование крестцово-маточных и круглых связок, позадипузырной фасции и апоневроза наружных косых мышц живота для определения состояния связочного аппарата мочеполовых органов (по уровню коллагена 1,3,4 типов).

3. На основании сопоставления клинических, ультразвуковых, уродинамических (КУДИ) и лабораторных (морфологических, иммуногистохимических) методов исследования установить взаимосвязь степени тяжести ДСТ и НМПН.

4.0ценить роль клинических, физиологических, функциональных, ультрасонографических, уродинамических методов исследования в диагностике и оценке эффективности лечения сложных и комбинированных форм недержания мочи.

5. Сравнить информативность КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике недержания мочи.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения недержания мочи у пациенток с пролапсом гениталий.

7. Патогенетически обосновать выбор метода лечения различных форм мочевой инконтиненции у пациенток с гинекологической патологией, пролапсом гениталий и ДСТ.

8. Разработать комбинированные хирургические технологии лечения больных с гинекологической патологией и стрессовой инконтиненцией.

9. Изучить эффективность предложенных методов лечения и их отдаленные результаты.

Научная новизна исследования:

На основании всестороннего изучения клинического материала проведен анализ основных причин развития недержания мочи у женщин.

Впервые исследована морфофункциональная структура связочного аппарата у пациенток с системной дисплазией соединительной ткани,

проведен его гистологический и иммуногистохимический анализ, показавший нарушение распределения в нем коллагена 1, 3 и 4 типов, вследствие нарушения распределения в межуточном веществе при сохраненном синтезе. Впервые выявлена роль ДСТ, как ведущего фактора патогенеза пролапса гениталий.

Впервые у пациенток с пролапсом гениталий и НМПН исследованы дериваты распада коллагена в моче и выявлен высокий уровень свободного и пептидно-связанного оксипролина.

Оценена значимость и диагностическая ценность различных методов исследования (КУДИ, УЗИ, клинические методы, функциональные пробы) в диагностике различных форм недержания мочи.

Разработан алгоритм диагностики и лечения мочевой инконтиненции у женщин.

Впервые на основании клинических и специальных методов исследования разработаны патогенетические подходы к выбору метода и объема хирургическиой коррекции стрессовой инконтиненции у гинекологических больных.

Впервые на большом клиническом материале проведена оценка эффективности хирургического лечения стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий при выполнении комбинированного вмешательства: «базовой» гинекологической операции с антистрессовыми технологиями (малоинвазивной петлевой пластикой ТУГ, операцией Берча абдоминальным доступом или уретроцистоцервикопексией трансвагинальным доступом).

Оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными формами инконтиненции, что позволило повысить эффективность лечения и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Проведен анализ причин рецидивов инконтиненции после хирургического лечения, на основании чего рекомендованы к применению

противорецидивные технологии и разработана патогенетически обоснованная система реабилитации этих больных.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили получить значительный медико-социальный эффект - снижение частоты рецидивов стрессовой инконтиненции и пролапса гениталий после оперативного лечения, уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с ургентным недержанием мочи и ГМП.

Разработанный алгоритм обследования больных с недержанием мочи позволил дифференцированно определять лечебную тактику для этой категории пациенток.

Определены показания к применению ультразуковых, уродинамических и клинических методов исследования, оценена их информативность, предложена этапная схема обследования больных с различными формами недержания мочи.

Оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными формами недержания мочи, что позволило существенно повысить эффективность лечения.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с недержанием мочи используется в повседневной практике гинекологической клиники МОНИИАГ, отделения оперативной эндоскопии МОНИИАГ, НКО института. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гинекологических отделений больниц Московской области (гг.Химки, Люберцы, Жуковский).

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.

Результаты работы включены в методические указания «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненным недержанием мочи» М., 1998; методические рекомендации «Новая технология хирургической эндоскопической реабилитации гинекологических больных с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи» М., 2000; пособие для врачей «Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержание мочи с применением антистрессовых технологий» М., 2003.

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 1 методические рекомендации, 1 методические указания, 1 пособие для врачей, 16 статей, 24 тезисов, патент на изобретение «Способ лапароскопической кольпопексии» №2246911 от 27 февраля 2005г.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: в докладах на VI, VII, IX и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (1999, 2000, 2002, 2004гг.), I и IV Российских форумах «Мать и дитя» (2002г.), Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов «Современные проблемы урогинекологии» в г.Санкт-Петербурге (2000, 2001гг.), 4-ой Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 15-16 апреля 2004г.).

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии МЗ РФ 19 октября 2004 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. ДСТ играет определяющую роль в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи, недооценка состояния соединительной ткани приводит к увеличению частоты рецидивов заболевания после хирургической коррекции. При наличии дисплазии соединительной ткани необходимо применение комбинированных хирургических технологий и синтетических протекторов.

2. Рациональное сочетание современных методов исследования (КУДИ, УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения) позволяет дифференцированно подходить к лечению различных форм недержания мочи. Смешанная и ургентная инконтиненция являются показанием для индивидуального подбора рациональной фармакотерапии, при НМПН -наиболее эффективны хирургические антистрессовые технологии, при сочетанной гинекологической патологии - комбинированные методы оперативного лечения. Оперативное лечение смешанных форм недержания мочи показано при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

3. Хирургическая концепция при лечении сложных форм недержания мочи включает выполнение основных этапов - восстановление анатомии органов малого таза и тазового дна, ликвидация инконтиненции, профилактика послеоперационных осложнений и императивных расстройств мочеиспускания.

4. Недержание мочи существенно снижает качество жизни женщин всех возрастных групп. Наиболее тяжелые формы инконтиненции обусловлены императивными расстройствами мочеиспускания, сопутствующим пролапсом гениталий, длительностью постменопаузы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена

на_страницах машинописного текста, содержит__таблиц,_рисунков,

Список литературы включает 111 источников на русском и 338 источника на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 432 женщины, обратившиеся в МОНИИАГ за период с 1996 по 2004 годы по поводу недержания мочи и/или императивных расстройств мочеиспускания.

Ряд специальных исследований проводился совместно с сотрудниками отделения перинатальной диагностики МОНИИАГ (зав.отделения д.м.н. Л.И.Титченко), клинической лаборатории МОНИИАГ (зав.отделения к.м.н. Будыкина Т.С.), отдела эмбриологии НИИ морфологии человека РАМН (зав. лабораторией, д.б.н., профессор С.В.Савельев), НИИ Физико-химической биологии им.А.Н.Белозерского МГУ - к.ф.-м.н. с.н.с. С.Ю.Лукашенко.

Больные были разделены на 3 группы.

I группа - 311 пациенток со стрессовой инконтиненцией -непроизвольной потерей мочи при напряжении;

II группа - 59 женщин с гиперактивным мочевым пузырем;

III группа - 62 больные со смешанной формой недержания мочи -потерей мочи вследствие внезапного императивного позыва и напряжения.

Все пациентки обследовались по разработанному в МОНИИАГ алгоритму, состоящему из трех этапов:

1 - клинический,

2 - ультрасонографическое исследование,

3 - комбинированное уродинамическое исследование (рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм обследования и лечения пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи

Объем обследования включал клинические, лабораторные (биохимические, гемостазиологические), морфологические,

иммуногистохимические исследования, ультрасонографию с трехмерной реконструкцией изображения, КУДИ, анкетирование.

Клиническое обследование предполагало изучение анамнестических и катамнестических данных, жалоб больных, осмотр (общий и гинекологический), заполнение дневников мочеиспускания, выполнение лабораторных исследований. Для уточнения диагноза и объективной оценки результатов лечения выполнялись функциональные пробы.

Лабораторные методы исследования - клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, исследование флоры влагалища и цервикального канала, исследование мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам, проводились по общепринятым методикам.

Для определения свободного (СО) и пептидно-связанного (ПСО) оксипролина в суточной моче пациенток использовали принцип осаждения белково-связанного оксипролина смесью трихлоруксусной и хлорной кислот.

Для гистологического и иммуногистохимического исследований был использован операционный материал - фрагменты сосудистого пучка (сосуды и окружающие ткани), лобково-шеечной фасции, апоневроза, крестцово-маточных связок, круглых связок.

Окрашенные гематоксилин-эозином и по Маллори срезы операционного материала использовали для традиционного патогистологического анализа с целью оценки морфологической структуры связочного аппарата и качественного состава коллагенового каркаса. При помощи моноклональных антител проводили специализированные иммуногистохимические реакции для выявления коллагенов I, Ш , IV типов. Материал изучали в светооптическом микроскопе Leica DMB с видеосистемой Sony SSC-DC50P, YS-W150 и цифровым видеоанализатором.

Эхографическое исследование органов малого таза производилось на аппарате "Aloka SSD 500" и "Sequoja-512" фирмы Akuson (США) с использованием датчиков 5,0-8,0 МГц. Объемная реконструкция осуществлялась с помощью компьютерной системы 3D COMPACT

компании Tom Tec. Всем пациенткам производилось чрезкожное (надлобковое), влагалищное и промежностное сканирование. Первоначально производился скрининг состояния почек, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки и придатков. Затем производилось промежностное сканирование, позволяющее изучить положение дна мочевого пузыря, состояние мочеиспускательного канала (анатомическая длина, ширина уретры, отношение ее к верхнему краю лона) и влагалища (наличие или отсутствие цистоцеле). Разработанный в МОНИИАГ ультразвуковой симптомокомплекс при стрессовой инконтиненции у женщин, позволил дифференцированно подходить как к выбору лечебной тактики, так и объективно оценить результаты оперативного лечения.

Так, нами установлено, что НМПН I и П типов не имеют принципиальных различий в ультразвуковой картине и в патогенетическом механизме формирования анатомических изменений, приводящих к недержанию мочи, они являются лишь разной степенью выраженности патологического процесса. Тогда как сфинктерная недостаточность -недержание мочи совершенно иной природы, имеющее патогномоничные ультразвуковые критерии.

Для недержания мочи при напряжении I и П типов (то есть обусловленного дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретро-везикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи) характерно отсутствие значительных анатомических нарушений уретро- везикального сегмента в покое, признаки гипермобильности при пробе Вальсальва.

