Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование программированного эндоскопического лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений

На правахрукописи

Васильева Анна Антоновна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММИРОВАННОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

(клинико -экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Шерцингер.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Галлингер, доктор медицинских наук, профессор А.В. Пугаев.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. А. В. Вишневского Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в часов на

заседании Диссертационного Совета РНЦХ РАМН (К.001.027.01) Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Член-корр. РАМН, профессор

А. В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, составляющих 40-50% желудочно-кишечных кровотечений, остается актуальной много десятилетий [Панцырев Ю.М., 1995; Алмазкин В.Ю., 2000; Chamberlain S.A., 2000; Аммар Х.А., 2001; Akhtar A.J., 2001]. Язвенные гастродуоденальные кровотечения являются тяжелыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатипертной кишки и отмечаются, по данным разных авторов, у 15-20% больных с данной патологией [Луцевич Э.В., 1991, 1997; Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев

A.А., 1996; Станулис А.И., 1998; Кузеев Р.Е., 2000; Fallah MA, 2000; Lau J.Y., 2000; Брискин Б.С., 2001]. Доля пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями (потеря 30% и более ОЦК) составляет 18-30,2%, причем в 41-48% случаев это больные пожилого и старческого возраста [Братусь В.Д., 1990; Айсханов С.К., 1994; Амиров A.M., 1995; Бардаханов Е.Т., 1996; Кузеев Р.Е., 2000; Смолькина А.В., 2000; Томников

B.Ю., 2000; Dallal H.J., 2001].

Показатели летальности при данном осложнении язвенной болезни, остаются стабильно высокими, особенно среди пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий операционно-анестезиологический риск, составляя 34,8-80% [Горбашко А.И., 1985; Грубник В.В., 1987; Раузина С.Е., 1996; Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., 1996, 1998, 2000, 2001; Черепанин А.И. с соавт., 1996; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Cheynel N. et all., 2001].

Риск операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, особенно без необходимой предоперационной подготовки, конкурирует с рецидивом кровотечения, также представляющим угрозу для жизни пациента [Братусь В.Д., 1990; Затевахин И.И., Гринберг А.А., Щеголев А.А., 1995, 1996; Раузина С.Е., 1996; Черепанин А.И. с соавт., 1996; Тришин Л.С., 1999; Lau J.Y., 2000; Станулис А.И. с соавт., 2001, Guglielmi A., 2002].

РОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА

¿»syar?..

Широкое внедрение лечебной эндоскопии в клиническую практику направлено на улучшение результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Возможность эндоскопической остановки кровотечения позволяет выиграть время, необходимое для предоперационной подготовки, стабилизации состояния больного и снижения степени операционно-анестезиологического риска у тяжелой категории пациентов. Несмотря на высокую эффективность 82-94% первичного экстренного эндоскопического гемостаза, разные приемы его не обладают необходимым противорецидивным действием, поэтому нерешенной остается проблема рецидивов кровотечения (9,8-36%), летальность при которых составляет 35,7-75% [Амиров A.M., 1995; Гринберг А.А., Затевахин И.И., 1996; Сурма А.С., 1996; Lau J.Y., 1998; Clark W.S., 1999; Грубник Ю.В., 2000; Шептулин А.А., 2000; Cheynel N. et all., 2001; Depolo A. et all., 2001; de Manzoni G. et all., 2001; Guglielmi A., 2002; Wilcox С.М., Zaltman C. et all., 2002].

Продолжение поиска надежного эндоскопического гемостаза, который сведет к минимуму рецидив кровотечения на этапе предоперационной подготовки и позволит выиграть время для коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии, снизить операционно-анестезиологический риск у тяжелой категории пациентов, а также избежать оперативного вмешательства у ряда больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, положительно повлияв на результаты лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений, обусловливает актуальность данной работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем внедрения новой методики эндоскопического гемостаза.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте эффективность препаратов, предлагаемых для эндоскопического гемостаза. Оценить их влияние на процессы заживления язвенного дефекта.

2. Усовершенствовать тактику лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

3. Разработать показания и противопоказания к проведению экстренного и превентивного эндоскопического гемостаза.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями в группах: программированного эндоскопического гемостаза, только хирургического лечения и непрограммированного эндоскопического гемостаза.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте изучена зависимость течения репаративных процессов в язвах от характера вводимых препаратов. Доказано, что использование «мягких» склерозантов позволяет предотвратить деструктивные процессы в области язвенного дефекта, а введение препаратов с высоким репаративным эффектом - ускорить заживление зоны поражения. В то время как введение 1% раствора этоксисклерола и в большей степени 70% спирта вызывает повреждение стенок желудка экспериментальных животных и поэтому требует ограничить их применение в качестве склерозантов.

Предложенный программированный эндоскопический гемостаз у больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволил выиграть время для предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии, снизить операционно-анестезиологический риск у тяжелой категории пациентов, а также избежать оперативного вмешательства у некоторых пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, положительно повлияв на снижение показателей летальности.

Практическая значимость.

1. Уменьшение частоты рецидивов кровотечения при программированном эндоскопическом гемостазе позволяет выиграть время для проведения адекватной предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском и оперировать их при снижении операционно-анестезиологического риска.

2. Программированный эндоскопический гемостаз позволяет свести к минимуму операции на высоте кровотечения.

3. Препараты программированного эндоскопического гемостаза эффективны не только при остановке кровотечения, профилактике рецидива кровотечения, но и при местном лечении язвенных дефектов, ускоряя в них процессы заживления.

4. Определены условия введения 1% раствора этоксисклерола для достижения его оптимального эффекта с минимальной вероятностью развития осложнений.

