Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Совершенствование методов хирургического лечения стрессовой инконтиненции у женщин с пролапсом гениталий

На правах рукописи

ь з од

2 8 ШОИ ¿012

ТЫЧКОВА Лейла Анатольевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.40-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор Е..Ф. КИРА доктор медицинских наук профессор С.Б. ПЕТРОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.К. ЯРОСЛАВСКИЙ доктор медицинских наук профессор А.Г. ПАНИН

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится " 4 " июня 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан »Зо апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Ю.В. ЦВЕЛЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стрессовая инконтнненция (СИ) или недержание мочи при напряжении у женщин является одной из самых сложных и до конца нерешенных проблем гинекологии и урологии. Страдают им в любом возрасте, но преимущественно от 40 до 50 лет. Частота этого синдрома колеблется от 5 до 30% в общей гинекологической патологии [Kujansuu Е., 1993; Mansoor А. et al., 1993; Meyer S. et al„ 1993; Rosental A.J. et al., 1995; Unsworth J., 1995].

20% больных обращаются за помощью к гинекологам, 30% - к урологам, а 50% пациенток вследствие ряда морально-этических причин вовсе не обращаются к врачу. Вероятно, поэтому частота этого синдрома по данным разных авторов колеблется от 50 до 67%, причём из общего числа больных, поступающих на лечение в стационар, пациентки со СИ составляют 15-20% [Краснопольский В.И., 1995,1996; Савицкий ПЛ., Савицкий А.Г., 2000]. По данным зарубежных авторов частота СИ у женщин старше 40 лет достигает 75% [Кремлинг X. и соавт., J 985; Raz R., Stamm W., 1993].

Не угрожая жизни больных, это заболевание вызывает тяжелые физические и моральные страдания, снижает социальную активность.

Становится очевидным не только медицинское, но и социальное значение проблемы, а оптимизации современных и поиск новых и эффективных методов лечения СИ у женщин - одной из актуальных задач гинекологии.

В настоящее время СИ является синдромом под которым могут скрываться различные нозологические формы недержания мочи.

Многими авторами отмечено, что часто недержание мочи сочетается с опущением либо выпадением половых органов [Кан Д.В., 1986; Зиневич Е.М., 1989; Савицкий Г.А., 1995; FrazerM.I., 1995].Сочетание пролапса гениталий со СИ встречается в 60% случаев [Стежковой В.В. и соавт., 1990; Краснопольский В.И. и соавт., 1996; Wetzel О., 1995].

В настоящее время хирургическое лечение считается ведущим и часто единственным эффективным методом коррекции стрессовой инконтинеции. Число операций, предложенных для коррекции данной патологии превышает 300 [Адамян JI.B. и соавт., 2001].

Частота осложнений и рецидивов заболевания, по данным различных авторов, колеблется от 15 до 48% [Хирш X. и соавт., 1999; Athanassopouulos А., 1995].

Среди существующих методов оперативного лечения опущений и выпадений гениталий, сопровождающихся СИ, наиболее часто применяются передняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика, операция Гебеля-Штеккеля (R.Goebel, 1910; W.Stoeckel, 1917), операция К.М.Фигурнова (1921), операция Маршалла-Марчетти-Крантца (V.Marchall, A.Marchetti, K.Kranz, 1949), операция Берча (J.С. Burch 1958), операция Перейра (A.J.Perejra, 1959) или многочисленые их модификации, а также влагалищная экстирпация матки. Основным методологическим принципом лечения при этом остаются: коррекция заднего пузырно-уретрального угла (ЗПУУ), сужение проксимального отдела уретры, ликвидация цистоцелс [Переверзев A.C., 2000; Горский С.А., 2000; Попов A.A., 2001; Wattiez А. et al., 1997].

Наиболее перспективны для хирургического лечения пациентки с чисто анатомической или смешанной формой инконтинснции, где ведущим фактором являются именно анатомические дефекты везико-уретрального аппарата [Mostwin J.L., Burnett A.L., 1997].

Противоречивы сведения, касающиеся характера изменений уродинамических параметров в зависимости от степени недостаточности замыкательного аппарата мочевого пузыря на доонерационном этапе и в отдаленные послеоперационные сроки. Следовательно возникла необходимость обоснования хирургической тактики лечения больных со СИ у женщин с пролапсом гениталий в зависимости от типа недержания мочи, особенностей его клинического течения и уродинамических показателей для обеспечения рационального выбора оперативного пособия и создания с его

л

помощью близкой к физиологической синтопии уретры и шейки мочевого пузыря с целью восстановления нормального мочеиспускания.

Цель исследования: Совершенствование методов оперативного лечения стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие

задачи:

1. Установить частоту встречаемости стрессовой инконтиненции в структуре гинекологической заболеваемости и у пациенток с пролапсом гениталий.

2. Разработать методику диагностики стрессовой инконтиненции и дифференцированного выбора адекватного способа хирургического лечения.

