Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста

р Г Б ОА

- 8 МАЙ 1995

МННИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

уг:с: 516.33/342-002. 44-089.168

АМИРСВ Лбдураи'лн Муртазалневич

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗЕЕКНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЛИЦ ПСЗЗ'ЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук.

профессор И.И. Затевахин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: ■ доктор медицинских наук.

профессор Э. В. Луцевич доктор медицинских наук, профессор В. А. Кубышхин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: научно-исследовательский институт

скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского. г. Москва

Защита диссертации состоится "_я____ 1995 г.

в _ часов на заседании специализированного Ученого Совета

К 084.11.01 при Российском Государственном медицинском Университете.

Адрес: 117434. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан '_"_ 1995 года

Ученый секретарь специализированного

Ученого. Совета доктор медицинских' наук, профессор

А.П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность, проолемн

Неуклонно возрастающий удельный вес покилых людей в обществе придает оссбуз зажность геронгологическим аспектам диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний. В этой связи вопросы оказания специализированной и. в частности, хирургической помощи гериатрической группе больных приобретает особую актуальность (М.И. Кузин. 1980 ; H.H. Малиновский, Э.Н. Ванцян. 1981; В.М. Буянов. 1982: И.И. Затевахин, 1983: D.M. Панцирев. 1SS5; A.n. Чадаев, 1989: А.И. Дерман. 1990).

Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста - раздел клинической геронтологии, представляющий одну из актуальных проблем современной хирургии, так как кровотечения из хронических язв желудка и 12-ти перстной кишки наблюдаются у 15-37% лиц данной возрастной группы (D. И.Ее-рушкин. 1976; Э.В. Луцевич. 1981; В. В. Кулемин. 1933: А. Г. Гринберг. 1984; В. П. Зиневич 1985; В. В. Вахидов, 1990).

Показатели летальности при данном осложнении язвенной болезни у пациентов старших возрастных групп составляют 40-5555 и не имеют тенденции к снижению в последнее десятилетие (Г.Д. Ви-лдвин, 1985: D.H. Панцирев. Ю.И. Верушкин. 1989; Э;Х. Акрамов, А. Е. Ладога, 1990).

Несмотря на широкое освещение этой проблемы как в отечественной. так и в зарубежной литературе многие ее аспекты по прен-нему далеки от своего окончательного разрешения.

По сей день противоречивыми остаются взгляды на вопросы патогенеза и. в частности, роли кислотно-пептического фактора в механизмах язвообразования у лчц старших возрастных групп, что не позволяет определенно высказаться по поводу показаний к использованию у этих больных современных антисекреторных препаратов.

Существующие взгляды на вопросы выбора хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в еще большей степени характеризуются отсутствием единой точки зрения по проблеме. Преклонный возраст пациентов, тяжелая сопутствующая патология, приводящая на фоне острой кровопотери. как правило, к развитию так называемого

"синдрома взаимного отягощения", делают оперативное вмешательство для определенной группы этих больных фактически непереносимым, в то время как вынужденное консервативное лечение зачастую сопровождается развитием рецидива профузного кровотечения из язвы. приводящего к летальному исходу в более чем 80% клинических наблюдений.

Ц^ь работа состоит-в улучшении результатов лечения язвенных гасТродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста.

В соответствии с целью предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить причины летальных исходов у больных поэшлого и старческого возраста в рамках традиционной активно-выжидательной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

2. Сформулировать принципы активной тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и дать оценку ее клинической апробации.

3. Выявить основные критерии оценки степени риска срочных оперативных вмешательств при кровотечениях из хронических язв желудка и 12-ти перстной кишки у больных пожилого и старческого возраста.

4. Определить показания и оценить эффективность использования Нг-блокатороз и соматостатина в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных старших возрастных групп.

Научная новизна

На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных пожилого.и старческого возраста язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением из язвы, выявлены основные причины летальных исходов в рамках активно-выжидательной тактики лечения.

Оценены возможности использования соматостатина и Н2-блока-торов в комплексном консервативном лечении больных с угрозой рецидива кровотечения и высокой степенью риска оперативного вмешательства.

Разработана оригинальная методика оценки степени риска срочного оперативного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста с угрозой рецидива язвенного желудочно-кишечно-

го кровотечения.

Определена эффективность использования современных антисекреторных препаратов в рамках консервативного лечения больных пожилого и старческого возраста с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-ти перстной кишки.

Практическая значимость

1. Доказана целесообразность применения принципов активного тактического подхода, основанного на прогнозе рецидива геморрагии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста, что позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения в данной возрастной группе.

2. Предложенные дозировки и схемы использования соматоста-тина и Н2-блокаторов, а также оценка их клинической апробации у пациентов пожилого и старческого возраста, позволили дать практические рекомендации к применению данных препаратов в лечении, язвенных желудочно-кишечных кровотечений.

