Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Организация специализированной помощи и выбор оптимальной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной этиологии

Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени академика И. П. Павлова

11а правах рукописи

РГБ ОД

2 о А5Г 1393

ТРИШИН ЛЕОНИД СВЯТОСЛАВОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ, ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

(14.00.27 -хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа пополнена п Минском государственном мсдици) юком институте.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Филиппович Н. Е.

Официалы 1ые оппсн шнты:

доктор медицинских наук, профессор Ерюхин И. А. доктор медицинских паук, профессор Седов В. М. доктор медицинских наук, профессор Кутушев Ф. Н.

Ведущая организация:

Медицинская академия постдипломного образования, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится ___1999 года в

_часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.37.04.

при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан_1999 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Игнатов А. М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы:

Диагностика и лечение гастродуодеиальных кровотечений язвенной этиологии до настоящего времени остается сложной и нерешенной проблемой в хирургии.

Язва желудка и 12 п.к. являются довольно настой причиной кровотечения и составляет от 55 % до 85 % всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений (Ю. М. Панцырсв и Л. А. Гринберг, 1979, Л. В. Потатсв, М. А. Алиев, В. М. Седов и др., 1992, А. Л. Курыгин, 1992, В. И. Баранчук, 1990, В. Д. Братусь, 1990, 1992. I. К ЬопЕ^гет, 1994, I. Лгапег, Я. Kozarini, 1996).

Диагностика заболеваний, осложненных желудочным кровотечением, во многих случаях бывает трудной. Именно поэтому при этих заболеваниях довольно высокой остается летальность 10-12% (А. Л. Курыгин, 1991, В. И. Баранчук, 1990, В. Д. Братусь, 1990, Э. X. Лк-рамов, 1990, П. Н. Велигоцкий, 1991). а в вопросах хирургической тактики и до наст оящего времени еще существуют разногласия.

За последние 10 лет увеличилось число больных с гастродуодсналь-иыми кровотечениями язвенной этиологии, а удельный вес данной патологии среди других осложнений язвенной болезни заметно вырос. Особое место в проблеме занимает диагностика кровотечения. Не менее трудным остается выбор рациональной хирургической тактики в каждом конкретном случае кровотечения. Не оправдали себя как слишком активная, так и пассивная тактика. А наиболее распространенная стратегия активного наблюдения вместе с оценкой динамики развивающегося процесса до сих пор не обрела четких критериев для перехода от наблюдения к хирургическому вмешательству. Таким образом, трудности диагностики гастродуодеиальных кровотечений, сложность решения тактических вопросов на первом и последующих этапах лечения, сложность выбора рационального метода операции для каждого больного и отсутствие единых рекомендаций по диагностике и лечению этого осложнения — все это является причиной малоудовлетворительных результатов лечения. Летальность среди оперированных больных не имеет существенной тенденции к снижению.

Не существует также окончательного однозначного суждения о роли и месте эндоскопических методов остановки гастродуодеиальных язвенных кровотечений.

Проблема гастродуодеиальных кровотечений остается нерешенной, актуальной и требует всестороннего изучения.

Цель работы:

Разработать и обосновать сис тему эффективно диагностических, лечебных и организационных мероприятий при гасгродуоденальных крово течениях язвенной этиологии и условиях специализированного гастроэнтерологического центра крупного города.

Задачи исследования:

1. Уточнить значение клинических, лабораторных и эндоскопических методов в диагностике гастродуоденальных кровотечений.

2. Разработать критерии дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики у больных с гаетродуодспальными кровотечениями язвенной этиологии.

3. Оценить практическое значение эндоскопических методов остановки кровотечения из гастродуоденальных язв.

4. Разработать организационно-штатную структуру специализированного гастроэнтерологического центра для лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.

5. Разработать программный подход к рациональной стандартизации инфузионно-трансфузиониой терапии па основе дифференцированной хирургической тактики.

Научная новизна:

Состоит в разработке комплекса эндоскопических методов остановки кровотечения, рациональной стандартизации инфузионно трансфузиопной терапии на основе дифференцированной хирургической тактики с обобщением опыта работы первого в Республики Беларусь центра по лечению желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реального улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии можно добиться лишь на основе строго дифференцированной лечебной тактики и совершенствования организации медицинской помощи данной категории больных в городах и крупных населенных пунктах.

2. В целях разработки, совершенствования и внедрения в практику единой системы оказания хирургической помощи больным с яз -венными гастродуоденальными кровотечениями на основе рационально-дифференцированного подхода целесообразно создание специализированного центра по лечению больных данной категории.

3. Основу дифференцированного подхода составляет стандартизированный набор клинико-эндоскопических признаков, характеризующих устойчивость местного гемостаза.

4. Реализация дифференцированного подхода к лечению язвенных гастродуодеиальных кровотечений предусматривает, во-первых, выделение операций различных по сложности, а во-вторых, — выбор патогенетически обоснованного объема оперативного вмешательства и каждом конкретном случае.

Апробация и реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности городской клинической больницы скорой ме-деципской помощи (г. Минск, ул. Кижеватова, 58), 2-ой городской клинической больницы и кафедре ВПХ МГМИ (г. Минск, ул. Богдановича, 2), 4-ой городской клинической больницы (ул. Р. Люксембург, 110), 9-ой городской клинической больницы (ул. Семашко, 8), 10-ой городской клинической больницы (ул. Уборевича, 73).

По материалам диссертации сделано 10 докладов.

Результаты доложены па республиканских (1993, 1994). городских съездах (1994-1996) и пленумах, хирургов (1995, 1996), семинарах хирургов(1ЭЭЗ, 1994), хирургических обществах (1996).

11о теме диссертации опубликовано 22 работы. Получен приоритет на одно изобретение.

Объем и структура работы.

Диссертация излолссна на 225 стр. машинописи и состоит из:

• введения;

• 7 глав;

• заключения;

• выводов и практических рекомендаций;

• списка литературы.

В диссертации имеются 3 рисунка, 34 таблицы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целыо исследования, в основу диссертации нами положены материалы, относящиеся к изучения больных с гастродуо-денальными кровотечениями язвенной природы, поступивших с 1993 г. по 1996 г. в созданный при активном участии автора в г. Минске городской гастроэнтерологический центр.

В качестве контрольной группы были ретроспективно исследованы 1608 историй болезни больных, поступивших в клинические больницы г. Минска в течение трех предшествующих лет— с 1990 но 1992 гг.

Нами были обстоятельно изучены и проанализированы 2453 истории болезни больных лечившихся в гастроэнтерологическом центре 1993-1996 гг.

В 1993 году на базе одного из хирургических отделений (60 коек) больницы скорой медицинской помощи и одного из терапевтических отделений (45 коек) нами был организован городской гастроэнтерологический центр. 8а 4 года работы в центре находилось на лечении 2453 больных с гастродуодеиальпыми кровотечениями язвенной природы. Оперированы 700 больных. Оперативная активность составила 28,5 %. Умерли 36 больных. Послеоперационная летальность — 5,1 %.

Содержание работы. Общие сведения о летальности от гастродуоде-нальных кровотечений в I (С1 ггре и 1993-1996 гг. представлены на табл. 1.

Таблица 1. Количество больных, лечиынихся по поводи гастродуоденаль-иых кровотечений язвенной природы.

Консервативное лечение Хирургическое лечение

Год Число больных Умерли % летальности Число оперир. б-х Умерли % летальности

1993 376 5 1,3 155 9 5,8

1994 426 7 1,6 195 10 5,1

1995 426 5 1,1 186 8 4,3

1996 525 10 1,9 164 9 5,4

Всего 1753 27 1,5 700 36 5,1

Показатель статистической достоверности р>0,01

Таким образом, отмечается ежегодное увеличение количества больных с хронической язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, осложненной кровотечением. Одновременно наблюдается снижение послеоперационной летальности. В 1993 г. — 5,8 %. в 1996 г. — 5,1 % по сравнению с годами до открытия специализированного центра (1990-1992 г.)

Частота кровотечений из гастродуодснальных язв по г. Минску в 1996 г составляла 41,5 па 100000, в 1997 г. этот показатель достиг 47,1. Это подтверждает тенденцию роста язвенных кровотечений в г. Минске.

С кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки в центр госпитализировано — 1884 (76,8%) больных, язвой желудка— 569

Таблица 2. Возраст и число болъшлх с гастродуодепалъными кровотечениями яэоснной этиологии

Возраст Число больных

15-20 79 (3,2%)

21-40 787 (32%)

41-60 1023 (41,8%)

61-70 384 (15,7%)

старше 70лет 180(7,3%)

Всего 2453

Показатель статистической достоверности р > О,О!