5. Экспериментально подтверждено наличие повреждающего действия 70% спирта, что делает необходимым исключить его из инфильтрационного гемостаза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование безопасных препаратов метаболического типа при программированном эндоскопическом гемостазе у пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет предотвратить деструктивные процессы в области язвенного дефекта, ускорить репарацию зоны поражения, устраняя тем самым субстрат для рецидива кровотечения.

2. Препараты программированного эндоскопического гемостаза, благодаря своей безопасности, могут вводиться в больших количествах с необходимой кратностью для сдавления источника кровотечения, что ведет к остановке кровотечения и профилактике рецидива.

3. Программированный эндоскопический гемостаз позволяет выиграть время для проведения адекватной предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском и оперировать их после снижения операционно-анестезиологического риска.

4. Эндоскопический гемостаз с использованием препаратов, агрессивно воздействующих на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, в большинстве случаев не предотвращает рецидив кровотечения.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, расположенных на базе Московской городской клинической больницы № 20.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова с участием врачей и ординаторов хирургических отделений Московской городской клинической больницы № 20.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 1 схему, иллюстрирована 33 рисунками. Список литературы включает работы 142 отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Экспериментальное исследование.

Для оценки безопасности (повреждающего действия) и характера воздействия препаратов, предложенных для эндоскопического гемостаза, нами совместно с сотрудниками Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии была выполнена экспериментальная работа. Экспериментальное исследование было проведено в условиях хронического опыта на 90 беспородных крысах. Опыты выполнялись под общим ингаляционным обезболиванием эфиром.

В первой части исследования для оценки безопасности растворов (отсутствия повреждения стенки желудка) 36 крысам субсерозно в стенку желудка в объеме по 2 мл инфильтрировали: физиологический раствор (контроль), 5%, 10%, 20%, 40% растворы глюкозы, 5% аскорбиновую кислоту, 5% аминокапроновую

кислоту, 1% раствор этоксисклерола, 70% спирт. На 1 и 3 сутки, после забоя

2

животных, оценивали площадь повреждения стенки желудка в см , которая составила язвенный индекс.

Площадь повреждения (язвенный индекс) вычисляли по формуле площади круга (5|фуГа=7Схг2)„ она была равна произведению постоянной величины я=3,Н на квадрат радиуса повреждения -

Во второй части исследования, для изучения влияния растворов эндоскопического гемостаза на процессы заживления экспериментальной язвы, у 54 беспородных крыс сначала формировали ацетатную язву по методу ОСАВЕ, согласно которому в течение 30 секунд осуществляли аппликацию 100% ледяной уксусной кислоты на серозную оболочку по передней стенке желудка в кольцо стандартной площади. Вокруг язвы под серозную оболочку инфильтрировали изучаемые растворы. На 3 и 10 сутки после воздействия на экспериментальные язвы изучаемых растворов проводили их морфологическое исследование.

На основании данных экспериментальных исследований на крысах мы выполнили морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка 8 пациентов с язвенной болезнью, получавших эндоскопическое лечение 5% раствором глюкозы (4 человека) и 5% раствором аскорбиновой кислоты (4 человека), а также 4 больных контрольной группы, не подвергавшихся эндоскопическому лечению. На 3 и 10 сутки производилась эндоскопическая и морфологическая оценка динамики заживления язв. Морфологическое исследование биоптатов желудка, полученных во время динамической эндоскопии выполняли после их окраски гематоксилин-эозином (для 5% раствора глюкозы) и по методу Ван Гизона (для 5% раствора аскорбиновой кислоты).

При окраске гематоксилин-эозином с помощью PAS — реакции осуществляли индикацию полиаминосахаридов. При окраске по методу Ван Гизона выявляли коллагеновые волокна (начало их формирования), а также оценивали процессы эпителизации.

С целью объективной оценки частоты выполнения превентивного гемостаза 5% раствором глюкозы и 5% раствором аскорбиновой кислоты была произведена гастросцинтиграфия. Для исследования применялся пертехнетат -Тс99т, разведенный в 100 мл (средняя, наиболее часто применяемая лечебная доза) 5% глюкозы и 5% аскорбиновой кислоты. С помощью эндоскопического пособия у 6 пациентов осуществили подслизисто-мышечную инфильтрацию меченными лечебными растворами 5% глюкозы и 5% аскорбиновой кислоты зон расположения язвенных дефектов в верхней трети тела желудка и его антральном отделе. Через 2,4 и 24 часа информацию считывали с компьютера.

Результаты экспериментальных исследований.

Результаты первой части исследования на крысах показали отсутствие повреждения стенки желудка при субсерозной инфильтрации её 5%, 10%, 20%, 40% растворами глюкозы, 5% раствором аскорбиновой кислоты, 5% раствором аминокапроновой кислоты, наравне с физиологическим раствором (контроль)

(рисунок 1). В то время как 1% раствор этоксисклерола и 70% спирт вызывали повреждение стенки желудка, причем у 70% спирта повреждающее действие было более выраженным.