3. Выявленные критерии степени риска неотложных оперативных вмешательств и разработанный на их основе алгоритм прогноза срочного оперативного вмешательства позволили оптимизировать лечебную тактику у пациентов старших возрастных групп, способствуя. тем самым, улучшению результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Внедрение в практику

Разработанные методические и тактические подходы в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста внедрены в практику 57 Городской клинической больницы г. Москвы и Клинической больницы Управления делами Администрации Президента Российской Федерации (г. Москва).

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "День науки" (1993-1994 г.) г. Липецк: объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и хздэургических отделений Городской Клинической больницы N57 г. Москвы (22 февраля 1995).

ПУ ШУАЖ

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. РЕьем и,дтруктш работа

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста

и состоит из введения.' 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 37 таблиц. Библиографический указатель включает 115 отечественных и 86 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика больных

В настоящем исследовании проведен анализ результатов комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения 345 больных в возрасте старше 60 лет с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ в период с 1985 по 1994 года.

В роответствии с традиционным подходом (ВОЗ. 1963). все обследованные больные были условно разделены на следующие группы: лица пожилого возраста (60-74 лет) и лица старческого возраста (старше 75 лет).

В целом, средний возраст больных составил 68*4,83 года, ь рамках колебаний от 60 до 87 лет, причем пациентов пожилого возраста было 235 (63. Ш; а пациентов старческого возраста ilO (31.955).

Соотношение пациентов мужского и женского пола в исследуемом материале составило соответственно - 245 (7Ш и - 100 (29Ж).

Язвенный анамнез при поступлении установлен у 188 ( 54.5%) больных, "желудочный" - у 98 (28.1%) больных, а у 59 (17,1S) исследованных пациентов кровотечение из язвы явилось первым проявлением язвенной болезни.

По степени тяжести кровопотери больные распределены на 3 группы (табл. 1).

Таблица i

Распределение болышх по степени тягести кровопотери

Степень кровопотери возраст в годах

60 - 74 75 и старше

легкая (до 20% ОЦК) 61 (26%) 29 (26.4%)

средняя (20-30% ОЦК) 118 (50.2%) 36 (32.7%)

тяжелая (более С0% ОЦК) 56 (23.8%) 45 (40.9%)

ВСЕГО: 235 (68.1%) 110 (31.9%)

Сопутствующие соматические заболевания были отмечены у 84.3% больных поеилого и у 93.6!? больных старческого возраста, причем у 55,5% исследованных имело место сочетание нескольких зс Золевгний.

В соответствии с целями и задачами исследования последнее проводилось в 3 этапа.

На первом этапе исследований клиническому анализу были подвергнуты Юо пациентов в возрасте старше 60 лет. получавшие лечение в клинике по поводу желудочно-кишечного кровотечения в рамках активно-вызшдателькой тактики.

В группу исследованных на втором этапе вошел 141 больной, получавший лечение по поводу желудочно-кишечного кровотечения язвенного генеза в рамках актизной тактики, базирующейся на прогнозе рецидива геморрагии.

Третий этап исследований был посвящен выявлению основных критериез риска неотложных оперативных вмешательств и разработке на этой основе алгоритма прогноза срочного оперативного вмешательства, а такие клиническому анализу результатов лечения 98 больных язвенными гастродуоденальными кровотечениям также получавших лечение в рамках активной тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, но степень риска срочного оперативного вмешательства у которых определялась с учетом разработанного алгоритма.

Заканчивая раздел общей характеристики клинического материала необходимо отметить, что из 345 исследованных, хирургическому вмешательству были подвергнуты 104 (30.IX) пациента, а 241

пациент получал консервативнее лечение.

Методы исследования

Для решения поставленные задач р исследованиях был использован комплекс общэклинических. лабораторных и специальных современных методов диагностики. Исследования проводились в динамике: при поступлении в хирургический стационар больного язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением, клинкко-инструментальное обследование было стандартизировано и включало помимо сбора анамнеза, общего клинического ос-котра и желудочного лаважа, эзофагогастродуодэноскопию, оценку степени тяжести кровопотери, а также лабораторные исследования (общий, биохимический анализ крови и мочи). У 7 пациентов в связи с невозможностью выполнения ЭГДС (выраженный кифосколиог позвоночника. рубцовые стриктуры пищевода) было выполнено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Дальнейший комплекс диагностики был определен задачами настоящего исследования и зависел от выбранной тактики лечения (неотложное, плановое оперативное вмешательство или консервативное лечение).

Эзофагогаотродуоденоскопическое исследование выполняли по общепринятой методике с использованием фиброскопов фирмы "01im-pus" (Япония). Как правило, ЭГДС проводили при поступлении, а так же по показаллям на вторые. 14-15 и 20-25 сутки после госпитализации в клинику с целью контроля за заживлением язв, если не было других показаний. Результаты эндоскопического исследования объективизировали в соответствии с классификацией "Forrest".