23,2%}, ш них мужчины — 845 (72,5 %), женщины — 608 (24,4 %).

По возрасту больные распределились следующим образом (табл. 2);

Таким образом, наиболее часто госпитализируются больные с гае-тродуоденальньши кровотечениями язвенной природы в возрасте (41-60) лет до 41,8%, далее 21 40 лет — 787 (32%). (61-70) лет 384 (15,7%), что в целом подтверждает картину омолаживания этой категории больных.

Чаще всего кровотечение наблюдалось у мужчин в наиболее трудоспособном возрасте 41-60 лет. что связано, по нашим данным, с особенностями работы, питанием и условиями проживания.

Следовательно, наиболее часто язвенная болезнь, осложненная кровотечением, встречается в возрасте от 21 до 60 лет (73,8%). Мы придерживаемся четырех степеней классификации объема кровопо-тери (Л. Л. Курыгин, 1991 г.), которая подразделяется на:

• легкую;

• среднюю;

• тяжелую;

• крайне тяжелую (запредельную).

Критерии при оценке тяжести состояния были:чачстота пульса, АД. дефицит ОЦК, венозный гематокрит, гемоглобин, ЦВД.

В соответствии с изложенной классификацией распределение больных по степени кровопотери представлено на таблице 3.

Наиболее часто поступали больные с легкой степенью кровопотери — 1548 больных (63,1 %). Средняя степень кровопотери отмечена у 529 больных с язвенной болезнью 12 п.к. и желудка, осложненной кровотечением (21,6%), Тяжелая степень кровопотери наблюдалась у 236 больных (9,6 %). Наконец, крайне тяжелая степень—у 140 больных (5.7%).

Таблица 3. Характеристика больных по степени тяжести

кровопотери.

Степень кровопотери Число больных %

Легкая 1548 63,1

Средняя 529 21,6

Тяжелая 236 9,6

Крайне тяжелая 140 5,7

Всего 2453 100

Показатель статистической достоверностир>0,01

Объем кровопотери нами определялся по формуле Мура (Moore) 1993 г.:

V=p.q((HtrHg:Ht,)

где V — объем кровопотери в миллилитрах, I' — вес больного в килограммах, q — эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин), Ht, — гематокрит в норме (для мужчин 40-50; для женщин 35-45), Ht2 — гематокрит больного.

Кровотечение возникало наиболее часто при локализации язвы в теле желудка 387 (67,9%) далее в пилорическом отделе 167 (29,4%), достаточно редко в кардиальном отделе — 10 (1,8%) и в дне желудка — 5 (0.9 %).

Наиболее часто кровотечение возникало из язв диаметром до 1 см — 294 (51,7 %). затем диаметром 1-2 см 236 (41,5 %) и более 2 см 39 (6,8 %). Все язвы желудка размерами более 2 см с плотными инфильтрированными краями подвергали экспресс биопсии для исключения вопроса о малигнизации язвы с последующим определением объема оперативного вмешательства. По нашим данным выявлено 22 больных с язвенной болезнью желудка, осложненного кровотечением, у которых язва с явлениями малигнизации, что составило 3,9% Выявлена некоторая закономерность между размерами язвы и тяжестью больных: чем больше язва по размерам, тем тяжелее состояние больного при кровотечении из нее.

У 36 (6,4 %) больных была отмечена двойная локализация язвы, у 84 (14,8%) больных было сочетание язвы желудка и ДПК. Множественные язвы желудка были выявлены у 21 (3,7 %) больного.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается локализация язвы на передней стенке двенадцатипер-

стной кишки — 41,4 % (780). на задней стенке — 19,6 % (369) и передне-верхней стенке 18,9 % (356). У 5,2 % (38) больных была выявлена низкая залуковичная язва, представляющая диагностическую трудность при продолжающемся кровотечении и наличием нескольких сгустков.

Определение локализации язвы имеет прогностическое значение н отношении риска рецидива кровотечения. Последнее бывает более часто из язв расположенных в бассейне крупных сосудов стенки двенадцатиперстной кишки или желудка.

Преследует ту лее цель и оценка размеров язв.

Чаще всего, поданным нашего исследования язва двенадцатиперстной кишки до 1 см в диаметре была выявлена у 1243 (66%) больных, от 1 до 2 см в диаметре — у 497 (26,4 %) больных и более 2 см —у 144 (7,6%) больных.

11аиболее часто было сочетание кровотечения и пенетрации— 189, 42,7%, затем кровотечения и стеноза— 174, 39,3%, кровотечения, стеноза и пенетрации — 61, 13,8 % и, наконец, кровотечения и прободения— 18, 4,2%.

Рост числа больных и высокая летальность заставляют вести поиски наиболее радикальных форм хирургической помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями. (И. Л. Ерюхин, 1983, В. И. Ба-ранчук, 1990, В. Д. Братусь, 1992).

Одним из новых направлений является создание специализированных гастроэнтерологических центров с развитием в них хирургических гастроэнтерологических отделений.

Такие центры могут выполнять несколько функций, перечень которых зависит от задач и условий работы структур местного здравоохранения Специализированные центры по лечению желудочно-кишечных кровотечении могут входить в структуру республиканских, городских или межрайонных больниц скорой медицинской помощи. Тогда их задача ограничивается оказанием неотложной помощи больным с острыми кровотечениями. Альтернативный вариант состоит в возложении задач по лечению гастродуоденальных заболеваний на хирургическое отделение комплексных гастроэнтерологических центров, включающих стационарные и поликлинические отделения, а также реабилитационные учреждения (специализированные санатории). В последнем случае для лечения больных с лгелудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии создаются наиболее благоприятные условия. После окончательной остановки кровотечения им может быть проведен полный курс терапии или, при наличии показаний — радикальное плановое оперативное лечение в оптимальном объеме. Затем проводится заключительная реабилитация в санатории и больные передаются для длительного наблюдения в поликлиническое отделение гастроэнтерологического центра.

Мировая практика и наш опыт в лечении кровотечений из гастро-дуоденальных язв, позволяет сделать заключение, что применительно к потребности крупного республиканского центра, каковым является для Республики Беларусь город Минск, наиболее целесообразным вариантом является организация специализированного центра по лечению гастродуодснальных кровотечений (преимущественно язвенной этиологии) в структуре больницы скорой медицинской помощи (БСМП) в комплексе со специализированными гастроэнтерологическими стационарами города и республики и специализированным санаторием «Криница».

Общая схема организации центра представлена на рисунке 1.

Рисунок I. Схема организации центра по лечению желудочно-кишечных кровотечений, язвенной этиологии.

Схема выглядит следующим образом: все больные с гастродуоде-нальными кровотечениями язвенной природы госпитализируются в хирургическое отделение больницы скорой помощи, откуда в дальнейшем, после проведения консервативного либо оперативного лечения переводятся в гастроэнтерологическое отделение и далее для реабилитационного лечения и санаторий «Криница».

Все больные с гастродуоденальными кровотечениями госпитализируются в центр вне зависимости от сопутствующих заболеваний.

В связи с увеличением числа больных с гастродуоденальными кровотечениями в г. Минске, высокой общей и послеоперационной летальностью, отсутствием единых оптимальных программ — консервативной и оперативной, отсутствием экстренной эндоскопической службы в клинических больницах, а также преемственности между лечебными учреждениями, нами предпринята попытка детального изучения этой проблемы и последующее се решение.

В результате изучения проблемы, а также знакомства с оказанием помощи этой категории больных в г. Киеве, нами был разработан и

создан в г. Минске па базе больницы скорой медицинской помощи, гастроэнтерологический центр, который утвержден приказом УЗ Мингорисполкома от 30.10.1992 г.

Гастроэнтерологический центр состоит их двух отделений хирургического на 60 коек и гастроэнтерологического-терапевтического на 45 коек. Нами проводились поиски оптимальной организационно-штатной структуры, которые и получили и дальнейшем свое отралсе-ние в реальном гастроэнтерологическом центре.

Гастроэнтерологический центр предназначен для оказания квалифицированной и специализированной помощи больным с гастродуо-денальными кровотечениями язвенной природы. Нами отработано круглосуточное поступление этой категории больных в хирургическое отделение. Больные доставляются, как правило, бригадами станции скорой медицинской помощи и санитарным транспортом из поликлиник и других лечебных учреждений.

Отработан наиболее оптимальный штат хирургического и терапевтического отделения.

Таблица 4. Организациошю-штатиая структура хирургического отделения на 60 коек.