При двухмерном сканировании: ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (а) при нагрузке более 20°; сглаженность заднего уретро-везикального угла (ß) в покое (в среднем 147°); при пробе Вальсальва - увеличение угла и отклонение задней стенки мочевого пузыря кпереди или уменьшение и деформация задней стенки мочевого пузыря в виде цистоцеле, увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до верхнего

края лона в покое более 1,2 см, увеличивающееся при нагрузке; цистоцеле в покое.

НМПН Ш типа или недостаточность сфинктера уретры у женщин при двухмерном сканировании проявляется в виде следующего эхографического симптомокомплекса: расширения проксимального и среднего отделов уретры, деформации уретры в виде «воронки», отсутствия признаков гипермобильности уретро- везикального сегмента при пробе Вальсальва.

При трехмерной реконструкции во всех случаях отмечались изменения сфинктерного аппарата уретры, наиболее диагностически ценным являлось соотношение численного значения площади уретры к ширине ее сфинктера.

Уродинамическое исследование позволило получить объективную информацию о функции мочевыводящих путей, диагностировать детрузорную гиперактивность и/или нестабильность уретры. Исследование проводилось на уродинамической установке «WIEST Jpiter -8000 video» (Германия). Показаниями для проведения КУДИ являлись: диагностика детрузорной гиперактивности, нестабильности уретры, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после хирургического лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, императивные расстройства, развившиеся «de novo» после перенесенных антистрессовых операций. Методом анкетирования получены катамнестические данные о состоянии здоровья пациенток и функции нижних мочевыводящих путей после операции, проводилась оценка качества жизни.

Нами использовались вопросник I-PSS (международный вопросник симптомов нарушения мочеиспускания при заболеваниях простаты и индекс оценки качества жизни - QOL (оценка качества жизни в связи с

имеющимися расстройствами мочеиспускания), шкала суммарной оценки симптомов инконтиненции -IIQ (Incontinence Impact Questionnarie)

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Хи-квадрат) и t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди исследуемых больных у 236(75,9%) из 311 пациенток первой группы был диагностирован пролапс гениталий: полное выпадение матки в 11(3,5%) случаях, неполное в 35(11,3%), осложненный пролапс гениталий, включая цистоцеле больших размеров и нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки диагностировано в 118(37,9%), у остальных -72(23,2%) выявлено опущение стенок влагалища при натуживании, не требующее хирургической коррекции. У 19(6,1%) из 311 - была успешная хирургическая коррекция пролапса гениталий в анамнезе и на момент поступления в МОНИИАГ необходимости в повторном вмешательстве не возникло. Только у 56(18,0%) пациенток с НМПН никогда не было пролапса гениталий.

У 22(37,3%) пациенток из 59 с гиперактивным мочевым пузырем (II группа) при обращении в институт диагностирован пролапс гениталий. Полного выпадения матки не было ни у одной из пациенток этой группы. Неполное выпадения матки диагностировано у 2 женщин. У 10(16,9%) -опущение стенок влагалища было выраженным (с цисто-ректоцеле), у 12(20,4%) диагностировано незначительное опущение стенок влагалища. У 13(22,0%) пациенток в анамнезе была успешная хирургическая коррекция ОиВВПО. У 24(40,7%) ни в анамнезе, ни в настоящее время не выявлялся пролапс гениталий.

В третьей группе (пациентки со смешанной инконтиненцией) - у 44(70,9%) из 62 был диагностирован пролапс гениталий: полное выпадение матки в 4(6,5%) случаях, неполное в 6(9,7%), осложненный пролапс

15

гениталий, включая цистоцеле больших размеров и нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки диагностировано у 34(54,8%) женщин, у остальных 18(23,2%) пациенток выявлено опущение стенок влагалища при натуживании, не требующее хирургической коррекции, в том числе у 4(6,5%) после оперативной коррекции пролапса гениталий в прошлом. Пациенток, у которых никогда не было опущения гениталий, в этой группе не было.

Таким образом, только у 80(18,5%) из 432 пациенток с недержанием мочи никогда не было клинически значимого ОиВВПО, а в 81,5% различные виды мочевой инконтиненции сочетались с анатомической диспозицией тазовых органов.

В этом контексте мы попытались оценить роль состояния соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи.

Оценка степени тяжести дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у пациенток с недержанием мочи проводилась по шкале клинических критериев выраженности ДСТ, модифицированной Буяновой С.Н., Смольновой Т.Ю.( 1999г.) применительно к больным с пролапсом гениталий и разделена на малые, большие и тяжелые проявления ДСТ.

По сумме баллов выделяли легкую или маловыраженную степень тяжести ДСТ (до 9 баллов), среднюю или умеренно выраженную ДСТ (1016 баллов) и тяжелую или выраженную ДСТ (более 17 баллов). Клинические и конституциональные признаки дисплазии соединительной ткани выявлены у 104(24,1%) из 432 пациенток: ДСТ легкой степени у 47(10,9), средней -31(7,2%), тяжелой -26(6,0%).

Частота соматических заболеваний-маркеров ДСТ у исследуемых пациенток определялась значительно чаще: так, заболевания сердечнососудистой системы диагностировались в 3,8 раза чаще, грыжи различной локализации - в 3,2 раза, варикозная болезнь и поливалентная аллергия -чаще более чем в 2 раза по сравнению со всей группой (432 женщины).

Обращала на себя внимание высокая частота угрозы прерывания беременности и преждевременных родов у 57,7% женщин с ДСТ, а также быстрых и стремительных родов у 53,8%.

Таким образом, наиболее значимыми и часто встречающимися признаками ДСТ у пациенток с недержанием мочи и пролапсом гениталий были следующие (таблица 1).

Таблица 1

Наиболее распространенные и значимые признаки ДСТ

Симптомы %

Грыжи различных локализаций, включая пролапс гениталий* 60,9%

Пролапс митрального клапана, нарушение ритма сердца или проводимости, ВСД 65,2%

Варикозная болезнь 78,3%

Гипермобильность суставов 56,7%

Хронические бронхолегочные инфекции и/или хронический тонзиллит 69,6%

Аллергические реакции, включая поливалентную аллергию и анафилактический шок 69,6%

Наследственный характер коллагенопатии 39,1%

* Распространенность пролапса гениталий не 100%, т.к. анализ симптомов производился у всех пациенток с ДСТ, включая группу сравнения.

Вместо разработанной ранее шкалы критериев выраженности ДСТ для верификации соединительнотканной дисплазии у больных с ОиВВПО мы предлагаем использовать перечень наиболее распространенных и значимых признаков ДСТ. Выявление трех и более из выше перечисленных клинических признаков свидетельствует о недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больной. При выборе лечебной тактики необходимо рассматривать пролапс гениталий как проявление системного процесса, на что указывают патологическая наследственность,

фенотипические маркеры ДСТ и сопутствующая экстрагенитальная патология.

Нами проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование круглых, крестцово-маточных связок, апоневроза и фрагментов тазовой фасции у 21 пациентки с ДСТ. У 11 из них было диагностировано НМПН. Следует отметить, что макроскопически исследуемые ткани не были изменены у 61,9% больных с ДСТ различной степени тяжести, у 38,1%- они были истончены и перерастянуты.

Окрашенные гематоксилин-эозином и по Маллори срезы операционного материала использовали для традиционного патогистологического анализа с целью оценки морфологической структуры связочного аппарата и качественного состава коллагенового каркаса. При помощи моноклональных антител проводили специализированные иммуногистохимические реакции для выявления коллагенов I, III, IV типов.

Уровень коллагена 2 типа не исследовался, т.к. он специфичен для гиалинового хряща и в проведенных ранее исследованиях круглых и крестцово-маточных связок не менял своей экспрессии при различной выраженности ДСТ.

Морфологические исследования связок показали, что они нормально организованы с точки зрения традиционных гистологических исследований. Связки имели идентичную с нормой пространственную структуру, упорядоченное расположение коллагеновых волокон, фибробластов и пучков гладкомышечных клеток, если они присутствовали в конкретной связке. Изученные связки были нормально васкуляризированы, не имели очагов грубоволокнистого склероза и других изменений, характерных для патологии связочного аппарата органов малого таза. В некоторых случаях было выявлено локальное жировое перерождение, которое не нарушало структуры связки и соответствовало возрасту пациенток.

У двух больных с ДСТ средней степени выраженности (на фоне диабета 2 типа) коллаген 1 типа формировал связкоподобные пучки с

правильно ориентированными волокнами, которые образовывали четко отделенные от основной массы связки структуры, проявлявшие высокую иммуногистохимическую активность.

Во всех остальных случаях дифференцировать отдельные связки не представлялось возможным. При микроскопии это выглядело как диффузное окрашивание, отсутствие пучков, аморфная ткань. При контрольном окрашивании - была слабая фоновая экспрессия, достаточно неспецифичная, отличающаяся от нормального коллагена.

Механические свойства связок определяются наличием коллагенов разных типов. Основную структурную роль играют коллагены 1 и 3 типов. Коллаген 1 типа характерен для состава кожи, костей, связок и сухожилий. Коллаген 3 типа - для эмбриональной кожи, частично стенки сосудов и связок.

Проведенное исследование показало, что коллаген 1 и 3 типа изученных связок экспрессировался у всех пациенток с ДСТ различной степени тяжести, но оба коллагена имели атипичную пространственную структуру и не формировали выраженных пучков волокон. Как правило, они располагались диффузно, вокруг фибробластов и во внеклеточном матриксе.

Вместо коллагена 1 и 3 типов в больших количествах экспрессировался коллаген 4 типа. Этот коллаген обладает высоким содержанием оксипролина и оксилизина при низком содержании аланина. Эта особенность позволяет коллагену 4 типа растягиваться в больших пределах. В нормальных условиях его максимальная экспрессия наблюдается в соединительнотканных мембранах и стенках сосудов. Его эластические свойства позволяют адаптивно деформироваться сосудам в широких пределах. Аналогично он экспрессировался во всех случаях ДСТ. Его максимальное количество было выявлено в стенках артериол и венул. Однако в большинстве случаев средней и тяжелой степени дисплазии соединительной ткани он экспрессировался непосредственно в связочном

аппарате. У пациенток с ДСТ он имел мощные пучки, и располагался в связках, становясь их основным структурным компонентом, не обладая при этом соответствующими свойствами, поскольку является самым эластичным компонентом. Высокая эластичность коллагена 4 типа была реализована в связках, поскольку он заменил собой коллагены 1 и 3 типов, выполняющие структурообразующие функции.