Исследование гастродуоденальной моторики проводили с ис» пользованием с: шдартных рентгенологических методов иономаномет-рии и метода "открытого катетера", как правило, в рамках подготовки it плановому оперативному вмешательству.

Исследование киуютопродуцирующей функции желудка выполняли аспирационно-титр:.лонным методом с использованием аппаратуры фирмы "Radiometer" (Дания). У 78 пациентов исследование кисло-топродуцирущей функции келудка дополнено рН-метрией желудочного сока, а у 24 больных произведена .(как правило, в рамках подго-

товки к срочному или плановому хирургическому вмешательству) внутрклселудочная рН-метрия.

Оценка степени тяжести кровопотери проводилась по критериям предложенным А.И. Горбашко, выделяя кровопотерю легкой, средней и тяжелой степени. Величина ГО эритроцитов определялась по методике А. Т. СтаровероЕа. У 58 пациентов оценка степени тянести кровопотери была дополнена определением параметров центральной и периферической гемодинамики: минутного объема кровообращения (МОК), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ). общего периферического сопротивления (ОПС) методом тетраполярной грудной реографии тела на аппарате РПГ2-02.

Ангиографические исследования- и эндоваскулярный гемостаз проводили на ангиографической установке "Chlradur" (ЧССР) с э."чктронно-оптическим преобразователем "Delcallx" (Голландия) и автоматическим шприцом TYR DZ (Германия) с использованием бедренного доступа.

Методы статистической обработки исследуемого материала

В исследованиях с количественным выходом информации достоверность различий оценивали по методу Стьюдента. Взаимосвязи .различных показателей оценивалась по двухфакторному регрессионному анализу с рассчетом коэффициента корреляции и его достоверности.

Общая расчетная часть работы и составление, программы выполнены на персональном компьютере PC АТ-486 фирмы IBM с использованием системного и прикладного математического обеспечения; включая пакеты программ "ЕхеГ и "MS-Flle" фирмы Microsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первый этап исследования был посвящен ретроспективному анализу результатов лечения и определению основных причин летальных исходов у 106 больных язвеннйми гастродуоденальными кровотечениями в возрасте старше 60 лет. получавших лечение в рамках традиционной активно-выжидательной тактики.

Средний возраст больных составил 73+3,24 года в рамках колебаний от 60 до 85 лет, причем патенты пожилого возраста сос-

тавили 65,955, а пациенты старческого возраста соответственно 33.IX. Соотнокение больных мужского и женского пола соответственно 7 (71.1%) и 30 (28.355).

Язвенный анагаез при поступлении выявлен у 52 (49. IX) больных. 'желудочный"- у 32 (30.255) пациентов, а у 22 (20.856) исследованных кровотечение нз язвы явилось первым проявлением язвенной болезни. По степени тяжести кровопотери пациенты распределились следующим образом; у 29 (27,4%) больных имела кзсго крово-потеря легко«: степенл, у 45 (42,555) средней, а у 32 (30,235) пациентов была расценена шс тяжелая.

У 89.655 пациентов имелись различные сопутствующие заболевания. причем у 53,755 больных имело ;-">сто сочетание нескольких заболеваний. По поводу язвеннсй болезни и ее осложнений ранее были оперированы шесть больных.

В рамках активно-выжидательной тактики веем пациентам (106 больных) при поступлении проводили экстренную ЭГДС. В связи с продолжающимся кровотечением у 24 пациентов выполнена попытка его скцосколической остановки, которая у 13 больных была успешной, а И больных экстренно оперированы в связи с продолжающимся кровотечением и невозможностью его эндоскопической остановки. На Фоне начатого консервативного лечения (95 больных), у 34 .¡з них развился рецидив кровотечение в ранние сро:си пребывания больного в стационаре; 16 из них были оперированы по экстренным показаниям на высоте рецидизного кровотечения, а у 6 больных была предпринята попытка эндоскопического гемостаза (диатермокоагуляция или фотокоагуляция кровоточащего сосуда в язве), которая у 2 больных Пыла успешой и эти больные в дальнейшем выписаны. Соот-.зегитзенно. у четверых пациентов эндоскопически остановить кровотечение; ье удалось, а оперативное вмешательство выполнено не было, так ка:: развившЛся рецидив кровотечения из язвы практически сразу пр*'.врл к развитию летального исхода. Из остальных 12 больных с рецидивировавшим кровотечением - 10 скончались от острой сердечно-сос удистой недостаточности на фоне острой кровопотери. а дьое больных скончались при категорическом отказе их от оперативного лечения.

Таблица 2

Результаты активно-выжидательной тактики лечения больных язвенным гастродуоденальным кровотечением.