Должностная категория Количество должностных ставок

Заведующий отделением 1

Врач-хирург 4

Врач-анастезиолог блока интенсивной терапии 4,5

Старшая медсестра 1

Медсестра блока интенсивной терапии 4,5

Медсестра палатная 10

Хирурги дежуранты 3,5

Была организована круглосуточная эндоскопическая служба при больнице (ГК БСМП) скорой медицинской помощи, включающая в себя 2 бригады — 1 врач, 1 медсестра. Одна бригада - для обслуживания центра, другая — для обслуживания других городских больниц с автомобилем и своим эпдоскопом. Применяемые фиброгастродуоде-носкопы "Олимпус" (Япония) и "Пучок"(Лепинград).

В структуре хирургического отделения нами были выделены палаты для наблюдения и интенсивного лечения больных с гастродуо-денальными кровотечениями язвенной природы на 10 коек. После-

операционные палаты — 8 коек, 2 процедурных кабинета, перевязочная, эндоскопический кабинет.

Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение на 45 коек.

Основная функция этого отделения на наш взгляд— дальнейшее лечение больных, переданных с хирургического отделения после стойкой остановки кровотечения консервативным способом и после оперативного лечения, для проведения дальнейшего противоязвенного и реабилитационного лечения.

Оптимальный, разработанный нами штат гастроэнтерологического отделения отражен в таблице.

Таблица 5. Штат гастроэнтерологического отделения.

Должностная категория Количество должностных ставок

Заведующий отделением 1

Врач-терапевт 2

Старшая медсестра 1

Медсестра 10

Процедурная медсестра 1

Санитарка палатная 6,25

Санитарка 4

Инструктор ЛФК 1

При подозрении на острые нарушения свертывающей и антисвер-тывающей системы крови привлекается дежурная гематологическая бригада из института переливания крови, которая проводит комплексную оценку факторов свертывающей системы с последующей коррекцией показателей ОЦК по формуле Moor, 1993. Определение ОЦК осуществляется для составления адекватных программ инфузионио-трансфузионной терапии.

При наличии признаков геморрагического шока (систолическое ДЦ ниже 90 мм рт. ст., пульс чаще 100 уд/мин) больной в сопровождении хирурга приемного отделения направляется в операционную.

В операционной принимаются меры к неотложной стабилизации гемодинамики. «На фоне инфузионной терапии проводится гастро-дуоденоскопия и при необходимости эндоскопический гемостаз под наблюдением анестезиолога и хирурга. Больной остается в операци-

онной до полной стабилизации гемодинамики и решения вопроса об отсутствии показаний для неотложного хирургического вмешательства, о чем в карте стационарного больного оформляется соответствующая запись врачами-хирургами, анестезиологом и эндоскопистом, после чего больной переводится в палату интенсивного наблюдения.

Больные без признаков геморрагического шока, с АД до 100 мм рт. ст. госпитализируются в палату интенсивного наблюдения и лечения хирургического отделения.

Всем больным назначается неотложное эндоскопическое исследование. Осмотр врача-эндоскописта оформляется протоколом, где отражается дата и час проведения, отмечается характер содержимого желудка, состояние слизистой пищевода, пищеводпо-желудочного соустья, желудка, нилорического канала. 12-перстной кишки, характер складчатости слизистой, наличие аррозии или других патологических изменений. При выявлении язвенного дефекта необходимо дифференцировать по прямым или косвенным признагам характер изъязвлений (острое, хроническое, новообразование), размеры, легализацию по отношению к ориентирам (пищевода, нилорического жома) со стороны слизистой. Обязательна биопсия из 3-5 точек при изт,язвлениях в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке для гистологического исследования характера изъязвления и распространенности его на слизистой желудка и 12-перстной кишки, наличие гсликобактера. Описываются проведенные лечебные манипуляции и заключение с прогнозом стабильности гемостаза по ниже приведенным формализованным данным.

Больным с признаками продолжающегося кровотечения показано обязательное проведение в неотложном порядке эндоскопического гемостаза, при невозможности его осуществления в протоколе указывается конкретная причина. При необходимости повторного исследования назначаются сроки проведения необходимых мероприятий для подготовки к повторному исследованию. При невозможности проведения гемостаза из-за наличия содержимого в желудке проводится промывание желудка холодной водой через желудочный зонд в условиях эндоскопического кабинета.

Для дифференцированной оценки степени опасности кровотечения, прогноза рецидива, определения показаний к хирургическому лечению совместно эндоскопистом и хирургом, разработана специальная карта фиксации эндоскопических признаков, позволяющая распределить больных па группы с различной тяжестью состояния.

Па основании дальнейшего изучения организационных форм и их влияния на качество оказания медицинской помощи с гастроду-оденальными кровотечениями, нами была разработана и предложена Министерству здравоохранения Республики Беларусь, и распространена как базовая принципиальная организационно-тактическая схема лечения этой категории больных в больницах Республики Беларусь.

СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИКРОВОТЕЧЕНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

В городском центре нами проводилась эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечении. Их можно разделить на следующие группы по виду гемостаза: склсротерапия, диатермокоагуляция (моно и биполярная) лазерная фотокоагуляция, применение клея MIC-6 и клеевых цианоакриловых композиций MK-I, МИРК 10,15,20. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6. Эндоскопические способы остановки кровотечения.

Способ остановки кровотечения Всего больных Кровотечение остановилось Кровотечение возобновилось Эффективность % Умерло

Обкапывание этоксисклсролом 19 17 2 89

КпейМ -6, клей Мирк 10,15 155 133 22 58

Диатермокоагуляция 366 224 142 61

Фотокоагуляция 18 16 2 89

558 390 168

Показатель статистической достоверности р>0,01

Клей — МК-6, Мирк 10,15 всего был применен у 155 больных, кровотечение остановилось у 133, рецидив кровотечения возник у 22, эффективность 58%.

Диатермокоагуляция — у 366 больных, у 224 больных кровотечение остановлено, у 142 больных возник рецидив кровотечения, эффективность 61 %.

Фотокоагуляция произведена 18 больным, кровотечение остановлено у 16, у 2 возник рецидив кровотечения, эффективность — 89 %.

Летальных случаев в этих группах не отмечалось.

Наиболее простым и достаточно эффективным методом является метод склеротерапии. Для склерозирования мы применяли клей МК-6, растворенный в спирте, клей Мирк-10 и Мирк-15, этоксискле-рол, 70 % этиловый спирт.

Эти методы по нашему опыту, также эффективны при синдроме Маллори-Вейсса и «мягких» язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Во время экстренного эндоскопического исследования после выявления источника кровотечения и определения его характера в эту область из 1-2 точек через эндоскопическую иглу вводили от 1 до 1,5 мл клея МИРК 10,15 инфильтрируя кровоточащий участок. Созданный таким образом инфильтрат сдавливает кровоточащие сосу-

ды, попавшие в зону инфильтрата. Вследствие полимеризации клея достигается надежный и длительный гемостаз.

Подготовку эндоскопической иглы к исследованию осуществляли следующим образом: иглу стерилизовали погружением в спиртовой раствор хлоргексидина и концентрации 1:200 на 5 мин и введением хлоргексидипа и рабочий капал с последующим промыванием 70% спиртом. Затем рабочий капал иглы заполняли вазелиновым маслом (стерильным) с последующим его удалением с помощью продувания пустым шприцом. Вазелиновое масло предохраняет рабочий канал иглы от полимеризации в нем клея. Сразу после завершения КОИ и извлечения иглы необходимо удалить оставшийся в игле клей ацетоном или вазелиновым маслом, если ацетон деформирует катетер, и только после этого, убедившись в проходимости иглы (катетера), можно очистить марлевой салфеткой дистальный конец иглы. Вазелиновое масло удаляли введением 2-3 мл 96 % спирта.

КЭИ осуществляли как при продолжающемся кровотечении с целью его остановки, так и при остановившемся кровотечении с целью дальнейшей устойчивости гемостаза.

Рисунок 2. Схема клеевой эндоскопической иифилы рации.

(1 - фиброэпдоскон, 2 - эндоскопическая игла, 3 - сосуд в язвенном

дефекте, 4 - клеевой инфильтрат, 5 - стенка желудка)

5

Применение электрофореза е актовегином, е-аминокапроновой кислоты и отамзилатом натрия за 1-2 сеанса приводило к остановке незначительных кровотечений из дуоденальных язв до 2 и более 2 см, а последующее применение актовегина вызывало рубцевание язв свы-ше2смза 18,5дней, ]-2смза 1 б, 5 дней. Данная методика может быть использована в качестве эндоскопической остановки и дальнейшего эндоскопического лечения у больных с дуоденальными язвами при незначительном продолжающемся кровотечении и при остановившемся кровотечении.

Нами разработан способ профилактики рецидивов гастродуоде-нальных кровотечений язвенной природы при нестойком гемостазе.