Таким образом, проведенное исследование показало, что практически все связки, исследованные традиционными патоморфологическими методами, имели нормальную морфологическую структуру. Иммуногистохимическое исследование связок при ДСТ различной выраженности, показало, что коллаген 1 и 3 типов экспрессировался в достаточном количестве и выявлялся иммуногистохимически. Однако оба основных структурных коллагена не образовывали типичной пространственной структуры. У большинства пациенток, особенно при ДСТ тяжелой и средней степени выраженности, коллаген 1 и 3 типов замещался коллагеном 4 типа, который становился структурным элементом исследуемых структур - связок и апоневроза. Эластические свойства коллагена 4 типа, как нового структурообразующего коллагена, вызывало нарушение механических свойств связочного аппарата. Связки становились эластичными, высокорастяжимыми, что приводило к глубоким нарушениям механических характеристик конструкции органов малого таза.

Видимо, несоответствие структуры волокон и нагрузки на них, приводило к их функциональной недостаточности.

Диагноз ДСТ сложно поставить с помощью рутинных методов исследования, таких как клинический анализ крови, мочи, биохимические методы исследования - они, чаще всего, бывают в пределах нормы. Иммуногистохимические и генетические исследования дорогостоящие и не всегда доступны. Возможность биохимического анализа крови и мочи для исследования метаболизма и структуры соединительной ткани у

пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи представлялась нам перспективной.

Молекула коллагена состоит из аминокислот, представленных в основном пролином, оксипролином и глицином, образующих первичную полипептидную цепь. Обнаружение повышенного уровня пролина и оксипролина в моче и/или крови - показатель усиленного распада коллагена в организме.

Исследование дериватов обмена белка (коллагена) в моче и плазме крови проведено 40 пациенткам с пролапсом гениталий и недержанием мочи, имеющим клинические признаки несостоятельности соединительной ткани.

Контрольную группу составили 30 женщин: 15 молодых женщин с клиническими признаками ДСТ, но без пролапса гениталий и инконтиненции (1 группа сравнения) и 15 пациенток, обратившихся в МОНИИАГ с различной гинекологической патологией и не имеющие клинических и морфологических признаков несостоятельности соединительной ткани (2 группа сравнения).

Проведенный анализ показал высокий уровень свободного (р<0,01) и пептидно-связанного оксипролина у всех пациенток с ДСТ (р<0,001) (таблица 2). Значительная оксипролинурия указывает на увеличение скорости распада коллагена в организме.

Согласно концепции «биомеханического контроля морфогенеза», контрольным механизмом, по-видимому, является соответствие структур и биомеханической функции. Волокна, которые не соответствуют линиям механического напряжения, т.е. не несут функциональной нагрузки, резорбируются, а другие (в нашем случае, возможно, коллаген 4 типа) увеличиваются в объеме до тех пор, пока не достигнут «биомеханического соответствия», работая путем обратных связей (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

Таблица 2

Содержание свободного (СО) и пептидно-связанного оксипролина (ПСО) в суточной моче

Исследуемые группы Свободный ок (СО) мкмоль/с сипролин ггки Пептидно-св} оксипролин мкмоль/г ¡занный (ПСО) ггки

шее! 41 Ч2 ПИП тах тес! 41 42 пнп шах

Пациентки с ДСТ и недержанием мочи (основная группа, N=30) 156 112 219 96 260 46 17 82 10 85

Больные с ДСТ без инконтиненции (1 группа сравнения, N=15) 165 140 294 50 526 127 36 132 15 140

Здоровые женщины без признаков ДСТ (2 группа сравнения, N=15) 136 123 160 60 210 78 18 94 16 125

Учитывая склонность больных с ДСТ к кровоточивости тканей, нами проведено исследование морфологии тромбоцитов и их агрегационная функция. При этом установлено, что несмотря на нормальное количество тромбоцитов, были четко выражены качественные изменения: уменьшение зрелых форм на 50% при одновременном увеличении старых, дегенеративных и юных, выявлено преобладание атипических форм тромбоцитов, снижение их агрегационной способности, особенно выраженной под влиянием коллагена. Максимальная амплитуда у пациенток с ДСТ (основная и группа сравнения) соответствовала 1,21 (медиана) при норме 40-70%, р<0,05.

Таким образом, на основании проведенных исследований дисплазия соединительной ткани у пациенток с недержанием мочи установлена у 24,4%, 22% и 24,2% соответственно в первой, второй и третьей группах, что позволило нам считать это наиболее важным звеном патогенеза пролапса гениталий.

Согласно Международной классификации, рекомендованной ICS (E.McGuire, J.Blaivas, 1988г.), больные с НМПН были разделены на 3 подгруппы - НМПН I, II, III типов. Как известно, в основу этой классификации были положены выводы о том, что недержание мочи при напряжении должно быть разделено на два основных вида: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Наш опыт показал, что для практической работы необходима более простая рабочая классификация недержания мочи у женщин, в основу которой включены клинические и анатомо-функциональные нарушения нижних мочевых путей и тазового дна в целом. Эта классификация отражает практически всю структуру недержания мочи у женщин и позволяет выбрать адекватный метод лечения, объем и доступ хирургической коррекции.

В основу предлагаемой классификации недержания мочи у женщин положен анатомо-функциональный признак как наиболее важный и дающий представление не только о том, какие органы и каким образом вовлечены в патологический процесс, но и позволяющий определить объем необходимых диагностических мероприятий, которые целесообразно выполнить для уточнения характера функциональных нарушений нижних мочевых путей, конкретизировать степень вовлечения в процесс смежных органов, тем самым дать возможность врачу выработать оптимальную лечебную тактику, провести предоперационную подготовку, выбрать хирургический доступ и определить объем оперативного вмешательства, технические особенности хирургической реконструкции; и

этиологический признак, позволяющий, избежать неоправданных оперативных вмешательств у пациенток с ГМП.

Рабочая классификация недержания мочи у женщин (МОНИИАГ)

I. НМПН

A). Простая форма - без ОиВВПО;

Б). Сложная форма - в сочетании с опущением и выпадением внутренних половых органов (ОиВВПО), требующем хирургической коррекции:

• НМПН в сочетании с цистоцеле П-1У;

• НМПН у больных с ректоцеле;

• НМПН у пациенток с полным или неполным выпадением матки (культи шейки матки), купола влагалища.

B). Рецидивная форма НМПН.

II. Гиперактивный мочевой пузырь:

A). Нейрогенный ГМП;

Б). Идиопатическая детрузорная гиперактивность;

B). ГМП без детрузорной гиперактивности.

III. Смешанная форма недержания мочи у женщин:

А). С преобладанием сфинктерной недостаточности:

• Смешанная форма НМ в сочетании с пролапсом гениталий;

• Смешанная форма НМ у пациенток без анатомических нарушений.

Б). С преобладанием ургентного недержания мочи:

• Смешанная форма НМ в сочетании с пролапсом гениталий;

• Смешанная форма НМ у пациенток без анатомических нарушений.

IV. Другие формы недержания мочи у женщин.

В этой классификации мы отказались от деления НМПН на 1-11-111 типы, считая это нецелесообразным, учитывая высокую частоту несостоятельности соединительной ткани у пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи, данные трехмерной реконструкции

ультразвукового исследования сфинктера уретры, свидетельствующие о его анатомических изменениях во всех случаях НМПН, низкие значения порога абдоминального давления у трети пациенток с НМПН II типа, а так же принимая во внимание универсальность и высокую эффективность новых антистрессовых технологий.

Важной частью в обследовании больных с нарушением функции нижних мочевых путей было комбинированное уродинамическое исследование. Однако диагностическая ценность этого метода неодинакова при различных формах недержания мочи.

Методом урофлоуметрии у 59(18,9%) пациенток со стрессовой инконтиненцией выявлено значительное превышение времени задержки мочеиспускания в сравнении с нормативными показателями (от 60 секунд до 15 минут при норме до 10 секунд), а 14(4,5%) женщин вообще не могли помочиться в кабинете в связи с выраженным опущением стенок влагалища, психологическим торможением и/или другими причинами. Максимальная объемная скорость потока мочи у каждой пятой больной (22,8%) со стрессовой инконтиненцией превышала 45 мл/сек, что почти в два раза выше нормальных значений. При этом характер урофлоуметрической кривой соответствовал стремительному типу мочеиспускания.

У 13,8% пациенток первой группы определялся значительный объем остаточной мочи, обусловленный затрудненным опорожнением в связи со значительным пролапсом гениталий. Полученные данные соответствовали клиническому диагнозу стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий.

При исследовании профиля уретрального давления - у 265(85,2%) больных МУД соответствовало нормальным значениям. У 22(7,1%) больных высокое внутриуретральное давление объяснялось выраженным пролапсом гениталий и цистоцеле Ш-^ степени, создающими механическое сдавление просвета уретры выпадающими стенками влагалища.

Исследование функциональной длины уретры показало, что у 81,9% больных этот параметр соответствует нормальным значениям в отличие от ее анатомической длины, измеряемой при ультрасонографии. Только у 18,1% женщин отмечено существенное укорочение ФДУ от 10,3-14,9 мм. Анализируя полученные данные, нами отмечено отсутствие существенных различий при измерении функциональной длины уретры у пациенток со II и III типами недержания мочи.

Для исследования стрессовой устойчивости уретры производилось исследование порога абдоминального давления (ПАД). У 33,4% пациенток этой группы был низкий порог абдоминального давления (<60 см Н2О), включая и женщин с недержанием мочи I-II типа, что, на наш взгляд, является подтверждением «поломки» сфинктерного аппарата уретры при всех типах недержания мочи.