Вид лечения Критерии оценки

Количество летальность больных

Консервативное Хирургическое 76 32 (42.1%) 30 16 (53,3%)

Общие данные по группе 106 48 (45.3%)

У 61 пациента, получавшего традиционное, консервативное лечение. за время пребывания в стационаре рецидив кровотечения отсутствовал. однако 16 из них тем не менее скончались в связи с прогрессированием тяжести сопутствующей патологии, причем у 6 больных летальный исход развился на фоне некомпенсированной постгеморрагической анемии. После завершения курса консервативного лечения в плановом порядке были оперированы трое больных. -Основные результаты лечения больных в рамках анализируемой тактики представлены в таблице 2.

Анализируя результаты хирургического лечения больных данной группы отметим, что з целом хирургическая' активность составила 28,3%, причем основное количество вмешательств выполнено в экстренном порядке (27 операций), преимущественно по поводу рецидива кровотечения из язвы. Более подробно результаты хирургического лечения больных представлены в таблице 3.

Подчеркнем, что в рамках анализируемой тактики лечения срочные вмешательства не производились.

Таким образом, основное количество неблагоприятных исходов (12 летальных исходов и 14 послеоперационных осложнений у 16 оперированных) отмечейо в группе пациентов, у которых хирургическое вмешательство выполнялось по поводу рецидива кровотечения из язвы, причем общая летальность в ней составила 75%.

С учетом полученных данных необходимо отметить, что в целом основной причиной неблагоприятных исходов во всей группе больных, включенных в данный этап работы, явился рецидив кровотечения в ранние сроки пребывания больного в стационаре, развившийся у 34 (32.1%) пациентов'и явившийся причиной летальных исходов соответственно у 58.32 умерших больных.

Таблица 3

Результаты хирургического лечения больных в рамках актквно-вмсидательной тактики*

Характер операции Общее количество больных Количество летальных исходов Количество больных с послеоперационными осложнениями

абс % абс %

Экстренные операции, в том числе: по поводу продолжающегося кровотечения 27 И 16 59.3 4 36.4 22 81.5 8 72.7

по поводу рецидива кровотечения 16 12 75% 14 87.5

Плановые операции 3 - 1 33.3

ВСЕГО 30 16 53.3 23 76.7

* У ряда больных отмечалось сочетание нескольких послеоперационных осложнений.

Второй причиной, формировавшей столь высокий показатель летальности в исследуемой группе, явилось прогрессирование тяжести сопутствующей патологии, послужившее/причиной летальных исходов у 33.6% умерших больных.

Полученные результаты клинической оценки активно-выжидательного подхода в лечении язвенных кровотечений в старших возрастных группах, с учетом основных причин летальных исходов, явились обоснованием к использованию активного тактического подхода, базирующегося на оценке риска повторной геморрагии. ,

На втором этапе исследований клиническому анализу были подвергнуты 141 пациент в возрасте старше 60 лет, получавший лече-в рамках активной тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения из язвы. Средний возраст больных составил 72+5.28 года, в рамках колебаний от 60 до 87 лет. причем пациентов пожилого возраста было 97 (68.2%). а пациентов старческого возраста соответственно 44 (31.2%). В большинстве наблюдений это были кусчины - 99 (10,2%). соответственно женщин было 42 (29.8%).

Язвенный анамнез при поступлении выявлен у 78 (55.3%) пациентов. "желудочный" - у 39 (27.7%) пациентов, а у 24 (17%) исс-

ледованных кровотечение из язвы язалссь первым проявлением язвенной болезни. По степени тясести кровопотери пациенты распределились слеяущи.; образом: у 30 (21,3%) больных имела место кровопотеря легко!1, степени, у 65 (43.1%) средней, и у 46 (32.6%) расценена как тяжелая.

У 85.6% исследованных имела место выруленная сопутствующая патология, а 8 больных ранее перенесли какие-либо хирургические вмешательства по поеоду язвенной болезни и ее осложнений.

В рамках анализируемой активной тактики, всем пациентам (14.1 больной) при поступлении в стационар осуществляли комплекс хлинико-лабораторных диагностических мероприятий, включазший экстренную ЭГДС. В связи с продолжающимся кровотечением из язвы у 23 пациентов выполнена попытка эндоскопического гемостаза, причем последний достигнут у 14 больных, а 9 больных были экстренно оперированы в связи с продолжающимся кровотечением и невозможностью его эндоскопической остановки.

Лечебно-диагностическая тактика в отношении больных, с состоявшимся кровотечением, осуществлялась по методике, принятой з клинике и базирующейся на прогнозе рецидива геморрагии.

В соответствии с принятой в клинике методикой прогнозирование рецидива язвенного кровотечения проводилось на основе совокупной балльной оценки ¡слинкческих (тяжесть и интенсивность кровотечения), лабораторных (податели гемоглобина) и эндоскопических (характеристика язвы и гемостаза) данных.