- физиологический раствор -10% глюкоза

- 20% глюкоза

- 40% глюкоза

- 5% кислота аминокапроновая

- 5% глюкоза

- 5% аскорбиновая кислота НЕ2ЙЙ-

1% этоксисклерол

- 70% спирт

Рисунок 1 Изучение действия растворов на стенку желудка крыс

Во второй части исследования язвенные индексы экспериментальных язв после воздействия растворов имели статистически достоверную разницу (р<0,05). Наименьшие площади повреждения отмечались уже в 1 сутки при инфильтрации периульцерозно (вокруг экспериментальной язвы) 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% глюкозы, а наибольшие - при использовании 1% раствора этоксисклерола и 70% спирта. Причем в течение последующих дней наблюдалось достоверное уменьшение язвенных индексов (р<0,01), более выраженное после воздействия 5% раствора глюкозы и 5% раствора аскорбиновой кислоты. Воздействие на экспериментальные язвы 5%, 10%, 20%, 40% растворов глюкозы, 5% аминокапроновой кислоты, 5% аскорбиновой

кислоты, физиологического раствора (контроль) не ухудшало процессы заживления. Более того, сроки репарации экспериментальных язв при введении 5% аскорбиновой кислоты и 5% глюкозы были в 1,5-2,0 раза быстрее, чем при использовании 10%, 20%, 40% растворов глюкозы, 5% аминокапроновой кислоты и в 2,0 раза быстрее, чем при использовании физиологического раствора (контроль). Это подтвердило высокие репаративные свойства 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора глюкозы, после воздействия которых экспериментальные язвы стали плоскими, небольших размеров и практически зарубцевались к 10 суткам.

В то время как после воздействия на экспериментальные язвы 10%, 20%, 40% растворов глюкозы, 5% аминокапроновой кислоты, физиологического раствора (контроль) на 10 сутки язвы были больших размеров, углублённые.

1% раствор этоксисклерола и 70% спирт ухудшили процессы заживления в экспериментальных язвах, которые после воздействия этих препаратов стали глубокими, больших размеров, а в некоторых опытах сопровождались перфорацией стенки желудка с образованием инфильтратов.

Морфологические исследования экспериментальных язв после воздействия изучаемых растворов установили следующее:

- после воздействия на экспериментальные язвы 5% глюкозы, 5% аскорбиновой кислоты процессы репарации начинались быстрее, чем после воздействия других растворов. Очищение дна язвы, сужение слоя некротизированной ткани, появление более зрелой грануляционной ткани отмечали на 3 сутки, а на 10 сутки была уже сформирована рубцовая ткань, примитивная слизистая оболочка с железами пилорического типа;

- после воздействия. 10%, 20%, 40% растворов глюкозы выявляли инфильтрацию лейкоцитами, тромбообразование, длительное сохранение отека подслизистого слоя желудка, при этом отсутствовал некроз тканей; на 10 сутки в дне язвы отмечали выраженный склероз (наибольший у 20%, 40% растворов глюкозы), переплетающиеся утолщенные коллагеновые волокна, а в подслизистом слое в крае язвы - зрелую соединительную ткань.

- после воздействия 1% этоксисклерола и 70% спирта, на 3 сутки в дне язвы прослеживались некротические массы, обильно инфильтрированные распадающимися лейкоцитами, фибринозный некроз, а грануляционная ткань была несформированной с большим количеством новообразованных сосудов и фибробластов; на 10 сутки под некротическими массами только начинала определяться зрелая грануляционная ткань (фибробласты, коллагеновые волокна), в крае язвы отмечали «наползание» уплощенного эпителия на поверхность язвы и формирование кист, иногда многокамерных.

Экспериментальные исследования на крысах показали лучшие репаративные эффекты 5% аскорбиновой кислоты и 5% глюкозы при лечении экспериментальных язв. На основании данных результатов было проведено морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка пациентов, получавших эндоскопическое лечение 5% раствором глюкозы и 5% раствором аскорбиновой кислоты и не подвергавшихся эндоскопическому лечению. Положительная PAS - реакция была выявлена в биоптатах желудка пациентов, получавших эндоскопическое лечение язвы 5% раствором глюкозы. При этом накопление большого количества полисахаридов отмечалось не только в клетках стромы и эпителия, но и в просвете желез, что свидетельствовало о формировании депо субстрата - источника энергообеспечения, необходимого для восстановления функций поврежденного органа. У больных с язвенной болезнью, не подвергавшихся эндоскопическому лечению (контроль), PAS -реакция выявила уменьшение количества полиаминосахаридов в эпителии и железах. Следует отметить, что в секционных препаратах желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) пациентов, умерших от массивного язвенного гастродуоденального кровотечения, PAS — реакция показала отсутствие, либо остаточное количество полиаминосахаридов в эпителии, железистом аппарате, что являлось признаком энергетического истощения. Эти факты указывали на дефицит полиаминосахаридов, который восполнялся введением 5% глюкозы, как метаболического субстрата, способствующего заживлению язвы.

В биоптатах желудка пациентов, которым выполняли эндоскопическое лечение язвы 5% раствором аскорбиновой кислотой, при окраске по методу Ван Гизона уже на 3 сутки выявили начало эпителизации и коллагеновые волокна, что свидетельствовало о регенеративных свойствах 5% аскорбиновой кислоты.

Результаты гастросцинтиграфии. Был определен период полувыведения (Т1/2) 5% глюкозы и 5% аскорбиновой кислоты, который составил 2,5±0,5 и 1,0±0,3 часа соответственно. Поэтому превентивный гемостаз этими растворами целесообразно проводить через 4-5 часов.

Результаты экспериментальных исследований подтвердили безопасность растворов, используемых для эндоскопического гемостаза, за исключением препаратов 1% этоксисклерола и в большей степени 70% спирта.

Гипертонические растворы глюкозы использовали в качестве препаратов экстренного гемостаза, благодаря процессам тромбообразования, длительному сохранению после введения этих препаратов подслизистого отека, с последующим выраженным склерозирующим эффектом, при отсутствии некротических изменений тканей, что позволило считать эти растворы «мягкими» склерозантами. К тому же высокий осмотический эффект концентрированных растворов глюкозы (наибольший у 20%, 40% растворов глюкозы) позволяет поддерживать или даже увеличивать размеры инфильтрата, сдавливающего источник кровотечения, поэтому гипертонические растворы глюкозы рекомендованы для экстренного эндоскопического гемостаза.