КУДИ, произведенное пациенткам с гиперактивным мочевым пузырем, показало, что у 16,9% больных при наличии характерных клинических симптомов ГМП при цистометрии детрузорная гиперактивность не регистрировалась. У 15,3% больных с ГМП при профилометрии были зарегистрированы признаки нестабильности уретры, у 13,6% при уродинамическом исследовании выявлены и детрузорная гиперактивность и колебания внутриуретрального давления. Данные цистометрии позволили выявить детрузорную гиперактивность у 41(69,5%) пациенток с ГМП. У 11(26,8%) из них с подтвержденной неврологической патологией она была расценена как нейрогенная, у остальных - 30(73,2%) как идиопатическая.

Цистометрия у больных со смешанной инконтиненцией (III группа) позволила выявить детрузорную гиперактивность у 45(72,6%) пациенток: у 8(17,8%) из них - нейрогенную. У 43(69,4%) больных отмечено уменьшение емкости мочевого пузыря при цистометрии до 142,1+19,8 мл. Функциональная длина уретры у 51(82,3%) обследуемой соответствовала нормальным значениям и составила 25,1+4,3 мм.

У 14,2% пациенток при пробе Вальсальвы и кашлевой пробе не отмечалось подтекания мочи, что объяснялось выраженным пролапсом гениталий у них, маскирующим проявления сфинктерной недостаточности.

У 15,7% с ГМП и 20,9% пациенток со смешанной формой недержания мочи данные КУДИ не коррелировали с клиническими симптомами.

Касаясь причин, провоцирующих инконтиненцию, следует отметить, что практически все исследователи отмечают, что недержание мочи развивается преимущественно у рожавших женщин (Краснопольский В.И., 1999,2004; Попов А.А., 2001; Allen R.E. et al., 1997). В нашем исследовании с родами связывали начало заболевания каждая пятая пациентка -91(21,1%).

Риск развития стрессового недержания мочи у женщин обусловлен высокой частотой травм тазового дна в родах. По нашим данным пациентки всех групп имели разрывы промежности во время родов, частота их составляла 25,4%, 20,3%, 42,3% соответственно в первой, второй и третьей группах. Из особенностей течения родов обращает на себя внимание то, что у каждой четвертой пациентки со смешанной формой инконтиненции рождался ребенок массой выше 4 кг, что в два раза чаще, чем у больных с ГМП и почти в четыре раза чаще, чем у женщин с НМПН.

У пациенток с ГМП (вторая группа, N=59) причиной учащенного и ургентного мочеиспускания в большинстве случаев являлась детрузорная гиперактивность - уродинамическое проявление, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) во время фазы наполнения.

При изучении социального статуса пациенток отмечено, что городских жителей среди больных этой группы было значительно больше, чем сельских, а женщин, указывающих на значительные физические нагрузки в быту и на работе 33,9%, что меньше, чем среди больных с недержанием

мочи при напряжении и смешанной инконтиненции - 35,7% и 60,4% соответственно.

В этой группе женщины пери- и постменопаузального возраста преобладали и составили 71,2%(42 пациентки), остальные 17(28,8%) были репродуктивного и позднего репродуктивного возраста.

Наиболее часто у женщин этой группы выявлялся остеохондроз различных отделов позвоночника - 18(30,5%), что почти в два раза больше, чем у пациенток первой группы - 61(19,6%). У 11(61,1) из 18 остеохондроз был распространенным, у 8(44,4%)- шейного и грудного отделов, у 7(38,9) - шейного отдела, у 2(11,1%) в анамнезе частое обострение радикулита.

Все больные этой группы разделены на подгруппы по основному признаку - недержание мочи. У 25(42,4%) женщин императивный позыв сопровождался недержанием мочи, 34(57,6%) - мочу удерживали.

До лечения средняя частота мочеиспусканий почти вдвое превышала норму, максимальный объем мочевого пузыря в среднем на 70% был ниже нормальной величины, у 57(96,6%) больных отмечались императивные позывы, а у 25(42,4%) они приводили к императивному недержанию мочи.

У 16(27,1%) женщин первые симптомы - частое мочеиспускание, прерывание ночного сна появились с наступлением постменопаузы, у 7(11,9%) - после родов, у 6(10,2%) после перенесенных травм, у 16(27,1%) - после перенесенных гинекологических, у 9(15,3%) после антистрессовых операций.

Наиболее тяжелые клинические проявления заболевания наблюдались у пациенток с неврологической патологией, выявленной нами у 11(18,6%) женщин. При обследовании больных этой группы обратило на себя внимание и наличие выраженных нервно-психических нарушений, при этом наряду с симптомами повышенной раздражительности у 16(27,1%) пациенток выявлялись и симптомы угнетения НДС - апатия, подавленность, у 6(10,2%) больных -снижение когнитивных функций.

Использование специальных опросников и анкет дало возможность лучше ориентироваться в клинической симптоматике, поскольку симптомы нарушения функции мочеиспускания очень динамичны. Строгое разграничение различных форм недержания мочи в практической работе встречается реже, чем комбинация клинических симптомов, поэтому применение подобных опросников и таблиц способствовало выявлению причин недержания мочи, определению лечебной тактики и оценке эффективности проводимой терапии, что особенно важно, когда отсутствует возможность произвести уродинамическое исследование.

Важность дифференциальной диагностики различных форм недержания мочи очевидна, поскольку она определяла выбор лечебной тактики. Главной целью медикаментозного лечения являлось снижение частоты императивных позывов, увеличение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение емкости мочевого пузыря.

Основным методом терапии пациенток с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) являлось лечение антихолинергическими препаратами дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), спазмекс (троспия хлорид), трициклическими антидепрессантами.

Длительность медикаментозной терапии составляла от 3 до 12 месяцев, при необходимости проводились повторные курсы лечения. Мы не делили больных по группам используемых антихолинергических препаратов, так как по динамике основных оцениваемых параметров нами получены примерно одинаковые результаты.

Максимальная емкость мочевого пузыря в результате лечения увеличилась на 50,8% (р<0,001), число мочеиспусканий в сутки уменьшилось на 34,9% (р<0,001), количество эпизодов недержания мочи в сутки уменьшилось на 54,8% (р<0,05). Существенная положительная динамика отмечена и в отношении частоты эпизодов недержания мочи при императивном позыве на 32,3%.

Однако, наличие императивных позывов продолжало беспокоить 18(30,5%) женщин как на фоне проводимой терапии, так и по ее окончании, хотя отмечено снижение их количества после лечения.

Кроме этого у 17(28,8%) пациенток через 1-2 месяца после отмены антимускариновых препаратов отмечен рецидив заболевания, что потребовало продолжения лечения.

Аурикулотерапия была применена у 16(27,1%) пациенток этой группы. Терапия проводилось на основные точки мочевого пузыря (АР92), почек (АР95), шень-мэнь (АР55) и вспомогательные точки мочеиспускательного канала (АР80) (рисунок). Иглы оставляли на 7-10 дней. Эффективность аурикулотерапии оценивалась по основным показателям -частота и объем мочеиспускания, количество императивных позывов, эпизоды недержания мочи на основании данных дневников мочеиспускания по окончании курса лечения и через 3 месяца.

Частота мочеиспускания по окончании 7-10 дневного курса иглорефлексотерапии снизилась до 9,3+1,7 в сутки; средняя емкость мочевого пузыря увеличилась до 232,8+ 21,7 мл. При возобновлении симптомов гиперактивного мочевого пузыря проводились повторные курсы аурикулотерапии на основные и вспомогательные точки с интервалом в один месяц. Мы считаем, что хорошая эффективность иглорефлексотерапии у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем доказала возможность применения этой методики как самостоятельного метода лечения, так и у больных с непереносимостью или неэффективностью антихолинэргических препаратов.

Таким образом, несмотря на большое разнообразие медикаментозных средств, предлагаемых для лечения императивных расстройств мочеиспускания у женщин, эффективность лечения не превышает 80%, что обусловлено механизмом действия антихолинергических препаратов и требует непрерывных или повторных курсов терапии.

Основным методом лечения пациенток с НМПН было оперативное лечение. Из 311 пациенток этой группы 307 были оперированы в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ.

Основными принципами хирургической коррекции - НМПН у пациенток первой группы были: применение комбинированных технологий с низким риском развития рецидива основного заболевания и хорошими функциональными результатами, коррекция функциональных расстройств смежных органов, прежде всего тазового дна, создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани.

Тактика ведения пациенток со смешанным типом недержания мочи была изначально консервативно-выжидательная. Лечение начинали с фармакотерапии в зависимости от выявленного нарушения.

При пролапсе гениталий основной, или "базовой" операцией являлось вмешательство влагалищным или абдоминальным доступом, направленное на восстановление нарушенных взаимоотношений органов малого таза: гистерэктомия с вагинопексией апоневротическим лоскутом, связочным аппаратом или синтетической лентой; влагалищная гистерэктомия; манчестерская операция; срединная кольпоррафия.

Вторым этапом выполнялась кольпоперинеолеваторопластика с антистрессовой операцией (позадилонной уретроцистоцервикопексией или слинговой операцией).

Характер операции определялся в зависимости от возраста больной, степени пролапса гениталий, состояния внутренних половых органов и вида недержания мочи.

Для медикаментозного лечения у пациенток третьей группы нами использовались антимускариновые препараты. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с антимускариновыми препаратами

проводилась гормонотерапия в виде местного применения свечей или крема, содержащих эстроген эстриол (Овестин).

После проведенной консервативной терапии 14(22,6%) пациенток со смешанной формой недержания мочи (третья группа) от операции отказались в связи со значительным улучшением состояния. У 5(8,1%) пациенток этой группы оперативное лечение не производилось в связи с тяжестью экстрагенитальных заболеваний.

Вопрос оперативного лечения больных со смешанной инконтиненцией по-прежнему вызывает много споров. Существуют диаметрально противоположные мнения. По одним данным, нестабильность детрузора является противопоказанием к хирургической коррекции, по другим - детрузорная гиперактивность до операции не влияет на результат хирургической коррекции (Bent A.E., Ostergard D.R.,1988; Cardozo L.D.,1993; Blaivas J.G., 1998; Пушкарь Д.Ю.,1996).

В нашем исследовании 43(69,4%) пациентки третьей группы были оперированы.

Таким образом, нами проанализированы результаты оперативного лечения 350 пациенток со стрессовой и смешанной инконтиненцией.