К абсолютном критериям угрозы рецидива кровотечения относили; наличие так называемых "гигантских" каллезных язв желудка и 12-ти перстной кишки (более 3 см. в диаметре) как источников острого кровотечения или уровень гемоглобина гаже 50 г/л (острая кровопотеря) при поступлении больного в стаииснар. В любом из этих случаев рецидив кровотечения прогнозируется вне зависимости от остальных признакез.

Относительные признаки угрозы рецидива оценивались по трем клинихо-эндоскопическим показателям (характеристика кровотечения. характеристика гемостаза, характеристика язвы) с использованием суммарной балльней оценки (табл. 4).

Таблица 4

Относительные признаки угрозы рецидива кровотечения

Показатели Критерии Баллы

1. Клиническая характеристика кровотечения 2. Эндоскопическая характеристика гемостаза 3. Эндоскопическая характеристика язвы а) высокая интенсивность кровотечения б) коллапс в анамнезе а) любое кровотечение, остановленное эндоскопически б) тромбированные сосуды в дне язвы в) язва, прикрытая сгустком крови а) глубокая, диаметоом более 1.3 см. - для язбы желудка б) глубокая, диаметром более 0.8 см. для язвы 12-ти перстной кишки I I I I I I I

Максимальная балльная оценка каждого из трех показателей -1 балл. При наличии после суммарной оценки всех показателей 2 или 3 баллов - прогнозируется рецидив кровотечения.

Так. у 52 больных определялся высокий риск повторного язвенного кровотечения, в связи с чем им было показано оперативное лечение в срочном порядке (в течении ¡^4-48 часов), после интенсивной предоперационной подготовки.

Из остальных 80 пациентов с отсутствием угрозы рецидива геморрагии на фоне проводимого консервативного лечения рецидив кровотечения, тем не менее, развился у 5 больных, что вероятно было связано с ошибочным прогнозом; четверо из них скончались, причем двое после опеоативного лечения. Еще 9 больных скончались в связи с прогрессированием имевшейся сопутствующей патологии; причем у троих из них летальный исход развился на фоне некомпенсированной постпморрагкческой анемии. Основные результаты лечена в рамках анализируемого тактического подхода представлены в таблице 5.

Необходимо отметить, что использование принципов активной тактики лечения, основанной на прогнозе рецидива геморрагии позволило снизить общую летальность с 45.3% до 24,156. послеоперационную летальность з 52. '¿% до 33,3%, летальность после консервативного лечения с 42.IX до 22,2% в сравнении с данными, получен-

ными при использовании активно-выжидательного подхода.

Таблица 5

Результаты лечения больных в рамках активной тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения

Вид лечения Критерии оценки

Количество летальность больных

Консервативное Хирургическое 99 22,2% 42 33.335

Общие данные по группе 141 24.1%

Принципиально важным является то. что обе анализируемые группы (106 и 141 больной) не имели достоверных различий по полу. возрасту пациентов, локализации язв. степени тяжести крово-потьри и, что немаловажно, объему выполненных оперативных вмешательств (табл. 6). что позволило в полной мере отнести разницу от полученных результатов исключительно к возможностям того или иного тактического подхода.

Таблица 6.

Характер и объем выполненных неотложных хирургических вмешательств

Объем операции Активно-выжидательная ■ тактика Активная тактика ВСЕГО

Резекция желудка 12 (7)« 16 (6) 28 (13)

Антрумэктомия+ваготомня (СтВ, СКВ) 6 (3) 8 (3) 14 (6)

Пилоропластика+ваготомия (СТВ, СЖВ) 7 (4) 9 (2) 16 (6)

Прочие оперативные вмешательства 3 (3) 4 (3) 7 (6)

ИТОГО: 28 (17) 37 (14) 65 (31)

•В скобках указано количество умерших больных.

Подчеркнем, что в рамках первого этапа исследований (больные с активно-выжидательной тактикой) срочные оперативные вмешательства не производились.

Анализируя результаты хирургического лечения больных исследуемой возрастной группы необходимо отметить, что внедрение

принципов активной тактики лечения. основанной на прогнозе рецидива кровотечения, привело к существенному уменьшении количгстза экстренных операций, в первую очерздь. за счет снижения количества рецидивов кроватеченкя я вылоллягких б связи с рецгдизом, по существу, так л?.з:дБаемых "операций отчаяиия" (рис. 1)

1

Е

скстреннке

соочные

плановые

Рксунок 1

Последующи! анализ материала, включеянсго п этот раздел работы (активная тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения) показал, что одним кз наиболее узких моментов в опрецеле-нии лечебной тактики в рассматриваемой возрастной группе, является пациент:-: с угрозой повторного кровотеч-эния из язвы. Эта группа в наших наблюдениях включала 52 пациента. В соответствии и принципами активной тактики 16 пациентов этой группы были оперированы в срочном порядке, послеоперационная летальность соответственно соотазпла 13,6". Тяжэсть состояния остальных 36 Сольных этоЗ группы, связанная, в первую очередь, с выраженной оо-пугстБувщеа ттслогаей м тоталой хровопотерей. обуславливала :;рг.лнэ Бысэкун степень риска срочной операцш (4-5 степень по ..чассиоик&цик в. Л. Гологорского), являясь показанием к вынужденному коксервативнэчу лечению.