Высокие репаративные свойства 5% глюкозы и 5% аскорбиновой кислоты позволили использовать эти препараты для осуществления превентивного гемостаза, местного лечения язв.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Нами проведен ретроспективный анализ лечения 115 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной массивным кровотечением (потеря 30% и более ОЦК), проходивших стационарное лечение в условиях городской клинической больниц № 20 г.Москвы за период с 1999 по 2002 гг. включительно. Среди пациентов

большую часть представляли мужчины - 75 (65,2%) человек; женщин было 40 (34,8%). Возраст больных составил от 22 лет до 91 года, из них 55 (47,8%) были старше 60 лет.

«Язвенный анамнез» имели 63 (54,8%) пациента, причем у 8 (7,0 %) из них ранее отмечались язвенные кровотечения. У 52 (45,2%) больных язва была выявлена впервые, осложнившись желудочно-кишечным кровотечением.

Из 115 больных 98 (85,2%) поступили в хирургические отделения с язвенными кровотечениями по скорой помощи, а у 17 (14,8%) пациентов это осложнение возникло в стационаре во время лечения другого заболевания.

Язвы желудка были у 56 (48,7%) человек, язвы ДПК - у 53 (46,1%), язвы желудка и ДПК - у 6 (5,2%). При двойной локализации язв кровотечением осложнились язвы ДПК - в 3 случаях, язвы желудка - в 2, язвы и желудка и ДПК-в1.

Степень тяжести кровопотери оценивали по классификации А. И. Горбашко (1982г.).

Операционно-анестезиологический риск у пациентов определяли согласно классификации, рекомендованной Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов (MHOAP) в 1988 году:

2 степень ОАР (умеренная) отмечалась у 4 (3,5%) пациентов;

3 степень ОАР (значительная) - у 50 (43,5%);

4 степень ОАР (высокая) - у 48 (41,7%);

5 степень ОАР (крайне высокая) - у 13 (11,3%).

Эндоскопическое исследование выполняли эндоскопами GIF-Q30 и FP7 фирм «Olimpus» и «Fudjinon» (Япония). Размеры язв оценивали по классификации А.Л. Гребнева и А.А. Шептулина (1989г.).

Для эндоскопической оценки источника кровотечения применяли классификацию J.A.N. Forrest (1987г.). Характеристика источника кровотечения у пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1 Характеристика источника кровотечения по классификации J.A.N. Forrest у пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Эндоскопическая характеристика источника кровотечения по J.A.N. Forrest Число больных %

Продолжающееся кровотечение

1а артериальное, пульсирующее 11 9,5

lb венозное, капиллярное 24 20,9

Состоявшееся кровотечение

2а «видимая культя» сосуда в дне язвенного дефекта (тромбированный сосуд в дне язвы) 1S 15,7

2Ь сгусток крови или наложение гематина в дне язвы 55 47,8

2с язва без признаков кровотечения (в дне язвы фибрин) 6 5,2

3 источник кровотечения не выявлен 1 0,9

Итого 115 100,0

В зависимости от вида лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений пациенты были распределены на три группы.

Так как в своей работе мы использовали методику программированного эндоскопического гемостаза, разработанную Л.Я. Тименым (1998г.), то в первую группу вошли 30 (26,1%) пациентов, которым выполняли программированное эндоскопическое лечение. У 11 из них программированный эндоскопический гемостаз сочетали с хирургическим лечением. Операции после эндоскопического гемостаза выполняли пациентам с высоким риском рецидива кровотечения. При этом больным с высоким операционно-анестезиологическим риском (4 и 5 степени) проводили программированное эндоскопическое лечение с параллельной предоперационной подготовкой и оперировали при уменьшении степени операционно-анестезиологического риска.

Одним из важных принципов программированного эндоскопического гемостаза было введение растворов в подслизисто-мышечный слой до

формирования инфильтрационной «подушки», которая обеспечивала «эффект жгута». Визуально достаточность введения препаратов оценивалась по приподниманию краев и дна язвенного дефекта. Объем вводимых препаратов рассчитывался в каждом конкретном случае индивидуально, в среднем составил 100-150 мл. Так как инфильтрационная «подушка» рассасывалась в течение 4-6 часов, после введения 20% (40%) раствора глюкозы, то кратность введения препарата была не менее 4 раз в сутки после экстренной остановки кровотечения и при высоком риске рецидива кровотечения. При невысоком риске рецидива кровотечения превентивный гемостаз выполняли с использованием 5% раствора глюкозы и 5% раствора аскорбиновой кислоты один раз в день со вторых по шестые сутки для профилактики рецидива кровотечения и ускорения репаративных процессов в язве.

Препараты для экстренного и превентивного гемостаза представлены в таблице 2.

Таблица 2 Препараты для экстренного и превентивного гемостаза

Вид гемостаза Препараты

Экстренный: первичный, повторный 20% (40%) глюкоза 1% этоксисклерол

Превентивный: первичный, повторный - в 1 сутки продолженный - со 2 по 6 сутки 5% или 10% глюкоза 5% аскорбиновая кислота 5% глюкоза 5% аскорбиновая кислота

Вторая группа представлена 48 (41,7%) больными, оперированными без предшествующего эндоскопического гемостаза. Экстренному оперативному вмешательству подвергались пациенты с продолжающимся или рецидивным кровотечением независимо от степени операционно-анестезиологического риска, а также больные с высоким риском рецидива кровотечения и невысоким операционно-анестезиологическим риском. Пациентов с высоким риском

рецидива кровотечения и высоким операционно-анестезиологическим риском оперировали в срочном порядке, после предоперационной подготовки.