Изобретение относится к хирургии и эндоскопии (свидетельство № 970548 от 21.10.1997 г.).

Известен способ обкалывания осложненных кровотечением гаст-родуоденальных язв растворами гемостатических препаратов -эток-сисклерола, майодила. Данный метод имеет ряд недостатков:

1) высокую травматичность слизистой при инъецировании лекарственного препарата, что может вызвать рецидив кровотечения при нестойком гемостазе;

2) нарушения местного кровообращения;

3) значительный риск возникновения серьезных осложнений, таких как перфорация, подслизистый абсцесс;

4) технические сложности при выполнении способа лечения при определенных локализациях язвенного дефекта. Задачей нашего исследования было найти метод для стойкого гемостаза при состоявшемся кровотечении из гастродуоденальных язв и стимуляции реэ-пителизации дефектов слизистой.

В своей работе мы применили прямой лазерофорез гемостатических препаратов (этоксисклерола или 5 %-аминокапроновой кислоты) у больных с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки при неустойчивом гемостазе. С этой целыо при фиброгастро-дуоденоскопии по введенному в биопсийный канал эндоскопа катетеру (через основное его устье с клапаном) к изъязвлению слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки подводится монокварцевый световод, подключенный к гелий-неоновому лазеру «Люзар-ЛТУ-2» (длина волны — 0,63 мкм, мощность — 15-20 мВт), Через дополнительное устье катетера производим дозированное распыление гемос-татического препарата — 2-3% раствора этоксисклерола (10-15 мл) или 5-10 % раствора £-аминокапроновой кислоты (20-30 мл) с одновременным облучением язвы фокусированным пучком лазерного излучения. Дистальный конец световода устанавливается на расстоянии 1-2 см от язвенного дефекта таким образом, чтобы он выходил за пределы катетера на 1-2 мм. Воздействие лазерным излучением с плотностью нотиса мощностью 5-10 мВт/кв.см, производится в течение 3 мин с периодическим орошением (каждые 30 сек) лекарствен-

ным препаратом дефекта слизистой. Сеансы осуществляются ежедневно до появления эндоскопических признаков стойкого гемостаза.

Способ профилактики рецидива гастродуоденальных язвенных кровотечений при нестойком гемостазе, состоящий в прямом лазеро-ферезе гемостатических препаратов, отличается тем, что с целью создания стойкого гемостаза и стимуляции реэнителизации дефектов слизистой, осуществляют облучение язвы фокусированным пучком лазерного излучения длиной волны 0,63 мкм плотностью мощности 5-10 мВт/кв.см с одновременным орошением ее 10-15 мл 2-3% раствора этоксисклерола или 20-30 мл 5-10 % раствора с-амипокапро-новой кислоты.

В настоящее время тактику обследования и лечения больных молено обозначить следующим образом:

Нами был изучен гормональный статус у 148 больных с ЯЖКК. Изучение включало определение следующих гармоновЛКТГ (адрено-кортикотропного), ЛТ(лютеинизирующего), ФСГ (фолликулостимули-рующего гормона), тестерона. Е2 (эстрадиол). Установлено, что при угрожающих состояниях при продолжающихся рецидивирующих ЯЖКК отмечается повышение кортизола и Л1СТГ в крови, которое вероятно следует рассматривать щщ один из факторов, воздействующих на язву и приводящих к продолжению кровотечения. Уровень эстрогенов и тестостерона в плазме крови уменьшается. Это связано, вероятно, со снижением резервных возможностей системы гипофиз-гонады, способствующей повышению кровотечения из язвы или его возникновению.

У больного в критических состояниях с осложнениями после операции сдвиги в изучаемых системах проявляются повой волной подъема уровня ЛКГГГ, кортизола и Е2, которые отображают степень тяжести состояния и причину заболевания. Следовательно, подход к

методам и схемам лечении больных с ЯЖКК должен вестись с учетом гармонального статуса, что позволит повысить их эффективность.

При эндоскопическом исследовании выявлены четыре варианта клинической ситуации.

Таблица 7. Эндоскопические данные по материалам центра.

Эндоскопическая картина Число больных %

Продолжающееся кровотечение 150 6,2

Профузное кровотечение 28 1,1

Неустойчивый гемостаз 969 39,5

Остановившееся кровотечение с устойчивым гемостазом 1306 53,2

Всего 2453 100

Показатель статистической достоверности р>0,01

Таблица 8. Распределение больных с неустойчивым гемостазом по эндоскопическим признакам. _

Эндоскопический признак Кол-во больных %

Наличие свежей крови в желудке, двенадцатиперстной кишке 112 11,6

Наличие пульсирующего сосуда в язве 94 9,7

Видимый сосуд закрыт тромбом красного или желто-коричневого цвета 185 19,1

Язва прикрыта рыхлым сгустком 188 19,4

Остановка кровотечения произведена эндоскопически 390 40,2

Всего 969 100

Показатель статистической достоверности р > 0,01

На основании клинико-эндоскопической картины всех больных молено сгруппировать в клинические группы.

На наш взгляд данная классификация клинических групп имеет следующие преимуществ;!:

1. Основана на достоверных критериях эндоскопической и клинической диагностики,

2. Отображает тяжесть состояния больного.

3. Характеризует динамшеу процесса.

4. Учитывает разнообразие течения осложнений по объективным критериям.

5. Помогает обосновать выбор лечения в зависимости от особенности и тяжести осложнений.

Таким образом, неотлоленое хирургическое вмешательство показано в течение (1-6 часов) больным I и II клинических групп в случаях:

• профузного кровотечения и невозможности произвести эндоскопический гемостаз;

• рецидиве кровотечения I! стационаре при неэффективном эндоскопическом гемостазе,

Таблица 9. Классификация больных по клиническим группам па основе клинической и эндоскопической характеристики.

Клинические группы Эндоскопическая и клиническая характеристики Хирургическая тактика Число больных %

1 группа П родолжающееся кровотечение Экстренная операция до 6 часов 178 7,3

подфуппа Профузное кровотечение Экстренная операция в течение 1 часа. Сразу в операционную

II группа Остановившееся кровотечение с неустойчивым гемостазом Срочная операция через 6-10часов 688 28,1

III группа Рецидив кровотечения, появление дегтеобразного стула,понижение АД,появление тахикардии,падение НЬ,Ш, эритроцитов Экстренная операция от 1 -6 часов 168 6,8

IV группа После массивного профузного кровотечения без признаков продолжающегося кровотечения Восполнение крово-потери,операция в 1 -е сутки 113 4,6

V группа Остановившееся кровотечение с устойчивым гемостазом с кровопотерей легкой и средней степени тяжести Гемостатическая терапия,консервативное и противоязвенное лечение. Оперативное вмешательство в плановом порядке на 20-21 день 1306 53,2

Всего 2453 100

Экстренная операция выполняется в течение одного часа от момента поступления или возникновения рецидива. ■

Объем операции: лапаротомия, гастро- или дуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы, возмещение кровопотери с дальнейшим решением вопроса об объеме и радикальности операции в зависимости от тяжести больного.

Кровотечение незначительной интенсивности, нестабильный спонтанный или эндоскопический гемостаз при дефиците объема циркулирующей крови до 20% (гемоглобин не ниже 100 г/л, гемоток-рит 30/70) позволяет подводить с помощью назодуоденального зонда к источнику кровотечения гемостатических средств и осуществлять контроль за эффективностью лекарственного гемостаза с последующим эндоскопическим исследованием г, динамике.

Возможное срочное хирургическое вмешательство (через 8-48 часов) выполняется при наличии высокого риска рецидива кровотечения (II клиническая группа, IV ¡ешшпеская группа).

Критерии неустойчивого гемостаза, применяемые в нашей повседневной работе:

• временный эндоскопический гемостаз в связи с продолжающимся кровотечением из хронической язвы больших размеров;

• наличие хронической язвы, прикрытой рыхлым сгустком крови;

• наличие на дне или по краю хронической язвы участка сосуда с рыхлым красным тромбом;

• интенсивное на догоспитальном этапе кровотечение с дефицитом ОЦК более 30 %при наличии мелких тромбированных сосудов на дне язвы или если дно язвы прикрыто гематином со сгустками крови;

• клинически неустойчивый гемостаз, выражающийся в потребности переливания более 1 литра эритроцитарной массы в течение 12 часов и отсутствии признаков нормализации гематологических показателей.

В плановом порядке на 20-21 сутки выполняются операции больным V клинической группы с устойчивым гемостазом после проведения противоязвенного лечения.