Эго вынужденное консервативное лечение предполагало использование традиционных пропагатоз. либо Н2-блокгторов. соматоста-пгаа или эш^ов^ску-тарньг: вмешательств (табл. 7)

Кыс видно из таблицы 7, успешный результат того или иного вида лечения сат: тесньл ооразом коррелировал с количеством ре-

цидивов кровотечения.

Таблица 7

Результаты лечения больных с высокой степенью риска срочного оперативного вмешательства

Критерии оценки

Характер лечения рецидивы летальность

Традиционное консервативное лечение 87.5% 62.556

Н2-блокаторы 54.5% 36.455

Соматостатин 25% 25%

Эндоваскулярные вмешательства 55.9% 44.4%

Подчеркнем, что наиболее благоприятные результаты получены нами в подгруппе больных, получавших в комплексном консервативном лечении инфузии синтетического аналога соматостатина - сти-ламина, производства фирмы "Бегаю" (Швейцария), по своим физиологическим эффектам идентичного соматостатину (250 мкг/кг массы тела больного в час. внутривенно капельно со скоростью 40 мл/час на протяжении 48-72 часов>. после чего переходили к традиционным ингибиторам желудочной секреции.).

Также неплохие результаты получены нами в подгруппе больных. получавших блокатор Нг-рецепторов гистамина - циметидин (гистодил) производства фирмы "Хиноин" (Венгрия). Схема введения препарата была стандартной и включала: нагрузочную дозу 600 мг внутривенно струйно, затем по 200 мг внутривенно капельно в виде продолженной пятикратной инфузии. С третьих суток переходили на внутримышечное введение препарата по 200 мг 4 раза в сутки, причем пятая (ночная) доза составляла 400 мг. С 7 суток переходили на пероральное применение препарата общей суточной дозой 800 иг. Рецидивы кровотечения в данных подгруппах были отмечены у 2555 и 54,555 пациентов соответственно.

Таким образом, применение соматостатина и циметидина в рамках вынужденного консервативного лечения у больных с ожидаемым рецидивом кровотечения, и крайне высоким риском срочного оперативного вмешательства, позволило избежать рецидивного кровотечения у 7555 и 55. 535 пациентов соответственно. Одна из причин это-

го. на наш взгляд, была связана с надежным подавлением соматос-татином и Н2-блокаторами желудочной кислотопродукции. Так рН желудочного сока у пациентов на вторые сутки от глчала лечения при использовании соматостатина и Н2-блокаторов составил 6.3 и 5.О соответственно, что на наш взгляд, может быть еще одним подтверждением необходимости подавления кислотно-пептического Фактора у больных исследуемой возрастной группы (рис. 2)

Рисунок 2

рН желудочного сока (2 сутки от начала лечения)

6.3

5.0

2.2

1.4

до лечения традиционное циметидин соматостатин консервативное лечение

Анализ клинического материала, включенного в 1 и 2 этапы исследования (больные с активно-выжидательной и активной тактикой лечения) позволяет, на нгз взгляд, сделать некоторые клинические обобщенял:

Во-первых, хотя внедрение активной, тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения. привело к существенному снижению как общей, так и послеоперационной летальности, тем не менее в структуре летальности рецидивы кровотечения, по прежнему, занимают первое место среди всех причин неблагоприятных исходов лечения.

Во-вторых, как показал проведенный анализ, основное количество летальных исходов карается группы больных с прогнозиро-чанным рецидивом кровотечения и высоким риском оперативного вмешательства, которым вынужденно проводилось консервативное лечение. Основной причиной летальных исходов в данной группе боль-

ных. как к в структуре летальности в целом, является рецидив кровотечения, приведший к неблагоприятному исходу у 41.236 пациентов анализируемой группы.

В-третьих, с позиция ретроспективной оценки всего клинического материала (106 и 141 больной) необходимо отметить, что среди 28 больных обеих групп оперированных на высоте рецидива про-фузного кровотечения, тем не менее у 8 (28.655) пациентов послеоперационный период закончился благополучно. В этой связи можно предположить, что оперативные вмешательства, выполненные до развития кровотечения, то есть по срочным показаниям, имели бы гораздо большие шансы на успешные результаты.

Таким образом, правильная оценка степени операционного риска у этой группы больных является, на наш взгляд, тем узловым моментом хирургической тактики лечения, решение которого будет способствовать улучшению результатов лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями в целом.

В этой связи, на заключительном этапе исследований был проведен ретроспективный анализ данных историй болезни 64 пациентов в возрасте старше 60 лет, оперированных в клинике в неотложном порядке по поводу яззенного гастродуоденального кровотечения.