Третья группа состояла из 37 (32,2%) пациентов, которым выполняли инъекционный эндоскопический гемостаз 1% этоксисклеролом, 70% спиртом, 5% раствором аминокапроновой кислоты. 1% раствор этоксисклерола и 70% спирт вводили в рекомендуемых дозах: суммарное количество склерозанта было не более 8,0 мл, обкалывание источника кровотечения проводили из 3-4 точек (не более 2 мл на точку инъекции) во избежание осложнений; объем введения раствора 5% аминокапроновой кислоты составлял в среднем 20 мл. Кратность введения этих препаратов была не более 2 раз в сутки. Этот способ эндоскопического гемостаза мы условно обозначили как непрограммированный эндоскопический гемостаз.

У 7 больных третьей группы непрограммированный эндоскопический гемостаз сочетали с хирургическим лечением. Тактика лечения пациентов в этой группе определялась также как в первой. Но в виду свойств используемых в данной группе препаратов противорецидивного эндоскопического лечения подобного как в первой группе не было.

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи вариационной статистики с использованием:

- метода доверительного коэффициента для оценки достоверности результатов статистического исследования (критерий Стьюдента);

- вычисления показателя соответствия К.Пирсона

- дисперсионного анализа с обработкой двухфакторного статистического комплекса

Результаты клинического исследования.

Ретроспективный анализ результатов лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений выявил меньшую частоту развития рецидивов кровотечения в первой группе программированного эндоскопического лечения 23,3% - 7 человек, в отличие от второй - только

хирургического лечения 50,0% (24 человек) и третьей - непрограммированного эндоскопического лечения 48,6% - 18 человек (р<0,05). Это свидетельствовало об эффективности экстренного и превентивного (противорецидивного) эндоскопического гемостаза.

Больных с характеристикой источника кровотечения как F2b в группах было большинство. Противорецидивное эндоскопическое лечение в первой группе показало достоверно меньшую частоту рецидивов кровотечения при F2b-28,6% (у 4 человек), по сравнению со второй - 60,7% (у 17 человек) и третьей -69,2% (у 9 человек) группами (р<0,05). После эндоскопической или самостоятельной остановки кровотечения при Fla и F1b рецидивы кровотечения составили в первой группе 11,1% (1 человек), во второй - 22,2% (2 человека), в третьей - 29,4% (5 человек), но разница в данном случае была недостоверной (р>0,05), как и при F2a, F2c.

Результаты лечения рецидивов кровотечения из язв разных размеров не имели достоверной разницы. Исключением явились результаты лечения рецидивов кровотечения из язв желудка гигантских размеров, которые были лучше во второй группе (все выписаны), по сравнению с третьей (умерло 100% - 3 человека) - р<0,05 и достоверно не отличались от результатов первой группы (умерло 50,0% -1 человек) - р>0,05.

Летальность при рецидивах кровотечения в первой группе составила 28,6% (2 человека) и не имела достоверной разницы при сравнении с другими-группами (р>0,05), показатели летальности при рецидивах кровотечения были ниже во второй группе 20,8% (5 человек), по сравнению с третьей 50,0% (9 человек) - р<0,05.

Результаты лечения при отсутствии рецидивов кровотечения были лучше в первой группе (больные выписаны), по сравнению со второй (умерло 20,8% - 5 человек) и третьей (умерло 47,4% - 9 человек) - р<0,05 и р<0,01 соответственно.

Таким образом, эффективный экстренный и превентивный эндоскопический гемостаз положительно повлиял на уменьшение частоты рецидивов

кровотечения в первой группе, снизив показатели летальности в ней. В целом летальность при массивных язвенных гастродуоденальных кровотечениях в первой группе (программированного эндоскопического лечения) - 6,7 % (2 человека) была ниже, чем во второй - 20,8% (10 человек) и третьей - 48,6% (18 человек) группах (р<0,002).

На уровень летальности в группах влияла и степень операционно-анестезиологического риска. Среди пациентов с 4 и 5 степенью ОАР (высокой и крайне высокой) результаты лечения были лучше в первой группе, летальность в которой составила 12,5% (2 человека), по сравнению со второй - 34,8% (8 человек) и третьей - 72,7% (16 человек) группами (р<0,002). Показатели же летальности у больных со 2 и 3 степенью ОАР (умеренной и значительной) в группах не имели достоверной разницы: в первой группе все больные с 3 степенью ОАР были выписаны, во второй группе - умерло 2 человека - 8,0%, в третьей - умерло 2 человека - 13,3% (р>0,05). Отсутствие достоверной разницы показателей летальности в группах при невысоком операционно-анестезиологическом риске (2 и 3 степени ОАР) вероятно связано с лучшими компенсаторными возможностями организма больных со 2 и 3 степенью ОАР, позволившими перенести им разные виды лечения.

Больным с тяжелой сопутствующей патологией необходима адекватная коррегирующая терапия, а эффективный эндоскопический гемостаз позволяет выиграть время на ее проведение и сводит к минимуму риск рецидива кровотечения во время проведения предоперационной подготовки. Поэтому при наличии нескольких (трех и более) сопутствующих заболеваний показатели летальности в первой группе 15,4% были ниже, чем во второй - 53,3% и в третьей -100% (р<0,05 и р<0,01 соответственно).