Количество операций, произведенных влагалищным доступом составило 198(62,7%) от общего числа операций в первой группе, в третьей-33(63,5%).

Пациенткам с НМПН и смешанной формой недержания мочи наиболее часто выполнялись комбинированные операции, их количество составляет 88,6% и 90,4% соответственно. Это объяснялось как частотой сочетанной патологии у пациенток этих групп, так и высокой эффективностью комбинированных методов лечения.

Результаты оперативного лечения больных прослежены нами на протяжении 1-8 лет.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств

I группа (п=307) III группа (п=43)

Абс % Абс %

Экстирпация матки + вагинопексия апоневротическим лоскутом связочным аппаратом синтетическим (mesh) лоскутом 66 20 14 21,5 6.5 4.6 14 5 32,6 11,6

Экстирпация матки + вагинопексия + операция Берна 18 5,9 0 0

Пластика передней стенки влагалища + кольпоперинеолеваторопластика 8 2,6 0 0

Позадилонные уретровезиковагинопексии 12 3,9 7 16,3

Пластика передней стенки влагалища с применением синтетического протеза (Gyne Mesh) + кольпоперинеолева-торопластика+TVT 17 5,5 2 4,7

TVT 19 6,2 1 2,3

Пластика передней стенки влагалища + TVT 12 3,9 4 9,3

Кольпоперинеолеваторопластика+ TVT 47 15,3 4 93

Пластика передней стенки влагалища + кольпоперинеолеваторопластика + TVT 37 12,1 3 6,9

Влагалищная экстирпация матки + ТУТ Влагалищная экстирпация матки + пластика передней стенки влагалища с применением синтетического протеза (Gyne Mesh) +TVT 23 7,5 10 23,3

16 sa 0 0

Манчестерская операция +TVT 3 0,97 0 0

Срединная кольпоррафия +TVT 4 1,3 2 4,7

Наиболее продолжительные сроки наблюдения мы имели у 82 больных обеих групп после экстирпации матки с апоневротической вагинопексией. Эффективность такого лечения составила через 5 лет после операции 86,6%; через 8 лет - 76,8%. Этим пациенткам не производились антистрессовые операции, так как симптом недержания мочи был сопутствующим на фоне превалирующей гинекологической патологии и был расценен нами как НМПН легкой степени по классификации Д.В.Кана. 37 пациенткам был произведен второй этап оперативного лечения.

Комбинированное лечение; «базовая» гинекологическая операция в сочетании с вагинопексией и операцией Берча произведено у 18(5,9%) больных первой группы. Эффективность его через три года составила 88,9%, через пять лет 77,8%.

Отмечаемое снижение эффективности лечения через пять лет после операции мы объясняли не несовершенством хирургической методики, а тем, что по истечении пятилетнего срока изменялась анатомия уретровезикального сегмента женщин, обусловленная в ряде случаев наступлением постменопаузы, дефицитом эстрогенов и особенностями структуры соединительной ткани.

В 12(3,9%) случаях в первой и 7(16,3%) второй группах произведена позадилонная уретровезиковагинопексия (типа Раза). Эффективность операции через 1 год после операции составила 92,3%, через 3 года - 84,2%, через 5 лет-78,9%.

У 39(12,7%) пациенток первой и 10(23,3%) второй групп произведена влагалищная экстирпация матки в сочетании с петлевой пластикой ТУТ. У 16 из них производилась пластика передней стенки влагалища синтетическим (проленовым) протезом в связи с выявленной несостоятельностью соединительной ткани. Эффективность операции через 1, 2 и 3 года и составила 100% у всех женщин.

Петлевая пластика ТУТ в сочетании с пластикой передней стенки влагалища и кольпоперинеолеваторопластикой выполнена у 7(2,3%)

женщин как первичное вмешательство по поводу НМПН и опущения стенок влагалища и у 5(1,6%) как второй этап операции после «базовой» гинекологической операции.

У 4(1,3%) больных произведена срединная кольпорафия по Neugebauer - Le Fort. Это вмешательство выполнялось нами у пациенток пожилого возраста в связи с противопоказаниями к радикальным операциям в связи с тяжестью соматического заболевания.

Петлевая пластика свободной синтетической петлей (TVT) выполнена у 204 пациенток первой и третьей групп. Рецидив диагностирован у 3(1,5%) женщин в течение ближайших 3 и 6 месяцев после операции. У одной пациентки была выполнена только операция TVT, у двух - пластика передней стенки влагалища, TVT и кльпоперинеолеваторопластика. Через 2 года рецидив диагностирован еще у 2 (0,98%) пациенток.

Таким образом, эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 97,5% при сроке наблюдения от 6 месяцев до 4,5 лет.

Анализ течения послеоперационного периода показал важность и тщательность соблюдения всех этапов выполнения операции: проведения интраоперационной цистоскопии, правильное расположение петли (на границе наружной и средней трети уретры) без механической компрессии уретры, разрез на слизистой передней стенки влагалища должен соответствовать ширине синтетической ленты (не превышать 1,5 см) и производиться строго на границе наружной и средней трети мочеиспускательного канала для предотвращения «миграции» петли вдоль уретры к шейке мочевого пузыря; при выполнении комбинированных операций - первым этапом должна выполняться гинекологическая операция (пластика передней стенки влагалища, влагалищная экстирпация и т.д.), а затем петлевая пластика ТУТ (или TVT-O, ТОТ).

Послеоперационные осложнения в виде эрозии передней стенки влагалища после уретропексии свободной синтетической петлей (1УГ) и применения синтетического (проленового) протеза для пластики передней стенки влагалища диагностированы у 11(5,4%) женщин.

Наблюдение больных и оценка функции нижних мочевых путей в различные сроки после хирургической коррекции по поводу НМПН и пролапса гениталий выявило у 37(12,1%) из 307 оперированных женщин первой группы императивные расстройства мочеиспускания.

В третьей группе ургентное недержание мочи в послеоперационном периоде диагностировано только у 12(35,3%) из 34, имевших эти жалобы до операции. Необходимо отметить, что несмотря на то, что эти показатели высокие, в сравнении с исходными данными они уменьшились на 64,7%.

Основным методом оценки качества жизни было анкетирование. Такой подход позволял оценить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, его мнение о степени своего общего благополучия. Важной составляющей оценки качества жизни больной являлось участие пациентки в исследовании. Субъективный способ оценки базировался на самооценке. При выборе шкалы для оценки качества жизни мы ориентировались на такие свойства как краткость и доступность для понимания пациента. Анкетирование проводилось до и после лечения. Результаты представлены на рисунке 2.

Оценка качества жизни проводилась 146 пациенткам (I группа-66, II -38 и Ш - 42 женщины), в возрасте от 24 до 72 лет (средний возраст 50 лет).

Результаты анкетирования показали, что наиболее значительное снижение качества жизни отмечено у женщин второй группы (с ГМП) и смешанными формами (третья группа) инконтиненции.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что оптимизация лечения пациенток с недержанием мочи, основанная на правильной дооперационной диагностике, определении состояния и

I группа II группа III группа

Рисунок 2. Оценка качества жизни у пациенток до и после лечения.

функциональных особенностей тазового дна, применение адекватного хирургического лечения у больных со стрессовой инконтиненцией, рациональная фармакотерапия у женщин с гиперактивным мочевым пузырем и комплексное лечение при смешанных формах инконтиненции, позволяют улучшить качество жизни, снизить частоту рецидивов НМПН до 2,5%, повысить эффективность лечения до 97,5%, восстановить трудоспособность, что является решением важной социальной задачи.

ВЫВОДЫ:

1. Стрессовая форма недержания мочи сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев, смешанная - в 100%, гиперактивный мочевой пузырь диагностируется у 59,3% женщин с опущением внутренних органов.

2. Основными причинами стрессовой инконтиненции является пролапс гениталий, эстрогенный дефицит (50,7%), травма мягких тканей родовых путей в родах (30,5%), ДСТ (24,1%); ургентная и смешанная форма инконтиненции наряду с перечисленным является следствием неврологических заболеваний у 37,2% женщин.

3. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) выявляется у каждой четвертой пациентки с мочевой инконтиненцией. Наиболее значимыми клинико-морфофункциональными признаками ДСТ являются сочетания пролапса гениталий, варикозной болезни, гипермобильности суставов, грыж различных локализаций, нарушения ритма сердца и проводимости, пролапса митрального клапана.

4. У большинства пациенток с ДСТ коллаген 1 и 3 типов замещается коллагеном 4 типа, который становится структурным элементом исследуемых структур - связок и апоневроза. Эластические свойства коллагена 4 типа, как нового структурообразующего коллагена, вызывают нарушение механических свойств связочного аппарата.

5. Лабораторными признаками ДСТ являются: значительная оксипроли-нурия, свидетельствующая об увеличении скорости распада коллагена в организме; морфологические и функциональные изменения тромбоцитов, проявляющиеся в преобладании старых, дегенеративных, вакуолизированных форм тромбоцитов, снижении их агрегационной способности, особенно выраженной на коллаген.

6. Алгоритм обследования пациенток с инконтиненцией включает 3 этапа - клинический, УЗИ, КУДИ. Важное место занимают

специализированные опросники и анкеты, позволяющие, выявить и оценить преобладающую патологическую симптоматику.

7. Ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией изображения является более специфичным диагностики НМПН, чем КУДИ. При двухмерном сканировании НМПН проявляется определенным ультразвуковым симптомокомплексом: дислокацией и гипермобильностью уретро-везикального сегмента, укорочением анатомической длины уретры, увеличении расстояния от шейки мочевого пузыря до верхнего края лона более 1,2 см, ротацией угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (), деформации задней стенки мочевого пузыря в виде цистоцеле, воронкообразным дефектом уретры. Трехмерная реконструкция выявляет изменения сфинктерного аппарата уретры практически во всех случаях, что подтверждает нецелесообразность деления НМПН на типы.

8. Показанием для проведения КУДИ являются расстройства уродинамики нижних мочевых путей и предстоящее оперативное лечение по поводу НМПН; выполнение КУДИ предпочтительно для диагностики гиперактивного мочевого пузыря и смешанной формы недержания мочи.