Компьютерной обработке были подвергнуты 24 параметра, касающихся анамнестических (пол, возраст, длительность язвенного анамнеза, сопутствующая патология и другие), клинических (симптомы гастродуоденального кровотечения и острой кровопотери). эндоскопических (локализация язвы) и лабораторных (уровень гемоглобина. гематокрита. белка. ЦП. ГО. количество лейкоцитов и эритроцитов) данных, а также данные, касающиеся объема и длительности оперативного вмешательства и критериев анестезиологического риска.

Проведенная оценка коррелятивной зависимости показала, что среди изученных параметров нет каких-либо признаков имеющих сильную, или тем более абсолютную корреляцию с летальным исходом после оперативного вмешательства. В тоже время установлено, что три изученных признака (возраст больного, степень тяжести кровопотери и степень системных нарушений) имеют среднюю по силе корреляционную связь с летальным исходом после оперативного вмеша-

тельства. в связи с чем эти признаки были расценены как относительные признаки прогноза оперативного вмешательства и• рассматривались в дальнейшем в совокупности. С учетом степени выраженности каждого признака, их значения были дискретированы применительно к трехбалльной шкале (табл. 8).

Таблица 8

Алгоритм прогноза исхода срочного оперативного смешательства при язвенных, гастродуоденальных кровотечениях у лиц старше 60 лет

Критерии Количество баллов.

1 балл 2 балл^ 3 балла

Возраст пациента . 61-70 71-80 старше 80 лет

Степень тяжесги кровопотери при поступлении в стационар ' легкая средняя тяжелая

Характер системных нарушений при поступлении в стационар • (степень анестезио логического риска по классификации В. А. Гологорского) • легкие или средние • системные нарушения (степень риска 2) тяжелые системные нарушения - (степень риска 3) крайне тяжелые системные расстройства (степень риска 4-5)

Проведенное исследование позволило' в дальнейшем выделить две

группы больных:

Первая группа - пациенты, сумма балльной оценки которых не превышала 6. Среди 29 пациентов этой группы благоприятный исход неотложных оперативка вмешательств отмечен у 27 больных, а летальный исход соответственно у двух больных.

Вторая группа - пациенты, сумма балльной оценки степени риска которых находилась в пределах от 7 до 9 баллов. Среди '35 пациентов этой группы летальный исход после неотложных операций отмечен у 33 больных, а благоприятный у. двух больных.

Подчеркнем, что ретроспективно. оцененная достоверность предложенного алгоритма составляет в целом 4 ошибки на 64 наблюдения. тс есть 93,8% и является достаточно высокой.

Данный алгоритм определения выраженности риска хирургичес-

кого вмешательства был использован на следующем, третьем этапе клинического исследования у 98 пациентов, также получавших лечение в рамках активной тактики, базирующейся на прогнозе рецидива кровотечения.

Средний возраст больных составил 67+6,33 года. В возрасте до 75 лет наблюдались 67 (60,4%) пациентов, а старше 75 лет соответственно 31 (31.6%) пациент. В большинстве наблюдений это были мужчины - 70 (71,4%), женщин было 28 (28,6%).

Язвенный анамнез был выявлен у 58 (59,235) пациентов, "желудочный" у 27 (27,6%), а у 13 (13.3%) язвенное кровотечение явилось первым проявлением язвенной болезни, У 31 (31,6%) больного имела место кровопотеря легкой степени. У 44 (44.956) - средней, а 1 23 (23,535) пациентов расценена как тяжелая.

Конкурирующие заболевания были выявлены у 57 (85.1%) пациентов пожилого и у 28 (90,3%) старческого возраста, причем два и более сопутствующих заболевания были отмечены у 42.9% больных.

Основные принципы лечения больных анализируемой группы (98 пациентов) представлены в виде схемы (рис. 3).

В связи с продолжающимся кровотечением и невозможностью его эндоскопической остановки, по экстренным показаниям оперированы 5 больных, скончались двое: летальность в данной группе больных составила 4055, принципиально не отличаясь от аналогичных значений в первой - 36% и во второй - 3355 группах и от данных литературы.

Соответственно у 36 пациентов определялась высокая угроза рецидива кровотечения из язвы: результаты лечения данной группы больных отдельно представлены в таблице 9.

Таким образом, в связи с невысоким риском операции (не более 6 баллов) по срочным показаниям оперированы 15 больных, скончались трое (2035). Крайняя тяжесть состояния (сумма балльной оценки ПО предложенному алгоритму 7-9 баллов) - 18 пациентов и категорический отказ от оперативного лечения - 3 больных, вынуждали проводить им консервативное лечение. Данное лечение предпо-

Рисунок 3

Схема комплексного лечения больных (98 пациентов)

лагало использование инфузий Н2-блокаторов (14 пациентов) и со-матостатина (7 пациентов) по ранее указанной методике; рецидив кровотечения развился у 57.1% и 42.8% пациентов соответственно, а летальность в целом составила - 33.3%.