Консервативному лечению подлежат:

• больные молодого возраста с впервые, выявленными язвами небольших размеров с остановившимся кровотечением и если кровотечение не угрозкает жизни и здоровью:

• больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: декомпенсированная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, дскомпепсированный сахарный диабет, острое нарушение мозгового 1сровообращения, печеночно-почечная недостаточность с анурией, коматозное состояние, не связанное с кровопо-тсрей и другие состояния, когда риск хирургического вмешательства не оправдан из-за непереносимости операции.

Создавая специализированный хирургический центр и круглосуточную эндоскопическую службу мы возлагали большие надежды на эндо-

АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

скопические манипуляции по остановке язвенных кровотечений. Нам представлялось, что с помощью окончательного местного гемостаза удастся значительно уменьшить группу больных с продолжающимся кровотечением (1 клиническая группа), снизить высокий риск рецидива при неустойчивом гемостазе и состоявшемся кровотечении и тем самым уменьшить число ургентпых операций на высоте кровотечения.

ФГДС показана всем больным с гастродуоденальными кровотечениями, за исключением больных в крайне тяжелом состоянии (геморрагический шок), В зависимости от тяжести состояния исследование выполнялось либо в эндоскопическом кабинете, либо в операциошшй после катетеризации центральной вены и стабилизации гемодинамики. Однако выполнение экстренной ФГДС не всегда позволяет выявить источник кровотечения, так как больной к исследованию, как правило. не подготовлен и в желудке находится значительное количество пищи, либо кровь со сгустками. Количество крови и се внешний вид

зависит от срока с момента начала кровотечения, его интенсивности, характера заболевания, кроме того изменяется у этой категории боль " пых эндоскопическая картина, которая связана с «замазанпостыо» слизистой кровью, либо бледностью слизистой п связи с анемией.

В центре разработан и принят следующий алгоритм принятия решения о медицинской тактике ведения больных с гастродуоденаль-пыми язвенными кровотечениями язвенной природы.

Показаниями для выполнения операций явилиеьпродолжающееся кровотечение у 1 50 больных и профузпое кровотечение у 28; из 1 50 оперированных умерло ТО (10,4%). Из 168 больных с рецидивом кровотечения умерло 14 (8,3 %) и из ИЗ больных с высоким риском повторного кровотечения умерло 6 (4,2 %).

Таким образом, максимальная послеоперационная летальность отмечается при неостановленном кровотечении и профузном кровотечении. Летальность п 2 раза оказалась меньшей при операциях по поводу высокого риска повторного кровотечения.

Из 211 больных, оперированных в плановом порядке, умер 1, что составило 0,5 %. К сожалению, из-за отсутствия эффективных местных гемостатиков пока нет возможности увеличить эту группу, в которой летальность в 20 раз ниже. Остается оправданным увеличение числа оперированных больных при высоком риске рецидива кровотечения.

Сравнительно низкие показатели летальности достигнуты благодаря временному эндоскопическому гемостазу, позволившему быстро и оперативно стабилизировать состояние больного. Эти операции должны производится максимально па первые-вторые сутки от поступления, так как 70% рецидивов кровотечения по нашим наблюдениям возникают в первые 12-36 часов.

При обосновании программы ИТТу конкретного больного с острой кровопотерей принимали во внимание причину, темп кровотечения, объем гиповолемии. механизм и степень выраженности нарушения гемодинамики и внутренней среды, коагуляционный потенциал крови, возраст больного, сопутствующие заболевания.

В зависимости от периода лечения применяли следующие варианты программ ИТГ: 1-й — период шока и нестабильного артериального давления (предоперационная подготовка): 2-й — остановка кровотечения и стабилизация АД и диуреза (операция по жизненным показаниям) 3-й — восстановление адекватной перфузии тканей и коррекция тканевого обеспечения кислородом (1-е сутки лечения); 4-й — дальнейшая коррекция нарушений периферического кровообращения, энергетическое обеспечение, профилактика ранних осложнений (2-3 сутки лечения); 5-й — лечение послеоперационных осложнений и постепенное уменьшение инфузионной нагрузки в связи с началом полноценного энтеральпого питания (4-5 сутки лечения),

1 программа ИТТ. В периоде геморрагического шока. т. е. у больных с крайне тяжелой степенью кровопотери. Основным назначением

ИТТу них является коррекция острых микроциркуляторных нарушений, прежде всего, поддержание АД на безопасном уровне (не ниже 80 мм рт. ст.). Для этого проводится быстрая по темпу и многокомпонентная по составу заместительная терапия.

Катетеризацию аорты осуществляли по методике Сельдингера через бедренную артерию. Катетер устанавливаем на уровне Т6-Т7, ин-фузии осуществляем под давлением с помощью аппарата АТ-196 или специального роликового насоса, используемого для проведения ге-мосорбцин. Это обеспечивает быструю стабилизацию центральной гемодинам ики на уровне показателей, допускающих 11ачало неотложной операции с целью остановки кровотечения.

2-й вариант программы ИТГ. 11роводитси по ходу операций по жизненным показаниям до остановки кровотечения. Это в основном больные с тяжелой степенью кровопотери и, частично, со средней. Задачи И'ГТ примерно те же — коррекция острых гсмодинамических нарушений за счет быстрого восстановления соответствия ОЦК емкости сосудистого русла. Однако при опасной для жизни анемии (гемоглобин ниже 100 г/л, гематокрит меньше 0,25) необходимо переливание крови или эритромассы (лучше размороженных эритроцитов). После гемостаза помимо ликвидации гиповолемии требуется дальнейшая коррекция анемии, острых метаболических сдвигов во внутренней среде организма и крови, стабилизация онкотического давления плазмы крови с целью обеспечения необходимого транспорта кислорода к тканям и трансканиллярного обмена.

3-й вариант программы ИТТ. Проводится в первые 18-24 часа после остановки кровотечения и ликвидации острых гемодинамических нарушений у оперированных больных, а также больным с легкой и средней степенями кровопотери, у которых кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями. Основной задачей этой программы становится восстановление адекватной тканевой перфузии. Для этого помимо дальнейшей коррекции дефицита ОЦК, общей воды в организме, повышения онкотического давления в плазме крови достигается нормализация периферического кровообращения (ганглиолитики, дроперидол), улучшение реологических свойств крови (трентал, курантил), обеспечиваются энергетические затраты (не менее 30 ккал/кг массы тела). В составе инфузионных сред основное внимание уделяется кристаллоидным растворам, реологически активным средам, препаратам для парентерального питания.

4-й вариант программы ИТТ. На 2-3 сутки после остановки кровотечения из желудочно-кишечного тракта основной задачей ИТТ является обеспечение организма энергией и пластическими материалами, коррекция водно-электролитных нарушений наряду с профилактикой ослопа (сини со стор011ы пар« 1химатозных органов, улучшением транспорта кислорода за счет поддержания оптимального уровня кислородной емкости крови, стимуляции кроветворения.

5-й вариант программы ИТТ. На 4-5 сутки лечения при благопри; ятном течении заболевания происходит сокращение объема ИТТ и перевод на онтералыное питание. При тяжелом течении постгеморрагического периода, объем ИТГ возрастает. Помимо полного энтералыгого питания основными задачами ИТТ являются коррекция в одноолект-ролитных нарушений, профилактика и лечение осложнений.

Исходя из представленных принципов, для лечения больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями применительно к периодам и задачам лечения, а особенно с учетом тяжести кровопоте-ри, нами составлены стандартизированные схемы инфузиошю-трансфузионпой терапии, позволяющие в каждом конкретном случае обоснованно проводить как предоперационную подготовку, так и послеоперационную коррекцию нарушений гомеостаза, вызванных как самой кровопотсрей, так и хирургической агрессией.

Таблица 10. Примерная схелга использования ипфузионио-трансфузиои-ной терапии а зависимости от гпяжссти кровопотери.

Ориентировочный объем кровопотери Возмещение кровопотери в мл.

Плазмозаменители Эритроцитарная масса

% от ОЦК мл Коллоидные препараты Кристаллоидные препараты

< 10% до 500 - - -

10-20% до 1000 400 800 -

20-30% 2000 800 1200 500

30-40% 2000-3000 1200 1200 1000

>40% >3000 1200 1500 1500

Срочно произведено 285 (72,3 %) резекций желудка, планово — 109 (27,7%).

За четыре года в городском центре лечения желудочно-кишечных кровотечений г. Минска находилось на лечении 569 больных по поводу кровоточащей язвы желуддеа (КЯЖ). Больных старше 60 лет было 163 (28,6 %), средний возраст 55,2 года. С тяжелой степенью кровопотери поступило 126 (22,2 %) пациентов. Язва более 2 см в диаметре отмечена у 129 (22,7 %) чел.; язва, локализующаяся в в\3 желудка — 58 чел. (10,2 %). КЯЖ в сочетании с пенетрацией в соседние органы была у 37 (6,5 %) больных. Пациентов с сочетанной локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке наблюдалось 51 (8,9 %). Оперировано 229 человек.