Результаты оперативного лечения пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями были следующие: в первой группе умерших нет, во второй - умерло 10 человек (20,8%) и в третьей - умерло 5 человек (71,4%) - р<0,002. Лучшие результаты оперативного лечения в первой группе по нашему мнению связаны с выполнением операций только после

экстренной эндоскопической остановки кровотечения и превентивного гемостаза, позволивших выполнить необходимую предоперационную-подготовку.

Летальность среди неоперированных пациентов первой и третьей групп была меньше в первой группе 10,5% (2 человека), по сравнению с третьей 43,3% (13 человек) - р<0,01. Причиной этого была меньшая частота развития рецидивов кровотечения у больных первой группы 15,8% (3 человека), в отличие от третьей - 50,0% (15 человек).

Полученные результаты ретроспективного анализа лечения пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями подтвердили эффективность программированного эндоскопического лечения. Причем лучшие результаты лечения с использованием программированного эндоскопического лечения были у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (4 и 5 степени), в возрастной группе старше 60 лет и при наличии нескольких сопутствующих заболеваний.

Анализ проведенной работы позволил нам составить алгоритм лечения' больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями (схема 1).

ВЫВОДЫ.

1. Тактика лечения пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями определяется степенью операционно-анестезиологического риска, а также прогнозом развития . рецидива кровотечения.

2. Больным с высоким и крайне высоким операционно-анестезиологическим риском показан экстренный эндоскопический гемостаз с последующим превентивным (противорецидивным) гемостазом, а при снижении степени операционно-анестезиологического риска и сохранении высокого риска рецидива кровотечения показано оперативное вмешательство.

Схема 1. Алгоритм лечения массивных язвенных гастродуоденальных

кровотечений.

РК - рецидив кровотечения

ОАР - операционно-анестезиологический риск

ЭГ-эндоскопический гемостаз

3. Пациентов с невысоким операционно-анестезиологическим риском и высоким риском рецидива кровотечения следует экстренно оперировать, причем предварительное проведение программированного эндоскопического гемостаза позволяет при необходимости отсрочить оперативное вмешательство.

4. Предложенный программированный эндоскопический гемостаз у пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями при наличии у них высокого и крайне высокого операционно-анестезиологического риска, позволяет снизить показатели обшей и послеоперационной летальности.

5. Выполнение не только экстренного, но и превентивного (противорецидивного) гемостаза, с учетом местных метаболических нарушений в зоне язвенного дефекта, дает возможность уменьшить частоту рецидивов кровотечения, выиграть время для стабилизации состояния больного, компенсации нарушений гомеостаза, осуществления предоперационной подготовки или избежать оперативного вмешательства у пациентов с высоким и крайне высоким операционно-анестезиологическим риском.

6. Согласно экспериментальным данным к безопасным, «мягким» склерозантам можно отнести гипертонические растворы глюкозы (10%, 20%, 40%).

К повреждающим, «жестким» склерозантам относят 1% раствор этоксисклерола, 70% спирт.

7. 5% раствор глюкозы и 5% раствор аскорбиновой кислоты, благодаря высоким репаративным свойствам, используются в качестве препаратов превентивного гемостаза при невысокой угрозе рецидива кровотечения, а также для местного лечения язв, в которых процессы репарации замедлены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Введение безопасных растворов в подслизисто-мышечный слой в больших количествах до формирования инфильтрационной «подушки» (эффекта «жгута») позволяет остановить кровотечение при экстренном гемостазе и предотвратить рецидив кровотечения при превентивном гемостазе.

2. Рассасывание инфильтрата в течение 4-6 часов требует повторного введения растворов для сохранения устойчивости гемостаза, кратность введения препаратов должна быть не менее 4 раз в первые сутки опасные по рецидиву кровотечения и в последующие сутки при сохраняющейся высокой угрозе рецидива кровотечения. Со вторых по шестые сутки, как правило, при небольшом риске рецидива кровотечения эндоскопический гемостаз проводится 1 раз в сутки.

3. Помимо безопасности и заживляющего действия предложенных растворов, наличие «мягкого» (исключающего некроз) склерозирующего эффекта у 10%, 20%, 40% растворов глюкозы может быть использовано для экстренного гемостаза, а высокие репаративные свойства 5% глюкозы, 5% аскорбиновой кислоты - для превентивного гемостаза и местного лечения язвы. В то время как повреждающее действие 1% этоксисклерола и в большей степени 70% спирта требует ограничений в использовании этих препаратов.

4. Гипертонические 10%, 20%, 40% растворы глюкозы, обладающие «мягким» склерозирующим эффектом, более выраженным с увеличением концентрации раствора, применяют при продолжающемся кровотечении, а также при высокой угрозе рецидива кровотечения, т.к. выраженный осмотический эффект этих растворов позволяет поддерживать или даже увеличивать размеры инфильтрата, сдавливающего источник кровотечения (эффект «жгута»).

5. Агрессивный склерозант - 1% раствор этоксисклерола, вводится, на фоне предварительно сформированной инфильтрационной «подушки», не более 1-2 мл под видимый источник кровотечения для его разрушения. 70% спирт, обладающий выраженным повреждающим действием, рекомендуем не использовать для эндоскопического гемостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Энтеральное зондовое питание в лечении больных с пилородуоденальным стенозом Парентеральное и энтеральное питание. Шестой международный

конгресс 23-25 октября - Москва, 2002.- С.93-94 (соавт. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Жигалова СБ.)

2. Клинико-экспериментальное обоснование использования метода эндоскопического гемостаза при массивных язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Современные технологии в многопрофильной больнице: Сборник трудов научно-практической конференции.- Красноярск, 2003.- С.144-145 (соавт. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Жигалова СБ.)