9. Основным принципом хирургической коррекции НМПН является: создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, коррекция дисфункции тазового дна, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани. Эффективность только «базовой» гинекологической операции с вагинопексией составила через пять лет - 86,6%, через 8 лет -76,8%. Эффективность комбинированного лечения: «базовая» гинекологическая операция и операции Берча через три года - 88,9%, через пять - 77,8%. Коррекция НМПН методом свободной Синтетической петли (ТУГ) высокоэффективна при сроке наблюдения от 6 месяце до 4,5 лет и составила 97,5%.

Ю.Клиническая эффективность медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря не превышает 80%, после отмены антимускариновых препаратов рецидив возникает у 22% пациенток. Антимускариновые препараты целесообразно назначать в комплексе с ноотропными и метаболическими средствами средствами, потенцирующими их клинический эффект.

Н.Иглорефлексотерапия (аурикулотерапия на основные и вспомогательные точки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и почек) высокоэффективна у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и смешанной инконтиненцией, что дает возможность применения этой методики как самостоятельного метода лечения, так и у больных с непереносимостью или неэффективностью антихолинэргических препаратов.

12.Оперативное лечение пациенток со смешанной инконтиненцией должно проводится только после медикаментозного лечения. При этом у 64,7% больных после хирургического лечения по поводу ОиВВПО ликвидируется ургентное недержание мочи, у 51,4% императивные позывы к мочеиспусканию.

13.Наиболее частой причиной рецидива стрессовой инконтиненции в раннем послеоперационном периоде является неадекватное хирургическое пособие без учета пролапса гениталий и ДСТ и/или нарушение технологии выполнения операции. В отдаленном послеоперационном периоде (более 5 лет) рецидив может быть связан с прогрессиро-ванием заболевания, длительностью или наступлением постменопаузы. Императивные расстройства мочеиспускания, диагностируемые в послеоперационном периоде de novo, являются следствием пангистерэктомии в 6,7% случаев, слинговых операций в 13,2%.

14.Применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения недержания мочи у женщин позволяет восстановить здоровье и повысить качество жизни пациенток всех возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Основными мерами профилактики развития недержания мочи при напряжении являются совершенствование методов родоразрешения, своевременное рассечение промежности и правильное последующее восстановление раны, расширение показаний для оперативного родоразрешения особенно при наличии крупного плода.

2. Для комплексной диагностики недержания мочи у женщин целесообразно трехэтапное обследование:

I этап - клиническое обследование (включающее оценку жалоб, выявление пролапса гениталий, проведение функциональных проб, анализ данных дневников мочеиспускания), позволяющий с высокой точностью определить форму недержания мочи - НМПН, смешанная или ургентная и выбрать адекватную тактику ведения больной;

II этап - трансвагинальное и промежностное сканирование и трехмерная реконструкция изображения, позволяющие выявить нереализованную клинически сфинктерную недостаточность у больных с выраженным пролапсом гениталий;

III этап - комбинированное уродинамическое исследование для исключения обструктивного мочеиспускания, выявления детрузорной гиперактивности и нестабильности уретры, диагностики нетипичных клинических проявлений недержания мочи.

3. Пациенткам с гиперактивным мочевым пузырем и смешанной инконтиненцией и непереносимостью или неэффективностью антихолинэргических препаратов целесообразно проведение иглорефлексотерапии (аурикулотерапии на основные и вспомогательные точки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и почек) в связи с высокой эффективностью.

4. Антимускариновые и препараты смешанного типа действия (спазмекс, детрузитол, дриптан) целесообразно назначать в комплексе с ноотропными (пикамилон, ноотропил), метаболическими средствами (эссенциале, метионин) и витаминотерапией (рибофлавин-мононуклеотид-В2,пиридоксин- ВД потенцирующими их действие до наступления клинического эффекта. Пациенткам в постменопаузе в сочетании с местным применением эстрогенсодержащих препаратов (свечи овестин).

5. Оперативное лечение пациенток со смешанной инконтиненцией должно проводится только после медикаментозного лечения при преобладании стрессового компонента. Пациенткам с преобладанием ургентного компонента показана фармакотерапия.

6. Комплексную оценку результатов лечения недержания мочи целесообразно проводить с учетом данных клинического, специального обследования и субъективного мнения больной о своем состоянии, включая оценку качества жизни по специальным шкалам.

7. Оптимизация хирургического лечения заключается в адекватном и последовательном выполнении основных этапов вмешательства: восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза, коррекция функциональных расстройств смежных органов, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани.

"Базовой" гинекологической операцией является влагалищная или абдоминальная гистерэктомия с вагинопексией, манчестеркая операция, срединная кольпоррафия. Для коррекции стрессовой инконтитненции целесообразно выполнение слинговых операций как наиболее эффективных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А., Горский С.Л. Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Петрова В.Д. Эндоскопические методы коррекции недержания мочи при напряжении//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997.- №4.-С.70-72.

2. Буянова С.Н., Петрова В.Д. Surgical treatment of incontinence during women genitals prolapse // XV FIGO Word Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen, Denmark.. 1997.-C.174.

3. Краснопольский В.И., Попов А.А., Буянова С.Н., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Петрова В.Д. Эндоскопические методы коррекции стрессового недержания мочи // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (Международный конгресс). М., -1997. - Том П.- С.193-194.

4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Петрова В.Д. Первый опыт лапароскопической позадилонной кольпопексии (операция Берча) в хирургическом лечении недержания мочи при напряжении // Южно -Российский Медицинский журнал. -1997.- №1.- С.10-13.

5. Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Попов А.А., Петрова В.Д.Сенчакова Т.Н., Кашина Е.А., Смольнова Т.Ю. Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи // Методические указания №97/144.

6. Попов А.А., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян ГГ., Мачанските О.В., Петрова В.Д. Малоинвазивные методы коррекции пролапса гениталий// Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития.// Москва. 1998, С. 59-60.

7. Буянова С.Н., Краснопольский В.Й., Петрова В.Д. The surgical treatment of genital prolapse, complicated incontinence // 13th Congress of

the European association of gynecologists and obstetricians (EAGO), Jerusalem,IsraeU998.-C.101.

8. Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Петрова В.Д., Балашов В.И. The treatment of the women's urogenitalitical disorders in postmenopause // 13th Congress of the European association of gynecologists and obstetricians (EAGO), Jerusalem, Israel. 1998 .-C.102.

9. Краснопольский В.И, Попов AA.,' Буянова С.Н., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Петрова В.Д. Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи // «Эндоскопия в гинекологии» под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян, М.,1999.- С.504-505.

Ю.Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Петрова В.Д. Диагностика недержания мочи у женщин при пролапсе гениталий // Ж.Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. 1999.- № 3.-С.53 - 55.

11.Краснопольский В.И, Попов А.А., Буянова С.Н., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г.,' Петрова В.Д. Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи // ЖВестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999.- № 3.-С.64 - 67. .

12.Буянова С.Н., Шагинян Г.Г., Петрова В.Д., Смольнова Т.Ю. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи // Ж.Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. 1999.- № 3.- С.87-89.

13.Краснопольский В.И, Попов А.А., Буянова С.Н., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Петрова В.Д. Новая технология хирургической эндоскопической реабилитации гинекологических больных с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи // Методические рекомендации, М., 2000.

14.Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Петрова В.Д. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания

мочи при пролапсе гениталий у женщин// Акушерство и гинекология. 2000.-№1.-С.26-29.

15. Попов А.А., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Петрова

B.Д., Мачанските О.В. Хирургическое лечение неосложненных форм стрессового недержания мочи // Акушерство и гинекология. 2000.-№1.-

C.26-28.

16.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Иоселиани М.Н., Смольнова Т.Ю., Рижинашвили И.Д. Тактика ведения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомии // Акушерство и гинекология, 2000.-№4.-С.50-52.

П.Буянова С.Н., Петрова В.Д. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи. // Матер 2-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2000.- С. 191.

18.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Шагинян Г.Г., Кашина ЕА, Балашов В.И Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочиУ/ Журнал акушерства и женских болезней. С.Петербург. 2000.- Том XLIX (1 спец. Выпуск).- С. 19-20.

19.Буянова С.Н, Петрова В.Д., Титченко Л.И., Чечнева МА, Попов А.А. Мочевая инконтиненция у больных с пролапсом гениталий (диагностика и лечение) // Журнал акушерства и женских болезней. СПетербург. 2000.- Том ЖЖ (1 спец. Выпуск).- С. 19-20.

20.Буянова С.Н., Петрова В.Д. Кашина Е.А. Применение препарата Эпиген для подготовки больных к влагалищным операциям и в комплексной терапии послеоперационного периода // Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. Матер, пленума Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. Под ред. проф.В.Н.Серова. М., 2000.- С.46.

21.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Кашина Е.А. Лечение гиперактивности мочевого пузыря и урогинетальных расстройств в постменопаузе //

Матер. 7-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000.- С.327.

22.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Сенчакова Т.Н. Профилактика и лечение цистита у гинекологических больных // Матер. 7-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000.- С.327.

23.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д., Балашов В.И. Stady ofthe rezalts ofthe surgical treatment of incontinence in patients with genitals prolapce// XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Washington D.C.2000.- c.48.

24.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Попов А.А., Иоселиани М.Н. Surgical treatment of vaginal prolapce after gysterectomy // // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Washington D.C. 2000.-C.42.

25.Попов А.А., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Чечнева МА, Петрова В.Д. Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий// Журнал акушерства и женских болезней.// Санкт-Петербург. 2000.-Том ХЫХ.-Стр.20-21.

26.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Балашов В.И. Коррекция расстройств мочеиспускания у гинекологических больных после оперативных вмешательств // Матер. 7-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2001.-С.385.

27.Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев СВ., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий // Урология. -2001.-№2-025-30.

28. Буянова ОН., Краснопольский В.И., Петрова В.Д. The prevention of infections of lower urinary tract of aged female patients // The 16th European Congress of Obstetrics and Gynecology (EAGO\EBCOG). 2001.-Malmo/Sveden, C.35.

29.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Чечнева М.А. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин.// Российский вестник акушера-гинеколога. 2002.-№4.- С.52-61.

30.Буянова С.Н., Петрова В.Д. Интраоперационное применение УЗИ для контроля возможных повреждений мочевого пузыря при петлевой пластике TVT // Матер. 4-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2002.- С.545-546.