Общепризнанной операцией выбора при КЯЖ является резекция желудка. Всех больных мы разделили на 2 группы: оперированных по экстренным показаниям и в плановом порядке. Паллиативные операции (иссечение или прошивание язвы) применяли только в экстренном порядке у ослабленных, пожилых больных. Всего выполнено 25 иссечений язвы, при этом умерло 2 больных (летальность 8 %) и 6 прошиваний—умер 1 больной (легальность 17%). В 10 наблюдениях дополнительно выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнске-Микуличу.

Таблица 11. Виды оперативных вмешательств при кровоточащей гастродуодепалъной язве по материалам центра.

Название операций Оперировано Умерло % легальности

Всего %

Резекция желудка 394 56,3 18 4,5

Ваготомия с дренирующими операциями 233 33,3 6 2,5

Иссечение 62 8,9 9 14,5

Прошивание 9 1,3 3 30,0

Прочие 2 0,2 - -

Всего 700 100 36 5,1

Показатель статистической доаповерностир>0,01

Таблица 12. Виды резекций желудка приГДЯК.

Название операции Число больных Умерло Летальность

Бильрот II 234 14 5,9

БильротI 131 3 2,3

Поперечная резекция 25 1 4,0

Проксимальная 4 - -

Всего 394 18 4,5

Учитывая особенности патогенеза, единственной радикальной операцией при язвенной болезни желудка считаем резекцию желудка. Всего выполнено 129 экстренных резекций желудка —летальность 6,2 %, 59 плановых — летальности не было. В целях систематизации дифференцированной хирургической тактики были выделены 5 типов язв желудка по локализации и характеру.

При локализации язвы в кардиальном отделе (IV тип) на задней стенке желудка радикальная операция — проксимальная резекция 1 \2 леслудка с формированием переднего эзофаго-гастроанастомоза конец в бок в пашей модификации (сохранение стволов нервов Латар-лсе, формирование «искусственного» угла Ilicca и дна желудка). При кровоточащей язве такой локализации операции типа Kelling-Madlener. прошивание язвы (если ее размеры превышают 2 см) не обеспечивают достаточный гемостаз. Иссечь такую язву невозможно. Выполнено 6 (за 10 месяцев 1997 года еще 5) проксимальных резекций желудка. Летальных исходов, несостоятельности анастомоза не было. Ближайшие и отдаленные результаты (через 1-3 три года) у всех больных хорошие. Если язва располагается на передней стенке или по малой кривизне желудка, когда верхний край кратера язвы не ближе 0,5 см от пищевода, то операцией выбора является лестничная или трубчатая резекция желудка по Бильрот-1, возможна субтотальная резекция по Бильрот-2. У ослабленных больных выполняется только иссечение язвы, в ряде случаев дополнительно стволовая ваготомия с пилоронластикой. Всего оперировано 10 больных без летальных исходов.

При локализации язвы в теле желудка (I тип язв) выполняем над-нривратниковуто резекцию по Шалимову-Маки — 21 больной; нило-росохраняющую по Саенко-Горбашко — 5. Операции хорошо переносятся больными, быстро восстанавливается моторно-эвакуаторная функция желудка. При ло!сализации язвы в субкардиальном отделе (на расстоянии до 5 см от пищеводно-желудочпого перехода) выполнено 5 лестничных резекций желудка по Бильрот-1, 5 субтотальпых резекций по Бильрот-2.

II тип язв — два вида радшеальных операций: классическая резекция 2\3 желудка по Бильрот-2 (58 больных) или Бильрот-1 (30 больных) или медиогастральная резекция желудка с ваготомией (МГРВ). Выполнено 2 такие операции с хорошим результатом.

III тип — при наличии анатомических условий, когда язва расположена на расстоянии до 2 см от пилорического ¡кома, выполняется пилоросохраняющая резекция желудка но Шалимову-Маки или резекция 2\3 желудка по Бильрот-1 с термино-терминальпым гастро-дуодсноанастомозом. Выполнена 10 больным без летальных исходов.

V тип желудочных язв — выполнение стволовой ваготомии как дополнение к прошиванию или иссечению кровоточащих язв слизистой желудка. В этой ситуации парасимпатическая денервация приводит к перераспределению кровотока в подслизистом слое желудка

за счет раскрытия артерио-вспозпых шунтов и компенсаторной активации симпатических вазоконстрикторон. Кроме того происходит резкое уменьшение продукции соляной кислоты, оказывающей агрес-

Таблица 13. Типы язи желудка, определившие различия в хирургической тактике.

Локализация язвы Виды операций Число больных Умерло % летальности

Тип 1 (язвы малой кривизны тела желудка) Надпривратниковая резекция по Шалимову-Маки. 21

Пилоросохраняющая по Саенко-Горбашко 5 - -

Тип 1! (язвы желудка с наличием язвы 12-ти-перстнои кишки) Классическая резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 58 2 3,4

Бильрот-1 30

Медиогастрапьная резекция ваготомия 2 - -

Тип III (язвы препи-лорического отдела) Резекция Шалимова-Маки или резекция желудка Бильрот-1 с термино-тер-минапьным гастродуоено-анестомозом 10

Тип IV (язвы кардиа-льного отдела) Проксимальная резекция 1 \2 желудка в нашей модификации 11 - -

Субкардинальный отдел. Лестничная резекция по Бильрот-1 5

Бил ьрот-2 ,субтотап ьная резекция 5

Тип V (множественные язвы желудка) Стволовая ваготомия,прошивание и иссечение кровоточащих язв слизистой желудка 25 2 8

Прошивание 6 1 17

Стволовая ваготомия пило-ропластики по Гейнеке-Микуличу 10 - -

Всего 188 5 2,7

сивное действие на пораженную слизистую (Л. А. Курыгин и соавт.,. 1991). Стволовая ваготомия, прошивание и иссечение кровоточащих язв слизистой желудка произведена 25 больным (умерло 2. летальность— 8%). При прошивании язву 6 больных умер 1 (летальность — 17 %). Произведенная стволовая ваготомия с пилоропластиков по Гейнеке-Микуличу у 10 больных, летальности не было.

При экстренных операциях, произведенных но Б-Г1, умерло 2 человека, послеоперационная летальность 3,4%, общая послеоперационная летальность 4,3%, летальность послеоперационная при экстренных операциях — 6,2 %.

После операции на желудке осложнения, возникшие в послеоперационном периоде:

- несостоятельность анастомоза —1,7% (4 случая)

- кровотечение в просвет желудка —2,3 % (3 случая)

- внутрибрюшпос кровотечение при ваготомии

- с пилоропластикой — 2,2 % (2 случая)

Во всех наблюдениях произведена релапаратомия с устранением осложнения и гладким послеоперационным периодом.

Нагноение раны — 5 (3,8 %)

Послеоперационный пшпфеатит—2 (0,9 %), лечение консервативное

Абсцесс брюшной полости — 2 (0,9 %), больные оперированы

Инфильтрат брюшной полости — 1 (0,4 %), лечение консервативное

Все больные выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

В последние годы появились новые методы диагностики, новые способы остановки кровотечения, широко внедрены органосохраня-ющие операции, что в корне меняет стратегию как консервативного, так и хирургического лечения.

В современной литературе просматривается три основных тактических подхода к лечению острых гастродуоденальных кровотечений:

- активная хирургическая тактика;

- аотивно-выжидательная тактика;

- индивидуально-активная тактика, которая предусматривает оцешеу конкретных факторов риска у каждого больного с прогнозированием течения заболевания и формированием показаний к хирургическому лечению.

Исходя из современных возможностей диагностической и лечебной эндоскопии, наличия достоверных методов определения величины кровопотери, возможностей консервативной терапии, хирургическую тактику при язвенных кровотечениях нецелесообразно строить на принципах «повальной» активности. Это приводит к неоправданному росту удельного веса довольно рискованных и нередко неэффективных экстренных операций. С другой стороны, не следует стоять на позициях длительного «динамического наблюдения», что создаст повышенную опасность риска рецидива кровотечения, ведет к затягиванию сроков выполнения операций, повышает удельный вес операций «отчаяния», результаты, которых неудовлетворительные.

Таким образом, из дренирующих операций наиболее часто нами применялась нилоропластика по Гейнеке-Микуличу — 122 (51,4%), умерло 3 (2,5 %), далее нилоропластика но Финнею — 34(14,6 %), умер 1 больной и нилоропластика по Джаду — 30 (12,8 %), умерло 2, дуодс-нопластика — 31 (13,3%) летальности не было. Что касается вагото-мии, то предпочтение отдается стволовой ваготомии — 203 (87%), СИВ —30(13%).