У 57 пациентов с состоявшимся кровотечением и отсутствием угрозы его рецидива, традиционная консервативная терапия была

Таблица 9

Результаты лечения больных с высокой угрозой рецидива кровотечения (36 больных)

Вид лечения Критерии оценки

количество больных летальность

Срочные оперативные вмешательства 15 3 (20%)

Вынужденное консервативное лечение, в том числе: 21 8 (38.1%)

высокий риск оперативного вмешательства 18 7

отказ от оперативного вмешательства 3 1 ,

ВСЕГО: 26 И (30.655;

дополнена.'инфулией циметидина по стандартной методике с начальной суточной дозой 1600 мг, - рецидив кровотечения развился у одного больного. Еще трое больных скончались в связи с прогрес-сированием тяжести сопутствующей патологии. В целом, скончались четверо больных, а летальность в анализируемой группе составила 1%.

Подводя краткий, итог результатам лечения больных на данном этапе исследований необходимо отметить, что практическое применение вышеизложенных принципов, а также разработанного алгоритма прогноза срочного оперативного вмешательства, позволили в целом снизить общую летальность до 17,3%, общую послеоперационную летальность до 31.3%. летальность после консервативного лечения до. 10.6%.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной летальных исходов при острых гастроду-оденальных кровотечениях у пациентов по.-эдлого и старческого возраста является рецидив кровотечения, развивающийся в ранние сроки пребывания больного в стационаре и приводящий к летальному исходу у 79,4% больных.

2. У больных пожилого и старческого возраста тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений должна базироваться на оценке угрозы рецидива геморрагии. При угрозе повторного кровотечения из язвы показано срочное оперативное вмешательство в течении 24-48 часов с момента поступления больного в стационар, после короткой предоперационной подготовки.

3. Обоснованная прогностическая оценка исхода срочного оперативного вмешательства у больных с угрозой рецидива кровотечения позволяет оптимизировать активную лечебную тактику у пациентов старших возрастных групп и способствует, тем самым, улучшению результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в целом.

4. Использование циметидина в рамках консервативного лечения кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста позволяет снизить количество рецидивов кровотечения и летальные исходы до 1.855 и 7% соответственно.

5. Применение в программе вынужденного консервативного лечения больных с угрозой рецидива кровотечения и высокой степенью операционного риска гормонального препарата соматостатина позволяет у 66.755 пйциентов избежать рецидива кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продолжающееся кровотечение из язвы при невозможности его эндоскопической остановки, а также рецидив кровотечения в стационару являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.

2. У больных с состоявшимся кровотечением и высоким риском развития рецидива кровотечения из язвы лечебные мероприятия должны включать» как гемостатическое противоязвенное лечение и инфузионно-трансфузионную терапию, так и тщательную медикаментозную коррекцию сопутствующей соматической патологии. Оптимальным сроком для вц|олнения срочных оперативных вмешательств являются 24-48 часов <)т момента поступления больного в стационар.

3. Оценку степени риска срочных оперативных вмешательств у

пациентов пожилого и старческого возраста следует Проводить с учетом возраста больного, тяжести кровопотери и степени системных нарушений, что может Сыть реализовано применением предложенного алгоритма.

4. У больных с угрозой рецидива язвенного кровотечения и крайне тяжелым общим состоянием, наряду с гемостатической и ин-фузионно-трансфузионной терапией целесообразно проводить непрерывную инфузию соматостатина в дозе 250 мкг/кг массы тела в час. что приводит к стойкой стабилизации pH и создает условия для надежной профилактики рецидива кровотечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты использования стиламина в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // День науки: Тез. докл. науч-но-практ. конф. - Липецк. 1593. С. 57. Соавт.: A.A. Щеголев. И. И. Затевахкн, B.C. Корниенко.

2. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы медицины. - Липецк. 1994. С. 143. Соавт.: A.A. Щеголев, Д. Г. Желябин.

3. Н2-блокаторы. в лечении острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Неотложная хирургия. Ярославль, 1994. С. 69-71. Созет. : И.И. Затевахин, A.A. Щеголев, Б.Е. Титков.

4. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста // Неотложная хирургия. - Ярославль. 1994. С. 73-74. Соазт.: A.A. Щеголев.

5. Хирургическое лечение язвенной болезни // Актуальные вопросы медицины.-Липецк. 1994. С. 140. Соавт.: A.A. Щеголев. Ю.В. Елюшкина.

6. Прогностическая оценка степени риска срочных хирургических вмешательств при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы медицины.- Липецк. 1S94. С. 141. Соавт.: A.A. Щеголев. Б.Е. Титков. Д. Г. Желябин.