3. Определить диагностическую значимость данных цистоскопических, рентгенологических и уродинамических исследований при стрессовой инконтиненции у женщин с опущением и выпадением половых органов различной степени тяжести.

4. Провести клинико-физиологический анализ эффективности различных способов хирургического лечения стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий.

5. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения стрессовой инконтиненции у больных с пролапсом гениталий.

Научная новизна исследования. Проведена клинико-физиологическая оценка различных методов хирургической коррекции СИ у больных с пролапсом гениталий в отдаленном послеоперационном периоде периоде.

Установлена эффективность лапароскопической вентрофиксации матки к передней брюшной стенке (модификация операции Долери-Джильярмо) в сочетании с влагалищными операциями.

Разработано, диагностическая методика, позволяющая в каждом конкретном случае выбрать наиболее адекватный хирургический способ коррекции СИ.

В условиях специализированного стационара .разработана методика углубленного обследования больных с применением современных клинико-рентгенологических, эндоскопических и уродинамических исследований с целью диагностики СИ.

Практическая значимость результатов исследования.

С учетом использования новой системы качественных критериев оценки уродинамических показателей нижних мочевыводящих путей у пациенток с опущением и выпадением гениталий, страдающих СИ стало возможным с высокой степенью достоверности диагностировать различные типы недержания мочи.

На основании полученных результатов исследований выявлены критерии для определения различных форм и типов СИ, уточнены показания к проведению хирургического лечения, рекомендованы различные методы оперативного лечения.

Проведение клинико-физиологической сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения позволяет внедрить и широко их использовать в клинической практике врачей урологов и гинекологов.

Разработаны показания и изучены отдаленные результаты после проведения операции лапароскопической лигаментопексии матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки, позволяющие рекомендовать се, как операцию выбора при проведении первичного хирургического лечения СИ у женщин с пролапсом гениталий.

Основные положения выносимые па защиту.

1. Предлагаемая система поэтапного обследования пациенток со СИ, включающая данные клинико-лабораторного, цистоскопического, рентгенологического и уродинамнческого исследований, позволяет объективизировать тип недержания мочи и индивидуализировать выбор конкретного варианта хирургического лечения.

2. Объективным критерием адекватности проведенного хирургического вмешательства является улучшение уродинамических показателей и восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры.

3. Наиболее эффективными хирургическими операциями при лечении анатомических форм недержания мочи являются операции, направленные на устранение существующих анатомо-функциональных изменений в малом тазу (вызванных несостоятельностью мышц тазового дна и дислокацией уретро-везикального сегмента), поднимающие проксимальный отдел уретры в зону гидродинамической защиты.

Публикации. По теме диссертации в отечественных изданиях опубликовано 6 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение (№ 6492/2).

Апробация и реализация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на I Российской научно-практической конференции -(Современные проблемы урогинекологии» (С.Петербург, 2000); II Росссийской научно-практической конференции «Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты» (С.Петербург, 2001); I международной конференции молодых ученых (Москва, 2000); научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях вооруженных сил РФ» (Москва, 2000), «Малоинвазивная хирургия в гинекологии» (Москва, 1998), «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (С.-Петербург, 1999). Также используются в преподавательской деятельности на кафедре акушерства и гинекологии им. АЛ. Крассовского и кафедре урологии Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 100 страницах машинописного текста, иллюстративный материал включает 10 таблиц и 3 рисунка. Работа состоит из введения, шести глав (I глава - обзор литературы, пяти глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель

литературы содержит 61 источника отечественных и 106 зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено в клинике акушерства и гинекологии ВМедЛ им. АЛ.Крассовского. В структуре гинекологической заболеваемости женщин проходивщих лечение в нашей клинике стрессовая инконтиненция встречалась в 3,3% случаев. У 55% больных с пролапсом гениталий была выявлена СИ. У 154 женщин, страдающих СИ, изучены этиологические факторы заболевания, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование.

В своей работе мы используем классификацию стрессовой инконтиненции предложенной ICS (международным обществом по проблемам удержания) (1988).

В качестве нормы были использованы среднестатистические величины по всем использованным методикам, которые были установлены на материалах обследования групп здоровых пациенток и рекомендованы ICS к использованию.

Всем больным произведено комплексное обследование: помимо общепринятых методов обследования гинекологических больных выполнено эндоскопическое и рентгено-урологическое обследование, уродинамические исследования нижних мочевых путей.

Больные основной группы 154 (100%) распределились следующим образом: с I типом СИ - 20 (12,9%); II а типом - 102 (66,2%) и II б типом - 32 больных (20,8%). Средний возраст составил 53,4+1,8 года.

В контрольную группу вошли 32 женщины (средний возраст 49,2+2,7 лет) с опущением и выпадением гениталий без недержания мочи, сопоставимые по основным медико-статистическим параметрам. Из них опущения стенок влагалища I степени отмечены у 14 (43,8%) пациенток, II -у 8 (25,0%>), III степень опущения стенок влагалища и выпадение стенок

отмечалось у 10 (31,3%) больных. У всех исследуемых отмечалось цистоцеле разной степени выраженности. Больные контрольной группы проходили аналогичный курс обследования по описанной методике в полном объеме.

Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически с помощью адаптированных под поставленные задачи пакетов программ Quattro Pro (Ver.4,0), SuperCalc (Ver 4,0) и прикладной

статистической программы Statgraphics (Ver3,0), ориентированных на анализ биомедицинских данных.

Результаты исследования При сборе анамнеза были установлены основные этиологические факторы, с которыми больные связывали возникновение СИ. С осложненными родами связывали заболевание 84 больных (54,5%); с тяжелым физическим трудом 30 (19,5%); с гинекологическими операциями 14 (9,1%); с гормональными нарушениями 23 (14,9%). Причина заболевания осталась неясной лишь у 3 (1,9%) пациенток.

При выяснении характера патологических родов, нами были выявлены следующие причины: длительные роды, вследствие слабости родовой деятельности - у 36 (23,4%) пациенток, роды крупным плодом и связанные с этим разрывы шейки матки и промежности - у 32 (20,8%) пациентки, быстрые или стремительные роды - у 13 (8.4%) пациенток, наложение акушерских щипцов - у трех (1,9%) пациенток.

У всех 154 обследованных пациенток имели место явно выраженные анатомические признаки опущения половых и мочевых органов. Опущение передней стенки влагалища выявлено .у 154 (100%), а передней и задней стенок влагалища одновременно у 57 (37,01%) пациенток. У 17 (11,03%) больных имело место неполное и у трех (1,94%) больных полное выпадение матки.

Для больных с данной патологией характерно зияние половой щели у 115 (74,7%) пациенток, определена недостаточность мышц тазового дна у 119 (77,3%) женщин, явившихся следствием травматических повреждений

тканей промежности при патологических родах. • Зияние уретры было выявлено у 46 (29,9%) пациенток, из которых тяжелая степень СИ имел-место в 29 (18.8%) случае. Обращало на себя внимание мацерирование и гиперемия кожных покровов внутренней поверхности бедер и наружных половых органов у 22 (14,3%) больных, в результате длительного воздействия кожных покровов с мочей.

У обследованных женщин было выявлено цистоцеле в 141 (91,6%) случаях. Первая степень установлена у 45 (32,1%) , вторая и третья степени, соответственно у 75 (53,2%) и 21 (14,9%) пациенток. У пациенток контрольной группы цистоцеле было выявлено соответственно первой степени у 16 (53,3%), второй у 10 (33,3%), третьей -у'6 (20%).

Для визуального подтверждения потерь мочи мы проводили кашлевую пробу и пробу Вальсальва. Кашлевая проба была положительной у всех обследованных, то есть в 100% исследований, а проба Вальсальва в 83 (53,6%) случаях. При этом ни одна из женщин контрольной группы не продемонстрировала потерь мочи при проведении провокационных проб.

Состояние т.ЬиНэосауегпозиБ, тлБЫосауегпозиз определяли также по возможности прерывания акта мочеиспускания, так называемый "стоп-тест", позволяющий судить о сократительной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры. Акт мочеиспускания могли произвольно прекратить только 44 (28,6%) пациентки. "Стоп-тест" свидетельствует не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.

У больных с цистоуретроцеле было выражено западение задней стенки и дна мочевого пузыря, при этом определялась продольная, уходящая вниз складчатость задней стенки пузыря. При чем, у больных с выпадением половых органов, западение и складчатость слизистой оболочки задней стснкй мочевого пузыря была выражена более значительно в 94 (61,1%)

случаев, чем у больных с опущением гениталий у 20 (12,9%) пациенток. При физическом напряжении (кашле) отмечалось опущение и значительная подвижность основания мочевого пузыря, что было зарегистрировано у 67 (43,5%) больных.

При проведении уретроскопии было выявлено неполное смыкание шейки мочевого пузыря (симптом Шрама-Алексеева) в покое у 35 (22.7%) пациенток. При физической нагрузке раскрытие внутреннего сфинктера было определено у 125 (81,1%) обследованных, причем незначительное его раскрытие (<1/2) диагностировано у 88 (70,4%), а значительное (>1/2) у 37 (29,6%) больных, которое сопровождалось истечением мочи. Незначительно раскрытие внутреннего сфинктера мочевого пузыря было обнаружено и у 11 (61,1%) пациенток группы контроля. Последние имели II и III степени опущения стенок влагалища.

При анализе цистоуретрограмм основное внимание было обращено на форму мочевого пузыря, уровень стояния дна мочевого пузыря относительно лонного сочленения, величину ЗПУУ, анатомическую длину уретры и наличие симптома "везпкализации" уретры.

Положение дна мочевого пузыря в первой позиции (по Л.Н.Тетрадову, 1968) в покое было зафиксировано у 14 пациенток (9,1%), во второй позиции - у 112 (74,7%), а в третьей и четвертой позиции - соответственно у 22 (14,3%) и 6 (3,9%) больных. В положении стоя первая позиция выявлена у восьми (5,2%>) , вторая позиция - у 37 (24,1%) , третья - у 51 (33,1%) и четвертая - у 58 (37,7%) больных (табл. 1).