Таблица 14. Послеоперационная летальность в заоисимостиот вида ваготомий и дренирующих операций при 1СЯ/(ПК.

Название операции Число больных Умерло

Всего %

Стволовая ваготомия 4 пилоропластика по Гейнеке-Микуличу 92 38,6 2

СВ + пилоропластика по Финнею 34 14,6 1

СВ 4 экерадуоденизация язвы 11 4,7 -

СВ + дуоденопластика 31 13,3 -

СПВ + пилоропластика по Гейнеке-Микуличу 30 12,8 1

СВ 4 пилоропластика по Джаду 30 12,8 2

СВ 4 антрумэктомия 5 2,2 -

Всего 233 6 (2,5%)

Показатель статистической достоверности р>0,01

После произведенных операций по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки наблюдались следующие послеоперационные осложнения:

1. Впутрибрюшное кровотечение — 6 (2,6 %)

2. Абсцессы брюшной полости — 3 (1,3 %)

3. Послеоперационный панкреатит — 2 (0,9 %)

4. Нагноение послеоперационной раны — 4 (1,7 %)

Всего 15 осложнений или 6,5%.

Наиболее часто встречалось внутрибрюшное кровотечение — 6 (2,6 %), нагноение операционной раны — 4 (1,7 %), абсцессы брюшной полости — 3 (1,3 %) и, наконец, послеоперациош 1ые панкреатиты — 2(0,9%)

Г1о поводу внутрибрюшного кровотечения и абсцессов брюшной-полости произведена рслапаратомия с остановкой кровотечения и дренированием абсцессов.

Послеоперационный панкреатит лечили консервативно с применением инфузионной терапии, спазмолитических препаратов, антиферментных препаратов, еоматостатина, переливания плазмы, препаратов крови.

Все больные выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

В лечении язвенной болезни 12-п. кишки, осложненной кровотечением, мы стоим на позиции органосохраняющего направления. Считаем, что стволовая и селективная проксимальная ваготомия (СИВ) в сочетании с иссечением язвы или выведением ее за пределы пищеварительного канала должна быть одной из ведущих операций при кровоточащей язве 12-п. кишки (КЯД11К). Дополнением вагото-мии должны быть дренирующие желудок операции и операции, восстанавливающие просвет 12-п. кишки.

Влияя на вагальную регуляцию секреторного поля тела желудка она снижает объем секреции и уменьшает киелотопродукцию.

Ваготомии были выполнены у 233 (33,3%) больных. По срочным показаниям — у 172 (73,8%), летальность 3.4 %, в плановом порядке — 61 (26,2 %), летальных исходов не было.

выводы

1. Общая и послеоперационная летальность при желудочно-ки-шсчных кровотечениях язвенной природы остаются высокими. Один из наиболее перспективных путей снизкения летальности — создание специализированных центров, осуществляющих ежедневный круглосуточный прием и госпитализацию больных данной категории. Смысл создания таких центров определяется тремя положениями. Это обеспечивает быстрый рост коллективного профессионального опыта, концентрацию больных, дающую возмоэкность научного анализа и продуктивной разработки вазкной клинической проблемы. Специализированные центры слуэкатучебно-методической базой для обучения хирургов и распространения передового опыта.

2. Предложенный комплекс эндоскопических признаков устойчивости гемостаза существенно повышает ценность этого метода при определении хирургической тактики. К признакам устойчивого гемостаза относятся отсутствие свезкей крови в зкелудке и двенадцатиперстной кишке, дно язвы закрыто сгустком белого цвета или ко дну язвы фиксирован фибрин, отсутствие пульсирующего сосуда в язве. Для неустойчивого гемостаза характерно:

а) в зкелудке и двенадцатиперстной кишке имеется кровь;

б) в язве просвечивается пульсирующий сосуд;

в) видимый сосуд закрыт тромбом красного или экелто-коричневого цвета:

г) язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.

3. Эндоскопические признаки устойчивого гемостаза необходимо оценивать с учетом локализации кровоточащей язвы. Более часто отмечаются рецидивы кровотечения при залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки и язвах желудка, располагающихся в зоне основного ствола левой желудочной артерии.

4. Хирургические вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях подразделяются на экстренные (выполняются в течение первых 6 часов), срочные (в течение первых 24 часов с момента поступления больного) и плановые. Среди неотложных выделяется группа экстренных операций, выполняемых на высоте профузного кровотечения в течение первого часа.

5. Экстренному оперативному лечению поддезкат больные с продол-зкающимся кровотечением и рецидивом кровотечений послеуспешной эндоскопической остановки кровотечения при тязкелой кровопотере.

6. Срочным операциям подлежат больные с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза, с остановившимся кровотечением, нотяжелой кровопотсрей и больные с рецидивом кровотечения и лабильными гемодинамичсскими показателями.

7. Плановым операциям подлежат больные с остановившимся кровотечением и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза, но не ранее 3-х недель после первой геморрагической атаки.

8. Наиболее эффективным методом эндоскопической остановки язвенного кровотечения являются воздействие на слизистую этоксис- -• клеролом и фотокоагуляция. Использование этих методов при острых и поверхностных мягких гастродуоденальных язвах приводит к остановке кровотечения у 89 % больных. При хронических, каллезных язвах более эффективна диатермокоагуляция.

9. Важным компонентом лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями является инфузионно-трансфузионная терапия. Ее программа .на каждом этапе должна составляться в соответствии с патогенезом постгеморрагического синдрома и его .осложнений. При этом большое значение приобретают антигипоксан-ты, растворы альбумина и буферные солевые инфузионные среды. Патогенетическая инфузионно-трансфузионная терапия более эффективна, если она ориентирована на типовые программы, каждая из которых предназначена для определенной стадии постгсморраги-ческого периода и соответствует тяжести кровопотери.

10. Выбор метода оперативного лечения острых желудочно-кишечных кровотечений осуществляется в зависимости от причины кровотечения, тяжести кровогготсри и сопутствующих заболеваний. Принципиальное значение имеет вид оперативного вмешательства при язвенной болезни, как наиболее частой причине кровотечения у людей трудоспособного возраста. При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки предпочтительной является стволовая ваготомия с прошиванием или иссечением язвы в сочетании с дренирующими операциями на желудке (летальность 3,4 %].

У больных с кровоточащей язвой желудга в качестве радикальной операции предпочтительна резекция желуд1са и лишь при особо тяжелой кровопотере допустима ваготомия (летальность 6,2 %). Паллиативные операции дол лены быть исключением.

11. Проведенные исследования показали целесообразность включения в комплекс противорецидивной терапии у больных с ГДЯК коррекцию гормонального статуса.

12. Рационально стандартизованная система лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной природы, включающая обязательное применение эндоскопических методов диагностики, выделение четких критериев устойчивости гемостаза и тяжести кровопотери, использование эндоскопических методов временной или окончательной остановки кровотечения, выделение групп больных, нуждающихся в неотложном, отсроченном и плановом оперативном лечении, а также применение патогенетически обоснованной ин-фузиопно-трансфузионной терапии и, нако! гец, дифференцированный выбор хирургических методов лечения в зависимости от причины кровотечения, тяжести кровопотери и сопутствующих заболеваний, позволяет наиболее рационально и полно использовать каждый из перечисленных компонентов лечебно-диагностического процесса.

На современном этане реализация такой системы возможна в условиях специализированного центра, где сконцентрированы наиболее подготовленные кадры и имеется все необходимое материальное обеспечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений должна осуществляться на основе всесторонней оценки клинических проявлений острой кровопотери с учетом источника кровотечения и сопутствующих заболеваний, а ташке комплексной оценки взаимной корреляции потазателсй функционально-лабораторных исследований:

- показатели гемоглобина, гематокрита, ОЦК, ЦВД, групповой принадлежности крови, КЬ фактора;

- определение степени кровопотери;

- неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия;

- данные ЭКГ, показатели центральной гемодинамики с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери.

2. Неотложная эндоскопическая диагностика острых зкелудочно-кишечных кровотечений предусматривает четкие критерии устойчивости гемостаза: отсутствие свежей крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета или сгусток фиксирован к дну язвы фибрином, отсутствие пульсирующего сосуда в этом месте.

Для неустойчивого гемостаза характерно наличие свежей крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, тромба красного или желто-коричневого цвета и рыхлого сгустка такой же окраски, в язве просвечивается пульсирующий сосуд.