3. Эндоскопический гемостаз и возможности неоперативного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложненными геморрагическим шоком // Медицинская консультация.- 2001.- № 2.- С. 10-25 (соавт. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Жигалова СБ. и др.)

4. Неоперативное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложненными геморрагическим шоком // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.- № 1.- С. 112 (соавт. Тимен ЛЛ., Шерцингер А.Г., Жигалова СБ. и др.)

5. Геморрагический шок. Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (патоморфологическое, экспериментальное и клиническое исследование) // Медицинская консультация.- 2003.- № 2.- С.3-19 (соавт. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Жигалова СБ. и др.)

*М 452

Заказ № 593 Подписано в печать 06.05.04 Тираж 100 экз. ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71, 505-28-72

Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, составляющих 40-50% желудочно-кишечных кровотечений, остается актуальной много десятилетий [Панцырев Ю.М. с соавт., 1995; Алмазкин В.Ю., 2000; Chamberlain S.A., 2000; Аммар Х.А., 2001; Akhtar A.J., 2001]. Язвенные гастродуоденальные кровотечения являются тяжелыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатипертной кишки и отмечаются, по данным разных авторов, у 15-20% больных с данной патологией [Луцевич Э.В. с соавт., 1990; ЛуцевичЭ.В., Сахартдинов В.Г., 1997; Гринберг А.А. с соавт., 1996; Станулис А.И. с соавт., 1998; Кузеев Р.Е., 2000; Failah М.А., 2000; Lau J.Y., 2000; Брискин Б.С., Вовк ЕЛ, 2001]. Доля пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями (потеря 30% и более ОЦК) составляет 18-30,2%, причем в 41-48% случаев это больные пожилого и старческого возраста [Братусь В.Д., 1990; Айсханов С.К. с соавт., 1994; Амиров A.M., 1995; Бардаханов Е.Т., 1996; Кузеев Р.Е., 2000; Смолькина А.В., 2000; Томников В.Ю., 2000; Dallal H.J., 2001].

Показатели летальности при данном осложнении язвенной болезни, остаются стабильно высокими, особенно среди пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий операционно-анестезиологический риск, составляя 34,8-80% [Горбашко А.И., 1985; Грубник В.В., 1987; Раузина С.Е., 1996; Тимен Л .Я. с соавт., 1996,1998, 2000, 2001; Черепанин А.И. с соавт., 1996; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Cheynel N. et all., 2001].

Риск операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, особенно без необходимой предоперационной подготовки, конкурирует с рецидивом кровотечения, также представляющим угрозу для жизни пациента [Братусь В.Д., 1990; Затевахин ИЛ, Щеголев А.А., 1995; Затевахин И.И. с соавт., 1998; Раузина С.Е., 1996; Черепанин А.И. с соавт., 1996; Тришин Л.С., 1999; Lau J.Y., 2000; Станулис А.И. с соавт., 2001; Guglielmi A. et all., 2002].

Широкое внедрение лечебной эндоскопии в клиническую практику направлено на улучшение результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Возможность эндоскопической остановки кровотечения позволяет выиграть время, необходимое для предоперационной подготовки, стабилизации состояния больного и снижения степени операдионно-анестезиологического риска у тяжелой категории пациентов. Несмотря на высокую эффективность 82-94% первичного экстренного эндоскопического гемостаза, разные приемы его не обладают необходимым противорецидивным действием, поэтому нерешенной остается проблема рецидивов кровотечения (9,8-36%), летальность при которых составляет 35,7-75% [Амиров A.M., 1995; Гринберг А.А. с соавт., 1996; Сурма А.С., 1996; Wilcox С.М., Clark W.S., 1999; Грубник Ю.В. с соавт., 2000; Шепгулин А.А., 2000; Lau J.Y., 2000; Cheynel N. et all., 2001; Depolo A. et all., 2001; de Manzoni G. et all., 2001; Guglielmi A. et all., 2002; Zaltman C. et all., 2002].

Продолжение поиска надежного эндоскопического гемостаза, который сведет к минимуму рецидив кровотечения на этапе предоперационной подготовки и позволит выиграть время для коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии, снизить операционно-анестезиологический риск у тяжелой категории пациентов, а также избежать оперативного вмешательства у ряда больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, положительно повлияв на результаты лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений, обусловливает актуальность данной работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем внедрения новой методики эндоскопического гемостаза.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте эффективность препаратов, предлагаемых для эндоскопического гемостаза. Оценить их влияние на процессы заживления язвенного дефекта.

2. Усовершенствовать тактику лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

3. Разработать показания и противопоказания к проведению экстренного и превентивного эндоскопического гемостаза.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями в группах: программированного эндоскопического гемостаза, только хирургического лечения и ^программированного эндоскопического гемостаза.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте изучена зависимость течения репаративных процессов в язвах от характера вводимых препаратов. Доказано, что использование «мягких» склерозантов позволяет предотвратить деструктивные процессы в области язвенного дефекта, а введение препаратов с высоким репаративным эффектом - ускорить заживление зоны поражения. В то время как введение 1% раствора этоксисклерола и в большей степени 70% спирта вызывает повреждение стенок желудка экспериментальных животных и поэтому требует ограничить их применение в качестве склерозантов.

Предложенный программированный эндоскопический гемостаз у больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволил выиграть время для предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии, снизить операционно-анестезиологический риск у тяжелой категории пациентов, а также избежать оперативного вмешательства у некоторых пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, положительно повлияв на снижение показателей летальности.

Практическая значимость.