Полученные данные в основном совпадают с аналогичными исследованиями, проведенными М.М. Климовым [1990] и Д.Ю. Пушкарем [1995], хотя несколько и отличается от показателей Климова М.М., не выявившего первой и второй позиции мочевого пузыря при напряжении у больных, страдающих опущением стенок влагалища и матки, осложненного недержанием мочи.

Таблица 1

Позиция дна мочевого пузыря при СИ у женщин с пролапсом гениталий, в зависимости от типа (по А.Н. Тетрадову 1968).

Позиция дна мочевого пузыр Тип ст] эессовой инконтиненции (п=154)

I (п=20) II а (п=102) II б (п=32)

в покое абс /% напряж абс/ % в покое абс/ % напряж абс/ % в покое абс/% напряж абс/ %

1 - я позиция 13/8,4 8/4,6 1/0.65 0/0 0/0 0/0

2 - я позиция 7/4,5 11/7,2 97/63,1 26/16,9 8/5,2 0/0

3 - я позиция 0/0 1/0.65 5/3,2 43/27,9 17/11,1 7/4,5

4-я позиция 0/0 0/0 0/0 33/21.4 7/4,5 25/16,2

В группе контроля преобладали женщины с первой 15 (46,8%) и второй 12 (37,5%) позициями мочевого пузыря. Только у 5 (15,6%) пациенток был выявлен вариант третьей позиции.

У 139 пациенток (90,3%) было выявлено укорочение длины уретры из которых у 27 (19,4%) не превышала 2,5 сантиметров, у 58 (41,7%) больных колебалась от 2,5 до трех сантиметров и у 54 (38,8%) составляла от трех до 3,5 сантиметров, в покое средняя длина уретры составила 2,8±0,3 сантиметра. При напряжении длина уретры уменьшалась и составила в среднем 2,4±0,2 сантиметра. В группе контроля большая часть женщин 23 (71,9%) не демонстрировали везикализации уретры и длина уретры у них составила 3,3±0,3см. Однако, у 9 пациенток отмечалось образование умеренной цистоуретральной воронки при напряжении. По данным анамнеза именно эти женщины жаловались на наличие дизурических явлений (учащённое мочеиспускание, никтурия, неотложное мочеиспускание).

У всех обследованных женщин, страдающих недержанием мочи, было выявлено увеличение ЗПУУ.

Величина ЗПУУ составляла в покое 130,7+7,0°, при напряжении 153,9±5,5°. Данные показатели превышают незначительно пределы нормы.

При проведении комбинированного уродинамического исследования, наиболее типичными оказались следующие признаки: увеличение максимальной объемной скорости потока мочи, укорочение времени мочеиспускания, уменьшение функциональной длины уретры (ФДУ), снижение максимального уретрального давления (МУД), значительное превышение внутрипузырного давления над внутриуретральным во время напряжения, снижение величины максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ) (табл. 2).

Таблица 2.

Изменение уродинамических показателей при СИ у женщин с

Показатели Контрольная группа Тип СИ (п=154)

I II а II б

п = 32 п = 20 п — 102 п = 32

Пузырное давление, см вод.ст. 11,5+0,4 10,8+0,3 8,8+1,0 7,7±0,4

Первый позыв, мл 116,3+22,1 131,3+17, 5 158,1+10,3 149,4±16,2

Императивный позыв, мл 327,4±28,4 360,5+35, 0 483,8±27,1 482,8±18,2

Максимальная объемная скорость тока мочи, мл/с 21,2+1,6 22,8±2,1 28,8±1,6 38,4±3,3

Время мочеиспускания, с 23,7+3,5 22,3±0,7 17,5±2,0 14,6±1,3

Объем мочеиспускания, мл 270,0±26,2 361,0±23, 2 340,0±38,0 242,4+16,4

Средняя скорость потока мочи, мл/с 12,0±0,7 16,4±0,8 18,8±0,4 17,2+0,3

ФДУ, см 3,2±0,3 2,6±0,2 2,2±0,32 1,9±0,3

МУД, см вод.ст. 68,8±8 45,2±2,8 41,4±3,1 36,2±2,3

МУДЗ, см вод.ст. 8,5+2,4 37,0+4,2 31,2+3,8 29.6+3,7

В группе контроля уродинамичесие парамегры соответсвов&ти: ФДУ 3,2±0,3см, МУД - 68±8 см.вод.ст., первый позыв - 116,3+22,1 мл, неудержимый позыв - 327,4±28,4 мл. При этом имеются статистически значимые отличия от пациенток основной группы по ФДУ и МУД (р<0,05).

На основании выявленных анатомо-функциоиальных изменений мочеполовой сферы при проведении комплексного обследования, все пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы.