31.БуяноваСН., Савельев СВ., Петрова В.Д. Роль ДСТ в развитии пролапса гениталий.// Матер. 4-го Российского форума «Мать и дитя». М..2002.-С.561.

32.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Краснопольская И.В., Федоров А.А. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи // Ж.Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. 2003.- Том 3,- № 3.- С.52-54.

33.Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечнева М.А., Петрова В.Д. Ультразвуковой диагностический алгоритм при стрессовой инконтиненции // Ж.Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. 2003.- Том 3.- № 3,- С.62-66.

34.Буянова С.Н., Попов АА, Петрова В.Д. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в Московской области» Москва, «МЕДпресс - информ». 2003.- С. 163-170.

35. Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Попов А.А., Петрова В.Д. Синтетические материалы в хирургии тазового дна // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в Московской области» Москва, «МЕДпресс -информ». 2003.-С.171-181.

36.Буянова С.Н., Попов А.А., Петрова В.Д., Чечнева М.А. Операция ТУТ в гинекологической практике // Сборник научных трудов «Актуальные

проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в московской области» М., «МЕДпресс - информ». 2003.- С. 182-190.

37.Буянова С.Н., Петрова В.Д. Медикаментозное лечение мочевой инконтиненции у женщин // Фарматека. 2003,- №4.- С.72-74.

38.Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А., Петрова В.Д., Чечнева М.А. Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий // Пособие для врачей.М., 2003.

39.Буянова С.Н., Попов А.А., Петрова В.Д., Чечнева М.А. Операция ТУТ в гинекологической практике // Матер. 5-го Российского форума «Мать и дитя».М., 2003.- С.304-305.

40.Буянова С.Н., Попов А.А., Петрова В.Д. Операция ТУТ в гинекологической практике // Новые технологии в гинекологии Под ред.Кулакова В.И., Адамян Л.В.// М.: ПАНТОРИ. 2003.-С.142.

41.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Федоров А.А., Краснопольская И.В. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с пролапсом гениталий // Новые технологии в гинекологии Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В7/ М.: ПАНТОРИ. 2003.- С.141.

42.Буянова С.Н., Петрова В.Д. Хирургическая вагинопексия проленовым лоскутом у пациенток с дисплазией соединительной ткани // Новые технологии в гинекологии. Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В.// М.:ПАНТ0РИ.2003.-С.140.

43.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Краснопольская И.В., Муравьева Т.Г. Современный взгляд на патогенез и принципы хирургического лечения пролапса гениталий // Сибирский консилиум. 2004.-№7.-С. 1114.

44.Попов А.А., Славутская О.С., Петрова В.Д., Краснопольская И.В. Патент на изобретение "Способ лапароскопической кольпопексии" №2246911 от 27 февраля 2005г.

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Паляха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

436

i ■ • ^РД)05 -

Проблема недержания мочи у женщин в настоящее время - серьезная медицинская и социальная проблема. В Российской Федерации на 1 млн. женского населения в хирургической коррекции недержания мочи нуждаются 30.000 пациенток [12,36,37]. А 16% мужского и женского населения имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Несмотря на значительное снижение качества жизни, только 4-6,2% больных обращаются за помощью к специалистам [55,69].

Среди отечественных гинекологов до сих пор бытует представление о наличии прямой связи между пролапсом гениталии и недержанием мочи при напряжении. Однако, несмотря на высокую частоту стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий - от 25-30% [80] до 47,3-78% [13,14,66], существует большая группа больных с пролапсом гениталий, удерживающих мочу и, наоборот, пациентки с нормальной анатомией гениталий и недержанием мочи.

Стрессовая инконтиненция оказывает достаточно сильное влияние на социальную активность и жизнь у 92% пациенток. Проблема же опущения половых органов и другой сопутствующей гинекологической патологии по значимости стоит для них на втором месте [96]. Недержание мочи сегодня стоит в одном ряду с артериальной гипертензией, заболеваниями сердечнососудистой системы, избыточной массой тела, "болезнями" эстрогенного дефицита - нейро-вегетативными проявлениями климактерического синдрома, явлениями остеопороза и становится социально значимым заболеванием [38,69]. К , сожалению, известные сегодня методы диагностики и лечения этой патологии не всегда удовлетворяют как врачей, так и пациентов.

Среди отечественных и зарубежных авторов остается неоднозначным подход к выбору тактики ведения этих больных. Значительно разнятся сведения об эффективности, и, соответственно, частоте рецидивов инконтиненции после хирургического лечения.

Недержание мочи не только в прошлом являлось предметом врачебных забот, оно представляет серьезную проблему и сегодня, стимулируя к разработке действенных методов лечения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что интерес к разработке проблем диагностики и лечения недержания мочи неуклонно возрастает. Однако многими специалистами эта проблема по-прежнему рассматривается как исключительно хирургическая. Это привело к тому, что каждая шестая больная оперируется зря [76,80].

В настоящее время хорошо известно, что оперативное лечение не всегда приводит к исчезновению симптомов стрессовой инконтиненции, а в ряде случаев вызывает появление императивных расстройств мочеиспускания [89,90]. Внедрение в медицинскую практику таких современных методов диагностики, как комбинированное уродинамическое исследование и амбулаторный уродинамический мониторинг позволяет комплексно оценить функциональные изменения нижних мочевых путей, оценить накопительную и эвакуаторную функцию мочевого пузыря, а в ряде случаев выявить причины, приводящие к тому или иному виду нарушений мочеиспускания, определить перспективы медикаментозной терапии больных с нарушениями функции мочеиспускания [90,97,100].

Несмотря на применение современных уродинамических тестов, отсутствуют критерии положительных и отрицательных результатов оперативного лечения НМПН, а большинство работ носят описательный характер и оценивают небольшой клинический материал. До сих пор не существует единого алгоритма обследования. В связи с этим возникает вопрос о необходимости и достаточном объеме исследований, требуемом для оценки функционального состояния нижних мочевых путей до и после операции, роли КУДИ и эхографии.

Существует прогноз, что в XXI веке численность некоторых групп населения будет увеличиваться более быстро, чем всех остальных, к ним относятся прежде всего больные сахарным диабетом, больные с нарушенным иммунитетом и другими видами обмена, а также лица преклонного возраста. В каждой из таких групп частота возникновения недержания мочи будет значительно выше, чем в целом среди других слоев населения. Несомненно, что в прогнозируемой ситуации проводить эффективное лечение и особенно профилактику расстройств мочеиспускания у таких пациентов становится все более актуальным.

Среди имеющихся работ по этой теме нет обобщающих, включающих значимость различных методов диагностики и оценку отдаленных результатов оперативного и медикаментозного лечения.

Таким образом, рост числа больных, страдающих различными формами инконтиненции, а также многогранность и неоднозначность решения основных вопросов данной проблемы диктуют необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Цель работы: улучшить качество жизни женщин, страдающих недержанием мочи, путем оптимизации., диагностики,-патогенетически — обоснованных методов лечения и профилактики мочевой инконтиненции.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Провести анализ основных причин развития мочевой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий и без опущения половых органов. Уточнить роль ДСТ в патогенезе заболевания.

2. Провести иммуногистохимическое и гистологическое исследование крестцово-маточных и круглых связок, позадипузырной фасции и апоневроза наружных косых мышц живота для определения состояния связочного аппарата мочеполовых органов (по уровню коллагена 1,3,4 типов).

3. На основании сопоставления клинических, ультразвуковых, уродинамических (КУДИ) и лабораторных (морфологических и иммуногистохимических) методов исследования установить взаимосвязь степени тяжести ДСТ и НМПН.

4. Оценить роль клинических, физиологических, функциональных, ультрасонографических, уродинамических методов исследования в диагностике и оценке эффективности лечения сложных и комбинированных форм недержания мочи.

5. Сравнить информативность КУДИ И УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике недержания мочи.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения недержания мочи у пациенток с пролапсом гениталий.

7. Патогенетически обосновать выбор метода лечения различных форм мочевой ипконтиненции у пациенток с гинекологической патологией, пролапсом гениталий и ДСТ.

8. Разработать комбинированные хирургические технологии лечения больных с гинекологической патологией и стрессовой инконтиненцией.

9. Изучить эффективность предложенных методов^ лечения и их отдаленные результаты.

Научная новизна исследования:

На основании всестороннего изучения клинического материала проведен анализ основных причин развития недержания мочи у женщин.

• Впервые исследована морфофункциональная структура связочного аппарата у пациенток с системной дисплазией соединительной ткани, проведен его гистологический и иммуногистохимический анализ, показавший нарушение распределения в нем коллагена 1,2,3 типов, вследствие нарушения распределения в межуточном веществе при сохраненном синтезе. Впервые выявлена роль ДСТ, как ведущего фактора патогенеза пролапса гениталий.

Оценена значимость и диагностическая ценность различных методов исследования (КУДИ, УЗИ, клинические методы, функциональные пробы) в диагностике различных форм недержания мочи.

Разработан алгоритм диагностики и лечения мочевой инконтиненции у женщин.

Впервые на основании клинических и специальных методов исследования разработаны патогенетические подходы к выбору метода и объема хирургическиой коррекции стрессовой инконтиненции у гинекологических больных.

Впервые на большом клиническом материале проведена оценка эффективности хирургического лечения стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий при выполнении комбинированного вмешательства: «базовой» гинекологической операции с антистрессовыми операциями (малоинвазивной петлевой пластикой TVT и операцией Берча).

Оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными формами инконтиненции, что позволило повысить эффективность лечения и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Проведен анализ причин рецидивов инконтиненции после хирургического лечения, на основании чего рекомендованы к применению противорецидивные технологии и разработана патогенетически обоснованная система реабилитации этих больных.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили получить значительный медико-социальный эффект - снижение частоты рецидивов стрессовой инконтиненции и пролапса гениталий после оперативного лечения, уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с ургентным недержанием мочи.

Разработанный алгоритм обследования больных с недержанием мочи позволил дифференцированно определять лечебную тактику для этой категории пациенток.

Определены показания к применению ультразуковых, уродинамических и клинических методов исследования, оценена их информативность, предложена этапная схема обследования больных, с различными формами недержания мочи.

Оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными формами недержания мочи, что позволило существенно повысить эффективность лечения.

Работа выполнена в гинекологическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерства^ здравоохранения - -Московской—области (заведующий отделения д.м.н., профессор С.Н.Буянова). Ряд специальных исследований проводился совместно с сотрудниками отделения перинатальной диагностики МОНИИАГ (зав.отделения д.м.н. Л.И.Титченко), клинической лаборатории МОНИИАГ (зав.отделения к.м.н. Т.С.Будыкина), отдела эмбриологии НИИ морфологии человека РАМН (зав. лабораторией, д.б.н. С.В.Савельев).

Внедреннс в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с недержанием мочи используется в повседневной практике гинекологической клиники МОНИИАГ, отделения оперативной эндоскопии МОНИИАГ, НКО института.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.

Результаты работы включены в методические указания «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненным недержанием мочи» М., 1998; методические рекомендации «Новая технология хирургической эндоскопической реабилитации гинекологических больных с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи» М., 2000; пособие для врачей «Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержание мочи с применением антистрессовых технологий» М., 2003.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: в докладах на VI, VII, IX и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (1999, 2000, 2002, 2004гг.), I и IV Российских форумах «Мать и дитя» (2002г.), Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов «Современные проблемы урогинекологии» в г.Санкт-Петербурге (2000, 2001гг.), XVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии. «Новые технологии в гинекологии» Москва, 9-13 июня, 2003 г.

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области 19 октября 2004 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. ДСТ играет определяющую роль в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи, недооценка степени тяжести ДСТ приводит к увеличению частоты рецидивов заболевания после хирургической коррекции. При наличии дисплазии соединительной ткани необходимо применение комбинированных хирургических технологий и синтетических протекторов.

2. Рациональное сочетание современных методов исследования (КУДИ, УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения) позволяет дифференцированно подходить к лечению различных форм недержания мочи. Смешанная и ургентная инконтиненция являются показанием для индивидуального рациональной фармакотерапии, при НМПН - наиболее эффективны хирургические антистрессовые технологии, при сочетанной гинекологической патологии — комбинированные методы оперативного лечения. Оперативное лечение смешанной формы недержания мочи показано при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

3.Хирургическая концепция при лечении сложных форм недержания мочи включает выполнение основных этапов - восстановление анатомии органов малого таза и тазового дна, ликвидация инконтиненции, профилактика послеоперационных осложнений и императивных расстройств мочеиспускания.

4. Недержание мочи существенно снижает качество жизни женщин всех возрастных групп. Наиболее тяжелые формы инконтиненции обусловлены императивными расстройствами мочеиспускания, сопутствующим пролапсом гениталий, длительностью постменопаузы.

Структура и объем диссертации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 308 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 51 рисунок. Список литературы включает 111 источников на русском и 337 источников на иностранных языках.

ВЫВОДЫ:

1. Стрессовая форма недержания мочи сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев, смешанная - в 100%, гиперактивный мочевой пузырь диагностируется у 59,3% женщин с опущением внутренних органов.

2. Основными причинами стрессовой инконтиненции является пролапс гениталий, эстрогенный дефицит (50,7%), травма мягких тканей родовых путей в родах (30,5%), ДСТ (24,1%); ургентная и смешанная форма инконтиненции наряду с перечисленным является следствием неврологических заболеваний у 37,2% женщин.

3. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) выявляется у каждой четвертой пациентки с мочевой инконтиненцией. Наиболее значимыми клинико-морфофункциональными признаками ДСТ являются сочетания пролапса гениталий, варикозной болезни, гипермобильности суставов, грыж различных локализаций, нарушения ритма сердца и проводимости, пролапса митрального клапана.

4. У большинства пациенток с ДСТ коллаген 1 и 3 типов замещается коллагеном 4 типа, который становится структурным элементом исследуемых структур - связок и апоневроза. Эластические свойства коллагена 4 типа, как нового структурообразующего коллагена, вызывают нарушение механических свойств связочного аппарата.

5. Лабораторными признаками ДСТ являются: значительная оксипроли-нурия, свидетельствующая об увеличении скорости распада коллагена в организме; морфологические и функциональные изменения тромбоцитов, проявляющиеся в преобладании старых, дегенеративных, вакуолизированных форм тромбоцитов, снижении их агрегационной способности, особенно выраженной на коллаген.

6. Алгоритм обследования пациенток с инконтиненцией включает 3 этапа клинический, УЗИ, КУДИ. Важное место занимают специализированные опросники и анкеты, позволяющие, выявить и оценить преобладающую патологическую симптоматику.

7. Ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией изображения является более специфичным диагностики НМПН, чем КУДИ. При двухмерном сканировании НМПН проявляется определенным ультразвуковым симптомокомплексом: дислокацией и гипермобильностыо уретро-везикального сегмента, укорочением анатомической длины уретры, увеличением расстояния от шейки мочевого пузыря до верхнего края лона более 1,2 см, ротацией угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (а), деформацией задней стенки мочевого пузыря в виде цистоцеле, воронкообразным дефектом уретры. Трехмерная реконструкция выявляет изменения сфинктерного аппарата уретры практически во всех случаях, что подтверждает нецелесообразность деления НМПН на типы.

8. Показанием для проведения КУДИ являются расстройства уродинамики нижних мочевых путей и предстоящее оперативное лечение по поводу НМПН; выполнение КУДИ предпочтительно для диагностики гиперактивного мочевого пузыря и смешанной формы недержания мочи.

9. Основным принципом хирургической коррекции НМПН является: создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, коррекция дисфункции тазового дна, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани. Эффективность только «базовой» гинекологической операции с вагинопексией составила через пять лет — 86,6%, через 8 лет —76,8%. Эффективность комбинированного лечения: «базовая» гинекологическая операция и операции Берча через три года -88,9%, через пять - 77,8%. Коррекция НМПН методом свободной синтетической петли (TVT) высокоэффективна при сроке наблюдения от 6 месяце до 4,5 лет и составила 97,5%.

Ю.Клиническая эффективность медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря не превышает 80%, после отмены антимускариновых препаратов рецидив возникает у 22% пациенток. Антимускариновые препараты целесообразно назначать в комплексе с ноотропными и метаболическими средствами средствами, потенцирующими их клинический эффект.

11.Иглорефлексотерапия (аурикулотерапия на основные и вспомогательные точки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и почек) высокоэффективна у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и смешанной инконтиненцией, что дает возможность применения этой методики как самостоятельного метода лечения, так и у больных с непереносимостью или неэффективностью антихолинэргических препаратов.

12.0перативное лечение пациенток со смешанной инконтиненцией должно проводится только после медикаментозного лечения. При этом у 64,7% больных после хирургического лечения по поводу ОиВВПО ликвидируется ургентное недержание мочи, у 51,4% императивные позывы к мочеиспусканию.

13.Наиболее частой причиной рецидива стрессовой инконтиненции в раннем послеоперационном периоде является неадекватное хирургическое пособие без учета пролапса гениталий и ДСТ и/или нарушение технологии выполнения операции. В отдаленном послеоперационном периоде (более 5 лет) рецидив может быть связан с прогрессиро-ванием заболевания, длительностью или наступлением постменопау-зы. Императивные расстройства мочеиспускания, диагностируемые в послеоперационном периоде de novo, являются следствием пангистерэктомии в 6,7% случаев, слинговых операций в 13,2%.

14.Применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения недержания мочи у женщин позволяет восстановить здоровье и повысить качество жизни пациенток всех возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Основными мерами профилактики развития недержания мочи при напряжении являются совершенствование методов родоразрешения, своевременное рассечение промежности и правильное последующее восстановление раны, расширение показаний для оперативного родоразрешения особенно при наличии крупного плода.

2. Для комплексной диагностики недержания мочи у женщин целесообразно трехэтапное обследование:

I этап - клиническое обследование (включающее оценку жалоб, выявление пролапса гениталий, проведение функциональных проб, анализ данных дневников мочеиспускания), позволяющий с высокой точностью определить форму недержания мочи — НМПН, смешанная или ургентная и выбрать адекватную тактику ведения больной;

II этап - трансвагинальное и промежностное сканирование и трехмерная реконструкция изображения, позволяющие выявить нереализованную клинически сфинктерную недостаточность у больных с выраженным пролапсом гениталий;

III этап - комбинированное уродинамическое исследование для исключения обструктивного мочеиспускания, выявления детрузорной гиперактивности и нестабильности уретры, диагностики нетипичных клинических проявлений недержания мочи.

3. Пациенткам с гиперактивным мочевым пузырем и смешанной инконтиненцией и непереносимостью или неэффективностью антихолинэргических препаратов целесообразно проведение иглорефлексотерапии (аурикулотерапии на основные и вспомогательные точки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и почек) в связи с высокой эффективностью.

4. Антимускариновые и препараты смешанного типа действия (спазмекс, детрузитол, дриптан) целесообразно назначать в комплексе с ноотропными (пикамилон, ноотропил), метаболическими средствами (эссенциале, метионин) и витаминотерапией (рибофлавин-мононуклеотид-В2, пиридоксин- Вб), потенцирующими их действие до наступления клинического эффекта. Пациенткам в постменопаузе в сочетании с местным применением эстрогенсодержащих препаратов (свечи овестин).

5. Оперативное лечение пациенток со смешанной инконтиненцией должно проводиться только после медикаментозного лечения при преобладании стрессового компонента. Пациенткам с преобладанием ургентного компонента показана фармакотерапия.

6. Комплексную оценку результатов лечения недержания мочи целесообразно проводить с учетом данных клинического, специального обследования и субъективного мнения больной о своем состоянии, включая оценку качества жизни по специальным шкалам.

7. Оптимизация хирургического лечения заключается в адекватном и последовательном выполнении основных этапов вмешательства: восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза, коррекция функциональных расстройств смежных органов, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани.

В качестве "базовой" гинекологической операции могут выполняться влагалищная или абдоминальная гистерэктомия с вагинопексией, манчестерская операция, срединная кольпоррафия. Для коррекции стрессовой инконтитненции целесообразно выполнение слинговых операций как наиболее эффективных.