Эндоскопические признаки устойчивого гемостаза неодинаково надежны при различной локализации источника кровотечения. Так, при кровоточащих язвах выходного отдела желудка и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки можно, как правило, не спешить с хирургическим вмешательством, а больные с кровоточащими язвами тела желудка, задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичной локализации требуют более строгого контроля и более активной хирургической тактики.

Такая эндоскопическая характеристика устойчивого и неустойчивого гемостаза делает ее доступной широкому кругу практических врачей.

3. В зависимости от тяжести кровопотери, особенностей источника кровотечения и эндоскопических признаков устойчивости гемостаза при определении сроков оперативного лечения наиболее целесообразны в пра1Ггическом отношении является деление хирургических вмешательств при острых желудочно-кишечных кровотечениях на экстренные, срочные и плановые:

- экстренному оперативному лечению подлежат больные с продол-

¡кающимся кровотечением, больные, у которых не удалось остановить кровотечение эндоскопическими методами, а также больные после успешной эндоскопической остановки кровотечения при тяжелой и крайне тяжелой степени кровопотери. Эти больные из приемного отделения направляются сразу в операционную, где им наряду, с анестезиологическим пособием производится восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и временная остановка кровотечения через эндоскоп;

- срочным операциям в течение 24 часов от момента поступления подлежат больные с остановившемся кровотечением, но тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери или с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза, больные с рецидивом кровотечения, а также больные с небольшой кровопотсрей, но неустойчивыми гемодинамическими показателями. Всем им перед операцией в пределах 24 часов проводится инфузионпо-трансфузионная терапия. Среди данной группы больных могут быть такие, у которых тяжелые сопутствующие заболевания представляют не меньшую угрозу для жизни, чем риск возобновления кровотечения. Они оперируются только при явных признаках рецидива кровотечения.

Больные с остановившимся кровотечением, кровопотерей легкой степени и признаками устойчивого гемостаза подвергаются плановой операции обычно через 3 недели. Показания к оперативному лечению у них определяются па основании данных клинического обследования и в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний.

4. Нами разработана классификация клинических групп больных на основании клинической эндоскопической картины и соответствующей оптимальной тактики для каждой группы.

Таблица 15. Классификация больных по клиническим группам на основе клинической и эндоскопической характеристики.

1 группа Продолжающееся кровотечение, профузное кровотечение Экстренная операция до 6 часов Операция до 1 часа

II группа Остановившиеся кровотечения с неустойчивым гемостазом Срочная операция 6-10-12 часов

III группа Рецидивные кровотечения Экстренная операция в течение 1-6 часов

IV группа После массивного профузного кровотечения без признаков продолжающего кровотечения Восполнение кровопотери, операция срочная в течение 24 часов

V группа Остановившееся кровотечение с устойчивым гемостазом Гемостатическая терапия,консервативное и противоязвенное лечение с последующим оперативным лечением 20-21 сутки

Такая классификация помогает обосновать выбор лечения в зависимости от особенностей и тяжести осложнений.

5. Наиболее эффективные методы для эндоскопической остановки кровотечений можно рекомендовать такие, как обкалывание склс-розирующими препаратами (этоксисклерол), 89 % эффективности, лазерная фотокоагуляция, до 89 % эффективности.

6. Практическую ценность имеет выработанный нами алгоритм оказания помощи больным с ГДК ЯП в районных и областных больницах РБ.

7. Важную практическую ценность имеет метод эндоскопической остановки кровотечения, примененный в группах риска: внутриор-ганный гельэлектрофорез, включающий в себя орошение лекарственными препаратами на гелевой основе язвенного дефекта и гальванизация в зонах проекции язвы через наружные электроды. Базовым гелем использовался 40 % ый гель актовегина.

8. Второй способ профилактики рецидивов ГДЯК при нестойком гемостазе -проведение прямого лазерофореза гемостатичсскими препаратами, этоксиыслеролом и 5 % раствором е-аминокапроновой кислоты, излучение длиной волны 0,63 мкм, мощностью 5 -10 мвт/ки см.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт работы Минского городского центра лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Материалы научно-практической конференции по ЖКК.-Минск, 1994. с.23-24 Тришин Л. С., Жуковский И. М.

2. Проблемы организации лечения больных с острыми гастродуо-денальными кровотечениями в г. Минске // Материалы научно-практ. конференции по ЖКК.- Минек, 1994,- с.70 'Гришин Л. С., Соколовская Л. Л., Карпук Г. В.

3. Современные возможности, улучшение результатов лечения больных с хронической язвой желудка и 12 п.к., осложненной кровотечением // Материалы Республ. научной конференции ЖКК. -Минск, 1994. - с.6-8 Тришин Л. С., Шорох Г. П.,Завода II. В.

4. Первый опыт работы городского центра лечения больных с ЖКК язвенной природы // Материалы съезда хирургов РБ.- 1995.-с. 124-125Тришин Л. С., Карпук Г. В., ШорохГ. И.

5. Поиски путей снижения осложнений при лечении язвенной болезни // Материалы XI Съезда хирургов РБ, Минск. - 1995.-С.46-48 Тришин Л. С., Шорох Г. П., Жуковский И. М.

6.0 лечении больных в центре язвенных гастродуоденальных кровотечений г. Минска // Материалы XI Съезда хирургов РБ, Гродно.-1995. с. 95-96 Тришин Л. С., ШорохГ. П., Жуковский И. М.

7. Программа обследования и лечения больных в центре ЖКК // Материалы XI Съезда хирургов РБ, Минск. - 1995,-с. 15-16 Тришин Л. С., Соколовская Л. А.

8. Основные принципы лечения синдрома Меллори-Вейса Материалы XI Съезда хирургов РБ, Гродно.- 1995.-е. 16-17 Тришин Л. С., Соколовская Л. А.

9. Организация лечения больных с ОЖК1С в г. Минске. // Материалы XI Съезда хирургов РБ, Гродно.- 1995,-с. 17-18ТришинЛ. С., Соколовская Л. А.

10. Прободная и кровоточащая язва желуд]са и 12п.к. подходы и тактика по материалам клинических больниц г. Минска. // Сборник Декабрьские чтения по неотложной хирургии, Минск.- 1996.-т. 1,-с.69-71 Тришин Л. С..Соколовская Л. Н., Сафронова Г. Л.

11. Организационная схема лечения больных в центре ЖКК // Материалы XXI Пленума правления общества Белорусских хирургов, Брест. -1997,-с. 12-13 Тришин Л. С., Соколовская Л. И., Сафронова Г. Л.

12. Об особенностях кровотечений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта у больных пожилого и старческого возраста // Де1сабрь-скис чтения по неотложной хирургии, т.2,-1997.- с.46-48 Тришин Л. С., Лях О. М.

13. Диализ результатом эндоскопической диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений // Декабрьские чтения по неотложной хирургии, т.2,-1997.-с.48-50 'Гришин Л. С., Лях О. М.

14. Современные принципы хирургической тактики при гастро-дуоденальных кровотечениях // Сб. трудов Декабрьские чтения по неотложной хирургии, 1997.- т.2,- 7-22'Гришин JI. С., Шорох Г. П., Жуковский И. М.

15. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений Сб. трудов под ред. Г.П.Шороха, Минск, 1997.-С.50-57ТришинЛ. С., Жидков С. А., Самарин С. М.

16.Лечение кровотечений язв 12 п.к. и желудка // Сб. трудов под ред. Г.П.Шороха, Минск, 1997.- с.88-89Т^ишинЛ.С.,ЖидковС.Л.

17. Профилактика кровотечений при дуоденальных язвах // Медицинские новости, 1998.- №5.- с.62-63 Тритии Л. С.. Лях О. М.

18. Эндоскопический гемост аз при гастродуоденальных кровотечениях //Медицинские новости, 1998.- №7.-с.42Тришин Л. С., Лях О. М.

19.Эндоскопическая диагностика кропотсчений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта // Бахидовские чтения. Ташкент.-1998.-с.25-26ТЁ>ишинЛ. С., Лях О. М., РубаховО. И.

20.Эндоскопическая профилактика дуоденальных язвенных кровотечений // Вахидовские чтения, Ташкент.-1998.- с.26-28 Три-шинЛ. С., Лях О. М., Рубахов О. И.

21. Послеоперационный период у больных с-перфоративными и кровоточащими язвами желудка и 12 п.к. // Сборник Декабрьские чтения но неотложной хирургии, Минск.- 1996. -т. 1, с.65-67 "Гришин Л. С., Савельев В. А., шиманский И. Е.

22.1nnternal aclovegene gellaserophorcsis in complex therapi of duodenal ulcers // Fklk Symposium Vena. 1998. - p.21-23 Trischin L., Lyakh 0.