К первой подгруппе были отнесены 20 (12,9%) больных с I типом СИ опущением стенок влагалища I-II степени, уретро- и цистоцеле первой степени, опущением дна мочевого пузыря (1-2 позиция), укорочением функциональной длины уретры до 2,6±0,2 сантиметра, сохраненным ЗПУУ, при сохраненной или незначительно пониженной функции сфинктерного механизма мочевого пузыря. Данной подгруппе больных выполнялась операция - передняя колыюррафия с ушиванием уретры и задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.

Ко второй подгруппе были отнесены 102 (66,2%) пациентки со II а типом СИ опущением стенок влагалища I-III степени, наличием цисто- и ректоцеле I-III степени, опущением основания мочевого пузыря (1-4 позиция), укорочением функциональной длины уретры до 2,2±0,32 сантиметра, сглаженностью ЗПУУ(в покое, в среднем 13 0,1 ±4,1е, а при напряжении 158,8+3,3°), выраженной недостаточностью мышц тазового дна и функции мочевого пузыря.

Данная подгруппа была разделена на две подгруппы: в подгруппу 2а были включены 18 (11,7%) пациенток, которым выполнялась лапароскопическая лигаментонексия матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки с передней кольпоперинеоррафией и леваторопластикой, подгруппе 26 в которую включены 84 (54,5%) женщины выполнялась операция К.М.Фигурнова, при которой одновременно с ушиванием разошедшихся волокон сфинктера мочевого пузыря и ликвидацией цистоцеле исправляется положение мочевого пузыря поднятием его за счет фиксации передней стенки влагалища к задней поверхности лобковых костей.

Третью подгруппу составили 32 (20,8%) женщины со II б типом СИ третьей степенью опущения стенок влагалища, полным или неполным

выпадением половых органов, величиной ЗПУУ в покое, в среднем 145,6±5,3°, а при напряжении 171,2±5,2°, функциональной длиной уретры 1,9±0,3 сантиметра. Пациенткам этой подгруппы проводилась операция влагалищной гистерэктомии с последующей пластикой стенок влагалища с укреплением фасции мочевого пузыря и леваторопластикой.

14(43,8%) женщинам контрольной групппы, у которых было выявлено опущение стенок влагалища I степени, была выполнена передняя кольпоррафия с леваторопластикой, 8(25,0%) пациенткам со II степенью опущения стенок влагалища - производилась лапароскопическая лигаментопексия матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки с передней кольпоперинеоррафией и леваторопластикой; 10(31,3%) пациенткам с III степенью пролапса гениталий выполнялась влагалищная гистерэктомия с пластикой стенок влагалища и леваторопластикой. Операция K.M. Фигурнова не выполнялась так, как женщины контрольной группы не страдали стрессовой инконтнненцией.

Из 154 (100%) обследованных женщин оперативное вмешательство было выполнено у 139 (90,3%).

Данные послеоперационных исследований в позднем послеоперациооном периоде (3 года) показали, что после передней и задней кольпоперинеоррафии эластичность стенок мочевого пузыря во всех случаях остается нормальной. Анализ уретроцистограмм свидетельствовал о том что, дно мочевого пузыря достигло первой и второй позиций, анатомическая длина уретры в покое увеличилась на 0,6 сантиметра, при напряжении на 0,7 сантиметра (р<0,05), а показатели уродинамики несколько даже ухудшаются. Наблюдается увеличение ФДУ, которая, в среднем, увеличивается на 0,2 сантиметра и составляет 2,9±0,1 сантиметра, но в то же время снижается МУД (в среднем, составляет 35,7± 2,2 сантиметра водного столба), и снижается МУДЗ до 32,2±2,4 сантиметров водного столба (р<0,05).

Максимальная скорость тока мочи до и после операции существенно не изменялась, как и время мочеиспускания. Во всех случаях хирургическая

коррекция была направлена на восстановление апатомо топографических взаимоотношений мочеполовых органов.

Операция лапароскопическая лигаменгопексия матки круглыми связками к апоневрозу прямых мышц живота с передней кольпоперинеоррафией и леваторопластикон (модификация операции Долери-Джильярмо) произведена у 18 (12,9%) пациенток. Она направлена на устранение существующих анатомо-функциональных изменений в малом тазу (вызванных несостоятельностью мышц тазового дна и дислокацией уретро-везикального сегмента), поднимает проксимальный отдел уретры в зону гидродинамической защиты, что восстанавливает механизм трансмиссии в стрессовых ситуациях.

Таким образом, после операции лапароскопической лигаментопексии матки круглыми связками к апоневрозу прямых мышц живота с передней кольпоперинеоррафией и леваторопластикой рентгенологические (р<0,05) и уродинамические показатели становились существенно лучше.(р<0,05)

Обследование этой группы пациенток так же в позднем послеоперационном периоде (3 года) показало, что операция оказывает положительный эффект, что подтверждается увеличением анатомической длины уретры в покое на 1,1 сантиметр, при напряжении на 1,0 см, уменьшением подвижности дна мочевого пузыря (определялась 1-я и 2-я позиции), уменьшением величены ЗПУУ в покое равнялся 98,1±5,5°, при напряжении 115+4,3° (р<0,05).