1. Уменьшение частоты рецидивов кровотечения при программированном эндоскопическом гемостазе позволяет выиграть время для проведения адекватной предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском и оперировать их при снижении операционно-анестезиологического риска.

2. Программированный эндоскопический гемостаз позволяет свести к минимуму операции на высоте кровотечения.

3. Препараты программированного эндоскопического гемостаза эффективны не только при остановке кровотечения, профилактике рецидива кровотечения, но и при местном лечении язвенных дефектов, ускоряя в них процессы заживления.

4. Определены условия введения 1% раствора этоксисклерола для достижения его оптимального эффекта с минимальной вероятностью развития осложнений.

5. Экспериментально подтверждено наличие повреждающего действия 70% спирта, что обуславливает необходимость исключить его из инфильтрационного гемостаза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование безопасных препаратов метаболического типа при программированном эндоскопическом гемостазе у пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет предотвратить деструктивные процессы в области язвенного дефекта, ускорить репарацию зоны поражения, устраняя тем самым субстрат для рецидива кровотечения.

2. Препараты программированного эндоскопического гемостаза, благодаря своей безопасности, могут вводиться в больших количествах с необходимой кратностью для сдавлення источника кровотечения, что ведет к остановке кровотечения и профилактике рецидива.

3. Программированный эндоскопический гемостаз позволяет выиграть время для проведения адекватной предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском и оперировать их после снижения операционно-анестезиологического риска.

4. Эндоскопический гемостаз с использованием препаратов, агрессивно воздействующих на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, в большинстве случаев не предотвращает рецидив кровотечения.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, расположенных на базе Московской городской клинической больницы № 20.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова с участием врачей и ординаторов хирургических отделений Московской городской клинической больницы № 20.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 1 схему, иллюстрирована 33 рисунками. Список литературы включает работы 142 отечественных и 73 зарубежных авторов.

118 Выводы

1. Тактика лечения пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями определяется степенью операционно-анестезиологического риска, а также прогнозом развития рецидива кровотечения.

2. Больным с высоким и крайне высоким операционно-анестезиологическим риском показан экстренный эндоскопический гемостаз с последующим превентивным (противорецидивным) гемостазом, а при снижении степени операционно-анестезиологического риска и сохранении высокого риска рецидива кровотечения показано оперативное вмешательство.

3. Пациентов с невысоким операционно-анестезиологическим риском и высоким риском рецидива кровотечения следует экстренно оперировать, причем предварительное проведение программированного эндоскопического гемостаза позволяет при необходимости отсрочить оперативное вмешательство.

4. Предложенный программированный эндоскопический гемостаз у пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями при наличии у них высокого и крайне высокого операционно-анестезиологического риска, позволяет снизить показатели общей и послеоперационной летальности.

5. Выполнение не только экстренного, но и превентивного (противорецидивного) гемостаза, с учетом местных метаболических нарушений в зоне язвенного дефекта, дает возможность уменьшить частоту рецидивов кровотечения, выиграть время для стабилизации состояния больного, компенсации нарушений гомеостаза, осуществления предоперационной подготовки или избежать оперативного вмешательства у пациентов с высоким и крайне высоким операционно-анестезиологическим риском.

6. Согласно экспериментальным данным к безопасным, «мягким» склерозантам можно отнести гипертонические растворы глюкозы (10%, 20%, 40%).

К повреждающим, «жестким» склерозантам относят 1% раствор этоксисклерола, 70% спирт.

7. 5% раствор глюкозы и 5% раствор аскорбиновой кислоты, благодаря высоким репаративным свойствам, используются в качестве препаратов превентивного гемостаза при невысокой угрозе рецидива кровотечения, а также для местного лечения язв, в которых процессы репарации замедлены.

Практические рекомендации

1. Введение безопасных растворов в подслизисто-мьппечный слой в больших количествах до формирования инфильтрационной «подушки» (эффекта «жгута») позволяет остановить кровотечение при экстренном гемостазе и предотвратить рецидив кровотечения при превентивном гемостазе.

2. Рассасывание инфильтрата в течение 4-6 часов требует повторного введения растворов для сохранения устойчивости гемостаза, кратность введения препаратов должна быть не менее 4 раз в первые сутки опасные по рецидиву кровотечения и в последующие сутки при сохраняющейся высокой угрозе рецидива кровотечения. Со вторых по шестые сутки, как правило, при небольшом риске рецидива кровотечения эндоскопический гемостаз проводится 1 раз в сутки.

3. Помимо безопасности и заживляющего действия предложенных растворов, наличие «мягкого» (исключающего некроз) склерозирующего эффекта у 10%, 20%, 40% растворов глюкозы может быть использовано для экстренного гемостаза, а высокие репаративные свойства 5% глюкозы, 5% аскорбиновой кислоты - для превентивного гемостаза и местного лечения язвы. В то время как повреждающее действие 1% этоксисклерола и в большей степени 70% спирта требует ограничений в использовании этих препаратов.

4. Гипертонические 10%, 20%, 40% растворы глюкозы, обладающие «мягким» склерозирующим эффектом, более выраженным с увеличением концентрации раствора, применяют при продолжающемся кровотечении, а также при высокой угрозе рецидива кровотечения, т.к. выраженный осмотический эффект этих растворов позволяет поддерживать или даже увеличивать размеры инфильтрата, сдавливающего источник кровотечения (эффект «жгута»).

5. Агрессивный склерозант -1% раствор этоксисклерола вводится, на фоне предварительно сформированной инфильтрационной «подушки», не более 1

2 мл под видимый источник кровотечения для его разрушения. 70% спирт, обладающий выраженным повреждающим действием, рекомендуем не использовать для эндоскопического гемостаза.