Анализ результатов уродинамических ислсдований показал: ФДУ увеличилась на 0,7 см, выросло МУД на 6,8 см вод. ст., а так же увеличилась величина МУДЗ на 7,1 см вод. ст. (р<0,05)

Все пациенты при проведении провокационного стресс-теста мочу удерживали.

Больным второй подгруппы - 80 (57,4%) выполнялась операция К.М.Фигурнова.

Послеоперационное обследование выявило значительное улучшение рентгенологических показателен: определялась 1-я и 2-я позиции дна мочевого пузыря, анатомическая длина уретры в покое увеличилась на 1,2 см, при напряжениии на 1,3 см по сравнению с исходным; ЗПУУ в покое равнялся 96,4+3,6°, при напряжении 107+5,7° что соответствовало нормальным величинам (р<0,05).

Уродинамические параметры изменились следующим образом: ФДУ увеличилась на 0,5 см, МУД возросло на 12,9 см вод. ст., МУДЗ увеличилось на 12,3 см вод. ст. (р<0,05)

Таким образом, операция оказывает положительный эффект, что подтверждают данные рентгенологического и уродинамического методов обследования.

Влагалищная гистерэктомия с последующей пластикой стенок влагалища, укреплением фасции мочевого пузыря и леваторопластикой была произведена у 21 (15,2%) женщин. Данная операция применялась у женщин с полным или неполным выпадением внутренних половых органов.

Данные цистоуретрографии после влагалищной гистерэктомии ЗПУУ составил 100,1±4,2°, при напряжении 125+5,8°; анатомическая длина уретры в покое возросла на 0,7 см, при напряжении на 0,8 см (р<0,05); ФДУ увеличилась на 0,6 см, МУД возросло на 7,6 см вод. ст., МУДЗ увеличилось на 3,8 см вод. ст.

Влагалищная гистерэктомия с пластикой стенок влагалища позволяла: восстановить имеющиеся нарушения топографо-анатомических взаимоотношений между половыми органами и органами малого таза, восстановить замыкательную функцию мочевого пузыря и устранить СИ.

Тактика ведения больных с гипсрактивностыо детрузора на наш взгляд, должна быть консервативной так, как причиной данной патологии является нарушение нервно-мышщечной передачи.

При анализе результатов хирургического лечения 139 больных со СИ, сопровождающихся опущением и выпадением половых органов, в

1ь

отдаленном периоде (3 года), оценка эффективности вышеуказанных методов оперативного вмешательства проводилась с учетом комплекса данных рентгенологического и уродинамического методов исследования, а так же по двухбалльной системе:

а) положительные - в результате операции пациентки полностью удерживают мочу,

б) отрицательные - в результате операции пациентки мочу не удерживают.

Положительные результаты были получены у 131 (94,2%) из 139 прооперированных различными методам.

Было обследовано 85 (100%) пациенток, подвергшихся оперативному лечению: 12 (14,1%) после операции передней кольпоррафии с ушиванием уретры и задней кольпоперинеоррафии с леваторопластикой, 45 (52,9%) после операции К.М.Фигурнова, 16 (18,8%) после операции лапароскопической лигамснтопексии матки круглыми связками к апоневрозу прямых мышц живота с передней кольпоперинеоррафией и леваторопластикой и 12 (14,1%) после влагалищной экстирпации матки с пластикой стенок влагалища.

Анализ уретроцистограмм свидетельствовал о том, что у всех оперированных женщин дно мочевого пузыря достигло уровня нормального анатомического положения и соответствовало первой и второй позициям, третья и четвертая позиции не были определены.

Исчезла патологическая подвижность дна мочевого пузыря, определявшаяся на доонерационном этапе в 29,6% случаев.

Нормализовался ЗПУУ. До операции ЗПУУ в покое, в среднем, составлял 130,317,0°, а при напряжении 153,7±5,5°. После операции ЗПУУ в покое, в среднем, равнялся 97,413,2°, а при напряжении 109,114,0° (р<0,05). Увеличилась анатомическая длина уретры. До операции длина уретры в покое, в среднем, была равна 2,710,3 сантиметров, а при напряжении 2,310,2

сантиметра. После оперативного лечения: в покое, в среднем, она составляла 3,8±0,2 сантиметров, а при напряжении 3,6±0,1 сантиметра (р<0,05).

Во время проведения микционной нисходящей уретрографии смещение основания мочевого пузыря было выражено значительно меньше, чем до операции. Если до операции величина смещения была равна 3,1+0,8 сантиметра, то после оперативного лечения данная величина составляла всего 0,8±0,3 сантиметров (р<0,05).

Таким образом, данные рентгенологических исследований, полученные после операции, объективно подтверждают восстановление и укрепление фиксирующего аппарата мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде отмечено улучшение показателей урофлоуметрии (таб.3), а именно: выявлено снижение максимальной объемной скорости потока мочи по сравнению с дооперационной до 20,6±2,2 мл/с, до операции данный показатель составлял 31,1+3,2 мл/с (р<0,05). Время мочеиспускания возросло до 38,3±2,2 секунд, по сравнению с временем мочеиспускания до операции 19,6±1,5 секунд (р<0,05).

Цистометрическое исследование (таб.3) выявило норморефлекторный мочевой пузырь у большинства оперированных женщин и только у 13 (15,3%) гипореактивный тип мочевого пузыря (все пациентки после влагалищных экстирпаций матки по поводу полного или неполного выпадения гениталий). Гиперреактивный тип мочевого пузыря выявлен не был.

Данные профилометрии (таб.3) в отдаленном послеоперационном периоде изменились следующим образом: функциональная длина уретры увеличилась, в среднем, на 5 миллиметров и составляла 30 миллиметров, также определялось увеличение максимального внутриуретрального давления и максимального давления закрытия уретры, которые соответственно составили 52,4 миллиметров водного столба и 40,2 миллиметров водного столба, что составило 23,8% и 33% (р<0,05).

Таблица 3.

Изменение уродинамических показателей при СИ у женщин с

пролапсом гениталий в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Объем оперативного вмешательства

Показатели Передняя кольпоррафия с ушиванием уретры (п==12) Лапароскопическа лигаментопексия матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки с передней колыюперинео ррафией и леваторо пластикой (п=1б) ' Операция К.М.Фигурного (п=45) Влагалищная экстерпация матки, пластика стенок влагалища (п=12)

Максимальная объемная скорость тока мочи, мл/с 21,1 + 1,9 21,5+2,2 18,9±1,6 28,2+2,7*

Время мочеиспускания, с 24.2±1,3 39,3±2,4 44,5+3,3 22,6+2,8*

Объем мочеиспускания, мл 342.5+19,6 300,5+25,6 276,1 ±29,3 206,7+13,2*

ФДУ, см 2.8+0,1 2.9:10,18 3,33+0,2 2.5+0.3*

МУД, см вод. ст 35,1+2.2 48.2+3.1 54.3x2.8 43.8+3,7*

МУДЗ, см. вод. ст 32.0+2,4 38.3+4,1 43.5x3,8 33.4±2.9*

* - достоверные различия между значениями (р<0,05).

Из 139 прооперированных, в течение 3 лет после операций рецидивы заболевания были отмечены у восьми (5,7%). Из них после операции передней кольпоррафии с ушиванием уретры и задней кольпоперинеоррафии с леваторопластшсой рецидив заболевания был отмечен у четырех пациенток (2,9%), после операции лапароскопической лигаменгоиекспи матки круглыми связками к апоневрозу прямых мышц живота с передней колыюперинеоррафией и левторопластикой у одной (0,72%), после операции К.М.Фигурнова у двух больных (1,44%) и после влагалищной экстирпации с пластикой стенок влагалища у одной пациентки (0, 2%).

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у девяти (6,5%) б'ольных. Отмечено четыре (2,9%) случая абсцесса купола влагалища

после операций влагалищной экстирпации матки, в двух случаях (1.44%) тазовый целлюлит и по одному случаю - расхождение кожных швов промежности, расхождение швов слизистой влагалища и гипертермической реакции пациентки через пять суток после операции. Перечисленные осложнения на исходе оперативного вмешательства, в конечном счете, не сказались.

У данных пациенток было отмечено только увеличение послеоперационного койко-дня. Мочеиспускание восстанавливалось на 2-4 сутки. Только у одной пациентки мочеиспускание восстановилось на 18 день послеоперационного периода, после операции К.М.Фигурнова. Послеоперационный койко - день составил 10,7±1,5 суток (от 7 до 26 суток).

Соответственно, в отдаленные послеоперационные сроки (через 3 года), наиболее лучшие результаты отмечены в группе больных, оперированных по методу K.M. Фигурного. Положительный эффект операции K.M. Фигурного составил 97,5%. Операции лапароскопической лигаментопексии матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки с передней кольпоперинеоррафией и леваторопластикой и влагалищной гистерэктомии с пластикоЗ стенок влагалища, зарекомендовали себя также положительно. После проведения оперативного лечения в этих группах, положительные результаты были зафиксированы в 95% и 94.5% случаев, соответственно. После операции передней кольпоррафии с ушиванием передней уретры и укреплением фасции мочевого пузыря положительные результаты не очень высоки - 78,9%. Хотя по своей сути операция направлена на устранение анатомо-топографических нарушений, функциональные изменения корригируются недостаточно.

Таким образом, сравнивая различные результаты оперативного лечения СИ, можно сделать заключение: рассмотренные методики операций весьма эффективны при лечении СИ у женщин с пролапсом гениталий. Критериями эффективности результатов хируругического лечения являются субъективная (отсутствие потерь мочи) и объективная клиническая оценка,

учитывающая восстановление анатомических параметров, улучшение уродинамических характеристик.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре гинекологической заболеваемости женщин проходивщих лечение в клинике акушерства и гинекологии Вмед А им. А.Я. Красовского стрессовая инконтиненция встречалась в 3,3% случаев. Стрессовая инконтиненция наблюдается у 55 % больных с пролапсом

2. Для диагностики анатомических форм стрессовой инконтиненции и выбора оптимального метода хирургического лечения показано комплексное обследование с проведением цистоскопии, цистоуретрографии уродинамических исследований. Одним из основных диагностических методов выявления различных форм недержания мочи являются уродинамические исследования

2. Наиболее эффективным методом хирургического лечения II а типа стрессовой инконтиненции является операция K.M. Фигурнова (97,5%) и лапароскопическая лигаментопексия матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки (95%) которая осуществляет поднятие проксимального отдела уретры в зону гидродинамической защиты, что восстанавливает механизм трансмиссии в стрессовых ситуациях.

3. Операция передняя кольпоррафия с ушиванием уретры и леваторопластикой при I типе стрессовой инконтиненции позволяет ликвидировать только анатомо-топографические нарушения со стороны мочеполовой системы, подтверждением чего является ее меньшая эффективность (78 %).

4. Высокая эффективность хирургического лечения анатомических форм стрессовой инконтиненции в позднем послеоперационном периоде (через 3 года) связана с применением оптимальных хирургических способов лечения данной патологии, позволяющих ликвидировать пролапс гениталий, вывести проксимальный отдел уретры в зону гидродинамической защиты, восстановить механизм трансмиссии. Этому способствует комплексный подход к диагностике в предоперационном периоде.

"О

5. Критериями эффективности результатов хирургического лечения являются субъективная (отсутствие потерь мочи) и объективная клиническая оценка, учитывающая восстановление анатомических параметров, улучшение уродинамических характеристик.

6. Основными уродинамическими критериями, имеющими статистически значимую достоверность при оценке успешности оперативного пособия, являются увеличение функциональной длины уретры, максимального уретрального давление.

7. Противопоказанием для оперативпого лечения недержания мочи является гиперактивность детрузора. С целью ликвидации нейромышечной дисфункции мочевого пузыря показана консервативная терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики анатомических форм стрессовой инконтиненции и выбора оптимального метода хирургического лечения рекомендуется комплексное обследование с проведением цистоскопии, цистоуретрографии уродинамических исследований.

2. Комплексное обследование с проведением цистоскопии, цистоуретрографии уродинамических исследований позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

3. Увеличение функциональной длины уретры, максимального уретрального давления являются основными уродинамическими критериями в диагностике стрессовой инконтиненции.

4. Основной принцип хирургического лечения стрессовой инконтиненции ликвидация пролапса гениталий, выведение проксимального отдела уретры в зону гидродинамической защиты, что позволяет восстановить механизм трансмиссии.

5. При II а типе стрессовой инконтиненции целесообразно выполнять операцию K.M. Фигурнова и лапароскопическую лигаментопексию матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки с передней кольпоперинеоррафией и леваторопластикой, как наиболее эффективные операции.

6. Субъективная (отсутствие потерь мочи) и объективная клиническая оценка, учитывающая восстановление анатомических параметров и улучшение уродинамических характеристик являются критериями эффективности результатов хирургического лечения

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика и лечение урогенитальных расстройств в постменопаузе // Жури. Акушерства и женских болезней.-2000. - Т. 49, Вып. 4, -С.35-37. (соавт. Кира Е.Ф, Цвелев Ю.В., Бескровный C.B., Беженарь В.Ф., Карпищенко Ж.М).

2. Этапы становления и перспективы развития урогинекологии в России // Журн. Акушерства и женских болезней.-2000. - Т. 49, Вып. 4, -С.11-17. (соавт. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Макаренко В.Б., Безмснко A.A.).

3. Водная цистометрия и урофлоуметрия в диагностике лечения больных с гиперактивностью детрузора // Малоинвазивная хирургия в гинекологии: Матер, науч.-практ. конф. - М., 1998. - С.14 (соавт. Кира Е.Ф., Голубев Д.В., Попов Д.Е.).

4. Комплексная диагностика недержания мочи при напряжении у женщин с опущениями или выпадениями гениталий // Сб. тез. 1 ой междунар. конф. молодых ученых. - М., 2000. - С. 113-114 (соавт. Кира Е.Ф., Петров С.Б.).

5. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, сопровождающихся недержанием мочи при напряжении // Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты:-Сб. тез. науч.-практ. конф. -СПб., 2001. - С.37. (соавт. Кира Е.Ф., Петров С.Б.).

6. Комплексная диагностика недержания мочи при напряжении у женщин с опущениями или выпадениями гениталий // Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты: Сб. тез. науч.-практ. конф. -СПб., 2001. -С.55. (соавт. Кира Е.Ф., Петров С.Б.).

Подписано в печать iS.ey Объемi'/i. п.л.

Типография ВМедА

Формат 60x84/(i Заказ № i> 7S"